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Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, por

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Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 1/54

NORMA

NÚMERO: 016/2011

DATA: 27/09/2011

ATUALIZAÇÃO 05/07/2017

ASSUNTO: Monitorização e Tratamento Para o Controlo da Asma na Criança, no Adolescente e no Adulto

PALAVRAS-CHAVE: Asma, controlo, monitorização, terapêutica, criança, adolescente, adulto

PARA: Médicos do Sistema de Saúde

CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde (dqs@dgs.min-saude.pt)

Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Saúde, do Programa Nacional para as Doenças Respiratórias e da Ordem dos Médicos, a Direção Geral da Saúde emite a seguinte:

NORMA

1. Na pessoa (criança: idade inferior a 12 anos, adolescente: idade igual ou superior a 12 anos e inferior a 18 anos, e adulto: idade igual ou superior a 18 anos) com asma, a monitorização e tratamento para o controlo da asma devem incluir (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)1-4:

a) O controlo dos sintomas;

b) A redução do risco (de agudizações, de obstrução brônquica progressiva e de efeitos adversos dos medicamentos);

c) A adesão à terapêutica não farmacológica; d) A adesão à terapêutica farmacológica;

e) A verificação da utilização dos dispositivos de terapêutica inalatória e do plano de ação escrito;

f) O diagnóstico e controlo de comorbilidades.

2. Para o controlo da pessoa com asma, as seguintes medidas terapêuticas devem ser ajustadas num ciclo contínuo, que envolve avaliação e revisão (Algoritmos 1 e 2) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)1,5,6:

Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Direção-Geral da Saúde, ou=Direção-Geral da Saúde, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2017.07.06 12:45:54 +01'00'

(2)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 2/54 a) Parceria profissional de saúde – pessoa com asma e família e/ou cuidador:

i. Explicar a doença, incluindo diferença entre terapêutica farmacológica de alívio e para o controlo;

ii. Questionar sobre objetivos próprios;

iii. Estabelecer estratégias de comunicação, considerar o sistema de saúde e a disponibilidade dos medicamentos;

iv. Identificar preferências pessoais, culturais e literacia em saúde.

b) Educação para a saúde e capacitação da pessoa com asma e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador: reforçar aptidões para técnica inalatória, adesão à terapêutica farmacológica e não farmacológica, educação e orientação para autogestão (plano de ação escrito, autoavaliação, revisão médica periódica);

c) Tratamento não farmacológico e farmacológico.

3. O seguimento da pessoa com asma deve ser contínuo em todos os grupos etários e fases da doença, devendo ser avaliado e registado no processo clínico:

a) Relativamente, pelo menos, às 4 semanas anteriores à data da consulta, deve ser avaliado o controlo dos sintomas (Anexo I, Quadro I) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I) 1-4:

i. Frequência de sintomas diurnos em 2 ou mais dias por semana (cansaço e/ou dispneia, opressão torácica, sibilância e tosse);

ii. Presença de sintomas noturnos que interferem com o sono e/ou ao despertar (incluindo tosse, sibilância e/ou dispneia);

iii. Presença de limitação de atividade (escola, trabalho, tarefas domésticas, atividades lúdicas e exercício);

iv. Frequência de uso de medicamentos de alívio em 2 ou mais dias por semana (incluindo para tarefas da vida diária e, na criança, durante a educação física na escola ou qualquer tipo de atividade);

(3)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 3/54 v. Deve ainda ser utilizado o Teste de Controlo da Asma e Rinite Alérgica CARAT 10

(Anexo I) ou CARAT Kids (Anexo I), conforme aplicável;

vi. Avaliação do risco futuro, conforme Anexo I, Quadro II (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)1-4;

vii. Classificação do nível de controlo dos sintomas de asma, baseado na avaliação das subalíneas I) a IV) do presente ponto da Norma, em (Anexo I, Quadro I):

i. Bem controlada, na ausência de qualquer dos parâmetros; ou ii. Parcialmente controlada, na presença de 1 ou 2 parâmetros; ou iii. Não controlada, na presença de 3 ou 4 parâmetros.

b) Existência e adesão ao plano de ação escrito; c) Adesão à monitorização e ao regime terapêutico; d) Técnica inalatória;

e) Tabagismo ativo, passivo ou exposição ao fumo do tabaco, particularmente na criança; f) Crescimento, na criança com ou sem corticoterapia inalada, pelo menos, anualmente

(percentis de altura e peso de acordo com o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil); g) Pressão arterial (PA) na pessoa com asma com corticoterapia inalada, pelo menos,

anualmente (consultar a Norma nº 020/2011 “Hipertensão arterial: definição e classificação”, no adulto7 e o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenila);

h) Avaliação dos efeitos adversos farmacológicos:

i. Deve ser sempre efetuada e registada a monitorização da utilização e dos efeitos adversos dos medicamentos usados para alívio e controlo, na pessoa com asma, e identificados fatores de risco associados (doses elevadas e repetidas de agonista beta-2 de curta duração de ação, técnica inalatória desadequada, interações medicamentosas)1-4;

a O novo Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ), parte integrante desta norma, entrou em vigor a 1 de Junho de 2013 e vem substituir o Programa-tipo de Actuação em Saúde Infantil e Juvenil, Orientação Técnica nº12, 2ª edição de 2005. Disponível em https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/programa-tipo-de-atuacao-em-saude-infantil-e-juvenil.aspx

(4)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 4/54 ii. No tratamento da pessoa com corticosteroides inalados, devem vigiar-se efeitos

adversos locais e sistémicos, em particular quando utilizadas doses médias/altas diárias, incluindo, entre outros, (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I) 1-4,8:

(i). A evolução estaturoponderal na criança; (ii). A insuficiência suprarrenal;

(iii). A osteoporose e

(iv). O risco de hipertensão arterial.

i) Comorbilidades e fatores relacionados com a exposição ambiental devem ser sistematicamente identificados com o objetivo do controlo e redução do risco de agudizações, incluindo (Nível de Evidncia B, Grau de Recomendação I)1-4:

i. Rinite, rinossinusite crónica com ou sem polipose;

ii. Eczema atópico, alergia alimentar, outras doenças alérgicas, anafilaxia; iii. Doença do refluxo gastroesofágico;

iv. Obesidade;

v. Síndrome de apneia obstrutiva do sono; vi. Distúrbios psíquicos (depressão / ansiedade);

vii. Insuficiência cardíaca e suas particularidades terapêuticas (exemplos: recurso a fármacos inibidores da enzima de conversão da angiotensina e a betabloqueantes); viii. Tromboembolismo pulmonar;

ix. Exposição a irritantes inalatórios ou alergénios, incluindo tabagismo ativo ou passivo, exposição ocupacional/profissional.

4. A espirometria com teste de broncodilatação deve ser realizada no início do tratamento e com periodicidade ajustada à gravidade e, pelo menos, a cada dois anos (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)1-4.

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Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 5/54 5. Na criança em idade pré-escolar (idade inferior a seis anos) deve ser reavaliado o diagnóstico, pelo

menos anualmente (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)1-3,9.

