HIV
Relevância: Alta
Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:
HIV
Características Virais
O vírus da imunodeficiência humana é um retrovírus com envoltório, ou seja, tem em seu interior um RNA de fita simples (Figura 1) e apresenta duas glicoproteínas no seu envoltório (GP 120 e GP 41). No seu interior, existe um capsídeo composto da glicoproteína p24. Isso é tudo o que importa para que você entenda as classes dos medicamentos utilizados no controle do vírus. Existem dois tipos: o HIV-1, presente no Brasil, e o HIV-2, restrito ao continente africano. Como tem apenas RNA, ele precisa da transcriptase reversa para se utilizar do DNA humano e se replicar (Figura 2). Seu principal alvo são os linfócitos T CD-4 (“informantes” da imunidade adquirida), nos quais ele se liga à GP 120, entra, replica-se com o auxílio da transcriptase reversa (o que apresenta diversas mutações, por ser um processo complexo), e mata-os através da ruptura da sua parede celular, gerando diversas cópias virais que irão em direção ao linfonodo para atacar mais linfócitos.Diagnó
Poucos temas sofreram tantas alterações nos últimos anos como o manejo do HIV, seus fluxogramas e tratamento. Além disso, por ser um tema que pode estar presente nas provas de Ginecologia e Obstetrícia, Preventiva, Pediatria e Clínica médica, acaba por ser um hot spot. Vamos lá?
O que você precisa saber?
HIV
Figura 2: esquema didático da replicação do HIV no linfócito T CD4.
Epidemiologia e Conceitos Importantes
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) teve sua descoberta nos idos dos anos 80, ocupando um lugar de destaque inicial em um perfil de população: homossexual, de boa condição financeira e habitantes dos grandes centros urbanos. Além disso, apresentava a proporção de 15 homens: 1 mulher na prevalência de infecção.
Entretanto, nos últimos anos, os aspectos epidemiológicos relativos a esta doença apresentaram alterações, sendo o panorama atual:
• Uma epidemia estável e concentrada em populações vulneráveis (ou populações-chave, como definido no site do Ministério da Saúde: gays e outros HSH - homens que fazem sexo com homens -, trans, usuários de álcool e outras drogas, pessoas privadas de liberdade e trabalhadoras do sexo), mas não exclusiva dessas populações;
HIV
• Aumento da prevalência e diminuição da incidência (exceto Norte e Nordeste) e da mortalidade, devido ao sucesso da TARV (terapia antirretroviral);
• Heterossexualização: a transmissão sexual entre heterossexuais é predominante, mudando o perfil homossexual outrora relatado;
• Pauperização da doença: infectando mais pessoas de baixa renda.
Outro aspecto epidemiológico importante sobre a doença é o que aparece na questão a seguir, veja só:
NÃO ESQUECER: houve alteração quanto ao fato de notificar o paciente com HIV/AIDS. Agora, TODO paciente que tenha sido identificado como portador do vírus HIV deve ser notificado, independentemente da carga viral ou se já está em AIDS.
Conceitos importantes para a prova:
• Janela imunológica: período entre a entrada do vírus no organismo e produção de anticorpos. No geral, esse intervalo toma de 3 a 12 semanas (Harrison), de modo que o diagnóstico é possível apenas mediante isolamento do RNA viral até que o organismo inicie a produção de anticorpos.
• Período de incubação: período entre a entrada do vírus e apresentação de quadro clínico. Questão 1: (PMC - 2020) Qual a principal causa de óbito por doença infecciosa em Pessoas Vivendo com HIV?
A) Pneumonia por Pneumocystis jirovecii. B) Tuberculose
C) Neurotoxoplasmose. D) Pneumonia bacteriana. E) Neurocríptococose.
CCQ: Saber que tuberculose é a principal causa de óbito por doença infecciosa em pessoas vivendo com HIV.
Questão simples, direta ao ponto e importante! A tuberculose é a principal causa de óbito por doença infecciosa no paciente com HIV no Brasil. Por isso, em toda consulta, devemos avaliar a presença de sintomas e sinais de tuberculose e realizar a investigação adicional, caso seja necessária.
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Transmissão
As principais formas de transmissão são:
• <13 anos: vertical (principalmente, no período periparto); • >13 anos: sexual: Transmissão vertical
Outras formas de adquirir a doença incluem compartilhamento de agulha ou seringa entre usuários de drogas injetáveis, transfusão de sangue contaminado e transmissão ocupacional. A transmissão vertical é um importante assunto para as nossas provas, por isso, falaremos mais sobre esse assunto adiante!
