SÍNDROME DO ANTICORPO ANTI-FOSFOLÍPIDE: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA

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893 estudos , Goiânia, v . 33, n. 1 1/12, p. 893-901, nov ./dez. 2006.

Resumo: a síndrome do anticorpo antifofolipídio (SAF)

é a associação de fenômenos trombóticos arteriais ou veno-sos com perda fetal de repetição e/ou plaquetopenia e anticorpos dirigidos contra os fosfolípides de carga negati-va. Neste artigo, é relatado o caso de uma paciente do sexo feminino, de 28 anos, com trombose venosa profunda e epi-sódios de abortos freqüentes. O tratamento dessa patologia deve incluir orientações gerais, como evitar o uso de anti-concepcionais orais, tabagismo, sedentarismo, e controlar outras co-morbidades associadas ao risco de doença aterosclerótica, além de corticóides e drogas vasodi-latadoras.

Palavras-chave: anticorpo antifosfolípide, trombose,

aborto de repetição, plaquetopenia, tratamento ALESSANDRO MARCUS PINHEIRO MELO,

ANTÔNIO CARLOS XIMENES, MURILLO LACERDA BAPTISTA,

RODRIGO DE GOGOY

SÍNDROME DO ANTICORPO

ANTI-FOSFOLÍPIDE:

A

RELATO DE CASO

síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF) foi descrita originalmente por Hugles, em 1983, em pacientes portadores de Lúpus Eritematoso Sistê-mico (LES).

Também conhecida como síndrome de Hugles, é caracte-rizada por eventos tromboembólicos, arteriais ou venosos, abortamento espontâneo de repetição e a presença no soro

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dos anticorpos anticardiolipina, do anticoagulante lúpico e do VDRL falso-positivo. Outras manifestações podem ocorrer com freqüência, tais como trombocitopenia, livedo reticularis, endocardite de Libman-Sacks e alterações neurológicas (COSSERMELLI, 2000). Nos dias de hoje, sabemos que a SAF não é uma exclusividade dos pacientes com LES, o que faz crer que a doença deve fazer parte do leque de diagnósticos de qualquer especialidade clínica (GOLDMAN; ANSIELLO, 2005).

A fisiopatogenia da SAF não está totalmente esclarecida, en-tretanto, admite-se que as manifestações clínicas sejam basicamente decorrentes de tromboses vasculares. A tendência à trombose pare-ce se dar em razão do desequilíbrio da homeostasia da coagulação sanguínea, com predomínio de fatores pró-coagulantes, vasocons-tritores sobre os anti-coagulantes e vasodilatadores (GALLI, 2000). Os prováveis mecanismos de ação são:

• alteração da síntese e secreção de prostaciclinas pelas células endoteliais;

• diminuição da fibrinólise;

• diminuição da atividade dos inibidores da coagulação (proteína C, trombomodulina e anti-trombina III);

• ativação das plaquetas;

• inibição da Beta-2-glicoproteína I (anticoagulante natural). A SAF deve fazer parte do diagnóstico diferencial das trombo-ses arteriais e/ou venosas, especialmente em pacientes jovens. A mani-festação mais comum da SAF é a trombose venosa profunda, seguida pelo acidente vascular encefálico isquêmico por trombose arterial cerebral. Outras manifestações freqüentes incluem tromboci-topenia, livedo reticularis, tromboflebite superficial, abortamento espontâneo, tromboembolismo pulmonar e ataque isquêmico tran-sitório. A endocardite de Libman-Sacks pode se manifestar com embolia cerebral ou sistêmica, ou com lesão valvar (insufiência mitral e/ou aórtica). A síndrome de Sneddon é definida pela tríade acidente vascular encefálico isquêmico, associado a livedo reticularis e anticorpos antifosfolipídio positivos (BRAUNWALD, 2002).

Devemos sempre suspeitar da presença da SAF quando estamos diante de eventos trombóticos em pacientes jovens, na presença ou não de LES. Perante episódios oclusivos arteriais e venosos e de perdas gestacionais sem motivo aparente, os critéri-os diagnósticcritéri-os estão no Quadro 1.

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A síndrome é definida na presença de pelo menos um critério clínico, somado a pelo menos um laboratorial.

RELATO DE CASO

Neste estudo, é relatado o caso de uma paciente, M.S.P., do sexo feminino, casada , com 28 anos, costureira, natural e procedente de Goiânia (GO). A própria paciente relata que, há aproximadamente três anos, iniciou quadro de dor em ambos os membros inferiores, com presença de úlceras de difícil cicatrização, acompanhado de cinco epi-sódios de aborto. Negava febre, artralgias e outros sintomas.

