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Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças aos quatro meses de vida na Zona da Mata Meridional de Pernambuco

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MARCELA MARIA BARBOSA DA SILVA

Aleitamento materno exclusivo e o

estado nutricional de crianças aos

quatro meses de vida na Zona da

Mata

Meridional de Pernambuco

Recife

2006

(2)

MARCELA MARIA BARBOSA DA SILVA

Aleitamento materno exclusivo e o

estado nutricional de crianças aos

quatro meses de vida na Zona da Mata

Meridional de Pernambuco

Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.

Orientadora:

Profa Dra Sônia Bechara Coutinho

RECIFE

2006

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Silva, Marcela Maria Barbosa da

Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças aos quatros meses de vida na Zona da Mata Meridional de Pernambuco / Marcela Maria Barbosa da. – Recife: O Autor, 2006.

58 folhas: il., gráf., tab.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco . CCS. Saúde da Criança e do Adolescente, 2006.

Inclui bibliografia e anexos. 1. Amamentação. I. Título.

913.953 CDU (2.ed.) UFPE

(4)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR

Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins VICE-REITOR

Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Dr. Celso Pinto de Melo CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR

Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro

COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva

MESTRADO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

COLEGIADO

Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora) Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho (Vice-Coordenadora)

Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Prof. Dr. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira

Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann

Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz

Profa. Dra. Luciane Soares de Lima Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos

Bruno Rodrigo da Silva Lippo (Representante discente - Mestrado) Maria das Graças Moura Lins (Representante discente – Doutorado)

SECRETARIA

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Título:

Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de

crianças aos quatro meses de vida na Zona da Mata Meridional

de Pernambuco

Nome:

Marcela Maria Barbosa da Silva

Dissertação apresentada em:

25/ 08 / 06

Membros da Banca Examinadora:

Marília de Carvalho de Lima _________________________

Gisélia Alves Pontes da Silva _________________________

Graciete Oliveira Vieira _________________________

Recife

2006

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Dedicatória

Dedicatória

A meu filho Pedro, razão do meu viver,

estímulo para prosseguir . . .

A Eduardo, “amor da minha vida”,

presente em todos os momentos .

. .

A meus pais Hélio e Sônia,

pela vida dedicada à minha

felicidade e de meu irmão .

. .

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Agradecimentos

Agradecimentos

A ti Senhor, pela paz quando mais precisei.

Aos familiares, especialmente a meus tios Romero e Graça pelo carinho, apoio, estímulo e pelos momentos em oração.

À minha orientadora Sônia, pelo apoio e incentivo em todos os momentos dessa caminhada.

Aos professores do mestrado, pela contribuição para o meu crescimento científico.

Aos colegas do Mestrado, Adolfo, Adriana, Edjane, Henrique, Jana, Michel, N César, Nilza, Rebeca e Thereza pela convivência leve e divertida.

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Agradecimentos

À Lú, meus “braços e pernas” em casa, pelo amor e dedicação a Pedro.

A Paulo, pela presteza, competência e dedicação ao mestrado. A meu irmão Helinho pelo cuidado e companheirismo nos momentos difíceis desta caminhada.

À minha “irmã de coração” Patty por estar sempre ali.

Agradeço a todos que direta ou indiretamente contribuíram para o enriquecimento deste trabalho, que estiveram sempre junto a mim

passando calor humano e palavras de carinho e incentivo e compreenderam os momentos de ausência.

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . . Sumário

Sumário

LISTA DE TABELAS ... 09 LISTA DE GRÁFICOS ... 10 RESUMO ... 11 ABSTRACT ...

.

13 1 – APRESENTAÇÃO - ... 15 2 – CAPÍTULO DE REVISÃO - ... 18

Aleitamento materno e crescimento infantil Considerações finais ... 27

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Sumário

3 – ARTIGO ORIGINAL ... 37

Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças aos quatro meses de vida na Zona da Mata Meridional de Pernambuco Resumo ... 38 Abstract ... 40 Introdução ... 41 Métodos ... 42 Resultados ... 45 Discussão ... 50 Referências bibliográficas ... 53

4– CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES ... 57

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Lista de tabelas

Lista de Tabelas

Artigo Original

Tabela 1 Características biológicas das crianças, sócio-econômicas e demográficas das mães da Zona da Mata Meridional de

Pernambuco – 2001 ... 46

Tabela 2

Médias dos índices peso/idade e peso/comprimento para os dois grupos da população estudada. Zona da Mata Meridional

de Pernambuco – 2001. ... 47

Tabela 3

Médias dos índices peso/idade e peso/comprimento para variáveis biológicas, sócio-econômicas e demográficas da população estudada na Zona da Mata Meridional de

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Lista de gráficos 10

Lista de Gráficos

Artigo Original

Gráfico 1 Distribuição do indicador peso/idade de crianças em aleitamento materno exclusivo e das desmamadas antes dos dois meses de vida ... 49

Gráfico 2

Distribuição do indicador peso/comprimento de crianças em aleitamento materno exclusivo e das desmamadas antes dos

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Resumo 11

Resumo

Introdução: a dissertação foi elaborada sob a forma de dois capítulos, consistindo o primeiro uma revisão de literatura e o segundo um artigo original sobre a influência do aleitamento materno no estado nutricional das crianças.

Objetivos: no primeiro capítulo, revisar o efeito da amamentação exclusiva sobre o crescimento e estado nutricional das crianças, assim como a adequação dos gráficos de crescimento atualmente utilizados. No segundo capítulo, comparar o estado nutricional das crianças residentes na Zona da Mata Meridional de Pernambuco que foram amamentadas exclusivamente até o quarto mês de vida com as desmamadas antes dos dois meses, e verificar a associação entre variáveis sócio-econômicas, biológicas e demográficas com esse estado nutricional.

