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edito
rial
SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO
Presidente: Dr. Ivo Carelli Filho; Vice – Presidente: Dr. César Cabello dos Santos; 1º Secretário: Dr. Afonso Celso Pinto Nazário; 2º Secretário: Dr. Vilmar Marques de Oliveira; 1º Tesoureiro: Dr. Rubens Murilo Athayde Prudêncio;
2º Tesoureiro: Dr. José Ricardo Paciência Rodrigues
Regional São Paulo
B o l e t i m d a
A
cirurgia oncoplástica e reconstrutiva da mama vem se mostrando como o maior desafio para o mastologista neste início de século. Pelo que temos observado a abor-dagem cirúrgica do câncer de mama vem mu-dando drasticamente no decorrer das últimas décadas; inicialmente, com os estudos pionei-ros de Veronesi na década de 80, quebrando o paradigma da radicalidade cirúrgica dando, assim, lugar às cirurgias conservadoras. Pos-teriormente, no início da década de 90, Toth e Lapert propuseram para aqueles casos com indicação de mastectomia, o uso de técnicas com preservação de pele, visando um melhor resultado estético nas reconstruções imediatas por preservarem o contorno e sulco inframa-mário, sem comprometer o tratamento oncoló-gico. Bernard Fisher em 1995, na publicação de 12 anos do estudo nsabp b06 refere-se à preservação do CAM como próximo paradigma a ser quebrado e, sobre esse tema, vários estudos têm sido publi-cados, como o de Gerber et al em 2003 demons-trando a segurança oncológica da mastectomia com preservação do complexo aréolo-papilar desde que obedecido alguns critérios. Tanto na mastectomia com preservação de pele como na com preserva-ção do complexo aréolo-papilar, quando critérios rígidos de elegibilidade são seguidos, os estudos tem demonstrado taxas de recidivas locorregionais não superiores às mastectomias, endossando o uso dessas novas técnicas. Por fim temos o surgimen-to da oncoplastia mamária, onde o cirurgião lança mão de técnicas de mamoplastias, muitas vezes fa-zendo uso de retalhos glandulares oudermogordu-rosos locorregionais, para atingir melhor resultado estético final, proporcio-nando a excisão de quantidade tecidual geralmente superior àquela da cirurgia conservadora clás-sica. Essa evolução, associada à cons-cientização do mas-tologista que a re-construção mamária, quer ela imediata ou tardia, não compro-mete o prognóstico da paciente com câncer de mama, está conduzindo o mastologista a uma nova abordagem cirúrgica, não só visando o resultado oncológico, mas tam-bém o melhor resultado estético possível, dessa forma trazendo uma melhor qualidade de vida a essas pacientes.
Nessa reunião de agosto estaremos abordan-do essa temática, tentanabordan-do trazer à luz os no-vos conhecimentos e discutindo tópicos de in-teresse a todos nós mastologistas, nos vemos lá!
Vilmar Marques de Oliveira
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 2º Secretário da SBM Regional São Paulo
Cirurgia Oncoplástica e
Reconstrutiva da Mama
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cirurgia
oncoPlástica
da
mama
e
QUALIDADE DE VIDA
ASPECTOS ATUAIS, MÉTODOS OBJETIVOS
DE AVALIAÇÃO E PERSPECTIVAS
ALEXANDRE MENDONÇA MUNHOZ CIRURGIÃO PLÁSTICO
MEMBRO ESPECIALISTA E TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA
MESTRADO E DOUTORADO EM CIRURGIA PLÁSTICA PELA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO COORDENADOR DO GRUPO DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA DO HC- FMUSP
MEMBRO DO NÚCLEO DE MASTOLOGIA DO HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS
N
os últimos anos é notório o valor e a contribuição das técnicas de preservação mamária no tratamento do câncer de mama precoce. Nesta área de atuação do mastologista, a cirurgia oncoplástica tem sido um constante tópico de pesquisa e desafio à mastologia moderna. Em algu-mas situações houve a necessidade do desenvolvimento de novas formas de abordagem e incisões e, em outras, a aplica-ção de técnicas já consagradas em cirurgia estética mamária com objetivo de promover um melhor resultado na preserva-ção parcial da mama1. Embora ensaios clínicos iniciaispro-venientes do início década de 80 confirmem os resultados oncológicos favoráveis da cirurgia conservadora2-4, a simples
preservação parcial não confere um resultado estético favo-rável e reprodutível na maioria dos casos5-9. Resultados
esté-ticos insatisfatórios, assimetrias graves e grandes retrações de pele e tecido glandulares são relatadas nestas séries clínicas iniciais onde a preservação da mama era realizada sem a apli-cação de técnicas e conceitos de cirurgia oncoplástica6. Em algumas situações, a ausência de planejamento pré-operató-rio sem a associação com técnicas de reconstrução imediata resultava em resultados estéticos limitados e insatisfação por parte das pacientes, perdendo-se assim o sentido da conser-vação da mama (Figura 1).
Autores como Petit et al.7 analisando os resultados
estéti-cos de 89 pacientes submetidas à cirurgia conservadora rela-taram índice de 21% de resultados insatisfatórios sendo estes caracterizados principalmente pela retração do parênquima
FIGURA 1. Resultados insatisfatórios após cirurgia conservadora da mama sem aplicação de técnicas de oncoplástica. Na esquerda, visão antero-posterior de pós-operatório de 2 anos (paciente de 37 anos com diagnós-tico de CDI (2,1 cm) em quadrante ínfero-lateral de mama direita. Sub-metida a quadrantectomia ínfero-lateral e RT pós-op). Na direita, visão antero-posterior de pós-operatório de 3 anos (paciente de 32 anos com CDI (1,4 cm) na junção dos quadrantes superiores. Submetida à quadran-tectomia e RT pós-op).
