DOCUMENTO CIENTÍFICO
DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE OTORRINOLARINGOLOGIA SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO
A CONSULTA PEDIÁTRICA NAS MANIFESTAÇÕES OTORRINOLARINGOLÓGICAS NOS TEMPOS DE COVID-19
Texto divulgado em 19/06/2020
Departamento Científico de Otorrinolaringologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo
Presidente: Silvio Antonio Monteiro Marone, Vice-Presidente: Renata Cantisani Di Francesco, Secretário: Manoel de Nobrega. Membros: Danilo Sanches, Eulália Sakano, Jair Cortez Montovani, Ney
Penteado Castro Jr, Shirley Pignatari, Sulene Pirana, Tânia Sih, Wilma Anselmo Lima.
COVID-19 em crianças
As crianças compõem uma proporção muito pequena dos 576.024 casos de COVID-19 confirmados laboratorialmente, relatados ao The European Surveillance System (TESSy). Dados baseados em casos com idade conhecida: 0-4 anos (n = 3.782, 0,7%), 5-9 anos (n = 3.360, 0,6%), 10-14 anos (n = 4.983, 0,9%). Os casos foram ligeiramente mais propensos a serem do sexo masculino do que do sexo feminino em crianças e adolescentes (15 anos ou menos, proporção homem-mulher 1,1:1,0), e menos provável entre aqueles com 15 anos ou mais (proporção homem-mulher 0,8:1,0).1
Sintomas
Parece que a doença COVID-19, assim como SARS e MERS, é menos frequentemente observada em crianças, as quais tendem a apresentar sintomas mais leves do que os adultos.1-3 Os sintomas mais comumente relatados incluem febre e tosse.4
Devido ao menor índice de apresentação da doença em crianças, parece que elas também são menos propensas a serem testadas.3 Em uma grande série nacional de casos da China, composta por 2.135 casos pediátricos, apenas 34,1% foram confirmados laboratorialmente e 4,4% destes foram assintomáticos.5
A proporção de casos assintomáticos foi maior entre as seguintes faixas etárias: menores de cinco anos, 5 a 9 anos, 10 a 14 anos e 80 anos ou mais, representando 15% (103/679 casos), 19% (116/603), 17% (159/940) e 12% (800/6.606) dos casos, respectivamente. Em contrapartida, a proporção de casos assintomáticos foi menor entre os de 15 a 44 anos e 45 a 79 anos, representando 8% (2.173/28.059) e 6% (2.301/35.637) de casos nessas faixas etárias, respectivamente.1
No estudo de Lu et al, 2020, os sintomas da COVID-19 em pacientes pediátricos aparecem assim distribuídos: tosse – 83%; enantema faríngeo – 79%; febre – 71%; taquipneia – 49%; diarreia – 15%; fadiga – 13%; rinorreia – 13%, vômito – 11% e congestão nasal – 9%.6
Hiposmia na criança e COVID-19
Relatos relacionados à COVID-19 descrevem um súbito aparecimento de comprometimento olfativo, que pode surgir na presença ou ausência de outros sintomas. Entre os pacientes hospitalizados com COVID-19 na Itália, o olfato/paladar prejudicado foi mais frequentemente observado em pacientes mais jovens e em mulheres.7 A resolução de sintomas olfativos ocorre aproximadamente em 2 semanas. No entanto, devido à falta de acompanhamento a longo prazo, não se sabe qual proporção de pacientes desenvolvem alteração olfatória persistente pós-infecção.
Muitos pacientes relatam comprometimento do olfato e do paladar conjuntamente. Embora seja possível que o SARS-CoV-2 tenha como alvo os sistemas olfatórios e gustativos, na maioria dos casos em que os pacientes descrevem o sabor alterado, esse sintoma pode ser relacionado à olfação retronasal (sabor) prejudicada em vez da gustação alterada (que envolveria a sensação de doce, salgado, azedo, amargo, umami). Por essa razão, acredita-se que o prejuízo quimiossensório na COVID-19 seja provavelmente olfativo.