Métodos: na revisão da literatura foram usadas as informações coletadas a partir de artigos científicos indexados nos bancos de dados Lilacs, Scielo e Medline, livros e em teses de pós-graduação. Para o artigo original foi realizado um corte transversal em uma coorte de nascimento com 350 crianças, selecionando-se 135 delas no quarto mês de vida e dividindo-as em dois grupos: 67 crianças que haviam sido desmamadas antes de dois meses e 68 que estavam em aleitamento materno exclusivo. Foram colhidos dados sócio-econômicos demográficos e biológicos a partir de entrevistas às mães nas maternidades sendo medidos peso e comprimento ao nascer. Aos quatro meses as crianças, foram avaliadas quanto ao tipo de alimentação utilizada e aferidos peso e comprimento. O estado nutricional foi avaliado através dos indicadores peso/idade e peso/comprimento em médias de escore z.

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Resumo 12

Resultados: a revisão da literatura mostrou que o estado nutricional e o crescimento das crianças amamentadas exclusivamente ao seio são adequados o que foi evidenciado nos novos gráficos de crescimento construídos sob orientação da Organização Mundial da Saúde. No artigo original, para o conjunto da amostra, observou-se que as crianças em aleitamento materno exclusivo até o quarto mês de vida tiveram os índices peso/idade e peso/comprimento maiores do que as desmamadas antes dos dois meses; diferenças estatisticamente significantes. Verificou-se também que as médias do índice peso/idade foram maiores para as crianças que nasceram com peso ≥ 3000g e residiam em domicílio com a presença de água canalizada e sanitário com descarga (p<0,05). As médias do índice peso/comprimento foram maiores também para as crianças que residiam em domicílios com de água canalizada e sanitário com descarga (p<0,05).

Conclusões: as crianças amamentadas exclusivamente até o quarto mês de vida tiveram um estado nutricional melhor do que as desmamadas antes dos dois meses. As médias dos índices peso/idade e peso/comprimento sofreram influência benéfica de algumas variáveis biológicas/demográficas quais sejam: peso ao nascer ≥ 3000g e melhores condições sanitárias (sanitário com descarga e água canalizada) no domicílio.

Palavras-chave: aleitamento materno; peso/idade; peso/comprimento; fatores sócio-econômicos; crescimento infantil; estado nutricional.

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Abstract 13

Abstract

Introduction: The dissertation was developed in two chapters, the first a review of literature and the second an original article, about the influence of breastfeeding on child nutritional status.

Objectives: in the first chapter, to review the effect of exclusive breastfeeding over the child growth and nutritional status, as well as the adequacy of the growth references usually adopted. In the second chapter, compare the nutritional status of children living in Zona da Mata Meridional of Pernambuco state that were breastfed up to the fourth month of life with the ones weaned before two months and verify the association between socio-economics, biological, demographics and this nutritional status

Methods: for the review of literature, information collected from indexed articles in database of Lilacs, Scielo and Medline, as well as post graduation thesis, and books were used. The original article was a cross-sectional study of a cohort from birth with 350 children, selecting 135 of them in the fourth month of life, divided in two groups: 67 children were weaned before two months and 68 were under exclusive breastfeeding. Socio-economics, demographics and biological data were collected from interviews to the mothers at hospitals, where weight and length at birth were measured. At four months, the children were evaluated for the type of nourishment used and the weight and length were measured. The nutritional status was observed through indicators of weight/age and weight/length in means of z score.

Results: the review of literature conclude that the nutritional status and growth of the exclusively breastfed children is adequate, what was evident in the new graphs of

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Abstract 14

growth, built under the supervision of the World Health Organization. In the original article, for the sample, was observed that children under exclusive breastfeeding up to the fourth month of life had the indexes weight/age and weight/length higher than those weaned before two months; statistically significant differences. It was also verified that the means of the weight/age index were higher to the children who were born with 3000g or more and lived in houses with piped water and toilets with flush (p<0,005). The means of weight/length index were also higher to the children who lived in houses with piped water and toilets with flush (p<0,05).

Conclusion: the children exclusively breastfed up to the fourth month of life had a better nutritional status than the ones weaned before two months. The means of indexes weight/age and weight/length suffered benefic influence of some biological/demographic variables as weight at birth 3000g and better sanitary conditions (toilets with flush and piped water) at home.

Key words: breastfeeding; weight/age; weight/length; socio-economic factors; infantile growth; nutritional status.

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Apresentação 16

Apresentação

É inegável a importância do aleitamento materno na nutrição das crianças, sendo consenso que o aleitamento materno exclusivo, principalmente nos seis primeiros meses de vida, seja a forma mais adequada e ideal para se alimentar uma criança, suprindo suas necessidades nutricionais para que mantenha seu crescimento dentro da normalidade nesse período.

A avaliação do crescimento é a medida que melhor define a saúde e o estado nutricional de crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição, independentemente de suas etiologias, afetam o crescimento infantil. O crescimento de crianças amamentadas exclusivamente, especialmente após os três meses de vida, vivendo em condições favoráveis em várias regiões do mundo era referido como menor que o esperado tomando-se como base as referências de crescimento utilizadas do National Center for Health Statistics-World Health Organization (NCHS-WHO).

Em 2006 foram lançadas as novas referências de crescimento da WHO. Tendo reconhecido os problemas das curvas de crescimento da NCHS/WHO utilizada como referência internacional, em 1994 a WHO começou a planejar novos padrões que, diferentemente da atual referência, foram retirados de uma amostra internacional de bebês saudáveis alimentados com leite materno, e retrata como as crianças “devem crescer” em todos os países, em vez de refletir apenas como as crianças cresceram em um dado período e lugar.

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Apresentação 17

Um estudo randomizado comparando os efeitos nas taxas de amamentação exclusiva em quatro municípios na Zona da Mata Meridional de Pernambuco, a partir da intervenção para promoção do aleitamento materno combinando ações nos hospitais da região e nas comunidades com visitas domiciliares pós-natais, evidenciou o aumento nos níveis de amamentação exclusiva na região. Este estudo foi intitulado:”Aleitamento Materno exclusivo: um estudo de intervenção randomizado na Zona da Mata Meridional de Pernambuco”.