Clínica
Formas clínicas da doença
Forma aguda: assim que o vírus penetra no organismo, ocorre intensa replicação viral, de modo que entre a 1ª e a 6ª semanas (varia de acordo com a bibliografia), o paciente apresentará uma síndrome mononucleose-like, geralmente autolimitada em até 4 semanas. Entre 4 a 10 semanas após a entrada do vírus, haverá a soroconversão do paciente (anticorpos anti-HIV ficarão positivos). A síndrome mononucleose-like costuma apresentar febre, linfadenomegalia (que pode permanecer durante o período de latência), faringite, rash/exantema, mialgia e artralgia, entre outros comemorativos. Latência clínica: contenção parcial da replicação viral, atingindo um set point da carga viral (acredita-se que se este é baixo, maior é o tempo de latência). Este período da doença pode durar 10 anos e ser completamente assintomática.ase sintomática
Fase sintomática precoce: conforme a replicação viral continua durante o período de latência e os níveis de linfócitos T CD4 vão caindo, estas células podem atingir níveis perigosamente baixos. Quando ainda acima de 350, costuma entrar nesta fase. Nela, pode-se presenciar: perda de peso inexplicada (> 10% do peso), diarreia crônica (> 1 mês), leucoplasia pilosa oral, candidíase persistente vulvovaginal e oral, herpes-zoster (maior ou igual a 2 episódios, ou maior, ou igual a 2 dermátomos), tuberculose pulmonar, entre outros. O paciente nesta fase está prestes a atingir a fase AIDS.
Fase AIDS: fase caracterizada por CD4 < 350 segundo o Guia de Epidemiologia da Saúde ou < 200 segundo grande parte da bibliografia sobre o assunto. Nesta, podemos observar o surgimento das doenças definidoras de AIDS. Caso não seja iniciado nenhum tratamento, o paciente tende a evoluir para o óbito em até dois anos.
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LISTA DE DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS e PALAVRAS-CHAVE
1) Síndrome consumptiva associada ao HIV associada à diarreia ou fadiga crônicas e febre com duração maior ou igual a um mês;
2) Pneumonia por Pneumocystis jirovecii;
3) Pneumonia bacteriana recorrente (2 ou + episódios por ano); 4) Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões; 5) Tuberculose extrapulmonar;
6) Herpes-simplex com úlceras mucocutâneas (duração > 1 mês) ou visceral em qualquer localização; 7) Sarcoma de Kaposi;
8) Doença por Citomegalovirus (exceto hepatoesplênica ou linfonodal); 9) Neurotoxoplasmose;
10) Encefalopatia pelo HIV; 11) Criptococose extrapulmonar;
12) LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva);
13) Infecção disseminada por micobactérias não-tuberculose;
14) Criptosporidiose ou isosporíase intestinal crônicas (duração > 1 mês); 15) Micoses disseminadas (histoplasmose ou coccidioidomicose);
16) Septicemia recorrente por Salmonella não typhi;
17) Linfoma NÃO-Hodgkin de células B ou primário do SNC; 18) Carcinoma cervical invasivo;
19) Reativação da doença de chagas (miocardite ou meningoencefalite); 20) Leishmaniose atípica disseminada;
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Questão 2: (FMP - 2019) Qual alternativa contém três doenças definidoras de Aids? A) Pneumocistose, candidíase oral, tuberculose pulmonar.
B) Pneumonia pneumocócica, tuberculose atípica, sarcoma de Kaposi.Neurotoxoplasmose. C) Febre de origem obscura, candidíase oroesofageana, herpes-zóster.
D) Sarcoma de Kaposi, carcinoma invasivo de colo uterino, pneumocistose. CCQ: Saber quais são as doenças definidoras de AIDS.
A lista não é pequena, eu sei. Mas esse é um CCQ importantíssimo sobre o tema e temos que dominá-lo! Perceba, a alternativa D é a única que cita corretamente três doenças definidoras de AIDS: sarcoma de Kaposi, Carcinoma invasivo de colo uterino e pneumocistose.
GABARITO: Alternativa D.
UFA... e agora, como gravar isso tudo? Calma que aqui é JJ… Vamos ler todas e memorizá-las, principalmente as que seguem após a questão:
Complicações Associadas
Em decorrência da imunossupressão causada pela doença, com o passar do tempo várias doenças oportunistas podem surgir. Vamos falar nessa seção sobre as prevalentes em nossas provas!
