As Redes de Atenção à Saúde
A transição demográfica no Brasil
Fontes:
IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050. Revisão 2004. Rio de Janeiro, IBGE, 2004 Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011
BRASIL: Distribuição da população por grupos etários (%), 1950-2050
4 1. 6 4 0 . 3 2 9 . 6 2 0 . 1 14 . 7 5 5 . 5 5 5 . 8 6 4 . 9 7 0 . 4 6 2 . 8 3 3 . 9 5 . 5 9 . 6 2 2 . 5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1950 1975 2000 2020 2050 0-14 15-64 65+
A transição nutricional no Brasil
1974-2009
POPULAÇÃO ADULTA
POPULAÇÃO DE 5 A 9 ANOS
A transição tecnológica: o paradoxo da
tecnologia médica
Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade
dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as
condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias
desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las
de forma racional
Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013
O lado positivo da tecnologia médica:
a incorporação tecnológica no tratamento
do infarto agudo do miocárdio e do câncer
Fontes:
Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366: 54-63, 2012
DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine, 366:2207-2214, 2012
Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013
O lado negativo da tecnologia médica
Fontes:
Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011 Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015 Prasad VK, Cifu AS. Ending medical reversal : improving outcomes, saving lives. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2015 Gawande A. Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015
“Os Estados Unidos gastam com intervenções médicas desnecessárias 30% a 50% do gasto total em
saúde e esses procedimentos injustificados são responsáveis por 30 mil mortes a cada ano”
A transição epidemiológica: a tripla carga
de doenças. Brasil, 2008
GRUPO I GRUPO II GRUPO IIIGrupo 1: 13,2% doenças
infecciosas e causas
maternas e perinatais
Grupo 2: 77,2% doenças
crônicas
Grupo 3: 9,5% causas
externas
Condições agudas
Condições crônicas
Episódicas
Contínuas
Reativas
Proativas
Integradas
Integradas
A organização das respostas sociais aos
eventos agudos e às condições crônicas
pelos sistemas de atenção à saúde
Fontes:
Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003
A transição dos sistemas de atenção à
saúde
• Os sistemas fragmentados de atenção à saúde
• Os sistemas integrados de atenção à saúde: as redes de
atenção à saúde
As características dos sistemas
fragmentados de atenção à saúde
• Organizado por componentes isolados
• Organizado por níveis hierárquicos
• Orientado para a atenção às condições agudas e aos
eventos agudos decorrentes de agudizações de condições
crônicas
• Voltado para indivíduos
• O sujeito é paciente
• O sistema é reativo
• Ênfase em ações curativas e reabilitadoras
• Ênfase no cuidado profissional do médico
• Gestão da oferta
• Pagamento por procedimentos
A explicação da crise contemporânea dos
sistemas de atenção à saúde
Uma situação de saúde do século XXI, com
predominância relativa de condições
crônicas, sendo respondida socialmente
por um modelo de atenção à saúde
desenvolvido na primeira metade do
século XX quando predominavam as
condições agudas
Por quê?
O descompasso entre os fatores
contingenciais que evoluem rapidamente
(transições demográfica, nutricional,
tecnológica e epidemiológica ) e os
fatores internos (cultura organizacional,
recursos, sistemas de incentivos, estilos
de liderança, modelos de atenção e
arranjos organizativos)
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
Brecha
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Infecciosas e parasitárias
Neoplasias
Causas externas
O controle do diabetes
No Brasil
•
Apenas 10% dos portadores de
diabetes tipo 1 apresentaram
níveis glicêmicos controlados
•
Apenas 27% dos portadores de
diabetes tipo 2 apresentaram
níveis glicêmicos controlados
•
45% dos portadores de
diabetes apresentaram sinais
de retinopatias
•
44% dos portadores de
diabetes apresentaram
neuropatias
•
16% dos portadores de
diabetes apresentaram
alterações renais
•
Gasto per capita/ano em
saúde: US$ 1.388,00
Nos Estados Unidos
•
17,9 milhões de portadores de
diabetes, 5,7% milhões sem
diagnóstico (32%)
•
Apenas 37% dos portadores de
diabetes apresentaram níveis
glicêmicos controlados
•
35% dos portadores de diabetes
apresentaram sinais de
retinopatias
•
58% dos portadores de diabetes
apresentaram doenças
cardiovasculares
•
30% a 70% dos portadores de
diabetes apresentaram
neuropatias
•
15% dos portadores de diabetes
submeteram-se a amputações
•
Gasto per capita/ano em saúde:
US$ 8.845,00
Fontes:
Improving chronic illness care. The chonic care model. Disponível em: http://www.improvingchroniccare.org
Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Diabetes e o baixo controle no Brasil. Disponível em: http://www ensp fiocruz br/radis/59/03 html
O problema crítico do SUS e sua solução
• O problema
A incoerência entre uma
situação de saúde que
combina transições
demográfica e nutricional
aceleradas e tripla carga de
doença, com forte predomínio
relativo de condições
crônicas, e um sistema
fragmentado de saúde que
opera de forma episódica e
reativa e que é voltado
principalmente para a atenção
aos eventos agudos e às
agudizações das condições
crônicas
• A solução
Estabelecer a coerência entre a
situação de saúde que
combina transição
demográfica e nutricional
aceleradas e tripla carga de
doença, com forte predomínio
