FATORES CLÍNICOS E DE DIAGNÓSTICO DO
PADRÃO E DA INTENSIDADE DO REFLUXO NOS
PACIENTES COM SINTOMAS TÍPICOS DA
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Tese apresentada ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Prof. Dr. Danilo Gagliardi
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Para minha esposa Rosangely, mulher sábia que edifica nossa casa. Para meus filhos Lucas e Giovanna, presentes de Deus que alegram minha vida e fazem tudo valer a pena.
Para meus pais (in memorian) Romeu e Olga, que com afeto e dedicação auxiliaram meus primeiros caminhos, minha mais profunda admiração e respeito. Para meu irmão Romeu, pelo companheirismo e amizade.
Para os doentes, aqueles que com seu infortúnio foram a cada dia o confronto do nosso saber, a nossa humildade e promessa de perseverança.
...e tudo o que fizerdes, fazei-o de todo o coração, como para o Senhor, sabendo que recebereis Dele a recompensa.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, criador de todas as coisas, pela minha vida e por ter me escolhido.
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, que me receberam como aluno há 30 anos e me acolhem até os dias de hoje.
Aos Drs. Nelson José Barbano (in memorian) e Dario Mori Romani, meus mestres, que despertaram meu interesse pela Cirurgia Geral, guiaram meu início na especialidade, firmando meus conceitos de ética, moral e dedicação aos doentes.
Aos Profs. Emílio Athie (in memorian), Luis Oriente (in memorian) João Fava, Carlos Estevão Frimm, Fares Rahal, Peretz Capelhuchnik, Samir Rasslan, Victor Pereira, Adhemar Monteiro Pacheco Junior, Armando De Cápua Junior, Arildo de Toledo Viana, Roberto Saad Junior e Luiz Arnaldo Szutan, pelos ensinamentos continuamente transmitidos, pela orientação na minha formação cirúrgica e universitária.
Ao Prof. Dr. Danilo Gagliardi, pela orientação na realização deste trabalho, apoio contínuo e acima de tudo amizade.
Aos Drs. Ary Nasi, Paulo José Pereira de Campos Carvalho e Octavio Pires Vaz, pelos ensinamentos em manometria e pHmetria do esôfago.
Aos Profs. Drs. Gaspar de Jesus Lopes Filho, José Luis Braga de Aquino e Antonio José Gonçalves pelas críticas e sugestões na Banca de Qualificação.
À Profa. Dra. Claudia Alessandra Eckley, amiga com quem compartilho algumas experiências profissionais, pelas oportunas sugestões e inestimável
Aos Drs. Mozar Horn e Celso de Castro Pochini, colegas do Grupo de Afecções do Esôfago, que amenizaram os momentos difíceis com um convívio agradável e construtivo.
Aos Drs. Carlos Alberto Malheiros, Rodrigo Altenfelder Silva, Armando Angelo Casaroli e José César Assef, contemporâneos de Departamento de Cirurgia, pelo coleguismo e apoio.
Aos Drs. Guido Lantermo, Luiz Fernando R. Moura, Carlos Roberto Puglia, Matthias Wolfgang M. Weinstock e Reinaldo Martins de Oliveira Neto, grupo de trabalho competente e responsável, pela colaboração e provisão.
À Sra. Ritsuko Itai (Dona Olga), funcionária do Ambulatório de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo há mais de 40 anos, pelo auxílio em todos os exames de manometria e pHmetria.
À Sra. Silvana Santos pela excelência da análise estatística.
Ao Dr. Sidney Roberto Nadal, meu veterano e amigo há 30 anos, pela revisão deste trabalho.
À Sra. Sonia Regina Fernandes Arevalo, da Biblioteca Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelos trabalhos bibliográficos.
Às Sras. Celina Casagrande Federico, Sônia Regina Alves e Daniela Marini Rolim, funcionárias da Pós - Graduação, pela paciência e compreensão.
Aos Médicos Residentes do Departamento de Cirurgia e Acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, objetivos da minha formação universitária, pelo estímulo recebido.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
CCC = colelitíase cm = centímetro DM = diabetes melito
DRGE = doença do refluxo gastroesofágico DTNC = dor torácica não cardíaca
DTOI = dor torácica de origem indeterminada EB = esôfago de Barrett
EDA = endoscopia digestiva alta EE = esofagite erosiva
EIE = esfíncter inferior do esôfago ESE = esfíncter superior do esôfago HAS = hipertensão arterial sistêmica
Hg = Mercúrio HH = hérnia hiatal
IMC = índice de massa corpórea Kg = Quilograma m = metro mg = miligrama ml = mililitros mm = milímetros mmHg = milímetros de Mercúrio mseg = milisegundo
REEIE = relaxamento espontâneo do EIE RGE = refluxo gastroesofágico
RLF = refluxo laringofaríngeo seg = segundos
US = ultra-sonografia VV = vetor volume
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO... 01 2. OBJETIVOS... 13 3. CASUÍSTICA E MÉTODO... 14 3.1 Casuística... 14 3.2 Método... 143.2.1 Técnica da manometria axial computadorizada do esôfago... 16
3.2.2 Técnica da pHmetria prolongada do esôfago... 19
3.3 Análise estatística... 21
4. RESULTADOS... 23
4.1 Fatores que influenciaram a presença do refluxo... 25
4.2 Fatores que influenciaram o padrão do refluxo... 33
4.3 Fatores que influenciaram os episódios de refluxos prolongados... 39
4.4 Correlação entre os índices de DeMeester e as variáveis estudadas... 46
5. DISCUSSÃO... 54
6. CONCLUSÕES... 70
7. ANEXOS... 71
7.1 “Solicitação de Exame” e rotina do serviço………... 71
7.2 Laudo de exame de manometria axial computadorizada do esôfago... 73
7.3 Laudo de exame de pHmetria prolongada do esôfago... 80
7.4 Tabelas para comparação das variáveis estudadas entre os sexos... 82
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 91
9. FONTES CONSULTADAS... 103
10. RESUMO... 104
11. ABSTRACT... 105
1. INTRODUÇÃO
O refluxo gastroesofágico (RGE) é caracterizado pelo retorno espontâneo do conteúdo do estômago para o esôfago. Freqüentemente, em todos os seres humanos, pequena quantidade de refluxo ocorre no esôfago distal, fato este que não provoca sintoma ou sinal, sendo chamado de refluxo fisiológico.
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) foi definida pelo Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico como “uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais” (Moraes Filho et al, 2002).
A DRGE tem elevada prevalência, acometendo ambos os sexos em todas as faixas etárias. Em função dessa prevalência, tem sido uma das afecções mais comuns nos consultórios de cirurgiões e gastroenterologistas (Johanson, 2000; Achem et al, 2003; Mohammed et al, 2005). Freqüentemente, os sintomas têm duração prolongada e comprometem a qualidade de vida (Coley et al, 1993).
Kulig et al (2003) publicaram os resultados de estudo multicêntrico sobre a qualidade de vida de 6215 pacientes com diagnóstico de DRGE, utilizando questionário específico, aplicado antes e após o tratamento com bloqueador de bomba de prótons. Os autores concluíram que a qualidade de vida dos pacientes antes do tratamento era significativamente limitada, equivalente à daqueles com doença coronariana aguda. Após duas semanas de tratamento, houve melhora importante da qualidade de vida, assemelhando-se à da população normal.
Não existem muitos estudos nacionais sobre a epidemiologia da DRGE, entretanto é notória a recente elevação da sua prevalência (Moraes Filho et al, 2002; Nader et al, 2003; Oliveira et al, 2005).
Nader et al (2003) publicaram estudo transversal de base populacional, a partir de 20 anos de idade, da zona urbana de Pelotas (RS). As taxas de prevalência de pirose na amostra estudada foram de 48,2%, 32,2% e 18,2% respectivamente para o último ano, mês e semana. A pirose estava significativamente associada ao sexo feminino, e os autores não encontraram
Estudos na população americana mostraram que aproximadamente 7% apresentaram pirose diária (Nebel et al, 1976). A prevalência de pirose na população adulta dos Estados Unidos foi de 44% (Roy, Orlando, 2001).
Esta elevada prevalência da DRGE é devida a vários aspectos, entre eles, a elevação da média de idade da população em geral, maus hábitos alimentares, obesidade ou sobrepeso (Saeian et al, 2002; Nandurkar et al, 2004; Oliveira et al, 2005), fatores genéticos (Mohammed et al, 2002), freqüente utilização da terapia de reposição hormonal e estresse (Mohammed et al, 2005).
