Título: Comportamento auditivo e habilidade de resolução temporal em crianças
com distúrbios respiratórios do sono
Autores: Carlos Alberto Leite Filho1, Fábio Ferreira da Silva2, Márcia
Pradella-Hallinan2, Sandra Doria Xavier3, Mônica Carolina Miranda2, Liliane Desgualdo
Pereira1
1 – Departamento de Fonoaudiologia – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) 2 – Departamento de Psicobiologia – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) 3 – Departamento de Otorrinolaringologia – Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo (FCMSCSP)
Palavras-chave: percepção auditiva, síndrome da apneia obstrutiva do sono,
criança.
Resumo expandido Introdução
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença com significativa prevalência na população infantil. Estima-se que a SAOS ocorra em 1 a 5% das crianças em geral(1-3) e em 13 a 59% das crianças obesas(4). O ronco
primário (RP) está presente em 3 a 12% da população infantil em geral(4).
A SAOS está associada não apenas a alterações do sono, mas também a alterações imunológicas(5-6), comportamentais(7), cardiovasculares(8), cognitivas(9-10),
neurológicas(11) e de aprendizagem(12). O RP também pode estar associado ao pior
desempenho escolar(13). Os distúrbios respiratórios do sono consistem, portanto,
num acometimento multissistêmico(14). Dentre as funções que podem ser afetadas
forma ampla como a eficiência e eficácia com as quais o sistema nervoso central utiliza a informação auditiva(15).
Estudos demonstraram que indivíduos com SAOS apresentam pior desempenho em testes eletrofisiológicos(16-18) e comportamentais(19-20) que avaliam a
função auditiva central. Assim, a literatura fornece importantes evidências de que a SAOS afeta de forma negativa o processamento auditivo. Estes achados são corroborados por estudos de neuroimagem que verificaram que estruturas do lobo temporal de indivíduos com SAOS apresentam diferenças em nível morfológico e funcional em relação a indivíduos saudáveis(21-23).
Apesar disso, não se encontrou até o momento estudos que tenham avaliado o desempenho de crianças com SAOS em tarefas de resolução temporal e em questionários para avaliação do comportamento auditivo. A resolução temporal refere-se ao menor tempo no qual um indivíduo pode discriminar dois sinais auditivos(24) e é uma importante habilidade para a discriminação dos sons da fala(25).
Os questionários de processamento auditivo, por sua vez, são ferramentas úteis na identificação de alterações da função auditiva central(26). Dentre os instrumentos
para avaliação da resolução temporal, um dos mais recentes é o teste GIN(27) e,
dentre os questionários, o Scale of Auditory Behaviors (SAB) é de fácil preenchimento, está traduzido para o português e apresenta boa sensibilidade para detecção de alterações do processamento auditivo(28-29).
Considerando o panorama apresentado, hipotetizou-se neste estudo que o desempenho de crianças com SAOS ou RP no teste de resolução temporal GIN e no questionário SAB pode ser significativamente diferente do desempenho de crianças sem distúrbios respiratórios do sono.
Objetivo
Comparar o desempenho de crianças com síndrome da apneia obstrutiva do sono no teste Gaps-in-Noise e no questionário Scale of Auditory Behaviors ao
desempenho de crianças com ronco primário e crianças sem distúrbios respiratórios do sono.
Métodos
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição na qual foi realizado sob CAAE nº. 25152113.0.0000.5505. Todas as crianças participantes assinaram um termo de assentimento e seus responsáveis assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido após serem informados sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa. Foram selecionadas para este estudo 42 crianças com idade entre 6 e 12 anos, com limiares auditivos tonais normais. Nenhum dos participantes apresentava histórico de obesidade, síndromes genéticas, malformações craniofaciais, doenças neuromusculares, doença pulmonar crônica, alterações neuropediátricas, de atenção/hiperatividade e/ou de aprendizagem.
