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ReSumo
Abstract
A radiculopatia cervical é uma situação clíni-ca que frequentemente persiste apesar do tratamento conservador e que muitas vezes necessita de tratamento cirúrgico, através de foraminectomia cervical posterior. O desen-volvimento de abordagens minimamente in-vasivas permitiu um progresso considerável e um novo aumento da popularidade desta técnica. Apresenta-se o caso de uma doente do sexo feminino de 57 anos de idade, com quadro de radiculopatia cervical C6 e C7 di-reitas, por estenose foraminal degenerativa C5-C6 e C6-C7, submetida a foraminecto-mia cervical por via posterior com utilização de afastadores tubulares e microscópio ópti-co. A foraminectomia cervical posterior com técnica minimamente invasiva é segura e efi-caz na resolução do quadro neurológico e permite uma recuperação rápida no pós-ope-ratório. A médio e longo prazo não existe ris-co de instabilidade vertebral e, dado que se mantém a mobilidade vertebral, não há ris-co de agravar processos degenerativos dos níveis adjacentes.
Despite the conservative treatment, cervical radiculopathy is a clinical entity that frequently persists, requiring often surgical treatment. The development of minimally invasive approaches contributed to the posterior cervical foraminectomy progress and to its increased popularity. The authors report the clinical case of a 57-year old female with the clinical picture of a C6 and C7 right cervical radiculopathy, due to C5-C6 and C6-C7 foraminal degenerative stenosis, submitted to two-level cervical right foraminectomy, using tubular spreaders and optical microscope. The posterior cervical foraminectomy with a minimal invasive approach is an efficient and safe technique, solving the neurological picture and allowing a fast postoperative recovery. At medium and long term there is no risk of vertebral instability and, as vertebral mobility is maintained, there is no risk of aggravating degenerative processes of the adjacent levels.
ÁLVARO LIMA BRUNO SANTIAGO
Departamento de neurocirurgia
Two-level minimally invasive posterior
cervical foraminectomy
A radiculopatia cervical é uma situação clíni-ca que resulta do compromisso de uma raiz cervical, no trajecto entre a sua origem na medula e a extremidade distal do forâmen. Caracteriza-se por cervicobraquialgia, dor-mência ou hipostesia, ou alteração da força muscular do membro superior. Esta situação clínica é condicionada por uma hérnia discal extrusada ou por estenose degenerativa do forâmen, resultante de um debrum osteofi-tário do prato vertebral ou por deformação das apófises articulares. Habitualmente es-tas situações têm indicação para tratamento cirúrgico quando ocorre uma falência do tratamento conservador, com persistência dos sintomas por 6 a 12 semanas.1
A foraminectomia cervical por via posterior foi descrita por vários autores na década de 1940,2,3 com excelentes resultados no trata-mento da radiculopatia cervical. Posterior-mente caiu em desuso, substituída pelas vias de abordagem anteriores,4 que permitiam também resolver as compressões mielorra-diculares mais medianas.
Recentemente, esta técnica tem sido usada em casos seleccionados de estenose fo-raminal pura e extensa no sentido distal, com a vantagem, em relação às vias ante-riores, de preservar o movimento interver-tebral, dispensar o uso de colar cervical e eliminar o risco das complicações
relacio-nadas com a deglutição e fonação. A sua principal desvantagem consiste na dis-secção muscular necessária para a abor-dagem do forâmen cervical, que implica a existência de dor muscular no pós-opera-tório e um período de recuperação mais pro-longado, comparativamente às abordagens anteriores.
Com o desenvolvimento das técnicas mini-mamente invasivas no tratamento da pa-tologia vertebral, a técnica de abordagem posterior do forâmen ganhou uma nova popularidade, dado que a utilização de pequenos canais de trabalho provoca uma menor lesão muscular e possibilita uma re-cuperação mais rápida, com menos dor pós--operatória.
Na literatura apresentam-se várias séries de casos em que se usam técnicas minimamente invasivas para o tratamento da radiculopa-tia cervical a um nível.5,6 Está também pu-blicada uma série de doentes tratados a dois níveis, demonstrando que a técnica é eficaz e segura.7
Apresenta-se um caso clínico de uma doente com um quadro de radiculopatia a dois níveis tratada por via minimamente invasi-va, com a utilização de um canal de trabalho e microscópio óptico.
