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Gestão em Saúde e Segurança do Paciente. IBSP O que é Segurança do Paciente. COMPLEXIDADE e ESPECIFICIDADE. Segurança do Paciente 29/07/2017

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(1)

29/04/2017

Gestão em Saúde e

Segurança do Paciente

Apresentação profra.

Cíntia Nogueira

Gerência de Risco do HFB / Coordenadora de FVG

Assessora de Gestão da Qualidade do HNMD

P ro g ra m a d e p ó s -g ra d u a çã o la to se n su e m D ir e it o M é d ico –F acu ld ad e de D ire ito -U ER J -C ín ti a N og ue ir a

COMPLEXIDADE

e

ESPECIFICIDADE

P ro g ra m a d e p ó s -g ra d u a çã o la to se n su e m D ire it o M é d ico –F acu ld ad e de D ire ito -U ER J -C ín ti a N og ue ir a

Assistência

à Saúde

Segura

Efetiva

Centrada

no

Paciente

Oportuna

Eficiente

Igualitária

A New Health System for the 21

st

Century. IOM. Washington, DC Academy Press (2001)

P ro g ra m a d e p ó s -g ra du a çã o la to se n su e m D ir e ito M é d ico –F acu ld ad e de D ire ito -U ER J -C ín ti a N og ue ir a

IBSP – O que é Segurança

do Paciente

https://www.youtube.com/watch?v=MiummDk8O5c&feature=em-share_video_user

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Segurança do Paciente

“Redução do risco de danos

desnecessários relacionados com os

cuidados de saúde, para um mínimo

aceitável

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(2)

Desenho de Sistemas

Seguros

Reconhecer que os erros ocorrerão inevitavelmente

1. Conceber sistemas para prevenir erros

2. Implementar mecanismos capazes de interceptação de erros a

tempo de serem tomadas ações corretivas

3. Incluir mecanismos de feedback (instrumentos de

monitorização)

4. Facilitar a comunicação entre as equipes

5. Estimular a comunicação de erros e condições perigosas

6. Conceber procedimentos que possam atenuar o dano aos

doentes devido a erros que não são detectados ou

interceptados

7. Resiliência do sistema

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Entendendo os Incidentes

na Assistência

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Fatores Contribuintes

Fatores Organizacionais

Fatores do Sistema

Fatores Humanos

Fatores Relacionados ao Paciente

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Riscos Assistenciais

R

IS

C

O

S

C

N

IC

O

S

• Ausência /

deficiência de

políticas

institucionais para

prestação da

assistência

• Diretrizes e

protocolos

R

IS

C

O

S

N

Ã

O

C

N

IC

O

S

• Ausência /

deficiência de

políticas

institucionais /

governança

• Infra estrutura,

equipamentos,

insumos...

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Modos de Falha Humana

VIOLAÇÕES

ERROS

Enganos

(Mistake)

Lapsos

(Deslizes)

RISCOS

Negligência

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Cultura Justa

Um ambiente organizacional deve equilibrar a

necessidade de aprender com os erros e a

necessidade de tomar medidas disciplinares

Responsabilidade jurídica, institucional e profissional

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(3)

Negligência: Age com descuido, indiferença ou

desatenção, não tomando as devidas precauções

(conduta omissiva).

Imprudência: pressupõe uma ação precipitada e sem

cautela (ação adversa a esperada).

Imperícia: é necessário constatar a inaptidão, ignorância,

falta de qualificação técnica, teórica ou prática, ou

ausência de conhecimentos elementares e básicos da

profissão.

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https://www.justculture.org/what-is-just-culture/#.UISoQ10-alY

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Tipos de Erros Relacionados

a Assistência à Saúde

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TODAS AS FALHAS

TODOS OS EVENTOS

ADVERSOS

EVENTOS

EVITÁVEIS

EVENTOS

NÃO

EVITÁVEIS

“QUASE

ERROS”

EVENTOS POR

NEGLIGÊNCIA

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Modelo do Queijo Suiço

“Managing the Risks of Organizational Accidents”. James Reason (1997)

Falhas

Ativas

Condições

Latentes

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Link vídeo de erro na administração de vaselina

https://www.youtube.com/watch?v=1DRGqrsD0rE

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(4)

- Consequência para o paciente

- Consequência organizacional

- Consequência para o profissional

de saúde

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“...Em sua maioria, os erros são

cometidos por bons profissionais em

um ambiente organizacional

inseguro e incapaz de antecipar

falhas e interceptá-las, antes que

causem dano”

Wachter. Compreendendo a segurança do paciente. Artmes. São Paulo (2010)

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Gestão do Risco

Limitação da incidência de erros perigosos.

Criação de sistemas que são mais capazes de

tolerar a ocorrência de erros e conter os seus

efeitos deletérios ("safetyhealth" ).

→Programa abrangente de gestão, destinado a

diversos alvos: a pessoa, a equipe, a tarefa, o local

de trabalho e a instituição.