relativo de condições
crônicas por meio da
implantação de um sistema
integrado que opera de forma
contínua e proativa e que é
voltado equilibradamente para
a atenção aos eventos agudos
e às condições crônicas:
as redes de atenção à saúde
As diferenças entre os sistemas
fragmentados e as redes de atenção à saúde
FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009)
Sistema fragmentado
Rede de atenção à saúde
Organizado por componentes isolados
Organizado por um contínuo de atenção
Organizado por níveis hierárquicos
Organizado por uma rede poliárquica
Orientado para a atenção a condições agudas
Orientado para a atenção a condições crônicas
e agudas
Voltado para indivíduos
Voltado para uma população
O sujeito é o paciente
O sujeito é agente de saúde
Reativo
Proativo
Ênfase nas ações curativas
Atenção integral
Ênfase no cuidado profissional
Cuidado interdisciplinar
Gestão da oferta
Gestão da saúde da população
Financiamento por procedimentos e com base
no volume de recursos (fee for service)
Financiamento por capitação ou por um ciclo
completo de atendimento a uma condição de
saúde e com base no valor gerado para as
pessoas (fee for value)
O conceito de redes de atenção à saúde
As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas
de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por
uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação
cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma
atenção contínua e integral a determinada população,
coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no
tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a
qualidade certa e de forma humanizada - e com
responsabilidades sanitária e econômica por esta população
Os elementos das
redes de atenção à saúde
A população
A estrutura operacional
Os modelos de atenção à saúde
A estrutura operacional das redes de
atenção à saúde
Um modelo de atenção às condições
crônicas para o SUS
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples
Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas
As evidências sobre as redes de atenção à
saúde
• Melhoram os resultados sanitários nas condições
crônicas
• Diminuem as referências a especialistas e a hospitais
• Aumentam a eficiência dos sistemas de atenção à saúde
• Produzem serviços mais custo/efetivos
• Aumentam a satisfação das pessoas usuárias
Os hospitais nas redes de atenção à
saúde
• Os cenários sobre o futuro dos hospitais
• O hospital ilha
Os cenários sobre o futuro dos hospitais
• Hospitais como ilhas, o pior cenário: um recuo tático em
função da pressão dos recursos financeiros para garantir a
sobrevivência
organizacional ao invés
de desenvolver novos
modelos de atenção à saúde
• Hospitais como parte de sistemas integrados de saúde, o
cenário intermediário: os hospitais articulando-se com outros
prestadores de serviços locais para prover uma atenção
coordenada às pessoas usuárias por meio da utilização de
mecanismos de integração horizontal e vertical
• Hospitais em redes de atenção à saúde construídas com foco
na saúde da população, o melhor cenário: os hospitais indo
além
da integração da atenção às pessoas para focar, também
, na
melhoria da saúde da população
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King´s Fund, 2015
O hospital ilha
• O hospital como parte de um sistema fragmentado de
atenção à saúde
• O hospital como ponto de atenção à saúde isolado, sem
comunicação horizontal com outros hospitais e sem
comunicação vertical com os pontos de atenção
ambulatoriais secundários, com a atenção primária à
saúde, com os sistemas de apoio e com os sistemas
logísticos
• O hospital com um sistema de governança isolado sem
integração com a governança de outros equipamentos de
saúde
Os problemas dos hospitais ilha
• 20% das pessoas usuárias do Medicare que receberam altas
hospitalares foram reospitalizadas em 30 dias; 34,0% foram
reospitalizadas em 90 dias
• O custo das reospitalizações não planejadas alcançaram 17,4
bilhões de dólares no Medicare em 2009
• No SUS as internações por condições sensíveis à atenção
ambulatorial representam, em média, 25% das internações totais
chegando a mais de 50% nos hospitais de pequeno porte 2006
Fontes:
Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs.12:2149-2160, 2010
Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King´s Fund, 2015
20%
30%
27%
23%
Estadiamento do tumor na chegada dos pacientes
aos hospitais com Registro Hospitalar de Câncer
para tratamento de câncer de mama feminina –
ano 2007
In situ e Estádio I
Estádio II
Estádio III e IV
Não estadiado/SI
Fonte: Registros Hospitalares de Câncer em Minas Gerais. Belo Horizonte, PAVMG, 2007
Os hospitais ilhas: o caso do câncer de
mama em Minas Gerais - 2007
A inserção dos hospitais nas redes de
atenção à saúde
•
Mover-se de um enfoque intraorganizacional para uma perspectiva
sistêmica
•
Trabalhar mais proximamente com parceiros regionais, especialmente
com a atenção primária à saúde e a atenção ambulatorial
especializada
•
Promover a integração horizontal para obter ganhos de escala e
melhoria da qualidade
•
Operar com integração vertical com outros equipamentos de saúde
compondo redes de atenção à saúde e rompendo os limites
organizacionais
•
Coparticipar de uma estrututura de governança para a construção de
uma rede de atenção à saúde
•
Utilizar métricas
que possibilitem definir a integração nas redes de
atenção à saúde e monitorá-la
Fontes:
Mendes EV As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems.
