HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS.
Frederico Teixeira – TCBC - TSBCO.
HCFMUSP
Durante as reuniões multidisciplinares (Tumor
Board), um número crescente de casos de doentes
com metástases hepáticas são apresentados por
oncologistas aos cirurgiões. O objetivo é
considerar a ressecção cirúrgica como parte do
tratamento oncológico individualizado…
-Tratamento operatório das metástases hepáticas.
- Carcinoma de cólon e reto como paradigma.
- Para outras neoplasias malignas é controverso:
- Denota falência sistêmica do controle da
doença.
- Evidência científica escassa.
R.T. Groeschl et al. J. Am. Coll. Surg. 214 (2012) 769–777. E.A. Choi etal. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 16 (2007) 557–577.
Fígado
Coração
TGI Baço Rins Pele Cérebro Músculos Mama
não colorretais.
- Por que considerar ressecção hepática neste
cenário?
- A cirurgia hepática está mais segura.
- Melhor estadiamento da doença.
- Melhor compreensão da biologia da doença.
- Avanços recentes dos tratamentos sistêmicos.
- Resultados de séries recentes são encorajadores.
- 4 Centros americanos de cirurgia hepatobiliar.
não colorretais.
- 41 centros de cirurgia hepatobiliar.
Autor Ano da publicação.
N Dç sincrônica %. Dç metacrônica %. SG em 5 anos %. Elias 1998 112 nr nr 18- 46 Lang 1999 149 32 68 24 Weitz 2005 141 28 72 17 Yedibela 2005 162 44 56 26 Adam 2006 1452 24 76 36 Lendoire 2007 106 23 77 19 O’Rourke 2008 102 27 73 39 Lehner 2009 242 19 81 28 Groeschl 2012 420 26 74 31 Hoffmann 2015 150 24 76 42
- Resultados encorajadores...
Efeito da ressecção hepática versus biologia favorável. Estudos observacionais (Viés de seleção)Pacientes
ultra-selecionados
População heterogênea de pacientes em um mesmo estudo. Inconsistência em definir fatores que determinaram a sobrevida após a ressecção hepática-
Estima-se que 1% a 10% de todos os portadores de
metástases hepáticas por neoplasia sólida NÃO colorretal
são potenciais candidatos a ressecção cirúrgica.
- Fatores considerados na indicação:
- Intervalo livre de doença.
- Características da doença metastática.
- Potencial de ressecção completa.
- Tipo histológico do tumor primário.
- Com a indicação crescente surgem perguntas...
?
Qual o impacto deste tratamento para cada tipo de tumor?Quais as
nuances
técnicas?
(margem
cirúrgica)
Existem
estudos
comparativos
com
tratamentos
ablativos?
Em que momento indicar o tratamento? Doença sincrônica versus metacrônica Quais limites em relação ao número e volume de metástases no fígado?2
3
4
5
1
Tipo de tumor N % OS em 5 anos %. Mama 784 23 18 - 61 TGU 736 22 20 - 48 TGI 662 20 0 - 37 Melanoma 555 17 0 - 36 Sarcoma 345 10 17 - 36
Pool de dados de séries publicadas (n > 3.000) e sobrevida em 5 anos.
Modelo de risco prognóstico da Associação Francesa
de Cirurgia.
Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524–35
Com indicação crescente surgem
tendências de seleção do doente para
indicar este tratamento...
Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524–35
Categoria Idade Histologia Intervalo de doença Doença extra-hepática Ressecção Status final/ Extensão Paciente < 30 = 0 30 – 60 = 1 > 60 = 2 Tipo histológico Melanoma de coróide = 3 Carcinoma de células escamosas = 2 Outras = 1 Mama = 0 Metástase hepática > 24 m = 0 24 – 12 m= 1 < 12 m = 2 Sim = 1 Não = 0 Hepatectomia R0 = 0 R1 = 0 R2 = 1 Limitada = 0 Maior = 1
Modelo de risco prognóstico da Associação Francesa de Cirurgia.
Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524–35
Escala de pontuação SG em 5 anos. %
0 - 3 46% (36% - 69%) 4 - 6 33% (5% - 46%) 7 - 10 2% (0 %– 11%)
-Neoplasia maligna mais frequente das mulheres.
- 50% das pacientes com câncer de mama desenvolverão
metástase hepática.
- 5% - 10% evolução para metástase hepática exclusiva.
- Tratamento standard: Hormonal, Citotóxico, Biológico (anti-
HER2).
- Sobrevida em 5 anos: 24% (Hormônio+, HER2 status, triplo -).
