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REVIST
A
D
A
SOCIED
ADE
BRASILEIRA
DE
ORT
ODONTIA
Functional and Esthetic Integrated treatment in adult patient
Carlos Alexandre L. P. da Câmara*
Adilson dos Santos Torreão**
Rolfi Ankli***
Sérgio Varela****
*Especialista em Ortodontia pela FO-UERJ, Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial **Especialista em Periodontia pela ABO-RN. Mestrando em Implantodontia pela São Leopoldo Mandic-SP ***Técnico em prótese dental – Suíça ****Mestre em Cirurgia Ortognática – FOB-SP Carlos Alexandre L. P. da Câmara Rua Joaquim Fagundes 597 – Tirol – Natal RN – CEP 59022-500 Data de recebimento: 02/10/2006 Data de aprovação: 09/12/2006
RESUMO
which had coordinated elaboration of diagnosis, planning, treatment plan and treatment.
Integrated treatment, Rapid maxillary espansion, In-ceram crowns.
Muitos dos pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico necessitam de algum tipo de intervenção interdiscipli-nar . Além dos requisitos estéticos necessitarem muitas vezes da participação integrada da Ortodontia com outras disciplinas, requisitos funcionais também necessitam em várias ocasiões des-sa integração. São casos nos quais a falta de dentes, desordens funcionais, problemas esqueléticos e outras anomalias estão pre-sentes. Nesses casos, a perfeita integração entre as especialida-des se faz absolutamente necessária para o sucesso do
tratamen-1,2,3 Relato de caso clínico de uma paciente de 28 anos com
ne-cessidades estéticas e funcionais, que havia sido submetida a in-tervenções cosméticas equivocadas. A solução do caso envolveu um trabalho em equipe integrada entre as disciplinas de Ortodon-tia, Cirurgia e Prótese que realizaram de maneira coordenada a construção do diagnóstico, a elaboração do planejamento, plano de tratamento e execução do tratamento.
Tratamento integrado, Expansão rápida da maxila. Coroas in-ceram.
Clinical case of a female patient, 28 years old with functional and esthetic needs, who was submitted to inadequate cosmetic interventions. The solution of this case has involved integrated teamwork among Orthodontics, Surgery and Prosthetic specialties,
PALAVRAS-CHAVE
KEYWORDS
Tratamento Integrado Estético
e Funcional de Paciente Adulto
ABSTRACT
TRATAMENTO INTEGRADO ESTÉTICO E FUNCIONAL DE PACIENTE ADULTO
to . A relação entre as necessidades estéticas e funcionais mui-tas vezes guardam uma proximidade tal, que a solução de uma só se fará com a solução da outra. A falta de observação desses fa-tores interligados pode levar ao erro na obtenção do diagnóstico que por sua vez leva ao insucesso dos procedimentos terapêuticos que prejudicam e agravam o problema inicial. A elaboração de uma lista de problemas que leve em consideração a forte ligação que a função guarda com a estética é fundamental para a execução do planejamento e plano de tratamento. Essa lista de problemas preci-sa envolver as necessidades funcionais e estéticas e decifrar a rela-ção dessas necessidades para facilitar a intervenrela-ção das especiali-dades envolvidas com o caso. Essa avaliação deve ser feita de for-ma criteriosa levando em consideração as reais necessidades de intervenção. Deve-se estar atento para o verdadeiro benefício que um tratamento irá causar ao paciente. Ao mesmo tempo, deve ser feita uma avaliação das características e situações existentes que são positivas e inerentes e que não devem ser alteradas pelo tra-tamento. O paciente, embora leigo, percebe o que lhe agrada e de-sagrada. Nem sempre de forma objetiva e concreta, mas de forma subjetiva, o que muitas vezes dificulta o trabalho do profissional ou equipe em encontrar a melhor alternativa de tratamento. Sendo as-sim, a avaliação das necessidades, principalmente em pacientes adultos, deve começar de fora para dentro. Em outras palavras, de-ve-se avaliar as estruturas faciais, bucais e dentárias nessa ordem, pois a percepção e avaliação da face é mais desenvolvida