Todas as crianças foram submetidas a anamnese referente ao sono e encaminhadas para a realização do exame de polissonografia basal. A polissonografia foi realizada no período de uma noite com acompanhamento do responsável em um quarto da instituição onde esta pesquisa foi desenvolvida. Foram realizados os seguintes registros: eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletrocardiograma, oximetria de pulso, eletromiograma submentoniano e tibial, fluxo aéreo oronasal, movimentação de tórax e abdome, e intensidade do ronco. Conforme indicado pela literatura(30), considerou-se a ocorrência de evento
respiratório do tipo apneia obstrutiva toda vez que a criança apresentasse decréscimo ≥ 90% do fluxo de ar oronasal em relação ao fluxo de ar basal por pelo menos dois ciclos respiratórios, com evidência de esforço respiratório durante este período. Considerou-se a ocorrência de evento respiratório do tipo hipopneia obstrutiva toda vez que a criança apresentasse decréscimo ≥ 30% do fluxo de ar oronasal em relação ao fluxo de ar basal por pelo menos dois ciclos respiratórios, com dessaturação do oxigênio arterial basal ≥ 3% ou despertar e presença de
esforço respiratório. Para se obter o índice de apneia obstrutiva (IA), dividiu-se a soma do número de apneias pelo tempo total de sono em horas da criança, e para o índice de apneia/hipopneia (IAH), dividiu-se a soma do número de apneias e hipopneias ocorridas pelo tempo total de sono em horas da criança.
Para determinar os grupos aos quais cada criança seria alocada, foram utilizados os seguintes critérios, baseados na literatura(31-32):
Síndrome da apneia obstrutiva do sono: IA ≥ 1,0/hora ou IAH ≥ 1,5/hora e saturação mínima do oxigênio arterial ≤ 92%;
Ronco primário: IA < 1,0/hora e IAH < 1,5/hora, saturação mínima do oxigênio arterial > 92% e frequência de ronco ≥ 3 vezes por semana;
Controle: IA e IAH iguais aos descritos acima, saturação mínima do oxigênio arterial > 92% e ausência de ronco ou frequência < 3 vezes por semana.
O grupo SAOS foi composto por 15 crianças (60% homens) com idade média de 8,8 anos (desvio-padrão = 2,1); o grupo RP consistiu de 15 crianças (53,3% homens) com idade média e 8,8 anos (desvio-padrão = 2,1); e grupo controle incluiu 12 crianças (66,7% homens) com idade média de 9,0 anos (desvio-padrão = 2,2).
Todas as crianças foram submetidas, numa sala silenciosa, às faixas-teste 1 e 3 do teste GIN, que foram aplicadas por meio do audiômetro de dois canais portátil Auditec PAC 200 e fones supra-aurais TDH-39. As crianças foram instruídas a indicarem toda vez que ouvissem um intervalo de silêncio (gap) no ruído branco. Calculou-se a porcentagem total de acertos a partir do total de gaps detectados dentre os 60 gaps de cada faixa-teste e determinou-se como limiar de detecção de gap o menor gap para o qual a criança detectasse pelo menos 4 das 6 ocorrências e mantivesse taxa de acertos maior ou igual a esta nos gaps subsequentes.
Os pais ou responsáveis responderam ao questionário SAB, composto por 12 perguntas que medem a frequência da ocorrência de determinados comportamentos
auditivos. Solicitou-se aos pais que escolhessem a resposta que mais se adequasse ao comportamento da criança. O escore final do SAB foi calculado com base na somatória dos pontos referentes à resposta de cada pergunta.
A análise estatística foi realizada com o programa IBM SPSS Statistics (Versão 22.0). Comparou-se o desempenho entre orelhas por meio do teste de postos sinalizados de Wilcoxon e o desempenho dos três grupos por meio do teste de Kruskal-Wallis com comparações múltiplas de subconjuntos homogêneos para evidenciar as diferenças entre os grupos. Utilizou-se como estatisticamente significante o valor de p ≤ 0,05.