Sistema Nervoso Central:
Neurotoxoplasmose – CD4 < 100 e captação anelar de contraste.
A neurotoxoplasmose tende a ocorrer próxima aos núcleos da base, apresentando-se classicamente como uma lesão com edema associado importante e captação anelar de contraste na tomografia computadorizada (TC) de crânio. Clinicamente, o paciente tende a apresentar crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou deficit neurológico focal. Se houver rebaixamento do nível de consciência ou crise convulsiva mais HIV, pense obrigatoriamente em NEUROTOXOPLASMOSE. Trata-se com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.
HIV
Questão 3: (UNICAMP - 2019) Homem, 17a, descobriu ser portador do vírus da imunodeficiência humana durante investigação de quadro neurológico diagnosticado como neurotoxoplasmose, em tratamento há 5 dias com sulfadiazina e pirimetamina. O INICIO DA TERAPIA RETROVIRAL DEVERÁ OCORRER:
A) Se a contagem de linfócitos-T CD4+ estiver abaixo de 200 células/mm₃. B) Após o término do tratamento de neurotoxoplasmose.
C) Imediatamente e independente da contagem de linfócitos-T CD4+.
D) Duas semanas após início da corticoterapia como profilaxia de síndrome da\nreconstituição imune. CCQ: Saber que a terapia antirretroviral deve ser iniciada
imediatamente em paciente com HIV + neurotoxoplasmose.
Pegadinha clássica! A síndrome de reconstituição imune pode acometer pacientes com HIV e outra infecção associada, no início da terapia antirretroviral. No entanto, apesar de ser relativamente frequente em condições como a tuberculose e CMV, na neurotoxoplasmose esse efeito é raro. Portanto, recomenda-se o início da terapia antirretroviral imediatamente e independente da contagem de CD4.
GABARITO: Alternativa C.
LEMP – vírus JC, múltiplos déficits progressivos e substância branca
Causada pelo vírus JC presente em 4% dos portadores de HIV (medição no liquor com sensibilidade de 76% e especificidade de 100% entre infectados). Sem realce após contraste, sem efeito de massa à TC, com predileção pelos lobos frontal e occipital. Atinge, principalmente, substância branca. Trata-se com TARV.
Linfoma primário do SNC – EBV
Menos comum de ser cobrado, ficando apenas a ideia de que é bastante agressivo, fica próximo aos ventrículos na maioria das vezes e, nas questões, surge como diagnóstico diferencial da neurocriptococose e neurotoxoplasmose sem evidência de melhora após tratamento.
Neurocriptococose – Tinta nanquim ou tinta da China + alterações pulmonares
Meningoencefalite causada pelo Cryptococcus neoformans, geralmente associada a CD4 < 100 com cefaleia, náuseas, vômitos e confusão mental. Pode apresentar deficits cognitivos associados e hipertensão intracraniana. Trata-se com anfotericina B.
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Pulmão
Pneumocistose – infiltrado intersticial bilateral, tosse seca, LDH alto e CD4 < 200
Causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii, cursa com quadro insidioso com tosse seca, dificuldade respiratória importante, desconforto torácico e febre associado a LDH alto. Na radiografia, vemos um infiltrado intersticial bilateral. NÃO HÁ DERRAME PLEURAL OU LINFADENOMEGALIAS. Trata-se com sulfametoxazol – trimetoprim em doses elevadas. O diagnóstico é feito por Lavado Broncoalveolar (LBA) na maioria das vezes.
Obs.: Como vimos, a tuberculose é a principal causa de óbito por doença infecciosa em pessoas vivendo com HIV. Vamos abordar alguns aspectos envolvendo paciente com HIV + tuberculose no capítulo sobre tratamento, mas temos uma apostila inteirinha para falar sobre a tuberculose!
Profilaxias primárias
Outro detalhe condizente com a parte das doenças e que deve ser memorizado são as profilaxias. Estas podem ser divididas em primárias ou secundárias (aplica-se caso a doença já tenha ocorrido). Como o foco é a sua aprovação na Residência, iremos detalhar a profilaxia primária:
1) Pneumocistose – se CD4 < 200 com sulfametoxazol-trimetoprim; 2) Neurotoxo – se CD4 < 100 com sulfametoxazol-trimetoprim; 3) Micobacteriose atípica (M. avium) – se CD4 < 50 com azitromicina; 4) Vacinação: antipneumocócica, influenza.