(instinti-4,5,6 va) na maioria das pessoas leigas quando comparada à das partes como lábios, sorriso e dentes. Além disso, o padrão facial morfoge-nético guarda relações com o complexo dento-alveolar influencian-do-o e dando pistas das suas anomalias .Com a informação da relação que cada estrutura guarda entre si constrói-se o diagnós-tico e elabora-se um planejamento . Esse pressuposto é impor-tante, uma vez que, o tratamento ortodôntico tem as suas limita-ções no tratamento de adultos, ficando no âmbito da compen-sação ou descompencompen-sação dentária. O limite da atuação dentária da ortodontia em adultos é dado pela existência ou não de equilí-brio facial e pelas necessidades ortopédicas, uma vez que, esses pacientes não contam mais com o crescimento. Quando há ausên-cia de harmonia e equilíbrio das estruturas faausên-ciais a Ortodontia de-ve reconhecer os seus limites e buscar a integração com outras especialidades que possam auxiliar na solução do problema. Um bom exemplo pode ser visto no tratamento das expansões maxila-res. Embora a expansão rápida da maxila (ERM) seja um procedi-mento seguro e testado em crianças e adolescentes desde que Haas difundiu o uso do expansor palatal fixo na década de 1960, o seu uso não é indicado sem o auxilio cirúrgico em adultos . Cirurgias como a subtotal Lefort e as osteotomias maxilares laterais e da linha mediana combinadas com expansores palatais fixos têm sido utilizadas com sucesso para permitir a aber-tura da suaber-tura palatina mediana e alargamento da maxila, tornan-do-se parte integrante do planejamento de tratamentos de maxilas
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Figura 1 (A, B, C). Fotografias intra-bucais iniciais. Notar a ausência de contato entre os dentes posteriores do lado esquerdo, de caninos até os primeiros molares. (mordida aberta posterior)
Câmara CALP, Torreão AS, Ankli R, Varela S.
RELATO DO CASO
atrésicas de pacientes adultos.
A ortodontia também encontra limites nos problemas bucais e dentários. A possibilidade de restaurar a estrutura dentária está além do escopo ortodôntico. A integração com outras especialida-des que são especificas para esse propósito como a dentística e a prótese se faz necessária sempre que um tratamento com exigên-cias restauradoras e/ou estéticas exigir. A não aceitação da respon-sabilidade que cada especialista tem com o todo leva, muitas ve-zes, a insatisfação do paciente. Esse não está ciente nem interes-sado em saber qual o limite de atuação de cada área e de cada profissional, e sim, em saber se o resultado final do tratamento ficou bom ou não, na opinião de quem mais importa, a dele próprio. Essa falta de consciência, e porque não dizer de visão, de profissionais “super especialistas”, não colabora para o crescimento da profis-são e da sua prática clínica. Sendo assim, será o objetivo desse trabalho apresentar um caso clinico no qual a filosofia do trata-mento integrado foi fundamental para o êxito do resultado final.
A paciente leucoderma do gênero feminino, com 28 anos de idade, procurou o ortodontista com sinais e sintomas de Disfunção Temporomandibular (DTM) e com história de tratamento cosmético
ETIOLOGIA E DIAGNÓSTICO
na região anterior superior para a correção de mordida cruzada an-terior. A paciente relatou que após a finalização dessas restaura-ções anteriores passou a ter dificuldade de morder porque os den-tes passaram a se tocar apenas na região anterior. Sua queixa refe-ria-se a insatisfação da aparência estética dos seus dentes e ao desconforto causado pelas restaurações na sua mordida. No exa-me físico ficou constatado uma prematuridade anterior levando ao surgimento de uma mordida aberta na região posterior. (Figura 1)
A dificuldade de ocluir os dentes posteriores levou a uma con-seqüente dificuldade de mastigação que se não criou, pelo menos agravou os sinais e sintomas da DTM.
No exame físico foram observados problemas oclusais, es-queléticos, funcionais e estéticos cujo diagnóstico foi auxiliado pe-las fotografias extra-orais, radiografias panorâmica e telerradiogra-fia. (Figura 2).