Esta dissertação compreende um capítulo de revisão da literatura realizada a partir de artigos científicos indexados nos bancos de dados Lilacs, Scielo e Medline, livros e em teses de pós-graduação, sobre o aleitamento materno e o estado nutricional/crescimento infantil, abrangendo a importância de se recomendar tal prática, seus efeitos protetores dando-se atenção especial às referências de crescimento em uso atualmente e as que foram recém liberadas pela WHO, visto que essas novas curvas deverão ser as adotadas a partir de agora.

O segundo capítulo consiste de um artigo original intitulado: “Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças aos quatro meses de vida na Zona da Mata Meridional de Pernambuco”, que será encaminhado para publicação ao Jornal de Pediatria. A hipótese que originou este estudo foi que o aleitamento materno exclusivo promove um melhor estado nutricional nas crianças. Foi utilizado o banco de dados da intervenção de estímulo ao aleitamento materno exclusivo e teve por objetivo verificar a associação entre o tipo de aleitamento materno (aleitamento materno exclusivo até os quatro meses de idade / desmame antes dos dois meses) e o estado nutricional das crianças aos quatro meses de vida. Também se procurou avaliar a participação de variáveis biológicas, sócio-econômicas e demográficas nesse estado nutricional.

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2 – Capítulo de

revisão

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Capítulo de revisão 19

2 – Aleitamento Materno e

Crescimento Infantil

A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem enfatizado a necessidade do aleitamento materno exclusivo (AME) desde o nascimento até os seis meses de vida; após essa idade, a criança deve continuar a ser amamentada, enquanto recebe alimentos complementares, até dois anos de vida ou mais1,2. Apesar dessa recomendação, a amamentação exclusiva é rara na maior parte do mundo e a maioria dos lactentes é amamentada apenas predominantemente, que consiste em ser alimentados com chás, e/ou água, e/ou sucos, além do leite materno3. As baixas taxas de amamentação exclusiva em todo o mundo geraram dúvidas a respeito da viabilidade de se recomendar uma dieta infantil que é tão pouco praticada4. Contudo,

evidências científicas recentes demonstram que o aconselhamento em amamentação, atividade de apoio, promoção e incentivo ao aleitamento em hospitais (Iniciativa Hospital Amigo da Criança) e na comunidade são formas economicamente viáveis de aumentar as taxas de amamentação exclusiva2, 5-10. A maior efetividade observada em estudos sobre apoio em comunidades com níveis altos de aleitamento materno indica que uma cultura inicial de amamentação interage de forma sinérgica com a oferta de apoio adicional2. O que fica claro é que o apoio às mães precisa continuar após a alta hospitalar e deve incluir orientação a respeito do manejo do aleitamento materno8,9.

Entre outras vantagens, o aleitamento materno garante proteção contra diarréia, asma, atopia, pneumonias, outras infecções respiratórias,7, 12-17. Alguns

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Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .

Capítulo de revisão 20

autores observaram redução na mortalidade, especialmente por causas secundárias a doenças infecciosas, em crianças amamentadas11. Resultados semelhantes foram encontrados na redução da mortalidade infantil em outros estudos18, 19. Também foi observada a aceleração do desenvolvimento neurocognitivo20-24, assim como, proteção para a obesidade infantil, inclusive com um efeito protetor diretamente relacionado ao tempo de duração da amamentação25-27.

O crescimento infantil sofre influências de fatores intrínsecos e extrínsecos. Os primeiros representados pela carga genética e sistema de regulação neuroendócrino e os segundos por fatores sócio-ambientais e econômicos como: renda familiar, escolaridade materna, condições de moradia, saneamento básico, condições de saúde, alimentação entre outros 28-30.

O crescimento físico é reconhecido internacionalmente como indicador do estado nutricional, pois a nutrição adequada permite atingir o crescimento normal31. Na fase inicial da vida, o leite humano é indiscutivelmente o alimento que reúne as características nutricionais ideais, com balanceamento adequado de nutrientes32.

A avaliação do crescimento é a medida que melhor define a saúde e o estado nutricional de crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição, independentemente de suas etiologias, invariavelmente afetam o crescimento infantil. Nos países em desenvolvimento, a maioria dos problemas de saúde e nutrição durante a infância está relacionada com consumo alimentar inadequado e infecções de repetição, sendo que essas duas condições estão intimamente relacionadas com o padrão de vida da população, que inclui o acesso à alimentação, moradia e assistência a saúde33.

Em um estudo populacional realizado no sul do Brasil, informações detalhadas foram coletadas sobre padrões alimentares e crescimento. Os autores chegaram a conclusão que havia pequena associação entre o padrão de alimentação e crescimento no primeiro mês de vida, após o qual, até o terceiro mês, as crianças amamentadas parcialmente tendiam a ganhar mais peso, seguidas por aquelas que foram completamente desmamadas. As diferenças mais marcantes

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Capítulo de revisão 21

ocorreram entre três e seis meses, quando as crianças totalmente desmamadas, cresceram mais rápido em peso e comprimento, e as crianças amamentadas exclusivamente ao seio cresceram mais lentamente. Finalmente, após seis meses de idade, o crescimento linear das crianças amamentadas parcialmente e completamente desmamadas foi semelhante, mas as totalmente desmamadas ganharam mais peso. Levando-se os dados acima em consideração, os resultados sugerem que o desmame precoce estava associado positivamente com o ganho ponderal em todos os períodos após o primeiro mês de vida e com aumento em comprimento a partir do terceiro até o sexto mês de vida. Contudo, os autores concluem que um ganho maior em peso nas crianças totalmente desmamadas pode ter um efeito deletério, levando à obesidade infantil, pela introdução das fórmulas lácteas com alto valor energético assim como outros alimentos. Este estudo mostrou a importância da construção de uma nova referência de crescimento e reforçou o questionamento do valor energético dos alimentos líquidos que são oferecidos aos lactentes jovens, uma vez que o esperado seria que as crianças amamentadas exclusivamente ao seio tivessem o crescimento mais rápido, nos primeiros meses de vida, que as crianças amamentadas predominantemente, porque as crianças amamentadas exclusivamente adoeceriam menos e também porque elas não teriam o leite materno substituído por fluidos com menor valor nutricional34.