6. O tratamento da pessoa com asma deve incluir1-4:

a) Controlo ambiental, incluindo cessação tabágicaa (Nível de Evidência A, Grau de

Recomendação I);

b) Promoção da atividade física (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);

c) Controlo e manutenção de peso normal, com a colaboração de nutricionistas que assegurem a educação para a alimentação saudável à pessoa com asma (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);

d) Identificação e evicção de desencadeantes alergénicos (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa);

e) Identificação e evicção de exposição ocupacional, e a outros tóxicos/irritantes inalatórios (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);

f) Evicção de medicamentos que podem agravar os sintomas de asma apesar de poderem estar indicados em contexto de comorbilidades (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);

g) Oportunidade de vacinação de acordo as Normas emitidas e a serem emitidas pela Direção-Geral da Saúde.

7. Na pessoa com asma, para além do planeamento da terapêutica de alívio sintomático, o tratamento farmacológico de controlo inicial deve ser ajustado ao degrau terapêutico, nos termos dos pontos 10 a 14 da presente Norma (algoritmos 1 e 2) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação 1)1-2:

a) Degrau 1:

i. Sintomas pouco frequentes (sintomas ou uso de terapêutica de alívio <2 vezes/mês e sem sintomas noturnos nas últimas 4 semanas);

a Cf. Pontos 2,3 e4 do Artigo 20º e Artigo 21º da Lei 37/2007 de 14 de agosto, na redacção dada pela Lei n.º 109/2015 de 26 de agosto, determina que devem ser criadas consultas de apoio intensivo à cessação tabágica em todos os Agrupamentos de Centros de Saúde. Cf. Despacho nº 8811/2015 de 27 de julho do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde. Cria a rede de prestação de cuidados de saúde e de referenciação em cessação tabágica (RPCSRCT).

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Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 6/54 ii. Ausência de fatores de risco para agudizações e sem agudizações durante o último

ano (Anexo I Quadros I e II).

b) Degrau 2:

i. Sintomas pouco frequentes, mas um ou mais fatores de risco para agudizações (Anexo I Quadros I e II).

c) Degrau 2 ou 3, consoante frequência de sintomas noturnos, e/ou presença de fatores de risco para agudizações ou existência de agudizações no último ano:

i. Sintomas frequentes (presença de sintomas ou uso de terapêutica de alívio 2 ou mais vezes/mês e/ou sintomas noturnos nas últimas 4 semanas).

d) Degrau 3 ou 4:

i. Sintomas e/ou agudizações frequentes.

8. Na pessoa com asma, o tratamento farmacológico de ajuste subsequente deve ser efetuado por degraus para manter o controlo e reduzir o risco futuro, devidamente fundamentado no processo clínico (Algoritmos 1 e 2) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) 1,2,4,5,6:

a) Frequência da monitorização e dos ajustes terapêuticos:

i. De 3 a 6 meses, quando asma controlada com terapêutica farmacológica;

ii. Nas alterações de degrau de terapêutica farmacológica a consulta seguinte deve ocorrer até aos 4 meses;

iii. Entre 1 a 4 semanas, após episódios de urgência e/ou internamentos.

b) Na pessoa com asma e sintomas controlados há, pelo menos três meses, nos termos do ponto 3 da presente Norma (Anexo I, Quadro I), com espirometria normal ou o melhor valor estável, deve considerar-se reduzir o degrau terapêutico, nos termos do ponto 18 da presente Norma (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa)1:

i. Na redução do tratamento deve ser explicada à pessoa com asma e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador, o potencial reaparecimento de sintomas e de

(7)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 7/54 agudizações, em particular quando existe risco relacionado com a sazonalidade infecciosa e/ou alérgica;

ii. No reaparecimento de sintomas deve ser antecipada a atitude a tomar de acordo com o plano de ação escrito, nos termos do ponto 9 da presente Norma.

c) Na pessoa com asma parcialmente controlada ou não controlada, nos termos do ponto 3 da presente Norma (Anexo I, Quadro I), deve rever-se o diagnóstico, a técnica inalatória, a adesão à terapêutica, o controlo ambiental e eventuais co morbilidades, e só depois considerar subir de degrau terapêutico.

9. O plano de ação escrito e individualizado deve ser fornecido à pessoa e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador, na primeira consulta e revisto nas consultas subsequentes e deve conter, no mínimo, (Anexo II) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) 1-4:

a) Medicamentos diários de controlo;

b) Sintomas sugestivos de agravamento ou perda de controlo;

c) Ajuste da terapêutica, incluindo medicamentos a utilizar na perda de controlo; d) Quando e como iniciar terapêutica de alívio, nos termos da presente Norma.

10. No degrau 1 deve ser prescrita a seguinte terapêutica de alívio sintomático ou as alternativas descritas nos termos dos pontos 15 e 18 da presente Norma (Algoritmos 1 e 2)1:

a) Agonista beta-2 de curta duração de ação inalado (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)12; e/ou

b) Anticolinérgicos de curta duração de ação, inalados, podem ser considerados uma alternativa ou um complemento, em casos individuais, como exceção (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação IIa) 13,14.

11. Na pessoa com bronconstrição desencadeada pelo exercício, em qualquer degrau, incluindo no degrau 115,16:

a) Na presença de sintomas pouco frequentes com exercício esporádico de maior intensidade, deve ser prescrito agonista beta-2 de curta duração de ação, inalado previamente ao exercício ou para alívio de sintomas (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I)1-4,15;

(8)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 8/54 b) Na presença de sintomas frequentes, habitualmente manifestação de asma não controlada,

devem ser revistos o diagnóstico, a adesão à terapêutica não farmacológica, incluindo o controlo ambiental e eventuais comorbilidades nos termos da presente Norma e deve ser considerada a progressão para terapêutica contínua de controlo com subida de degrau terapêutico (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I)1-4,15.

12. No degrau 2 deve ser prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a terapêutica de alívio sintomático definida para o degrau 1, nos termos do ponto 10 da presente Norma (Algoritmos 1 e 2)1:

a) Como primeira linha terapêutica em todas as idades: corticosteroides inalados com indicação para administração em dose baixa diária (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I) 1,17,18;ou

b) Como segunda linha terapêutica, os antileucotrienos:

i. Nas crianças com idade igual ou superior a 6 anos, adolescentes e adultos com asma e/ou familia/cuidadores incapazes de utilizar os dispositivos de terapêutica inalatória, e na presença de rinite alérgica concomitante (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação I) 1,19;

ii. Nas crianças com idade inferior a 6 anos, na presença de agudizações condicionadas predominantemente por processos infeciosos virais, com reduzida expressão de atopia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa)1,9,18,20-22;

iii. Nas pessoas com bronconstrição predominantemente desencadeada pelo exercício, com sintomas frequentes (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)15.

