DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL NA FORMAÇÃO DO ESTUDANTE EDITAL INTERNO nº 02 DE 25 DE JANEIRO DE 2016.

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL NA FORMAÇÃO DO ESTUDANTE

EDITAL INTERNO nº 02 DE 25 DE JANEIRO DE 2016.

EDITAL PARA INGRESSO NA MORADIA ESTUDANTIL DO SEXO MASCULINO DO

CAMPUS BOM JESUS DO ITABAPOANA EM 2016

O Diretor-Geral do campus Bom Jesus do Itabapoana, por meio da Diretoria de Assistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE), torna público o processo seletivo para vagas na Moradia Estudantil do campus Bom Jesus do Itabapoana, em regime de internato, destinado aos estudantes do sexo masculino, regularmente matriculados no ano letivo de 2016.

1. DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

1.1 O presente Edital tem por finalidade normatizar o Processo Seletivo para o preenchimento de vagas na Moradia Estudantil do campus Bom Jesus do Itabapoana, no ano letivo de 2016, para estudantes que serão selecionados preferencialmente de acordo com critérios socioeconômicos descritos neste Edital, observando o limite de vagas disponíveis e a capacidade orçamentária do campus Bom Jesus do Itabapoana. A inscrição do candidato implicará no conhecimento e na aceitação das normas e condições estabelecidas neste Edital, em relação às quais o candidato não poderá alegar desconhecimento.

2. DO PÚBLICO ALVO

2.1 As vagas disponíveis serão destinadas a estudantes do sexo masculino que:

2.1.1 estejam regularmente matriculados em cursos de nível médio na modalidade integrada, concomitante e Bacharelado em Ciência e Tecnologia de Alimentos no ano de 2016;

2.1.2 residam em localidades (urbanas ou rurais) onde o percurso diário comprometa a assiduidade às aulas.

3. DO OBJETIVO

3.1 A moradia estudantil tem como objetivo contribuir para melhorar o desempenho acadêmico e prevenir situações de evasão ou reprovação decorrentes das condições financeiras e da distância da residência do estudante em relação ao campus Bom Jesus do Itabapoana.

4. DA MORADIA ESTUDANTIL

4.1 A Moradia Estudantil é uma das modalidades da Política de Assistência Estudantil do Instituto Federal Fluminense campus Bom Jesus do Itabapoana e é destinada aos estudantes regularmente matriculados em cursos de nível médio modalidades integrada, concomitante e Bacharelado em Ciência e Tecnologia de Alimentos e que dela necessitam para a sua formação.

4.2 A Moradia Estudantil é oferecida prioritariamente aos estudantes com perfil socioeconômico de carência e/ou que residam em localidades distantes (rurais ou urbanas) do campus Bom Jesus do Itabapoana. 4.3 É de responsabilidade do estudante contemplado providenciar os itens do enxoval, relacionados no Anexo VI.

5. DA VIGÊNCIA

5.1 Este edital terá como vigência o ano letivo de 2016.

5.2 As vagas ofertadas neste edital serão para residir na moradia estudantil somente a partir do dia 28 de março de 2016.

5.3 Os alunos contemplados por este edital poderão residir na moradia estudantil até o dia 23 de dezembro de 2016.

5.4 A permanência do estudante na Moradia Estudantil, durante o ano letivo de 2016, está condicionada à sua aprovação no ano ou no semestre letivo (os casos de reprovação serão avaliados pela Comissão do Processo Seletivo) e aos critérios estabelecidos na Regulamentação da Moradia Estudantil do campus Bom Jesus do Itabapoana.