Estas foram as profilaxias primárias de acordo com o CD4, entretanto, tem uma exceção pouco cobrada em prova que é a tuberculose, cuja profilaxia primária é realizada se o paciente teve contato com bacilífero ou PPD > 5 mm, ou radiografia com cicatriz de tuberculose antiga por meio do uso de isoniazida 5 mg//kg/dia. Se não houver prova tuberculínica (PPD), realizar profilaxia com isoniazida se: existir risco epidemiológico alto (presídios/institucionalizados), pacientes com CD4 < 350 e pacientes sem TARV ou TARV com falha virológica.
Diagnóstico Presuntivo
Algumas das doenças oportunistas podem ter seu diagnóstico dado de maneira presuntiva, e isso já foi cobrado em provas. A lista das doenças é a seguinte: candidíase esofagiana, LEMP, pneumocistose, neurotoxoplasmose, doença por CMV (exceto formas excluídas acima), herpes-simples com úlceras mucocutâneas com duração > 1 mês e micobacteriose não-tuberculosa disseminada.
HIV
O fluxograma 2 apresenta, como alteração em relação ao 1, a presença do teste mediante uso de fluido oral no primeiro teste e sangue no segundo. AMBOS NÃO DIAGNOSTICAM HIV-2.
1 Utilizar um conjunto diagnótico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricação diferente.
2 Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificação de Carga Viral (RNA HIV-1) e contagem de linfócitos T CD4+. 3 Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra. 4 Amostras com resultados reagentes para HIV-2 nos conjuntos diagnósticos que discriminam a reatividade para HIV-1 e/ou reatividade
para HIV-2 em duas linhas distintas de teste só terão seu diagnótico de infecção por HIV-2 concluído após seguidas as instruções descritas no item 10.2 deste Manual.
Adaptado de: DDAHV/SVS/MS.
Legenda:
Processo predefinido Processo
Exige uma tomada de decisão Finalizador
Repetir Teste Rápido 1 (TR1)1
Repetir Teste Rápido 2 (TR2)1
Fluxograma para diagnóstico do HIV.
1 Utilizar um conjunto diagnótico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricação diferente.
2 Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificação de Carga Viral (RNA HIV-1) e contagem de linfócitos T CD4+. 3 Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra. 4 Amostras com resultados reagentes para HIV-2 nos conjuntos diagnósticos que discriminam a reatividade para HIV-1 e/ou reatividade
para HIV-2 em duas linhas distintas de teste só terão seu diagnótico de infecção por HIV-2 concluído após seguidas as instruções descritas no item 10.2 deste Manual.
Adaptado de: DDAHV/SVS/MS.
Legenda:
Processo predefinido Processo
Exige uma tomada de decisão Finalizador
(Fluido Oral - FO) Realizar Teste Rápido 1 (TR1 - FO) Repetir Teste Rápido 1 (TR1 - FO)1 Repetir Teste Rápido 2 (TR2)1 (Sangue)
HIV
Exemplos de testes rápidos reagentes para HIV.
Quanta informação, não é mesmo? Veja como esses aspectos aparecem nas provas:
Questão 4: (UNICAMP - 2018) Homem, 45a, vem ao ambulatório de infectologia assintomático, trazendo duas sorologias (sendo um deles imunoenzimático de 4ª geração e o outro de imunoblot) positivas para o vírus da imunodeficiência humana (HIV). A CONDUTA É:
A) Realizar sorologias confirmatórias (teste molecular seguido de western-blot) e considerar tratamento após confirmação do diagnóstico de infecção pelo HIV.
B) Iniciar imediatamente terapia antirretroviral, com associação de tenofovir, lamivudina e dolutegravir, independente da carga viral e da contagem de linfócitos-T CD4+ em sangue periférico.
C) Coletar carga viral (CV) e contagem de linfócitos-T CD4+ em sangue periférico e indicar terapia antirretroviral caso CV > 2 log ou contagem de linfócitos-T CD4+ < 500mm³.
D) Coletar carga viral (CV) e contagem de linfócitos-T CD4+ em sangue periférico e indicar terapia antirretroviral caso CV > 3 log ou contagem de linfócitos-T CD4+ < 200mm³.