13. No degrau 3 deve ser prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a de alívio sintomático, tal como definido para o degrau 1 (nos termos do ponto 10 da presente Norma), com as alternativas abaixo descritas (Algoritmos 1 e 2)1:

a) Como primeira linha terapêutica:

i. Em crianças com idade igual ou superior a 6 anos, adolescentes e adultos, associação de um corticosteroide inalado, em dose baixa diária (Anexo I, Quadro III) com um agonista beta-2 de longa duração de ação, com indicação para administração no

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Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 9/54 mesmo dispositivo, sempre que possível (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)1,2,23,24;

ii. Em adolescentes e adultos, como terapêutica de controlo e de alívio num único dispositivo, na associação de formoterol com budesonida inalado em dose baixa diária (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)1,2,25.

b) Como segunda linha terapêutica:

i. Nas pessoas com asma, quando não houve resposta à primeira linha terapêutica, podem ser prescritos corticosteroides inalados isolados, em dose média diária (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I) 1,23-26,27;

ii. Associação de corticosteroide inalado em dose baixa diária com um antileucotrieno pode ser considerada na criança com idade igual ou superior a 6 anos, no adolescente e no adulto (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação IIa)28;

iii. Em adolescentes e adultos, a associação de corticosteroide inalado em dose baixa diária com metilxantinas de libertação lenta (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação IIb)1.

b) Na criança com idade inferior a 6 anos, deve ser ponderada a referenciação a consulta de especialidade hospitalar de asma, depois de ter sido efetuada uma revisão do diagnóstico, da técnica inalatória, da adesão à terapêutica, do controlo ambiental, da exclusão de diagnósticos alternativos e de eventuais comorbilidades e não tiver sido obtido um controlo adequado, após serem consideradas as seguintes opções terapêuticas.1,9,18,24,30:

i. Como primeira linha terapêutica:

(i) Aumento da dose de corticosteroides inalados para dose média diária (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência C, Recomendação I).

ii. Como segunda linha terapêutica:

(i) Associação de corticosteroides inalados em dose baixa diária com antileucotrieno (Nivel de Evidência C, Recomendação IIa); ou

(10)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 10/54 (ii) Associação de um corticosteroide inalado, em dose baixa diária, com um

agonista beta-2 de longa duração de ação, com indicação para administração no mesmo dispositivo, devendo-se verificar a idade mínima de aprovação regulamentar destas associações (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).

14. Deve ser efetuado a nível da consulta de especialidade hospitalar de asma (degraus 4 e 5), o tratamento da pessoa com asma não controlada com os medicamentos prescritos no degrau 3:

a) Revisão do diagnóstico de asma, a técnica inalatória, a adesão à terapêutica, o controlo ambiental e as comorbilidades;

b) Seleção do tratamento de controlo, dependendo da opção tomada para o degrau anterior, do perfil individual e do fenótipo da pessoa, mantendo-se o tratamento de alívio sintomático tal como definido para o degrau 1 (Algoritmos 1 e 2) 1-4,31-33;

c) Nas crianças com idade inferior a 6 anos devem ser consideradas uma ou mais das seguintes opções terapêuticas, de acordo com a idade (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência C, Grau de Recomendação IIb)31-34:

i. Aumentar a dose de corticosteroides inalados para controlo;

ii. Associação de um corticosteroide inalado, em dose média diária, com antileucotrieno;

iii. Associação de um corticosteroide inalado, em dose média diária, com um agonista beta-2 de longa duração de ação;

iv. Associação de um corticosteroide inalado, em dose média diária, com metilxantina de libertação prolongada;

v. Uso episódico/intermitente de corticosteroides inalados como adjuvante no tratamento das agudizações.

d) Nas crianças com idade igual ou superior a 6 anos e idade inferior a 12 anos (atender às doses de corticosteroides para a idade, em Anexo I, Quadro III):

(11)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 11/54 i. Em primeira linha, deve associar-se corticosteroide inalado em dose diária, média ou

alta, com agonista beta-2 de longa duração de ação (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I)1-4,31;

ii. Em segunda linha, deve associar-se corticosteroide inalado em dose diária, média ou alta com antileucotrienos (com ou sem agonista beta-2 de longa duração de ação) (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I)1,2,31-32.

e) Nos adolescentes (idade igual ou superior a 12 anos):

i. Em primeira linha deve associar-se corticosteroide inalado em dose diária, média ou alta, com agonista beta-2 de longa duração de ação (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I)1-4,31;

ii. Em segunda linha, deve associar-se corticosteroide inalado em dose diária, média ou alta, com broncodilatador anticolinérgico inalado, de longa duração de ação (brometo de tiotrópio) ou com metilxantinas de libertação lenta (com ou sem agonista beta-2 de longa duração de ação) (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação IIb)1,2,31,32.

f) Nos adultos:

i. Em primeira linha, deve associar-se corticosteroide inalado, em dose diária (Anexo I, Quadro III) com um agonista beta-2 de longa duração de ação, com indicação para administração no mesmo dispositivo (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação

I)1,2,23,24;

ii. Em segunda linha, deve ser adicionado broncodilatador anticolinérgico inalado, de longa duração de ação (brometo de tiotrópio), em particular, quando previamente tratado comterapêutica farmacológica de associação de corticosteroide inalado em dose alta diária e agonista beta-2 de longa duração de ação, na presença de um ou mais episódios de agudizações graves durante o ano anterior (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa)1,35-38;

g) Corticoesteroides sistémicos por períodos mais prolongados do que os usados no tratamento de agudização de asma podem ser prescritos em crianças com idade igual ou

(12)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 12/54 superior a 6 anos, adolescentes e adultos, com diagnóstico devidamente estabelecido e não controlados, sob tratamento otimizado no degrau 4 ou no degrau 5;

h) Em adultos e adolescentes, deve ser prescrita terapêutica de controlo e de alívio num único dispositivo, quando se usa a associação de corticosteroides (budesonida) inalados com o formoterol (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I)1,2,25;

i) Como terapêutica de segunda linha ou em associação:

i. Em adolescentes e adultos, com um ou mais episódios de agudizações graves, durante o ano anterior e já tratados com a associação de corticosteroide inalado em dose alta diária e agonista beta-2 de longa duração de ação, deve adicionar-se broncodilatador anticolinérgico inalado, de longa duração de ação (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa)1,35-38;

ii. Em crianças com idade igual ou superior a 6 anos, adolescentes e adultos, deve ser considerada a associação de corticosteroide inalado em dose diária média ou alta (com ou sem agonista beta-2 de longa duração de ação), com antileucotrienos (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I)1,2,31-32.

j) A prescrição de corticosteroides sistémicos deve ser considerada em crianças igual ou superior a 6 anos, adolescentes e adultos, com diagnóstico devidamente estabelecido e não controlados sob tratamento otimizado no degrau 4 ou no degrau 5.

15. Na agudização da pessoa com asma, em todos os degraus, a terapêutica de alívio sintomático deve ser complementada com a prescrição de (Nivel de Evidência C, Grau de Recomendação I):

a) Corticosteroides orais (prednisolona ou equivalente):

i. Na criança: dose de 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 40 mg/dia), até 5 dias; ii. No adolescente: dose de 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 5 dias; iii. No adulto: dose de 1mg/Kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 7 dias.

16. No tratamento da pessoa com asma, está contraindicada a prescrição isolada de um agonista beta-2 de longa duração de ação, sem associação aos corticosteroides inalados (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação III)1-4,26.

(13)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 13/54 17. No tratamento inicial da pessoa com asma, em todas as avaliações clínicas e, sobretudo na perda

de controlo, deve ser efetuado (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação I)1-4:

a) Educação para a saúde, promoção da adesão ao tratamento não farmacológico e farmacológico, ao cumprimento do plano de ação escrito e ao controlo das comorbilidades; b) Seleção de um dispositivo inalatório adequado antes da prescrição (considerar as opções de

medicamentos, idade, capacidade da pessoa/ família/cuidadores e custo dos medicamentos);

c) Prescrição de câmara expansora associada ao inalador pressurizado doseável (pMDI) de acordo com as indicações para todos os medicamentos administrados em pMDI (Anexo I, Quadro IV) (consultar Norma nº 021/2011 “Cuidados Respiratórios Domiciliários: Prescrição de Aerossolterapia por Sistemas de Nebulização”24;

d) Não prescrição de vários tipos diferentes de inalador;

e) Demonstração de utilização correta do inalador e da técnica de inalação (até 2 a 3 vezes) e ser verificada a técnica de inalação em todas as consultas, preferencialmente com dispositivo próprio e identificados erros de utilização pela revisão de lista padronizada de verificação, específica para cada dispositivo.