Sadot et al: Ann Surg, 2015.
- Carcinoma de mama.
- Resultados de ressecção hepática para carcinoma de mama.
Autor Ano Tipo de estudo N Média do número de metástases. Intervalo médio entre o primário e metástase. SG em 5 anos %. Chua 2011 Revisão sistemática 553 2 40 meses 40% Adam 2006 Retrospectivo 41 centros. 454 - - 41%
Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524–35
- Resultados de ressecção hepática para carcinoma de mama.
Autor Ano Média de idade
N Sincrônico Metacrônico Intervalo médio entre o primário e metástase. SG em 5 anos %. Adam 2006 47 (27 – 70) 85 11% 89% 34 meses 41% Abbott 2012 - 86 31% 69% - 43,6% Sadot 2015 - 69 10% 90% 53 meses 38%
Sadot et al: Ann Surg, 2015.
Abbott et al: Surgery 2012;151:710-6.
- Carcinoma de mama.
- Resultados de ressecção hepática para carcinoma de mama.
Abbott et al: Surgery 2012;151:710-6.
Estudo N ER+ PR+ ER /PR -
Abbott 86 76,8 61,8 28,3
-Comparação entre ressecção hepática versus tratamento
clínico.
Autor Ano N Ressecção (R) TTO clínico (TTOC) SG em 3 anos % R SG em 3 anos % TTOC Mariani 2013 102 51 51 81% 51%
Autor Ano N Ressecção /Ablação TTO Clínico (TTOC) SG em 5 anos % R SG em 5 anos % TTOC Sadot 2015 167 69 98 38% 39%
- Como avaliar e selecionar o doente:
- Estadiamento pré-operatório:
- RNM de abdome com gadoxetato dissódico.
- RNM de crânio.
- Cintilografia óssea.
- PET-CT.
- Avaliação no intra-operatório:
- Laparoscopia para estadiamento peritoneal.
- Ultrassonografia hepática.
- Quem parece se beneficiar:
- Tumor com receptor hormonal +.
- Resposta objetiva com tratamento sistêmico.
- Doença metacrônica com longo intervalo de tempo.
- Doença oligometastática.
- 72 anos, carcinoma ductal de mama, diagnóstico em
setembro de 2008 (ER+, PR+, HER2+). Metástase
hepática metacrônica exclusiva (intervalo > 24m).
Maio de 2016: Em tratamento com terapia anti-hormonal,
duas novas lesões hepáticas.
- Doença sincrônica: 3% - 14% dos pacientes com
diagnóstico da carcinoma gástrico.
- Doença metacrônica: 37% após gastrectomia com
intenção curativa.
- Tratamento standard: Quimioterapia paliativa.
- Em 5% a 10% dos casos pode considerar ressecção
hepática.
-Revisão sistemática e meta-análise.
- 39 publicações, 991 doentes.
Sasako M et al. Ann Surg, 2016.
Variáveis % DÇ hepática exclusiva 81,5% Metástase solitária 62% Metástase unilobar 75,9% Dç sincrônica 63% SG em 5 anos 27%
- Ressecção hepática versus tratamento standard.
- 9 estudos: 679 doentes.
-Revisão sistemática e meta-análise.
- Ressecção hepática: Lesão única versus múltiplas.
- 7 estudos: 249 doentes.
- Ressecção hepática: Sincrônica versus metacrônica.
- 7 estudos: 227 doentes.
-Revisão sistemática e meta-análise.
- Ressecção hepática versus tratamento standard.
- Comparação com estudos de fase III.
Sasako M et al. Ann Surg, 2016.
Estudo clínico Sobrevida mediana (meses)
REAL III (EOX quimioterapia) 11,3 m
ToGA Trail (Trastuzumab) 13,8 m
Quimioterapia para doença metastática, um ano de doença com resposta parcial
a QT novo PET não revela outras lesões. Submetido a hepatectomia direita após
reunião multidisciplinar. Março de 2011
.
- Seleção do doente:
- Ressecção adequada do tumor primário (linfadenectomia
DII, R0).
- Ausência de doença extra-hepática.
- Resposta a tratamento neoadjvante.
- Doença oligometastática.
- Neoplasia maligna incomum (1% dos tumores do adulto).
- Mais de 50 sub-tipos histológicos.
- STS:
- Extremidades e tronco: Metástases pulmonares.
- Retroperitoneal ou Visceral:
- Sarcomatose
- Metástase hepática: 20% a 60% dos pacientes.