O principal elemento na barreira de contenção do RGE é o esfíncter esofágico inferior (EIE), um espessamento da musculatura circular, identificado como uma zona de pressão elevada, de 3 a 4cm de extensão (Liebermann-Meffert et al, 1979; Donahue, 1997). A musculatura lisa desta região anatômica é diferente do restante da musculatura do esôfago, pois possui maior densidade de plexos neurais (Sengupta et al, 1987), além de mitocôndrias maiores e mais centrais (Christensen et al, 1983). Essas características determinam um funcionamento diferente da musculatura esfincteriana no esôfago.
A pressão do EIE é determinada pela musculatura lisa e o seu relaxamento é controlado pelo nervo vago e por fatores locais (Paterson, 1991). O Óxido Nítrico, que atua como neurotransmissor não adrenérgico e não colinérgico, também age no relaxamento do EIE (Sanders, Ward, 1992).
Os hormônios que aumentam o tônus muscular do EIE são a gastrina, a substância P e a motilina. Por outro lado, a colecistocinina, a secretina, o peptídeo intestinal vasoativo, o glucagon e a progesterona diminuem o tônus do EIE (Nagler, Spiro, 1961; Goyal, McGuigan, 1976; Goyal et al, 1980; Diamant, 1989; Yamashita et al, 1992).
O relaxamento transitório do EIE, também chamado de relaxamento espontâneo do EIE (REEIE), é um fenômeno fisiológico relacionado à distensão do fundo gástrico, que permite a ocorrência de vômitos e eructações. O REEIE é responsável pela grande maioria dos episódios de RGE (Dodds et al, 1982; Dent et al, 1988; Mittal et al, 1995; Grossi et al, 2001).
Vários fatores etiológicos da DRGE são conhecidos, destacando-se a perda da integridade funcional do EIE e os episódios de REEIE. A falência dos
para o tórax ou número excessivo de REEIE (Johnson, DeMeester, 1986; Mittal, McCallum, 1988; Zaninotto et al, 1988). A combinação desses eventos é a causa mais freqüente da DRGE (Dodds et al, 1975; Dent et al, 1988; Ogorek, Cohen, 1989; Jones et al, 2001; Kahrilas, Lee, 2005).
A separação do EIE da crura diafragmática enfraquece o mecanismo esfincteriano, podendo criar fenômeno de dupla elevação da pressão no esôfago distal (Kaul et al, 1990). Quando o EIE está no tórax, sua pressão é freqüentemente abaixo da normal, pois a crura diafragmática não contribui para a elevação da mesma, e o tórax tem pressão negativa durante as inspirações (Mittal, McCallum, 1988).
Não está claro se a inflamação da mucosa esofágica tem influência negativa no EIE, embora a diminuição da pressão já tenha sido observada em animais com esofagite obtida experimentalmente (Eastwood et al, 1975; Biancani et al, 1984). Entretanto, existem nítidas evidências de que há retardo do esvaziamento gástrico nos pacientes com DRGE (Ogorek, Cohen, 1989; Vu et al, 1999) e interferência da motilidade gástrica sobre o funcionamento do EIE (Dent et al, 1983). Fass et al (1994) encontraram diminuição da amplitude de contração do esôfago distal em pacientes com esofagite. Alguns estudos também mostraram que a correção do RGE melhora o esvaziamento gástrico (Vu et al, 1999; Bais et al, 2001).
O material que reflui do estômago para o esôfago é novamente conduzido ao estômago por mecanismo denominado clareamento esofágico. O mecanismo é representado pela peristalse esofágica eficaz, gravidade e deglutição de saliva (Dent et al, 1980; Dantas et al, 2005; Kahrilas, Lee, 2005). Vários autores demonstraram que, após um episódio de RGE, o tempo de clareamento esofágico é maior nos pacientes com esofagite do que em indivíduos normais (Dodds et al, 1982; Sloan, Kahrilas, 1991; Dantas, Aprile, 2005; Kahrilas, Lee, 2005).
A exposição prolongada à acidez gástrica, pepsina, tripsina, assim como as secreções alcalinas do duodeno e ácidos biliares causam dano à mucosa esofágica. A gravidade da lesão esofágica depende das características e do volume do material refluído, além do tempo de contato e da sensibilidade da mucosa esofágica às substâncias refluídas (Dodds et al, 1981; Kahrilas, Lee,
Até o estudo de Winkelstein et al, em 1935, a DRGE era considerada como hérnia hiatal (HH). A partir daí, a esofagite causada por refluxo passou a ser considerada o aspecto principal. A hérnia hiatal transformou-se apenas num fator predisponente ao RGE.
A HH está presente em muitos pacientes com DRGE, principalmente naqueles com esofagite grave (Jones et al, 2001), pois causa a ruptura anatômica e funcional dos mecanismos fisiológicos de contenção do RGE, reduzindo a pressão do EIE e dificultando o clareamento esofágico (Ogorek, Cohen, 1989; Sloan, Kahrilas, 1991; Gordon et al, 2004; Kahrilas, Lee, 2005; Emerenziani et al, 2006). Outro estudo identificou RGE durante a inspiração profunda, apenas nos pacientes com HH (Mittal, McCallum, 1988).
Outras alterações fisiopatológicas descritas na DRGE são o refluxo duodeno - gastroesofágico e a redução da resistência da mucosa esofagiana (Ogorek, Cohen, 1989).
O paciente portador de DRGE pode apresentar-se com os chamados sintomas típicos, atípicos ou as complicações variadas (Richter, 1996; Johanson, 2000).
Os sintomas típicos são gastroesofágicos, caracterizados por pirose e sensação de queimação ascendente, muitas vezes até a região cervical. Normalmente esses sintomas pioram com refeição copiosa, com o hábito de deitar após a refeição e com a ingestão de alimentos ácidos ou gordurosos.
Os sintomas atípicos da DRGE são a dor torácica, as alterações respiratórias e laríngeas, sendo essas últimas também chamadas de manifestações supra-esofágicas (Richter, 1996).
A disfagia é um sintoma que pode aparecer em diversas fases da doença, entretanto está mais freqüentemente associada às formas avançadas de esofagite (Werdmuller et al, 1996). Sua completa caracterização tem importância fundamental no tratamento. Outros sintomas dispépticos podem aparecer, tais como plenitude pós-prandial, regurgitação, eructação, soluço e sialorréia.
O aparecimento de odinofagia, dor torácica intensa ou hemorragia digestiva alta sugere esofagite erosiva grave. A anemia por perdas sangüíneas ocultas pode ocorrer na esofagite erosiva (EE) ou na HH volumosa (Richter, 1996).
elevadas. Uma vez afastadas as causas cardíacas, esse sintoma passa a ser chamado de dor torácica não cardíaca (DTNC). Castell (1992) preferiu a denominação de dor torácica de origem indeterminada (DTOI), uma vez que pode ocorrer dor torácica cardíaca com coronárias normais, devido à doença da microcirculação (Cannon et al, 1990).
A DTOI é de difícil diagnóstico diferencial e tem como causas mais freqüentes as afecções do esôfago, dentre elas, a DRGE (Abrahão Jr, Lemme, 2005). DeMeester et al, em 1982, foram os primeiros a relacionar DTNC e RGE. Por meio da pHmetria esofágica realizada em 50 pacientes com DTNC, encontraram relação com RGE em 46% deles.
A dor torácica costuma ser espontânea e sem irradiação. Os sintomas dispépticos estão presentes na maioria dos casos (Richter, 1996; Lemme, 2001).
Quanto aos sintomas laríngeos, Cherry, Margulies (1968) foram os primeiros a relatar sua associação com RGE. Através de estudo contrastado, os autores analisaram três pacientes com úlceras laríngeas sem sintomas típicos de DRGE, identificando refluxo em todos. Koufman (1993) denominou esta ocorrência, de refluxo laringofaríngeo (RLF), nomenclatura amplamente utilizada na atualidade.
As manifestações otorrinolaringológicas mais freqüentes são disfonia, tosse, pigarro e globo faríngeo. Há dificuldade em determinar a relevância desses sintomas devido a fatores associados como fumo, ingestão de álcool ou abuso vocal (Eckley, 2002).
