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UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ Área de Ciências da Saúde Curso de Graduação em Farmácia. Renata Guollo

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Renata Guollo

ESTUDO DAS TRANSFUSÕES DE SANGUE REALIZADAS PELO HOSPITAL UNIMED DE CHAPECÓ – SC, NO ANO DE 2009

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ESTUDO DAS TRANSFUSÕES DE SANGUE REALIZADAS PELO HOSPITAL UNIMED DE CHAPECÓ – SC, NO ANO DE 2009

Projeto de Pesquisa apresentado a Universidade Comunitária da Região de Chapecó, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do grau de Bacharel em Farmácia.

Orientadora: Profª. Lucinara Regina Cembranel

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ESTUDO DAS TRANSFUSÕES DE SANGUE REALIZADAS PELO HOSPITAL UNIMED DE CHAPECÓ – SC, NO ANO DE 2009

Renata Guollo

Esta monografía foi julgada para a obtenção do grau de Bacharel em Farmácia

sendo aprovada em sua forma final.

_________________________________________ Profª. Lucinara Regina Cembranel

Farmacêutico-Bioquímico Professora Orientadora

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________ Natália Gazzoni Scaraveli

Mestre em Farmácia - UFSC

_________________________________________ Prof. Ilo Odilon Villa Dias

Farmacêutico - Bioquímico

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“Quanto mais nos ocupamos com a felicidade dos outros, maior passa a ser o nosso

senso de bem-estar. Cultivar um sentimento de proximidade e calor humano compassivo um pelo outro,

automaticamente coloca a nossa mente num estado de paz. Isto ajuda a remover quaisquer medos, preocupações ou

inseguranças que passamos a ter, e nos dá força para lutar com qualquer obstáculo que encontramos.

Esta é a causa mais poderosa de sucesso na vida” Dalai Lama

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DEDICATÓRIA

Á minha mãe Leda, pela dedicação, amor e carinho, pois quando foi difícil caminhar ela mostrou o caminho correto.

A meu pai Nelsi, por fazer deste sonho realidade, pois se hoje alcancei algum êxito, foi porque ele acreditou na minha capacidade.

Aos meus irmãos Felipe e André, simplesmente por estarem sempre presentes.

Ao meu namorado Fernando e sua família, por participarem deste sonho me ajudando a alcançá-lo.

Às minhas amigas, que entederam minha ausência e mesmo assim estiveram sempre por perto, com os braços abertos prontas para dar aquele abraço de apoio, elementos fundamentais para a realização desta etapa em minha vida.

As minhas amigas/colegas, que fizeram com que estes quatro anos e meio passassem rápido, e que deram um maior sentido aos longos e intermináveis dias de faculdade.

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço a Deus, o criador de tudo.

Agradeço ao Hospital Unimed de Chapecó – SC, em especial a equipe do Laboratório do Unimed, os quais me receberam de forma positiva e colocaram-se a disposição, favorecendo a concretização desta pesquisa.

Em especial, agradeço à professora Lucinara Regina Cembranel pelo apoio, dedicação e compreensão, que possibilitaram o desenvolvimento deste trabalho.

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RESUMO

Introdução: O presente estudo classifica-se como um estudo observacional retrospectivo. Tem natureza descritiva a qual visa quantificar as transfusões de sangue, indicando a tipagem sanguínea e quais os hemocomponentes mais utilizados pelo Hospital Unimed de Chapecó – SC, no período e 1º de Janeiro de 2009 à 31 de Dezembro de 2009, assim como comparar se as justificativas das transfusões de hemocomponentes realizadas pelo Hospital Unimed de Chapecó estavam de acordo com o que preconiza o Manual Transfusional do mesmo. Métodos: serão observados os dados dos prontuários dos pacientes que receberam transfusão de algum dos hemocomponentes no Hospital Unimed de Chapecó, no período citado acima, tais dados foram anotados em ficha de pesquisa elaborada pela autora. Resultados: no ano de 2009 foram necessárias 1326 bolsas de hemocomponentes para suprir as 564 indicações de transfusão sanguínea no Hospital em estudo. o hemocomponente com maior solicitação foi o Concentrado de Hemácias (CHAD), com 57,84% das bolsas utilizadas. Em segundo lugar aparece o hemocomponente Plaquetas sendo utilizado em 17,19% das transfusões. A tipagem sanguínea mais infundida foi A+ com 533 utilizações (40,18%), seguido do O+ com 531 (40,08%); O- com 126 (9,5%); A- com 69 (5,2%); B+ com 36 (2,71%); AB+ com 20 (1,5%); B- com 9 (0,67%) e AB- com apenas 2 utilizações, representando 0,15% do total. A média de idade dos pacientes transfundidos foi de 54,28 anos, com idade máxima de 97 anos e mínima de um mês de vida. A especialidade médica que mais solicitou bolsas de hemocomponentes foram os cirurgiões ortopedistas, uma vez que foram indicadas 102 das 564 indicações totais (18,08%), para este fim. Das 564 indicações de serviços hemoterápicos, apenas 105 delas, ou seja 18,61%, constavam o valor de Hemoglobina do paciente e 77,13% (435) possuíam o valor do Hematócrito. Algumas das delas não possuíam diagnóstico, outras não possuíam indicação. Assim, a análise da real necessidade da realização destas transfusões não foi possível de ser quantificada, já que muitas das solicitações de serviços hemoterápicos não continham todos os dados necessários para realizar tal análise.

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LISTA DE ANEXOS

ANEXO A ... 62

ANEXO B ... 63

ANEXO C - COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA UNOCHAPECÓ ... 64

ANEXO D - COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA – HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ ... 65

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LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1- Distribuição da população total de pacientes transfundidos com relação à faixa etária. ... 36 GRÁFICO 2- Freqüência absoluta dos hemocomponentes utilizados nas transfusões

sanguíneas pelo Hospital Unimed de Chapecó (HUC), no período em estudo. ... 37 GRÁFICO 3 - Utilização mensal dos hemocomponentes nas transfusões de sangue realizadas no HUC, no ano de 2009. ... 38 GRÁFICO 4 - Frequência absoluta da tipagem sanguíena utilizadas nas hemotransfusões realizadas pelo HUC, no ano de 2009. ... 39 GRÁFICO 5 - Frequencia das transfusões de sangue em relação a urgência. ... 40 GRÁFICO 6 - Presença de hematócrito nas solicitações de serviços hemoterápicos. ... 41

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Tipagem sanguínea de doador em casos de transfusões sanguíneas com urgência absoluta. ... 22 Tabela 2- Divisão de hemorragias em classes, de acordo com sinais clínicos e % de perda de volume sanguíneo. ... 25 Tabela 3- Compatibilidade ABO e RhD para transfusão de CH. ... 27 Tabela 4- Percentual de indicações das hemotransfusões realizadas pelo HUC, no ano de 2009. ... 43 Tabela 5- Utilização dos hemocomponentes em cada classe de indicações das transfusões de sangue realizadas pelo HUC, no ano de 2009. ... 44 Tabela 6- Disposição das utilizações de bolsas de hemocomponentes e tipagem sanguínea em cada mês do ano de 2009. ... 50

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LISTA DE APÊNDICES

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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 13 2 OBJETIVOS ... 14 2.1 Objetivo geral ... 14 2.2 Objetivos específicos ... 14 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 15

3.1 Breve Histórico da Hemoterapia ... 15

3.2 Criação do Hemosc ... 15

3.3 Hemosc de Chapecó - SC ... 16

3.4 A Doação de Sangue ... 16

3.4.1 Processo para Doação do Sangue ... 17

3.4.2 Processamento do sangue ... 18

3.4.3 Imunohematologia e Sorologia ... 19

3.4.4 Agências Transfusionais ... 19

3.5 Transfusão de Sangue e seus Riscos ... 20

3.6 Receptor de Sangue ... 21

3.6.1 Amostra Pré-Transfusional ... 22

4 TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES ... 23

4.1 Transfusão de Sangue Total ... 23

4.1.1 Indicações ... 24

4.2 Transfusão de Concentrado de Hemácias ... 24

4.2.1 Indicações ... 24

4.2.2 Concentrado de Hemácias Irradiadas ... 27

4.3 Transfusão de Plaquetas ... 28

4.3.1 Indicação ... 29

4.4 Transfusão de Plasma Fresco Congelado (PFC) ... 30

4.4.1Indicações ... 30

4.5 Transfusão de Plasma Comum ... 31

4.6 Transfusão de Crioprecipitado (CRIO) ... 31

4.6.1Indicações ... 32

5 REAÇÕES TRANSFUSIONAIS ... 33

6 MATERIAIS E MÉTODOS ... 34

6.1 Tipo de Pesquisa ... 34

6.2 População e Amostra ... 34

6.2.1 Métodos de Inclusão e População Alvo ... 34

6.2.2 Métodos de Exclusão da População Alvo ... Erro! Indicador não definido. 6.3 Descrição do Método de Coleta ... 35

6.4 Aspectos Éticos ... 35

6.5 Variáveis ... 35

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8 DISCUSSÃO ... ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.