6. DAS VAGAS

6.1 Serão oferecidas vagas para a Moradia Estudantil masculina, conforme quantidade abaixo, de acordo com os critérios previstos neste edital:

CURSOS NÚMERO DE VAGAS Técnicos integrados e concomitantes 92

Bacharelado em Ciência e Tecnologia

de Alimentos 04

Total: 96

7. DAS INSCRIÇÕES

7.1 As inscrições serão realizadas no campus Bom Jesus do Itabapoana no período de 15/02/2016 à 25/02/2016.

7.2 O candidato deverá comparecer no campus Bom Jesus do Itabapoana na Diretoria de Assistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE), entre os dias 15/02/2016 e 25/02/2016, no horário de 9 horas às 16 horas, para entrega da documentação relacionada abaixo:

7.2.1 Questionário Socioeconômico preenchido de forma legível, preferencialmente em letra de forma, disponível no Anexo I deste Edital;

7.2.2 Uma cópia legível do CPF;

7.2.3 Uma cópia legível da carteira de Identidade; 7.2.4 Uma cópia legível do comprovante de matrícula;

7.2.5 Declaração de que o estudante não exerce atividade remunerada, disponível no Anexo II deste Edital; 7.2.6 Duas fotos 3x4 recente do estudante;

7.2.7 Uma cópia legível do comprovante de residência atualizado (o mesmo endereço que for informado no questionário socioeconômico);

7.2.8 Uma cópia legível do RG ou certidão de nascimento dos membros da família do estudante, declarados no questionário socioeconômico;

7.2.9 Uma cópia do comprovante de renda atual de cada membro da família do estudante que more na mesma residência e que exerça atividade remunerada ou que receba algum benefício social, devendo neste caso constar no comprovante a identificação do benefício e o valor recebido;

7.2.10 Declaração de autônomo para os maiores de 18 anos que exerçam atividade remunerada sem registro em carteira, disponível no Anexo III deste Edital;

7.2.11 Declaração de desemprego para os maiores de 18 anos que residem com o estudante e não exerçam atividades remuneradas, disponível no Anexo IV deste Edital;

7.2.12 Declaração completa do Imposto de Renda, referente ao ano-calendário de 2015, do estudante e dos demais integrantes do grupo familiar, maiores de 18 anos.

7.2.12.1 No caso dos isentos de declarar Imposto de Renda, deverão preencher Declaração de Isento, disponível no Anexo VII deste Edital e imprimir o comprovante de que a declaração de Imposto de Renda não consta na base de dados da Receita Federal pelo site http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/Atrjo/ConsRest/Atual.app/index.asp

7.3 Os casos omissos em relação à documentação serão resolvidos pela Comissão de Seleção.

7.4 Os dados preenchidos nos formulários e o preenchimento correto de todos os documentos necessários ao cumprimento deste Edital é de inteira responsabilidade do candidato.

7.5 A Comissão de Seleção poderá solicitar documentos adicionais caso haja necessidade. 8. DOS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

8.1 Terá prioridade nas vagas ofertadas o estudante que:

8.1.1 Foi residente da Moradia Estudantil no ano de 2015 e não tenha registro de ocorrência grave, de acordo com o Regimento Disciplinar Discente e Regimento Interno da Moradia Estudantil ou não seja repetente;

8.1.2 Apresentar menor renda Per Capita Familiar;

8.1.3 Ser oriundo de área rural e/ou estar ligado a Movimentos Sociais (ex: MST) e/ou cadastrado em benefícios sociais oferecidos pelo governo (ex: Bolsa Família);

8.1.4 Ter cursado a maior parte e/ou integralmente o ensino fundamental ou o ensino médio em escola pública;

8.1.5 Residir a uma distância maior que 10 km do campus Bom Jesus do Itabapoana.

8.2 Se houver empate, os critérios adotados serão a sequência acima mencionada e no caso de persistir, será contemplado o estudante de menor idade.

9. DO RESULTADO

9.1 O resultado, com a lista dos contemplados, será publicada no dia 07/03/2016 no site http://portal1.iff.edu.br/nossos-campi/bom-jesus-do-itabapoana e afixado no mural da Diretoria de Assistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE).

na Formação do Estudante no dia 08/03/2016, no horário de 08 horas às 14 horas.

