Como todo brasileiro sabe, a carga tributária do nosso país está

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Editor chefe Ronado Damião Editores associados Danio S. L. da Costa Cruz Eoisio Aexsandro da Siva

C

omo todo brasileiro sabe, a carga tributária do nosso país está entre as mais altas do mundo. Além de muito alta é também bastante complexa. Ao todo são 92 tributos (divididos entre impostos, contribuições, taxas, contribuições de melhorias) em vigor. Acrescente-se ao dever de recolhê-los tempestivamente, uma quase infi ndável gama de obrigações acessórias a qual o contribuinte está obrigado a informar.

Considerando todo esse enredamento é muito comum que haja falhas e erros que podem se transformar em autuações fi scais ou levar o contri-buinte ao equívoco de recolher o tributo sem necessidade.

Neste prisma, recai sobre a classe médica uma especial atenção no to-cante à Contribuição para o INSS, já que, no exercício de sua função, não é raro o médico possuir duas, três ou mais fontes pagadoras: seja um hospital, uma empresa operadora de plano de saúde, uma clínica médica, entre outras.

A soma das retenções realizadas por todas as fontes pagadoras não pode ultrapassar o teto estipulado, que atualmente é de R$ 482,93 por mês. Para evitar a tributação em excesso, o profi ssional deve escolher uma fonte pagadora para sofrer a retenção e solicitar às demais que deixe de fazê-la.

Para aqueles que tiveram recolhimentos excessivos é possível solicitar o ressarcimento relativo aos últimos cinco anos mediante apresentação de pedido eletrônico de restituição junto à Receita Federal do Brasil. Em suma, a classe médica, devido à sua atividade atribulada e ao nú-mero de fontes pagadoras que lhe é peculiar, deve manter-se atenta para que o Fisco não abocanhe parcela maior que devida, principal-mente em relação à Contribuição do INSS, em que a própria sistemática de recolhimento facilmente induz ao pagamento em excesso.

Adriano Faria Dias

Evitando a tributação excessiva

E D I T O R I A L

Consultor Tributário, graduado pela UFMG e Pós Graduado em Finanças

pela Fundação Dom Cabral [email protected]

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4 UROLOGIA ESSENCIAL V.4  N.1  JAN l JUN  2014

A T U A L I Z A Ç Ã O

O

hipogonadismo é uma condição clí-nica na qual níveis subnormais de testosterona (T) estão associados a sinais e sintomas específicos, que incluem diminuição da libido, disfunção erétil, di-minuição da sensação de bem estar, re-dução da massa muscular e óssea, altera-ções do humor e anemia (tabela 1)1_{. Essa}

condição está intimamente relacionada ao envelhecimento masculino, tendo-se con-vencionado chamar o fenômeno de DAEM – deficiência androgênica do envelheci-mento masculino.

Mais de 95% da testosterona circulante é produzida nas células de Leydig testi-culares. Diariamente, um total de 7mg de testosterona é secretado pelos testículos

do homem adulto. Cerca de 1 a 2 % dessa testosterona circula livremente pelo plas-ma, enquanto 98 a 99% do restante desse andrógeno estão ligados ou à albumina (40-50%), ou à SHBG (sex

hormone-bin-ding globulin) (50-60%). A testosterona se

liga à SHBG com alta afinidade, razão pela qual apenas a testosterona livre e a liga-da à albumina estão disponíveis para ação biológica (testosterona biodisponível, ou BAT – bioavailable testosterone)2,3_.

Estima-se que a diminuição da testos-terona total seja da magnitude de 1 a 2% ao ano a partir da terceira década de vida. Aos 40 anos de idade, essa condição afeta apro-ximadamente 10% dos homens, aumen-tando para 50% aos 70 anos (utilizando-se como referência uma testosterona total in-ferior a 325 ng/dl como critério laboratorial na sua definição)3_.

Introdução

D

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F

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G. s

oares

Aluno do Curso de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre | UFCSPA Assistente do Programa de Residência Médica em Urologia | UFCSPA Preceptor do ambulatório de Andrologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre | RS TiSBU

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amos

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Acadêmica de Medicina da Universidade Católica de Pelotas | RS

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hoDen

Professor Livre-docente de Urologia | UFCSPA Pós-Doutorado em Urologia/Andrologia na Harvard University, Boston, Estados Unidos | CAPES Médico do Corpo Clínico do Hospital Moinhos de Vento e Irmandade Santa Casa de Misericórdia - PA | RS

A

tualização em DAEM – TRT em

Pacientes com PSA Elevado, CA

de Próstata e Apneia do Sono

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5 V.4  N.1  JAN l JUN 2014 UROLOGIA ESSENCIAL

Com o envelhecimento, há diminuição do nu-mero de células de Leydig (falência primária), da amplitude dos pulsos de GnRH (hormônio liberador de ganadotropina) e aumento da proteína de trans-porte de hormônios sexuais (SHBG), resultando na diminuição da testosterona total e da testosterona livre e biodisponível. Além disso, comorbidades e medicações podem acentuar esse declínio3,4_.

Embora os benefícios da terapia de reposição de testosterona (TRT) sejam inequívocos em rela-ção ao restabelecimento dos níveis de testostero-na sérica e à melhora dos sitestostero-nais e sintomas clíni-cos de hipogonadismo, há um receio histórico de seus potenciais efeitos adversos3_.

tórios. O objetivo deste artigo é, portanto, suma-rizar as principais evidências disponíveis acerca da associação entre DAEM e essas condições clí-nicas, bem como o impacto da TRT em situações ainda controversas.

Limites séricos de testosterona (T)

para diagnóstico

Embora se entenda que a T biodisponível ou a T livre (TL) possam refletir o cenário clínico de forma mais fidedigna, nenhum ensaio clínico até o momento foi capaz de definir que método de me-dida de T melhor define o homem hipogonádico ou sua probabilidade de responder ao tratamen-to. Convencionou-se, então, utilizar a testosterona total (TT) sérica como teste diagnóstico, por ser este mais acessível, reprodutível e apresentar me-nor custo. Diretrizes da Sociedade Americana de Endocrinologia recomendam que a investigação de DAEM deva incluir dosagem de TT como exa-me inicial. Na presença de valores limítrofes, uma nova medida pode ser acompanhada da TL ou da T biodisponível na sua forma calculada3_.

Os valores normais de TT estabelecidos em di-retrizes clínicas, no entanto, variam, sendo que a maioria dos especialistas estima um valor acima de 300 ng/dL como normal. Embora a unidade pa-dronizada pelo Sistema Internacional de Unidades (SIU) seja nmol/L, os valores de testosterona são expressos em ng/dL na maioria dos estudos e na quase totalidade dos laboratórios brasileiros. Caso haja necessidade de convertê-los para nmol/L, basta multiplicar o valor total em ng/dL pelo fator numérico de 0,03476,7_.