9 CONCLUSÕES ... 51

REFERÊNCIAS ... 53

APÊNDICES ... 59

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1 INTRODUÇÃO

Diariamente os hospitais recebem inúmeros pacientes vítimas de acidentes, alguns com hemorragias, outros com graves anemias, assim como realizam várias e complicadas cirurgias e tratam de pacientes com patologias diversas. Em muitos casos para salvar estes pacientes os hospitais precisam dispor de um fornecimento regular e seguro de sangue, já que a ciência, embora muita avançada, ainda não encontrou um substituto sintético para o sangue humano. Desta forma, depende exclusivamente da caridade dos voluntários que realizam a doação de sangue.

A transfusão sangüínea é considerada é o tipo mais comum de transplante, realizado em milhões de indivíduos todos os anos, mas nem por isso está livre de possíveis rejeições. Por este motivo, os serviços de hemoterapia vêm se atualizando, buscando novas tecnologias com o objetivo de minimizar os riscos transfusionais.

Considerando o grande número de pessoas que diariamente recebem transfusões de sangue salienta-se a importância da utilização de rigorosos critérios de descarte de doadores ou de bolsas de sangue, garantindo a segurança do doador e do receptor.

A Lei N° 10.205, de 21 e Março de 2001 regulamenta sobre a captação, proteção ao doador e ao receptor, coleta, processamento, estocagem, distribuição e transfusão do sangue, de seus componentes e derivados. Faz-se necessário respeitar os critérios para a realização da transfusão do sangue, além de realizar uma análise crítica dos receptores, para que estas transfusões não sejam realizadas desnecessariamente.

Diante do exposto, este trabalho visa avaliar se as transfusões realizadas no Hospital Unimed de Chapecó - SC são realmente necessárias, quantificar as transfusões, indicando a tipagem sanguínea, quais os hemocomponentes mais solicitados, determinar a faixa etária que tem maior incidência nas transfusões, determinar qual a especialidade médica clínica que mais solicitou transfusões de hemocomponentes e se as solicitações de transfusão estão preenchidas de forma correta.

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Comparar se as justificativas das transfusões de hemocomponentes realizadas pelo Hospital Unimed de Chapecó estavam de acordo com o que preconiza o Manual Transfusional do mesmo.

2.2 Objetivos específicos

Determinar o número total de transfusões realizadas pelo Hospital Unimed de Chapecó – SC no período de 1° de Janeiro a 31 de Dezembro de 2009;

Determinar qual o tipo sanguíneo mais utilizado nas transfusões de sangue; Determinar qual o hemocomponente mais solicitado pelos médicos;

Verificar se a solicitação da transfusão está preenchida de forma correra; Determinar qual a faixa etária que tem maior incidência nas transfusões;

Determinar qual a especialidade médica clínica que mais solicitou transfusões de hemocomponentes neste período;

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3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 Breve Histórico da Hemoterapia

A doação de sangue foi introduzida no país no inicio dos anos 30 e no final da década de 70, o suprimento de sangue era feito quase exclusivamente com o concurso de doadores remunerados, a qualidade dos serviços era discutível e o controle da material coletado era bastante deficiente. A criação do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, conhecido com Pró-Sangue, em abril de 1980, acabou com a mercantilização do produto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998).

O Estado como poder público e responsável pela defesa e garantia dos direitos do cidadão, elaborou a normatização dos procedimentos para coleta e processamento do sangue, seus hemocomponentes e hemoderivados, garantindo a ética cabível e necessária (HUNING, 2001).

No artigo 1º Lei Nº 10.205 de 21 de Março de 2001 está previsto que:

Esta lei dispõe sobre a captação, proteção ao doador e ao receptor, coleta, processamento, estocagem, distribuição e transfusão do sangue, de seus componentes e derivados, vedada a compra, venda ou qualquer outro tipo de comercialização do sangue, componentes e hemoderivados, em todo o território nacional, seja por pessoas físicas ou jurídicas, em caráter eventual ou permanente, que estejam em desacordo com o ordenamento institucional estabelecido nesta lei (LEGISLAÇÃO BRASILEIRA, 2008).

Este dispositivo legal garante a todo cidadão o direito de receber sangue e seus hemoderivados com segurança e qualidade, sem implicação de riscos a sua saúde. O sangue como terapia deverá ser eficaz, não expondo o paciente (receptor) a possíveis contaminações e/ou outros riscos (HUNING, 2001).

3.2 Criação do Hemosc

O HEMOSC – Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado de Santa Catarina – foi criado em 20 de julho de 1987, através do Decreto Lei Estadual nº 272 com objetivo básico de atender a população regional, fornecendo sangue e hemocomponentes com qualidade e em quantidade suficiente para atender toda a demanda (HÜNING, 2001).

“Em 27 de fevereiro de 1989, através do Decreto Lei número 3015, foi criado o Sistema Estadual de Hematologia e Hemoterapia,

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visando promover a interiorização das ações relativas ao uso de sangue para fins terapêuticos, a doação voluntária do sangue, medidas de proteção à saúde do doador e receptor, medidas para disciplinar a coleta e o controle de qualidade, condições de estocagem e distribuição de hemoderivados, bem como promover o desenvolvimento de conhecimento científico e tecnológico na área (HEMOSC, 2009)”.

Ao HEMOSC foi atribuída a finalidade de Hemocentro regulador, que tem como unidades auxiliares os Hemocentros Regionais. Hoje o HEMOSC coordena a Hemorrede Pública do Estado de Santa Catarina que conta com cinco Hemocentros Regionais: em Lages, Joaçaba, Chapecó, Criciúma, Joinville e em fase de construção o Hemocentro Regional de Blumenau (HEMOSC, 2009).

3.3 Hemosc de Chapecó - SC

O Hemocentro Regional de Chapecó foi inaugurado em 18.11.1998, tem em sua área de abrangência 70 municípios e 50 hospitais da região Oeste e Extremo Oeste (desde Joaçaba até Dionísio Cerqueira) (HÜNING, 2001).

Com a implantação da portaria 262 de 05 de Fevereiro de 2002 tornaram-se obrigatórios, no âmbito da Hemorrede Nacional, os testes de amplificação e detecção de ácidos nucléicos – NAT, para HIV e HCV, em todas as amostras de sangue de doadores. A incorporação do NAT na triagem laboratorial dos doadores de sangue diminui o período de janela imunológica, aumentando assim as chances de identificação de contaminações virais em doações de sangue, diminuindo o risco de transmissão dos vírus da Hepatite C e da Imunodeficiência Humana Adquirida – HIV, por transfusões de hemocomponentes, aumentando a segurança transfusional (BRASIL, 2002). Pelo alto custo para a realização deste exame, os testes de sorologia passaram a ser feitos todos no Hemosc de Florianópolis, sendo realizados no Hemocentro Regional de Chapecó apenas os testes de Imunohematologia.

3.4 A Doação de Sangue

De acordo com a lei 10.205 de 21 de março de 2001 art. 2° entende-se por sangue, componentes e hemoderivados os produtos e subprodutos originados do sangue humano

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venoso, placentário ou de cordão umbilical, indicados para diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças.

Os regulamentos técnicos que normatizam os procedimentos hemoterápicos, incluindo a coleta, processamento, testagem, armazenamento, transporte, controle de qualidade e o uso de sangue e seus componentes, obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical, da placenta e da medula óssea estão contidos na Resolução – RDC 153 de 14 de junho de 2004. Segundo esta RDC, toda transfusão traz em si um risco, seja imediato ou tardio, devendo, portanto, ser criteriosamente indicada (BRASIL, 2004). A doação altruísta é a principal fonte de matéria-prima das unidades hemoterápicas, a mesma é feita de modo solidário com um único interesse: ajudar o próximo (LUDWIG; RODRIGUES, 2005).