Nos antecedentes pessoais, informou ter procurado recursos médicos na unidade de saúde do bairro, sendo tratada com sinto-máticos. Realizou exames complementares, com resultados inconclusivos. Foi encaminhada ao Hospital Geral de Goiânia (HGG), sob possível quadro reumatológico, em outubro de 2004. Em sua primeira consulta no ambulatório de reumatologia do HGG, a paciente queixava-se de edema de membros inferiores em toda sua extensão, presença de várias úlceras com secreção

puru-CRITÉRIOS CLÍNICOS

Quadro 1: Critérios Diagnósticos

Trombose Vascular

Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer órgão ou tecido, confirmada por Dopples ou exame histopatológico. A histopatologia deve excluir vasculite.

Morbidade Gestacional

a) Uma ou mais mortes de feto morfologicamente normal com mais de dez semanas de idade gestacional.

b) Um ou mais nascimentos prematuros de feto morfologicamente normal com 34 semanas ou menos em virtude de pré-eclâmpsia, eclampsia ou retardo de cres-cimento uterino.

c) Três ou mais abortamentos espontâneos antes de dez semanas de idade gestacional com causas cromossomiais ou maternas excluídas.

CRITÉRIOS LABORATORIAIS

• Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM em títulos moderados a altos (> 20 uni-dades) em duas ou mais ocasiões com intervalo de, no mínimo, seis semanas. O teste deve ser o Elisa padronizado.

• Anticoagulante lúpico presente no plasma detectado de acordo com as recomen-dações da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia.

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lenta, rigidez matinal com melhora ao exercício, perda ponderal e alopécia. Apresentava ciclos menstruais irregulares e relatou mãe com esclerodermia.

No exame físico, a paciente encontrava-se em bom estado geral, hipocorada 2+/4+, hidratada, eupneica, acianótica e anicté-rica, com presença de lesões maculopapulares em face e tronco, não pruriginosas e áreas de fotossensibilidade. O aparelho cardiovascular estava com ritmo cardíaco regular, dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou extrassístoles. O aparelho respiratório encontrava-se com murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. O abdome era normotenso, indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias e com ruídos hidroaéreos presentes; membros inferiores com sinais flogísticos, úlceras venosas e livedo reticulares; punhos dolorosos a palpação e fenômeno de Raynauld em mão direita. Foi internada na ala de clínica médica, em razão do quadro clínico e para melhor avalia-ção diagnóstica.

Foram realizados os seguintes exames complementares: Duplex scan dos membros inferiores, cujo resultado apresentou venoso profundo com refluxo em veia femoral comum à direita e paredes espessadas à direita em veia poplítea, retorno venoso preju-dicado em ambos os membros inferiores; sistema venoso superfi-cial com varizes. Os exames laboratoriais estão resumidos nas Tabelas 1 a 4.

Tabela 1: Pesquisa de Auto-Anticorpos

Fonte: Laboratório de Análises Clínicas do HGG, em 05 de nov. 2004. Anti-esclerod

(Scl- 70) não reagente Fator antinuclear reagente (1: 5120)

(FAN) (fator nuclear homogêneo- figura 4) Anti-Dna (dupla hélice) não reagente

Anti-Rnp reagente

Anti-Sm não reagente Anti-Ro não reagente Anti-LA não reagente

Ig G = 12,4 ( < 10 GPL) Anti-Cardiolipina Ig M= 66,1 ( < 10 MPL)

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Tabela 2: Eletroforese de Proteínas

Proteínas totais 6,80 (6,4 a 8,3) Albumina 3,38 (3,5 a 5,0) Globulina alfa 1 6,12 (3,8 a 7,4) Globulina alfa 2 9,00 (7,0 a 10,9) Globulina beta 1 5,60 (5,6 a 8,0) Globulina beta 2 4,70 (3,3 a 6,4) Globulina gama 24,80 (10,6 a 18,8) Relação A/G 0,99

Fonte: Cooperlab, em 05 nov. 2004.

Tabela 3: Bioquímica Aldolase 6,8 (<7,6) TGO 38 (9 a 43) TGP 28 (9 a 43) Uréia 16 (10 a 49) Creatinina 0,7 (0,6 a 1,1) DHL 104 (150 a 500) CPK 47 (26 a 155) VHS 35 (<12 )

Fonte: Coboperlab, em 05 nov. 2004.

Tabela 4: Hemograma completo

Hemácias 2,67 (4 a 5,5 ) Hematócrito 22% (37 a 47) Hemoglobina 8,2 (12 a 16 ) Vcm 83 (82 a 92) Hcm 30 (27 a 34 ) Chcm 36 (32 a 36 ) Rdw 15,7% (11 a 14 ) Eritroblastos 0 Plaquetas 108.000 (150.000 a 4000.000 ) Leucócitos 4.9000 (4.500 a 10.000) Fonte: Cooperlab, em 05 nov. 2004.