Estudos desenvolvidos em vários países vêm mostrando diferenças significativas no padrão de crescimento de crianças amamentadas ao seio e com fórmulas35-37.

O efeito da amamentação sobre o crescimento infantil foi estudado por diversos autores, os quais constataram que crianças amamentadas ao seio apresentavam inicialmente um crescimento mais rápido em relação às alimentadas com fórmula láctea, porém, a partir do 2o ou 3o mês, observou-se uma inversão no ganho de peso35,38-39. Por outro lado, há estudos que correlacionam a maior duração da amamentação exclusiva com a aceleração do ganho de peso e de comprimento nos primeiros meses de vida, sem nenhum déficit aos 12 meses40-42.

Um estudo de intervenção randomizado para promoção do aleitamento materno, baseado na Iniciativa Hospital Amigo da Criança (WHO/UNICEF)10,

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Capítulo de revisão 22

realizado na Bielorrússia, relatou que as crianças pertencentes ao grupo de intervenção para estímulo e apoio ao aleitamento materno, foram amamentadas exclusivamente por mais tempo, e cresceram mais rapidamente nos primeiros seis a nove meses do que aquelas do grupo controle43.

Em Honduras, foram realizados dois ensaios clínicos controlados, utilizando a introdução de alimentos sólidos para dois grupos de crianças em AME no quarto e sexto mês de vida respectivamente44-45. Os resultados não mostraram benefícios significantes para o crescimento ou qualquer desvantagem para a morbidade com a introdução precoce de alimentos complementares. Contudo, esses estudos não tiveram boa aceitação devido às amostras pequenas, as análises não serem baseadas na intenção de tratar e a utilização de alimentos comumente encontrados nos países desenvolvidos, ao invés daqueles tradicionalmente usados em Honduras ou outros países em desenvolvimento40.

A maioria dos estudos sobre crescimento das crianças em relação aos padrões de alimentação inclui avaliação do comprimento e ganho ponderal. Este último, entretanto, depende de ambos: crescimento linear e do acúmulo de massa tecidual. Como conseqüência, ganho de peso e comprimento estão correlacionados e individualizados34.

A antropometria é amplamente utilizada para avaliação nutricional de indivíduos e de grupos populacionais47. Em crianças, os índices antropométricos mais freqüentemente utilizados são o peso/idade, a altura/idade e o peso/altura. Esses índices são obtidos comparando-se as informações de peso, altura, idade e sexo com curvas de referências, como as do National Center for Health Statistics (NCHS)48. Os resultados assim obtidos são expressos em escores z, percentis ou percentuais da mediana.

Muitos estudos têm relatado diferenças nas médias do escore z ou nas médias de ganho de peso ou comprimento; poucos têm demonstrado dados nos extremos da distribuição, por exemplo, índices antropométricos (escore z < -2), e nenhum (mesmo os maiores estudos observacionais) teve uma amostra com tamanho suficiente para detectar efeitos modestos nesses índices. De fato, tem

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Capítulo de revisão 23

havido uma aceitação nesse campo que um resultado pode ser generalizado a todos, por exemplo, que os resultados encontrados na população em geral podem ser aplicados para crianças individualmente, e que uma recomendação internacional é adequada para todas as crianças. Há pouca discussão sobre o fato de que todas as crianças independentemente de como elas são alimentadas requerem monitoramento rigoroso de seu crescimento e doenças, com intervenções apropriadas sempre que indicadas2.

Tem sido motivo de grande preocupação o crescimento de crianças amamentadas vivendo em condições favoráveis ser relatado como menor que o esperado tomando-se como base referências de crescimento do National Center for Health Statistics-World Health Organization (NCHS-WHO), especialmente durante a segunda metade do período recomendado para amamentação exclusiva. O crescimento lento persiste durante o período de alimentação complementar47.

Estudos recentes, incluindo um estudo dinamarquês de coorte populacional49, uma análise baseada na Third U.S. National Health and Nutrition Examination Survey50 e no Euro-Growth study36, relataram uma associação entre aleitamento materno exclusivo e crescimento mais lento durante a infância. Contudo, a referência da WHO/CDC é baseada no estudo do Fels Research Institute, que foi conduzido na década de 70 com crianças que receberam aleitamento artificial48. Quatro questões principais relacionadas ao uso dos dados desse instituto levaram a críticas aos gráficos de crescimento: Os dados não eram representativos do país todo; dados do Instituto Fels eram derivados de crianças brancas de classe média moradoras do sudoeste de Ohio entre 1929 e 1975, e que foram alimentadas basicamente com fórmulas lácteas. Os pesos de nascimento na amostra do Fels não representavam a distribuição nacional dos mesmos. As medidas antropométricas eram realizadas a cada três meses ao invés de mensalmente, não sendo ideais para a construção das curvas de crescimento, particularmente durante os seis primeiros meses de vida 48.