18. Deve ser tentada a redução da terapêutica farmacológica de acordo com o controlo dos sintomas de asma e da função pulmonar, perfil individual, o tipo de terapêutica farmacológica e os seus efeitos adversos1-4:

a) Na pessoa em tratamento apenas com corticosteroides inalados em doses diárias, médias ou altas, uma redução de 50% a cada três meses (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)1;

b) Na pessoa em tratamento com uma combinação de corticosteroides inalados com agonista beta-2 de longa duração de ação, sequencialmente:

i. Da dose de corticosteroides inalados, em 50%, continuando com o agonista beta-2 de longa duração de ação (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)1; e

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Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 14/54 ii. Da dose de corticosteroide até à dose mais baixa diária e interromper o agonista

beta-2 de longa ação (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa), tendo em atenção o risco de agravamento1.

c) No adulto com asma controlada no degrau 2, após um ano sem sintomas nem agudizações e com estabilidade da função pulmonar, deve ser considerada a interrupção da terapêutica farmacológica de controlo mas mantendo a de alívio (Nível de Evidência C, Recomendação IIa)1;

d) Na criança e no adolescente com asma no degrau 2, controlada, com padrão sazonal consistente, deve ser considerada uma interrupção do tratamento após um período inferior a um ano (Nível de Evidência C, Recomendação IIa)1.

19. Devem ser referenciados a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo de 2 a 6 semanas, as pessoas com (Nível de Evidência C,Grau de Recomendação I) 1,4:

a) Dificuldade na confirmação do diagnóstico de asma (infeção crónica, doença cardíaca ou outra doença pulmonar; persistência de sintomas, apesar de tratamento com corticosteroides inalados ou sistémicos; sobreposição de asma e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), em que existem dúvidas no estabelecimento de prioridades terapêuticas ou dificuldades no controlo);

b) Estridor, sibilância persistente ou monofónica, expetoração crónica, padrão restritivo ou obstrução brônquica fixa na espirometria, alterações imagiológicas torácicas persistentes; c) Asma ocupacional ou asma agravada pela profissão/ocupação;

d) Grávida com asma39;

e) Asma e suspeita de doença alérgica, nomeadamente eczema moderado a grave, alergia alimentar e anafilaxia;

f) Necessidade de realizar meios complementares de diagnóstico adicionais (testes cutâneos de alergia) e provas de avaliação da função pulmonar mais diferenciadas;

(15)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 15/54 g) No adulto, ausência de controlo em 3 a 6 meses com tratamento de degrau 3 ou 4, com

agudizações frequentes ou com redução persistente da função pulmonar, depois de verificar a adesão à terapêutica e à execução da técnica inalatória;

h) Asma grave, definida por critérios clínicos e da função pulmonar, múltiplos recursos a serviço de urgência e/ou internamentos no último ano, incluindo em cuidados intensivos; i) Efeitos adversos significativos da terapêutica farmacológica, terapêutica prolongada com

corticosteroides sistémicos ou necessidade de 2 ou mais ciclos de corticosteroides sistémicos/ano;

j) Padrão restritivo sugerido por espirometria, obstrução brônquica fixa, sibilância persistente, estridor ou sibilância monofónica, expetoração crónica, imagens radiológicas persistentes; k) Necessidade de realizar testes cutâneos de alergia.

20. Para além dos referidos no ponto 19 da presente Norma devem ser referenciadas a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo de 2 a 6 semanas, as crianças com idade inferior a 12 anos que apresentam:

a) Ausência de controlo no degrau 3 do tratamento, com dose de corticosteroides inalados superiores a 400 μg/dia (equivalentes de budesonida) ou uso frequente de corticosteroides sistémicos;

b) Asma instável no degrau 4 ou superior de terapêutica ou após internamento hospitalar; c) Asma na criança com idade inferior a 6 anos: o degrau para referenciação deve ser reduzido

para o degrau 2 ou 1;

d) Sintomas respiratórios desde o nascimento, período perinatal ou prematuros; e) História familiar de doença respiratória rara;

f) Pólipos nasais, hipocratismo digital ou sinais localizados de doença pulmonar, estridor ou disfagia;

g) Ausência de progressão estaturoponderal;

(16)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 16/54 21. A pessoa e/ou o representante legal devem ser informados e esclarecidos acerca da necessidade do

plano de ação, da situação clínica, dos efeitos adversos, benefícios e riscos do tratamento.

22. Deve ser disponibilizado um folheto informativo sobre o plano de ação à pessoa/representante legal/família/cuidador, definido a nível da unidade de saúde.

(17)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 17/54 24. Os algoritmos clínicos

Abordagem para o controlo e terapêutica, por degraus, para adultos, adolescentes e crianças com idade igual ou superior a 6 anos

(18)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 18/54

Abordagem de controlo e terapêutica, por degraus, para crianças com idade

inferior a 6 anos

(19)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 19/54 25. O instrumento de auditoria clínica

Instrumento de Auditoria Clínica

Norma "Monitorização e Tratamento para o Controlo da Asma na Criança, no Adolescente e no Adulto" Unidade:

Data: ___/___/___ Equipa auditora:

1: ConsentimentoInformado

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que a criança ou o adolescente ou o adulto e/ou o representante legal são informados e esclarecidos acerca do plano de ação, da situação clínica, dos efeitos adversos, benefícios e riscos do tratamento

Existe evidência de que é disponibilizado um folheto informativo sobre o plano de ação à criança, ou ao adolescente ou ao adulto e/ou família e/ou cuidador, definido a nível local

Subtotal 0 0 0

ÍNDICE CONFORMIDADE %

2: Reavaliação Diagnóstica

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na criança em idade pré-escolar (idade inferior a 6 anos) é reavaliado o diagnóstico, pelo menos anualmente

Subtotal 0 0 0

ÍNDICE CONFORMIDADE %

3: Tratamento

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma para o seu controlo, as seguintes medidas terapêuticas são ajustadas num ciclo contínuo que envolve avaliação e revisão:

Parceria profissional de saúde – pessoa com asma e família e/ou cuidador: explicar a doença, incluindo diferença entre terapêutica farmacológica de alívio e para o controlo; questionar sobre objetivos próprios; estabelecer estratégias de comunicação, considerar o sistema de saúde e a disponibilidade dos medicamentos; identificar preferências pessoais, culturais e literacia em saúde Educação para a saúde e capacitação da pessoa com asma e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador: reforçar aptidões para técnica inalatória, adesão à terapêutica farmacológica e não farmacológica, educação e orientação para autogestão (plano de ação escrito, autoavaliação, revisão médica periódica) Tratamento farmacológico e não farmacológico