A abordagem proposta por Morales e Lunen-feld em 2002 sugere que seja adotado um limite mínimo de 346ng/dL (12 nmol/L) de testosterona total, porém enfatizando que a definição bioquími-ca é menos relevante do que a clínibioquími-ca, e concluin-do que toconcluin-do homem que apresente características clínicas de hipogonadismo associadas à evidência TABELA 1 Síndrome clínica de DAEM

• Reconhecimento simples da diminuição do desejo sexual e qualidade da função erétil, particularmente das ereções noturnas;

• alterações do humor com diminuição concomitante da atividade intelectual;

• desorientação espacial; • fadiga, depressão e irritabilidade; • distúrbios do sono;

• diminuição da massa magra com diminuição associada do volume e força muscular;

• aumento da gordura corporal;

• diminuição dos pelos corporais e alterações na pele; • diminuição da densidade mineral óssea, osteopenia

e osteoporose.

Dada a nítida relação do hipogonadismo com o envelhecimento, é frequente a concomitância com doenças igualmente prevalentes em idosos, como hiperplasia e câncer de próstata, distúrbios do sono e doenças cardiovasculares. No entanto, o estabelecimento de relações causais é difícil, e os dados da literatura são, muitas vezes,

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ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO DANIEL DE FREITAS G. SOARES LUIZA RAMOS RHODEN ERNANI LUIS RHODEN

ATUALIZAÇÃO

bioquímica de diminuição da produção de testos-terona pode se beneficiar da suplementação com esse hormônio, excetuando-se os casos que apre-sentem contraindicações8_.

A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) acompanha, no contexto global, as recomenda-ções das principais Sociedades Internacionais, destacando que DAEM é uma síndrome funda-mentalmente clínica, não dependente de valores bioquímicos rígidos.Alguns autores citam a se-guinte regra: homens com dosagem de TT < 300 ng/ml são hipogonádicos. Aqueles com dosagem > 400 ng/ml dificilmente o são e os indivíduos com dosagem entre 300-400 ng/ml devem ser avaliados com base na apresentação clínica.O emprego de outros parâmetros hormonais, como níveis de gonadotrofinas ou estradiol, por exem-plo, é raramente útil para a tomada de decisões do ponto de vista e prática clínica, excetuando-se a prolactina sérica, que deve ser incluída na ava-liação hormonal do homem hipogonádico, tendo em vista a possibilidade de diagnósticos de pro-lactinomas, especialmente quando seus valores estiverem acima de 2 vezes o limite superior da normalidade para este hormônio6,8-10_.

TRT em homens com antígeno prostático

específico (PSA) elevado

Níveis séricos endógenos de testosterona pare-cem exercer efeitos limitados sobre as células pros-táticas. Diversos estudos sugerem que a testoste-rona estimula o crescimento do câncer de próstata (CaP) apenas em níveis muito baixos, próximos aos de castração, e que variações na concentração de testosterona endógena dentro dos limites fisioló-gicos ou mesmo em níveis supra fisiolófisioló-gicos não parecem influenciar os níveis de PSA. Esse efeito limitado seria decorrente da saturação dos recepto-res androgênicos das células prostáticas11_.

Em metanálise publicada em 2010, que incluiu 51 ensaios clínicos randomizados e avaliou morta-lidade, eventos cardiovasculares, eventos prostáti-cos e eritrocitose em pacientes submetidos a TRT, nenhuma diferença significativa foi observada em relação à incidência de CaP, necessidade de biópsia

de próstata, aumento no PSA ou alteração nos sin-tomas relacionados ao trato urinário inferior quando comparados grupo intervenção e grupo controle12_.

O elegante estudo denominado

Massachuset-ts Male Aging Study (MMAS), que avaliou 1.576

homens, não encontrou correlação entre níveis de PSA e de testosterona séricos13_._{Estudos que}

ana-lisaram concentrações suprafisiológicas de tes-tosterona através da sua administração exógena também não identificaram elevações significativas, seja no nível de PSA, seja no volume prostático11-13_.

Estudo publicado em 2004, no NEJM, por Rho-den e Morgentaler, concluiu que a taxa de de-tecção de CaP em pacientes submetidos a TRT não foi maior do que a da população geral14_{. Mais}

recentemente, uma revisão sistemática, com cri-térios de inclusão consideravelmente rígidos, selecionou 11 estudos controlados por placebo envolvendo homens em TRT, demonstrando que apenas 7 (1.3%) de 543 homens no grupo tratado desenvolveram câncer de próstata, enquanto que no grupo controle esse evento ocorreu em 5 (1.5%) de 333 homens. Essas taxas são baixas, tendo em vista que os indivíduos foram acompanhados de forma continuada e muito mais detalhada do que a prática habitual em homens incluídos em pro-gramas de rastreamento para diagnóstico preco-ce de cânpreco-cer de próstata15_.

Esses resultados demonstram, de maneira con-vincente, que variações da testosterona sérica em níveis fisiológicos ou acima destes não parecem ter influência sobre a próstata, reforçando a ca-pacidade finita dos receptores androgênicos de se ligarem à testosterona. Abaixo de algum valor sérico de testosterona, designado como ponto de

saturação, há uma escassez relativa de

testostero-na ou di-hidrotestosterotestostero-na (DHT), quando, então, a concentração de androgênios se torna fator limi-tante à proliferação tecidual prostática, seja esta maligna ou benigna. Acima deste ponto, portanto, a concentração sérica de testosterona tem míni-mo, ou nenhum efeito sobre a próstata11,14,16,17_.

A concomitância de DAEM e PSA elevado é frequentemente encontrada na prática clínica urológica, colocando médico e paciente frente ao

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7 V.4  N.1  JAN l JUN 2014 UROLOGIA ESSENCIAL ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO

DANIEL DE FREITAS G. SOARES LUIZA RAMOS RHODEN ERNANI LUIS RHODEN

ATUALIZAÇÃO

dilema de como conduzir essa situação. As

indica-ções clínicas de TRT são inequívocas, desde que respeitadas as contraindicações (tabela 2)14_.

Neoplasia de próstata biologicamente ativa ainda representa uma contraindicação e a sua

sus-TABELA 2 Contraindicações para TRT

ABSOLUTAS RELATIVAS*

Neoplasia de próstata não tratada com intenção curativa Síndrome da apneia obstrutiva do sono Câncer de mama em homens Sintomas miccionais severos Prolactinomas Eritrocitose ou poliglobulia

*Pacientes com contraindicações relativas podem ser incluídos em programas de TRT, desde que a condição subjacente tenha sido controlada.

peição (por alterações no exame digital da glândula prostática e/ou por alterações nos valores do PSA) remete, portanto, à necessidade de biópsia de prós-tata.Caso o paciente tenha, então, CaP diagnostica-do, o tratamento da neoplasia deve ser priorizado. Por outro lado, diante de biópsia de próstata consi-derada benigna (tecido prostático normal, HPB ou prostatite), os indivíduos com níveis subnormais de testosterona e quadro clínico compatível com hipo-gonadismo permanecem candidatos a TRT, mesmo que apresentem níveis elevados de PSA (figura 1). A monitorização deste seleto grupo inclui o rigoroso controle habitualmente empregado, com atenção especial à variação dos valores de PSA (tabela 3), sendo aceita uma elevação de aproximadamente 20% dos níveis basais após o restabelecimento da testosterona total sérica. Na presença de elevações acima desses referenciais, uma segunda biópsia deve ser considerada14_.