Certo grau de RGE costuma ser bem tolerado pela mucosa esofágica devido aos seus mecanismos protetores. O mesmo não acontece com as mucosas da faringe, laringe e dos pulmões, onde pequena quantidade de material refluído é suficiente para causar dano. Portanto, os sintomas faríngeos e laríngeos não estão necessariamente acompanhados dos esofágicos, pois o refluxo fisiológico para o esôfago pode provocar alterações se atingir os órgãos supra-esofágicos (Eckley, 2002). Aproximadamente 25% dos doentes com DRGE apresentam sintomas laríngeos (Richter, 1996).
Outros sintomas extra-esofágicos menos freqüentes são o estridor laríngeo, a asfixia noturna, o engasgo e a disfagia alta.
em pacientes com asma, mas é difícil a avaliação da relação entre eles. Sintomas respiratórios de aparecimento na vida adulta, concomitantes a sintomas digestivos, sugerem fortemente associação com DRGE.
O esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquirida associada à DRGE, onde há substituição, em extensão variável, do epitélio escamoso esofágico por epitélio colunar contendo células caliciformes (Aldulaimi, et al, 1999; Sampliner, 2002). Essa substituição pode atingir o esôfago de forma circunferencial ou através de projeções digitiformes a partir da junção escamocolunar (Rajan et al, 2001). Apesar das mudanças conceituais desde a descrição original de Barrett (1954), que citou a substituição da mucosa esofágica por possível causa congênita, seu nome foi mantido para denominar esta afecção.
Embora o aspecto endoscópico do EB seja característico, existe uma falsa positividade no diagnóstico macroscópico de até 31% (Canto, 1999). Por esse motivo é necessária a confirmação histológica do diagnóstico de EB, através da metaplasia intestinal (Rajan et al, 2001).
A importância da metaplasia intestinal do esôfago está no risco da sua associação com adenocarcinoma. A incidência deste tumor aumentou 70% nos últimos 20 anos. Sua freqüência nos pacientes com metaplasia intestinal é de aproximadamente 1%, cerca de 30 vezes maior do que o risco da população em geral. Embora o diagnóstico de adenocarcinoma precoce em EB tenha prognóstico favorável, a sobrevivência global desta afecção está abaixo de 50%, cinco anos após o seu diagnóstico (Sagar et al. 1995). Já foi ressaltada a importância do refluxo biliar (Nehra et al, 1999) e da HH (Gordon et al, 2004) no aparecimento das alterações metaplásicas.
O primeiro exame a ser solicitado na suspeita de DRGE é a endoscopia digestiva alta (EDA), pela qual avalia-se a mucosa esofágica, a presença de HH e investiga-se outras afecções do tubo digestivo superior (Donahue, 1997).
O avanço tecnológico dos exames endoscópicos permitiu que o diagnóstico da DRGE fosse além dos doentes com HH. Apesar deste avanço, muitos doentes com DRGE não apresentam esofagite erosiva, úlcera ou esôfago de Barrett. Esses doentes são definidos como “endoscopia negativa” ou portadores de doença do refluxo não erosiva (Fass et al, 2001). Os métodos de avaliação
A manometria e a pHmetria prolongada têm grande importância na caracterização e diagnóstico das doenças do esôfago, além de auxiliar na indicação do tratamento cirúrgico. Muitas informações sobre a fisiopatologia dessas doenças e efeitos de drogas sobre o esôfago foram fornecidas por estes exames (Meneguelli, Dantas, 2001).
O estudo manométrico do esôfago tem por objetivo avaliar a atividade motora do órgão e a funcionalidade dos seus esfíncteres por meio da análise das pressões intraluminares (Nasi et al, 2006). Do ponto de vista histórico, Fyke Jr. et al, em 1956, publicaram estudo das medidas de pressão da transição esofagogástrica. Atribuíram a localização do hiato à mudança da oscilação de pressão com a respiração e também observaram uma zona de alta pressão de dois ou três centímetros junto a esse ponto. Os autores relataram a queda de pressão dessa zona com a deglutição e identificaram pela primeira vez o EIE de maneira adequada.
Um grande aperfeiçoamento na técnica de manometria ocorreu com o advento da infusão de água. Winans, Harris, em 1967, analisaram o EIE através de sonda com e sem perfusão de água. Observaram que o sistema que fazia perfusão era capaz de diferenciar o esfíncter competente do incompetente. Poope II, em 1967, realizou o teste dinâmico da medida da força do EIE, através da infusão constante de pequenos volumes de água nas sondas. Após essa publicação, os estudos passaram a ser realizados da mesma forma.
Nos anos 70 a complacência do sistema foi apontada como causa de erro do exame. Um sistema com alta complacência demoraria para elevar a pressão, a qual não atingiria o seu verdadeiro valor. Num sistema de baixa complacência, a medição da pressão é muito próxima da real. Arndorfer et al (1977) desenvolveram um sistema com baixa complacência de infusão contínua de água, que se generalizou pelos serviços de manometria e continua amplamente utilizada até os dias de hoje.
O EIE e o esfíncter superior do esôfago (ESE) não apresentam pressão igual em toda a sua circunferência, fenômeno denominado assimetria esfincteriana. Essa assimetria representa a medida da variância das pressões intra-segmentares do esfíncter, comparadas com a pressão segmentar média.
de contração é maior no quadrante lateral esquerdo do EIE. Casos em que existe elevada assimetria, a possibilidade de DRGE é maior (Sluss et al, 1995).
Uma maneira de avaliar a eficiência anti-refluxo global do EIE é através de seu vetor volume (VV), calculado a partir da pressão basal, assimetria e extensão em torno da sua circunferência (Bombeck et al, 1987). Trata-se de um gráfico tridimensional construído a partir das pressões do esfíncter. Seu valor pode ser calculado através de fórmulas trigonométricas na unidade mmHg2.cm. A análise do VV fornece um único valor para ser comparado com o normal (Stein et al, 1991; Donahue, 1997).
Seis anos após a descrição do VV, Byrne et al (1993) publicaram uma técnica mais simples de avaliação global do EIE. O chamado índice de função esfincteriana é calculado através da multiplicação da pressão do EIE pela porcentagem da extensão desse esfíncter no abdome, em relação a sua extensão total. Embora mais simples, o índice de função esfincteriana é menos usado que o VV, pois não pode ser calculado quando há HH.
Duas alterações de motilidade do corpo esofágico têm sido associadas à DRGE: o esôfago em quebra-nozes e o distúrbio inespecífico da motilidade esofágica (DIME), também conhecido como motilidade esofágica ineficaz. Quando uma dessas condições é diagnosticada pela manometria, a pesquisa de DRGE está indicada (Nasi et al, 2006).
Esôfago em quebra-nozes caracteriza-se por apresentar, no terço médio e distal, complexos de deglutição com amplitude de contração elevada, duração prolongada e função peristáltica normal. Os sintomas mais freqüentemente relatados são a disfagia e a dor torácica (Nasi et al, 2006).
Motilidade esofágica ineficaz é caracterizada por contrações ineficazes do corpo do esôfago. Apresenta alterações inespecíficas, como a redução da amplitude das ondas do corpo esofágico e a falha na condução das ondas de deglutição (Leite et al, 1997).
Sensores posicionados na faringe e no esfíncter, permitem a avaliação do relaxamento do ESE e da sua coordenação com a contração da faringe. A faringe e o ESE apresentam assimetrias circunferencial e longitudinal. O traçado normal das pressões do ESE durante a deglutição assume a forma da letra “M”.
esfíncter, seguida de abrupto relaxamento de curta duração. Um novo pico de elevação da pressão precede o retorno à pressão de repouso.
A contração da musculatura estriada do ESE é mais rápida que a produzida pela musculatura lisa do esôfago distal, sendo necessária uma maior velocidade de registro gráfico. Outra particularidade é a acentuada assimetria das pressões do ESE. As maiores pressões são encontradas no eixo ântero-posterior e as menores, no eixo lateral (Winans, 1972). A pressão de repouso é em torno de 100mmHg no sentido antero-posterior, e 50mmHg no sentido lateral (Gerhardt et al, 1978).
O ESE e a região da faringe diferem do corpo do esôfago em vários aspectos que interferem na técnica de realização do exame manométrico. A assimetria, mobilidade, rapidez dos eventos e variações individuais tornam difícil a interpretação dos seus resultados. Por esse motivo, o videodeglutograma deve ser utilizado para investigar os doentes com disfagia alta.
