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Revisão
Défice de lipase ácida lisossomal – Uma causa genética
desconhecida de doença cardiovascular
Palavras‑chave: Lípase ácida lisossomal; Doença de Wolman; Doença de depósito de ésteres
de colesterol; Doença cardiovascular precoce; Terapêutica de substituição enzimática; Sebelipase alfa.
Resumo
A deficiência de lipase ácida lisossomal (D-LAL) é uma doença de depósito lisos-somal, com padrão de hereditariedade autossómico recessivo consequente da mutação no gene LIPA. Este gene codifica uma enzima que, em caso de mutação, tem a sua atividade reduzida, levando a depó-sitos de ésteres de colesterol e triglicéri-dos nos lisossomas. Clinicamente, o resul-tado é a doença cardiovascular precoce e doença hepática, de gravidade variável consoante o nível de atividade da enzima, que pode ir desde virtualmente ausente (Doença de Wolman) até à expressão reduzida (doença de depósitos de ésteres de colesterol). O diagnóstico depende de um elevado índice de suspeita, sendo os
critérios para teste altamente sensíveis mas pouco específicos: colesterol LDL acima dos 160 mg/dL, colesterol HDL abaixo dos 40 mg/dL nos homens e dos 50 mg/dL nas mulheres e hipertrigliceridé-mia, principalmente em doentes não obe-sos. O gold-standard para o diagnóstico é a quantificação da atividade enzimática em gota seca. A doença cardiovascular precoce, compreendendo a insuficiên-cia coronária, a doença aneurismática e o acidente vascular cerebral, acarreta uma elevada morbi-mortalidade pelo que o diagnóstico precoce e o recurso a uma nova arma terapêutica – a terapêutica de substituição enzimática com a sebelipase alfa – são da maior importância no trata-mento destes doentes.
Diogo Cruz
1Inês Ricardo
2, Inês Colaço
3Frederica Faria
3, Luísa Pereira
41Assistente Hospitalar de Medicina Interna do Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Membro dos Corpos Sociais da Sociedade Portuguesa de Arterosclerose
2Interna de Cardiologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte 3Interna de Medicina Interna do Centro Hospitalar Lisboa Norte
4Assistente Hospitalar de Medicina Interna do Hospital Beatriz Ângelo; Secretária do Núcleo de Estudos de Doenças Raras da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna
N.º38 Out-Dez 2015 Pág. 35-41
Introdução
A deficiência de lipase ácida lisossomal (D-LAL) é uma doença de sobrecarga lisos-somal, autossómica recessiva, por mutação no gene da lipase ácida lisossomal (LIPA). A atividade enzimática encontra-se reduzida em níveis variáveis com depósito progres-sivo de ésteres de colesterol (EC) e triglicé-ridos (TG) nos hepatócitos, células de Kupf-fer e macrófagos de diversos órgãos1.
Clinicamente, a D-LAL provoca doença cardiovascular precoce e doença hepá-tica, apresentando-se sob a forma de dois fenótipos principais: a doença de Wolman (DW), que representa a forma mais grave da doença, com uma incidência estimada de 1:500.000 e a doença dos depósitos de ésteres de colesterol (DDEC) que corres-ponde a um fenótipo menos agressivo2. Foi recentemente desenvolvido um estudo na Alemanha que estimou a frequência desta mutação, em heterozigotia, em cerca de
1:200 na população geral, com uma preva-lência de DDEC (incluindo homozigóticos e heterozigóticos) de 1/40 000, incluindo as restantes mutações2. No entanto, existe uma disparidade entre os números de casos esperados e os reportados, indicando que a DDEC estará provavelmente sub-diagnosti-cada, em particular na Europa3, 4.
A gravidade e a idade de início parece correlacionar-se com a atividade residual da enzima e a agressividade da doença1. Aspetos genéticos e fisiopatologia
A LAL é uma das enzimas lisossomais7, também denominada lipase A, hidrolase ácida dos ésteres de colesterol ou esterase ácida dos ésteres de colesterol5. É uma glicoproteína com 46kDa, codificada pelo gene LIPA (cromossoma 10q23.2- 23.3)6.
Não existe uma mutação única que defina a DW7. A doença é caraterizada por ausência total ou inferior a 1% de atividade
37 local de splicing no exão 8, normalmente
referida como E8SJM7, 8. Num estudo lon-gitudinal recente, 84% tinham pelo menos
uma cópia da mutação E8SJM, 21% eram homozigóticos e 63% heterozigóticos9.
As mutações na DDEC estão associadas a atividade residual da LAL (3-5%)10-12, resultando num fenótipo menos grave que o da DW. A doença ocorre em indivíduos homozigóticos ou heterozigóticos compos-tos para a mutação3. As mutações no gene LIPA resultam em deficiência completa ou parcial de atividade da LAL, o que corres-ponde a DW e DDEC, respetivamente7. No entanto, além da atividade enzimática, parecem existir outros fatores contribuin-tes (ex. fatores ambientais) que afetam a progressão da doença13.
A LAL assume um papel importante no metabolismo lipídico por ser a enzima res-ponsável pela hidrólise dos esteres de coles-terol nos lisossomas.