O coronavírus é um dos muitos patógenos conhecidos por causar alteração olfatória pós-infecção, e as células epiteliais nasais mostram expressão relativamente alta do receptor da enzima de conversão de angiotensina 2 (ECA-2), que é necessário para a entrada SARS-CoV-2.8 O acometimento das células no neuroepitélio olfativo pode resultar em alterações inflamatórias que prejudicam a função do neurônio receptor olfativo, causam danos subsequentes ao neurônio receptor olfativo e/ou prejudicam a neurogênese subsequente. Tais mudanças podem causar alteração olfatória temporária ou persistente. Trabalhos em modelos animais mostraram entrada intracraniana de SARS-CoV-2 através da lâmina olfativa.9 Isso levou a especulações de que o SARS-CoV-2 pode penetrar no crânio com possíveis efeitos a jusante nas regiões cerebrais olfativas e olfatórias, que pode afetar negativamente a função olfativa.
No estudo multicêntrico realizado por Qiu et al, 2020, envolvendo China, França e Alemanha, foram vistos 394 pacientes. Destes, 27 eram crianças de 6 a 17 anos. Dez de 27 indivíduos (37%) apresentaram hiposmia e/ou disgeusia – todos com idade entre 15 e 17 anos.10 Na grande maioria dos casos a anosmia está ligada às ocorrências leves e/ou moderados.
Crianças e suas manifestações otorrinolaringológicas
A cada ano quase 1,5 milhões de procedimentos de otorrinolaringologia ambulatorial são realizados em crianças11 e uma interface com a mucosa do trato respiratório superior ocorre com regularidade óbvia. A alta carga viral de COVID-19 identificada na mucosa nasofaríngea levanta uma preocupação particular com a exposição às secreções das vias aéreas. Neste momento de pandemia pelo novo coronavírus, as cirurgias otorrinolaringológicas eletivas têm sido postergadas. Abaixo seguem recomendações de como pode-se tentar evitar uma intervenção cirúrgica neste momento.
Otites médias
Médicos e cuidadores podem identificar potenciais fatores de risco para a otite média aguda que podem ser modificados. Praticar uma boa higienização das mãos, evitar a exposição à fumo passivo, mitigar sintomas alérgicos, limitar o uso da chupeta, controlar a doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE), reduzir as visitas à creche (ainda que menos comum durante essa pandemia) e manter a vacinação em dia devem ser ressaltados.12
Além disso, mamadeiras usadas no aleitamento artificial podem gerar pressão negativa no ouvido médio13 e a posição de amamentação supina pode facilitar a passagem do leite para a orelha média, levando a uma timpanometria alterada.14 Certamente, esses métodos não são curativos, mas podem oferecer
estratégias que podem minimizar ou retardar a indicação cirúrgica das otites médias.
Já as crianças portadoras de otite média com efusão podem ter perda auditiva condutiva temporária. Nesses casos, a perda auditiva pode produzir limiares médios de condução aérea de 27 dB HL (normal para crianças é até 15 dB HL) para as frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.15 Assim, os pais devem
oferecer ajuda na aprendizagem enquanto a fala e a linguagem se desenvolvem. É importante enfatizar aos pais que eles devem expor seus filhos ao máximo de palavras possível, sempre mantendo o contato visual com a criança. Os pais podem ler um livro de tal forma que a criança possa olhar simultaneamente para as palavras do livro e os lábios dos pais durante a leitura. Conversar frequentemente com a criança pode ser outra estratégia para garantir que as crianças estejam progredindo durante os marcos da fala, mesmo se a perda auditiva leve esteja temporariamente presente. Também recomendamos encaminhar a criança para fonoaudiologia, o que pode ser feito através da telemedicina em determinados locais e situações.