3.4.1 Processo para Doação do Sangue

O primeiro passo é a recepção do doador, onde o voluntário passa por uma série de etapas, sendo a primeira o seu cadastramento, devendo o mesmo apresentar documento de identidade ou outro documento oficial que contenha foto (RG, Carteira de Trabalho, Motorista ou Profissional) (HEMOSC, 2009).

Após o cadastro, os candidatos passam por uma Pré-Triagem, onde são verificados os sinais vitais (pulso, pressão arterial, temperatura axilar), o peso e a altura do doador, já que segundo a ANVISA para ser um doador é necessário ter entre 18 e 55 anos e ter no mínimo 50 kg, e são também realizados testes para detectar se o mesmo é portador de anemia. Segundo Purini et al (2006), a concentração de Hemoglobina (Hb) ou o Hematócrito (Hct) obtido em amostra de sangue do candidato à doação por punção digital ou venopunção não deve ser inferior a 12,5 de Hb e 38% de Hct em mulheres e 13,0 de Hb e 39% de Hct em homens.

Passa-se então para a Triagem Clínica, que consiste numa entrevista feita com o doador, onde são abordadas questões que incluem a preferência sexual do candidato à doação, histórico de doenças sexualmente transmissíveis, uso de droga intravenosa e exposição e histórico médico de doenças como hepatite e malária. A presença de um único fator de risco é suficiente para não aceitar, de forma temporária ou definitiva, um candidato a doador (DALLA COSTA, 2008).

Após passar por todas as etapas, inclusive pelo voto de auto-exclusão onde expressa, de forma anônima, positivamente a vontade de que o sangue seja utilizado para transfusão, ou

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negativamente devido à exposição a algum fator de risco que o doador não quis referir durante a entrevista (DALLACOSTA, 2008), o candidato considerado fisicamente apto para doar vai para a sala de coleta. Neste local são coletados aproximadamente 450 ml de sangue, sendo que a quantidade de sangue no corpo de um indivíduo é de 8% de seu peso e apenas 10% desse total pode ser doado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998). São coletados ainda mais quatro tubos de sangue, onde são encaminhados dois para sorologia e dois para a imunohematologia.

A bolsa primária contém, aproximadamente, 63 ml de solução anticoagulante-preservadora que é suficiente para coletar um volume de sangue de 450 ml ± 45 ml, ou seja, entre 405 e 495 ml. As soluções anticoagulantes preservadoras têm devem manter a fluidez do sangue, impedindo sua coagulação e manter a função dos elementos celulares do sangue o maior tempo possível (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1988).

Terminada a coleta o doador é transferido para outra sala onde lhe será fornecido um lanche que irá auxiliar na sua reidratação (DOAÇÃO, 2009).

3.4.2 Processamento do sangue

O sangue total coletado é submetido a uma série de etapas, sendo uma delas o processamento e distribuição onde é realizada a separação do sangue em seus componentes para transfusão, para que os pacientes recebam apenas as partes do sangue (hemocomponentes) de que necessitam. Hemocomponentes: produtos obtidos a partir do sangue total por meio de processos físicos, centrifugação e congelamento (DOAÇÃO, 2009).

De acordo com Teixeira (2009), o fracionamento divide o sangue em:

a) concentrado de hemácias (CHAD): são os eritrócitos que permanecem na bolsa, depois da centrifugação e da extração do plasma, para uma bolsa satélite. Estocagem: 4°C a 2°C. Validade: depende da solução anticoagulante, podendo variar de 21 a 42 dias;

b) concentrado de plaquetas: deve ser obtido a partir de uma unidade de sangue total, através de dupla centrifugação. São células essenciais para coagulação. Deve ser mantido sob agitação contínua. Estocagem: 22°C a 2ºC. Validade: de 3 a 5 dias;

c) plasma comum: é o plasma cujo congelamento se deu há mais de 8h depois da coleta. Plasma é o líquido amarelo onde as células sanguíneas (plaquetas e glóbulos vermelhos) ficam suspensas;

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d) plasma congelado: é congelado em até 8 horas após a coleta: Estocado a -20ºC com validade de 12 meses; -30ºC com validade de 24 meses. Após descongelada, a bolsa deverá ser consumida em no máximo 6 horas;

e) crioprecipitado: é a fração do plasma insolúvel em frio, obtida através do plasma fresco congelado;

Este processo de preparação dos hemocomponentes deve ser realizado em até oito horas, devendo as bolsas ser mantidas em temperatura entre 20°C e 24°C (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998).

3.4.3 Imunohematologia e Sorologia

O sangue começa a ser testado imediatamente após a doação. De acordo com orientação da Portaria 153/2004 do Ministério da Saúde, são realizados testes para: determinação do grupo ABO e Rh (D), do antígeno fraco (Du) nos Rh negativos, teste para pesquisa de anticorpos irregulares (anticorpos produzidos contra antígenos eritrocitários potencial e clinicamente significantes que não anti-A e anti-B) (NOVARETTI et al, 2002), e verificação da presença de hemoglobinas anormais. São realizados ainda exames sorológicos como: anticorpos para Vírus da Imunodeficiência Humana (anti-HIV I e II), anticorpos para Vírus Linfotrópico das Células T (anti-HTLV I e II), anticorpos para Hepatite C (anti-HCV), anticorpos para Hepatite B (anti-HBC e anti-HBs), antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg), Sífilis e Trypanossoma cruzi para Doença de Chagas. Testes para Malária são realizados somente em áreas endêmicas (DALLACOSTA, 2008).

De acordo com o Hemosc (2009), após a comprovação da qualidade do sangue, através dos exames sorológicos e imunohematológicos, os componentes do sangue são liberados para o estoque que pode ser no Hemosc ou nas agências transfusionais dos hospitais conveniados. Estes locais devem manter os hemocomponentes armazenados adequadamente, de acordo com sua classificação e prazo de validade.

3.4.4 Agências Transfusionais

Segundo a RDC n° 151 da ANVISA, uma Agência Transfusional – AT tem localização preferencialmente intra-hospitalar, com a função de armazenar, realizar testes de

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compatibilidade entre doador e receptor e transfundir os hemocomponentes liberados. O suprimento de sangue a estas agências realizar-se-á pelos Serviços de Hemoterapia de maior complexidade.

A Agência Transfusional em estudo, pertence ao Hospital Unimed de Chapecó, Santa Catarina, que é considerado um Hospital de pequeno porta, porém que realiza anualmente um número significativo de hemotransfusões. Teve suas atividades iniciadas em 10 de novembro de 2008. As Bolsas de Sangue, Plasma e Plaquetas são disponibilizadas pelo HEMOSC (Hemocentro de Chapecó), passando por um rigoroso controle interno de qualidade, onde são novamente realizados testes pré-tranfusionais. Procedimento este, que visa manter a qualidade, segurança e a confiabilidade em toda assistência prestada a saúde (UNIMED, 2010).

A RDC No. 343 de 2002, regulamenta todo o processo relativo à produção e utilização de hemoderivados, bem como torna obrigatória a criação de um Comitê Transfiusional (“As unidades de Saúde que tenham Serviço de Hemoterapia nas suas dependências deverão constituir um comitê transfusional multidisciplinar, do qual faça parte um representante do Serviço de Hemoterapia. Este comitê tem como função o monitoramento da prática transfusional da Instituição”).

3.5 Transfusão de Sangue e seus Riscos

Segundo Dallacosta (2008), o principal risco atribuído à transfusão está relacionado a doações realizadas no período de janela imunológica, ou seja, quando o organismo ainda não produziu anticorpos para a doença e esta, então, não é detectada nos exames (CARRAZZONE; BRITO; GOMES, 2004).

Sabendo que não existe transfusão isenta de riscos, entende-se por segurança transfusional o conjunto de medidas quantitativas e qualitativas adotadas que vise um menor risco aos doadores e receptores de sangue, além da garantia de estoques estratégicos de sangue capazes de atender à demanda transfusional (CARRAZZONE; BRITO; GOMES, 2004).

A taxa de descarte sorológico nos bancos de sangue no Brasil varia de 10 a 20%. Esse índice é mais alto do que nos países desenvolvidos. As amostras inicialmente reativas a um teste são testadas novamente em duplicata para aquele parâmetro. Se a reatividade for mantida

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em pelo menos uma das replicatas, a bolsa é descartada e a amostra enviada para confirmação (SALLES et al, 2003). Isto porque segundo o Art 5° da Lei N° 7.649, de 25 de Janeiro de 1988, o sangue coletado que apresentar pelo menos uma prova laboratorial de contaminação não poderá ser utilizado, no seu todo ou em suas frações, devendo ser desprezado.