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Apesar da ausência de consenso entre a maioria dos auto-res no que tange o critério de escolha para cada tipo de téc-nica, alguns fatores são importantes neste processo. Na maio-ria das situações os critérios são baseados na experiência pessoal do cirurgião e, em algumas vezes, na aplicação direta de técnicas habitualmente usadas em cirurgias mamárias es-téticas. Apesar da reprodutibilidade de alguns procedimentos e dos bons resultados auferidos, há a necessidade ainda da execução de estudos controlados e prospectivos avaliando a real interferência destas técnicas no tratamento adjuvante e na evolução oncológica destas pacientes. Ademais, a avalia-ção criteriosa do formato e posiavalia-ção da mama, do volume ma-mário remanescente e, sobretudo, da localização do tumor, constituem fatores fundamentais para a escolha da técnica a ser empregada20,22.
Entre as diferentes técnicas de cirurgia oncoplástica mere-ce destaque o emprego de tecidos da própria mama como os retalhos glandulares e as técnicas de mamoplastia. Em
sub-Em aproximadamente 80% dos casos foi empregado a técni-ca do pedículo superior14 e súpero-medial16. Semelhante ao
constatado por Clough et al.8, foram observados baixo índice de complicações gerais, sendo na sua totalidade relaciona-das à alterações de cicatrização e compatíveis com cirurgias redutoras estéticas. Em sua maioria estão relacionadas a pro-blemas de cicatrização cutânea e pequenas perdas parciais, todavia sem comprometimento no tratamento adjuvante.
Na utilização de retalhos locais salientamos a aplicação do retalho tóraco-dorsal e o retalho do músculo grande dor-sal. Descrito inicialmente por Cronin23 na década de 50, os
retalhos locais provenientes da região torácica lateral tiveram sua maior aplicação na reconstrução tardia da mama. Conso-ante o estudo descrito por Hölmstrom et al.24, o excedente de pele e tecido adiposo presente na região torácica lateral apresenta vascularização a partir dos vasos perfurantes do 5º, 6º e 7º espaços intercostais. Após a sua mobilização e montagem, o posicionamento final do retalho favorece o for-mato e a projeção da mama reconstruída uma vez que sua área está presente na unidade estética da mama e a cicatriz da área doadora localiza-se na projeção do sulco inframamá-rio18. A maior simplicidade da técnica e a preservação do sí-tio tumoral original também são mencionados como aspectos positivos do retalho tóraco-dorsal. Como desvantagens há a limitação para a reconstrução de grandes defeitos e a sua não aplicação na reparação de quadrantes mediais18.
Na experiência do HC-HSL18 o retalho toracodorsal foi
empregado em aproxima-damente 20% dos casos de reconstrução imedia-ta em cirurgia conserva-dora. Entre as principais complicações observadas merece destaque o sero-ma na área doadora e as deiscências parciais. Des-ta forma, é imporDes-tante a utilização de drenos com aspiração a vácuo, o em-prego de suturas cutâne-as-musculares para oblite-ração do espaço vazio e também a compressão pós-operatória18.
Descrito por Tanzini25 e com maior aplicação na
recons-trução após cirurgia radical26-27, o retalho do músculo grande
dorsal apresenta indicação em casos selecionados. Habitual-mente o retalho é planejado com a área de pele em forma de elipse e situada em posição horizontal o que permite o melhor posicionamento da cicatriz final19. Em defeitos mais
extensos de pele e tecido glandular pode-se utilizar todo o músculo favorecendo desta forma a maior incorporação de volume para a reconstrução22. Semelhante ao relatado com o
retalho toracodorsal, a principal complicação observada foi o seroma na área doadora. Na análise multi-variada19, a
obe-sidade (IMC>30 kg/m2) se mostrou como o principal fator
preditivo para complicações com retalho do músculo grande dorsal. Outros fatores de risco como tabagismo, idade, hiper-tensão arterial, diabetes e quimioterapia não se apresentaram significantes no tocante ao desenvolvimento de complicações.
FIGURA 2. Resultados satisfatórios após cirurgia conservadora da mama e aplicação de técnicas de oncoplástica. Na esquerda, visão antero-posterior de pós-operatório de 2 anos (paciente de 44 anos com diagnóstico de CDI (2,8 cm) em quadrante súpero-lateral de mama esquerda. Submetida a quadrantecto-mia súpero-lateral, reconstrução com técnica de mamoplastia e
RT pós-op). Na direita, visão antero-posterior de pós-operatório de 4 anos (paciente de 39 anos com CDI (2,4 cm) na junção dos quadrantes laterais de mama esquerda. Submetida à quadrantectomia lateral e reconstrução com retalho tóraco-dorsal e RT pós-op).
grupos de pacientes com hipertrofia grave, deve-se aventar a possibilidade da mamoplastia redutora com primeira opção. Os benefícios estéticos favorecidos pela redução da glândula mamária, além da qualidade da reconstrução são pontos im-portantes e favorecem o resultado final. Como limitações há a alteração do sítio tumoral original e a presença de maior cicatriz intramamária, fato este relevante no seguimento pós-operatório14.