Na avaliação integral da paciente podemos elaborar uma lista de problemas que se inicia pela relação esquelética Padrão III e dentária Cl III de Angle, onde o problema se encontrava na maxila atrésica e retruída, levando a um perfil côncavo com deficiência da projeção zigomática e quase ausência da depressão infra-orbitá-ria. A atresia da maxila criou também uma mordida cruzada poste-rior bilateral. Além disso, a maxila estava inclinada transversalmen-te, levando à inclinação do plano oclusal anterior e posterior com a presença de uma mordida aberta posterior esquerda. Na análise cefalométrica ficou constatado um ANB de 0. (Figura 3).
Figura 3. Traçado cefalométrico inicial com ANB 0° .
Figura 4. Sorriso com um largo corredor bucal e com um plano oclusal inclinado.
TRATAMENTO INTEGRADO ESTÉTICO E FUNCIONAL DE PACIENTE ADULTO
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Após a elaboração da lista de problemas os objetivos do tra-tamento foram criados seguindo prioridades. Os problemas da maxila foram os primeiros a serem avaliados, uma vez que, vários problemas faciais e oclusais se originavam da retrusão e atresia maxilar. A necessidade de expansão e avanço da maxila levou à opção cirúrgica. Ficou estabelecido que a expansão cirurgicamen-te assistida seria a primeira incirurgicamen-tervenção a ser executada, pois, a possibilidade dos efeitos colaterais da expansão, como movimen-to para frente e para baixo da maxila, poderiam ser benéficos para o tratamento . Embora esses efeitos possam ser temporários 20, 21 a possibilidade de mantê-los com a cooperação da paciente fazendo uso de elásticos de Cl III era plausível. Sendo assim, a ativação do parafuso expansor e posterior expansão deveriam ser a maior possível, para maximizar os efeitos colaterais. A obtenção
19 Somando-se aos problemas esqueléticos existiam os
dentá-rios com envolvimento funcional e estético. A linha média dentária inferior estava desviada 2 mm para a direita. Havia presença de diastemas anteriores na arcada inferior, desnivelamento da borda cervical dos incisivos laterais superiores e restaurações de resina composta deficientes nos quatro incisivos superiores. As restaura-ções dos incisivos superiores, como já foi dito anteriormente, além de causar uma prematuridade anterior apresentavam deficiências estéticas que precisavam ser corrigidas. Durante o sorriso ficava evidente a influência dos efeitos esqueléticos e dentários na sua estética. Um largo corredor bucal era conseqüência da atresia xilar e um desnivelamento incisal provocado pela inclinação da ma-xila.(Figura 4).
Figura 6. (A, B, C). Período de contenção da expansão e início da montagem do aparelho fixo. Notar a recidiva natural do diastemas entre os incisivos centrais superiores.
Figura 7. (A, B, C) Vistas intra-orais na fase de finalização do tratamento ortodôntico. (D, E, F) Vistas intra-orais do tratamento ortodôntico finalizado.
Figura 8 : A, B. Cirurgia plástica periodontal para recontorno do zenith gengival do incisivo lateral direito. Figura 9: Coroas de porcelana in-ceram dos incisivos superiores.
Câmara CALP, Torreão AS, Ankli R, Varela S.
do avanço da maxila proporcionaria uma melhora da relação entre a maxila e mandíbula tendo conseqüências positivas funcionais e estéticas. A oclusão se beneficiaria com a correção da sobremor-dida, sobressaliência, mordida cruzada posterior e o perfil tenderia para um melhor equilíbrio e harmonia facial. As necessidades orto-dônticas restantes, como desvio de linha média, alinhamento, nive-lamento e fechamento dos espaços dentários seriam corrigidas com aparelho fixo. A correção estética das resinas compostas an-teriores seria feita ao final do tratamento ortodôntico.