Os gráficos de crescimento são essenciais no arsenal de ferramentas do pediatra. Eles são valiosos porque ajudam a determinar até que ponto estão sendo atendidas as necessidades fisiológicas que garantem o crescimento durante o

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Capítulo de revisão 24

importante período da infância2. Contudo, como apontam alguns autores, a interpretação da trajetória de crescimento dos bebês alimentados com leite materno, muitas vezes utilizada para avaliar até quando a lactação é adequada, assim como para orientar a respeito da introdução de alimentos complementares, é dependente dos dados de referência utilizados. A exatidão do aconselhamento a respeito da alimentação pode ser prejudicada se os gráficos de crescimento usados como referência não representarem adequadamente o padrão de crescimento fisiológico dos bebês alimentados com leite materno51. Por estes motivos, um trabalho conjunto de vários países sob a orientação da WHO com base nas recomendações atuais de aleitamento, foi realizado para se construir uma nova referência internacional de crescimento52-54. A maior razão por trás deste esforço é a preocupação que as

curvas existentes não refletiam o crescimento das crianças amamentadas, as quais parecem diminuir o ritmo de crescimento a partir do terceiro para o quarto mês em diante. Esse aparente déficit de crescimento pode levar a decisões errôneas de complementar precocemente ou até mesmo desmamar completamente o bebê 47.

Tendo reconhecido os problemas da curva de crescimento da NCHS/WHO utilizada como referência internacional, em 1994 a WHO começou a planejar novos padrões que, diferentemente da atual referência, foram retirados de uma amostra internacional de bebês saudáveis alimentados com leite materno, e retrata como as crianças “devem crescer” em todos os países, em vez de refletir apenas como as crianças cresceram em um dado período e lugar. O Estudo Multicêntrico de Referência para o Crescimento, da WHO (WHO Multicentre Growth Reference Study – MGRS), realizado entre 1997 e 2003, enfocou a coleta de dados de crescimento55 e desenvolvimento motor56 de aproximadamente 8500 crianças de meios étnicos e culturais bastante diversos, como: Brasil, Gana, Índia, Noruega, Oman e Estados Unidos57-62, o que permitiu a construção de uma referência internacional (em comparação com a atual referência utilizada) e a reafirmação do fato de que as populações de crianças crescem de forma semelhante nas principais regiões do mundo quando suas necessidades de saúde e cuidado são atendidas no início da vida63-64. As novas curvas provam que as diferenças no crescimento das

crianças até cinco anos são mais influenciadas pela nutrição, práticas alimentares, ambiente e cuidados de saúde do que pela genética ou etnia64.

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Capítulo de revisão 25

Em resumo, o delineamento do MGRS combinou um estudo longitudinal do nascimento aos 24 meses com um estudo transversal de crianças com idade entre 18 e 71 meses. No estudo longitudinal, as mães e os recém nascidos foram triados e recrutados por ocasião do nascimento, tendo sido visitados em casa 21 vezes: nas semanas 1, 2, 4 e 6; mensalmente dos dois aos 12 meses; e a cada dois meses no segundo ano de vida. A natureza longitudinal do estudo permitiu o desenvolvimento de padrões para a velocidade de crescimento. Os dados sobre antropometria55, que permitirão a substituição das referências correntes sobre crescimento alcançado (peso para idade, comprimento/altura para idade e peso para comprimento/ altura) e o desenvolvimento de novas referências para as pregas cutâneas, perímetros braquial e cefálico e índice de massa corporal (essas referências inovadoras são especialmente úteis para o monitoramento da epidemia crescente de obesidade infantil, que parece especialmente grave na América Latina)4. Foram também coletados dados sobre o desenvolvimento motor56, o que possibilitará o estabelecimento de uma relação singular entre o crescimento físico e o desenvolvimento motor. Além disso, foram colhidas informações sobre características sócio-econômicas, demográficas e ambientais, fatores perinatais e práticas alimentares54. No Brasil, a cidade de Pelotas funcionou como local para o desenvolvimento do projeto piloto para o estudo, e teve um papel importante no estudo internacional34.

Em comparação a outros estudos menores descrevendo o crescimento de bebês alimentados com leite materno, o MGRS teve a vantagem de ter começado a partir de uma base populacional bem definida e de ter trabalhado com critérios de inclusão e exclusão explícitos, com medidas altamente padronizadas e controle de qualidade, além de altos índices de seguimento (em Pelotas, por exemplo, 96% dos bebês recrutados para o estudo foram seguidos até os seis meses de idade, 94% até 12 meses e 91% até 24 meses)34.

Outra característica-chave da nova referência é que ela torna o aleitamento materno “norma” biológica, e estabelece os bebês que recebem leite materno como modelo normativo de crescimento. As políticas de saúde e o apoio público à amamentação serão reforçados quando os bebês alimentados dessa forma se tornarem referência para o crescimento e desenvolvimento normal4. As

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Capítulo de revisão 26

novas curvas WHO fornecem um instrumento sólido para ajudar a alcançar as necessidades nutricionais e também, para monitorar o crescimento de todas as crianças do mundo, sem levar em consideração etnia e situação sócio-econômica65.

A principal desvantagem das novas curvas de crescimento, contudo, é que elas incluíram crianças apenas até a idade de cinco anos. É evidente a necessidade de expandir esta iniciativa a crianças em idades mais avançadas4.

Apesar de nem sempre ser, o aleitamento materno deveria acontecer como uma das experiências nutricionais mais precoces do recém-nascido, dando continuidade à nutrição iniciada na vida intra-uterina. A composição do leite materno em termos de nutrientes difere qualitativa e quantitativamente das fórmulas infantis. Além disso, vários fatores bioativos estão presentes no leite humano, entre eles hormônios e fatores de crescimento que vão atuar sobre o crescimento, a diferenciação e a maturação funcional de órgãos específicos, afetando vários aspectos do desenvolvimento27.

Wagner chama a atenção para o fato de que o líquido amniótico e o leite materno compartilham algumas características, como a bioatividade, e enfatiza o conceito de continuidade entre o crescimento intra e extra-uterino66. Hirai e colaboradores demonstraram a importância de determinados fatores de crescimento presentes tanto no líquido amniótico quanto no leite materno para o processo de adaptação gastrointestinal perinatal67.