Frente ao achado histopatológico de ASAP (pro-liferação de ácinos atípicos), neoplasia deve ser afastada através de novo exame, com intervalo de

FIGURA 1

3 a 6 meses, ficando a TRT suspensa até então. Ou-tro diagnóstico não raramente encontrado é o PIN (neoplasia intraepitelial). Nesta situação, há ape-nas um trabalho disponível na literatura, no qual a TRT por 12 meses não se associou ao aumento dos diagnósticos de CaP entre indivíduos com PIN, quando comparados a controles14,18_{(figura 1).}

TRT em homens tratados para

Ca de próstata (CaP)

A influência dos níveis séricos endógenos de tes-tosterona sobre o risco de recidiva bioquímica de CaP tem sido abordada por um número crescente de tra-balhos. Embora o número de pacientes nesses estu-dos seja singelo e nenhum deles forneça evidências de nível 1, suas contribuições para a compreensão dos fenômenos que envolvem testosterona e CaP fo-ram extremamente relevantes19-26_.

A primeira publicação neste contexto foi rea-lizada por Kaufman e Graydon, em 2004,que re-portaram uma série de 7 pacientes submetidos a TRT após prostatectomia radical (PR). Todos

TRT em paciente com DAEM e indicação de biópsia de próstata.

DAEM Contraindicações a TRT?

SIM NÃO

PSA e/ou TR alterado? Biópsia de próstata TRT Tratar Cap Re-biópsia 3-6m TRT SUSPENSA Benigna Cap ASAP PIN

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ATUALIZAÇÃO

apresentavam neoplasias de prognóstico favorá-vel e, após 1 a 12 anos de seguimento, nenhum caso de recidiva foi observado19_.

Semelhantemente, estudo conduzido por Aga-rwal e Oefelein incluiu 10 homens hipogonádicos previamente submetidos a PR e sem sinais de re-cidiva bioquímica. A maioria dos pacientes apre-sentava CaP com prognóstico favorável, mas um homem com escore de Gleason 8 foi incluído. A duração média da TRT foi de 19 meses e nenhum caso de recidiva bioquímica foi observado no pe-ríodo de seguimento, apesar dos níveis séricos de TT terem aumentado de forma sustentada, de uma média de 197 (95% IC: 145 a 248) para 591 ng/dL (95% IC: 469 a 713)20_.

Em 2009, Khera e colaboradores também pu-blicaram estudo retrospectivo sobre TRT após PR. Cinquenta e sete pacientes com valores inde-tectáveis de PSA e margens cirúrgicas negativas receberam TRT por um tempo médio de 36 me-ses. Os valores médios da testosterona

aumen-TABELA 3 Recomendação de monitorização do paciente em TRT14

TEMPO DE TRATAMENTO AVALIAÇÃO INDICADA

Pré-tratamento TT, Ht/Hb, PSA total, perfil lipídico. Exame digital da próstata. Registrar sintomas miccionais. Considerar densitometria óssea.

2-3 meses Acessar alívio dos sintomas e EAs.

Considerar ajuste de dose. 3/3 meses no primeiro ano Acessar alívio dos sintomas e EAs.

TT, Ht/Hb, PSA total.

Questionar padrão de sono e SAOS. Avaliar sintomas miccionais. Anualmente após o primeiro ano Acessar alívio dos sintomas e EAs.

TT, Ht/Hb, PSA total, perfil lipídico. Questionar padrão de sono e SAOS. Avaliar sintomas miccionais. Exame digital da próstata. Considerar densitometria óssea. Ht: hematócrito, Hb: hemoglobina, TT: testosterona total, EAs: efeitos adversos

taram de 255 ng/dL para 459 ng/dL após a TRT (p < 0,001). Não houve aumento nos níveis de PSA após o início da TRT e, dessa forma, não houve diagnóstico de recorrência bioquímica, permitindo aos autores concluir que a TRT se mostrou segu-ra em pacientes selecionados tsegu-rata- trata-dos para CaP21_.

Talvez a mais importante contri-buição da literatura neste contex-to seja o trabalho de Shabsigh, no qual o autor avaliou a recorrência bioquímica em 111 homens hipogo-nádicos, previamente submetidos a tratamento para câncer de próstata, tanto por radioterapia (RT) quanto por PR, randomizados para receber TRT ou placebo. Recorrência bio-química ocorreu em apenas 2 (1.8%) indivíduos em TRT, número muito inferior ao que é observado na maio-ria das séries de prostatectomia ra-dical. Entretanto, deve-se levar em consideração que esta população é selecionada, certamente distinta da maioria das séries que avaliam a recorrência bioquímica em homens submetidos a tratamento com intenção curativa para CaP15_.

Os efeitos da suplementação androgênica em pacientes tratados por métodos não cirúrgi-cos (radioterapia e braquiterapia) parecem ainda mais complexos. Vários aspectos concorrem para essa observação, entre os quais: (1) a glândula não é totalmente removida, (2) tecido prostático eventualmente viável pode permanecer biologi-camente responsivo à ação androgênica e (3) o tempo após o tratamento e os níveis séricos de PSA que assegurem controle bioquímico da ne-oplasia são imprecisos. Nesses casos, além da disfunção do eixo hipotálamo-pituitário-gonadal inerente da população idosa, também a supres-são medicamentosa da função gonadal (quando prescrita associação de antiandrogênicos) e o dano testicular direto causado pela radiação

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ioni-9 V.4  N.1  JAN l JUN 2014 UROLOGIA ESSENCIAL ATUALIZAÇÃO EM DAEM – TRT EM PACIENTES COM PSA ELEVADO, CA DE PRÓSTATA E APNEIA DO SONO

ATUALIZAÇÃO

zante contribuem para a incidência considerável

do hipogonadismo.

Até o momento, há poucos estudos com segui-mento suficientemente longo para avaliar recidiva de CaP nesse contexto. Podem-se destacar três séries de pacientes submetidos a radioterapia22,27,28

e duas de pacientes submetidos a braquiterapia29_.

Em conjunto, somam 52 homens hipogonádicos, dos quais apenas 1 (1,9%) apresentou recorrência bioquímica após a TRT.

O primeiro relato de TRT após braquiterapia foi feito por Sarosdy em 2007, que compreende uma série de 31 homens com níveis séricos de tes-tosterona variando de 30 a 255 ng/dL e sintomas compatíveis com hipogonadismo. A reposição an-drogênica foi iniciada pelo menos seis meses após a braquiterapia. Nenhum paciente interrompeu a TRT em função de recorrência bioquímica ou progressão clínica, permitindo aos autores con-cluírem que a TRT pode ser utilizada, com acom-panhamento rigoroso, em homens hipogonádicos que realizaram braquiterapia como forma de trata-mento do CaP localizado29_.

TRT em homens com CaP não tratado

A suplementação de testosterona em homem com CaP não tratado é tópico de controvérsia ím-par. As informações existentes na literatura, nes-se contexto, são, evidentemente, limitadas, porém tendem a aumentar na medida em que as séries de observação vigilante para CaP também aumentam.