9.3 O resultado final, após análise dos recursos, será divulgado dia 10/03/2016 no site http://portal1.iff.edu.br/nossos-campi/bom-jesus-do-itabapoana e afixado no mural da Diretoria de Assistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE).

9.4 Em caso de ocorrer desistência do estudante contemplado será convocado outro estudante de acordo com a ordem da classificação final.

10. DOS COMPROMISSOS DO ESTUDANTE

10.1 Os estudantes selecionados neste edital passarão à condição de Regime de Internato e estarão submetidos ao Regimento Interno da Moradia Estudantil do campus Bom Jesus do Itabapoana.

10.2 O estudante contemplado deverá se apresentar no dia 28 de março de 2016 na Diretoria de Assistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE), impreterivelmente até as 15 horas, para assinatura do termo de compromisso e demais formulários da DAIFE. Os estudantes menores de idade terão que comparecer, obrigatoriamente, acompanhados de seus pais ou responsáveis legais.

10.3 Caso o estudante selecionado não ocupe a Moradia Estudantil e não apresente justificativa, junto a Diretoria de Assistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE), impreterivelmente até as 15 horas do dia 28 de março de 2016, este perderá a vaga para o ano de 2016. Neste caso, no prazo de dois dias úteis, será convocado outro estudante de acordo com a ordem da classificação final para ocupar esta vaga. 10.3.1 A justificativa por não se apresentar na Moradia Estudantil no dia 28 de março de 2016 poderá ser entregue, o original, em papel, na DAIFE, ou poderá ser enviada por e-mail para apoiodaife.bomjesus@iff.edu.br e no corpo do e-mail deverá ser informado o nome completo do estudante. 10.3.2 A justificativa em papel poderá ser entregue na DAIFE por terceiros e deverá ter data e ser assinada pelo estudante e, pelo menos, por um responsável.

10.3.3 As justificativas serão analisadas pela DAIFE e pela Comissão do Processo Seletivo. 11. ORIENTAÇÕES GERAIS

11.1 O ato da inscrição indica que o candidato conhece as exigências do presente Edital e aceita as condições de todo o Processo Seletivo, não podendo alegar o seu desconhecimento.

11.2 O candidato que apresentar documento falso responderá por crime, na forma da lei, terá registro de falta grave em formulário institucional, perderá o direito de concorrer a vaga na Moradia Estudantil e perderá o direito de uso da Moradia Estudantil.

11.3 O preenchimento correto de todos os documentos necessários ao cumprimento deste Edital é de inteira responsabilidade do candidato.

11.4 É de responsabilidade do candidato acompanhar as publicações necessárias ao cumprimento deste Edital no site http://portal1.iff.edu.br/nossos-campi/bom-jesus-do-itabapoana

11.5 Os casos omissos neste Edital serão resolvidos pela Diretoria de Assistência Integral na Formação do Estudante (DAIFE) e pela Comissão de Processo Seletivo.

Bom Jesus do Itabapoana, 25 de janeiro de 2016.

___________________________________________________ João Renato de Oliveira Escudini

Diretor Geral

___________________________________________________ Silvana Pereira de Campos

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL NA FORMAÇÃO DO ESTUDANTE Av. Dário Vieira Borges, nº 235, Pq. do Trevo, Bom Jesus do Itabapoana – RJ, CEP: 28360-000

Tel.: (22) 38339850 – daife.bomjesus@iff.edu.br

ANEXO I

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PARA AUXÍLIO MORADIA ESTUDANTIL

(Preencher de forma legível)

1) IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

1.1. Nome Completo:______________________________________________________________________________ 1.2. Idade: __________ 1.3. Data de Nascimento: ____/____/______

1.4. Sexo: a) ( ) Masc. b) ( ) Fem. 1.5. Estado Civil:

a) ( ) solteiro b) ( ) casado c) ( ) separado/divorciado d) ( ) viúvo e) ( ) união estável 1.6. Possui dependente (filhos): a) ( ) Não. b) ( ) Sim - Quantos: ________