A manometria não é um método que demonstra ou quantifica o refluxo, portanto tem indicação específica nos doentes com suspeita de DRGE. Sua realização no pré-operatório dos pacientes com sintomas típicos serve para avaliar a função motora do esôfago, e principalmente para diagnóstico diferencial com outras afecções, sobretudo esclerose sistêmica progressiva e acalasia. Está indiscutivelmente indicada nos pacientes com suspeita de DRGE que apresentam disfagia sem estenose e para o posicionamento adequado do cateter de pHmetria (Kahrilas, Quigley, 1996; Moraes Filho et al, 2002; Nasi et al, 2006).
A distribuição radial dos quatro canais distais da sonda e a interpretação dos dados realizada por programas de computadores é que deu origem à denominação atual de manometria axial computadorizada.
A pHmetria ambulatorial de 24 horas ou pHmetria esofagiana prolongada realiza a monitorização do pH intra-esofágico em um ou mais locais. Sua análise leva em consideração os períodos de alimentação e a posição do doente. O exame também faz a correlação entre os sintomas e os períodos de RGE.
Na avaliação dos pacientes com DRGE, foram identificados três grupos de acordo com o padrão do RGE patológico: 1) o grupo que refluía predominantemente na posição em pé foi denominado refluidor ereto ou
ambas posições receberam a denominação de refluidores combinados ou biposicionais (DeMeester et al, 1976).
Entre os parâmetros analisados na pHmetria, o número total de refluxos é o dado de menor relevância, enquanto que o tempo total de acidificação esofágica é o mais efetivo. Com o objetivo de analisar de maneira concomitante todos os dados analisados, Johnson, DeMeester (1986) apresentaram um sistema de pontuação, levando em consideração os valores apresentados por voluntários normais. O número resultante do cálculo por programa de computação é conhecido como índice de DeMeester e avalia globalmente a intensidade do RGE. Doentes com esse índice acima de 14,72 apresentam refluxo patológico.
A principal indicação da pHmetria é o diagnóstico da DRGE nos doentes com sintomas típicos e “endoscopia negativa”. O exame também está indicado naqueles com sintomas atípicos, pois pode demonstrar RGE anormal ou correlacioná-lo com o quadro clínico (DeMeester et al, 1980; Kahrilas, Quigley, 1996). A pHmetria também está indicada nos pacientes com persistência de sintomas durante o tratamento e naqueles com recidiva pós-operatória.
DeMeester, Johnson (1976) analisaram diversos métodos diagnósticos em pacientes com suspeita de DRGE e observaram baixa sensibilidade dos exames radiológicos, positivos em apenas 58% daqueles com sintomas intensos. A EDA mostrou que 56% dos pacientes apresentavam esofagite. Através da manometria esofágica, a hipotonia do EIE foi observada em 34% dos pacientes com sintomas típicos. Os autores estudaram 119 pacientes com a pHmetria prolongada do esôfago e identificaram positividade de 92%. Concluíram que a pHmetria é o melhor exame para confirmação diagnóstica da DRGE.
Com o desenvolvimento da pHmetria prolongada do esôfago, muitos doentes com suspeita clínica de DRGE e exame endoscópico normal tiveram sua hipótese diagnóstica confirmada, não apenas pelo diagnóstico de RGE patológico, mas pela correlação dos sintomas com episódios de refluxo. A pHmetria tem sido considerada um método sensível e específico para o diagnóstico da DRGE (DeMeester, Johnson, 1976; DeMeester et al, 1980; Jamieson et al, 1992; Kahrilas, Quigley, 1996). Entretanto, uma significativa porcentagem de doentes com sintomas típicos apresentam EDA e pHmetria normais, por limitações do
Com o objetivo de diminuir o desconforto e as limitações da monitorização do pH intra-esofágico, foi desenvolvido um sistema sem cateter (Bravo System) que consiste na fixação de uma cápsula à mucosa esofágica e transferência dos dados para o computador por radiotransmissão (Pandolfino et al, 2003; Pandolfino, Kahrilas, 2005).A ausência de cateter nasal é mais confortável para o doente, facilita as atividades habituais e possibilita a realização do exame por um período de tempo mais longo (Hirano et al, 2005).
Na maioria dos casos, a DRGE é causada pelo RGE do material ácido. Ocasionalmente, o refluxo não ácido tem sido o responsável pela doença (Balaji et al, 2003). Já se demonstrou que os sais biliares podem potencializar a lesão esofágica causada pelo ácido (Attwood et al, 1992), e que o refluxo misto, de ácido e bile, é mais tóxico que o exclusivamente ácido (Nehra et al, 1999).
A avaliação do RGE não ácido, chamada de espectrofotometria, pode ser feita pela monitorização da bilirrubina na luz esofágica (Vaezi, Richter, 1996). Esse método pode auxiliar no diagnóstico da DRGE em casos selecionados.
Bechi et al, em 1993, descreveram a técnica ambulatorial prolongada para detectar RGE não-ácido, baseada no uso de sensor de fibra ótica que utiliza as propriedades óticas da bile. Barrett et al (2000) desenvolveram o “probe” de fibra ótica (Bilitec 2000®) que mede a propriedade de absortância do fluido em relação ao feixe de luz emitido. Quanto maior a quantidade de bilirrubina no líquido, maior será a absortância.
O posicionamento da sonda no esôfago é semelhante ao do cateter de pHmetria e, se houver refluxo biliar significativo ocorrerá o registro pela espectrofotometria (Felix, Viebig, 2003).
O exame tem como uma das principais limitações a interferência da alimentação na leitura ótica, falsamente interpretada como bilirrubina. Daí a importância de uma rígida dieta durante a realização do método, para maior fidelidade do resultado (Bechi et al, 1993; Barrett et al, 2000; Felix, Viebig, 2003). A sensibilidade “in vitro” do Bilitec é excelente, entretanto a sensibilidade “in vivo” é menos confiável (Barrett et al, 2000).
Desta forma os portadores de DRGE, provocada por RGE não ácido, foram estudados de maneira mais adequada e sua doença compreendida. O espectro
A cintilografia para a pesquisa de RGE consiste na monitorização do esôfago após ingestão de substância marcada com Tecnécio. É um método não invasivo, bem tolerado pelos doentes, cuja principal indicação é o diagnóstico da DRGE em crianças (Moraes Filho et al, 2002).
O método de diagnóstico mais avançado da DRGE é a impedanciometria elétrica intraluminal múltipla, que avalia o transporte do bolo alimentar em diferentes partes do esôfago. Foi desenvolvida para detectar refluxo, com ou sem acidez, além de suas características físicas: líquida, gasosa ou mista (Fass et al, 1994; Balaji et al, 2003; Park, Vaezi, 2005).
As principais indicações da impedanciometria são a suspeita clínica de DRGE não comprovada pela pHmetria, a suspeita de refluxo não ácido em pacientes com gastrectomia prévia ou gastrite atrófica e a persistência de sintomas típicos ou atípicos, a despeito do uso adequado de medicação anti-secretora (Park, Vaezi, 2005).
As poucas limitações da monitorização da impedância intra-esofágica incluem a complexidade da interpretação dos traçados e a escassez de informações dos seus resultados (Park, Vaezi, 2005).
O método encontra-se em estudos preliminares e, seguramente com grande potencial para o futuro (Nguyen et al, 1999). Deverá fornecer conhecimento ainda maior das manifestações da DRGE e dados importantes sobre sua fisiopatologia (Fass et al, 1994; Balaji at al, 2003).
Como já enfatizado, a prevalência da DRGE vem aumentando. Desta forma, acreditamos que seja importante o diagnóstico correto da afecção, assim como a caracterização dos diversos fatores que interferem no RGE para o seu adequado tratamento.
Ao avaliar um paciente com DRGE, os fatores anatômicos, fisiológicos e constitucionais que podem apresentar algum valor devem ser avaliados de maneira sistemática, pois a incapacidade de reconhecer algumas exceções pode comprometer o sucesso do tratamento (Donahue, 1997).
Assim sendo, consideramos relevante a análise dos aspectos clínicos e de diagnóstico nos pacientes com suspeita clínica de DRGE, como também dos fatores que influenciam o refluxo nos doentes após comprovação diagnóstica.
2. OBJETIVOS
O presente estudo tem como objetivos analisar:
1) Os aspectos clínicos, ultra-sonográficos, endoscópicos, manométricos e os dados da pHmetria prolongada do esôfago nos pacientes com sintomas típicos da DRGE.
2) Os fatores clínicos e de diagnóstico que influenciam o padrão do refluxo nos pacientes com DRGE, diagnosticada pela pHmetria prolongada do esôfago.