Doente do sexo feminino, de 56 anos de idade, observada na consulta de Neuro-cirurgia do Hospital da Luz por um quadro de cervicobraquialgia direita, com dormên-cia permanente do antebraço e mão, há
cerca de 6 semanas, persistente apesar do tratamento conservador.
No exame neurológico observou-se que a força muscular se mantinha, os reflexos
os-iNTRodução
133 teotendinosos bicipital e radial direitos
es-tavam diminuídos e estava presente uma hi-postesia álgica no território das raízes de C6 e C7 direitas. Não se observaram alterações dos reflexos osteotendinosos dos restantes membros, os sinais de Hoffman e Tromner eram negativos e os reflexos cutâneo-plan-tares eram extensores.
A tomografia computorizada (TC) da colu-na cervical mostrou alterações degenerati-vas nos níveis C5-C6 e C6-C7, com debruns disco-osteofitários e uncartroses, que em conjunto diminuíam o calibre dos foramina de C5-C6 e C6-C7 à direita (Fig. 1A e B).
Fig. 1 Imagens de TC da coluna cervical. A. Corte axial a nível C5-C6 revelando a estenose do buraco de conjugação à direita. B. Corte axial a nível C6-C7 revelando a estenose do buraco de conjugação à direita
A ressonância magnética (RM) da coluna cervical confirmou as alterações observadas na TC e mostrou ainda que no nível C5-C6, o debrum disco-osteofitário reduzia o espa-ço de liquor pré-medular, sem condicionar compressão da medula. A medula não apre-sentava alterações do sinal (Fig. 2).
Face a esta situação clínica foi proposta realização de foraminectomia C5-C6 e C6--C7, por via posterior, com a utilização de técnica minimamente invasiva.
A doente foi submetida a anestesia geral e posicionada em decúbito ventral, apoiada em rolos de silicone. A cabeça foi fixada no apoio de Mayfield e posicionada em flexão. Com apoio do intensificador de imagem, utilizou-se um abocath 18 para fazer a lo-calização do espaço inter-espinhoso C5-C6, e foi planeada a incisão cutânea, com cerca de 20 mm, paravertebral direita, a cerca de 15 mm da linha média.
Antes de iniciar a intervenção cirúrgica foi fixado na marquesa o braço maleável do sistema Metr’x® (Medtronic), para apoio do canal de trabalho.
A intervenção foi iniciada pela incisão cutânea, seguida da abertura da fascia cer-vical com tesoura de Metzenbaum. Foi então iniciada a introdução dos dilatadores musculares, de diâmetro progressivamente maior. Este passo deve ser realizado com uma cautela redobrada pois é necessário procurar apoiar a extremidade do dilata-dor ao nível das massas laterais, evitando introduzir o dilatador no canal interver-tebral através do espaço interlaminar. De-vem assim ser guiados através de controlo radiológico. Depois de introduzir o dilata-dor de 16 mm, introduz-se um tubo em plástico transparente, para reduzir o reflexo
da luz, com a profundidade desejada, que é mantido na posição pelo braço do sistema (Fig. 3). A partir desta fase a interven-ção cirúrgica prossegue com apoio do mi-croscópio óptico (Fig. 4).