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Protocolo de Londres

Modelo de Acidente Organizacional

Vincent, C The measurement and monitoring of safety. London: The Health Foundation (2013)

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Fatores Contribuintes para Incidentes

Modelo de Yorksire

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Causa-Raíz dos Erros

Vincent C: Framework for analyzing risk and safety in clinical medicine. BMJ (1998).

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(5)

INCIDENTE

Circunstância

Notificável

Near Miss

sem dano

Incidente

Adverso

Evento

“NEVER

EVENTS”

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Contexto Regulatório

PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013: Institui o

Programa Nacional de Segurança do Paciente

(PNSP).

RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013:

Institui ações para a segurança do paciente em

serviços de saúde e dá outras providências.

Obrigatoriedade da criação do Núcleo de Segurança

do Paciente nas instituições de saúde: notificando

procedimento realizado que tenha provocado dano à

saúde do usuário durante a internação / atendimento.

72h no caso de

óbito

P ro g ra m a d e p ó s -g ra d u a çã o la to se n su e m D ir eit o M é d ico –F acu ld ad e de D ire ito -U ER J -C ín ti a N og ue ir a P ro g ra m a d e p ó s -g ra d u a çã o la to se n su e m D ire it o M é d ico –F acu ld ad e de D ire ito -U ER J -C ín ti a N og ue ir a

Abordagens para Medir Erros e EAs

Thomas e Petersen: Measuring erros and adverse events in healthcare (2003)

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Estratégias para Gestão de

Segurança

Feedback: para situações de baixo risco, métodos

orientados para eventos passados.

Feedforward: para sistemas de alto risco em modificação

rápida, métodos orientados para o futuro.

Estratégia combinada (feedback + feedforward): para

situações de alto risco com modificação lenta.

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Ferramentas para Gerenciamento

de Processos de Melhorias

PDCA

Controles Prognitivos

Controles Reativos

Controles de Melhorias

Bechmarking

Satisfação dos Clientes

Ferramentas de Manutenção do Sistema

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(6)

Ações de Melhoria

Ações de Melhoria: ação empreendida ou circunstância

alterada para melhorar ou compensar qualquer dano depois

de um incidente.

Fatores de melhoria: ações desenvolvidas ou circunstâncias

alteradas para melhorar danos num doente; reduzem perdas

ou prejuízos para uma organização).

Ações para redução do risco: ações para reduzir, gerir ou

controlar qualquer dano futuro, ou probabilidade de dano,

associado a um incidente.

-Pró-ativas: identificadas por técnicas como análise de modos e

efeitos de falha, e análise de probabilidades de risco.

-Reativas: são as desenvolvidas em resposta a conhecimentos

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Estratégias para um Sistema

mais Seguro

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Segurança em Saúde

=

Qualidade nos Serviços

Excelência: superar adversidades, buscando sempre

oportunidades de melhorias como desenvolvimento.

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Gestão da Qualidade em

Saúde

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Qualidade

Mínima redução das variações dos produtos e

procedimentos

Conjunto de propriedades de um serviço que o torna

adequado à missão da instituição concebido como

resposta às necessidades e às legítimas expectativas do

seus clientes

Custos (ausência de defeitos) e Resultados (satisfação

do Cliente)

Juram JM. Controle da Qualidade: Conceitos, Políticas e Filosofia da Qualidade. São Paulo, 1991.

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Tríade de Donebedian

ESTRUTURA

PROCESSO

DESFECHO

Avedis Donabedian (1980)

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(7)

Desencadeadores de

Eventos

Dados clínicos relacionados com os cuidados

prestados ao doente que indicam uma

probabilidade razoável de um evento adverso

ter ocorrido ou estar a ocorrer

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Gestão de Processos

Identificação de pontos críticos

Eliminação de situações de retrabalho

Clarificação das operações e responsabilidades

Construção da memória organizacional

Monitoramento de indicadores de desempenho

profissional

Eliminação dos gargalos e entraves dos processos

Agilidade nos treinamentos das equipes

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“Manualização “

Elaboração / redação de toda a documentação

pertinente a uma organização

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Estratégia: declaração de

intenções que dá um senso

de propósito e direção à

organização

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“O planejamento estratégico

diz o que fazer.

A qualidade diz como fazer

melhor”.

Enrico De Vettori

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Gestão Estratégica

Institucional

PADRÃO

INSTITUCIONAL

ALTA

ADMINISTRAÇÃO

DIRETORIA

GERENTES

COLABORADORES

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Gestão Estratégica

Institucional

Integração do Corpo Clínico / Multiprofisional à

missão, valores e padrões institucionais.

- Estabelecimento de Metas

- Avaliações de Desempenho e Resultados

- Avaliação dos Recursos Empregados

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Governança Corporativa

Transparência

Prestação de Contas

Responsabilidade Coorporativa

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Credenciamento

Cadastramento e credenciamento de profissionais.

Métodos padronizados e validados para a

concessão de privilégios

Monitoramento da performance

Identificação da não adesão às políticas e

estratégias institucionais

Revalidação anual dos privilégios concedidos

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Concessão de Privilégios

Exemplo para o corpo clínico médico

Privilégios Especiais:

atuações ou

procedimentos

específicos para uma

determinada

especialidade ou área

de atuação.