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma o tratamento inclui: controlo ambiental, incluindo cessação tabágica; promoção da atividade física; controlo e manutenção de peso normal, englobando a colaboração de nutricionista que assegura a educação para a alimentação saudável; identificação e evicção de desencadeantes alergénicos; identificação e evicção de exposição ocupacional e a outros tóxicos/irritantes inalatórios; evicção de medicamentos que podem agravar sintomas de asma, quando existe indicação específica; oportunidade de vacinação de acordo com as Normas emitidas e a serem emitidas pela Direção-Geral da Saúde

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma, para além do planeamento da terapêutica de alívio sintomático, o tratamento farmacológico de controlo inicial é ajustado ao degrau terapêutico, nos termos dos pontos 10 a 14 da presente Norma: degrau 1 [(sintomas pouco frequentes - sintomas ou uso de terapêutica de alívio inferior a 2 vezes/mês e sem sintomas noturnos nas últimas 4 semanas;ausência de fatores de risco para agudizações e sem agudizações durante o último ano (Anexo I, Quadros I e II) ]

(20)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 20/54 para além do planeamento da terapêutica de alívio sintomático, o tratamento

farmacológico de controlo inicial é ajustado ao degrau terapêutico, nos termos dos pontos 10 a 14 da presente Norma: degrau 2 [sintomas pouco frequentes, mas um ou mais fatores de risco para agudizações (Anexo I, Quadros I e II)] Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma, para além do planeamento da terapêutica de alívio sintomático, o tratamento farmacológico de controlo inicial é ajustado ao degrau terapêutico, nos termos dos pontos 10 a 14 da presente Norma: degrau 2 ou 3, consoante frequência de sintomas noturnos e/ou presença de fatores de risco para agudizações no último ano: sintomas frequentes (presença de sintomas ou uso de terapêutica de alívio 2 ou mais vezes/mês e/ou sintomas noturnos nas últimas 4 semanas) Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma, para além do planeamento da terapêutica de alívio sintomático, o tratamento farmacológico de controlo inicial é ajustado ao degrau terapêutico, nos termos dos pontos 14 a 18 da presente Norma: degrau 3 ou 4 (sintomas e/ou agudizações frequentes)

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma, o tratamento farmacológico de ajuste subsequente é efetuado por degraus para manter o controlo e reduzir o risco futuro, devidamente fundamentado no processo clínico

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma e sintomas controlados há pelo menos três meses, nos termos do ponto 3 da presente Norma (Anexo I, Quadro I), com espirometria normal ou o melhor valor estável, considera-se reduzir o degrau terapêutico, nos termos do ponto 18 da presente Norma:

Na redução do tratamento é explicada à criança ou ao adolescente ou ao adulto com asma e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador, o potencial reaparecimento de sintomas e de agudizações, em particular quando existe risco relacionado com a sazonalidade infecciosa e/ou alérgica

No reaparecimento de sintomas é antecipada a atitude a tomar de acordo com o plano de ação escrito, nos termos do ponto 9 da presente Norma

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

A: Degrau 1

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto no degrau 1 é prescrita a seguinte terapêutica de alívio sintomático ou as alternativas descritas nos termos dos pontos 15 e 18 da presente Norma: agonista beta-2 de curta duração de ação inalado; e/ou anticolinérgicos de curta duração de ação, inalados, podem ser considerados uma alternativa ou um complemento, em casos individuais como exceção

Subtotal 0 0 0

ÍNDICE CONFORMIDADE %

B: Degrau 2

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto no degrau 2 é prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a terapêutica de alívio sintomático definida para o degrau 1, nos termos do ponto 10 da presente Norma (Algoritmos 1 e 2): como primeira linha terapêutica: corticosteroides inalados com indicação para administração em dose baixa diária (Anexo I, Quadro III)

Existe evidência de que na criança com idade igual ou superior a 6 anos ou no adolescente ou no adulto no degrau 2 com asma é prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a terapêutica de alívio sintomático definida para o degrau 1, nos termos do ponto 10 da presente Norma: como segunda

(21)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 21/54 linha terapêutica podem ser prescritos os antileucotrienos quando a essoa e/ou

familia/cuidador são incapazes de utilizar os dispositivos de terapêutica inalatória e na presença de rinite alérgica concomitante

Existe evidência de que na criança com idade inferior a 6 anos no degrau 2, é prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a terapêutica de alívio sintomático definida para o degrau 1, nos termos do ponto 10 da presente Norma: como segunda linha terapêutica podem ser prescritos os antileucotrienos na presença de agudizações condicionadas predominantemente por processos infeciosos virais, com reduzida expressão de atopia

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto no degrau 2, é prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a terapêutica de alívio sintomático definida para o degrau 1, nos termos do ponto 10 da presente Norma: como segunda linha terapêutica podem ser prescritos os antileucotrienos na bronconstrição predominantemente desencadeada pelo exercício com sintomas frequentes

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

C: Degrau 3

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na criança com idade igual ou superior a 6 anos ou no adolescente ou no adulto no degrau 3 é prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a de alívio sintomático tal como definido para o degrau 1 (nos termos do ponto 10 da presente Norma), como primeira linha terapêutica: associação de um corticosteroide inalado, em dose baixa diária (Anexo I, Quadro III) com um agonista beta-2 de longa duração de ação, com indicação para administração no mesmo dispositivo, sempre que possível

Existe evidência de que no adolescente ou no adulto no degrau 3 é prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a de alívio sintomático tal como definido para o degrau 1 (nos termos do ponto 10 da presente Norma), como primeira linha enquanto terapêutica de controlo e de alívio num único dispositivo, a associação de formoterol com budesonida inalado em dose baixa diária

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto no degrau 3 é prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a de alívio sintomático tal como definido para o degrau 1 (nos termos do ponto 10 da presente Norma), como segunda linha terapêutica podem ser prescritos corticosteroides inalados isolados, em dose média diária quando não houve resposta à primeira linha terapêutica

Existe evidência de que na criança com idade igual ou superior a 6 anos ou no adolescente ou no adulto no degrau 3 é prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a de alívio sintomático tal como definido para o degrau 1 (nos termos do ponto 10 da presente Norma), como segunda linha terapêutica pode ser considerada a associação de corticosteroide inalado em dose baixa diária com um antileucotrieno

Existe evidência de que no adolescente ou no adulto no degrau 3 é prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a de alívio sintomático tal como definido para o degrau 1 (nos termos do ponto 10 da presente Norma), como segunda linha terapêutica, a associação de corticosteroide inalado em dose baixa diária com metilxantinas de libertação lenta

Na criança com idade inferior a 6 anos, é ponderada a referenciação a consulta de especialidade hospitalar, depois de ter sido efetuada uma revisão do diagnóstico, da técnica inalatória, da adesão à terapêutica, do controlo ambiental, da exclusão de diagnósticos alternativos e de eventuais co morbilidades e não tiver sido obtido um controlo adequado, após ser considerada a seguinte opção, como primeira linha terapêutica: o aumento da

(22)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 22/54 dose de corticosteroides inalados para dose média diária (Anexo I, Quadro III)

Na criança com idade inferior a 6 anos, é ponderada a referenciação a consulta especializada diferenciada, depois de ter sido efetuada uma revisão do diagnóstico, da técnica inalatória, da adesão à terapêutica, do controlo ambiental, da exclusão de diagnósticos alternativos e de eventuais co morbilidades e não tiver sido obtido um controlo adequado, após serem consideradas as seguintes opções, como segunda linha terapêutica: associação de corticosteroides inalados em dose baixa diária com antileucotrieno; ou associação de um corticosteroide inalado, em dose baixa diária, com um agonista beta-2 de longa duração de ação, com indicação para administração no mesmo dispositivo, sendo verificada a idade mínima de aprovação regulamentar destas associações (Anexo I, Quadro III)