A deficiência maxilar influenciava a harmonia facial nos três planos. Sua retrusão, atresia e inclinação levavam o foco do trata-mento para a correção desses problemas. Por ser uma paciente adulta todas as alternativas de tratamento passavam por
proce-ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO
dimentos cirúrgicos. Existiam duas possibilidades. A primeira seria uma combinação de uma expansão cirurgicamente assistida pré-via à cirurgia ortognática de avanço da maxila e a segunda uma cor-reção de todas as anomalias em um único ato cirúrgico. Ficou esta-belecido com a paciente que a primeira alternativa seria a escolhi-da, mesmo existindo a possibilidade de dois atos cirúrgicos, pois a chance de melhora das relações maxilares após a expansão eram reais. Os efeitos colaterais da expansão poderiam ser aproveita-dos, com a colaboração da paciente (uso de elásticos), para a so-lução da retrusão e inclinação do plano maxilar.
Quanto a substituição das restaurações dos incisivos supe-riores, após o tratamento ortodôntico seria decidido qual tipo de procedimento seria feito. A possibilidade de restaurações diretas ou indiretas seria decidido no momento oportuno.
Figura 10. A, B. Radiografia e traçado cefalométrico pré-tratamento. C, D. Radiografia e traçado cefalométrico pós tratamento. E, F, G. Traçados cefalométricos - sobreposição total, sobreposição da mandíbula e sobreposição da maxila.
TRATAMENTO INTEGRADO ESTÉTICO E FUNCIONAL DE PACIENTE ADULTO
Figura 11. A, B, C. Fotos extra-orais do final do tratamento. C, D, E. Fotos intra-orais do final do tratamento. G, H. Sorriso pré e pós-tratamento. I, J.Radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento.
TRATAMENTO ORTODÔNTICO E CIRÚRGICO
O tratamento iniciou com a montagem do aparelho expansor tipo Hyrax e encaminhamento para a cirurgia de expansão. A cirur-gia foi realizada com sedação consciente, sob assistência de um médico anestesista, que utilizou as drogas midazolane e citrato de fentanila em baixa dosagem, para não tirar completamente a cons-ciência da paciente, pois a colaboração da mesma ao comando de voz era importante na realização e conclusão da cirurgia. Foram fei-tas osteotomias bilaterais nas paredes anteriores dos seios maxila-res sem seccionar a parede lateral do nariz, estendendo até a por-ção mais posterior do tuber da maxila e a separapor-ção da sutura pala-tina com cinzel. Imediatamente após a cirurgia o parufuso expansor foi ativado quatro vezes e fechado novamente para que fosse verifi-cado a eficácia da quebra de resistência das suturas e pilares ósseos. As ativações iniciaram 24 horas após a cirurgia e o para-fuso expansor foi ativado quatro quartos de volta por dia (1 mm) durante 10 dias. A ativação foi realizada até o limite de expansão do parafuso expansor. A intenção de obter o máximo de expansão possível foi executada. (Figura 5).
Durante a fase de contenção, que foi feita mantendo o Hyrax em posição, houve a montagem completa do aparelho fixo inferior e parcial do superior. No arco inferior a intenção era não permitir a protrusão dos incisivos. Para isso, todo arco inferior foi contido com “lace back”. No arco superior aguardou-se a recidiva parcial es-pontânea dos incisivos para a montagem completa do aparelho. O tipo de aparelho fixo utilizado foi o “standard edge-wise”. (Figura 6)
Com a avaliação clínica dos efeitos ortopédicos da expansão constatou-se que a maxila tinha expandido e avançado. Nesse mo-mento ficou decidido que o tratamo-mento tomaria um caráter de ca-muflagem ortodôntica e não mais de descompensação para cirur-gia ortognática de avanço de maxila.