Síndrome da apneia obstrutiva do sono
A abordagem de crianças com distúrbios do sono se concentra inicialmente na estratificação. Tanto a polissonografia (PSG), quanto a cirurgia para a sua correção podem ser postergadas. Infelizmente, fazer uma PSG será desafiadora durante este tempo e destaca a necessidade de uma história precisa. É importante perguntar sobre o crescimento, desenvolvimento, sonolência, respiração bucal, episódios de apneia e obesidade.16-18 Se os pais ou cuidadores tem uma forte suspeita de apneia obstrutiva do sono (AOS) grave, é aconselhável a consulta médica presencial. Várias opções não-cirúrgicas podem ser consideradas para o manejo de AOS grave. Pode-se modificar fatores de risco como peso, evitar exposição ao fumo passivo, controle da doença do refluxo gastroesofágico DRGE com modificações dietéticas (evite comer de 1,5 a 2 horas antes de dormir, ingira menos ácido na dieta e água alcalina à noite), manejo adequado da asma ou alergias. Corticosteroides intranasais19-24 são abordagens médicas para gerenciar AOS
leve. Neste momento, pode-se extrapolar o uso desses medicamentos para o tratamento de AOS moderada. É importante aconselhar as famílias quanto aos efeitos colaterais de ambos os medicamentos, especialmente o comportamento agressivo e os pesadelos relatados com o uso de montelucaste.25
Rinossinusite
Existem quatro algoritmos de gerenciamento de rinossinusite: rinossinusite aguda descomplicada (RSA), RSA com envolvimento orbital, RSA com complicações intracranianas e rinossinusite crônica com exacerbação aguda. Durante a COVID-19, os pais e cuidadores devem contemplar o aconselhamento das famílias quanto à modificação dos fatores de risco, como evitar a exposição ao fumo passivo, o manejo efetivo de alergias ambientais e o controle da asma.
RSA descomplicada
A abordagem da RSA em crianças começa com um diagnóstico preciso. Sintomas persistentes de infecção das vias aéreas superiores (IVAS) por mais de 10 dias sem melhora, quadro de IVAS grave, ou que piora após 5 dias, tosse diurna, febre após melhora inicial ou febre elevada (pelo menos 39ºC) com descarga nasal purulenta por pelo menos 3 dias consecutivos26 sugerem RSA. Se as crianças não atenderem
aos critérios de RSA, pensar em infecção respiratória viral e orientar os pais ou cuidadores para minimizar seus sinais e sintomas. Crianças com RSA severa ou persistente devem começar antibióticos. É importante estar ciente de que alguns sintomas de RSA se sobrepõem aos da COVID-19. A história deve ser voltada para a identificação de fatores de risco para exposição ao SARS-CoV2 e para identificar sinais e sintomas específicos, como tosse, febre, fadiga, dispneia e anosmia aguda. Para esses achados, os pacientes devem ser direcionados ao seu médico para posterior avaliação e cuidado.
RSA com envolvimento orbital
Segundo o European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps- EPOS (2020),27 devem ser imediatamente internadas e submetidas a tomografia computadorizada com contraste toda criança que tem na história um quadro de RSA bacteriana, sendo tratada ou não com antibioticoterapia e a família refere a presença de alguns dos seguintes sintomas alarmantes: edema ou eritema periorbitário, deslocamento ocular, visão dupla, oftalmoplegia, diminuição ou perda da acuidade visual, cefaleia grave, edema frontal, sinais de sepses ou meningite, sintomas unilaterais, epistaxe, crostas e cacosmia.
Dependendo do resultado do exame, como apenas celulites, por exemplo, o antibiótico endovenoso deve ser administrado imediatamente com a criança internada e acompanhada pela equipe de oftalmologistas e otorrinolaringologistas. Se houver a presença de abscessos, dependendo da gravidade, a drenagem cirúrgica deve ser realizada com urgência. Cada serviço tem seu protocolo, mas na maioria deles a criança deve realizar teste para COVID-19 seguido da cirurgia. Os exames de COVID-19 internados devem ser feitos dentro de 24 horas após a intervenção cirúrgica prevista. Nas ocasiões em que a visão ou a vida estão iminentemente ameaçadas, a cirurgia deve prosseguir com a presunção de positividade COVID-19 e a equipe no centro cirúrgico sempre com todo aparato de proteção.