CCQ: Conhecer os fluxogramas do Ministério da Saúde em relação ao diagnóstico de HIV. Estamos diante de um dos 6 fluxogramas do Ministério da Saúde para o diagnóstico de HIV. Imunoenzimático de 4.ª geração positivo → imunoblot positivo = amostra reagente / diagnóstico confirmado! Lembre-se: se o paciente não tiver tuberculose e, no caso de mulheres, não estiver grávida, iniciamos a TARV com: tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG).
GABARITO: Alternativa B.
Profilaxias
Outras profilaxias que devem ser lembradas são as seguintes: profilaxia pós-exposição de risco (PEP), profilaxia pré-exposição de risco (PREP) e profilaxia periparto. A primeira e a segunda podem
HIV
Profilaxia pós-exposiçãoEssa é a profilaxia realizada quando o paciente teve contato com material biológico de pessoa-fonte (por exemplo: você se furar com agulha usada na emergência) e deve ser feita mediante o uso de quatro perguntas:
1) O material biológico é de risco?
É mais fácil falarmos dos materiais biológicos que não são de risco. NÃO são de risco: suor, lágrima, fezes, urina, secreção nasal, vômitos e saliva (exceto em ambientes odontológicos). Como simplificar? São todas as secreções que saem do corpo e que não têm correlação com sexo.
2) A exposição foi de risco?
É mais fácil falarmos das exposições que NÃO têm risco, que são apenas duas: qualquer ferida com pele íntegra e mordedura sem sangue.
3) O tempo entre a exposição e a consulta para profilaxia é < 72 horas?
PERGUNTA IMPORTANTE e que cai em prova. Não podemos nos esquecer desta marca das 72 horas!
4) Pessoa exposta é HIV +? E pessoa-fonte?
Verificar. Caso a pessoa-fonte apresente um teste rápido (TR) negativo, não se apresenta necessária a profilaxia para a pessoa exposta. O mesmo se apresenta se a pessoa exposta já for HIV + em TR. Na suspeita de infecção aguda pelo HIV, pode se realizar o teste molecular para verificar carga viral, pois esse é o método que permite o diagnóstico mais precoce.
Profilaxia pré-exposição
Desenvolvida para reduzir o risco de adquirir HIV por parte de segmentos populacionais prioritários (sob maior risco). Consiste no uso de tenofovir e entricibina, com 1 comprimido por dia em uso contínuo. Após 7 dias, atinge-se concentração que libera a realização de sexo anal e 20 dias para a realização de sexo vaginal.
Indicações para início da Prep:
• Segmentos populacionais prioritários: gays e outros HSH (homens que fazem sexo com homens), pessoas trans, profissionais do sexo e casais sorodiscordantes para HIV.
• Entre os casais sorodiscordantes: relação sexual anal ou vaginal com uma pessoa infectada pelo HIV sem preservativo.
Como é feita a profilaxia?
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• Entre os outros grupos: relação sexual anal ou vaginal com uma pessoa infectada pelo HIV sem preservativo e/ou episódios recorrentes de infecções sexualmente transmissíveis, e/ou uso recorrente de PEP.
Existe uma rotina de acompanhamento laboratorial dos pacientes em uso de PREP, a qual foge o escopo do nosso material, sendo relevante que abordemos, principalmente, critérios para a interrupção da PREP:
1. Diagnóstico de infecção pelo HIV;
2. Desejo pessoal de não realizar mais a medicação;
3. Mudança no contexto de vida com importante diminuição na prática de atividades sexuais com risco potencial de infecção;
4. Persistência ou a ocorrência de eventos adversos relevantes;
5. Baixa adesão à PREP, mesmo após abordagem individualizada da adesão.
Uso da PREP durante amamentação, concepção e gestação: pode ser utilizada exatamente igual aos pacientes que não estejam nesta situação. Sugere-se apenas que o parceiro soropositivo utilize a TARV e mantenha a carga viral indetectável.
Tratamento
O tratamento do HIV (terapia antirretroviral ou TARV) é um dos mais ricos em possibilidades terapêuticas e apresenta diversas diretrizes para sua aplicação na prática clínica.
Questão 5: (IPSEMG - 2018) Considerando os benefícios e os efeitos colaterais relacionados ao uso de terapia antirretroviral, as recomendações atuais para a maioria dos pacientes são de que seja iniciada:
A) Quando a infecção pelo HIV for confirmada B) Somente em pacientes com diagnóstico de SIDA
C) Somente quando a contagem de CD4 for menor que 200céls/microL D) Somente na presença de infecções repetidas, em qualquer sítio
CCQ: Saber que a TARV deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico de HIV. Conceito simples, mas que ainda aparece bastante em prova. Por quê? Porque nem sempre foi assim! Atualmente, indica-se o início da TARV imediatamente após o diagnóstico, independentemente da contagem de linfócitos T CD4 ou qualquer outra coisa. Um dos objetivos dessa medida é a
HIV
As principais drogas são das seguintes classes: (1) inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e nucleotídeos, (2) inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos, (3) inibidores da protease, (4) inibidor da fusão, (5) inibidor de integrase e (6) antagonista do CCR5.