Para poder apurar eventuais contaminações após transfusão de sangue, a resolução nº 343/2002 do Ministério da Saúde determina que uma amostra dos doadores de sangue seja armazenada por um período de no mínimo seis meses e dos receptores por apenas dez dias, garantindo assim a rastreabilidade do sangue doado, possibilitando a identificação da origem do sangue.

3.6 Receptor de Sangue

Segundo o Manual de Transfusão do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP, a solicitação para o atendimento de transfusão deverá ser feita na prescrição médica e em formulário impresso padronizado em três vias (ANEXO A e B). Devem ser atendidos todos os itens do regulamento técnico vigente para Procedimentos de Hemoterapia da ANVISA - Ministério da Saúde, presentes na RDC 153 de 14 de junho de 2004, que é citado abaixo:

“I.1.1 – As solicitações para transfusão de sangue ou componentes devem ser feitas em formulários específicos que contenham informações suficientes para uma correta identificação do receptor. No formulário devem constar, pelo menos, os seguintes dados: nome e sobrenome do paciente, sexo, idade, peso, número do registro do paciente, número do leito, diagnóstico, antecedentes transfusionais, hemocomponente solicitado (com o respectivo volume ou quantidade), tipo da transfusão, resultados laboratoriais que justifiquem indicação de hemocomponente, data, assinatura e número do CRM do médico solicitante. Uma requisição incompleta, inadequada ou ilegível não deve ser aceita pelo serviço de hemoterapia”.

“I.1.2 – Quanto ao tipo, a transfusão pode ser classificada em: a) programada, para determinado dia e hora;

b) não urgente, a se realizar dentro das 24 horas; c) urgente, a se realizar dentro das 3 horas; ou

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d) de extrema urgência, quando o retardo na administração da transfusão pode acarretar risco para a vida do paciente”.

“I.7.8- O médico do serviço de hemoterapia pode suspender uma transfusão, quando considerá-la desnecessária. Estes casos devem ser discutidos no Comitê Transfusional da Instituição”.

Nestes casos de emergência absoluta, casos em que o retardo no início da transfusão possa levar o paciente a óbito, serão enviadas 02 (duas) unidades de CHAD O negativo ou positivo (sem prova cruzada). Será solicitada ao médico, a assinatura do Termo de Responsabilidade. Nos casos em que o grau de urgência for menor, realizar-se-á a tipagem ABO/Rh do paciente e será enviado sangue do mesmo grupo do paciente com a 1ª fase da prova cruzada (ALMEIDA; BALDANZI et al.).

Caso não haja sangue disponível, deve-se transfundir conforme orientação abaixo:

Tabela 1- Tipagem sanguínea de doador em casos de transfusões sanguíneas com urgência absoluta.

Fonte: (ALMEIDA et al.).

3.6.1 Amostra Pré-Transfusional

A obtenção das amostras pré-transfusionais de sangue é uma das etapas mais importantes dentro da terapia transfusional. As amostras de sangue para provas pré-transfusionais têm validade de 72 horas e devem ser coletadas para este fim específico (MANUAL DE TRANSFUSÃO HC-FMUSP).

A coleta das amostras deve ser realizada para obtenção de hemoderivados seja para utilização ou reserva e deverá ser coletado com anticoagulante EDTA (MANUAL DE TRANSFUSÃO HC-FMUSP).

Em relação aos Exames Imunohematológicos pré-transfusionais, a RDC n° 153 de 14 de junho de 2004 preconiza: I.4.1 - A compatibilidade transfusional deve incluir: retipificação

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ABO e Rh da bolsa de sangue; determinação do grupo ABO, do fator Rh(D) e a pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor e realização de uma prova de compatibilidade entre as hemácias do doador e o soro do receptor (prova de compatibilidade maior), exceto para as solicitações de "extrema urgência”.

4 TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES

De acordo com a RDC n° 343, de 13 de dezembro de 2002 (Regulamento Técnico dos Serviços de Hemoterapia), os componentes sangüíneos são preparações obtidas pelo processamento, após centrifugação das bolsas de sangue total. Podem ser obtidos, também, mediante aféreses. A esterilidade dos componentes deverá ser mantida durante o processamento empregando-se métodos assépticos, equipamentos e soluções estéreis e livres de pirogênicos.

Os médicos devem estar cientes das indicações apropriadas, assim como dos riscos e benefícios das hemotransfusões. Todo médico que indica/solicita uma hemotransfusão, assim como o hemoterapêuta responsável, tem responsabilidade quanto aos efeitos colaterais destas, imediatos ou tardios, incluindo a transmissão de doenças (BUENO; PORTUGAL, 2008).

4.1 Transfusão de Sangue Total

Sangue total (ST) é o produto hemoterápico que não sofreu nenhuma modificação no processamento, sendo válido até 6 horas após a coleta (HU UFSC - MANUAL PARA USO RACIONAL DO SANGUE, 2005). A ele é adicionado apenas a solução anticoagulante, na proporção de 63 ml deste para aproximadamente 450 ml de sangue.

Em um indivíduo adulto, uma unidade de sangue total aumenta a hemoglobina em aproximadamente 1g/dl ou o hematócrito em 3% - 4%. Para se obter este resultado em pacientes pediátricos, recomenda-se a transfusão de 8 ml/kg de sangue total. Deve ser administrado através de filtro de transfusão no período de quatro horas (RAZOUK; REICHE, 2004).

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4.1.1 Indicações

A indicação primária para a transfusão de sangue total é para pacientes com sangramento ativo que tenham perdido mais que 25% de seu volume sangüíneo total e que possam desenvolver choque hemorrágico. O sangue total restaura a capacidade de transporte do oxigênio e também promove expansão de volume (RAZOUK; REICHE, 2004).

4.2 Transfusão de Concentrado de Hemácias

O objetivo da transfusão de concentrado de hemácias (CHAD) é aumentar a capacidade de transporte de oxigênio. O CHAD constitui-se nos eritrócitos remanescentes na bolsa coletada, após a centrifugação do sangue total e extração do plasma. Cada unidade tem um volume aproximado de 270 a 320 ml. A hemoglobina e/ou hematócrito devem ser mensurados antes e após a transfusão. (MANUAL DE TRANSFUSÃO HC-FMUSP).

O hematócrito do CHAD deve estar entre 65% a 75%, nas bolsas cuja solução preservativa seja CPDA-1 (composto por Ácido Cítrico, Citrato de Sódio, Fosfato de Sódio, Dextrose e Adenina), com validade de 35 dias para sangue total e concentrado de hemácias, (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008), enquanto que o CHAD estocado em soluções aditivas tem hematócrito entre 52% - 60% e uma validade de 42 dias. Nenhuma medicação ou solução (exceto salina isotônica) deve ser adicionada à bolsa de sangue (RAZOUK; REICHE, 2004).

4.2.1 Indicações

No Manual para Uso Racional de Sangue, elaborado pela Agência Transfusional do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (2005), foram estabelecidas as indicações para o uso do concentrado de hemácias. A única indicação para seu uso em transfusão é a necessidade de melhorar o fornecimento de O2 pelo aumento da capacidade de

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Anemias agudas

Sinais vitais estáveis: reposição de volume com cristalóides ou colóides. O critério de transfusão de eritrócitos será baseado no monitoramento clínico do paciente, para situações de hemorragia, estimando a quantidade de perdas de acordo com a tabela abaixo:

Classe Sinais clínicos % de perda de volume

I Taquicardia < 15

II Hipotensão ortostática 20 – 25

III I + II + oligúria 30 – 40

IV Alteração da consciência, colapso > 40

Tabela 2- Divisão de hemorragias em classes, de acordo com sinais clínicos e % de perda de volume sanguíneo.

FONTE: Manual para Uso Racional de Sangue – Agência Transfusional do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, 2005.

Classes I e II: a indicação de transfusão vai depender da avaliação individual do paciente, relativa a outros fatores de risco como idade, anemia prévia, patologia cardiovascular associada, cirurgia de emergência, etc. Classes III e IV: considerar a indicação de transfusão. De acordo com o Manual de Indicação Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó, 2009, a transfusão de CHAD está recomendada após perda volêmica superior a 25% a 30% da volemia total.