Rinossinusite crônica (RSC) com exacerbação aguda
Sprays nasais de corticoides, anti-histamínicos sistêmicos, o manejo ideal das condições médicas subjacentes e as irrigações nasais salinas são razoáveis para o gerenciamento de RSC.28 Por outro lado, não se deve utilizar o corticoide oral nos primeiros 15 dias de evolução da doença. Com o uso de irrigações nasais salinas, pode haver preocupação com o aumento da disseminação do SARS-CoV2 se a criança for COVID-19 positiva. Nesse caso, os pais devem estar portando luvas, máscara facial e proteção ocular ao realizar irrigações na criança. A lavagem adequada das mãos após as irrigações é necessária, assim como
lavar todas as superfícies que estão na localização das irrigações, incluindo superfícies que podem ser expostas a secreções do trato respiratório. Se houver sinais de exacerbação infecciosa aguda de RSC, recomenda-se tratamento com antibiótico. Os dados de cultura de procedimentos anteriores podem ser usados para orientar o gerenciamento, se disponível.
Massas cervicais
O algoritmo de massas cervicais em crianças começa com uma história detalhada, que deve incluir: início, características da massa, estado de imunização, sintomas sistêmicos (artralgia, sintomas nasais/aurais, úlceras orais, erupção cutânea, linfonodos aumentados em outros locais), exposições alimentares recentes ou a animais, contatos com doentes, histórico de tratamento e presença de sintomas constitucionais.29,30
Pode ser útil realizar o ultrassonografia (US). A US pode revelar uma lesão sólida, cística ou infectada. Se na US uma lesão sólida não parecer benigna, recomenda-se a realização de exame laboratorial. Os exames laboratoriais de linfoadenopatia recomendados incluem contagem completa de sangue com diferencial, taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C-reativa, desidrogenase láctica, teste de derivados de proteína purificada, testes de função hepática, cultura sanguínea e outros testes sorológicos baseados na história, como vírus Epstein-Barr, febre por arranhadura de gato, citomegalovírus e vírus da imunodeficiência humana.29,31 A consulta com o oncologista pediátrico pode fornecer orientação útil para a conduta a ser adotada. Se a massa persistir, progredir ou se a criança desenvolver sintomas de piora, recomendamos uma punção por agulha fina guiada por US, após o paciente ser submetido a testes para COVID-19. Embora a biópsia aberta tenha a melhor precisão diagnóstica em 90%, a punção tem 80% de precisão.31 Ela é a melhor opção neste momento, pois o procedimento é menor, utiliza menos de recursos e pode ser realizado sob sedação intravenosa. Se excisão cirúrgica for necessária, recomenda-se que o procedimento seja realizado com EPI completo e utilizando anestesia endotraqueal geral para evitar a aerossolização da tosse.
Epistaxe
A epistaxe em crianças raramente é grave o suficiente para exigir intervenção além da terapêutica tópica. A preocupação principal é assegurar que o sangramento não é oriundo de uma massa nasossinusal. Além disso, determinar se houve perda de sangue significativa que pode justificar observação ou admissão para um novo exame. Se houver uma preocupação com um distúrbio hemorrágico baseado na história, testes laboratoriais devem ser realizados.32 O uso de pomada antibiótica nasal tem sido sugerido por duas semanas, e comprimir as narinas por alguns segundos pode ajudar.33 A aplicação rotineira de spray nasal salina ou gel e a prevenção de traumas nasais digitais são primordiais.