Depois da remoção e coagulação do tecido muscular que ali se insere, a zona do espaço interlaminar e massa lateral C5-C6 direita é exposta, permitindo iniciar a foraminecto-mia. Inicialmente remove-se a parte infe-rior da lâmina de C5 e a parte supeinfe-rior da lâmina de C6, remove-se o ligamento ama-relo e expõe-se a dura-máter, com ajuda de pequenos rongeurs de Kerrison. Em seguida, é removida a parte interna da faceta articu-lar inferior de C5, com ajuda de rongeurs de
Kerrison ou drill de alta velocidade e brocas de diamante. Desta forma expõe-se a parte interna da faceta articular superior de C6, que constitui o tecto do forâmen. Esta parte da faceta articular é removida com ajuda de drill, pequenos rongeurs de Kerrison ou pequenas curetas. A raiz é então identifi-cada no forâmen e seguindo o seu trajecto é possível descomprimi-la sem destruir a estrutura da articulação. Depois de confir-mar a descompressão radicular é feita a he-mostase e o canal de trabalho é orientado inferiormente, com ligeira obliquidade, de forma a abordar o nível inferior. Depois de confirmada a posição com o intensificador de imagem o procedimento é idêntico para descomprimir a raiz de C7 direita. Após ter-minar a foraminectomia do nível abaixo, o canal de trabalho é retirado de forma lenta tentando identificar alguma hemorragia ao nível das massas musculares. Uma vez asse-gurada a hemostase, são dados dois pontos de sutura reabsorvível ao nível da fascia cervical e encerrada a pele com três pontos reabsorvíveis intradérmicos.
Fig. 3. Imagem intra-operatória que ilustra o canal de trabalho utilizado e o seu modo de fixação Fig. 2 Imagem de RM da coluna cervical: corte
sagital em ponderação T2, onde se observam debruns disco-osteofitários C5-C6 e C6-C7, que reduzem o diâmetro do canal raquiadiano, sem comprimirem a medula
135 No pós-operatório a doente apresentou
alívio das queixas do membro superior di-reito e uma ligeira cervicalgia que desapare-ceu na 3ª semana de pós-operatório. Actualmente, o follow-up tem cerca de 10 meses de duração e a doente está a desempe-nhar a sua actividade profissional sem queixas significativas.
Fig. 4 Imagem intra-operatória que ilustra o posicionamento do doente e a posição de trabalho do cirurgião
diSCuSSão
A relação entre a hérnia discal cervical e a dor cervical com irradiação ao braço foi des- crita em 1943.8 Inicialmente esta situação era tratada cirurgicamente apenas com uma abordagem posterior.2,3 No entanto, nos anos seguintes, esta técnica perdeu populari-dade, dado que não permitia a resolução de hérnias discais centrais. Foi então substituí-da por uma discectomia cervical anterior.4,9 Depois de ponderados vários factores de ordem anatómica, fisiopatológica e par-ticularidades do doente, a escolha da abor-dagem para o tratamento da radiculopatia cervical devida a uma hérnia discal lateral ou estenose degenerativa do buraco de con-jugação depende sobretudo da preferência do cirurgião. Vários estudos que compara-ram o tratamento cirúrgico por via anterior e posterior demonstraram que os resultados clínicos a longo prazo são semelhantes. A abordagem posterior evita as compli-cações inerentes à dissecção cervical ante-rior, nomeadamente, as queixas de disfagia, odinofagia e disfonia. Por outro lado, esta abordagem evita a fusão intervertebral e
a colocação de próteses. No entanto, está demonstrado o agravamento dos processos degenerativos dos espaços discais adjacen-tes, nos doentes submetidos a discectomia cervical por via anterior e fusão intervertebral.10 As principais preocupações da abor-dagem posterior residem na instabilidade secundária à remoção da faceta articular e na cervicalgia pós-operatória persistente, em consequência da dissecção muscular. Para evitar a instabilidade vertebral iatrogénica, a maioria dos autores aconselha a preserva-ção de mais de 50% da faceta articular.11 Num trabalho recente,12 é feita uma revisão de uma série de 162 doentes com radicu-lopatia cervical tratados por via posterior, com follow-up médio de 77,3 meses (60 a 177 meses). Neste estudo 95% dos doentes apresentaram melhoria do quadro de radi-culopatia e não se verificaram casos de insta-bilidade grave. As situações de mielopatia, compressão medular, hérnia discal central, cifose cervical ou instabilidade segmentar pré-existentes são contra-indicações para a foraminectomia cervical posterior.