Deve-se levar em consideração que indivíduos adultos saudáveis assintomáticos sem doença associada toleram bem níveis de hemoglobina de 7 – 8 g/dl, desde que não coexista hipovolemia e que indivíduos idosos (> 65 anos) e/ou com doença cardiovascular ou respiratória associada devem ter valores de hemoglobina superiores a 8 g/dl (HU UFSC - MANUAL PARA USO RACIONAL DE SANGUE, 2005).

O hematócrito não é bom parâmetro para nortear a decisão de transfundir, uma vez que só começa a diminuir uma a duas horas após o início da hemorragia. Em hemorragias agudas o paciente deve ser imediatamente transfundido quando apresentar sinais e sintomas clínicos, como freqüência cardíaca acima de 100 bpm a 120 bpm; hipotensão arterial; queda no débito urinário; freqüência respiratória aumentada; enchimento capilar retardado (> 2 segundos) e alteração no nível de consciência (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

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Anemias crônicas

De modo geral, anemias em que o nível de Hb é superior a 10g/dl (Hct superior a 30%) são bem toleradas e só excepcionalmente, requerem transfusão. Inversamente, quando a Hb é inferior a 7 g/dl existe grande risco de hipóxia tecidual e comprometimento das funções vitais. Neste caso, o paciente se beneficia com a transfusão de CHAD. Entre 7 e 10 g/dl de Hb, a indicação de transfusão fica na dependência da avaliação do estado clínico do paciente (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

Segundo o Manual para Uso Racional de Sangue, elaborado pela Agência Transfusional do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (2005), se houver sintomas de descompensação cardiopulmonar e se o valor da Hb for:

a) < 6 g/dl: em geral há indicação para transfusão;

b) 6 – 8 g/dl: considerar transfusão se há co-morbidades associadas (sepse, insuficiência hepática, insuficiência renal, coronariopatia);

c) 8 – 10 g/dl: transfusão de acordo com o prognóstico global; d) 10 g/dl: evitar transfundir (exceções: regimes de hipertransfusão).

Baseado na gravidade do paciente:

Mesmo nos pacientes criticamente enfermos, deve-se ressaltar que o importante é tratar o paciente e não os níveis de Hb.

Em situação de Emergência Absoluta, que é definida como os casos em que o retardo no início da hemotransfusão possa levar o paciente ao óbito, deve ser enviada uma (01) unidade de CHAD do grupo O, sem prova cruzada. A escolha do Rh dependerá do estoque disponível na Agência Transfusional (AT). Os testes pré-transfusionais terão prosseguimento na AT, como exigido pela Legislação vigente, mesmo que a infusão já tenha se encerrado (BUENO; PORTUGAL, 2008).

É importante ressaltar que o concentrado de hemácias só pode permanecer em temperatura ambiente por no máximo 30 minutos. Após este tempo, o CH deve ser devolvido imediatamente ao Banco de Sangue. Deve ser infundido no máximo em 4 h e se este tempo for ultrapassado, a transfusão deve ser interrompida e a bolsa descartada. (MANUAL DE TRANSFUSÃO HC-FMUSP).

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A compatibilidade ABO e Rh para a transfusão de hemácias pode ser vista na Tabela 3, abaixo.

TIPAGEM SANGUINEA

FATOR ABO E RH RECEBE DOA

A+ O+ O- A+ A- A+ AB+ A - A- O- A- A+ AB- AB+ B + B+ B- O+ O- B+ AB+ B - B- O- B- B+ AB+ AB- O + O+ O- O+ A+ B+ AB+ O - O- O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- AB + O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- AB+

AB - A- B- O- AB- AB- AB+

Tabela 3- Compatibilidade ABO e RhD para transfusão de CH.

FONTE: Manual de Indicação Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó, 2009.

Deve ser transfundida a quantidade de hemácias suficiente para a correção dos sinais/sintomas de hipóxia, ou para que a Hb atinja níveis aceitáveis (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

4.2.2 Concentrado de Hemácias Irradiadas

De acordo com Veríssimo; Pereira (2006), o concentrado de hemácias irradiadas é produzido a partir do concentrado de hemácias padrão que é submetido à irradiação Gama com 2500 rads. Indicado para prevenir Doença Enxerto contra Hospedeiro Transfusional (GVHD); a irradiação inibe a proliferação de linfócitos viáveis recebidos pela transfusão; o hemocomponente tem sua validade reduzida para 21 dias após a radiação.

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Seu uso está indicado para transfusões de familiares; transfusão intra-útero ou pós-exsanguinotransfusão; transfusão de pacientes com imunodeficiência celular; receptores de transplante de medula óssea ou células progenitoras hematopoiéticas periféricas (autólogo ou alogênico); doença de Hodgkin; pacientes tratados com análogos de purina. Recomenda-se, ainda, a irradiação para a transfusão de prematuros de peso inferior a 1.200g (VERÍSSIMO; PEREIRA, 2006).

4.3 Transfusão de Plaquetas

As transfusões de plaquetas seguem as diretrizes da RDC nº 129 (24 de maio de 2004) da ANVISA.

O Concentrado de Plaquetas consiste de uma suspensão de plaquetas em plasma, preparado mediante dupla centrifugação de uma unidade de sangue total. O CP deve conter, pelo menos, 5,5x1010 plaquetas. Tem-se uma preocupação especial com a contaminação bacteriana do CP devido à sua estocagem à temperatura ambiente, devendo-se respeitar seu prazo de validade de no máximo 05 dias, sob agitação constante (RAZOUK; REICHE, 2004).

Segundo Manual de Indicação Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó, 2009, a dose preconizada é de 1 unidade de CP para cada 7 a 10 kg de peso do paciente. Porém, pode-se considerar também a contagem de plaquetas depode-sejada dependendo da prepode-sença ou ausência de sangramento.

A efetividade de uma transfusão de plaquetas é determinada pelo cálculo do Incremento Plaquetário Corrigido (ICP), que consiste de:

Nesta equação, o Incremento Plaquetário (IP) é a contagem de plaquetas após a transfusão subtraída da contagem pré-transfusional. Este procedimento será considerado efetivo quando o IPC for maior que 7.500 em uma hora ou maior que 4.500 após vinte horas da transfusão. As plaquetas possuem a função de controlar o sangramento ao atuar como tampão hemostático no endotélio vascular. A utilização de plaquetas ABO compatíveis com o

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receptor é aconselhável, porém não é obrigatória, não sendo necessária a realização dos testes de compatibilidade pré-transfusionais (RAZOUK; REICHE, 2004).

4.3.1 Indicação

A transfusão terapêutica de plaquetas está indicada em todos os pacientes com sangramento ativo associado a baixa contagem de plaquetas (trombocitopenia) ou a um defeito funcional da plaqueta (trombocitopatia). Pacientes com sangramento e contagem plaquetária inferior a 50.000/mm³ ou em pacientes com sangramento em SNC ou oftálmico e contagem plaquetária inferior a 100.000/ mm³ (MANUAL DE TRANSFUSÃO HC-FMUSP).

Nas situações de plaquetopenias por tempo determinado, freqüentemente associado a métodos terapêuticos para doenças oncológicas ou onco-hematológicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante de células progenitoras hematopoiéticas, indica-se a transfusão profilática: se contagens inferiores a 10.000/μl na ausência de fatores de risco ou se inferiores a 20.000/μl na presença de fatores associados a eventos hemorrágicos como febre (>38°C), manifestações hemorrágicas menores (petéquias, equimoses, gengivorragias), doença transplante versus hospedeiro (GVHD – graft versus host disease), esplenomegalia, utilização de medicações que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos), hiperleucocitose (contagem maior que 30.000/mm³), presença de outras alterações da hemostasia (por exemplo, leucemia promielocítica aguda) ou queda rápida da contagem de plaquetas (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

De acordo com o mesmo Manual, as plaquetas possuem antígenos ABH na sua superfície e níveis de expressão variáveis individualmente. Existem evidências de que a transfusão de CP ABO incompatíveis reduz, aproximadamente, 20% o incremento da contagem pós transfusional. Existem evidências de que a transfusão de CP ABO incompatíveis desenvolva refratariedade de causa imune - associada à aloimunização - com maior freqüência quando comparada com transfusões de plaquetas ABO idênticas. Em resumo, deve-se preferir transfusão de CP ABO compatível, porém, se esta não for possível, optar por transfusões de unidades ABO incompatíveis em pacientes que não necessitarão de suporte crônico.