A primeira publicação de que se tem notícia sobre reposição hormonal em homens com CaP incluídos em protocolos de observação vigilante data de abril de 2011. Neste estudo, Morgenta-ler e colaboradores acompanharam 13 pacientes com sintomas de DAEM que receberam TRT por, pelo menos, 12 meses após o diagnóstico de CaP. A duração média da TRT foi de 3,1 anos. TT, T li-vre, FSH e LH variaram significativamente com a TRT, ao passo que PSA e volume prostático não se alteraram. Todos os pacientes foram submetidos a, pelo menos, uma biópsia de próstata de segui-mento. O único paciente com indício de

progres-são apresentou variação de escore de Gleason de 6 para 7 (3+4), mas continuou em vigilância ativa, tendo demonstrado Gleason 6 em duas biópsias subsequentes. Logo, não houve casos de progres-são definitiva da neoplasia durante a TRT. Todos os pacientes apresentaram melhora significativa na libido, performance sexual, humor e energia30_.

Embora esses dados sejam extremamente in-teressantes, não são, evidentemente, conclusivos, tratando-se de análise de série de casos. Entretan-to, nos remetem à história natural do CaP e emer-gem indícios sobre as diferenças biológicas entre as neoplasias histológicas latentes e as clinica-mente relevantes, bem como sua relação com os níveis de testosterona. Nesse contexto, reforça-se o modelo da saturação dos receptores androgê-nicos prostáticos, que merece ser mais profunda-mente explorado.

Testosterona e sono

A exposição regular à luz artificial e à disponi-bilidade de atividades laborais e sociais a qualquer hora do dia, associadas às pressões econômicas da atualidade resultam em menor disponibilidade de tempo para dormir, o que origina a maior parte dos distúrbios do sono. Estima-se que privação crônica de sono acometa aproximadamente 45% dos adultos em sociedades industrializadas31_{. A}

média de tempo de sono reduziu de 8,9 horas na década de 1960 para 6,9 horas nos anos 200032_.

Até recentemente, o período de sono era con-siderado primariamente importante para restabe-lecer a função cerebral, sobrecarregada ao longo do dia. Entretanto, atualmente, há evidências contundentes da importância do sono na modu-lação de funções endócrinas e metabólicas, na regulação do sistema imune e de atividades car-diovasculares. O sono noturno é particularmente caracterizado por um padrão específico de secre-ção hormonal33_.

Um padrão circadiano de liberação de testoste-rona em humanos já pode ser identificado desde os 5 anos de idade. Homens adultos costumam apresentar picos de testosterona no momento em

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ATUALIZAÇÃO

que acordam, com diminuição gradual ao longo do dia. Curiosamente, estudos com coletas seriadas identificaram associação entre picos noturnos de testosterona e períodos de sono REM (rapid eye

movement). Isso explica porque as concentrações

basais desse hormônio costumam ser mais eleva-das nas últimas horas do período de sono, quando a quantidade acumulada de sono REM é máxima33,34_.

Embora a relação entre ereções noturnas e sono REM não seja ainda completamente eluci-dada, estudos de polissonografia com monitora-mento da tumescência peniana demonstram que essas ereções ocorrem apenas durante essa fase do sono (figura 2)35_.

Uma das primeiras hipóteses para explicar essa relação foi proposta por Bancroft em 2005, que sugeriu que neurônios noradrenérgicos do

locus ceruleus fossem inibitórios para as ereções,

e que a cessação de suas descargas, que ocorrem durante o sono REM, pudessem induzir tumes-cência peniana através de ações excitatórias me-diadas por testosterona36_.

Paradoxalmente, a secreção do hormônio lu-teinizante (LH), principal estimulante hipofisário à esteroidogênese testicular, não guarda qualquer re-lação com as fases do sono. Tanto LH quanto o folí-culo estimulante (FSH) mantém seus níveis séricos constantes durante toda a noite, enquanto a prolac-tina e a melatonina elevam seus níveis similarmen-te aos da similarmen-testossimilarmen-terona. No entanto não é possível, até o momento, identificar o estimulante testicular responsável por esse padrão de secreção37_.

Por outro lado, diversos estudos demonstraram que os distúrbios do sono causam redução na concentração de androgênios circulantes em homens saudáveis. Estudo realizado por Singer e colaboradores, que incluiu jovens médicos submetidos a períodos regulares de privação de sono, confirmam esses achados. O clássico estudo de Opstad, que submeteu militares do sexo masculino a dosagem de níveis de androgênio antes e depois de operações envolvendo estresse físico e privação de sono prolongados, também observou a queda nos níveis de testosterona,

Tumescência peniana durante os diferentes estágios do sono. Ereções noturnas ocorrem apenas durante os períodos de sono REM (colunas cinzas). In: Soares DFG, Rhoden EL. A 35-year-old-men presenting sleep-related painful erections: a case report and review of literature. Advances in Sexual Medicine 2014;4: 6-10.

FIGURA 2

Sleep stages

Penile tumescence

Sleep time, hours

mm REM slepp ( - ) 0 1 2 3 4 5 6 7 20 10 0

(10)

ATUALIZAÇÃO

androstenediona, diidroepiandrosterona (DHEA)

e 17 _{α-hidroxiprogesterona, na impressionante} ordem de 70 a 90%, sugerindo impacto tanto na secreção hormonal testicular quanto adrenal38,39_.

Além disso, o próprio processo de envelhecimen-to comumente afeta a arquitetura do sono, que se torna cada vez mais fragmentado por episódios de agitação e despertar, levando a uma dificuldade na manutenção do mesmo e tornando-o mais curto33_.

A privação de sono, ou simplesmente a sua interrupção, é capaz, portanto, de reduzir signifi-cativamente a produção noturna de testosterona, contribuindo para o surgimento de níveis hipo-gonádicos. Pode-se concluir, então, que a preser-vação da arquitetura do sono contribui para a homeostase dos hormônios sexuais e seu restabe-lecimento deve, por isso, fazer parte da terapêutica das disfunções sexuais e do hipogonadismo rela-cionado ao envelhecimento33-40_.

TRT e apneia do sono

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma patologia da via aérea superior, com sintomas de intensidade variável, que aco-mete 5 a 7% da população adulta masculina. Embora aparentemente inofensiva, tem sido associada a um número crescente de comorbi-dades, como cardiopatia isquêmica e disfunção erétil, e a predominância em homens sugere que hormônios sexuais estejam envolvidos na sua patogenia. Diversos estudos sugerem, ainda, que a SAOS em homens está associada à dimi-nuição da produção androgênica40-41_.

Como vimos, a fragmentação e a diminuição do tempo de sono são capazes de inibir a secre-ção pulsátil de testosterona e, consequentemen-te, diminuir seus níveis séricos. Fatores como idade, índice de massa corpórea (IMC) e nível de hipóxia durante apneia, provavelmente, exer-cem ação sinérgica e magnificam esse efeito42_.

Uma série de mecanismos foram propostos para explicar a relação entre testosterona e SAOS, e uma análise criteriosa dos dados publicados permite concluir que a testosterona, em níveis

tanto hipogonádicos quanto suprafisiológicos, podem aumentar a sua incidência e diminuir o tempo total de sono e a proporção de sono REM.

Em 1994, Cistulli demonstrou que níveis supra-fisiológicos de testosterona estavam associados a uma maior incidência de colapso da via aérea su-perior durante o sono, provavelmente devido ao seu efeito anabólico nos tecidos da oro e nasofa-ringe43_{, enquanto Liu reportou redução no tempo}

total de sono após elevação da testosterona41_.

É preciso salientar, contudo, que o objetivo a TRT em pacientes com DAEM é restabelecer níveis eugonadais de testosterona sérica, e não expor os tecidos a níveis suprafisiológicos de androgênio14_.