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

D: Bronconstrição Desencadeada pelo Exercício em todos os Degraus

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com bronconstrição desencadeada pelo exercício, em qualquer degrau, incluindo no degrau 1, na presença de sintomas pouco frequentes com exercício esporádico de maior intensidade, é prescrito agonista beta-2 de curta duração de ação inalado previamente ao exercício ou para alívio de sintomas

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com bronconstrição desencadeada pelo exercício, em qualquer degrau, incluindo no degrau 1, na presença de sintomas frequentes, habitualmente manifestação de asma não controlada, são revistos o diagnóstico, a adesão à terapêutica não farmacológica, incluindo o controlo ambiental e eventuais co morbilidades nos termos da presente Norma e é considerada a progressão para terapêutica contínua de controlo com subida de degrau terapêutico

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

E: Terapêutica de Alívio Sintomático na Agudização da Asma

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na agudização da criança ou do adolescente ou do adulto com asma, em todos os degraus, a terapêutica de alívio sintomático é complementada com a prescrição de: corticosteroides orais (prednisolona ou equivalente): na criança (idade inferior a 12 anos) a dose de 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 40 mg/dia) até 5 dias; no adolescente: (idade igual ou superior a 12 anos) a dose de 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 60 mg/dia) até 5 dias; no adulto (idade igual ou superior a 18 anos), a dose de 1mg/Kg/dia até 60 mg/dia até 7 dias

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

F: Contraindicação

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que no tratamento da criança ou do adolescente ou do adulto com asma, está contraindicada a prescrição isolada de um agonista beta-2 de longa duração de ação, sem associação aos corticosteroides inalados

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

G: Consulta de Especialidade Hospitalar de Asma (Degraus 4 e 5)

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que é efetuado a nível da consulta de especialidade hospitalar de asma (degraus 4 e 5), o tratamento da pessoa com asma não controlada com os medicamentos prescritos no degrau 3:

(23)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 23/54 controlo ambiental e as comorbilidades na criança ou no adolescente ou no

adulto

Seleção do tratamento de controlo, dependendo da opção tomada para o degrau anterior, do perfil individual e do fenótipo, mantendo-se o tratamento de alívio sintomático tal como definido para o degrau 1 na criança ou no adolescente ou no adulto

Na criança com idade inferior a 6 anos são consideradas uma ou mais das seguintes opções terapêuticas, de acordo com a idade (Anexo I, Quadro III): aumento da dose de corticosteroides inalados para controlo; associação de um corticosteroide inalado, em dose média diária, com antileucotrieno; associação de um corticosteroide inalado, em dose média diária, com um agonista beta-2 de longa duração de ação; associação de um corticosteroide inalado, em dose média diária, com metilxantina de libertação prolongada; uso episódico/intermitente de corticosteroides inalados como adjuvante no tratamento das agudizações

Na criança com idade igual ou superior a 6 anos e inferior a 12 anos (atende-se às doses de corticosteroides para a idade, em Anexo I, Quadro III): em primeira linha é associado corticosteroide inalado em dose diária, média ou alta com agonista beta-2 de longa duração de ação; em segunda linha, é associado corticosteroide inalado em dose diária média ou alta com antileucotrienos (com ou sem agonista beta-2 de longa duração de ação)

No adolescente (idade igual ou superior a 12 anos): em primeira linha é associado corticosteroide inalado em dose diária, média ou alta, com agonista beta-2 de longa duração de ação; em segunda linha, é associado corticosteroide inalado em dose diária média ou alta com broncodilatador anticolinérgico de longa duração de ação (brometo de tiotrópio) ou com metilxantinas de libertação lenta (com ou sem agonista beta-2 de longa duração de ação) No adulto: em primeira linha, é associado corticosteroide inalado, em dose diária (Anexo I, Quadro III) com um agonista beta-2 de longa duração de ação, com indicação para administração no mesmo dispositivo; em segunda linha, é adicionado broncodilatador anticolinérgico inalado de longa duração de ação inalado (brometo de tiotrópio), em particular quando previamente tratado com terapêutica farmacológica de associação de corticosteroide inalado em dose alta diária e agonista beta-2 de longa duração de ação na presença de um ou mais episódios de agudizações graves durante o ano anterior

Na criança com idade igual ou superior a 6 anos ou no adolescente ou no adulto com diagnóstico devidamente estabelecido e não controlados sob tratamento otimizado no degrau 4 ou no degrau 5 podem ser prescritos corticoesteroides sistémicos por períodos mais prolongados do que os usados no tratamento de agudização de asma

No adolescente ou no adulto é prescrita terapêutica de controlo e de alívio num único dispositivo, quando se usa a associação de corticosteroide (budesonida) inalado com o formoterol

No adolescente ou no adulto com um ou mais episódios de agudizações graves durante o ano anterior e já tratado com a associação de corticosteroide inalado em dose alta diária e agonista beta-2, é adicionado broncodilatador anticolinérgico inalado de longa duração de ação, como terapêutica de segunda linha ou em associação

Na criança com idade igual ou superior a 6 anos ou no adolescente ou no adulto, é considerada como terapêutica de segunda linha ou em associação: associação de corticosteroide inalado em dose diária média ou alta (com ou sem agonista beta-2 de longa duração de ação) com antileucotrienos

Na criança com idade igual ou superior a 6 anos ou no adolescente ou no adulto com diagnóstico devidamente estabelecido e não controlado, sob tratamento otimizado no degrau 4 ou no degrau 5, é considerada a prescrição de corticosteroides sistémicos

(24)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 24/54

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

H:Tratamento inicial, Avaliações Clínicas e na Perda de Controlo

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto, no âmbito do tratamento inicial da pessoa com asma, em todas as avaliações clínicas e, sobretudo na perda de controlo, é efetuado:

Educação para a saúde, promoção da adesão ao tratamento não farmacológico e farmacológico, ao cumprimento do plano de ação escrito e ao controlo das co morbilidades

Seleção de um dispositivo inalatório adequado antes da prescrição (considera-se as opções de medicamentos, idade, capacidade da pessoa e família/cuidadores, e custo dos medicamentos)

Prescrição de câmara expansora associada ao pMDI de acordo com as indicações para todos os medicamentos administrados em inalador pressurizado doseável (pMDI) (Anexo I, Quadro IV) (consultar Norma nº 021/2011 “Cuidados Respiratórios Domiciliários: Prescrição de Aerossolterapia por Sistemas de Nebulização”)

Não prescrição de vários tipos diferentes de inalador

Demonstração de utilização correta do inalador e da técnica de inalação (até 2 a 3 vezes) e ser verificada a técnica de inalação em todas as consultas, preferencialmente com dispositivo próprio e identificados erros de utilização pela revisão de lista padronizada de verificação, específica para cada dispositivo

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

I: Redução da Terapêutica Farmacológica

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto em tratamento, apenas, com corticosteroides inalados em doses médias/altas diárias, é tentada a redução da terapêutica farmacológica de acordo com o controlo dos sintomas de asma e da função pulmonar, perfil individual, o tipo de terapêutica farmacológica e os seus efeitos adversos: uma redução de 50% a cada três meses