Na experiência do grupo de reconstrução de mama do Hospital das Clínicas da FMUSP em associação com o núcleo de mastologia do Hospital Sírio-Libanês (HC-HSL)22, 75% dos
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Nestas pacientes e, sobretudo nas portadoras de obesidade, é fundamental a utilização de medidas preventivas como dre-nagem, suturas na área doadora e compressão externa. Como vantagens podemos citar a versatilidade na reconstrução da grande maioria dos defeitos após a cirurgia conservadora e a vascularização segura advinda do fluxo constante dos vasos toracodorsais19. Como desvantagens há a morbidade cirúrgica
e a necessidade de cicatrizes adicionais. Em algumas situa-ções as características da pele do dorso como coloração e espessura podem contrastar na região da mama resultando assim em pior resultado estético19.
No que diz respeito à qualidade de vida das pacientes submetidas à cirurgia conservadora e, em específico após aplicação de técnicas de cirurgia oncoplástica, não há estudos clínicos específicos sobre o tema. A aplicação mais recente e em maior número destes procedimentos oncoplásticos as-sociado à dificuldade de avaliação objetiva da qualidade de vida destas pacientes podem estar implicados na escassez de ensaios clínicos sobre o assunto. Um estudo interessante publicado recentemente pelo grupo de Ann Harbor/Univer-sidade de Michigan avaliou o impacto do resultado estético pós cirurgia conservadora da mama na função psicosocial e na qualidade de vida de pacientes com câncer de mama pre-coce28. Em uma análise retrospectiva de 4 anos envolvendo
714 pacientes, foram avaliados alguns aspectos relacionados à qualidade de vida global, estigmatização, depressão, medo de recorrência e alteração na percepção da saúde. Apesar do emprego de escalas não validadas no que tange a men-suração da qualidade de vida, os autores observaram que pacientes com grave assimetria pós-operatória apresentaram piores índices de qualidade de vida e maior incidência de depressão que as pacientes com mamas simétricas ou com assimetria leve. Ademais, os autores propõem que na identi-ficação precoce de assimetrias pós-operatória há a necessida-de necessida-de acompanhamento psicológico e suporte com intuito necessida-de prevenção na redução da qualidade de vida.
Entende-se por qualidade de vida a percepção do indiví-duo tanto de sua posição na vida, no contexto da cultura e nos sistemas de valores nos quais se insere, como em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Vários estudos discutem a definição correta de qualidade de vida – conceito não raro explicado como estilo de vida ou condições de vida – e os instrumentos mais corretos para sua avaliação. Apesar das inúmeras discussões sobre o tema, a definição de qualidade de vida ainda não está clara nos dias atuais. Para melhor compreensão do conceito “qualidade de vida”, deve-se diferenciá-lo do estado de saúde por meio
de modo complexo pela saúde do indivíduo, pelo seu es-tado psicológico, por suas relações sociais, por seu nível de independência e pelas suas relações com as características do seu meio ambiente. Assim, constitui um conceito amplo que concentra as condições que são fornecidas ao indiví-duo para viver como ele pretende29. Apesar de apresentar
maior aplicação em áreas médicas, o interesse em conceitos como “padrão/qualidade de vida” foi no princípio mais es-tudado e divulgado por cientistas sociais, filósofos e políti-cos. Com o maior desenvolvimento e avanço tecnológico da Medicina e ciências da saúde relacionadas trouxe como uma conseqüência negativa a sua progressiva desumanização. As-sim, a preocupação com o conceito de “qualidade de vida” refere-se a um movimento dentro das ciências biológicas e humanas e no sentido de valorizar parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida. Neste último aspecto, a interface com as áreas médicas oncológicas apresentam es-treita relação e a mensuração da qualidade de vida foi acres-centada nos ensaios clínicos randomizados como a terceira dimensão a ser estudada, além da eficácia (modificação da doença pelo efeito da droga ou procedimento cirúrgico) e da segurança (reação adversa a drogas ou mesmo complicações pós-operatórias).
Frente a estes aspectos, a oncologia e, sobretudo a mas-tologia moderna são as especialidades que, por excelência, se viram confrontadas com a necessidade de estudar as con-dições de vida dos pacientes que tinham sua sobrevida au-mentada com os tratamentos propostos, já que muitas vezes na busca de acrescentar “anos à vida” era deixado de lado a necessidade de acrescentar “vida aos anos”.
Nos últimos anos inúmeros métodos e instrumentos de avaliação de qualidade de vida, a maioria desenvolvidos nos Estados Unidos com um crescente interesse em traduzi-los para aplicação em outros países e sociedades diferentes. Em-bora factível, a tradução e aplicação em outras sociedades que não a original de qualquer instrumento de avaliação é um tema controverso e merece questionamento quando ava-liado em sua profundidade. Outros, porém, criticam a pos-sibilidade de que o conceito de qualidade de vida possa ser não-ligado a cultura e a sociedades diferentes30. Desta
for-ma, em um nível abstrato, estes autores tem considerado que existe um “universal cultural” de qualidade de vida, isto é, que independente de país, cultura ou época de avaliação, é importante que as pessoas se sintam bem, satisfeitas do ponto de vista físico e psicológico, possuam sáude e sintam-se socialmente integradas na sociedade a qual pertencem e
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Desenvolvido na década de 90 por Ware e Sherbourne35
para medir e aprofundar o estudo de conceitos gerais de saú-de, o Medical Outcomes Short-Form Health Survey (SF-36) é um instrumento de avaliação de saúde, de fácil aplicação e compreensão. Foi aplicado em diversas situações com boa sensibilidade, eliminando-se o problema de distribuição ex-cessiva das pontas de escala como excelente e muito ruim35.