A composição única do leite materno poderia, portanto, estar implicada no processo de imprinting metabólico, alterando, por exemplo, o número e/ou tamanho dos adipócitos ou induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica. O termo imprinting descreve um fenômeno através do qual uma experiência nutricional precoce, atuando durante um período crítico e específico do desenvolvimento (janela de oportunidade), acarretaria um efeito duradouro, persistente ao longo da vida do indivíduo, predispondo a doenças crônicas na idade adulta como diabetes tipo2, obesidade, hipertensão e doença cardiovascular27.

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Considerações Finais

O aleitamento materno exclusivo deve ser incentivado nos hospitais, e também apoiado no retorno para casa das mães, para que seguidas às orientações da OMS as crianças consigam manter o seu estado nutricional adequado atingindo o crescimento normal tornando-se adultos saudáveis.

Após a revisão, podemos concluir que: uma nova referência de crescimento era necessária para melhorar o manejo da saúde infantil; a população de referência deve refletir as recomendações atuais de saúde; e por último, esta população que servirá como referência, deve ser representativa das crianças a nível internacional que foram alimentadas de acordo com a OMS.

As curvas de crescimento para crianças estão entre os instrumentos mais amplamente usados na saúde pública e no atendimento individualizado. A nível populacional, estas curvas têm várias aplicações. Por exemplo, elas são úteis para prever emergências relacionadas ao estado nutricional da população, avaliando a eqüidade da distribuição dos recursos econômicos. Avaliam também se o processo de desmame está ou não adequado e ainda acompanham grupos de risco para o crescimento deficiente ou excessivo. Em caráter individual, elas são o suporte para o monitoramento e promoção do crescimento; ajudam a identificar o momento ideal para introdução da dieta complementar; são também usadas para avaliar a performance do aleitamento e ajudam no diagnóstico do déficit ou excesso de crescimento.

Apesar dessa revisão estar focada em lactentes, muito dela também se aplica às crianças maiores e até mesmo aos adultos pelos benefícios já mencionados para a saúde que se iniciam na infância e perduram até a vida adulta.

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3 – ARTIGO

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3 – Aleitamento materno exclusivo e o estado

nutricional de crianças aos quatro meses de

vida na Zona da Mata Meridional de

Pernambuco

Resumo

Objetivos: comparar o estado nutricional de lactentes, da Zona da Mata Meridional de Pernambuco, aos quatro meses de vida, que foram amamentados exclusivamente com os que foram desmamados antes dos dois meses, e verificar a associação entre variáveis sócio-econômicas, biológicas, demográficas e esse estado nutricional.

Métodos: o estudo foi do tipo transversal aninhado a uma coorte de nascimento, selecionando-se 135 crianças no quarto mês de vida e dividindo-as em dois grupos: 67 crianças que haviam sido desmamadas antes de dois meses e 68 que estavam em aleitamento materno exclusivo. Foram colhidos dados sócio-econômicos, demográficos e biológicos a partir de entrevistas às mães nas maternidades, sendo medidos peso e comprimento ao nascer. Aos quatro meses, as crianças foram avaliadas quanto ao tipo de alimentação utilizada e aferidos peso e comprimento. O estado nutricional foi avaliado através dos indicadores peso/idade e peso/comprimento em médias de escore z, utilizando as curvas do National Center for Health Statistics.

Resultados: para o conjunto da amostra observou-se que os índices peso/idade e peso/comprimento foram maiores nas crianças que estavam em aleitamento materno exclusivo até o quarto mês de vida quando comparadas com as

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desmamadas antes dos dois meses; diferenças estatisticamente significantes. Verificou-se ainda que as médias do índice peso/idade foram maiores para as crianças que nasceram com peso ≥ 3000g e residiam em domicílio com a presença de água canalizada e sanitário com descarga (p<0,05). As médias do índice peso/comprimento também foram maiores para as crianças que moravam em domicílios com água canalizada e com sanitário com descarga.

Conclusões: a amamentação exclusiva até o quarto mês de vida promoveu maior ganho no estado nutricional das crianças quando comparadas com as que foram desmamadas antes dos dois meses. As médias dos índices peso/idade e peso/comprimento sofreram influência benéfica de algumas variáveis biológicas/demográficas: peso ao nascer ≥ 3000g e melhores condições sanitárias.

Palavras-chave: aleitamento materno; peso/idade; peso/comprimento; fatores sócio-econômicos; crescimento infantil.

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Exclusive breastfeeding and nutritional status of four months old

infants in Zona da Mata Meridional of Pernambuco state.

Abstract

Objectives: compare the nutritional state of the exclusively breastfed infants, in Zona da Mata Meridional of Pernambuco state, at the age of four months, with the ones weaned before the age of two months and verify the association between socio-economics, biological, demographics variables with this nutritional state.

Methods: the study was cross-sectional nested in a cohort from birth, selecting 135 infants at the fourth month of life, dividing them in two groups: 67 children weaned before two months and 68 who were in exclusive breastfeeding. Socio-economics, demographics and biological data were collected from interviews to the mothers at the hospital where length and weight at birth were measured. At four months, the children were evaluated about feeding practices and length and weight were measured. The nutritional status was evaluated through the indicators: weight / age and weight / length in means of z score using the curves of National Center for Health Statistics.

Results: To the sample it was observed that the indexes weight for age and weight for length were higher in children who were in exclusive breastfeeding until the fourth month of life than in those weaned before two months; statistically significant difference. It was also verified that the means of weight for age index were higher to the children who were born with 3000g or more and lived in places with piped water and toilets with flush (p < 0,05). The means of weight for length index were also higher to the children who had piped water and toilets with flush in their homes. Conclusions: the exclusive breastfeeding until the fourth month of life promoted higher gain in the nutritional status of children when compared to the ones weaned before two months. The means of weight for age and weight for length indexes suffered benefic influence of some biological / demographic variables: weight at birth

3000g and better sanitary conditions

Key words: breastfeeding, weight / age; weight / length; socio-economic factors; infantile growth.