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto em tratamento com uma combinação de corticosteroides inalados com agonista beta-2 de longa duração de ação, é tentada a redução da terapêutica farmacológica de acordo com o controlo dos sintomas de asma e da função pulmonar, perfil individual, o tipo de terapêutica farmacológica e os seus efeitos adversos, sequencialmente: da dose de corticosteroides inalados em 50%, continuando com o agonista beta-2 de longa duração de ação; e da dose de corticosteroide até à dose mais baixa diária e é interrompido o agonista beta-2 de longa ação, tendo em atenção o risco de agravamento

Existe evidência de que no adulto com asma controlada no degrau 2, após um ano sem sintomas nem agudizações e com estabilidade da função pulmonar, é tentada a redução da terapêutica farmacológica de acordo com o controlo dos sintomas de asma e da função pulmonar, perfil individual, o tipo de terapêutica farmacológica e os seus efeitos adversos e é considerada a interrupção da terapêutica farmacológica de controlo mas mantendo a de alívio

Existe evidência de que na criança ou no adolescente com asma no degrau 2 controlada e com padrão sazonal consistente é tentada a redução da terapêutica farmacológica de acordo com o controlo dos sintomas de asma e da função pulmonar, perfil individual, o tipo de terapêutica farmacológica e os seus efeitos adversos e é considerada uma interrupção do tratamento após um período inferior a um ano

(25)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 25/54 sintomas controlados há pelo menos três meses, nos termos do ponto 3 da

presente Norma (Anexo I, Quadro I), com espirometria normal ou o melhor valor estável, considera-se reduzir o degrau terapêutico, nos termos do ponto 18 da presente Norma

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

4: Monitorização e Avaliação

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma, a monitorização e o tratamento para o controlo da asma incluem: o controlo dos sintomas; a redução do risco (de agudizações, de obstrução brônquica progressiva e de efeitos adversos da medicação); a adesão à terapêutica farmacológica; a adesão à terapêutica não farmacológica; a verificação da utilização dos dispositivos de terapêutica inalatória e do plano de ação escrito; o diagnóstico e controlo de co morbilidades

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma, o seguimento é contínuo em todas as fases da doença, sendo avaliado o controlo dos sintomas e registado no processo clínico, relativamente pelo menos às 4 semanas anteriores à data da consulta:

Frequência de sintomas diurnos superior a 2 ou mais dias por semana (cansaço e/ou dispneia, opressão torácica, sibilância e tosse);presença de sintomas noturnos que interferem com o sono e/ou ao despertar (incluindo tosse, sibilância e/ou dispneia); presença de limitação de atividade (escola, trabalho, tarefas domésticas, atividades lúdicas e exercício); frequência de uso de medicamentos de alívio superior a 2 ou mais dias por semana (incluindo para tarefas da vida diária e, na criança, durante a educação física na escola ou qualquer tipo de atividade)

Utilização do Teste de Controlo da Asma e Rinite Alérgica CARAT 10 (Anexo I) ou CARAT Kids (Anexo I), conforme aplicável

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma, o seguimento é contínuo em todas as fases da doença, sendo avaliado o controlo dos sintomas e registado no processo clínico:

Avaliação do risco futuro conforme Anexo I, Quadro II da presente Norma Classificação do nível de controlo dos sintomas de asma, baseado na avaliação das subalíneas i) a iv) da alínea a) do ponto 3 da presente Norma, em (Anexo I, Quadro I): bem controlada, na ausência de qualquer dos parâmetros; ou parcialmente controlada, na presença de 1 ou 2 parâmetros; ou não controlada, na presença de 3 ou 4 parâmetros

Existência e adesão ao plano de ação escrito; adesão à monitorização e ao regime terapêutico; técnica inalatória; tabagismo ativo ou exposição ao fumo do tabaco, particularmente na criança; crescimento, na criança com e sem corticoterapia inalada, pelo menos anualmente (percentis de altura e peso de acordo com o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil); pressão arterial (PA) na pessoa com asma com corticoterapia inalada, pelo menos anualmente, (medição e classificação da pressão arterial efetuada de acordo com a Norma N.º 020/2011 Hipertensão arterial:definição e classificação, no adulto, e com o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil)

Avaliação dos efeitos adversos farmacológicos: é sempre efetuada e registada a monitorização da utilização e dos efeitos adversos dos medicamentos usados para alívio e controlo na pessoa com asma, e identificados fatores de risco associados (doses elevadas e repetidas de agonista beta-2 de curta duração de acção, técnica inalatória desadequada, interações medicamentosas)

Avaliação dos efeitos adversos farmacológicos no tratamento com corticosteroides inalados, vigiam-se efeitos adversos locais e sistémicos, em particular quando utilizadas doses médias/altas diárias, incluindo, entre outros (Anexo I, Quadro III): a evolução estaturoponderal na criança; a insuficiência

(26)

Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 26/54 suprarrenal; a osteoporose; e o risco de hipertensão arterial

Comorbilidades e fatores relacionados com a exposição ambiental devem ser sistematicamente identificados com o objetivo do controlo e redução do risco de agudizações incluindo:rinite, rinosinusite crónica com ou sem polipose; eczema atópico, alergia alimentar, outras doenças alérgicas, anafilaxia; doença do refluxo astroesofágico;obesidade;síndrome de apneia obstrutiva do sono; distúrbios psíquicos (depressão / ansiedade);insuficiência cardíaca e suas particularidades terapêuticas (exemplos: recurso a fármacos inibidores da enzima de conversão da angiotensina e a betabloqueantes); tromboembolismo pulmonar; exposição a irritantes inalatórios ou alergénios, incluindo tabagismo ativo ou passivo, exposição ocupacional/profissional

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto é realizada a espirometria com teste de broncodilatação no início do tratamento e, com periodicidade ajustada à gravidade e, pelo menos, a cada dois anos

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma, o tratamento farmacológico de ajuste subsequente é efetuado por degraus para manter o controlo e reduzir o risco futuro, devidamente fundamentado no processo clínico, sendo a frequência da monitorização e dos ajustes terapêuticos: de 3 a 6 meses quando asma controlada com terapêutica farmacológica; nas alterações de degrau de terapêutica farmacológica a consulta seguinte ocorre até aos 4 meses; entre 1 a 4 semanas após episódios de urgência e/ou internamentos

Existe evidência de que na criança ou no adolescente ou no adulto com asma, o tratamento farmacológico de ajuste subsequente é efetuado por degraus para manter o controlo e reduzir o risco futuro, devidamente fundamentado no processo clínico: com asma parcialmente controlada ou não controlada, nos termos do ponto 3 da presente Norma (Anexo I, Quadro I), é revisto o diagnóstico, a técnica inalatória, a adesão à terapêutica, o controlo ambiental e eventuais co morbilidades, e só depois é considerado subir de degrau terapêutico

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

5: Plano de Ação Escrito

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que é fornecido à criança ou ao adolescente ou ao adulto e/ou ao representante legal e/ou família e/ou cuidador, um plano de ação escrito e individualizado na primeira consulta e revisto em consultas subsequentes, contendo, no mínimo: medicamentos diários de controlo; sintomas sugestivos de agravamento ou perda de controlo; ajuste da terapêutica incluindo medicamentos a utilizar na perda de controlo; quando e como iniciar terapêutica de alívio, nos termos da presente Norma