Nível Básico A:

Consulta, avaliação

diagnóstica, admissão

do paciente, visita,

tratamento e

realização de

procedimentos básicos

Nível Básico B = Nível

Básico A +

procedimentos

específicos das

especialidades

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Soluções para Aumentar a

Segurança na Assistência

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Linhas orientadoras

baseadas em evidências

Adoção de Diretrizes Clínicas e Protocolos Assistenciais

baseados na Melhor Evidência Científica e a Melhor Prática

Clínica.

Padrão de excelência (Gold standard)

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(9)

Times de Resposta Rápida

Identificação precoce de sinais de alerta sobre a

deterioração clínica do paciente

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Políticas para comunicação

de resultados críticos

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Pacote de

Medidas

Medidas que Reduzem a

Mortalidade

Time de Resposta Rápida

Conciliação Medicamentosa

Melhorar cuidados no IAM

Prevenir ISC

Prevenir infecções

relacionadas a CVC

Prevenir PAV

Prevenir infecção urinária

Medidas que Reduzem

Danos

Prevenir infecções por SMR

Prevenir danos por

medicações de alta vigilância

Reduzir complicações

cirúrgicas (TEV)

Tratamento para ICC baseado

em evidências

Prevenir UP

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Metas

Internacionais

para

Segurança do

Paciente

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Comissões

Gerenciamento de Risco

Gerenciamento de Resíduos

Controle de Infecção Hospitalar

Revisão de Prontuários

Revisão de Óbitos

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Gestão do Capital

Intelectual e Gestão de

Recursos Humanos

Treinamentos

Redimensionamento das Equipes

Comunicação

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(10)

Como saber se o investimento em

ações e melhorias para segurança

do paciente foram efetivas?

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Gestão de Resultados

Accountability

Não se pode mudar o que não se conhece

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Indicadores em Saúde

Riscos x Custos na

Assistência

Minimização de riscos com um custo mínimo e de

acordo com os objetivos da organização.

Controle e o financiamento dos riscos:

- Desenvolvimento de sistemas para prevenir acidentes,

danos e outras ocorrências adversas.

- Aquisição de proteção financeira adequada contra a

perda.

Custos dos Eventos

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(11)

Segurança

Liderança Visível

Stakeholders

Engajamento dos

Colaboradores

Cultura de Segurança

Aceitação, por parte de todos os funcionários, da

responsabilidade ou a segurança deles próprios, dos seus

colaboradores, doentes, e visitantes

Priorização da segurança relativamente a fins financeiros

e operacionais

Estímulo e recompensa a identificação, a comunicação e

a resolução de questões de segurança

Incentivo à aprendizagem organizacional com os

eventos adversos

Disponibilização

de

recursos,

estrutura

e

responsabilidade apropriados para manter sistemas de

segurança eficazes

Criando uma Cultura de

Qualidade

Definir o “Marco Zero” Institucional

Instituir uma coordenação de qualidade

Realizar o mapeamento dos processos

Redação documental

Estabelecer mecanismos de gestão de riscos

Treinamento

Implementação de auditorias internas

Estabelecimento de indicadores de desempenho e

processo

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Resultados

• Estrutura física

• Capacitação de RH

Curto Prazo

• Centralização dos processos nos pacientes

• Eficiência e eficácia no desempenho dos processos

• Gerenciamento do Risco Institucional

Médio

Prazo

• Cultura de Segurança

• Princípios de Sustentabilidade

Longo

Prazo

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DISCLOSURE

Canadian Safety Institute. Canadian Disclosure Guidelines: Being with

patients and families. Ottawa (2011)

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O erro aconteceu!

O que o paciente e a família

esperam de você agora?

1. Reconhecimento da organização sobre o que

aconteceu

2. A revelação dos fatos sobre o evento

3. As etapas do que foi e do que será feito para

minimizar o dano

4. Quais medidas adotadas para evitar a ocorrência

de eventos semelhantes.

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(12)

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Sites de Interesse

- Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente:

www.segurancadopaciente.com.br

- Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos:

http://www.ismp-brasil.org/

- Qualidade no Cuidado e Segurança do Paciente:

https://proqualis.net/

- Segurança do Paciente – Ministério da Saúde:

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-

ministerio/principal/secretarias/sas/dahu/seguranca-do-paciente

-

Segurança do Paciente Anvisa:

http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/

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“Somos o que repetidamente

fazemos. A excelência,

portanto, não é um feito mas

um hábito”.

Aristóteles

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Cíntia Nogueira

Farmacêutica (UFRJ – 2003)

Residência em Farmácia Hospitalar (UFF – 2006)

Mestre em Administração e Gestão da Assistência

Farmacêutica pela (UFF – 2012)

Especialista em Gestão em Saúde e Segurança do

Paciente pela ENSP em parceria com a Universidade de

Lisboa (ENSP – 2014)

rr.nogueira.cintia@gmail.com

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Referências

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