A cervicalgia pós-operatória é uma complica-ção frequente da laminectomia e laminoplas-tia cervicais. Esta situação também está descri-ta na foraminectomia cervical posterior, mas com menor gravidade em virtude da dissecção muscular limitada. É referida uma incidência de cervicalgia de 20% após uma foraminecto-mia cervical por radiculopatia espondilótica, com um follow-up médio de 40 meses.13 As queixas álgicas pós-operatórias poderão ser reduzidas através de uma manipula-ção cuidadosa dos tecidos, utilizando in-cisões cutâneas de dimensões reduzidas e evitando uma extensa dissecção muscular. A utilização de técnicas minimamente inva-sivas com apoio dos afastadores tubulares e microscópio pretende atingir este objectivo e melhorar a evolução clínica dos doentes submetidos a foraminectomia cervical por via posterior.
A discectomia por via endoscópica a nível lombar foi descrita pela primeira vez nos anos 90, tendo os seus autores iniciado o de-senvolvimento de técnicas minimamente in-vasivas de abordagem da coluna vertebral.14 Nas técnicas endoscópicas o procedimento cirúrgico é realizado com visualização de imagens bidimensionais obtidas a partir de uma câmara incluída no endoscópio. Os afastadores tubulares servem de canal de trabalho para a entrada dos instrumentos cirúrgicos e permitem realizar o procedi-mento cirúrgico, habitualmente com apoio de microscópio óptico. Como um dos prin-cipais problemas das técnicas minimamente invasivas é a curva de aprendizagem, a té-cnica dos afastadores tubulares é vantajosa porque a visualização do campo cirúrgico é tridimensional e a utilização dos instrumen-tos é semelhante à das abordagens conven-cionais. O principal objectivo da utilização das técnicas minimamente invasivas é
re-duzir a dissecção muscular e permitir uma recuperação pós-operatória rápida e uma evolução mais favorável a longo prazo. Es-tas abordagens são particularmente úteis em situações em que há uma grande despropor-ção entre a dissecdespropor-ção muscular e o campo de trabalho necessário para atingir o objectivo da intervenção cirúrgica. Com base neste ra-ciocínio, as técnicas cirúrgicas que poderão beneficiar destas abordagens serão a forami-nectomia cervical posterior, as abordagens extraforaminais lombares e as artrodeses lombares posteriores.
Na última década foram publicados vários trabalhos que demonstram a eficácia e segu-rança das técnicas de foraminectomia cervi-cal posterior por abordagem minimamente invasiva, no tratamento da radiculopatia cer-vical por compressão foraminal. Em 2001, foi apresentada uma série de 100 doentes operados com a utilização desta técni- ca por radiculopatia cervical unilateral e a um nível. Nesta série, cerca de 97% dos doentes apresentaram uma melhoria clínica após a intervenção e a taxa de complicações foi de 3%.5 No ano seguinte é descrita uma série de 25 doentes que foram comparados com um grupo operado pela via clássica. No grupo dos doentes operados por via mini-mamente invasiva verificou-se uma melho-ria clínica em 92% dos casos. A duração do internamento e a utilização de analgésicos narcóticos foi menor, tal como as perdas sanguíneas intraoperatórias.6 Existe ape-nas um trabalho publicado que apresenta um grupo de doentes submetidos a fora-minectomia cervical posterior unilateral, a dois níveis, por via minimamente invasiva7. Neste trabalho, apresenta-se uma série de 23 doentes com quadros de radiculopatia cervical, na sua maioria tratados em regime ambulatório, com resolução dos sintomas em 90% dos casos.15
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BiBLioGRaFia
O caso clínico apresentado mostra a eficácia e segurança da técnica de foraminectomia cervical posterior realizada a dois níveis. A utilização de uma abordagem minima-mente invasiva permite reduzir a dissecção muscular e facilitar a recuperação pós-ope-ratória. Desta forma, esta técnica constitui uma alternativa preferencial às abordagens clássicas, ditas abertas, pois elimina a sua principal desvantagem, a cervicalgia pós-operatória, consequência da dissecção mus-cular na linha média.
Numa fase da evolução da cirurgia da coluna vertebral em que são desenvolvidos esforços para preservar o seu movimento, a foraminectomia cervical posterior com técnica minimamente invasiva é também uma alternativa válida em relação às abor-dagens anteriores, que implicam a realiza-ção de fusão intervertebral ou a colocarealiza-ção de próteses discais, em particular quando é necessário realizar uma intervenção a dois níveis.