Este instrumento foi traduzido e validado no Brasil para ava-liar a qualidade de vida em pacientes com artrite reumatóide e mostrou-se adequado às condições socioeconômicas e cul-turais da população brasileira36. É formado por 36 questões,
que abrangem oito componentes, como a capacidade fun-cional, o estado geral de saúde, os aspectos físicos, a dor, a vitalidade, os aspectos sociais/emocionais e a saúde mental. Todos estes ítens são mensurados por meio de 35 questões e mais uma questão comparativa entre a saúde atual e a de um ano atrás. Os resultados do SF-36 distribuem-se por uma escala de zero a cem, tendo os critérios de cotação dos itens e escalas sido definidos de forma a que um resultado elevado indica um estado de saúde melhor (e vice-versa). Embora a qualidade de vida com o emprego do SF-36 venha sendo estudada em diversos grupos, ela é pouco conhecida em pa-cientes submetidas à reconstrução mamária, principalmente no Brasil. Ademais, não há até o presente momento estudos que avaliam a sua aplicação em pacientes submetidas à cirur-gia conservadora da mama e técnicas oncoplásticas.
Desta forma, frente a ausência de estudos prospectivos abordando o impacto da cirurgia oncoplástica na qualidade de vida das pacientes, torna-se necessário e importante um maior aprofundamento sobre o tema. A elaboração de proto-colos controlados e principalmente empregando ferramentas de avaliação validadas internacionalmente como o WHOQOL
e o SF-36 permitirão uma melhor exatidão na avaliação dos resultados e, sobretudo a comparação com diferentes téc-nicas, momento da reconstrução e padrões sócio-culturais inerentes às diversas populações.
É fato que o desenvolvimento de novos procedimentos e o aperfeiçoamento de técnicas e táticas estabelecidas são comuns na evolução da prática cirúrgica e, sobretudo na mastologia. No contexto multidisciplinar, o intercâmbio de informações e técnicas entre o cirurgião plástico e o masto-logista são fundamentais para o resultado final da cirurgia conservadora e a satisfação por parte das pacientes1. Assim,
para tal objetivo é necessário também a avaliação dos re-sultados e o contínuo questionamento sobre a validade das atuais técnicas empregadas e o impacto destas na satisfação das pacientes submetidas à cirurgia oncoplástica. Apesar de óbvia a necessidade da aplicação imediata das técnicas de reconstrução na cirurgia conservadora da mama, são escassas as informações relacionadas ao impacto na qualidade de vida das pacientes submetidas a estes procedimentos.
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Reconstrução Mamária com Próteses
I M P L A N T E S
Vilmar Marques de OliveiraProfessor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 2º Secretário da SBM Regional São Paulo
A
s técnicas de reconstrução mamária com implantes ti-veram inicio em 1964 com a introdução do implante mamário de silicone. Desde então, os implantes têm evoluído, apesar de seu componente básico, o polímero de silicone que constitui seu revestimento, permanece essen-cialmente inalterado. O implante pode ser preenchido com silicone, soluções salinas, ou uma combinação das duas. Inicialmente as reconstruções com implantes implicavam na colocação de uma prótese de silicone logo abaixo dos retalhos cutâneos remanescentes da mastectomia ou reco-bertos pelos músculos da parede torácica: músculo peitoral maior e serrátil anterior. Esta abordagem é por vezes de-nominada reconstrução primária com implante. Sem for-necer tecidos moles como cobertura adicional para subs-tituir a pele removida pela mastectomia resulta, muitas vezes, em uma mama de forma distorcida e sem projeção. Com o advento dos expansores a reconstrução primária com implante está agora reservada para casos em que a forma mamária foi preservada, não necessitando de expansão teci-dual e, preferencialmente, nos casos sem ptose. Desta forma, a colocação da prótese definitiva ocorre em segundo tempo, após a obtenção de tecido de cobertura satisfatório para a cobertura do implante definitivo, sendo denominada de re-construção secundária com implante.Vantagens e desvantagens - As vantagens das recons-truções com os implantes mamários são sua simplicidade quando comparado com outras técnicas, a utilização de tecidos adjacentes cosmeticamente semelhante para a co-bertura do implante, a não existência de sítios doadores reduzido o tempo cirúrgico, e recuperação pós-operatória mais rápida em comparação às reconstruções puramente autógenas1,2. Para as pacientes de mais idade, que
apre-sentam co-morbidades significativas, e aquelas com quan-tidade mínima de tecido abdominal, o uso de expansor seguido de prótese definitiva deve ser a técnica preferida. Sendo a paciente ideal aquela com ptose mínima, volume mamário moderado e que apresente tecidos moles sufi-cientes para cobertura do implante.
As principais desvantagens do uso dos expansores são: a necessidade de insuflação do implante a cada uma ou duas semanas por um período de um a dois meses iniciando, ge-ralmente, após a segunda semana de cirurgia, e uma segunda cirurgia para colocação de implante definitivo. Todavia, a li-teratura é congruente em favor as reconstruções com tecidos autólogos em comparação com os tecidos autógenos devido aos resultados estéticos mais favoráveis e maior satisfação das pacientes com técnicas que utilizam tecidos naturais3,4.