Entretanto, para a sua prova, o tratamento se iniciará para todas as pessoas com o diagnóstico de HIV e segue apenas duas perguntas básicas:
1) A paciente tem tuberculose ou está grávida?
Se não tiver tuberculose e não estiver grávida, deve-se iniciar: tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG).
Se a resposta for sim, verificar os critérios de gravidade, que são os seguintes: (1) CD 4 < 100, (2) outra doença oportunista ou (3) necessidade de internação hospitalar. Caso não preencha nenhum destes, ele receberá tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV).
Caso preencha algum destes critérios ou esteja grávida, o esquema será: Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + raltegravir (RAL ou RGV).
Questão 6: (HC-AL - 2020) O início precoce da terapia está associado à redução da transmissibilidade e da morbimortalidade relacionadas à infecção pelo HIV. TARV para o HIV deve ser instituída prontamente. Podemos aceitar o item:
A) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais com atividade contra o HIV e contra o HBV, diminuindo o risco de progressão para cirrose e CHC.
B) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais com atividade contra o HIV e não contra o HBV, não diminuindo o risco de progressão para cirrose e CHC.
C) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais com atividade contra o HBV, diminuindo o risco de progressão para cirrose e CHC. Sem interação com o HIV.
D) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais sem atividade contra o HIV e contra o HBV, não diminuindo o risco de progressão para cirrose e CHC.
CCQ: Saber que os fármacos tenofovir e lamivudina apresentam atividade contra HIV e o vírus da Hepatite B.
Fato interessante e corriqueiramente cobrado pelas provas de Residência. Os fármacos tenofovir e lamivudina, habitualmente utilizados no tratamento para HIV, apresentam atividade também contra o vírus da hepatite B! No paciente coinfectado pelo HIV e pelo vírus da hepatite B, o uso concomitante dos dois fármacos diminui o risco de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular, exatamente como está sendo citado na alternativa A.
HIV
Por que a tuberculose é tão citada nos documentos de HIV? Devido à síndrome de reconstituição imune que pode ser causada pelo início da TARV nestes casos. Desta forma, recomenda-se que pacientes com CD4 < 50 ou clínica de imunodepressão aumentada iniciem a TARV após 15 dias do início do tratamento da tuberculose. Caso o paciente seja HIV + e não se encaixe na situação acima, iniciar TARV após a 8.ª semana de tratamento da tuberculose.
É importante lembrar também que após o tratamento da tuberculose, o efavirenz deve ser trocado pelo dolutegravir imediatamente, e o raltegravir deve ser trocado pelo dolutegravir em três meses.
Tudo bem, mas, o que é a síndrome de reconstituição imune?
A síndrome de reconstituição imune (SRI) é quando o paciente inicia a TARV e apresenta piora do quadro clínico em 4 a 8 semanas, apesar de resposta satisfatória ao tratamento. Isso ocorre, pois, infecções generalizadas não estavam sendo combatidas quando o mesmo não apresentava imunidade para combatê-las. Quando a imunidade do paciente começa a se reestabelecer, este começa a atacar essas infecções generalizadas, causando uma resposta inflamatória importante. As principais infecções correlacionadas com essa síndrome são: herpes-virus, CMV, M. tuberculosis, C. neoformans e o complexo M. avium. O diagnóstico é clínico e não existem critérios bem estabelecidos.