Resultados
A tabela 1 apresenta o desempenho das crianças de cada grupo no teste GIN. Não houve diferença estatisticamente significante entre orelhas tanto para a porcentagem de acertos quanto para o limiar de detecção de gap em todos os grupos. Sendo assim, na amostra deste estudo, os resultados do teste GIN não apresentaram diferença entre orelhas.
Em relação à comparação entre os três grupos, constatou-se que houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à porcentagem de acertos. O grupo controle se diferenciou do grupo SAOS tanto à orelha direita (p = 0,022) quanto à orelha esquerda (p = 0,041). Não houve diferença entre o grupo RP e o grupo SAOS à orelha direita (p = 0,091), mas houve tendência à significância estatística na orelha esquerda (p = 0,053). Os grupos RP e controle não diferiram de forma significante nem à orelha direita (p = 0,477), nem à esquerda (p = 0,292). Os três grupos não apresentaram diferença estatisticamente significante em relação ao limiar de detecção de gap à orelha direita (p = 0,067) e à orelha esquerda (p = 0,231) Estes resultados sugerem que a SAOS está relacionada a um pior desempenho na habilidade de resolução temporal.
Em relação ao questionário SAB, o grupo RP diferenciou-se de forma estatisticamente significante dos grupos controle e SAOS (p = 0,004). Não foi constatada diferença estatisticamente significante entre os grupos controle e SAOS (p = 0,261). Estes achados sugerem que o RP impactou de forma negativa e mais intensa que a SAOS no comportamento auditivo das crianças.
Uma possível hipótese para estes achados diz respeito à presença de deficiência auditiva temporária e flutuante devido a alterações fisiológicas das vias aéreas, o que pode afetar inclusive as tubas auditivas. Isto leva a uma privação sensorial e consequente imaturidade das vias auditivas do sistema nervoso central associada às complicações de funcionamento do sistema nervoso autônomo ocasionado pelo esforço para sair do evento respiratório.
Conclusão
Crianças com SAOS apresentaram habilidade de resolução temporal prejudicada em relação a crianças com ronco primário e a crianças sem distúrbios respiratórios do sono. A presença de ronco primário, por sua vez, impactou negativamente no comportamento auditivo das crianças estudadas. Embora sejam necessários mais estudos com maior número amostral que investiguem o impacto da SAOS e do ronco primário no processamento auditivo da população infantil, esses dados preliminares apontam que existe um risco de concorrência de prejuízo do comportamento auditivo e distúrbios respiratórios do sono.
Tabela 1. Desempenho no teste Gaps-in-Noise por grupo e comparação entre orelhas
Grupos Parâmetros Orelha Mediana Média Desvio-padrão p-valorª
SAOS
Porcentagem de acertos
Direita 68,33 64,44 10,83
> 0,999
Esquerda 70,00 64,56 13,84
Limiar de detecção de gap
Direita 6,00 6,60 3,89 0,751 Esquerda 5,00 6,53 4,19 RP Porcentagem de acertos Direita 75,00 73,00 9,64 0,364 Esquerda 73,33 71,89 10,07
Limiar de detecção de gap
Direita 4,00 5,33 2,79
0,329
Esquerda 5,00 4,93 2,12
Controle
Porcentagem de acertos Direita 73,33 71,80 10,38 0,229
Esquerda 78,33 74,16 11,16
Limiar de detecção de gap Direita 5,00 4,83 0,94 0,711
Esquerda 4,00 5,42 2,78
Legenda:
SAOS – Síndrome da apneia obstrutiva do sono RP – Ronco primário
ª – Calculado a partir do teste de postos sinalizados de Wilcoxon
Tabela 2. Pontuação por grupo no questionário Scale of Auditory Behaviors
Grupos Mediana Média Desvio-padrão
SAOS 46 44,27 9,08
RP 35 35,67 9,32
Controle 49,50 48,08 6,99
Legenda:
SAOS – Síndrome da apneia obstrutiva do sono RP – Ronco primário
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