1.7. Você se considera:

a) ( ) branco b) ( ) preto c) ( )pardo d) ( ) indígena e) ( ) amarelo

1.8. a) Telefone fixo do aluno: ( )______________ b) Celular do aluno: ( )_______________ b) Celular do responsável: ( )_______________

1.9. Endereço

a) Endereço principal (endereço da família)

Rua: __________________________________________________________ Nº: ______ Complemento: ___________ Bairro: __________________________________________________ Cidade: _____________________ UF: _______ Ponto de referência: _______________________________________________________________________________ * Se você for de outro estado, cidade ou distrito e não esteja morando no endereço acima durante os dias de aula, informe seu endereço complementar abaixo:

b) Endereço complementar (república, pensão, casa alugada para estudar...):

Rua: ____________________________________________________________ Nº: ______ Complemento: ________ Bairro: _________________________________________________ Cidade: _____________________ UF: _______ Ponto de referência: ______________________________________________________________________________ 2) DADOS REFERENTES AO CURSO

2.1. Curso: ______________________________________________________________________________________ 2.2. Turma:_________________________________________ 2.3.Turno:____________________________________ 2.4. Ano de Ingresso: __________________ 2.5. Previsão de Término:___________________

2.6. Foi aprovado pelo sistema de reserva de vagas (cotas): a) ( ) Sim b) ( ) Não 2.7. Modalidade:

( ) Ensino Médio Integrado ao Técnico ( ) Técnico Concomitante ( ) Superior 3) SITUAÇÃO ESCOLAR

3.1. Você concluiu o Ensino Fundamental (9º ano) em: ( ) Escola Pública

( ) Escola Particular

( ) Escola Particular com bolsa

( ) Parte em escola pública e parte em escola particular com bolsa ( ) Parte em escola pública e parte em escola particular sem bolsa ( ) Outra Situação

A escola é localizada em área: ( ) Urbana ( ) Rural Local: ________________________________________

3.2. Você concluiu o Ensino Médio em:

( ) Escola Pública ( ) Escola Particular

( ) Escola Particular com bolsa

( ) Parte em escola pública e parte em escola particular com bolsa ( ) Parte em escola pública e parte em escola particular sem bolsa ( ) Outra Situação

A escola é localizada em área: ( ) Urbana ( ) Rural Local: ________________________________________

4) IDENTIFICAÇÃO DOS MEMBROS E SITUAÇÃO FAMILIAR 4.1. Preencher a ficha em anexo, sobre composição familiar.

4.2. Quantas pessoas moram em sua casa, contando com você? ________

4.3. Nome do Pai: ________________________________________________________________________________ ( ) Reside com a família ( ) Não reside com a família

4.4. Nome da Mãe:________________________________________________________________________________ ( ) Reside com a família ( ) Não reside com a família

4.5. Você ou algum membro de sua família são beneficiários de Programas Sociais, tais como Bolsa Família, BPC,

( ) Sim. Qual? ________________________________ Valor: R$ ___________________ ( ) Não.

5) IDENTIFICAÇÃO DOS MEMBROS DA FAMÍLIA COM DOENÇAS CRÔNICAS OU DEFICIÊNCIA (INCLUSIVE VOCÊ) 5.1. Tabela de identificação Nome Grau de parentesco Qual deficiência ou Doença Toma alguma medicação Necessita de alimentação especial Incapacidade para o trabalho

Sim Não Sim Não Sim Não

Candidato

5.2. Caso algum dos membros citados acima utilize medicações ou necessite de alimentação especial, cite abaixo quais são os medicamentos utilizados e a alimentação necessária:

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

6) DESPESAS REGULARES

Prestação da Casa Própria ou Aluguel Sim/Não TV a cabo Sim/Não

Condomínio Sim/Não Plano de Saúde Sim/Não

Pagamento de Pensão Alimentícia Sim/Não Consórcios Sim/Não Telefone Sim/Não Consultas particulares (dentista, médico, etc.) Sim/Não

Água Sim/Não IPVA (imposto de carro ou moto) Sim/Não

Luz Sim/Não Empregada doméstica Sim/Não

Internet Sim/Não Empréstimos Sim/Não

Mensalidade Escolar Sim/Não Outro: Sim/Não

7) RESIDÊNCIA:

7.1. A situação da casa onde sua família reside (endereço principal) é: a) ( ) Alugada – Informe o preço do aluguel R$ _____________________; b) ( ) Própria em pagamento (financiada);

c) ( ) Cedido/Emprestado. Por quem? _______________________________________; d) ( ) Própria quitada.