Otorreia
É importante um histórico claro com foco em potenciais fatores de risco modificáveis e informações sobre cor e tipo de drenagem para diferenciar a infecção do cerume. Os pais ou cuidadores podem informar se há histórico de tubos de ventilação ou perfuração da membrana timpânica. Deve-se evitar a exposição à água em uma criança com otorreia ativa. Enfatizar para família sobre a lavagem das mãos e higiene. Devido à quarentena e com o distanciamento social, as crianças não estão frequentando creches ou escolas, porém é importante frisar para as famílias sobre evitar expor as crianças a agrupamentos, se possível. O
médico deve garantir que as imunizações estejam em dia e verificar os títulos de anticorpos para o pneumococo no caso de suspeita de má resposta imune, evitar exposição ao fumo passivo, limitar o uso da chupeta e otimizar a energia e o manejo da DRGE.34
A família deve iniciar tratamento antibiótico tópico otológico com gotas de ofloxacina após lavar as mãos. Orientar as famílias a usarem um pano com água oxigenada para limpar qualquer excesso de drenagem na entrada do canal auditivo externo (CAE). Nos pacientes com muco abundante, pode-se pingar a água oxigenada espremida de uma bola de algodão no canal auditivo externo para ajudar a desbridar a descarga borbulhante, que pode ser então enxugada para que as gotas de antibiótico possam ser efetivamente introduzidas no CAE. Os pais ou cuidadores devem lavar as mãos antes e depois de usar as gotas. Pós e soluções antissépticas tópicas podem ser utilizadas se a drenagem persistir após o uso de antibióticos tópicos e orais. A seguinte solução caseira também pode ser utilizada: 1 parte de vinagre branco (ácido acético), 1 parte de água destilada, água oxigenada a 3% e meia parte de água estéril, 2 vezes por dia. Nos casos que continuam a drenar, apesar de todas as medidas acima mencionadas, recomenda-se a obtenção de cultura. Normalmente, a cultura deve ser realizada muito mais cedo; no entanto, dado os desafios atuais e tentando diminuir o contato com o paciente, essa medida passa para o final do algoritmo. A criança deve ser tratada pelos resultados da cultura e o tratamento deve ser estendido para doenças persistentes.
Triagem auditiva neonatal universal – TANU
Preocupados com a saúde auditiva neonatal, em tempos de pandemia da COVID-19, o Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva (COMUSA) recomenda:
Sempre que possível realizar a TANU antes da alta hospitalar como já é recomendado e com o uso de EPI como preconizado pelo Ministério da Saúde.
Em caso de falha na triagem auditiva, neste momento de pandemia, recomenda-se que a criança permaneça em casa, e faça o reteste ambulatorial apenas quando as autoridades sanitárias autorizarem o encerramento do distanciamento social. Esta mesma recomendação serve para aquelas crianças que necessitem de diagnóstico médico e audiológico, após a falha no processo teste/reteste da TANU. Na primeira consulta, o pediatra deve verificar se a TANU foi realizada e se os resultados são
satisfatórios.
Caso a criança não tenha realizado a TANU, tenha falhado no processo teste/reteste ou não tenha sido encaminhada para diagnóstico após falha, proceder os encaminhamentos necessários, assim que as autoridades sanitárias autorizarem o encerramento do distanciamento social.
Implicações para o desenvolvimento cognitivo e de linguagem
O isolamento social e a maior exposição das crianças a telas, em especial as menores de três anos, decorrente desta impossibilidade de relacionamentos sociais, podem trazer impacto no desenvolvimento infantil, especialmente naquelas crianças com fatores de risco biológicos, emocionais ou ambientais. Esse impacto só poderá ser avaliado após o período da pandemia. Entretanto, as crianças mais vulneráveis devem ser acompanhadas e suas famílias orientadas quanto aos marcos de desenvolvimento. Uma avaliação foniátrica deve ser orientada, mesmo que por telemedicina. Um período de meses pode ser muito tempo para o desenvolvimento das crianças pequenas e alguns períodos sensíveis podem não ser resgatáveis.