Seleção das Pacientes - Como com qualquer tipo de reconstrução, as pacientes precisam ser cuidadosamente se-lecionadas e orientadas antes de se indicar a reconstrução com implantes mamários. Mulheres com mamas pequenas e discreta ptose são boas candidatas, enquanto que aquelas com mamas volumosas e ptóticas precisam de maior expan-são tecidual sendo difícil atingir a simetria, sendo geralmente necessária a abordagem da mama contralateral para obter melhor resultado estético. Para as pacientes que necessitem de radioterapia adjuvante, a expansão tecidual é tarefa difícil, aumentando as taxas de complicação. Nestes casos, Nesses casos deve-se dar preferência às reconstruções com tecidos autógenos.
Técnica - Mulheres com mamas pequenas, não ptó-ticas, podem ocasionalmente ser reconstruídas em uma única etapa, desde que os retalhos da mastectomia não estejam traumatizados e bem perfundidos. Reconstrução em fase única também é possível em pacientes que te-nham sido submetidas previamente a inclusão de pró-tese mamária retromuscular devido à distensão tecidual facilitando, dessa forma, a reconstrução. Naquelas pa-cientes onde existe grande retirada de pele e as sutu-ras irão ficar sob tensão, o uso de próteses definitivas deve ser evitado, dando-se preferência aos expansores. Os expansores devem ser posicionados abaixo de bolsa formada pelos músculos peitoral maior e serrátil anterior, devendo ter diâmetro ligeiramente inferior às dimensões da bolsa preparada. Atenção maior deve ser tomada quan-to ao descolamenquan-to caudal para não comprometer o sulco inframamário, responsável pelo contorno do pólo inferior. Quando da dúvida quanto da vitalidade dos retalhos, de-ve-se preferir a colocação do expansor em segundo tem-po. Atualmente, com os expansores biodimensionais, os quais apresentam duplo lúmen, um externo, previamente preenchido de silicone, e outro interno, que será insufla-do com soro fisiológico, as reconstruções com expansores apresentam a possibilidade de serem realizadas em tem-po único, sendo que estes irão distender principalmente o pólo inferior. Deve ser salientado que a distensão não deve ser realizada durante o tratamento radioterápico.
Complicações – Complicações comuns aos implantes definitivos e expansores é a infecção, contratura capsular e a desinsuflação5. As taxas de contratura capsular podem ser
re-duzidas pela utilização de implantes texturizados, em vez dos lisos, e pelo seu posicionamento retromuscular, em vez de logo abaixo do retalho cutâneo, e evitar a utilização desta téc-nica em pacientes que irão ser submetidas à radioterapia6,7.
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Em estudo envolvendo 171 pacientes submetidas à recons-trução mamária imediata com expansores observou-se taxa de infecção, necessitado remoção do implante, em 1,2% dos ca-sos, encapsulamento em 3% (cinco pacientes, sendo que dessas quatro haviam sido submetidas à radioterapia) e a desinsuflação dos expansores ocorreu em 1,8% das reconstruções8.
Em estudo envolvendo 687 pacientes submetidas à re-construção imediata com expansores, conduzido no Memo-rial Sloan-Kettering Cancer Center, comparando aquelas que foram submetidas a radioterapia adjuvante com as que não receberam, os autores observaram 68% de encapsulamen-to no grupo irradiado contra 40% no grupo não irradiado (p=0,025); todavia 80% das irradiadas apresentavam resulta-dos bons ou excelentes, já no grupo irradiado esta porcenta-gem foi de 88%, uma diferença não significativa9.
Os resultados desses dois estudos demonstram que a re-construção imediata com implantes é opção aceitável mesmo quando existe indicação de radioterapia adjuvante devendo ser considerada como opção para pacientes com indicação de reconstrução, principalmente naquelas que não são can-didatas a reconstrução com tecidos autógenos.
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quimioteraPia
e
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
Reconstrução Mamária com Próteses
Vilmar Marques de Oliveira
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 2º Secretário da SBM Regional São Paulo
Adrienne Pratti Lucarelli
ProfessorA Instrutora Doutora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
A
reconstrução, no momento da mastectomia, é segura e tem a vantagem da paciente não se submeter a um segundo procedimento cirúrgico. A reconstrução com tecido autólogo é geralmente preferida pelos cirurgiões e pa-cientes. Em 216 pacientes submetidas a reconstrução imedia-ta com tecido autólogo, 6% apresenimedia-taram necrose do reimedia-talho enquanto 8% das pacientes com implantes tiveram que remo-vê-lo. Destas, 34% receberam quimioterapia após a cirurgia e não houve atraso do tratamento em nenhuma delas1.Segundo estudo de Milão (2005) a reconstrução imediata realizada em 90 pacientes não atrasou o inicio de quimiotera-pia adjuvante quando comparado ao grupo controle (pacien-tes que não realizaram reconstrução) com uma média de 54 e 60 dias respectivamente para o início do tratamento2.
Wright et al (2008) em estudo com 104 pacientes que apresentavam doença estádio II e III que foram submetidas à mastectomia com reconstrução imediata com implante se-guido de quimioterapia adjuvante, não se observou atraso no inicio da medicação, com intervalo médio de cinco semanas entre a cirurgia e a primeira sessão quimioterápica. Em cinco anos houve 100% de controle loco-regional e 96% de sobre-vida global3.
Avaliando-se uma série de 51 pacientes submetidas à mastectomia e reconstrução com expansor, o qual foi sen-do insuflasen-do durante a quimioterapia, e comparansen-do-se a dois grupos controles, o primeiro com 51 pacientes subme-tidas a reconstrução com expansor sem quimioterapia e o segundo com 63 pacientes submetidas a mastectomia sem reconstrução e com quimioterapia adjuvante, constatou-se que o intervalo entre a cirurgia e a insuflação do expansor não foi influenciado pela quimioterapia. Não houve diferen-ça significativa na presendiferen-ça de complicações nos dois grupos reconstruídos. O tratamento quimioterápico foi semelhante nos três grupos4.