Formulações que reproduzem a secreção di-ária de testosterona, como as tópicas didi-árias ou as intramusculares de liberação lenta, devem ser preferidas em relação às que produzem pi-cos suprafisiológipi-cos para pacientes com DAEM e distúrbios do sono pré-estabelecidos ou com fatores de risco importantes para desenvolvê--los (IMC elevado, obstrução nasal, micrognatia, macroglossia, tabagismo, consumo frequente de álcool e de benzodiazepínicos). Na suspeita de SAOS, a polissonografia está indicada para con-firmação diagnóstica, e referência para especia-lista em distúrbios do sono e vias aéreas é for-temente recomendada para acompanhamento e tratamento complementar33_.

Considerações finais

Apesar do número crescente de publicações de-monstrando a sua segurança, a reposição androgê-nica ainda é cercada de controvérsias.

Os estudos que envolvem CaP e testosterona têm limitações óbvias, entre as quais o pequeno número de pacientes, a inclusão de homens com doença lo-calizada, de baixo volume e baixo a moderado grau histológico, o que certamente limita a validação dos dados para a totalidades dos pacientes tratados por neoplasia de CaP. Além disso, impedimentos éticos dificultam a busca de evidências que esclareçam de forma definitiva o efeito da TRT no paciente com CaP localmente avançado ou metastático.

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ATUALIZAÇÃO

Embora faltem estudos especi-ficamente delineados para avaliar a associação da TRT com distúr-bios do sono, as evidências atuais sugerem que o simples restabe-lecimento de níveis normais de testosterona seja benéfico para a arquitetura do sono e não esteja associado a aumento no risco de desenvolvimento de SAOS.

A seleção do paciente com DAEM candidato a TRT deve ser, portanto, criteriosa, com especial atenção às suas contraindicações e sempre fazendo-se pesar os ris-cos, de forma a compartilhar com o paciente a decisão pelo trata-mento. O seguimento deve ser igualmente rigoroso, com avalia-ção frequente da eficácia no con-trole dos sintomas e da presença de efeitos adversos.

TABELA 4 Evidências atuais para TRT empacientes com DAEM

EVIDÊNCIA NE GR

O risco de um homem desenvolver CaP não se correlaciona com

seus níveis séricos de T. 1b A

TRT em pacientes selecionados não aumenta o risco de CaP. 1b A

Hipogonadismo não é fator protetor para CaP. 3 C

Altas concentrações de T não se correlacionam com pior

prognóstico do CaP. 3 C

O restabelecimento de níveis normais de T diminui a incidência de

SAOS em homens com DAEM. 4 C

Baixos níveis de T, bem como níveis suprafisiológicos, estão

associados a maior prevalência de distúrbios de sono, incluindo SAOS. 4 C Homens com CaP que zeraram o PSA após tratamento com intenção

curativa podem ser incluídos em programas de TRT. 3 C O monitoramento do paciente em TRT deve ser regular e incluir

hemograma, PSA total sérico, exame digital da próstata, pesquisa de sintomas miccionais e de distúrbios do sono.

4 C

NE: nível de evidência, GR: grau de recomendação

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(13)

14 UROLOGIA ESSENCIAL V.4  N.1  JAN  JUN  2014

M U L T I D I S C I P L I N A R I D A D E

A

procura de alternativas aos meios de contrastes iodados nos exames radiológicos em pacientes com his-tórico de reações alérgicas ou insufi ciên-cia renal preexistente viabilizou o uso do gadolínio como primeiro contraste para-magnético aprovado para uso clínico em exames de ressonância magnética (RM), a partir de 19881_{. Diferentemente dos meios}

de contraste densos (iodados e baritados) dos exames radiográfi cos e tomográfi cos, o gadolínio gera contraste na ressonância magnética através da modifi cação das pro-priedades dos átomos de hidrogênio nos tecidos onde se encontra, sendo, portanto, do ponto de vista físico, a denominação de

agente paramagnético mais adequada que

a de meio de contraste para os compostos de gadolínio1,2_{. Hoje, praticamente todos}

os exames de ressonância magnética para indicações urológicas requerem o uso de contrastes à base de gadolínio em seu

pro-tocolo ideal/completo. Os principais exem-plos se dão na caracterização de nódulos e cistos renais (fi gura 1), no estadiamento de tumores vesicais (fi gura 2) e na avaliação multiparamétrica da próstata (fi gura 3).

O gadolínio (Gd+3_{) é um elemento}

quí-mico metálico, cuja forma livre (ionizada) é tóxica a tecidos biológicos. Assim, os meios de contraste à base desse elemen-to o empregam sob a forma de quelaelemen-to, ou seja, moléculas orgânicas que se ligam de maneira estável ao íon de gadolínio, a fi m reduzir as chances de toxicidade. Existem, basicamente, duas famílias de quelatos de gadolínio: os de confi guração linear e os macrocíclicos. Os compostos lineares têm uma cadeia mais simples, na qual o gadolí-nio se encontra mais exposto e, potencial-mente, com maior chance de dissociação do que nos compostos macrocíclicos. Já esses últimos, de moléculas maiores e ra-mifi cadas, são considerados mais estáveis

C

ARLOS

M

ARTINS

C

ARNEIRODE

A

RAÚJO

J

ÚNIOR

Médico Radiologista | Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia Fellow de Imagem do Abdome e Pelve | Clínica CDPI | Rio de Janeiro

L

EONARDO

K

AYAT

B

ITTENCOURT

, P

H

D

Médico Radiologista | Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia Mestre e Doutor em Radiologia | UFRJ Professor Adjunto de Radiologia | UFF Coordenador do Setor de Medicina Interna | CDPI Barrashopping

I

mplicações do Gadolínio no

(14)

15 V.4  N.1  JAN  JUN 2014 UROLOGIA ESSENCIAL

FIGURA 1

FIGURA 2

RM do abdome superior no plano axial, ponderada em T2 (A), mostrando lesão cística complexa no rim direito (seta), com septos espessos e irregulares. Sequências em T1 com supressão de gordura pré (B) e pós-contraste (C), mostrando componentes nodulariformes com realce de permeio aos septos (seta), caracterizando cisto do tipo IV de Bosniak e, portanto, altamente suspeito para envolvimento neoplásico.

Sequência pesada em T2 no plano coronal (A), mostrando espessamento focal irregular de aspecto polipoide na parede anterolateral direita da bexiga (seta), com indefi nição de sua parede. Imagem pesada em T1 com supressão de gordura pós-gadolínio (B), mostrando realce precoce e intenso da lesão pelo contraste, sobretudo de seu pedículo, sem extensão signifi cativa à profundidade da parede, sugerindo mais provavelmente lesão polipoide superfi cial.

A A B B C www.urologiaessencial.org.br

(15)

IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO

CARLOS MARTINS CARNEIRO DE ARAÚJO JÚNIOR LEONARDO KAYAT BITTENCOURT

MULTIDISCIPLINARIDADE

e com menor chance de dissociação dos íons de gadolínio1,2_{. A tabela 1 resume os principais meios}

de contraste, baseados em gadolínio à disposição no mercado para uso clínico.