Quadro 1: etapas da aquisição de linguagem, baseado na proposta de Lenneberg (linguista e neurocientista de origem alemã)35
Idade Funções sociais e linguísticas
6 semanas Resposta a voz humana, emissão de sons
de prazer, choro para chamar atenção
3 meses Volta cabeça para o som da voz,
vocalização com ritmo
6 meses Imita sons
9 meses Vocaliza em ambiente silencioso,
balbucio com intenção comunicativa
12 meses Primeiras palavras, compreende algumas
palavras, controla melhor vocalização e balbucio
18 meses Frases com 2 palavras
2 anos Vocabulário com 200 a 300 palavras;
nomeia objetos; primeiros usos de plural, negativas e interrogações
3 anos Vocabulário com 900 a 1000 palavras;
frases com 3 a 4 palavras
4 anos Muitas perguntas; sentenças mais
complexas; começa a usar tempo verbal no futuro
5 anos Articulação sem erros; uso correto dos
tempos verbais
Fonte: Lenneberg E. Biological foundations of language. New York: John Wiley &Sons; 1967
Rinite alérgica (RA) e COVID-1936
Para diferenciação entre o diagnóstico da COVID-19 e RA, deve-se valorizar a história pregressa da moléstia atual, os antecedentes pessoais e familiares e o exame físico. Os sintomas precoces leves da COVID-19 podem ser confundidos ou concomitantes com quadros de RA.
O tratamento adequado é fundamental, pois a RA sazonal descontrolada pode aumentar o risco de disseminação viral.
A imunoterapia específica para alérgenos pode ser continuada, pois não é imunossupressora e não representa fator de risco no sentido de induzir uma doença mais grave pela COVID-19.
Os corticosteroides tópicos e inalados podem até ser benéficos ou preventivos para a infecção pela COVID-19, pois reduzem a replicação viral.
A doença das vias aéreas alérgicas provavelmente não é um fator de risco para a doença mais grave da COVID-19, mas o controle da asma pode piorar com infecções virais.
Anosmia súbita e completa pode ser um sinal precoce da infecção por COVID-19, diferenciando-a da RA.
Critérios para o diagnóstico de infecção pelo SARS-CoV-2
O diagnóstico é feito considerando achados clínicos, epidemiologia e testes laboratoriais para confirmar a infecção pelo SARS-CoV-2.37
Diagnóstico diferencial
Outras doenças respiratórias virais: vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza, adenovírus e metapneumovírus são causas frequentes de infecção nas vias aéreas inferiores em crianças e têm apresentação clínica semelhante à COVID-19. O diagnóstico pode ser feito por meio da identificação do agente etiológico em secreções respiratórias utilizando exame de PCR a reação em cadeia de polimerase.
Exame clínico
As principais recomendações otorrinolaringológicas para os profissionais de saúde direcionados à população pediátrica durante sobre a epidemia da COVID-19 incluem:
- Fazer uma seleção cuidadosa dos pacientes a serem vistos/examinados e dedicar-se somente aos pacientes mais urgentes;
- Todos os médicos deverão estar portando os equipamentos de proteção individual (EPIs): óculos protetores, máscara cirúrgica, luvas de proteção e face shield, durante a consulta e o exame físico, para se prevenir da contaminação que pode ocorrer pela alta probabilidade de geradores de aerossóis.
Implicações para a prática
Os pediatras enfrentam desafios particulares durante a pandemia de COVID-19. A necessidade da limitação de agrupamentos de pacientes e restrições sociais globais minimizou a ênfase no exame físico, nos estudos por imagem e exames subsidiários. A cirurgia ambulatorial comum não pode ser realizada neste momento, o que transfere a atenção para estratégias de mitigação e gestão médica. Ambas as medidas têm um enorme impacto na conservação de recursos valiosos, particularmente o EPI. Por fim, deve-se garantir a segurança das crianças, dos profissionais de saúde e dos cuidadores. Isso é especialmente crucial dada a exposição comum a secreções nasofaríngeas e à mucosa do trato respiratório superior durante procedimentos de produção de aerossol que são inerentes ao campo da Otorrinolaringologia. Mesmo após a retomada das operações completas, os otorrinolaringologistas ainda podem encontrar situações em que as rotinas diagnósticas e cirúrgicas estejam temporariamente indisponíveis. Essas estratégias alternativas permitem que os médicos naveguem nesses tempos desafiadores e permaneçam focados no cuidado com seus pacientes pediátricos.
Adaptado de Chorney SR, Elden LM, Giordano T, Kazahaya K, Rizzi MD, Zur KB, et al. Algorithm-based pediatric otolaryngology management during the COVID-19 global pandemic: a children’s hospital of Philadelphia clinical consensus. SAGE; Epub 2020 May 19.
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