A falta de estudos com nível de evidência I e II não pos-sibilita a correta informação de qual seria a melhor dose quimioterápica para pacientes submetidas à reconstrução mamária. Estudo de Milão mostrou que altas doses de qui-mioterapia não atrasam o tratamento adjuvante, mas aumenta a taxa de infecção, mostrando uma diminuição de fatores de
defesa nas pacientes submetidas à reconstrução no mesmo ato cirúrgico2. O melhor esquema de dose e intervalo
qui-mioterápico parece ser o estabelecido levando-se em conta as características tumorais e da paciente.
A reconstrução mamária é um procedimento que quando aliado a quimioterapia parece não aumentar as complicações cirúrgicas nem tampouco a toxicidade do tratamento, além de não necessitar de mudança na dose padrão e no início da adjuvância. A taxa de recorrência local e metástase a distân-cia não são maiores para esse grupo de pacientes, tornando o procedimento seguro com alto grau de satisfação das pa-cientes.
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Reconstrução Mamária
Versus
Radioterapia
Fabio BagnoliAluno de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Área de Concentração: Tocoginecologia Vilmar Marques de Oliveira
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 2º Secretário da SBM Regional São Paulo
A
história da reconstrução mamária inicia-se em 1906 com a rotação do músculo grande dorsal descrita por Tanzini. Sessenta anos após, foram utilizadas as pri-meiras próteses de silicone gel, porém os resultados estéticos foram insatisfatórios1. A utilização de expansor de peleapre-sentou resultados mais favoráveis como descrito por Rando-van2 em 1978. Um dos importantes avanços nos resultados
estéticos da reconstrução mamária foi o retalho músculo-cu-tâneo do reto abdominal descrito por Hartrampf 3 em 1980.
No Brasil, na década de 70, iniciou-se a reconstrução imedia-ta, a principio, realizada por Baroudi et al 4, com rotação de
retalho cutâneo-adiposo abdominal para cobertura de áreas de mastectomias para grandes tumores. Depois, passou-se a utilizar próteses de silicone sob o retalho e desta forma sur-giram as primeiras reconstruções mamárias imediatas, por Pi-notti e seu grupo, com pioneirismo internacional5. Em 1976,
Pinotti et al 5 passaram a utilizar o retalho músculo-cutâneo
do grande dorsal e, a seguir o retalho músculo-cutâneo do reto-abdominal. Dessa forma, aliando-se tratamento oncoló-gico satisfatório com bons resultados estéticos a reconstrução mamária passou a ser praticada com freqüência, de forma imediata ou tardia.
Com a prática da reconstução mamária algumas seqüe-las psicossocias causadas às mulheres submetidas à mastec-tomia como depressão, baixa auto-estima, pertubações nas atividades sociais e profissionais podem ser amenizadas6,7,8.
Passados mais de 30 anos, muitos estudos documentaram os
mosrando que a recorrência da doença e a sobrevida não estavam comprometidas, uma vez que as técnicas para moni-torar e detectar recidivas locais estavam mantidas12,13.
Brenelli14 (1944) avaliou 306 pacientes com câncer de
mama estadio I, II e IIIA , divididas em dois grupos de 153 pacientes cada sendo que em um deles as pacientes foram submetidas a mastectomia e reconstrução imediata e o outro apenas mastectomia, observou-se que não houve diferenças estatísticas em relação a sobrevida global e recidiva local da doença. Esses resultados também foram comprovados por Huang et al 15 em estudo que compararam pacientes
trata-das por mastectomia e radioterapia complementar sendo 82 casos com reconstrução imediata e 109 sem reconstrução. Resultados semelhantes foram obtidos por Patel et al 16 em
estudo com seguimento de 10 anos.
Com base nesses estudos, e outros, há uma tendência de grupos de mastologistas e principalmente de cirurgiões plás-ticos em defenderem a reconstrução imediata pós-mastecto-mia, salvando as devidas contra-indicações absolutas, uma vez que além de não interferirem no tratamento e prognós-tico oncológico favorecem o resultado estéprognós-tico final melhor, mesmo com algumas complicações que podem surgir após a radioterapia como a esteatonecrose e o endurecimento com diminuição de volume dos retalhos no caso dos tecidos autó-logos e assimetria e contratura no caso das próteses, os quais seriam menos freqüentes graças à moderna radioterapia con-formacional com intensidade modulada de dose e ao próprio
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dioterapia antes da reconstrução mamária. Menor sobrevida ocorreu em 11,9% quando a radioterapia foi realizada após reconstrução mamária imediata e em 6,9% quando a radiote-rapia foi realizada antes da reconstrução mamária. Em estudo realizado no M.D. Anderson Cancer Center por Motwani et al18 ficou demonstrado que pacientes submetidas a recons-trução mamária imediata pós-mastectomia tiveram o planeja-mento radioterápico comprometido em 52% dos casos.
Outros estudos revelam ainda que a reconstrução imedia-ta pós-mastectomia acarreimedia-ta algumas limiimedia-tações no planeja-mento da radioterapia, como o risco de dosagem excessiva para pulmão e coração ou dose inadequada para linfonodos da cadeia torácica interna, e isso estaria relacionado à bar-reira formada pelo retalho no leito mamário19,20,21,22. Além do
que as complicações que se relacionariam aos aspectos esté-ticos, como esteatonecrose, assimetria e extrusão de próteses estariam ocorrendo com maior freqüência23,24,25.