Os meios de contraste paramagnéticos basea-dos em gadolínio são largamente utilizabasea-dos e con-siderados seguros do ponto de vista renal, pois não apresentam efeito nefrotóxico, o que os diferencia dos meios de contraste iodados. Dessa forma, não há, especifi camente, a preocupação com advento de nefropatia induzida por contraste com o uso de gadolínio, tampouco há necessidade de medidas

protetoras de função renal em pacientes que serão

submetidos a exames de RM.

Os meios de contraste ba-seados em gadolínio são con-siderados bastante seguros para uso clínico geral, sobre-tudo em comparação com a incidência de efeitos adver-sos de meios de contraste io-dados. É descrito que até 5% dos pacientes em uso de com-postos de gadolínio apresen-tam reações adversas, porém menos de 1% de tais reações são consideradas moderadas ou graves. As mais comuns incluem náuseas, vômitos, cefaleia, dor, alterações do pa-ladar, tontura, vasodilatação e sensação de frio no local da injeção. Raramente se obser-vam reações anafi lactoides graves, e estas se dão, em sua maioria, em pacientes sabida-mente alérgicos a múltiplas outras substâncias2,3_{. Além}

disso, devido à toxicidade intrínseca do íon livre de ga-dolínio, existe a possibilidade de efeitos dose-dependentes e cumulativos, resultantes da deposição do gadolínio em te-cidos do organismo4,5_.

FIGURA 3

Câncer de próstata – lesão fusiforme hipointensa em T2 na face posterolateral do terço médio da zona periférica prostática à direita (seta em A), com sinais de restrição à difusão da água, sugerindo alta celularidade (seta em B). Ao estudo dinâmico de permeabilidade pós-injeção de gadolínio, observa-se foco de realce precoce, correspondente à área suspeita nas demais sequências (seta em C). A combinação dos achados multiparamétricos conﬁ gurou alta suspeição para esta lesão. A peça de prostatectomia revelou adenocarcinoma usual prostático grau 7 (3+4) de Gleason, conﬁ nado à região suspeita pelos achados de RM (cabeças-de-seta em D).

Dentre esses efeitos de deposição, a condição de maior notoriedade, e que tem sido exaustiva-mente estudada na literatura radiológica recente, é a fi brose sistêmica nefrogênica (FSN). A FSN é uma doença sistêmica rara descrita desde 1997, geral-mente progressiva, debilitante e potencialgeral-mente fatal, caracterizada por fi brose tecidual generaliza-da, sendo originalmente conhecida como dermo-patia fi brosante nefrogênica devido a seus achados cutâneos dominantes, que, entretanto, teve sua terminologia modifi cada em razão de uma maior compreensão de seus efeitos sistêmicos1_.

Clinicamente, a FSN é caracterizada pelo espessa-mento e endureciespessa-mento da pele, com envolviespessa-mento A

C

B

(16)

17 V.4  N.1  JAN  JUN 2014 UROLOGIA ESSENCIAL IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO

MULTIDISCIPLINARIDADE

principalmente das extremidades, resultando em contraturas em flexão, com redução da amplitu-de dos movimentos, associada à dor, parestesias e prurido intenso1_{. Não existe um único teste capaz}

de diagnosticar a doença. Os achados laboratoriais geralmente encontrados são déficit da função renal, estados de hipercoagulabilidade e oscilações na contagem de plaquetas. O padrão-ouro para o diag-nóstico da FSN é a análise histopatológica através da biópsia da pele acometida6_.

Observou-se, no início da última década, uma sucessão de casos de FSN em pacientes com his-tórico comum de realização de exames de RM com gadolínio. Percebeu-se, então, que havia um maior risco de desenvolvimento de FSN relacionada a ga-dolínio em pacientes com taxa de filtração glomeru-lar menor do que 30mL/min/1,73m2, especialmente naqueles submetidos à diálise, apesar de também poder ocorrer em casos de insuficiência renal

agu-da, particularmente com síndrome hepatorrenal, o que obriga a comunidade radiológica a rever os conceitos de segurança do gadolínio em pacientes com função renal comprometida2, 7_{. A hipótese mais}

aceita até então é a de que, em pacientes com fun-ção renal comprometida, a permanência prolongada dos compostos de gadolínio na circulação sanguí-nea facilita a dissociação em íons livres, que podem, então, se depositar nos tecidos.

Além de comprometimento da função renal, um grande número de pacientes acometidos por FSN apresenta, ainda, outras comorbidades, como estado de hipercoagulabilidade ou de eventos trombóticos em procedimentos cirúrgicos, principalmente vas-culares, antecedendo o aparecimento dos sintomas, sendo que muitos pacientes também apresentam hepatopatia crônica concomitante (hepatite B e C) e acidose. Entretanto, o exato significado da associação do comprometimento renal com essas comorbidades

Nome Estrutura

Química

Vias de Eliminação

Ligação Carga Protéica Relato de FSN

Genérico Comercial

Gadodiamida Omniscan Lienar Renal Não Não iônica Sim

Gadoversetamide OptiMARK* Linear Renal Não Não iônica Sim

Gadopentado de dimeglumina

Magnevist, Magnograf

Linear Renal Não Iônica Sim

Gadobenato de dimeglumina

MultiHance Linear 97% renal

3% biliar <5% Iônica Não

Ácido gadoxético Primovist Linear 50% renal

50% biliar <15% Iônica Não

Gadofosveset Vasovist Linear 95% renal

9% biliar >85% Iônica Não

Gadoteridol ProHance Cíclico Renal Não Não Iônica Não

Gadobutrol Gadovist Cíclico Renal Não Não Iônica Não

Gadoterato de meglumina

Dotarem Cíclico Renal Não Iônica Não

TABELA 1

Meios de contraste baseados em gadolínio

(17)

IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO

MULTIDISCIPLINARIDADE

na gênese da FSN ainda não está claro8_.

Pacientes com doença renal avançada (pacientes em diálise ou com taxa de filtração glomerular (TFG) < 15 mL/min) devem ser criteriosamente avaliados quanto à necessidade e ao benefício do uso do con-traste e, caso seja realmente necessário, deve-se ad-ministrar a menor dose possível do mesmo. Nos pa-cientes que se apresentam com insuficiência renal aguda, os valores de creatinina e a taxa de filtração glomerular estimada são imprecisos, devendo ser, geralmente, evitada a utilização de agentes de con-traste à base de gadolínio. Para pacientes com insu-ficiência renal crônica, a FDA (Food and Drug

Admi-nistration) determinou que o risco é maior quando a

taxa de filtração glomerular estimada é inferior a 30 mL/min/1,73 m21, 3, 9_.

Não há informações suficientes para determi-nar a verdadeira utilidade da diálise em prevenir ou tratar a fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com função renal reduzida. Entretanto, sabe-se que a realização de diálise nesses pacientes eliminará o contraste circulante, com taxas médias de excre-ção de 78%, 96% e 99%, nas respectivas sessões de diálise. Portanto, recomenda-se que a hemodiálise seja realizada imediatamente após a administração do agente de contraste à base de gadolínio e, nova-mente, 24 horas mais tarde7, 9, 10_.