3) Os fatores clínicos e de diagnóstico que influenciam a intensidade do RGE medida pelo índice de DeMeester, nos pacientes com DRGE diagnosticada pela pHmetria prolongada do esôfago.
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1 Casuística
No período compreendido entre 5 de janeiro de 1998 e 9 de janeiro de 2003, 251 pacientes com sintomas típicos da DRGE foram avaliados no Ambulatório do Grupo de Afecções do Esôfago e no Serviço de Fisiologia do Aparelho Digestório do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Apêndice 1).
Todos os pacientes apresentavam como queixa principal pirose e / ou sensação retrosternal de refluxo ascendente, considerados sintomas típicos da DRGE. Considerou-se pirose o sintoma de queimação retrosternal.
Os pacientes foram submetidos à avaliação cardiológica no Departamento de Clínica Médica através de exame clínico e, exames complementares quando indicados.
Neste estudo foram excluídos os pacientes com outras afecções esofágicas, esclerose sistêmica progressiva, cardiopatias, coronariopatias, portadores de doença de Chagas ou submetidos à cirurgia gastroesofágica.
Dos 251 pacientes estudados, 79 (31,5%) eram homens e 172 (68,5%), mulheres. A idade variou de 15 a 80 anos, com média de 51,8 anos.
3.2 Método
Analisamos os seguintes dados clínicos: sexo, idade, tempo de história dos sintomas e condições associadas (doenças clínicas e vícios).
Todos os 251 pacientes com suspeita de DRGE foram submetidos à ultra-sonografia (US) abdominal superior, exame realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Este método analisou a
O exame de EDA foi realizado no Serviço de Endoscopia Peroral da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, conforme padronização descrita a seguir.
No dia da marcação do exame, os pacientes foram orientados a comparecer na data agendada com acompanhante adulto e em jejum de no mínimo oito horas. As medicações indispensáveis foram mantidas.
Os pacientes foram admitidos no Serviço de Endoscopia, submetidos à punção venosa e medicados com Benzodiazepínico (0,1 a 0,3mg/Kg); Midazolan (0,035 a 0,05mg/Kg); Petidina 50 a 100mg e N-Butil Escopolamina 20mg (se necessário). Lidocaína foi borrifada na orofaringe, cerca de 10 vezes. Os aparelhos utilizados foram fibroendoscópios com canal operatório de 2,8mm que introduzidos pelo óstio esofágico, possibilitaram o estudo seqüencial do esôfago, estômago e duodeno.
A EDA foi realizada para avaliar a presença e o tamanho de HH; assim como os aspectos macroscópicos da mucosa esofágica. Foi considerada HH o deslocamento proximal do estômago através do hiato esofágico, independente do tamanho. Nos portadores de EE, utilizamos a classificação macroscópica de Savary – Miller (1978), apresentada a seguir:
Grau 1: Lesão sob a forma de erosão simples ou exsudativa, oval ou linear, comprometendo apenas uma prega longitudinal do esôfago.
Grau 2: Lesões múltiplas sob a forma de erosões simples ou exsudativas, não circulares, comprometendo mais de uma prega longitudinal do esôfago, com ou sem confluência.
Grau 3: Lesões exsudativas ou erosões circulares.
Grau 4: Lesões crônicas: úlcera(s), estenose(s) ou esôfago curto. Estas lesões podem estar isoladas ou associadas com lesões de grau 1, 2 ou 3.
Grau 5: Ilhas, prolongamentos digitiformes ou distribuição circunferencial do epitélio de Barrett. Estes achados podem estar isolados ou associados com lesões de grau 1 a 4.
Para análise estatística, a ausência de EE foi classificada como grau 0. Considerou-se “esôfago de Barrett” apenas aquele com epitélio de aspecto sugestivo, cujo diagnóstico foi confirmado pelo exame anatomopatológico da biopsia endoscópica.
verificados e os resultados dos exames complementares conferidos com o prontuário.
O peso e a altura dos doentes foram registrados no dia da realização do exame de manometria (Anexo 2) e o índice de massa corpórea (IMC), também chamado de índice de Quetelet, foi calculado pela fórmula:
IMC = peso(Kg) / altura(m)2
A manometria axial computadorizada, conforme a rotina do serviço descrita em detalhes por Corsi, Gagliardi (2001), e a pHmetria prolongada do esôfago foram realizadas conforme descrição técnica a seguir.
3.2.1 Técnica da manometria axial computadorizada do esôfago
O exame constou de três etapas, a saber: 1) orientação e preparo do paciente (realizados desde o momento do agendamento do exame); 2) passagem da sonda e, 3) medida das pressões do esôfago (EIE, corpo esofágico, ESE e sua relação com a contração da faringe).
As medicações que poderiam alterar o resultado dos exames, como procinéticos, bloqueadores H2 e inibidores de bomba de prótons, foram suspensas 10 dias antes do exame. Os medicamentos sintomáticos, mesmo que utilizados de maneira descontínua, também foram interrompidos. Manteve-se apenas os tratamentos indispensáveis aos pacientes com doenças crônicas.
Realizamos a manometria esofágica com o doente em jejum de no mínimo oito horas e sem sedação, pois é necessária sua colaboração. O conforto e a constante informação sobre todas as manobras foram indispensáveis, para que o doente cooperasse de maneira adequada. Comunicou-se ao doente o objetivo do exame e a maneira detalhada de realizá-lo.
A calibração do aparelho foi realizada, antes de cada exame, conforme as especificações do fabricante (Synetics Medical Inc. - Suécia). Após a passagem da sonda, procedeu-se à “calibração do paciente”.
O paciente foi confortavelmente sentado e a informação quanto à eventual existência de obstrução nasal determinou a narina a ser escolhida. A narina e a
A extremidade do cateter foi lubrificada com pequena quantidade de lidocaína geléia e introduzida lentamente na narina pérvia, com a ponta angulada para baixo. Quando o paciente sentia o cateter na parte posterior da faringe, a introdução era interrompida e o pescoço fletido anteriormente, facilitando a progressão da sonda para o esôfago.
Após atingir o esôfago, a sonda foi introduzida até 60cm da narina e aí mantida temporariamente. Colocou-se o doente na posição supina e acionou-se a bomba de infusão de água. O doente permaneceu deitado até o final do exame para eliminar a interferência da gravidade, e também porque os valores normais foram obtidos nessa posição.
A elevação da pressão durante a inspiração confirmou que a sonda estava locada no estômago abaixo do diafragma. Procedeu-se a “calibração do paciente”, considerando-se zero a pressão intragástrica registrada nesse momento, independentemente do valor da pressão exercida sobre a sonda.
O exame foi realizado através da mobilização da sonda introduzida no estômago em direção à faringe, registrando-se respectivamente as pressões esofágicas do esfíncter inferior, corpo esofágico, esfíncter superior e faringe.
Iniciou-se o exame com os quatro orifícios axiais distais da sonda dentro do estômago, obtendo-se um traçado relativamente plano, com discreta elevação da pressão durante a inspiração. A sonda foi tracionada de maneira estacionária (station pull-through), com intervalos de 1cm e registrou-se a pressão durante três ou quatro movimentos respiratórios.
A elevação da pressão basal foi considerada como início do EIE. Quando não havia interrupção entre o aumento da oscilação de pressão provocada pelo diafragma nos movimentos respiratórios e a elevação da pressão basal, a oscilação inicial foi também considerada como EIE. A pressão basal do EIE foi medida a partir da pressão gástrica até a pressão respiratória média.
Os valores das pressões e de outros parâmetros do EIE considerados normais estão representados no Quadro 1 (Richter et al, 1987; DeMeester, Costantini, 1995).
A sonda foi posicionada com os orifícios na zona de pressão elevada e a deglutição estimulada com 5ml de água, à temperatura ambiente, introduzida na boca do paciente com o auxílio de uma seringa. Consideramos relaxamento adequado a queda da pressão basal do EIE ao nível da pressão gástrica.
Durante à tração cranial da sonda, considerou-se como a borda proximal do EIE o ponto onde a pressão basal caiu abaixo da pressão intragástrica. Calculou-se então, o tamanho do esfíncter em centímetros.
A análise do VV do EIE foi realizada posicionando-se os quatro orifícios axiais distais da sonda dentro do estômago, tracionando-se 1cm a cada 10seg, através de toda a zona de pressão elevada. O mesmo procedimento foi repetido três vezes.