O metabolismo das LDL (lipoproteína de baixa densidade) segue a seguinte sequência: 1) ligação das LDL a um recetor específico nas membranas das células; 2) incorporação das LDL em vesículas e a sua endocitose; 3) fusão das vesículas de endo-citose com os lisossomas; 4) hidrólise dos EC e TG presentes nas LDL pela LAL, em colesterol livre (CL) e ácidos gordos livres (AGL) que são transferidos dos lisossomas para o espaço intracelular14.
Os produtos resultantes da hidrólise, ao interagir com fatores de transcrição (sterol
regulatory element binding proteins
[SRE-do colesterol. São desta forma responsá-veis pela: a) downregulation dos recetores de LDL, resultando numa diminuição da
entrada destas lipoproteínas para o espaço intracelular13; b) inibição da 3-hidroxi-3-methyl-glutaril-CoA (HMG-CoA) redu-tase que resulta na diminuição da síntese de colesterol13,15; c) estimulação da síntese de Apolipoproteína B16,17; d) estimulação da acil-CoA:colesterol aciltransferase (ACAT) com consequente aumento da produção de ésteres de colesterol13.
Assim, a deficiência da atividade da enzima LAL resulta em hidrólise deficiente dos EC e TG e sua consequente acumulação lisossomal, diminuindo o colesterol livre e AGL a nível intracelular, aumentando a endocitose de receptores LDL; reduz a supressão da HMG-CoA redutase com con-sequente aumento da síntese de colesterol bem como no aumento de ApoB e produção de VLDL18.
Défice de LAL e doença cardiovascular
A dislipidémia é um achado comum nos doentes com D-LAL e tem sido associada a desenvolvimento acelerado de ateroscle-rose, doenças cardiovasculares e mortali-dade prematura.
A Doença de Wolman, pela extrema-mente reduzida atividade da LAL, torna-se letal, aos 3-5 meses de vida19. As manifes-tações mais caraterísticas desta doença são: diarreia, vómitos, distensão abdomi-nal secundária a hepatoesplenomegália
A deficiência de lipase ácida lisossomal (D-LAL)
é uma doença de sobrecarga lisossomal, autossómica recessiva,
por mutação no gene da lipase ácida lisossomal
N.º38 Out-Dez 2015 Pág. 35-41
(esta última presente em 100% dos casos) e rápida progressão para falência multiorgâ-nica, nomeadamente insuficiência hepática progressiva, fibrose pulmonar, calcificação e insuficiência da suprarrenal. O depósito de lípidos nos macrófagos das vilosida-des intestinais leva também a má-absor-ção grave, diminuimá-absor-ção do crescimento e caquexia13, 19.
A DDEC apresenta-se de forma mais variável e é uma doença heterogénea. Pode apresentar-se em qualquer idade, sendo a média de início de sintomatologia na pri-meira década de vida, embora já tenha sido documentado até aos 44 anos no homem e até aos 68 anos em mulheres12. Esta doença manifesta-se habitualmente por alterações do perfil lipídico, aumento de transamina-ses e hepatomegália20, sendo que, por vezes, os doentes são erradamente classificados como tendo doença hepática (i.e. esteatose
hepática ou esteatohepatite não alcoólicas), síndrome metabólica e/ou hipercolesterolé-mia familiar9.
As alterações do perfil lipídico podem surgir em qualquer idade e podem ser indistinguíveis das da hipercolesterolémia21 no entanto, como se trata de uma doença autossómica recessiva, a ausência de his-tória familiar pode atrasar o diagnóstico. As crianças e os adultos com D-LAL têm habitualmente elevação do CT, LDL, ApoB e diminuição das HDL21, 22. Num estudo, que incluiu 135 doentes com DDEC, 95% apresentavam valores de LDL superiores ao limite normal e 79% valores superiores a 200 mg/L12.
A dislipidémia está associada a ateros-clerose e doença cardiovascular precoce, incluindo síndrome coronária aguda, doença aneurismática e acidente vascular cerebral12,23-28. Num estudo recente, que incluiu 48 doentes com D-LAL, foram rela-tadas complicações cardiovasculares em 12,5% dos casos (comparativamente aos 4,2% na população geral), sendo que nestes o LDL atingia valores superiores a 350mg/ dL9.
Diagnóstico
O diagnóstico depende de um elevado índice de suspeita12,20. Os critérios para testar um indivíduo para D-LAL são abran-gentes, por forma a possuírem elevada sensibilidade13, condicionando uma baixa especificidade. Perfis lipídicos de doentes não obesos com dislipidémia, nomeada-mente LDL superior a 160 mg/dL, baixos
níveis de HDL (inferior a 40 mg/dL nos homens, a 50 mg/dL nas mulheres) e hiper-trigliceridémia deverão levantar a suspeita de DDEC20.