O alinhamento e nivelamento do arco inferior e superior foram feitos com a seguinte seqüência de arcos: 0,14” (niti), 0,16”, 0,18”, 0,20” e 0,19” x 0,25” de aço. Durante o nivelamento foram usados elásticos Cl III e elásticos verticais na região posterior direita. O uso de elásticos verticais teve a intenção de corrigir a inclinação do pla-no oclusal. Após a expansão houve um grande desajuste oclusal onde apenas os segundos molares se tocavam. Essa situação, embora indesejável, dava condições de uma mecânica extrusiva unilateral melhorar a inclinação do plano oclusal. A cooperação da paciente foi excelente e o resultado desejado foi alcançado. Na fase de finalização os espaços remanescentes foram fechados com elásticos em cadeia e as alturas cervicais dos incisivos laterais superiores foram avaliadas pela periodontia, uma vez que, havia discrepância da profundidade entre os sulcos gengivais desses dentes. (Figura 7)
TRATAMENTO ESTÉTICO RESTAURADOR
Como já foi dito, ao final do tratamento ortodôntico constatou-se uma discrepância na altura gengival dos incisivos laterais supe-riores. Seguindo a análise de Ahmad a relação do incisivo lateral direito superior com o incisivo central e canino encontrava-se em relação Cl I. Já no lado esquerdo essa relação estava em Cl III. Ex-plicando melhor, o zenith gengival do incisivo lateral direito encon-trava-se em uma posição mais baixa em relação ao incisivo central e canino direito e também em relação ao incisivo lateral esquerdo. Isso se dava por excesso gengival, onde havia uma maior profundi-dade de sulco gengival do lateral direito. Na sondagem havia uma diferença de 2 mm entre a profundidade dos sulcos dos incisivos laterais. Essa diferença de profundidade dos sulcos descartou a correção do nível gengival por movimento ortodôntico, uma vez que, o problema era periodontal. A correção cirúrgica foi feita visan-do criar um novo contorno visan-do zenith gengival visan-do incisivo lateral direito. (Figura 8).
Realizada a correção gengival e aguardado o tempo de cica-trização e maturação, foi planejado a realização de coroas de por-celana livres de metal (In-ceram). Esta proposta foi baseada no fato dos incisivos superiores central e lateral direitos já terem seus ca-nais tratados e os incisivos central e lateral esquerdo apresenta-rem-se com uma quantidade de resina composta acentuada. To-dos as etapas protéticas como a realização To-dos preparos, confec-ções dos provisórios, moldagem, confecção das coroas definitivas e cimentação foram seguidas respeitando-se os princípios biológi-cos, funcionais e estéticos para que o biomimetismo fosse alcan-çado . A reabilitação dentária foi feita levando-se em considera-ção todas as compensações provocadas pela ortodontia. Na con-fecção das coroas cerâmicas o contorno vestibular buscou mini-mizar o efeito visual da inclinação vestibular de coroa dos incisivos dando um contorno mais curvo durante a aplicação da porcelana. (Figura 9).
O tratamento de pacientes adultos com problemas estéticos e funcionais que envolvem deficiências esqueléticas e dentárias necessitam de intervenções multidisciplinares integradas . Os grandes desafios nesses casos são definir quais os limites de cada especialidade e o momento correto de atuação . Nesse caso clí-nico no qual problemas na maxila afetavam todo o equilíbrio facial, bucal e dentário, esses tiveram que ser solucionados de forma inte-grada e complementar com um planejamento baseado na queixa da paciente e nas prioridades da lista de problemas . O grande
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TRATAMENTO INTEGRADO ESTÉTICO E FUNCIONAL DE PACIENTE ADULTO
caso clínico as coroas de porcelana mostraram-se superiores do ponto de vista estético às resinas diretas, pois, o envolvimento do ceramista com a equipe de dentistas envolvidos com o tratamento permitiu a compreensão geral do tratamento, que envolvia com-pensações ortodônticas e pedia um alto requerimento estético, sendo feitas as respectivas coroas respeitando-se todas as com-pensações e dimensões dentárias, bucais e faciais. Durante todo o período de correção das restaurações estéticas a paciente fez uso de contenções. A contenção inferior empregada foi uma barra 3x3. No arco superior utilizou-se uma contenção removível tipo “wrapa-round”. Conforme as restaurações superiores eram trocadas fazia-se o ajuste da contenção removível com desgaste no acrílico. Quando todo o trabalho protético finalizou uma nova contenção su-perior foi instalada. Esse período de contenção é critico nos casos integrados. Embora o ideal seja utilizar apenas uma contenção em cada arcada, nem sempre isso é possível. A necessidade de ajus-tes somado ao tempo necessário para a conclusão definitiva do trabalho protético faz com que sejam necessárias contenções para a fase pré e pós-protéticas A falta de cuidado e observação na fase pós-ortodôntica pode gerar problemas. Uma vez que, o paciente não se encontra mais aos cuidados direto do ortodontista, esse po-de não se preocupar em acompanhar o período dos ajustes proté-ticos. Esse comportamento não é indicado. A importância do perío-do de contenção pós-ortodôntico deve ser avisaperío-do ao paciente e equipe envolvida com o tratamento restaurador e os ajustes neces-sários deverão ser feitos sem negligência.