Um traçado gráfico tridimensional foi construído a partir das pressões do EIE. O valor do VV foi calculado pelo programa de computação, através de fórmulas trigonométricas na unidade mmHg2.cm.
Os registros manométricos do corpo do esôfago avaliaram a duração e a intensidade das suas contrações. A sonda foi posicionada com um orifício distal 3cm acima da borda proximal do EIE. Os outros orifícios, distribuídos a cada 5cm, ficaram posicionados nas porções mais proximais do esôfago. No mínimo outros dois orifícios avaliaram as pressões ao longo do corpo esofágico. Analisamos dez deglutições úmidas (5ml de água cada), com intervalo médio de 30seg, conforme padronização proposta por DeVault et al (1987). Para a análise utilizou-se a média dos valores obtidos.
Na posição de 3cm acima da borda proximal do EIE, a média da amplitude das deglutições foi calculada e expressa em milímetros de Mercúrio (mmHg). Considerou-se normal o valor de 109 ± 45mmHg (Schneider et al, 1998).
A avaliação manométrica do ESE incluiu a pressão basal, o relaxamento e a sua coordenação com a contração da faringe. O cateter foi posicionado na borda proximal do ESE, onde permaneceu por 15 a 20seg antes de se iniciar os registros. Um orifício proximal foi utilizado para a análise da coordenação com a faringe durante cinco deglutições espontâneas.
Os parâmetros manométricos considerados normais para o ESE estão representados no Quadro 2.
Quadro 2: Parâmetros normais do esfíncter superior do esôfago. Pressão de repouso 73 ± 29mmHg
Pressão residual -0,7 ± 3,7mmHg Duração total do relaxamento 561 ± 74mseg
Os dados obtidos pela manometria do esôfago foram: extensão do EIE, pressão de repouso do EIE, VV, relaxamento do EIE, pressão de contração do corpo esofágico distal, pressão de repouso e relaxamento do ESE.
O laudo de um exame completo da manometria axial computadorizada do esôfago, conforme habitualmente realizado no Serviço de Fisiologia do Aparelho Digestório, está representado no Anexo 2.
3.2.2 Técnica da pHmetria prolongada do esôfago
A pHmetria prolongada do esôfago foi realizada com o doente internado por 24 horas, alguns dias após a realização do exame de manometria axial computadorizada do esôfago.
Para o paciente foram explicados os detalhes sobre a passagem da sonda e a necessidade do seu comportamento semelhante ao habitual. Também ressaltou-se a importância da anotação em impresso padronizado dos horários das refeições e dos períodos de tempo em que permaneceu deitado.
Após jejum de 8 horas, iniciou-se a anestesia tópica numa das narinas com lidocaína geléia, de maneira semelhante aquela empregada para a manometria. Procedeu-se à introdução do cateter (calibre de 2,1mm) com um eletrodo distal de Antimônio, capaz de produzir corrente elétrica na presença de pH ácido. Quando necessário, ofereceu-se pequena quantidade de água para ser deglutida, facilitando a passagem da sonda.
Baseado no resultado da manometria do esôfago, posicionou-se o cateter de pHmetria 5cm acima da borda superior do EIE. A fixação da sonda na narina era realizada imediatamente, com o uso de fita adesiva.
A sonda também possuía um eletrodo de referência que foi afixado com fita adesiva na pele anterior do tórax. A outra extremidade do cateter foi conectada ao
informou no visor o valor do pH a cada momento e a hora. O horário do início do exame era anotado para orientar a retirada do aparelho no dia seguinte.
O aparelho era afixado a tiracolo com dispositivo próprio e o doente encaminhado à enfermaria. O Serviço de Enfermagem, habituado ao procedimento, auxiliou a anotação dos eventos, sempre que necessário.
Após as 24 horas de exame, o visor do pHmetro mostrou a mensagem “End of recording” indicando a interrupção do registro. O aparelho era retirado e conectado ao computador para análise dos dados. As informações registradas pelo paciente também foram inseridas no computador.
Considerou-se RGE toda vez que o pH registrado pelo aparelho atingiu nível inferior a 4.
Os dados obtidos através da pHmetria prolongada do esôfago foram: número total de episódios de refluxo, número total de episódios prolongados de refluxo (superior a cinco minutos) e porcentagem de tempo de refluxo, considerando-se as posições ortostática, supina e combinada. Também foi calculado, pelo programa de computação, o índice de DeMeester, pontuação que considera todos os parâmetros acima descritos (Johnson, DeMeester, 1986).
Os valores considerados como normais estão apresentados no Quadro 3 (Johnson, DeMeester, 1986; Schindlbeck et al, 1991; Jamieson et al, 1992; Anggiansah et al, 1993).
Quadro 3: Parâmetros normais para a pHmetria prolongada do esôfago. Porcentagem de tempo total de refluxo 4,5%
Porcentagem de tempo de refluxo supino 3,2% Porcentagem de tempo de refluxo ortostático 8,4%
Índice de DeMeester < 14,72
No presente estudo, diagnosticou-se RGE patológico quando o índice de DeMeester esteve acima do normal. De acordo com a porcentagem do tempo de refluxo os doentes portadores de DRGE foram classificados como refluxo patológico supino, ortostático ou combinado.
Após os resultados da pHmetria prolongada do esôfago analisou-se separadamente, no grupo de pacientes com diagnóstico confirmado de DRGE, os fatores que influenciaram o padrão (ortostático, supino ou combinado) e a
O laudo de um exame completo de pHmetria prolongada do esôfago, conforme habitualmente realizado no Serviço de Fisiologia do Aparelho Digestivo, está representado no Anexo 3.
Todos os dados individuais dos pacientes estudados encontram-se no Apêndice 2.
3.3 Análise estatística
Os dados obtidos neste estudo originaram valores médios ou freqüências, que foram comparados enfatizando-se como variáveis independentes o sexo dos pacientes, a presença de RGE, o padrão de RGE e episódios de refluxos prolongados.
Como variáveis dependentes, os seguintes dados clínicos e endoscópicos foram avaliados: idade, tempo de história dos sintomas, etilismo, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM), IMC, CCC, colecistectomia prévia, presença e tamanho da HH, presença e intensidade da EE e a presença de esôfago de Barrett.
Também foram variáveis dependentes os achados da manometria axial computadorizada (extensão, pressão e VV do EIE; pressão de contração do corpo do esôfago distal e pressão do ESE) e da pHmetria prolongada do esôfago (número de episódios de refluxo, número de refluxos prolongados e porcentagem de tempo ácido - total, nos padrões ortostático, supino ou combinado).
Os valores relativos aos índices de DeMeester foram também considerados variáveis independentes quando correlacionados com os demais parâmetros estudados.
Quando analisadas as variáveis independentes "sexo" e "presença de RGE", foram estudados os dados de todos os 251 pacientes que compuseram a amostra inicial. Nas demais variáveis independentes (padrão do RGE, episódios de refluxos prolongados e índices de DeMeester), foram analisados os dados dos pacientes cujo diagnóstico de DRGE tinha sido confirmado pela pHmetria.
empregou-comparados pelo Teste t de Student, considerando-se a variância igual ou desigual das amostras.
No caso de variâncias desiguais entre as médias apresentadas pelas amostras e de valores de t indicativos de tendência do fenômeno ocorrer, adotou-se ainda, o Teste da Mediana (freqüências maiores ou menores do que a mediana da amostra total), que consiste em estatística não paramétrica, útil para a análise de dados com variâncias desiguais entre médias.
Para a comparação de dados expressos em freqüências, empregou-se a Prova do χ2, que é a prova estatística de escolha para a análise de dados que se
apresentam em freqüências de fenômenos a serem comparados.
Por fim, para o estudo da correlação dos índices de DeMeester com variáveis expressas igualmente em valores numéricos, foi empregada a Prova de Correlação de Pearson.
Adotou-se probabilidade de 95% (p < 0,05) para rejeição da hipótese de nulidade, e os valores estatisticamente significativos foram apresentados em negrito nas tabelas.
4. RESULTADOS
Dos 251 pacientes estudados, 79 (31,5%) eram homens e 172 (68,5%), mulheres. Houve predominância significativa de mulheres (χ2 = 34,45 p < 0,05).
Dada essa diferença, nas tabelas estatísticas do Anexo 4 (Tabelas 58 a 80) estão apresentados os dados que caracterizam esta amostra de pacientes, distribuídos em relação ao sexo.