As novas diretrizes de utilização do gadolínio va-riam de acordo com sociedades que norteiam essas orientações, sendo basicamente a norteamericana e a europeia4, 5_{. Enquanto a norteamericana não leva}

em consideração o tipo de gadolínio que está sen-do utilizasen-do, e determina condutas genéricas para o uso desse agente, a europeia tem normas variáveis dependendo do tipo de gadolínio que será utilizado, sendo esta a adotada em nosso serviço e a que con-ta com maior aceicon-tação mundial4, 5_.

A European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Contrast Media Safety Committee definiu os grupos de risco para o uso do gadolínio da seguinte forma11_:

ALTO risco:

• pacientes com IRC graus 4 e 5 (clearance es-timado de creatinina <30 mL/min/1,73 m2_);

• pacientes em diálise;

• pacientes com insuficiência renal aguda.

BAIXO risco:

• pacientes com IRC grau 3 (clearance es-timado de creatinina entre 30 e 59 mL/ min/1,73 m2_);

• crianças menores do que um ano de idade.

SEM risco:

• pacientes com TFG >60 mL/min.

A classificação quanto ao tipo dos meios de con-traste paramagnéticos, segundo o risco para desen-volvimento de FSN, dá-se da seguinte forma:

ALTO RISCO:

• gadodiamida (Omniscan®);

• gadopentetato dimeglumina (Magnevist®); • gadoversetamida (Optimark®).

Esses agentes não devem ser utilizados em doses superiores a 0,1 mmol/kg por exame e por paciente, sendo mandatória a determinação dos níveis séricos de creatinina11_{. São contraindicados}

para os pacientes com insuficiência renal crônica graus 4 e 5, insuficiência renal aguda, grávidas e recém-nascidos. Tais contrastes devem ser utili-zados com cautela nos pacientes com IRC grau 3 e nas crianças menores do que um ano de idade.

RISCO INTERMEDIÁRIO:

• gadobenato dimeglumina (Gd-Bopta®_);

• gadofosveset trissódico (Vasovist®_);

• gadoxetato dissódico (Primovist®_).

BAIXO RISCO:

• gadobutrol (Gadovist®_);

• gadoterato meglumina (Dotarem®_);

• gadoteridol (Prohance®_).

Os contrastes com risco intermediário e baixo podem ser utilizados com precaução em pacientes com IRC 4 e 5, com um intervalo mínimo de 7 dias entre duas injeções, utilizanse as menores

(18)

do-19 V.4  N.1  JAN  JUN 2014 UROLOGIA ESSENCIAL IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO

MULTIDISCIPLINARIDADE

ses possíveis. O comitê afirma que não é

necessá-ria a detecção dos níveis de creatinina para o uso dos agentes desses grupos, exceto nos pacientes com IRC graus 4 e 5.

Portanto, contrastes à base de gadolínio na dosagem correta podem ser utilizados com segu-rança. Porém devemos ter cautela com pacientes com IRC graus 4 e 5, levando-se em consideração o bom senso na avaliação do risco versus benefí-cio desses pacientes.

Em resumo, os meios de contraste baseados em gadolínio são substâncias seguras para uso

clínico em pacientes hígidos ou com leve compro-metimento da função renal. A ocorrência de reações alérgicas graves é muito incomum, e não há perfil de nefrotoxicidade para esses compostos. A principal complicação a se ter atenção é a FSN, cujo princi-pal fator de risco é o comprometimento moderado/ grave da função renal, associado a condições sistê-micas como infecção ou acidose. Compostos de es-trutura macrocíclica são considerados mais estáveis e, portanto, com menor risco de desenvolvimento de FSN, devendo ser preferidos em pacientes com qual-quer histórico de alteração na função renal.

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(19)

UROLOGIA DE CONSULTÓRIO

HEMATOSPERMIA SYLVIO QUADROS MERCÊS JÚNIOR

U R O L O G I A D E C O N S U L T Ó R I O

O

paciente de cerca de 40 anos chega ao consultório queixando-se, com ar preocupado e semblante tenso, de ter observado a presença de sangue misturado com o sêmen. O medo de câncer ou algo tão grave não permite que aguarde por uma reincidência. No máximo, o segundo episó-dio já o torna, ao mesmo tempo, ansioso e depressivo, levando-o ao urologista.

Essa é uma situação clássica que vive-mos no cotidiano da nossa prática clínica. Embora saibamos que difi cilmente esse sinal representa uma patologia grave (incidência estimada de 0,5% em populações submeti-das a screening de câncer de próstata) e que, na maioria das vezes, cursa com autolimita-ção em poucas semanas (em 60% dos casos o episódio é único), precisamos estabelecer uma sistematização de conduta.

A primeira atitude do médico é tran-quilizar o paciente, explicando-lhe, com fi rmeza e segurança, que em mais da me-tade dos casos não há como se fazer diag-nóstico e que, apesar disso, raramente o sangramento seria o prenúncio de uma

doença grave, devendo desaparecer natu-ralmente, mormente nos indivíduos abaixo de 50 anos, ocasião de maior incidência do sinal clinico; mas que serão feitos todos os esforços para que uma eventual causa seja diagnosticada e tratada.

Posteriormente, afora a questão idio-pática mais frequente, sobretudo nos pa-cientes adultos jovens, há que termos em mente cinco horizontes básicos a serem investigados:

1. história de trauma; 2. doenças sistêmicas; 3. distúrbios hemorrágicos;

4. inﬂ amações próstato-vesiculares; 5. tumores.

Assim, a obtenção de uma história clí-nica direcionada, tais como a que é lista-da a seguir, já nos permite algumas pistas: traumatismo perineal ou pélvico, biópsia de próstata (causa identifi cável mais frequen-te), irradiação prostática para tratamento de tumores, instrumentação uretral, vasectomia,

S

YLVIO

Q

UADROS

M

ERCÊS

J

ÚNIOR

Chefe do Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Sociedade Brasileira de Urologia TiSBU

(20)

UROLOGIA DE CONSULTÓRIO

21 V.4  N.1  JAN  JUN 2014 UROLOGIA ESSENCIAL

uso de anticoagulantes, uso de anti-hipertensivos, alcoolismo, sintomas urentes miccionais e/ou ﬂ u-xos retrais de qualquer natureza. Outro aspecto relevante é a duração do sangramento.

Alguns autores consideram uma incidência de mais de 10 ejaculações hemáticas como

hematoes-permia crônica. Outros preferem classifi cá-la

con-soante o tempo.; nesses casos, a chance da relação estreita com uma causa evidenciável é maior, na ra-zão direta da longevidade do paciente. Daí, é preciso que o médico se atenha ao

exa-me físico, que deve ser iniciado com a medida da tensão arte-rial. Esse simples exame pode evidenciar a causa não objetiva mais frequente de hematosper-mia, que é a hipertensão arterial sistêmica. As razões do sangra-mento, nesse caso, não são bem conhecidas, por vezes ocorrendo concomitantemente à hemorra-gia nasal1,2_.

A seguir, devemos proceder à avaliação física da genitália externa, iniciando-se pela ve-rifi cação de sangramento pro-veniente da uretra, inspeção

do períneo e palpação dos testículos e cordões espermáticos: o canal deferente deve ser palpado inteiramente, quando a presença de nódulos ou áreas de endurecimento, na ausência de vasecto-mia, nos remete a pensar em tuberculose3_.