Com isso podemos concluir que novos estudos analíticos prospectivos devem ser realizados, a fim de que as dúvidas pertinentes a reconstrução imediata e radioterapia possam ser elucidadas. Em quanto isso os casos devem ser particula-rizados e, se possível, discutidos previamente entre mastolo-gista, cirurgião plástico e radioterapeuta.
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reconstrução
RETALHO DO MÚSCULO GRANDE DORSAL
MARIA MARTA MARTINS
Assistente doutora da Clínica de Mastologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
A
reconstrução da glândula mamária iniciou-se com o uso do músculo latíssimus dorsi, no preenchimento de área cruenta de mastectomia radical, na Itália, com Igínio Tansini em 1906(1). Somente em 1976, Olivarireintro-duziu esse retalho para fechamento da parede torácica an-terior, após ressecção de carcinoma de mama recidivado(2).
No início da década de 90, Nogushi e também Carramaschi, iniciaram o uso do retalho miocutâneo do grande dorsal para reparação após quadrantectomia mamária(3,4).
Trata-se de retalho seguro, devido à vascularização pro-veniente do fluxo constante dos vasos toracodorsais, de fácil dissecção, alta versatilidade na reparação de diferentes tipos de defeitos provenientes da cirurgia oncológica conservadora ou radical e tratamento radioterápico(5). A cuidadosa seleção
de pacientes, refinamentos de técnicas cirúrgicas, o suporte psicológico e esclarecimentos técnicos, antes da cirurgia, adi-cionados ao aprimoramento do cirurgião oncoplástico, têm permitido excelentes resultados cosméticos(6).
O músculo grande dorsal tem forma triangular. Origina-se da Origina-sexta vértebra torácica, da fáscia tóraco-lombar e crista ilíaca, os quais perfazem seus limites. Insere-se no tubérculo menor do úmero, por um tendão. O suprimento vascular é dado pelos vasos perfurantes da musculatura paravertebral e vaso toracodorsal. A inervação motora provém do nervo toracodorsal e a sensitiva do nervo cutâneo lateral. Ele tem funções de adução e extensão dorsal do braço, rotação exter-na do úmero e abaixamento do ombro(7).
A indicação do uso do grande dorsal pode ser feita em mastectomia com ressecção extensa de pele, na ressecção total ou parcial do músculo peitoral maior, em pacientes que desejam engravidar, em cirurgia abdominal com comprometi-mento vascular dos músculos reto-abdominais, após dermoli-pectomias, na vigência de comorbidades compensadas. Deve ser contra-indicado em toracotomia posterior, na ocorrência de lesão do pedículo vascular durante a linfonodectomia
axi-Desinsere-se, parcial ou totalmente, o grande dorsal do seu tendão próximo ao úmero. Confecciona-se túnel subcutâneo, lateralmente. Roda-se o retalho para frente. Fecha-se e drena-se o dorso.
Finalmente a paciente deve ser posicionada em decúbito dorsal. Realizam-se dissecção dos músculos peitorais maio-res. Coloca-se implante retro-muscular. Fixa-se o grande dor-sal sobre o peitoral maior. Sutura-se a pele e fixa-se dreno.
A complicação mais comum dessa técnica é o seroma, que geralmente exige punções múltiplas até a resolução. Po-de-se também observar evolução com hematoma, infecção, deiscência e raramente necrose, principalmente com acome-timento parcial do músculo. É importante lembrar que, ape-sar da indicação da reconstrução com retalho do músculo grande dorsal poder ser realizada imediatamente ou tardia-mente à cirurgia oncológica e que as complicações são pou-co freqüentes, caso opou-corram, podem retardar o tratamento adjuvante da doente(5).
Por fim, a reconstrução pode dificultar o planejamento radioterápico. Este, por outro lado, pode comprometer a qualidade do tecido irradiado, dificultando as reconstruções e prejudicando o resultado cosmético final. Este prejuízo é mais freqüente no uso de implantes ou expansores, todavia não ocorre de maneira universal. As próteses anatômicas de perfil alto e grande coesividade permitem resultados estéticos mais satisfatórios(9).
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transpo-B o le ti m da a ss o ci aç ão B ra si le ir a d e m as to lo g ia r eg io n al s ão P au lo • ano X iii - n º 73 - agost o 2008 13
tram
Reconstrução com Retalho
Musculocutâneo do Reto Abdominal
Vilmar Marques de Oliveira
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 2º Secretário da SBM Regional São Paulo
O TRAM (Transverse Rectus Abdominus Myocutaneous) é a modalidade de reconstrução mais utilizada quando a op-ção é feita por tecidos autógenos. O retalho é constituído por elipse de pele do abdome inferior e tecido adiposo e muscular adjacentes. O suplemento sangüíneo é fornecido por um ou ambos os feixes do músculo reto abdominal por meio de vasos perfurantes das artérias epigástricas inferiores e superiores que se arborizam e se anastomozam ao longo da porção mesogástrica desses músculos. O pedículo do TRAM é formado pela artéria e veia epigástrica superior, sendo esse conjunto rodado em direção ao sítio receptor mantendo-se o a porção torácica do músculo presa ao gradeado costal.
Esta técnica, como descrita originalmente por Hartram-pf 1, tem em seu tempo abdominal similaridades com a
abdo-minoplastia podendo fornecer grande volume tecidual para a confecção da reconstrução e, nesses casos onde grande quantidade de tecido é necessária devemos dar preferência aos retalhos bipediculados diminuindo a possibilidade de ne-crose ou perda do retalho.