A integração dos hospitais em redes de
atenção à saúde e a eficiência
• Os hospitais estão, em geral, sob forte pressão dos recursos
financeiros
• A integração dos hospitais em redes de atenção à saúde é parte
do aumento da eficiência econômica dos hospitais
• Há evidências de que a eficiência interna dos hospitais pode
solucionar somente uma parte dos ganhos de produtividade
necessários e que uma outra parte virá da integração desses
hospitais em redes de atenção à saúde
• A razão é que a integração em redes permite superar os
problemas decorrentes das demoras de altas devidas à
fragmentação do sistema de atenção à saúde e prevenir
internações evitáveis, especialmente em pessoas de alto risco
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King´s Fund, 2015
A integração horizontal e vertical dos
hospitais nas redes de atenção à saúde
• A integração horizontal se dá quando se faz a fusão ou
aliança estratégica entre dois ou mais hospitais, com o
objetivo de obter ganhos de escala e de melhorar a
qualidade da atenção
• A integração vertical se dá quando se comunicam os
hospitais com diferentes pontos de atenção à saúde
integrando-os em redes por meio de sistemas logísticos
potentes
Fonte:
Aletras V et al. Economies of scale and scope. In: Ferguson B et al. Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997
Vázquez ML, Vargas IL. Organizaciones sanitarias integradas: un estudio de casos. Barcelona, Consorci Hospitalari de Catalunya, 2007
Os passos para a integração dos
hospitais em redes de atenção à saúde
• Desenvolver um modelo regulatório com ênfase no desempenho de
todo o sistema de atenção à saúde
• Estabelecer um diálogo construtivo entre gestores e prestadores
de serviços
• Implantar novos planos de contratação dos profissionais dos
hospitais que dêem suporte à continuidade da atenção e ao
trabalho em equipe
• Estabelecer novos modelos de contratos que permitam a
coordenação dos hospitais com a atenção primária à saúde e com
a atenção ambulatorial especializada
• Desenvolver sistemas de pagamento alternativos que superem o
pagamento por procedimentos gerando valor para as pessoas
usuárias e alinhados com os objetivos das redes de atenção à
saúde
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King´s Fund, 2015
O impacto da integração dos hospitais em
redes de atenção à saúde
• Redução das internações sensíveis à atenção ambulatorial e
das readmissões nos serviços de urgência
e emergência
(Northumbria Healthcare NHSFoundation Trust)
• 33% de redução na taxa média
de permanência
, 15% de redução
de novas admissões pós-alta em nursing homes e redução de
15% na mortalidade (in South Warwickshire Trust)
• A prestação de teleassistência
pelos hospitais e a atenção
domiciliar estiveram associadas a uma queda de 37% nas
internações hospitalares e de 45% nas emergências
(Airedale
NHS Foundation Trust)
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King´s Fund, 2015
Algumas métricas para avaliar a
integração em redes dos hospitais
• As reinternações hospitalares em 30 dias
• As internações por condições sensíveis à atenção primária à
saúde
• As internações não eletivas nos últimos 100 dias
• As experiência de atenção coordenada reportada por
profissionais de saúde e pessoas usuárias
• A elaboração de planos de cuidado para os momentos de
transição
• Os contactos diretos entre os líderes hospitalares e os
profissionais da atenção primária à saúde e da atenção
ambulatorial especializada
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The King´s Fund, 2015