A idade variou de 15 a 80 anos. A média de idade foi de 51,8 + 13,3 anos (49,6 + 15,3 anos para os homens e 52,8 + 12,3 anos para as mulheres) (Tabela 58).
O tempo médio de história dos sintomas foi de 60,5 + 60,4 meses (49,8 + 59,6 para os homens e 64,7 + 60,4 meses para as mulheres) (Tabela 59).
HAS foi observada em 64 doentes (25,5%) e DM em quatro pacientes (1,6%). Com relação aos hábitos e vícios, 24 pacientes (9,5%) eram tabagistas e nove pacientes (3,6%) eram etilistas (Tabela 60).
O IMC para as mulheres foi em média 28,18 + 4,90Kg/m2 e para os
homens foi 25,89 + 4,16Kg/m2. Para a amostra como um todo, a média do IMC foi de 27,46 + 4,81Kg/m2 (Tabela 61).
O exame de US abdominal superior diagnosticou CCC em 23 doentes (9,2%), mais freqüente nas mulheres (20 casos - 11,6%) do que nos homens (três casos - 3,8%). Em 21 pacientes (8,4%), a colecistectomia havia sido realizada previamente. A ocorrência de “colecistectomia prévia” foi mais freqüente nas mulheres (20 casos - 11,6%) do que nos homens (um caso - 1,3%).
HH estava presente em 177 pacientes (71,0%), com tamanho médio de 3,0cm (Tabela 62). EE de diversas intensidades foi encontrada em 168 pacientes (66,9%) e os graus 3 e 5 foram significativamente mais freqüentes nos homens (7,6% e 15,2%, respectivamente) do que nas mulheres (1,8% e 6,4%, respectivamente). EB foi diagnosticado em 23 casos (9,2%), significativamente mais freqüente entre os homens 12 / 79 casos (15,2%) do que entre as mulheres 11 / 172 casos (6,4%) (Tabela 63).
A presença da associação de HH com EE foi observada em 131 pacientes (52,3%). Apenas 37 pacientes (14,7%) não apresentavam HH ou EE (Tabela 6).
A pressão média do EIE foi 18,9mmHg e 46 pacientes (18,3%) apresentaram pressão abaixo de 14mmHg (Tabela 65). O valor médio do VV foi 3.221,6mmHg2.cm (Tabela 66). Nenhum doente apresentou alteração no
relaxamento do EIE à deglutição de água.
A média da amplitude de contração do esôfago distal, medida 3cm acima da borda proximal do EIE, mostrou-se significativamente maior para as mulheres (99,7mmHg) do que para os homens (83,7mmHg) (Tabela 67). Não houve nenhum caso de aperistalse do esôfago.
As médias das pressões do ESE foram semelhantes para homens e mulheres (Tabela 68). Nenhum doente apresentou deficiência do relaxamento do ESE ou incoordenação com a faringe.
À pHmetria prolongada do esôfago, a média do número de refluxos foi significativamente maior para os homens (47,9) do que para as mulheres (40,6) (Tabela 69). A média do número de refluxos prolongados foi de 4,6 para a amostra como um todo, e o Teste t de Student não mostrou diferença significativa entre os sexos. Todavia, o Teste da Mediana indicou que o número total de refluxos prolongados foi significativamente maior para os homens (5) do que para as mulheres (3) (Tabela 70).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos com relação aos valores médios: da porcentagem de tempo ácido total (8,4%) (Tabela 71), do número de refluxos supinos (10,7) (Tabela 72), do número de refluxos prolongados supinos (2,1) (Tabela 73), da porcentagem de tempo ácido supino (8,2%) (Tabela 74), do número de refluxos ortostáticos (32,6) (Tabela 75), do número de refluxos prolongados ortostáticos (2,5) (Tabela 76), nem da porcentagem de tempo ácido ortostático (8,3%) (Tabela 77).
Em 175 pacientes (69,7%), o índice de DeMeester mostrou-se anormal, isto é, apresentaram RGE patológico ao exame de pHmetria e, 76 (30,3%) tiveram refluxo fisiológico (Tabela 78). As médias dos índices de DeMeester não mostraram diferenças significativas entre homens e mulheres (Tabela 79).
Entre os 83 doentes que não apresentaram EE, 45 (54,2%) tinham refluxo patológico à pHmetria. Dos 37 pacientes sem EE ou HH, 18 (48,7%) apresentavam refluxo patológico (Tabela 6).
Entre os 175 pacientes com DRGE, 37 (21,1%) doentes apresentaram porcentagem total de tempo de refluxo acima de 16% e foram considerados como portadores de RGE patológico intenso.
Conforme o padrão de refluxo, considerando-se o total de 175 pacientes com refluxo patológico, 88 (50,3%) tiveram refluxo patológico combinado; 58 pacientes (33,1%) tiveram refluxo supino e 29 (16,6%) tiveram refluxo na posição ortostática (Tabela 80).
4.1 Fatores que influenciaram a presença do refluxo (n = 251)
No estudo dos fatores que influenciaram a presença do refluxo (Tabelas 1 a 17 e 78), observamos que:
a) a média de idade foi significativamente maior nos os pacientes com refluxo patológico (55 anos) do que naqueles sem refluxo patológico (48 anos) (Tabela 1);
b) pacientes com HH e EE apresentaram refluxo patológico com freqüência significativamente maior (58,9%) (Tabela 6);
c) pacientes com EE em diferentes intensidades mostraram freqüência significativamente maior da presença de refluxo patológico (Tabela 7);
d) pacientes com refluxo patológico mostraram média do tamanho da HH (2,4cm) significativamente maior do que aqueles com refluxo fisiológico (1,5cm) (Tabela 8);
e) os valores médios relativos à extensão do EIE, à pressão do EIE e ao VV foram significativamente menores nos pacientes com refluxo (Tabelas 9, 11 e 13).
f) os pacientes com extensão do EIE menor que 3cm apresentaram freqüência significativamente maior de refluxo patológico (Tabela 10).
Não houve diferença nas demais variáveis estudadas (sexo, tempo de história, tabagismo, etilismo, HAS, DM, IMC, achados ultra-sonográficos, pressão de contração do esôfago distal e pressão do ESE) quando comparados pacientes com e sem refluxo patológico (Tabelas 2, 3, 4, 5, 12, 14, 15, 16, 17 e 78).