7.2. Se você reside em área rural, qual a principal atividade da propriedade rural: a) ( ) Apenas moradia;

b) ( ) Plantação/criação para subsistência;

c) ( ) Plantação/criação em pequena escala para vender; d) ( ) Plantação/criação em grande escala para vender. 8) TRANSPORTE

8.1. Quanto tempo que leva da sua residência ao IFF: ___________________ 8.2. De maneira você costuma vir para o IFF?

a) ( ) De carro b) ( ) De ônibus c) ( ) De lotação d) ( ) De bicicleta e) ( ) A pé

9) BOLSAS OFERECIDAS PELA INSTITUIÇÃO 9.1. Você já recebe alguma bolsa no IFF?

a) ( ) Sim b) ( ) Não

9.2. Caso receba alguma bolsa, marque as modalidades abaixo: ( ) Auxílio de Moradia

( ) Auxílio de Transporte ( ) Auxílio alimentação

( ) Auxílio para aquisição de tecnologias assistivas ( ) Bolsa de apoio ao ensino

( ) Bolsa de Apoio Tecnológico e profissional ( ) Bolsa de Monitoria

( ) Bolsa de Iniciação Cientifica ( ) Bolsa de Extensão

( ) Bolsa Atleta

( ) Bolsa de Arte e Cultura ( ) Bolsa PROEJA

No espaço abaixo você deverá escrever as principais razões/motivos pelos quais você deve ser contemplado com vaga na Moradia Estudantil masculina, no ano de 2016. Relate o que considera importante para sua permanência e êxito escolar e como tais benefícios poderão auxiliar nos seus estudos.

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Use o espaço abaixo, caso julgue necessário, para acrescentar alguma informação sobre sua situação familiar ou pessoal que se considere importante e que não foi contemplada nas perguntas anteriores.

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Declaro sob as penalidades da Lei (ART.299 do Código Penal), que as declarações supracitadas correspondem à verdade e estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas poderá acarretar o indeferimento da Habilitação no Programa de Assistência Estudantil e eventuais benefícios ofertados pelos campus do IFF.

__________________________, _______ de ________________ de ________. _______________________________________ ______________________________________________ Assinatura do Estudante Assinatura do responsável legal (menores de 18 anos)

ANEXO II

DECLARAÇÃO

Eu, ___________________________________________________________________________________, estudante matriculado na ______ série/módulo/período, do curso ________________________________ ________________________________________________ declaro, junto ao Instituto Federal Fluminense campus Bom Jesus do Itabapoana, que não exerço nenhuma atividade remunerada.

Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.

Bom Jesus do Itabapoana, ____ de________________________ de 2016.

________________________________________________

Assinatura do Estudante

______________________________________________________

Assinatura do responsável (Caso o estudante seja menor de idade)

ANEXO III

DECLARAÇÃO DE AUTÔNOMO

Eu, ________________________________________________________, portador do

documento de identidade nº __________________, órgão expedidor ____________ , declaro

para os devidos fins, que sou trabalhador autônomo, exercendo a função de

___________________________________________,

recebendo

em

média

R$_______________mensais.

Bom Jesus do Itabapoana, _______ de __________________de 2016.

_______________________________________________

Assinatura do declarante

Assinaturas de duas testemunhas:

Testemunha 1: ________________________________________________

Documento de identidade nº_______________________

Testemunha 2: ________________________________________________

Documento de identidade nº_______________________

Bom Jesus do Itabapoana, _______ de __________________de 2016.