1. Zidovudina (AZT): grave como zidovudinemia, pois causa anemia e mielotoxicidade, entre outros comemorativos;
2. Didanosina (DDI): verifique que apresenta 2 “D”, assim como a sua principal complicação, a pancreatite, apresenta 2 “T”;
3. Tenofovir (TDF): grave como tenefrovir, devido à sua importante nefrotoxicidade;
4. Efavirez (EFV): grave como efapirenz, porque os seus principais efeitos colaterais são psiquiátricos, logo, a pessoa demonstra alterações psiquiátricas;
5. Indinavir (IDV): grave como indinatíase, que ficará mais fácil lembrar da nefrolitíase tão correlata ao seu uso;
6. Lopinavir (LPV): grave como dislopinavir, devido à dislipidemia que causa. Usado em associação com o ritonavir na medicação Kaletra;
Efeitos colaterais das medicações
Por ser um dos principais temas das provas de Residência, os efeitos colaterais das medicações precisam ser abordados com bastante carinho pelo concursando. Entretanto, como aqui é JJ, vamos passar um conjunto de macetes que utilizamos para gravar as correlações mais cobradas:
HIV
Questão 7: (HC-UFPR - 2018) Assinale a alternativa que apresenta o medicamento antirretroviral classicamente associado aos seguintes possíveis efeitos adversos: erupção cutânea, disforia, sonolência, depressão, sonhos anormais ou vívidos.
A) Tenofovir. B) Ritonavir. C) Lamivudina. D) Zidovudina. E) Efavirenz.
CCQ: Saber que o efavirenz tem como efeitos colaterais típicos as alterações psiquiátricas. Questão sobre efeitos colaterais das medicações utilizadas para o tratamento do HIV. Sintomas psiquiátricos? Logo de cara devemos pensar no efavirenz, ou melhor, no “efapirenz” - lembre-se, a pessoa surta! Pesadelos e sonhos vívidos são típicos efeitos colaterais desse fármaco. Se aparecerem no enunciado, marca efavirenz e corre pro abraço!
GABARITO: Alternativa E.
Questão 8: (SMS-PIRACICABA- 2020) A imagem abaixo é da urina de um paciente portador do vírus da imunodeficiência humana em tratamento com retroviral. O exame de urina foi colhido porque o paciente apresentou cólica renal. O ultrassom evidenciou hidronefrose do rim esquerdo. Assinale a afirmativa que apresenta a causa mais provável para o cálculo renal:
A) Tenofovir B) Abacavir C) Indinavir D) Ritovavir E) Saquinavir
CCQ: Saber que o Indinavir é o antirretroviral mais associado à nefrolitíase.
Droga que praticamente deixou de ser utilizada na prática clínica, mas que as bancas ainda não se esqueceram! Perceba que já nos é dito que se trata de um cálculo renal. O indinavir é o antirretroviral mais associado à nefrolitíase. O que estamos vendo na imagem nada mais é do que um cristal de indinavir!
HIV
⚠
Preste atenção!1. A principal causa de falha terapêutica é a má-adesão ao tratamento. 2. O padrão-ouro para verificar a efetividade da TARV é a carga viral.
Agora que você leu tudo isso e já entendeu os conceitos principais, comece a revisar e a refinar seus estudos nos flashcards e nas questões. É muita coisa e é mais denso, mas tem grandes chances de aparecer em várias provas no fim do ano, então, não deixe de dar atenção devida a esse assunto.
Transmissão vertical
O uso de TARV adequada na gestação reduz o risco de transmissão vertical de 25% para 0-2%, sendo o principal período com esse risco a transmissão intraparto (75% dos casos). Toda gestante deve fazer o anti-HIV na 1ª consulta do pré-natal e, se possível, no 3º trimestre.
O esquema de TARV na gestação já foi dito acima, ficando a profilaxia no período periparto como uma questão importante de prova. Se a gestante tem carga viral indetectável após a 34.ª semana, não será necessário o uso de AZT durante o trabalho de parto, e a via de parto será por opção obstétrica se a carga viral for < 1.000 cópias/mL.
O oposto é verdadeiro, logo, caso não se encaixe nos exemplos acima, o parto será por cesariana eletiva, de preferência na 38.ª semana, e será feito uso do AZT. O esquema do AZT é o seguinte: 2 mg/kg na primeira hora e 1 mg/kg até o clampeamento do cordão em infusão contínua.
Lembre-se que a mãe NÃO PODE AMAMENTAR a criança e deve ser submetida ao uso de cabergolina 1 mg/kg em dose única. Tudo bem. E para o recém-nascido?
O recém-nascido deverá ser submetido a um conjunto de cuidados, entre eles:
• Limpar, com compressas macias, todo o sangue e secreções visíveis na superfície corporal do RN logo após o nascimento, e encaminhá-lo imediatamente para banho em água corrente, ainda na sala de parto, utilizando uma torneira.
• Se necessário, aspirar vias aéreas delicadamente para evitar lesões.
Muito cuidado nesta parte! Ela pode cair na sua prova de Pediatria e será necessário o conhecimento completo da situação.
