Principais protocolos e testes para avaliação da funcionalidade em
lesionados medular
CELINA RAMOS CABRAL1
E-MAIL: ftcelinacabral@gmail.com
DAYANA PRISCILA MAIA MEJIA2
1.Pós graduando em Fisioterapia Neurofuncional
2. Orientadora Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior e Mestre em Biética
Pós-graduação em Neurofuncional- Biocursos
RESUMO:
Traumatismo Raquimedular (TRM) ocorre quando a medula espinhal é danificada como resultado de um trauma, processo de doença ou defeitos congênitos e podem ser causados por acidentes com trauma, tumores ou lesões penetrantes (faca ou projétil). Temos como objetivo, analisar os principais protocolos e testes que avaliam a sensibilidade, funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes vítimas de lesão medular, dentre outros quesitos. Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura, na qual se realizou uma consulta a livros de acervo pessoal e artigos científicos. Abordamos os seguintes testes: Teste de força muscular, Escala de Ashoworth, Escala de Frankel, Escala ASIA, MIF, Timed Up And Go (TUG), Goniometria, Índice de Barthel, WHOQOL-bref (Word Health Organization Quality of Life) e CIF (classificação internacional de funcionalidade). A percepção da melhora clínica e o nível funcional dos pacientes que participam de um programa de reabilitação dependem da aplicação destes testes.
Palavras-chave: TRM; Lesão medular; funcionalidade.
1. Introdução
O traumatismo raquimedular (TRM) é uma das doenças mais devastadoras que atingem a sociedade moderna, afetando, principalmente, indivíduos jovens, previamente hígidos
e economicamente ativos, apresentando grande impacto social 1 . Constitui-se de uma doença heterogênea, variando desde uma simples fratura sem déficits ou instabilidade até casos dramáticos de lesão neurológica completa associada a lesões sistêmicas graves. Basicamente o Traumatismo Raquimedular(TRM) ocorre quando a medula espinhal é danificada como resultado de um trauma, processo de doença ou defeitos congênitos e podem ser causados por acidentes automobilísticos, acidentes esportivos, quedas ou lesões penetrantes (faca ou projétil) 2.
Essa lesão pode ser de origem traumática e não traumática. A traumática pode ser causada por acidentes automobilísticos, ferimentos por arma de fogo, mergulho em águas rasas ou queda de lugares altos. E as causas não traumáticas podem ser tumores, infecções, alterações vasculares, malformação e processos degenerativos ou compressivos na coluna vertebral 3 . Para entender os prejuízos do TRM é necessário entender o funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC) que é constituído pelo encéfalo e pela medula espinhal, e está dentro do forame vertebral. A medula é a porção mais distal do SNC e tem por função receber e processar as informações sensoriais recebidas pela pele, proprioceptivas recebidas por meio das articulações, de estiramento dos músculos do tronco e dos membros e é responsável também pelo controle do movimento dessas regiões. A medula subdivide-se em cervical, torácica e lombar, por onde se projetam 31 pares de nervos espinhais, que emergem dos forames de conjugação das vértebras, sendo oito pares de nervos cervicais, 12 pares de nervos torácicos, cinco pares de nervos lombares, cinco pares de nervos sacrais e um par de nervos coccigeos 4.
A medula espinhal é a continuação do bulbo (medula oblonga) estendendo-se até o espaço intervertebral de L1-L2 em adultos. Após o espaço intervertebral de L1-L2 são necessárias raízes nervosas longas, denominadas de cauda equina, que irão até a coluna vertebral lombossacra. A região medular é constituída pelas seguintes estruturas: medula espinhal, raízes dorsais e ventrais, nervos espinais e meninges. As raízes ventrais são responsáveis pelo envio de informação motora, enquanto as raízes dorsais, com auxílio de seus gânglios, trazem informações sensoriais. Já as meninges, duramáter, pia-máter e aracnoide, são muito importantes, “não só para a compreensão de seu importante papel de proteção dos centros nervosos, mas também porque elas são frequentemente acometidas por processos patológicos, como infecções ou tumores”, e consequentemente nas lesões medulares5. Como já dito acima, basicamente o
Traumatismo Raquimedular (TRM) ocorre “quando a medula espinhal é danificada como resultado de um trauma, processo de doença ou defeitos congênitos” 6
.
Após uma lesão do sistema nervoso, vários fatores interferem na realização de atividades funcionais de maneira independente, porém pacientes com a mesma doença e comprometimento similares podem apresentar atividades diferentes7. Atividades funcionais são aquelas identificadas por um indivíduo como essenciais para a manutenção do bem-estar físico e psicológico, assim como para a criação de um senso pessoal de uma vida significativa8.