A integração multidisciplinar feita de forma coordenada, res-peitando os limites e o tempo correto de atuação de cada disciplina foram fatores decisivos para a obtenção dos resultados oclusais, funcionais e estéticos, do referido caso clínico, que somados con-tribuíram para o alívio dos sinais e sintomas da DTM com o conse-qüente êxito do tratamento e a satisfação da paciente. (Figura 11)
O tratamento odontológico integrado é fundamental para ca-sos de pacientes adultos com múltiplos problemas estéticos e fun-cionais. O entendimento por parte de uma equipe multidisciplinar das necessidades do paciente torna a possibilidade de êxito muito mais exeqüível. O relato do caso clinico apresentado demonstra esses preceitos, no qual a correta observação e intervenção de cada especialidade foi fundamental para a obtenção do resultado final.
dilema que existia era a necessidade de correção da maxila nos três planos espaciais, uma vez que, a maxila se encontrava, atré-sica, retruída e inclinada. A necessidade cirúrgica era evidente, mas não ficava bem claro qual a melhor opção cirúrgica. Explican-do melhor, embora a necessidade cirúrgica fosse uma certeza, havia a dúvida de qual tipo de cirurgia seria a ideal.
Apesar dos problemas da maxila serem complexos, pelo en-volvimento dos três planos faciais, os graus de complexidade de cada problema eram diferentes. A atresia da maxila assumia uma posição de destaque do ponto de vista de deficiência, uma vez que, a sua relação com a mandíbula levava a uma mordida cruzada bilateral. Já a retrusão e a inclinação transversa do plano oclusal causavam efeitos mais moderados, tanto no perfil como na exposi-ção dentária. Essa aparente relatividade do grau de gravidade dos problemas da maxila influenciou a elaboração de um planejamento que levou esses fatores em consideração. Ficou decidido que a expansão cirurgicamente assistida seria a opção escolhida para a correção da atresia maxilar e que seria feito uma tentativa para solucionar a retrusão e a inclinação transversa da maxila aprovei-tando os efeitos colaterais da expansão e a cola-boração da paciente, que faria uso de elásticos inter-maxilares. Ca-so todas as deficiências não fossem Ca-solucionadas, uma segunda intervenção cirúrgica seria indicada para o avanço e desinclinação da maxila. Essa opção foi apresentada à paciente e ela aceitou. A cooperação dela foi fundamental para os resultados do tratamento. O uso dos elásticos se mostrou eficiente e combinados com os efeitos ortopédicos da expansão permitiram a execução de apenas uma cirurgia. (Figura 10).
O avanço da maxila, embora discreto, quando somado a pe-quena movimentação dentária dos incisivos superiores (mesializa-ção e extrusão) foi suficiente para a corre(mesializa-ção da sobremordida e sobressaliência, eliminando o contato prematuro e cessando os sinais e sintomas da Disfunção Temporomandibular, que era uma das queixas da paciente. Após a finalização do tratamento ortodôn-tico foi feita uma tentativa de correção da estética dentária com res-taurações diretas, que não ficaram satisfatórias. A paciente procu-rou o serviço de outro profissional que sugeriu a troca das restaura-ções de resina composta por coroas de porcelana livres de metal (in-ceram). Essa proposta foi baseada no fato dos incisivos supe-riores central e lateral direitos já terem seus canais tratados. Quan-do o paciente apresenta envolvimento perioQuan-dontal e enQuan-dodôntico, a seleção de um material pode contribuir no sucesso em longo prazo da restauração . As coroas de porcelana “metal free” são conside-radas como as restaurações mais elegantes e estéticas diante da luz. Sistemas totais cerâmicos proporcionam beleza e translucidez natural em coroas unitárias de dentes vitais e não vitais . Nesse
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