- Sarcoma:
Autor/ Ano N GISTs % LMS Outros STSs SG 5 anos %
DeMatteo / 2001 Memorial 56 ? ? 24% extra visceral 39% 30% Pawlik/ 2006 MD Anderson 66 54 % 27,3% 18,2% 27,1% Rehders / 2008 Hambrugo 45 22% 30% 48% 49% Marudanayagam/ 2011 Birmingham 36 18% 54% 28% 31,8%
Sub-tipo histológico N SG 5a % SG 10a % DFS 5a % Metástase pulmonar GIST 49 55,3% 52,5% 35,7% 2% LMS 47 48,4% 9,2% 3,4% 36% Outros 50 44,9% 23% 21,4% 12%
Brudvik KW et al. J Gastrointestinal Surgery, (2015) 19 : 1476 – 83.
Sobrevida após ressecção de metástases hepáticas de GISTs e
Sarcomas. Análise de 146 doentes. MD Anderson Cancer Center.
Sexo feminino, 47 anos
Cirurgia: Hepatectomia esquerda + enucleação de segmento VIII + gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux
Diagnóstico: Neoplasia gástrica com metástase hepática
# AP: GIST gástrico com metástase hepática para segmentos II, III, IV, V e VIII
# Uso de Imatinibe desde 2012: intolerância + episódios de sangramento
# TC T/A/P: Lesão nodular de 4,5 cm, exofítica na parede posterior do estômago, ulcerado para a sua luz.
Fígado com lesões expansivas sólidas, hipovasculares, envolvendo os segmentos II, III e parte do IV (em contato com o estômago, e envolvendo o ramo esquerdo da veia porta e a veia hepática
esquerda, que não são caracterizados), medindo cerca de 11 cm e outra no segmento VIII, medindo cerca de 5,5 cm,
ambas estáveis.
- 70% origem no TGI (GEP-NET).
- Alta incidência de metástases hepáticas (46% - 93%).
- Metástase hepática: Síndrome Carcinóide X Não funcional.
- Qualidade de vida.
- Principais causas de óbito:
- Doença cardíaca carcinóide.
- Insuficiência hepática.
- Complicações intestinais.
Farley HA et al. Surg Oncol Clin N Am 25 (2016) 217–225
Reddy S et al. Surg Clin N Am 90 (2010) 853–861
-
Antes de considerar uma ressecção hepática avalie se há doença
valvar cardíaca e se presente considere corrigir antes a doença
valvar.
- A principal causa de morte por TNE é insuficiência hepática.
- As regras para ressecção distintas ao se comparar com outras
neoplasias.
- É preciso controle do tumor primário.
- Ressecções R0 são possíveis quando o FRH ≥ 30% do VTF.
- Cerca de 20% dos portadores de metástases hepáticas são
candidatos a ressecção.
- Hepatectomia é a única forma de tratamento curativo no
cenário de doença metastática.
Considerações gerais sobre ressecção hepática:
Farley HA et al. Surg Oncol Clin N Am 25 (2016) 217–225 Reddy S et al. Surg Clin N Am 90 (2010) 853–861
Existem diferenças nos critérios de elegibilidade para ressecção
hepática entre portadores de TNE versus outras neoplasias. A falta
de conhecimento dos conceitos sobre a biologia desta doença é o
principal fator responsável pelo não encaminhamento dos doentes
a centros de referencia.
- Friling tipo I: Resecção com intenção curativa.
- Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas.
- Friling tipo III: Doença irressecável (Transplante hepático).
Considerações gerais sobre ressecção hepática :
- Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas.
Considerações gerais sobre ressecção hepática :
Friling et al. Br J Surg, 2009
Massa sólida hipervascularizada mesentérica em continuidade com alça jejunal, associada a múltiplas lesões hepáticas compatíveis com lesões secundárias.
- Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas.
- Metástase hepáticas de TNE são expansivas (enucleação).
-- Controle do tumor primário:
-Enterectomia
Considerações gerais sobre ressecção hepática :
- Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas.
- Friling tipo III: Doença irressecável (Transplante hepático).
Incontáveis metástases hepáticas.
- Em alguns doentes o tumor primário não é encontrado. Não contra-indica a
ressecção hepática.
- Margens cirúrgicas negativas não são essenciais na ressecção hepática.
- Lesões hepáticas são expansivas (não infiltrativas): Permite enucleação.
- Para alívio de sintomas a ressecção mesmo que incompleta produz
resultados.
- Debulking: Citorredução resulta em controle de sintomas mesmo com
ressecção R2.