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A paciente permaneceu internada por 15 dias, sendo diagnos-ticado lúpus eritematoso sistêmico, e desenvolvendo a síndrome do anticorpo antifosfolipideo. Durante o período de internação, esteve em uso de analgésicos potentes (Tramal e Tilatil), pulsote-rapia com solumedrol, vasodilatadores (Nifedipina), hemodinâmicos (Clexane e Pentoxifilina) e antibiotocoterapia (Cefalexina). Re-cebeu alta hospitalar em boas condições de saúde e com melhora clínica considerável, sem queixas álgicas.

Retornou ao HGG após 15 dias com estado de confusão mental, afasia e paresia à direita. Foi realizada tomografia computadorizada de crânio que evidenciou um acidente vascular encefálico isquêmico à esquerda. A paciente, desde essa data, iniciou uso de anticogulante oral e controle da hemostasia a cada trinta dias.

No momento da realização deste artigo, encontrava-se em uso regular de Marevam (1 comprimido ao dia), Cloroquina (150mg uma vez ao dia), Prednisona (5mg/dia), Nifedipina (20mg/dia) e Pentoxifilina (400mg duas vezes ao dia).

Tabela 6: Estudo da Hemostasia (Protrombina) Tabela 5: Exames de Controle Laboratorial

Ig G = 3,9 (<10GPL ) Anti-cardiolipina Ig M = 10 (<10MPL) Fator antinuclear (Fan) reagente (1:640) Hemácias 3,28 (4.6 a 6.2) Hematócrito 29,3 (34 a 50) Hemoglobina 9,5 (11 a 16.5) Leucócitos 6.300 (4.500 a 10.000) Plaquetas 463.000 (150.000 a 400.000) Uréia 26 (15 a 40) Creatinina 0,97 (0,4 a 1.1)

Fonte: Cooperlab, em 08 abr. 2006.

Tempo plasma teste 50 29,2 39,8 23 Tempo plasma controle 12,5 12 14 12

Atividade (%) 14,5 22 26 28

RNI 7,2 1,94 2 1,7

Fonte: Cooperlab (2004 a 2006).

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899 estudos , Goiânia, v . 33, n. 1 1/12, p. 893-901, nov ./dez. 2006. DISCUSSÃO

Os pacientes que apresenta SAF devem, como medidas ge-rais, evitar o fumo, o uso de estrogênios, controle de fatores de risco como o diabetes, obesidade, hiperlipidemia e hipertensão arterial. O tratamento deve incluir anticoagulação por tempo indeterminado e, provavelmente, por toda a vida, o uso de Warfarin (cumarínico) deve ser monitorado com INR entre dois e três em pacientes com trombose venosa, e entre 3 e 3,5 para pacientes com trombose arterial. O Ácido Acetilsalicílico (AAS) em dose anti-agregante plaquetário pode beneficiar a paciente, especialmente aquela que tem apenas o anticorpo identificado, mas nunca teve o evento trombótico (PRADO, 2003).

Para eventos trombóticos agudos, o tratamento deve ser o mes-mo das outras tromboses agudas: heparinização plena (CECIL, 2005). As gestantes com SAF e história de abortamento espontâneo ou parto prematuro prévio devem receber AAS em baixa dose, as-sociado a heparina não-fracionada, e o esquema deve ser mantido durante toda gestação, até o trabalho de parto. Os anticoagulantes orais são teratogênicos e seu uso é proscrito no primeiro trimestre de gestação (HARRISON, 2002).

O tratamento da plaquetopenia grave, inferior a 50.000, deve ser feito inicialmente com corticosteróides (PRADO, 2003).

Nas formas catastróficas da síndrome, que não respondam a anticoagulação, podemos indicar a imunossupressão, imunoglo-bulina endovenosa, plasmaférese e drogas fibrinolíticas (MIZZUNO, 2000).

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Abstract: the syndrome of the antibody antiphopholipíd (SAF) it is

the association of phenomena trombótics arterial or veined with fetal loss of repetition and/or plaquetopeny and antibodies driven against the phosfolípid of negative load. In this article, it is told a twenty-eight year-old female patient’s case, with deep veined thrombosis and episodes of frequent abortions. The treatment of that pathology should include general orientations as to avoid the use of contra-ceptives orals, cigarette, sedentary and to control other co-mor-bosities associated to the risk of disease aterosclerotic, haul of corticóides and vasedilates drugs.

Key words: antibody antiphospholípid, thrombosis, repetition

abortion, plaquetopeny, treatment

MURILLO LACERDA BAPTISTA

Interno do Hospital Geral de Goiânia (HGG). RODRIGO DE GODOY

Interno do HGG.

ALESSANDRO MARCUS PINHEIRO MELO Residente de Reumatologia no HGG.

ANTÔNIO CARLOS XIMENES

Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo. Chefe do Departa-mento de Medicina Interna do HGG.