É importante recordar que os pacientes acima de 40 anos devem ser submetidos a exame digital da próstata.

Como as vesículas seminais normalmente não são palpáveis, ao fazê-lo, a possibilidade de pato-logia subjacente torna-se signifi cativa, o que re-quer, de imediato, uma avaliação complementar através da ultrassonografi a.

Os exames laboratoriais, inicialmente, de-vem constar de: hemograma, coagulograma,

glice-mia em jejum, provas de função hepática, sumá-rio de urina (urina tipo I), urocultura qualitativa e quantitativa, cultura para BAAR na urina, esper-mograma (diagnóstico diferencial de melanosper-mia) e, nos pacientes acima de 40 anos, PSA sérico total. Além disso, deve ser solicitada uma ultrasso-nografi a das vias urinárias e transretal da próstata e vesículas seminais4_.

Com isso, já podemos aprofundar as suspeitas ou confi rmar uma série de possíveis causas da

hema-tospermia: distúrbios hemáticos (leucemia, linfoma) e da coagu-lação sanguínea (uso de antico-agulantes – mesmo o ácido ace-tilsalicílico, hemofi lia, púrpura); hepatopatia crônica; infecção uri-nária; tuberculose genitouriuri-nária; melanoma (metástase em vesícu-las seminais)5_{; câncer e litíase da}

próstata; tumores, cistos inﬂ ama-tórios ou divertículos das vesícu-las seminais5_etc.

Pacientes com queixas suges-tivas de uretrite devem ser inves-tigados neste sentido, através de cultura para gonococo (Thayer--Martin), IFD para Chlamydia

tra-comatis, exame direto para Trichomonas vaginalis,

culturas específi cas para Mycoplasma hominis e

Ureaplasma urealyticum, pesquisa de fungos e

so-rologia para herpes simples (IgM e IgG)6_{. A}

resso-nância nuclear magnética (exame padrão ouro para avaliação da próstata e vesículas seminais) apenas deve ser solicitada, de maneira apropriada, para maior esclarecimento de lesões evidenciadas pelos estudos ecográfi cos iniciais, podendo ser incremen-tada como o probe transretal6,7_.

Nos casos de persistência do sangramento se-minal e esgotadas todas as formas de investigação anteriormente pontuadas, deve-se proceder a uma uretrocistoscopia, ocasião em que algumas situa-ções podem ser esclarecidas e possivelmente

re-www.urologiaessencial.org.br

Alguns autores consideram

uma incidência de mais de 10

ejaculações hemáticas como

hematoespermia crônica. Outros

preferem classifi cá-la consoante

o tempo.; nesses casos, a chance

da relação estreita com uma

causa evidenciável é maior, na

razão direta da longevidade

do paciente.”

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UROLOGIA DE CONSULTÓRIO

lacionadas à queixa: HPB, varizes, hemangiomas8_,

teleangiectasias ou cálculos prostáticos.

Tratamento

Como foi sobejamente referido, na maioria das vezes não se consegue chegar a uma conclusão diagnóstica e o sangramento cessa, espontanea-mente, em poucas semanas. Portanto, a “pedra an-gular” da abordagem ao paciente é tranquilizá-lo e tornar-se disponível no acompanhamento clínico

Entretanto, do ponto de vista prático, seguimos a seguinte ordem de conduta, de acordo com a si-tuação vigente:

1. pacientes com causas identificaficáveis: tratá-las especificamente!

2. pacientes com prostatite presumível (15 a 28%): antibioticoterapia adequada.

3. pacientes com situações não identificáveis: orientação, acompanhamento e tratamen-to empírico, cujos efeitratamen-tos terapêuticos são cientificamente pouco inteligíveis mas que parecem modificar o curso da hematosper-mia: uso de Finasterida ou Dutasterida por um período não inferior a 3 meses.

Resumo e recomendações

1. Hematospermia quase sempre é uma condição benigna, podendo ser devida a várias causas, identificáveis e não identi-ficáveis, sendo mais frequente em adultos jovens com idade média de 37 anos. 2. A relação do sangramento com

maligni-dade, embora rara, existe nos pacientes acima de 60 anos de idade.

3. Hematospermia que persiste por mais de um mês ou em mais de 10 ejaculações quase sempre sugere a possibilidade maior de uma patologia identificável, jus-tificando uma investigação clínica mais aprofundada.

4. É necessário deixar claro para o paciente que existe, quase sempre, uma dissintonia entre hematospermia e gravidade mór-bida, cabendo ao médico ter habilidade para orientá-lo e tranquilizá-lo no decor-rer da investigação clínica.

5. Conduta empírica com antibioticoterapia supressiva, Finasterida ou Dutasterida faz parte da abordagem terapêutica desta condição clínica.

1. Kumar P, Kapoor S, Nargud V Haematospermia: a systematic review: Ann R Coll Surg Engl; 88, 339-342.

2. Hamburger S, Styczynski M, O’Hearne J, German G Hemosper-mia and hypertension two case reports J Kans Med Soc 1980; 81:459.

3. Ahmad I, Krisna, NS: Hemospermia J Urol 2007; 177, 1613-1618. 4. Mulhall JP and Albertsen PC Hemospermia: diagnosis and

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cause of hematospermia – a case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1993; 16:275.

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T É C N I C A S C I R Ú R G I C A S

A

incontinência urinária pós-prosta-tectomia (IUPP) é uma condição que tem um efeito devastador na quali-dade de vida do paciente e está associada a elevado risco de depressão, isolamen-to social e alisolamen-tos cusisolamen-tos para o sistema de saúde1_{.As estratégias de rastreamento}

têm facilitado o diagnóstico e o trata-mento precoces do câncer de próstata nas últimas décadas. Contudo, apesar dos avanços na técnica cirúrgica da pros-tatectomia radical, o número de pacien-tes com incontinência urinária aumentou consideravelmente.

O presente artigo visa descrever as indicações e a técnica de implante do esfíncter urinário artifi cial. Informações concisas sobre prevalência da IUPP, fi sio-patologia e modalidades de tratamento conservador também serão apresentadas.

Prevalência da Incontinência

Urinária Pós-Prostatectomia Radical

As taxas de incontinência pós-prosta-tectomia são muito variáveis na literatura médica (tabela 1). Isso se deve a diferentes defi nições de incontinência signifi cativa e aos distintos métodos de avaliação utiliza-dos (critérios subjetivos versus objetivos). Estima-se que cerca de 5% dos pacientes submetidos à prostatectomia radical per-manecerão incontinentes por um ano após a cirurgia, mesmo após a aplicação das modalidades de tratamento conservador.

Fatores de Risco

Dentre os fatores que poderiam estar associados à incontinência urinária pós--prostatectomia (IUPP), podemos citar: a idade do paciente, estadiamento do tumor, técnica cirúrgica utilizada (nerve-sparing),

Introdução

M

ÁRCIO

A

UGUSTO

A

VERBECK

EAU Clinical Fellowship | Universidade de Innsbruck/Áustria Comitê de Promoção da Neurourologia da ICS Unidade de Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento | PA/RS

L

UIS

A

UGUSTO

S

EABRA

R

IOS

Chefe do Serviço de Urologia do HSPE | SP Doutor em Urologia | Unifesp EPM Coordenador da Unidade de Urodinâmica do Hospital Albert Einstein