O perfil lipídico é indistinguível do perfil encontrado nas hipercolesterolémias gené-ticas mais comuns. De salientar apenas que os níveis de LDL e de colesterol total são tendencialmente mais elevados na hiper-colesterolémia familiar, e os de HDL mais baixos na D-LAL13. Assim, diagnósticos incorretos são frequentemente realizados, como o de hipercolesterolémia familiar heterozigótica, defeito de ApoB familiar, hiperlipidémia familiar combinada, hiper-colesterolémia poligénica, pelo que é
extre-Clinicamente a D-LAL provoca doença cardiovascular precoce
e doença hepática apresentando-se sob a forma de dois fenótipos principais:
39 Os testes de determinação da atividade
enzimática são o gold standard para a con-firmação do diagnóstico e realizam-se em culturas de fibroblastos da pele, leucócitos isolados a partir do sangue periférico ou a partir de gota seca (dry blood spot testing, ie. DBS)20. Neste último método, é determi-nada a atividade total da lipase no sangue e comparada com a atividade da lipase numa amostra em que é adicionado o inibidor
espe-cífico, obtendo-se assim a atividade total da LAL. Este método diferencia claramente os doentes com deficiência de LAL, os portado-res e os indivíduos com atividade normal29.
Na suspeita ou na eventualidade de um teste DBS positivo, o diagnóstico pode ser confirmado pela sequenciação do gene LIPA cuja mutação está na origem da defi-ciência de LAL20.
Tratamento
Com base na patogénese do D-LAL, foram tentadas terapêuticas como o trans-plante hepático ou o transtrans-plante de medula óssea, existindo apenas um caso relatado de sucesso terapêutico com o último na DW19, 20, 31.
A dislipidémia e outros fatores de risco cardiovascular devem ser geridas de acordo com as recomendações em vigor13. Na DDEC, as medidas terapêuticas passam por dieta com restrição lipídica e prescrição de estati-nas, ezetimibe e/ou colestiramina12, 20, 32.
Foram descritos casos de doentes com DDEC submetidos a terapêutica com
esta-A terapêutica de substituição enzimá-tica, tal como em outras doenças de depó-sito lisossomal com intuito de redução de substrato, parece ser o futuro. A sebelipase alfa (hLAL) é uma enzima recombinante produzida a partir de células de galinha, com a mesma sequência de aminoácidos que a LAL nativa humana, com secreção da proteína recombinante para a clara do ovo34.
Os ensaios terapêuticos, publicados até ao momento, são unânimes na demonstração de melhoria significativa do perfil lipídico, normalização das transaminases hepáticas e diminuição das dimensões do fígado e baço34, 35. Numa fase inicial, entre as duas e as quatro semanas de terapêutica, os valo-res de colesterol total, LDL e triglicéridos aumentam, refletindo a mobilização do con-teúdo lisossomal com consequente aumento da secreção de VLDL e downregulation do receptor de LDL33-35. Com a continuação da terapêutica, estes valores reduzem-se para níveis inferiores aos iniciais34,35. Adicional-mente, os valores de HDL também aumen-tam com a terapêutica34. O último estudo publicado demonstra, após administração de 1mg/Kg de peso de sebelipase alfa em semanas alternadas em 66 doentes, durante 36 semanas, descida de 44,1% nos valores de LDL e de 41,5% no colesterol não-HDL; em 31% destes doentes registou-se normali-zação da ALT, e em 42% da AST; a redução no conteúdo de gordura hepática avaliada por RMN foi de 32%33. Houve também
evi-Existe uma disparidade entre os números de casos esperados e os
reportados, indicando que a doença dos depósitos de ésteres de colesterol
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dência de que, com a mobilização do subs-trato, há redução rápida da ferritina e da ativação dos macrófagos34.
Em conjunto, os estudos demonstram que a sebelipase alfa corrige um largo espe-tro de anormalidades relacionadas com o défice hereditário desta enzima, tendo potencial para melhorar o outcome dos doentes afetados por DDEC. São, no entanto necessários mais estudos para se poder determinar a sua eficácia a longo prazo.
Já foram realizados diversos estudos de segurança da sebelipase alfa em humanos com DDEC. A terapêutica foi bem tolerada, com efeitos adversos minor, que não foram considerados terem relação com a enzima. Nos estudos iniciais, não foram detetados anticorpos contra a enzima, o que pode ser hipoteticamente justificado pela rápida
clearance da enzima da circulação, pela
expressão ubiquitária de lipases homólogas e pelo facto dos doentes com DDEC pos-suírem alguma atividade residual contra a enzima, não reconhecendo a hLAL como
um antigénio estranho34, Num estudo mais recente de fase III, 5 em 35 doentes reali-zaram um ou mais testes anti-anticorpo durante o período de 20 semanas do estudo, sendo os títulos geralmente baixos e manti-dos, não afetando a segurança ou eficácia do fármaco33.
Conclusão
A deficiência de LAL é uma entidade rara e frequentemente esquecida como causa de doença cardiovascular precoce. Assim, o seu diagnóstico exige um elevado índice de suspeita e os critérios para realização de teste diagnóstico devem ser abrangentes. Este deve ser realizado por determinação da atividade enzimática, por DBS.
Com a terapêutica de substituição enzi-mática em vista, é imperioso reconhecer-mos precocemente esta entidade, desta forma tratável e com elevado índice de sucesso, prevenindo a elevada morbilidade e mortalidade associadas.
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