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Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as crianças sejam amamentadas exclusivamente desde o nascimento até os seis meses de vida1,2. O aleitamento materno exclusivo (AME), entre outras vantagens, garante proteção contra diarréia, outras infecções, asma e obesidade3-5. Ele tem sido associado também com risco diminuído da mortalidade infantil, e com a aceleração do desenvolvimento neurocognitivo6,7.

O efeito do aleitamento sobre o crescimento infantil foi estudado por diversos autores, constatando que crianças amamentadas ao seio apresentavam inicialmente um crescimento mais rápido em relação às amamentadas com fórmula láctea, porém, a partir da segunda metade do período recomendado para a amamentação exclusiva, observou-se uma inversão nesse crescimento8,9. Por outro

lado, estudos mais recentes comprovam que crianças com maior duração da amamentação exclusiva podem acelerar o ganho de peso e de comprimento nos primeiros meses de vida, sem nenhum déficit aos 12 meses10,11.

Na fase inicial da vida, o leite humano é o alimento que reúne as características nutricionais ideais, com balanceamento adequado de nutrientes12, e segundo a OMS o estado nutricional e crescimento estão intrinsecamente associados, e as crianças amamentadas exclusivamente ao seio conseguem alcançar seus potenciais genéticos de crescimento13.

A antropometria é amplamente utilizada para avaliação nutricional de indivíduos e de grupos populacionais14. Ela facilita a identificação e a intervenção precoces dos problemas nutricionais e de saúde emergentes. Em crianças, os índices antropométricos mais freqüentemente utilizados são o peso/idade, a altura/idade e o peso/altura. Esses índices são obtidos comparando-se as informações de peso, altura, idade e sexo com curvas de referências, como a do National Center for Health Statistics (NCHS)9.

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Embora os benefícios da amamentação exclusiva para a saúde e sobrevivência Infantil sejam bem conhecidos, a avaliação do estado nutricional de crianças amamentadas exclusivamente é ainda um tema controvertido, o que nos levou a realizar essa pesquisa.

Os objetivos do estudo foram: comparar o estado nutricional de lactentes, da Zona da Mata Meridional de Pernambuco, aos quatro meses de vida, que foram amamentados exclusivamente com os que foram desmamados antes dos dois meses de vida, através das médias dos índices peso/idade (P/I) e peso/comprimento (P/C), em escores z. Verificar a influência das variáveis sócio-econômicas, demográficas e biológicas sobre o estado nutricional desses bebês no quarto mês de vida.

Métodos

O presente estudo foi realizado a partir do estudo intitulado: “Comparison of the effect of two systems for the promotion of exclusive breastfeeding”15, desenvolvido nas cidades de Palmares, Água Preta, Catende e Joaquim Nabuco, localizadas a 120 km da cidade do Recife, com uma população total de aproximadamente 132.000 habitantes. A produção e industrialização da cana de açúcar são as principais atividades econômicas da área, e de acordo com o último censo demográfico (FIBGE, 2000)16, 75% das famílias tinham renda mensal

inferior a um salário-mínimo, o índice de analfabetismo entre as mulheres era de 26% e a mortalidade infantil estimada de 76,5 por 1000 nascidos vivos.

A coorte original foi constituída por 350 duplas de mães e crianças, recrutadas entre março e agosto de 2001, em duas maternidades de Palmares e residentes nos quatro municípios. Os critérios de inclusão foram: intenção de residir em área urbana dos municípios participantes do estudo nos seis meses seguintes ao recrutamento; e os critérios de exclusão foram: residentes em áreas rurais dos municípios mencionados, mães portadoras de patologias graves, doenças mentais,

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com recém-nascidos gêmeos, portadores de doenças neonatais graves e/ou malformações congênitas e anomalias cromossômicas17.

Nas maternidades, durante as 24-48 horas após o parto, foi aplicado um questionário às mães pelas assistentes de pesquisa previamente treinadas, para obter dados sócio-econômicos e demográficos das famílias. Naquele momento foi realizada antropometria do recém-nascido. O peso aferido utilizando balança digital portátil modelo Filizola 15/2B, São Paulo, Brasil com capacidade de 15Kg e variação de 0,01Kg, e o comprimento, através do infantômetro de Harpenden, Holtain Ltd, Crymych, UK de madeira com amplitude 100cm e sudivisão de 0,1cm. Os recém-nascidos tinham também avaliada sua idade gestacional (Capurro18).

O acompanhamento domiciliar das crianças da intervenção ocorreu através de dez visitas domiciliares de estímulo ao aleitamento materno realizadas por cinco visitadoras treinadas, durante os seis primeiros meses de vida do bebê, além do apoio oferecido nas maternidades. As crianças do grupo controle receberam apenas o estímulo das profissionais de saúde, durante sua permanência nas maternidades. Foram realizadas ainda, sete visitas domiciliares de avaliação, pelas cinco avaliadoras: a inicial nos primeiros dez dias de vida, e as seguintes mensalmente até o sexto mês, sendo coletados dados referentes à prática de amamentação e avaliação do crescimento nos primeiros seis meses de vida, através de antropometria com balanças portáteis modelos MP10 e MP25 CMS Ltda, London, UK, com capacidades de 10 e 25Kg e graduações de 100g e infantômetro descrito anteriormente, assim como dados de morbidade da criança17.

Para a realização do presente estudo, foi feito um corte transversal, utilizando o banco de dados da coorte original. Foram organizados dois grupos de crianças que preenchessem os critérios de inclusão citados anteriormente e que tivessem nascido com peso 2500g. As que não preenchiam aqueles critérios foram excluídas da análise. O primeiro grupo (casos) constituiu-se das crianças em aleitamento materno exclusivo aos quatro meses de idade, e o segundo grupo (comparativo) foi composto pelas que haviam sido desmamadas antes dos dois meses de vida. O grupo de crianças consideradas em aleitamento materno exclusivo

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foi definido segundo critérios da OMS: aquelas que estavam em uso do leite materno diretamente da mama ou extraído sem a utilização de nenhum outro líquido, como água chá e suco ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais ou medicamentos2. Para o grupo das crianças desmamadas precocemente foram selecionadas as que não estavam utilizando o leite materno como alimento até os dois primeiros meses de vida.