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4.4 Transfusão de Plasma Fresco Congelado (PFC)

As transfusões de Plasma Fresco Congelado seguem as diretrizes da RDC nº 10 (23 de janeiro de 2004) da ANVISA.

O Plasma Fresco Congelado (PFC) pode ser obtido a partir da centrifugação de uma unidade de sangue total ou por meio de equipamento separador de células (Aférese) e congelado em até no máximo 08 (oito) horas após a coleta, para que se garanta a viabilidade dos fatores de coagulação. Se congelado após este prazo passa a se chamar Plasma Comum, o qual não é mais utilizado para transfusão (MANUAL DO COMITÊ TRANSFUSIONAL – HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ).

O produto contém níveis hemostáticos de todos os fatores de coagulação, inclusive FV, FVIII e 2-4 mg de fibrinogênio/ml. O volume de cada unidade deve ser superior a 180ml. Para seu uso deve ser descongelado e ser utilizado em até 4 horas (MANUAL DE TRANSFUSÃO HC-FMUSP).

O componente deve ser usado no tratamento de pacientes com distúrbio da coagulação, particularmente naqueles em que há deficiência de múltiplos fatores e apenas quando não estiverem disponíveis produtos com concentrados estáveis de fatores da coagulação e menor risco de contaminação viral. O volume a ser transfundido depende do peso e da condição clínica e hemodinâmica do paciente. A utilização de 10 - 20ml de PFC por quilo de peso aumenta de 20% a 30% os níveis dos fatores de coagulação do paciente, chegando a níveis hemostáticos. O tempo máximo de infusão deve ser de 1 hora (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

A dose inicial do PFC deve ser de 10-15 ml/kg. O TAP e o TTPa devem ser mensurados antes e após a transfusão (MANUAL DE TRANSFUSÃO HC-FMUSP).

4.4.1 Indicações

Segundo SEKINE et al (2008), a transfusão de plasma fresco congelado é indicado nas seguintes situações:

a) reposição de fatores de coagulação deficientes, quando não houver disponibilidade dos concentrados específicos (hepatopatias);

b) sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais (Warfarina) ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação;

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c) coagulação intravascular disseminada (CIVD), onde todos os fatores da coagulação estão diminuídos, mas o Fibrinogênio, FVIII e FXIII são os mais afetados;

d) púrpura trombocitopênica trombótica (PTT);

e) deficiências hereditárias de inibidores da coagulação (antitrombina, proteína C e proteína S).

A transfusão de Plasma Fresco Congelado é contra indicada como expansor de volume; em hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia); em sangramentos sem coagulopatia; imunodeficiências; sepse; grandes queimados; tratamento de desnutrição; para acelerar processos de cicatrização nem como fonte de imunoglobulina (MANUAL DE TRANSFUSÃO HC-FMUSP).

Não há necessidade da realização de provas de compatibilidade antes da transfusão de PFC. Os componentes devem ser preferencialmente ABO compatíveis, mas não necessariamente idênticos. As complicações relacionadas à hemólise por transfusão de plasma incompatível são incomuns, porém doadores do grupo O podem apresentar títulos altos de anticorpos anti-A e anti-B. O sistema Rh, por sua vez, não precisa ser considerado (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

4.5 Transfusão de Plasma Comum

Diferencia-se do PFC, pois seu congelamento se dá mais de oito horas depois da coleta do ST que lhe deu origem. Pode resultar também da transformação de um PFC cujo período de validade expirou. O PC não pode ser utilizado para transfusão. (RAZOUK; REICHE, 2004).

4.6 Transfusão de Crioprecipitado (CRIO)

Constitui-se da fração de plasma insolúvel ao frio, obtida a partir do PFC. Para sua produção, o PFC deverá ser descongelado a 4 ± 2ºC. Depois de completado o descongelamento, este plasma deverá ser centrifugado à temperatura de 4 ± 2º C e separado do material insolúvel ao frio em circuito fechado. O CRIO resultante deverá ser recongelado

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em até uma hora após sua obtenção a -20ºC e sua validade é de um ano a partir da data de doação (RAZOUK; REICHE, 2004).

Antes da infusão, o crioprecipitado deve ser descongelado, em “banho maria”, entre 30°C e 37°C no prazo de até 15 minutos e transfundido imediatamente. Se o produto descongelado não for utilizado imediatamente, poderá ser estocado por até 6 horas, em temperatura ambiente (20-24°C). Cada unidade aumentará o fibrinogênio em 5-10mg/dl em um adulto médio, na ausência de grandes sangramentos ou de consumo excessivo de fibrinogênio. O nível hemostático é de ≥100mg/dl (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

O crioprecipitado está indicado no tratamento de hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (<100mg/dl), disfibrinogenemia ou deficiência de fator XIII. Devido às opções terapêuticas disponíveis como o fator VIII recombinante e derivados de fator VIII pós inativação viral, o crioprecipitado está contra-indicado para tratamento de pacientes com Hemofilia A e o mesmo se aplica a pacientes portadores de Doença de Von Willebrand. Assim sendo, o crioprecipitado não deve ser usado no tratamento de pacientes com deficiências de outros fatores que não sejam de fibrinogênio ou Fator XIII (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

4.6.1 Indicações

A RDC n° 23 de 24 de janeiro de 2002 da ANVISA regulamenta a indicação de uso de crioprecipitado conforme abaixo:

a) repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficits isolados congênitos ou adquiridos de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial;

b) repor fibrinogênio em pacientes com coagulação intra-vascular disseminada - CIVD e graves hipofibrinogenemias;

c) repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por déficits deste fator, só quando não se dispuser do concentrado de Fator XIII industrial;

d) repor Fator de Von Willebrand em pacientes portadores da doença de Von Willebrand que não têm indicação de DDAVP (acetato de desmopressina) ou não respondem ao uso do DDAVP, apenas quando não se dispuser de concentrados de

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fator de Von Willebrand ou de concentrados de Fator VIII ricos em multímeros de Von Willebrand;

e) compor a fórmula da cola de fibrina autóloga para uso tópico.

O crioprecipitado contém anticorpos ABO, portanto sempre que possível utilizar componente ABO compatível. Quando não houver disponibilidade de bolsa ABO compatível, todos os grupos ABO serão aceitos para transfusão, exceto em crianças (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

5 REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

Transfusão é um evento irreversível que acarreta benefícios e riscos potenciais ao receptor, mas mesmo com indicação precisa e administração correta, reações às transfusões podem ocorrer. A ocorrência destas reações está associada a diferentes causas, dentre as quais fatores de responsabilidade da equipe hospitalar como erros de identificação de pacientes, amostras ou produtos, utilização de insumos inadequados (equipos, bolsa, etc.), fatores relacionados ao receptor e/ou doador como existência de anticorpos irregulares não detectados em testes pré-transfusionais de rotina (MANUAL DE INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL HOSPITAL UNIMED CHAPECÓ, 2009).

De acordo com mesmo manual, reação transfusional é toda e qualquer intercorrência que possa ocorrer em conseqüência da transfusão sanguínea, durante ou após a sua administração. Podem ser classificadas em imediatas (até 24 horas da transfusão) ou tardias (após 24 horas da transfusão), imunológicas e não-imunológicas. Imediata – Imune: reação febril não-hemolítica (RFNH); reação hemolítica aguda (rha); reação alérgica (leve, moderada, grave); TRALI (Transfusion Related Lung Injury). Imediata – Não Imune: sobrecarga volêmica; contaminação bacteriana; hipotensão por inibidor da ECA; hemólise não-imune; hipocalcemia; embolia aérea; hipotermia. Tardia – Imune: aloimunização eritrocitária; reação enxerto x hospedeiro; púrpura pós transfusional; imunomodulação. Tardia – Não Imune: hemossiderose; doenças infecciosas.

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6 MATERIAIS E MÉTODOS

6.1 Tipo de Pesquisa

Esta é uma pesquisa observacional retrospectiva. Tem natureza descritiva a qual visa avaliar as transfusões de hemocomponentes realizadas pelo Hospital Unimed de Chapecó – SC, no período e 1º de Janeiro de 2009 à 31 de Dezembro de 2009, assim como comparar se as justificativas das transfusões de hemocomponentes realizadas, estavam de acordo com o que preconiza o Manual Transfusional do mesmo.

6.2 População e Amostra

A população compõe-se de dados dos prontuários dos pacientes que receberam transfusão de algum dos hemocomponentes no Hospital Unimed de Chapecó, no período citado acima.