HIV
Questão 9: (PMSO - 2018) Assinale a alternativa incorreta sobre gestante com sorologia reagente para HIV:
A) O diagnóstico reagente da infecção pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas de testagem, pois podem ocorrer resultados falsos positivos
B) Toda gestante infectada pelo HIV deve receber TARV (tratamento anti-retroviral) durante a gestação
C) O objetivo do tratamento TARV é a profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da infecção pelo HIV
D) As gestantes HIV positivas poderão amamentar.
CCQ: A amamentação é contraindicada para gestantes HIV positivas.
Conceito batido, mas muito cobrado pelas bancas! A amamentação é contraindicada para gestantes HIV positivas pelo risco de transmissão viral pelo leite materno. Para a inibição da lactação, está indicado o uso de cabergolina 1 mg/kg em dose única.
GABARITO: Alternativa D.
Questão 10: (INTO - 2019) Qual o principal fator de risco para a transmissão vertical do vírus HIV? A) Parto por via vaginal
B) Carga viral materna
C) Associação com a sífilis congênita D) Contagem de linfócitos T CD4 materno
E) Contagem de linfócitos T CD4 de recém-nascido
CCQ: Saber que a carga viral materna é o principal determinante da transmissão vertical do HIV.
Questão direta a respeito da transmissão vertical do HIV. Sabemos que o risco de transmissão vertical do HIV é praticamente nulo quando a carga viral materna é < 1.000 cópias/ml, chegando a 40% quando a carga viral materna encontra-se > 100.000 cópias/ml. Sem sombra de dúvidas esse é o principal fator determinante da transmissão vertical do vírus. Guarde com carinho esse CCQ!
GABARITO: Alternativa B.
Manejo medicamentoso profilático do recém-nascido
O recém-nascido será submetido a um conjunto de medicações visando reduzir o risco da transmissão vertical:
• Imediatamente após o parto (de preferência ainda na sala de parto), deve-se administrar AZT oral 4 mg/kg/dose a cada 12 horas por 4 semanas. Lembrar que não existe evidência científica de
HIV
EXCEÇÃO: para todo RN que (1) mãe portadora do vírus que não fez uso de TARV na gestação ou (2) apesar do uso de TARV, a mãe apresentou carga viral desconhecida ou maior/igual a 1.000 cópias no 3.º trimestre. Deve-se prescrever nevirapina em três doses (1.ª dose nas primeiras 48 horas; 2.ª após 48h da primeira e 3.ª após 96h da 2.ª dose) em associação ao AZT. Não esqueça que, se RN < 1,5 kg, deve-se fazer apenas o AZT.
• Posteriormente, toda criança de 4 semanas até 4 meses deverá receber profilaxia contra P. jirovecii com sulfametoxazol-trimetoprim. Posteriormente, verificar cargas virais. Se 2 indetectáveis, interromper profilaxia.
EXCEÇÃO: se criança infectada pelo HIV ou infecção indeterminada, manter profilaxia até 1 ano. Na criança infectada pelo HIV, manter as profilaxias após os 12 meses de acordo com o CD4. Lembre-se que a primeira consulta médica da criança exposta deverá ocorrer em 30 dias, tendo frequência mensal no primeiro semestre e bimensal no segundo semestre. Lembre-se também que a criança exposta ao risco de transmissão vertical ou amamentada por mulher HIV deve ter seu caso notificado como exposição.
Diagnóstico em menores de 18 meses (18 meses é a marcação, pois, até esse período podem ter passado anticorpos da mãe para o bebê pela placenta e estarem circulantes):
O fluxograma é o seguinte:
• Em caso de criança não submetida à profilaxia (AZT ou AZT+NVP), colher amostra para carga viral imediatamente;
• Se submetida à profilaxia, colher amostra com 6 semanas.
• Se a primeira amostra for positiva, colher a segunda imediatamente.
• Se a segunda também for positiva e ambas > 5.000 cópias/mL, iniciar tratamento e colher amostra para genotipagem.
• Se a segunda for positiva, entretanto, alguma delas (1.ª ou 2.ª amostra) for < 5.000 cópias/mL, solicitar a 3.ª amostra, pois há risco de falso positivo.
• Se ambas negativas, solicitar sorologia anti-HIV após os 12 meses para documentar a sororreversão.
A TARV e o quadro clínico na criança muito raramente caem, de modo que julgamos pertinente não abordar esse assunto em nosso material.
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