A estimativa do tamanho amostral para o estudo transversal foi realizada através do cálculo para diferença de médias19, estimando-se para crianças

em aleitamento materno exclusivo no quarto mês a média dos índices P/I e P/C (em escores z)= 0,8 e desvio padrão= 0,6 e para as desmamadas antes dos dois meses: média de= 0,42 e desvio-padrão= 0,71. Considerando-se o erro amostral de 5%, o poder do estudo de 80%, o tamanho amostral mínimo a ser estudado seria de 63 para cada grupo. A partir daí foi montado um banco de dados com 68 crianças em aleitamento materno exclusivo e 67 que haviam sido desmamadas antes dos dois meses de vida

As exposições (variáveis independentes) analisadas foram: tipo de aleitamento materno; sexo e peso ao nascer da criança; renda per capita; faixa etária, capacidade de ler e anos de escolaridade da mãe; condições de moradia (sanitário com descarga; água canalizada no domicílio; posse de geladeira e coleta de lixo). O desfecho (variável dependente) foi o estado nutricional no quarto mês de vida, avaliado pelos índices P/I e P/C, expressos em médias do escore z. Adotou-se como padrão de referência do NCHS, para classificar a desnutrição, o ponto de corte utilizado foi abaixo de –2 escores z, como preconiza a Organização Mundial da Saúde20.

A análise estatística foi desenvolvida no programa Epi-info, versão 6.04 (CDC, Atlanta), com dupla entrada para validação. Os dados foram analisados com a utilização de técnicas de estatística descritiva (percentuais, médias e desvio padrão) e técnicas de estatística analítica através dos testes t-Student, teste qui-quadrado e Anova quando indicado. Foram montados os histogramas para confirmar

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a simetria (distribuição normal) das variáveis contínuas. Para a aceitação da associação estatística utilizou-se o nível de significância de 5,0%.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco.

Resultados

Na tabela 1 apresentam-se os resultados das características biológicas das crianças, sócio-econômicas e demográficas das mães de acordo com os grupos de estudo. Nenhuma variável ou característica apresentou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, o que evidencia a homogeneidade da amostra, entretanto ressalta-se que: trinta e quatro por cento das mães no primeiro grupo e quase a metade (41,8%), no segundo, eram adolescentes. Cerca de 1/3 das crianças tinham peso insuficiente nos dois grupos. Percentuais aproximados (15%) em cada grupo tinham renda per capita menor que 0,5 salário mínimo. Os maiores percentuais em cada grupo corresponderam às mães que tinham menos de oito anos de escolaridade.

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Tabela 1 – Características biológicas das crianças, sócio-econômicas e demográficas das mães da Zona da Mata Meridional de Pernambuco – 2001.

Grupos

Variáveis Aleitamento materno

exclusivo Desmamados antes de dois meses de idade Valor de p n % n % Sexo da criança Masculino 35 51,5 40 59,7 0,336 Feminino 33 48,5 27 40,3 Peso do recém-nascido (g) 2500 a 2999 25 36,8 22 32,8 0,632 3000 ou mais 43 63,2 45 67,2

Média de peso ao nascer (dp) 3191

(478) (446) 3177 0,85*

Faixa etária da mãe (em anos)

14 a 20 23 33,8 28 41,8 0,34

Mais de 20 45 66,2 39 58,2

Capacidade de ler da mãe

Com facilidade 51 75,0 57 85,1 0,143

Com dificuldade/não lê 17 25,0 10 14,9

Anos de escolaridade da mãe

Até 4 22 32,4 16 23,9 0,494

De 5 a 8 24 35,3 29 43,3

Mais de 8 22 32,3 22 32,8

Renda per capita (salários mínimos)

< 0,5 8 14,6 8 15,4 0,903

0,5 ou mais 47 85,4 44 84,6

Sanitário com descarga

Sim 48 70,6 45 67,2 0,667 Não 20 29,4 22 32,8 Coleta do lixo Direta 50 73,5 54 80,6 0,329 Indireta 18 26,5 13 19,4 Água canalizada

Rede geral com canalização interna 60 88,2 55 82,1 0,315

Rede geral sem canalização interna 8 11,8 12 17,9

Geladeira

Sim 43 63,2 42 62,7 0,947

Não 25 36,8 25 37,3

(*) – Diferença de médias.

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As médias e desvios padrões, dos índices P/I e P/C, calculados através do escore z, para cada grupo são apresentados na tabela 2. Verifica-se que as médias dos dois índices foram mais elevadas entre o grupo em aleitamento exclusivo do que nos desmamados antes dos dois meses de vida e esta diferença foi estatisticamente significante entre os dois grupos.

Tabela 2 – Médias dos índices peso/idade e peso/comprimento para os dois grupos da população estudada. Zona da Mata Meridional de Pernambuco – 2001.

Grupos Índice (P/I) Índice (P/C)

Média dp Valor de p Média dp Valor de p

Aleitamento materno exclusivo 0,60 1,00 1,02 0,78 0,0356 0,0071 Desmamados antes

dos dois meses 0,22 1,08 0,62 0,94

A tabela 3 apresenta as médias e desvios-padrão dos índices P/I e P/C segundo as categorias das variáveis biológicas das crianças e sócio-econômicas e demográficas das mães. Observam-se maiores médias do índice P/I aos quatro meses entre as crianças que: nasceram com peso 3000ge residiam em domicílios com presença de descarga no sanitário e rede de abastecimento de água com canalização interna, com diferença estatisticamente significante. As médias do índice P/C foram maiores entre as crianças cujas residências possuíam sanitário com descarga e rede de abastecimento de água com canalização interna, p< 0,05. Para as demais variáveis analisadas não houve diferença estatisticamente significante.

Referências

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