A amostra é por conveniência, não aleatória, por casos consecutivos e o tamanho da amostra envolve todas as hemotransfusões realizadas neste Hospital no período em estudo, totalizando 564 solicitações de hemotransfusões.

6.2.1 Métodos de Inclusão e População Alvo

A população do presente estudo será limitada aos dados que constam nos prontuários fornecidos pelo Hospital Unimed de Chapecó – SC, no período de 1º de Janeiro de 2009 à 31 de Dezembro de 2009.

3.2.2 Métodos de Exclusão da População Alvo

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.

6.3 Descrição do Método de Coleta

Foi elaborado um instrumento de pesquisa (APÊNDICE 1), sendo ele uma ficha para a anotação dos dados durante a observação dos prontuários. Todos os prontuários foram observados manualmente pela Autora 1.

Os dados obtidos foram analisados com auxílio do software Microsoft Excel® (versão 2007).

6.4 Aspectos Éticos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade sob o número de Registro CE235/09 (ANEXO C), e pelo comitê de ética do Hospital Unimed de Chapecó - SC (ANEXO D e E).

6.5 Variáveis

Número de bolsas transfundidas, tipagem sanguínea, hemocomponentes mais utilizados e indicações corretas das hemotransfusões.

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7 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A instituição de políticas de uso racional de hemocomponentes é essencial à boa prática clínica. Sendo um recurso escasso nos dias de hoje, o hemocomponente não deve ser utilizado de forma irresponsável, sob pena de trazer um encargo maior ao sistema de saúde e ainda malefício ao paciente em questão (SEKINE et al, 2008).

Durante o ano de 2009 o Hospital Unimed de Chapecó teve um total de 564 transfusões de hemocomponentes, atingindo uma média de 47 transfusões por mês. Sendo que 51,77% (n=292) delas foram para o gênero masculino, e as demais 48,23% (n=272) para o gênero feminino. A média de idade desses pacientes foi de 54,28 anos, com idade máxima de 97 anos e mínima de um mês de vida. O Gráfico 1 mostra que 30,85% das transfusões (n=174) foram para pacientes com faixa etária entre 61 e 75 anos; 25,17% (n=142) delas na faixa entre 46 e 60 anos de idade e 17,55% (n=99) para pacientes entre 76 e 93 anos.

GRÁFICO 1- Distribuição da população total de pacientes transfundidos com relação à faixa etária.

Considerando que 48,4% das transfusões de hemocomponentes foram realizadas em pacientes com mais de 60 anos e que a principal causa dessas hemotransfusões foi a cirurgia ortopédica, suspeita-se que este fato seja motivado pelos acidentes domésticos, já que segundo o Sistema Único de Saúde (SUS), um terço dos atendimentos por lesões traumáticas nos hospitais do país ocorre com pessoas com mais de 60 anos. Cerca de 75% dessas lesões

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acontecem dentro de casa, sendo que 34% das quedas provocam algum tipo de fratura. O envelhecimento afeta ossos, músculos e tendões. A cartilagem torna-se mais rígida e frágil, e volume e a força do músculo diminuem. Esses fatores são agravados quando os idosos têm osteoporose que é uma doença óssea metabólica comum, relacionada à idade, na qual existe uma grande redução generalizada na massa óssea esquelética e uma maior susceptibilidade às fraturas (MELO et al, 2004). Outro fato que justifica essas transfusões em pacientes acima de 60 anos são as neoplasias que atualmente acometem cada vez mais pacientes nesta faixa etária.

Para suprir as 564 transfusões foram utilizadas um total de 1326 bolsas (Tabela 6) dos hemocomponentes: concentrado de hemácias, plasma, plaquetas e crioprecipitado. Tendo uma média de 2,35 de bolsas por transfusão.

O gráfico 2 mostra que dentre todas as bolsas utilizadas no ano de 2009 o hemocomponente com maior solicitação foi o Concentrado de Hemácias (CHAD), com 57,84% das bolsas utilizadas. Em segundo lugar aparece o hemocomponente plaquetas sendo utilizado em 17,19% das transfusões, seguidos de plasma com 16,08% e de crioprecipitado com 8,89%.

GRAFICO 2- Freqüência absoluta dos hemocomponentes utilizados nas transfusões sanguíneas pelo Hospital Unimed de Chapecó (HUC), no período em estudo.

O grande número de transfusões de bolsas de CHAD pode ser justificado pela grande abrangência de suas indicações. Uma vez que segundo Cançado (2002) as causas de anemia podem ser perda sangüínea, deficiência de ferro, deficiência de folato e/ou vitamina B12, hemólise, doença renal, doença endócrina e doença hepática, exposição a drogas e/ou toxinas, ou aparece ainda, em pacientes que apresentam doenças infecciosas crônicas,

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inflamatórias ou neoplásicas. Tais enfermidades acometem uma grande parcela da população, principalmente idosos, que acabam por necessitar de transfusão de bolsas de concentrado de hemácias fazendo deste o hemocomponente mais utilizado durante todo o ano de 2009, prevalecendo em relação aos demais em todos os meses incluídos no estudo, com exceção do mês de maio no qual o hemocomponente plasma foi mais utilizado.(Gráfico 3).

GRÁFICO 3 - Utilização mensal dos hemocomponentes nas transfusões de sangue realizadas no HUC, no ano de 2009.

O Gráfico 4 nos mostra que os tipos sanguíneos mais infundidos foram A+ com 40,18% (n=533) das utilizações, seguido do O+ com 40,08% (n=531); O- com 9,5% (n=126); A- com 5,2% (n=69); B+ com 2,71% (n=36); AB+ com 1,5% (n=20); B- com 0,67% (n=9) e AB- com apenas 0,15% (n=2) das transfusões.

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GRÁFICO 4 - Frequência absoluta da tipagem sanguíena utilizadas nas hemotransfusões realizadas pelo HUC, no ano de 2009.

O Hemocentro Regional de Chapecó (HEMOSC) é a instituição que faz a distribuição das bolsas de sangue para Agência Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó conforme seu estoque. Segundo o Hemosc (2009), 36% da população possui tipagem sanguínea O+ e 34% A+, o que explica uma maior doação e consequentemente uma maior disponibilidade de hemocomponentes destes grupos.

O grupo sanguíneo O, é muito utilizado nas transfusões por não possuir nenhum antígeno na superfície de suas hemácias, sendo considerado doador universal, onde o O+ doa para todos os tipos sanguíneos de fator Rh positivo e o O- doa para todos os tipos sanguíneos, tanto Rh positivos como Rh negativos. Assim, na falta de bolsas do tipo sanguíneo específico do paciente utiliza-se as de tipagem O.

Das 564 transfusões de hemocomponentes realizadas durante o ano de 2009 no Hospital Unimed de Chapecó, 30,31% (n=171) foram de urgência relativa; 26,8% (n=151) de urgência imediata; 19,52% (n=109) foram reservas para cirurgia (utilizadas); 14,18% (n=80) foram de rotina (pacientes internados) e em 9,39% (n=53) este campo não estava preenchido nas solicitações de serviços hemoterápicos, mas que provavelmente eram infundidos na rotina, uma vez que se fossem de emergência este campo estaria preenchido para assim, acelerar o processo (Gráfico 5).

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GRÁFICO 5 - Freqüência das transfusões de sangue em relação a urgência.

Analisando as solicitações de serviços hemoterápicos verificou-se que não há um campo específico para o valor de Hb, contendo apenas um campo para ser preenchido com o valor do Hct do paciente. Em 77,13% (n=435) das solicitações este campo estava preenchido e nos demais 28,87% (n=129) o valor do hematócrito não se fazia presente (Gráfico 6).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) a hemoglobina é o índice pelo qual é avaliada a necessidade e a urgência das transfusões de CHAD, por este motivo seria de grande importância acrescentar o valor de Hb como um campo obrigatório a ser preenchido nas solicitações de serviços hemoterápicos.

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GRAFICO 6 - Presença do valor do hematócrito dos pacientes nas solicitações de serviços hemoterápicos.