Obs: Devem ser anexadas cópias dos documentos de identidade e CPF (declarante e

testemunhas).

ANEXO IV

DECLARAÇÃO DE DESEMPREGO

Eu, ________________________________________________________, portador do

documento de identidade nº _____________________, órgão expedidor _______ , declaro

para os devidos fins, que no momento estou desempregado (a) e meu sustento tem sido

providenciado através de_____________________________________________________.

Reconheço a veracidade das informações aqui prestadas.

Bom Jesus do Itabapoana, ________de _________________de 2016.

______________________________________________

Assinatura da testemunha: __________________________________

Documento de Identidade: __________________________________

CPF: ___________________________________

Obs: Devem ser anexadas cópias dos documentos de Identidade e CPF (declarante e testemunha) além de cópia da carteira de trabalho do declarante (página da foto e da identificação, página que registre o último emprego e a página subsequente em branco).

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL NA FORMAÇÃO DO ESTUDANTE

ANEXO V

FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO

Nome do estudante: _____________________________________________________________ Curso:_______________________________________ Série/Módulo_______________________ Fundamentação:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Bom Jesus do Itabapoana , _____ de ______________ 2016.

_____________________________________________ Assinatura do (a) estudante ou Responsável (se menor de idade)

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL NA FORMAÇÃO DO ESTUDANTE

COORDENAÇÃO DA MORADIA ESTUDANTIL

ANEXO VI

ENXOVAL NECESSÁRIO PARA INGRESSAR NA MORADIA ESTUDANTIL 2016

MATERIAIS DE HIGIENE PESSOAL, LIMPEZA E ENXOVAL

Material de higiene pessoal masculino (sabonete, creme dental, papel higiênico, xampu, desodorante, bucha, escova de dente, pente ou escova) e material de limpeza (sabão em pó, detergente, cloro, desinfetante, esponja, pano de limpeza e outros que julgar necessário).

Ventilador Camisetas Calças jeans Roupas íntimas Bermudas jeans Meias Tênis

Capa para colchão de solteiro (obrigatório) Cobre leito, colcha, edredom ou cobertor Toalha de banho e rosto

Lençol de solteiro e fronha Pijamas

Chinelo de dedos Travesseiro Cabides

O material solicitado deverá atender às necessidades mínimas, podendo o estudante complementar o seu enxoval com o que julgar necessário ao seu bem-estar desde que esteja previsto no Regimento da Moradia Estudantil e em acordo com o Coordenador que deverá ser comunicado.

ANEXO VII

DECLARAÇÃO DE ISENTO

Eu, __________________________________, Carteira de Identificação nº _________________, órgão expedidor: _________, CPF nº _________________________, residente na ______________________________________________________________________________ nº ______, complemento:_______________________, bairro:____________________________, na cidade de _____________________________ UF: ______, CEP: _______________, contato pelo(s) telefone(s):(____)_________________;(___)_________________, declaro ser isento(a) de declarar o Imposto de Renda Pessoa Física junto a Receita Federal do Brasil pelo seguinte motivo:

( ) Recebeu rendimentos tributáveis cuja soma foi inferior a R$

22.499,13

quatrocentos e noventa e nove reais e treze centavos) no ano-calendário de 2015; ( ) Outro motivo. Especificar:

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Declaro ainda que esta declaração segue em conformidade com a edição da Instrução Normativa RFB nº 864 de 25 de julho de 2008, relatando que deixou de existir a Declaração Anual de Isento, a partir de 2008; também segue em conformidade com o previsto na Lei nº 7.115/83 relatando que a isenção poderá ser comprovada mediante declaração escrita e assinada pelo próprio interessado e que se comprovadamente falsa a declaração, sujeitar-se-á o declarante às sanções civis, administrativas e criminais previstas na legislação aplicável.

Declaro ser verdade todo exposto acima.

Bom Jesus do Itabapoana, _____ de ______________ 2016. _____________________________________________ Assinatura do declarante