Considerações sobre Debulking:
Séries de pacientes não tratados revelam sobrevidas em
cinco anos de 30% a 40% (medianas de 24 – 48 meses).
- Efeitos sobre a Síndrome Carcinóide.
Sarmiento JM et al. J Am Coll Surg 2003;197:29–37. Autor N Ressecção completa Resolução/ alívio dos sintomas (duração) Recorrência/Pro gressão da dç e sintomas 5a Recorrência/Prog ressão da dç e sintomas 10 a Sarmiento 2003 170 45% 96% (45,5 meses). 84% 95%
Glazer et al. HPB (Oxford) 2010;12:427–33.
O Controle de sintomas após debulking se relaciona com os níveis de
5-HIAA na urina de 24 horas.
Debulking ( > 90% da doença removida).
- Resultados de sobrevida:
Sarmiento JM et al. J Am Coll Surg 2003;197:29–37.
Autor N SG 5a % SG 10a % Sobrevida meidana (m) Sarmiento 2003 170 61% 35% 81 meses Glazer 2010 140 77% 50% 115 meses Mayo 2010 339 74% 51% 125 meses
Glazer et al. HPB (Oxford) 2010;12:427–33. Mayo SC et al. Ann Surg Oncol 2010;17:3129–36.
- Localização anatômica.
- Volume de doença.
- Biologia da doença (Ki-67, Mitose, histologia).
- Há um limite para o números de nódulos tratados.
- A dimensão do nódulo (< 5 cm) pode limitar a indicação.
- Não deve ser usada se houver muita proximidade com veias
hepáticas e ramos portais calibrosos.
- A proximidade com o diafragma pode limitar seu uso.
Resultados da ablação por radiofrequência?
Variável Resultado %
Alívio significativo de sintomas 70% - 80% Redução do marcador 5-HIAA 75%
Terapias intra-arteriais.
- Reservado para doentes sem performance para
ressecção cirúrgica.
Tipo Comparação
Embolização Comparável a quimioembolização Quimioembolização:
Cianoacrilato, polivynil, microesferas, geofoam.
Comparável a embolização
Radioembolização (Yttrium 90) Radioisótopo.
Pode ser repetido mais vezes.
Não impede a realização de outras formas de embolização.
Tratamento Sobrevida mediana em meses
Terapia intra-arterial 51 meses Debulking 81 meses
- Critérios adotados.
Milão -2007
Doença de baixo grau (Ki-67) com ou sem síndrome carcinóide.
Primário de pâncreas ou TGI intermédiário (estômago distal até sigmóide) tratado com a tributária da porta removida.
Doença estável por 6 meses
< que 55% do volume do fígado doente. < 55 anos.
ENETS 2012
TNE bem diferenciado (Ki-67 < 10%)
Tumor primário removido e dç controlada 6 meses antes do transplante. < 55% de volume do fígado doente ou < 75% em doente com sintomas refratários.
< 55 anos.
- Metástase hepática sincrônica no momento da ressecção do
primário.
- Nódulo único ou doença oligometastática (estômago?
Pâncreas???)
- Metástase hepática satélite (vesícula, colangiocarcinoma)
- Como procedimento de citorredução (ovário, apêndice)
- Carcinoma de vesícula e colangiocarcinoma
perihilar.
Mulher, 39 anos, setembro de 2008: Tumor em vesícula biliar:
Ressecção com hepatectomia (VIb e V) e linfadenectomia.
ADENOCARCINOMA POUCO DIFERENCIADO. NEOPLASIA EM FUNDO VESICAL INVADINDO ATÉ SUBSEROSA, INVASÃO PERINEURAL PRESENTE, INVASÃO ANGIOLINFÁTICA PRESENTE, METÁSTASE EM PARÊNQUIMA HEPÁTICO MEDINDO 0,5 CM NO MAIOR EIXO. METÁSTASE EM 1 MASSA
COALESCENTE DE LINFONODOS PERICÍSTICOS. ESTADIAMENTO ANÁTOMOPATOLÓGICO: pT2 pN1 pM1.
- Carcinoma de vesícula e colangiocarcinoma perihilar.
Mulher, 39 anos, setembro de 2008: Ressecção com
hepatectomia (VIb e V) e linfadenectomia.
Fevereiro de 2016. CT.
Sinais de colecistectomia e de ressecção dos segmentos
hepáticos IVB e V. Ausência de realces anômalos
locorregionais.
Ausência de linfonodomegalias ou de implantes peritoneais.