Assim como Grando et al. (2005), o consenso, amplamente conhecido em relação à transfusão sangüínea, da American Society of Anesthesiologists (ASA) coloca que raramente indica-se transfusão se a Hb for maior que 10g/dL (Hct superior a 30%), quase sempre a transfusão é indicada se a Hb for menor que 6g/dL. O Manual de Indicação Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó (2009) prevê que entre 7 e 10 g/dl de Hb, a indicação de transfusão fica na dependência da avaliação do estado clínico do paciente. Este ponto não pode ser avaliado na pesquisa, uma vez que das 564 indicações de serviços hemoterápicos, apenas 105 delas, ou seja, 18,61% constavam o valor de Hb do paciente e 77,13% (435) possuíam o valor do Hct, sendo que a média dos hematócritos presentes nas solicitações foi de 26,69%. Ainda porque de acordo com Manual de Indicação Transfusional do Hospital Unimed de Chapecó (2009)o hematócrito não é um bom parâmetro para nortear a decisão de transfundir, uma vez que só começa a diminuir 1 a 2 horas após o início de uma hemorragia.

Os mesmos parâmetros são analisados para se indicar ou não a transfusão de sangue para pacientes com anemia, já que 9,57% (n=54) dos transfundidos possuíam anemia como indicação (Tabela 4). Deste total, 5 não constavam o valor do hematócrito do paciente. A média dos demais Hct foi de 24,49%, sendo o maior 35,3 e o menor 12,1.

Apenas 3 dos hematócritos presentes eram > 30%. Estes fugindo dos critérios de indicação correta, cabendo mais uma vez ao médico, de acordo com os sinais e sintomas do paciente, decidir. Segundo a ANVISA (2004), a transfusão de CHAD estaria indicada naquelas situações em que há necessidade de restaurar rapidamente o transporte de oxigênio, comprometido pela diminuição no teor de hemoglobina, isto é, comprometido por anemia. Entretanto, nem toda anemia exige a transfusão de hemácias. Diante de uma anemia, o

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organismo lança mão de mecanismos compensatórios, como o aumento do débito cardíaco, que conseguem reduzir a hipóxia. De um modo geral, considera-se que as anemias em que a dosagem de hemoglobina é superior a 10g/dl (ou hematócrito superior a 30%) são bem toleradas e, só excepcionalmente, requerem transfusão de CHAD.

Segundo Vincent et al. (2002), a anemia pode ser provocada por inúmeros fatores, alguns dos mais importantes são a sepse (1,95% das justificativas), a perda maciça de sangue (11,34%), diminuição da produção de eritropoietina endógena, e imune-funcional associado a deficiência de ferro (Tabela 4).

A Tabela 4 apresenta as indicações das transfusões de hemocomponentes, separadas pelo diagnóstico e indicação clínica do paciente. Foi identificado neste estudo que a principal causa de transfusões de hemocomponentes no Hospital Unimed de Chapecó, no período em estudo, foi solicitações para cirurgias ortopédicas com 18,08% (n=102 das 564 indicações), seguidas dela estão: tumores em geral com 13,12% (n=74) indicações; hemorragia com 11,34% (n=64) das indicações; anemia com 9,57% (n=54); plaquetopenia com 9,21% (n=52) das indicações; as cirurgias em geral tiveram 6,91% (n=39) das indicações; 3,72% (n=21) foram indicadas para pós operatórios; CIVD teve 3,36% (n=19) das indicações; por sepse foram 1,95% (n=11); por coagulopatias em geral foram 1,24% (n=7); hipoalbuminemia 1,06% (n=6);14,78% (n=83) delas estão dispostas na opção outros, que incluem aneurisma de abdômen, hematoma subdural, efizema pleural, úlcera abdominal, pneumonia, pé diabético, cirrose hepática, insuficiência cardíaca, traumatismo craniano, cardiopatia isquêmica, doença vascular pulmonar, insuficiência renal aguda e crônica, endocardite fúngica, síndrome mielodisplásica, leucemia, edema agudo de pulmão, etc; 30 estavam sem diagnóstico e 2 das indicações estavam ilegíveis.

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(n) (%) 39 6,91 102 18,08 54 9,57 52 9,21 21 3,72 64 11,34 74 13,12 11 1,95 30 5,31 2 0,35 19 3,36 6 1,06 7 1,24 83 14,78 564 100 Tumores em Geral SEPSE Pós-operatório Total Indicações Cirurgia Geral Cirurgia Ortopédica Anemia Plaquetopenia Hipoalbuminemia Coagulopatia Outras Sem Diagnóstico Ilegível CIVD Hemorragia

Tabela 4- Percentual de indicações das hemotransfusões realizadas pelo HUC, no ano de 2009.

Unindo as solicitações com justificativas para cirurgia ortopédica, cirurgia geral e pós-operatório chega-se ao valor de 162 solicitações, que representam 28,72% do total transfundido (156 delas de concentrado de hemácias). Com base nesses dados deve-se ressaltar que existem algumas estratégias simples, fáceis e eficientes para diminuir as transfusões pré, trans e pós-operatórias, que se baseiam em três critérios: a simples diminuição do limiar transfusional, o incremento da massa eritrocitária e a redução das perdas de sangue no intra-operatório. O aumento dos níveis do hematócrito pode ser obtido por meio da administração de ferro oral ou endovenoso e eritropoietina recombinante humana, no pré-operatório (GRANDO et al, 2005).

Segundo a American Cancer Society (2009), alguns tipos de câncer (câncer do sistema digestivo, especialmente) podem causar hemorragia interna, que pode levar à anemia;

os cânceres que começam na medula óssea (tais como leucemias) afetam a produção e

funcionamento de células sanguíneas normais; pessoas que tiveram câncer há algum tempo, podem desenvolver o que é conhecido como anemia de doença crônica. Tratamentos contra o câncer também podem levar à necessidade de transfusões de sangue: a maioria das drogas de quimioterapia afetam as células na medula óssea, isso geralmente leva a baixos níveis de glóbulos brancos e plaquetas, que por vezes pode colocar uma pessoa em risco de infecções com risco de vida ou sangramento. Transplante de medula óssea (TMO), pacientes com grandes doses de quimioterapia e/ou radioterapia geralmente têm baixa contagem de células

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sanguíneas após o procedimento e podem vir a precisar de transfusões. Isto justifica que 13,12% (n=74) das indicações de transfusões foram para tumores em geral.

A Tabela 5 mostra o percentual de indicações para cada hemocomponente. As bolsas de CHAD (425 das 564 transfusões) tiveram uma maior indicação para cirurgia ortopédica com 101 indicações; tumores em geral com 65 indicações; anemia com 53 e hemorragia com 52 indicações. As plaquetas (68 indicações) na sua grande maioria foram indicadas em decorrência de quadros de plaquetopenia dos pacientes, com 45 indicações. As bolsas de plasma (54 indicações) tiveram indicações bem distribuídas, tendo 7 para hemorragia; 7 para tumores em geral; 6 para CIVD; 5 para hipoalbuminemia, dentre outras indicações como pode-se ver na tabela. Já as indicações para crioprecipitado (17 no total) foram 6 para CIVD; 6 para plaquetopenia; 1 para hemorragia e 4 para outros.

(n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) Cirurgia Geral 37 94,88 1 2,56 1 2,56 0 0 Cirurgia Ortopédica 101 99,01 0 0 1 0,99 0 0 Anemia 53 96,36 1 1,82 1 1,82 0 0 Plaquetopenia 0 0 45 86,53 1 1,94 6 11,53 Pós-operatório 18 85,71 0 0 3 14,29 0 0 Hemorragia 52 81,25 4 6,25 7 10,93 1 1,57 Tumores em Geral 65 87,85 2 2,7 7 9,45 0 0 SEPSE 7 63,64 2 18,18 2 18,18 0 0 Sem Diagnóstico 28 93,33 0 0 2 6,67 0 0 Ilegível 2 100 0 0 0 0 0 0 CIVD 3 15,78 4 21,08 6 31,57 6 31,57 Hipoalbuminemia 0 0 1 16,66 5 83,34 0 0 Coagulopatia 1 14,28 2 28,57 4 57,15 0 0 Outras 60 72,28 5 6,02 14 16,86 4 4,84 19 64 74 11 30 2 Indicação X Hemocomponente (n) 39 102 55 52 21

Concentrado de Hemácias Plaquetas Plasma

6

Criopreciptado Total

7 83

Tabela 5- Utilização dos hemocomponentes em cada classe de indicações das transfusões de sangue realizadas pelo HUC, no ano de 2009.

No estudo de Vincent et al. (2002), a principal causa para transfusão de CHAD foi o sangramento ativo (55,5%); no estudo de Hebert et al. (1999), foi hemorragia com 35%; já no estudo de Corwin et al. (2004) foi a hemoglobina baixa em 90% dos pacientes. Neste estudo a principal causa para transfusão de concentrado de hemácias foram cirurgias

Referências

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