Nos casos onde desejamos melhorar a qualidade da per-fusão tecidual do sítio doador podemos realizar a ligadu-ra prévia das epigástricas inferiores, isso irá determinar um maior fluxo nas epigástricas superiores para compensar o hipofluxo local causado pelas ligaduras, que devem ser feitas uma semana antes da cirurgia. Outro método é o denomina-do supercharging que consiste na anastomose da artéria e veia epigástrica inferior com os vasos toracodorsais ou torá-cicos internos3. Estas técnicas devem ser utilizadas naquelas
pacientes de alto risco para necrose ou perda do retalho. Vantagens e desvantagens: uma das maiores vantagens dessa reconstrução são a aparência e textura natural que ela apresenta, assim como a evolução temporal favorável, ra-ramente necessitando de retoques para manter a simetria, sendo, de forma geral, procedimento em tempo único no que tange a forma e simetria, o mesmo dificilmente sendo possível com outras formas de reconstrução.
As desvantagens dessa forma de reconstrução inclui o longo tempo cirúrgico (4 a 6 horas), hospitalização
prolon-gada (3 a 7 dias) e um longo período de recuperação pós-operatória, podendo levar de dois a quatro meses para o retorno das atividades habituais realizadas antes do procedi-mento cirúrgico. Não podemos deixar de salientar o compro-metimento funcional da parede abdominal, principalmente da função de flexão.
Seleção de Pacientes: Apesar de ser procedimento seguro e confiável, a seleção de pacientes é crítica para se evitar a perda do retalho e morbidade do sítio doador. A paciente ideal para realizar reconstrução com TRAM seria aquela que não seja fumante ou diabética, que apresente índice de mas-sa corpórea normal e que possua abdome inferior com volu-me satisfatório para mivolu-metizar a mama contralateral.
Temos como contra-indicação absoluta para a realização do TRAM a abdominoplastia prévia e as incisões de Kocher para colecistectomias abertas onde o suprimento sangüíneo estará comprometido. Já o tabagismo, diabetes, doenças do colágeno, cicatrizes abdominais e radioterapia prévia podem determinar taxas maiores de complicação.
Complicações: Complicações maiores como a necrose total do retalho são raras, acontecendo em menos de 1% dos casos3, assim como raramente observamos
sangramen-tos, infecções, trombose venosa profunda e embolia pulmo-nar. Já as complicações menores são mais freqüentes sendo observados as necroses gordurosas (5% a 15%), perda par-cial do retalho (5% a 11%), seroma, hérnias e abaulamentos abdominais3,4,5. A incidência de complicações tardias como
hérnias e abaulamentos abdominais giram ao redor de 1% a 15% e normalmente requerem tratamento cirúrgico4,5.
A reconstrução com o TRAM permanece a primeira es-colha para reconstrução com tecidos autógenos, sendo sua técnica rapidamente aprendida por cirurgiões experientes, apresentando baixas taxas de complicação e, ainda que seja considerado procedimento cirúrgico de grande porte, pode ser realizado em tempo único determinando aspecto final muito satisfatório.
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4. Alderman, AK, Wilkins, EG, Kim, HM, Lowery, JC. Complications in postmastectomy breast reconstruction: two-year results of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg 2002; 109:2265.
5. Jones G. The pedicled TRAM flap in breast reconstruction. Clin Plast Surg 2007; 34:83.
ão P au lo • ano X iii - n º 73 - agost o 2008
A Oncoplastia para o Mastologista
mastologia
A Gustavo Zucca Matthes Mastologista
Departamento de Mastologia e Reconstrução Mamária do Hospital de Câncer de Barretos.
A
s mamas de maneira geral são consideradas símbolos da
feminilidade. Nos últimos anos um grande número de
mulheres têm-se mostradas insatisfeitas com suas mamas
e procuram cirurgiões plásticos por todo o mundo para atingir
um aspecto de beleza mais próximo de suas necessidades
cul-turais. Também o câncer de mama tem apresentado taxas de
incidência crescente nos últimos anos, propiciando a inovação
dos tratamentos para melhor combatê-lo. Portanto, existe uma
relação direta entre o câncer e a plástica das mamas, que deve
ser sempre considerada com o objetivo de minimizar o impacto
dos eventuais resultados do tratamento, para que as mamas
con-tinuem como um inabalável símbolo das mulheres.
Com a sedimentação do tratamento conservador para o tratamento do câncer de mama, pouco a pouco a busca por resultados cosméticos tornou-se cada vez mais importante. Com isso, a incorporação de técnicas de cirurgia plástica ao campo da mastologia foi inevitável. As técnicas de cirurgia plástica voltadas ao tratamento do câncer de mama, propicia-ram novas abordagens, que facilitam a exérese tumoral com grandes margens de segurança e com considerável resultado estético final. Desta forma, melhora-se a auto-estima da pa-ciente com a certeza de um tratamento eficaz. (Clough et al, Annals of Surgery, 2005)
de cirurgiões de mamas, a exemplo da Sociedade Bra-sileira Mastologia, e na formação destes profissionais esta incluída a instituição de conceitos oncoplásticos, simplesmente objetivando um melhor tratamento para as pacientes. Busca-se uma formação consistente e gra-dual, a fim de que o futuro cirurgião especialista seja ca-paz de optar pelo tratamento mais adequado para cada paciente e desta forma tratar a mulher como um todo.
(Rainsburry R., ANZ J Surg, 2003)