O TRM pode trazer vários prejuízos funcionais, de sensibilidade, sexuais e psicológicos para o indivíduo, este artigo tem como objetivo, analisar os principais protocolos e testes que avaliam a sensibilidade, funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes vítimas de lesão medular, dentre outros quesitos.
2. Metodologia
Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura, na qual se realizou uma consulta a livros de acervo pessoal e artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados do Scielo, Google acadêmico e Capes de Janeiro a Maio de 2016. As artigos utilizados datam de partir do ano 2003 até 2013. Utilizamos as palavras-chaves: Lesão medular, TRM, protocolos, escalas, funcionalidade.
3. Resultados e Discussão
Em uma avaliação ao paciente vítima de TRM são realizados vários testes que mensuram a funcionalidade motora e sensibilidade, um teste bastante utilizado é o Teste de força muscular, consiste em uma escala de seis pontos é utilizada para descrever os procedimentos para o teste manual do músculo 9 sendo:
0-Nenhuma contração visível ou palpável é detectada;
1-A contração do músculo é palpável, mas sem movimento do membro; 2-Movimento completo do membro sem gravidade;
3- Movimento completo do membro contra a gravidade;
4-Movimento completo com resistência moderada pela amplitude; 5-Força normal.
Outra escala muito utilizada é a Escala de Ashoworth, na qual avalia o tônus muscular do paciente. UMPHRED traz a escala de Ashoworth modificada, onde a classificação ocorre por meio de 6 pontos 9:
1-Discreto aumento de tônus muscular, manifestado por um contrair e relaxar ou por resistência mínima ao final da ADM quando o membro afetado é movido em extensão ou flexão;
1+ Discreto aumento do tônus muscular, manifestado por uma contração seguida de resistência mínima pelo restante da ADM(menos da metade);
2- Aumento marcante do tônus muscular por quase toda a ADM, mas o membro afetado pode ser movido facilmente;
3-Considerável aumento do tônus muscular, movimentação passiva difícil; 4-Membros afetados com hipertonia grave em flexão e extensão.
Escala de Frankel foi desenvolvida através de um método de classificação simples, que continua sendo utilizado até os dias de hoje10. Os níveis de lesão são os seguintes:
•Frankel A: Ausência de sensibilidade e motricidade distal ao nível da lesão;
•Frankel B: paralisia motora completa, com alguma sensibilidade preservada distal ao nível da lesão;
•Frankel C: presença de alguma força motora, porém sem função prática;
•Frankel D: força motora efetiva distal ao nível de lesão, porém com algum grau dedeficiência.
•Frankel E: o paciente não tem alterações neurológicas.
Outra escala para ser usada em pacientes com TRM é a Escala ASIA. A escala ASIA é um bom método de seguimento para descrever e observar a evolução dos pacientes durante a internação hospitalar, mesmo que o exame neurológico não implique alteração de nível sensitivo e ou motor 11. São avaliados os comprometimentos motores e sensoriais do paciente para estabelecer o nível de lesão e de incapacidade. Figura 1.
A MIF é uma das escalas mais utilizadas para determinar o nível funcional de pacientes neurológicos, sendo aplicada em diferentes patologias do sistema nervoso e grupos etários, demonstrando ser um instrumento válido, sensível e confiável 12. Este instrumento avalia 13 itens motores e cinco cognitivos relacionados ao graus de dependência funcional para a realização de tarefas diárias básicas, pontuando-os de um a sete, sendo que a nota de um denota um grau de total dependência e a sete, independência completa 13 Figura 2.
FIGURA 2 - Funções avaliadas na medida de independência funcional. Cada uma das 18 funções é avaliada entre o escore de 1 e 7 a partir do qual é obtida uma média aritmética simples que permite classificar o nível de independência nas atividades de vida diária de cada paciente
Outra escala utilizada em lesionados medular é a Timed Up And Go(TUG) conhecido como levantar e andar monitorado, onde para sua realização utiliza-se um cronometro para marcar o tempo que uma pessoa em sedestação leva para levantar, andar três metros, girar, voltar até a cadeira e sentar-se novamente. Sua escala qualificada por meio do tempo tem por função avaliar mobilidade e equilíbrio do paciente e pode ser
um indicativo de ‘’um aumento de risco de quedas’’14
. Vale lembrar que esta escala é aplicada em pacientes com um pouco mais de independência.
Classificação:
Até 10 segundos = desempenho normal para adultos saudáveis;
De 10,1 segundos a 20 segundos = desempenho normal para idosos frágeis e pessoas com deficiência(independentes em AVDs);
Acima de 20,1 segundos = possibilidades aumentadas de queda.
Goniometria: Tem por finalidade avaliar a Amplitude do Movimento(ADM) em graus, de forma passiva e ativa, com o auxilio de um goniômetro, “ as medidas de ADM, tomadas com um goniômetro universal, das articulações dos membro geralmente tem confiabilidade de boa a excelente15.