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ÍNDICE CONFORMIDADE %

6: Referenciação

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que é realizada a referenciação a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo de 2 a 6 semanas, a criança ou o adolescente ou o adulto com: dificuldade na confirmação do diagnóstico de asma (infeção crónica, doença cardíaca ou outra doença pulmonar; persistência de sintomas apesar de tratamento com corticosteroides inalados ou sistémicos; sobreposição de asma e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), em que existem dúvidas no estabelecimento de prioridades terapêuticas ou dificuldades no controlo); estridor, sibilância persistente ou monofónica, expetoração crónica, padrão restritivo ou obstrução brônquica fixa na espirometria, alterações imagiológicas torácicas persistentes; asma ocupacional ou asma agravada pela

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Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 27/54 profissão/ocupação; grávida com asma; asma e suspeita de doença alérgica,

nomeadamente eczema moderado a grave, alergia alimentar e anafilaxia; necessidade de realizar meios complementares de diagnóstico adicionais (testes cutâneos de alergia) e provas de avaliação da função pulmonar mais diferenciadas; no adulto, ausência de controlo em 3 a 6 meses com tratamento de degrau 3 ou 4, com agudizações frequentes ou com redução persistente da função pulmonar, depois de verificada a adesão à terapêutica e a execução da técnica inalatória; asma grave, definida por critérios clínicos e da função pulmonar, múltiplos recursos a serviço de urgência e/ou internamentos no último ano, incluindo em cuidados intensivos; efeitos adversos significativos da terapêutica farmacológica, terapêutica prolongada com corticosteroides sistémicos ou necessidade de 2 ou mais ciclos de corticosteroides sistémicos/ano; padrão restritivo sugerido por espirometria, obstrução brônquica fixa, sibilância persistente, estridor ou sibilância monofónica, expetoração crónica, imagens radiológicas persistentes; necessidade de realizar testes cutâneos de alergia

Existe evidência de que é realizada a referenciação a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo de 2 a 6 semanas quando a criança com idade inferior a 12 anos que, para além dos referidos no ponto 19 da presente Norma, apresenta: ausência de controlo no degrau 3 do tratamento, com dose de corticosteroides inalados superiores a 400 μg/dia (equivalentes de budesonida) ou uso frequente de corticosteroides sistémicos; asma instável no degrau 4 ou superior de terapêutica, ou após internamento hospitalar; asma na criança com idade inferior a 6 anos: o degrau da asma para referenciação é reduzido para o degrau 2 ou 1; sintomas respiratórios desde o nascimento, período perinatal ou prematuro; história familiar de doença respiratória rara; pólipos nasais, hipocratismo digital ou sinais localizados de doença pulmonar, estridor ou disfagia; ausência de progressão estaturoponderal; ansiedade parental ou necessidade de confirmação diagnóstica

Subtotal 0 0 0

ÍNDICE CONFORMIDADE %

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Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 28/54 26. O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica para as Boas

Práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine. 27. O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.

Francisco George Diretor-Geral da Saúde

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Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 29/54

TEXTO DE APOIO

Conceitos, definições e orientações

A. Os Graus de Recomendação e os Níveis de Evidência são os da Sociedade Europeia de Cardiologia. B. A asma é uma doença heterogénea, geralmente caracterizada por inflamação crónica das vias

aéreas. Define-se por uma história de sintomas respiratórios tais como sibilância/pieira, dispneia, opressão torácica, e tosse, variáveis em intensidade/ gravidade e ao longo do tempo, associada a obstrução brônquica variável1. O cansaço é um sintoma não respiratório frequentemente referido1.

C. Na criança, no adolescente e no adulto,os sintomas respiratórios antes descritos ocorrem frequentemente em simultâneo, sendo a tosse isolada rara1,9. Para além disso, considera-se:

1) Os sintomas têm variabilidade ao longo do tempo na intensidade e/ou gravidade; 2) Os sintomas são mais frequentes durante a noite e ao acordar;

3) Sintomas ou agudização com exercício, riso, alergénios, ar frio; 4) Agudização frequente com infecções respiratórias virais;

5) Variabilidade da obstrução brônquica por espirometria ao longo do tempo, ou em resposta a broncodilatadores como agonista beta-2 de curta duração de ação, a estímulos físicos como o exercício ou a químicos broncoconstritores.

D. Os testes de broncoprovocação (metacolina, manitol, histamina, exercício) possuem sobretudo um elevado valor preditivo negativo. Na criança com menos de 6 anos não está demonstrado o interesse clínico da prova de metacolina1,9.

E. Na criança com idade inferior a 6 anos, efetuar com segurança o diagnóstico de asma pode ser difícil, pela frequência de episódios recorrentes de sibilância e/ou tosse em diversos fenótipos que não persistem para além desta idade1,2,9.Sugere-se o registo de dados que conduzem ao diagnóstico de

asma, nomeadamente: história clínica (incluindo história familiar e fatores de risco para o desenvolvimento de asma), exame físico, e ausência de anamnese sugestiva de diagnóstico diferencial.

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Norma nº 016/2011 de 27/09/2011 atualizada a 05/07/2017 30/54 F. Na criança com idade inferior a 6 anos perante um quadro sugestivo deve estabelecer-se a

probabilidade diagnóstica de asma (baixa – probabilidade forte de diagnóstico diferencial, incluindo sibilância associada a vírus; elevada - probabilidade forte de diagnóstico de asma; e intermédia – diagnóstico incerto, a rever na evolução) e rever-se o diagnóstico ao longo da evolução, sempre que necessário e pelo menos anualmente1,2,9.

G. São sintomas e sinais favoráveis ao diagnóstico de asma:

1) Episódios de tosse e/ou sibilância frequentes/recorrentes e induzidos por diferentes estímulos (infeções virais, exercício, riso, choro, alergénios e outros desencadeantes);

2) História de atopia, pessoal (eczema, alergia alimentar, rinite) ou familiar (asma, eczema, rinite); 3) Resposta a período curto (2-3 meses) de terapêutica farmacológica de controlo.

H. No fumador e no idoso, na síndrome de sobreposição asma/DPOC (ACOS – Asthma/COPD overlap syndrome), a caracterização clínica pode incluir especificidades de ambas as doenças, bem como obstrução fixa das vias aéreas com componente de reversibilidade parcial no teste de broncodilatação1. Deve-se ter em consideração:

1) Que em pessoas com idade superior a 40 anos, mais frequente, mas pode ocorrer na criança e no adolescente, sobretudo na bronquiolite obliterante pós-infecciosa e atopia;

2) Se tosse crónica ou recorrente/persistente, expetoração, dispneia ou sibilância ou infeções respiratórias baixas frequentes;

3) Se melhoria parcial da sintomatologia com medicação para asma, mas mantém-se progressão de doença e as doses terapêuticas são com frequência muito elevadas;

4) As co morbilidades podem contribuir para a progressão e intensidade dos sintomas; 5) Diagnóstico médico prévio de asma ou DPOC ou variabilidade entre diagnósticos;

6) A obstrução brônquica não é completamente reversível, mas existe variabilidade ao longo do tempo;

7) História de tratamento prévio com terapêutica inalatória; 8) Tabagismo;

Referências

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