TABELA 1. Valores medianos e médios (+ desvios-padrão) relativos à idade dos pacientes distribuídos de acordo com a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Idade (anos) Sem refluxo Com refluxo Total
Mínima 15 22 15 Máxima 78 80 80 Mediana 48 55 52,5 Média 47,5 53,6 51,8 Desvio-padrão 13,2 13,0 13,3 Variância 173,4 169,7 177,8 Estatística F p = 0,8920 t de Student t = 0,0003
TABELA 2. Valores medianos e médios (+ desvios-padrão) relativos ao tempo de história dos sintomas (em meses) dos pacientes distribuídos de acordo com a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Tempo de história dos
sintomas (meses) Sem refluxo Com refluxo Total
Mínima 1 2 1 Máxima 300 240 300 Mediana 36 36 36 Média 57,5 61,2 60,5 Desvio-padrão 59,9 60,7 60,4 Variância 3596,6 3692,9 3652,0 Estatística F p = 0,9133 t de Student t = 0,0664 Teste da mediana χ2 = 13,34
TABELA 3. Distribuição dos pacientes de acordo com a presença ou não de refluxo patológico conforme presença ou ausência de condições associadas (n=251)
Condições associadas Sem refluxo Com refluxo Total
n % n % n % Tabagismo - Presente 7 9,2 17 9,7 24 9,6 - Ausente 69 90,8 158 90,3 227 90,3 - Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χ2 = 0,12 p = 0,7290 Etilismo - Presente 2 2,6 7 4,0 9 3,6 - Ausente 74 97,4 168 96,0 242 96,4 - Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χ2 = 0,83 p = 0,3622 Hipertensão arterial sistêmica - Presente 21 27,6 43 24,6 64 25,5 - Ausente 55 73,4 132 75,4 187 74,5 - Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χ2 = 0,12 p = 0,7290 Diabetes melito - Presente 1 1,3 3 1,7 4 1,6 - Ausente 75 98,7 172 98,3 247 98,4 - Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χ2 = 0,60 p = 0,4385
TABELA 4. Valores medianos e médios (+ desvios-padrão) relativos ao índice de massa corpórea (IMC) dos pacientes distribuídos de acordo com a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
IMC (Kg/m2) Sem refluxo Com refluxo Total
Mínima 18,25 16,80 16,80 Máxima 39,45 47,97 47,97 Mediana 26,64 27,51 27,46 Média 27,01 27,65 27,46 Desvio-padrão 4,50 4,93 4,81 Variância 20,50 24,37 23,19 Estatística F p = 0,3958 t de Student t = 0,3435
TABELA 5. Distribuição dos pacientes de acordo com a presença ou não de refluxo patológico conforme os achados do exame de ultra-som abdominal superior (n=251)
Achados
ultra-sonográficos Sem refluxo Com refluxo Total
n % n % n % Colelitíase - Presente 8 10,5 15 8,6 23 9,2 - Ausente 68 89,5 160 91,4 228 90,8 - Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χ2 = 0,06 p = 0,8064 Colecistectomia prévia - Sim 7 9,2 14 8,0 21 8,4 - Não 69 90,8 161 92,0 230 91,6 - Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χ2 = 0,00 p = 1,0000
TABELA 6. Distribuição dos pacientes de acordo com a presença ou não de refluxo patológico conforme a presença associada ou não de hérnia hiatal e esofagite (n=251)
Hérnia hiatal e/ou esofagite Sem refluxo Com refluxo Total
n % n % n %
Sem hérnia sem esofagite 19 25,0 18 10,3 37 14,7
Com hérnia sem esofagite 19 25,0 27 15,4 46 18,3
Sem hérnia com esofagite 10 13,1 27 15,4 37 14,7
Com hérnia e com esofagite 28 26,9 103 58,9 131 52,3
Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χ χ χ χ2 = 15,53 p = 0,002
TABELA 7. Distribuição dos pacientes de acordo com a presença ou não de refluxo patológico conforme achados endoscópicos (n=251)
Achados
endoscópicos Sem refluxo Com refluxo Total
n % n % n % Hérnia hiatal - Presente 48 61,8 129 73,1 177 71,0 - Ausente 28 38,2 46 26,9 74 29,0 - Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χ2 = 3,76 p = 0,0524 Intensidade da esofagite - 0 38 50,0 45 25,7 83 33,1 - 1 28 36,8 81 46,3 109 43,4 - 2 2 2,6 19 10,8 21 8,4 - 3 2 2,6 7 4,0 9 3,6 - 4 1 1,3 5 2,9 6 2,4 - 5 5 6,7 18 10,3 23 9,1 - Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χχχχ2 = 16,45 p = 0,0056 Esôfago de Barrett - Presente 5 6,6 18 10,3 23 9,1 - Ausente 71 93,4 157 89,7 228 90,9 - Total 76 100,0 175 100,0 251 100,0 Prova do χ2 χ2 = 1,37 p = 0,2418
TABELA 8. Valores medianos e médios (+ desvios-padrão) relativos ao tamanho da hérnia hiatal dos pacientes distribuídos de acordo com a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Tamanho da hérnia hiatal (cm)
Sem refluxo Com refluxo Total
Mínimo 1 1 1 Máximo 5 10 10 Mediana 2 2 3 Média 1,5 2,4 3,0 Desvio-padrão 1,4 2,0 1,6 Variância 2,1 4,1 2,4 Estatística F p = 0,0016 t de Student t = 0,0001 Teste da mediana χχχχ2 = 10,24
TABELA 9. Valores medianos e médios (+ desvios-padrão) relativos à extensão do esfíncter inferior do esôfago (EIE) dos pacientes distribuídos de acordo com a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Extensão do EIE (cm) Sem refluxo Com refluxo Total
Mínima 1 1 1 Máxima 6 6 6 Mediana 3 2 2 Média 3 2,5 2,6 Desvio-padrão 1,2 1,1 1,1 Variância 1,4 1,2 1,3 Estatística F p = 0,3709 t de Student t = 0,0007
TABELA 10. Distribuição das freqüências relativas aos valores normais e anormais da extensão do esfíncter inferior do esôfago (EIE) dos pacientes conforme a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Extensão do EIE Pacientes sem refluxo Pacientes com refluxo Total
N % N % N %
Normal (>3cm) 47 62,0% 72 41,0% 119 47,0%
Anormal (<3cm) 29 38,0% 103 59,0% 132 53,0%
Total 76 100,0% 175 100,0% 251 100,0%
1 grau de liberdade - Qui-quadrado crítico: 3,84 - Qui-quadrado calculado: 8,44 - p = 0,0036
TABELA 11. Valores medianos e médios (+ desvios-padrão) relativos à pressão do esfíncter inferior do esôfago (EIE) dos pacientes distribuídos de acordo com a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Pressão do EIE
(mmHg) Sem refluxo Com refluxo Total
Mínima 8 4 4 Máxima 41 38 41 Mediana 21 18 19 Média 20,6 18,2 18,9 Desvio-padrão 6,2 5,7 5,9 Variância 38,6 33,0 35,8 Estatística F p = 0,4022 t de Student t = 0,0037
TABELA 12. Distribuição das freqüências relativas aos valores normais e anormais da pressão do esfíncter inferior do esôfago (EIE) dos pacientes conforme a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Pressão do EIE Pacientes sem refluxo Pacientes com refluxo Total
N % N % N %
Normal (>14mmHg) 67 88,0% 138 79,0% 205 82,0%
Anormal (<14mmHg) 9 12,0% 37 21,0% 46 18,0%
Total 76 100,0% 175 100,0% 251 100,0%
1 grau de liberdade - Qui-quadrado crítico: 3,84 - Qui-quadrado calculado: 0,04 - p = 0,8399
TABELA 13. Valores medianos e médios (+ desvios-padrão) relativos ao vetor volume dos pacientes distribuídos de acordo com a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Vetor volume (mmHg2.cm) Sem refluxo Com refluxo Total
Mínimo 606 464 464 Máximo 14.403 12.611 14.403 Mediana 3.427,5 2,487,0 2.657,0 Média 3.798,7 2.971,0 3.221,6 Desvio-padrão 2.435,1 2.027,0 2.187,2 Variância 5929480,1 4108792,3 4783756,1 Estatística F p = 0,0522 t de Student t = 0,0050 Teste da mediana χχχχ2 = 4,41
TABELA 14. Distribuição das freqüências relativas aos valores normais e anormais do vetor volume conforme a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Vetor volume Pacientes sem refluxo Pacientes com refluxo Total
(mmHg2.cm) N % N % N %
Normal (>4.880) 18 24,0% 27 15,0% 45 18,0%
Anormal (<4.880) 58 76,0% 148 85,0% 206 82,0%
Total 76 100,0% 175 100,0% 251 100,0%
TABELA 15. Valores medianos e médios (+ desvios-padrão) relativos à pressão de contração do esôfago distal dos pacientes distribuídos de acordo com a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Pressão de
contração (mmHg) Sem refluxo Com refluxo Total
Mínimo 21,4 12 12 Máximo 254,4 277,3 277,3 Mediana 92,0 85,4 86,7 Média 102,4 91,3 94,6 Desvio-padrão 44,7 43,4 44,0 Variância 2002,1 1881,6 1936,6 Estatística F p = 0,7305 t de Student t = 0,0650 Teste da mediana χ2 = 2,41
TABELA 16. Distribuição das freqüências relativas aos valores normais e anormais da pressão de contração do esôfago distal conforme a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Pressão de contração Pacientes sem refluxo Pacientes com refluxo Total
(mmHg) N % N % N % < 64 (anormal) 13 17,1% 51 29,1% 64 25,5% > 64 < 154 (normal) 54 71,0% 112 64,0% 166 66,2% > 154 < 180 (anormal) 4 5,0% 7 4,0% 11 4,5% > 180 (anormal) 5 6,9% 5 2,9% 10 3,8% Total 76 100,0% 175 100,0% 251 100,0%
3 graus de liberdade - Qui-quadrado crítico: 7,82 - Qui-quadrado calculado: 5,83 - p = 0,1201
TABELA 17. Valores medianos e médios (+ desvios-padrão) relativos à pressão do esfíncter superior do esôfago (ESE) dos pacientes de acordo com a presença ou não de refluxo patológico (n=251)
Pressão do ESE (mmHg) Sem refluxo Com refluxo Total
Mínimo 16,4 13,9 13,9 Máximo 213,0 241,2 241,2 Mediana 51,4 52,2 52,1 Média 58,0 64,8 62,7 Desvio-padrão 33,2 38,7 37,2 Variância 1100,3 1498,5 1382,6 Estatística F p = 0,1290 t de Student t = 0,1884