Índice de Barthel: Tem por função avaliar o grau de autonomia (independência) de um paciente, levando em conta 10 itens de mobilidade e cuidados com AVDs. Cada atividade possui um escore com pontuação que variam entre, zero (dependente), cinco(necessidade de ajuda ou supervisão), 10 (parcialmente dependente) e 15 (independente) sendo que ao final somar-se-iam 100 pontos. Com a soma da pontuação do teste podemos então classificar o grau de independência do paciente de acordo com a escala abaixo: 0-15 = dependência total; 20-35 = dependência grave; 40-55 = dependência moderada; 60-95 = dependência leve; 100 = independente
(KAWANISH 2014) Cita alguns testes também utilizados para averiguar a autonomia funcional e qualidade de vida de adultos com lesão medular. Para avaliar a qualidade de vida do paciente um questionário sugerido é o WHOQOL-bref(Word Health Organization Quality of Life), consta de 26 questões. Para analise do nível de atividade física foi aplicado o Questionário internacional de atividade Física(IPAQ) e Teste de correlação de Pearson16.
A CIF (classificação internacional de funcionalidade) é uma classificação com múltiplas finalidades elaborada para servir a várias disciplinas e setores diferentes. Ela cobre todos os componentes possíveis da saúde e alguns componentes relacionados à saúde (tais como educação, trabalho, etc) para descrição e avaliação17.
A CIF tem duas partes, cada uma com dois componentes: A parte 1- Funcionalidade e Incapacidade que é subdividida em (a) Funções do Corpo e Estruturas do Corpo e (b) Atividades e Participação, e parte 2 - Fatores Contextuais, subdividida em (c) Fatores Ambientais e (d) Fatores Pessoais. Cada componente pode ser expresso em termos positivos e negativos e cada um contém vários domínios e em cada domínio há várias categorias, que são as unidades de classificação17.
A adoção do modelo de funcionalidade e incapacidade humana possibilita ao fisioterapeuta, em seus procedimentos de avaliação e de intervenção, considerar um perfil funcional específico para cada indivíduo. O que está de acordo com os estudos que relatam que a estrutura e o conteúdo da CIF são capazes de auxiliar os fisioterapeutas no registro de dados funcionais, definição dos alvos de intervenção e documentação de desfechos, possibilitando a adoção de um novo modelo para orientar a prática clínica. Além de necessário sob o ponto de vista clínico e prático, essa forma de classificação é importante sob o ponto de vista econômico, uma vez que favorece a alocação de recursos compatíveis com as reais necessidades do indivíduo18.
O modo como a CIF foi estruturada, com seus componentes que abrangem várias condições de saúde faz com que seja capaz de auxiliar todos os profissionais a enxergarem o paciente de forma individual, podendo evidenciar fatores preocupantes e/ou situações que não são vistas em uma simples avaliação periódica, mas que acabam interferindo em sua vida e em sua participação social. A CIF por ser uma ferramenta que abrange várias condições fazendo com que seu uso seja interessante tanto na área da saúde como na política no serviço público pois, se usada por vários profissionais em diferentes países, pode levar a uma linguagem unificada gerando comparações entre grupos de saúde e entre países. Dessa forma, além de necessário para o ponto de vista clínico e prático, esse novo modelo de classificação é importante sob o ponto de vista econômico, uma vez que favorece a alocação de recursos compatíveis com as reais necessidades do serviço 18.
Existe também carência na normatização dos registros destes indivíduos, que poderiam ser classificados de acordo com escalas aceitas internacionalmente como a proposta pela ASIA, que considera o grau de deficiência em níveis de gravidade decrescente19.
A padronização das avaliações realizadas por hospitais da rede pública pode acurar melhor o prognóstico e agilizar os planos de tratamento minimizando, dessa forma,
intervenções que possam ser desnecessárias e justificando, em tempo hábil para uma melhor reabilitação, os tratamentos indicados para cada tipo de lesão20.
A função motora dos pacientes quando realizam fisioterapia evolui positivamente, e que ao esperar longos períodos para iniciar a fisioterapia ou não realizá-la durante o período hospitalar têm um impacto negativo na função motora e conseqüentemente na sua funcionalidade21. Também tem sido observado que a sobrevida e a funcionalidade melhoram com os cuidados gerais e a reabilitação na fase hospitalar22-23
4. Conclusão
Desta forma, é de suma importância para percepção da melhora clínica e o nível funcional dos pacientes que participam de um programa de reabilitação a utilização de escalas que mensurem de forma qualitativa ou quantitativa os ganhos obtidos pelos mesmos. É sabido também que em relação as escalas aplicadas, percebemos que existem algumas limitações e restrições para uma fidedigna coleta e interpretação dos dados e que algumas escalas necessitam ser adaptadas dependendo do paciente em questão, visando assim uma melhor mensuração.
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