- Clínica de Risco Familiar (Consultas de risco familiar)

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I. Introdução

O IPOLFG encontra-se num processo de certificação global desde o ano 2011. Em 31/12/2013, estão incluídos neste processo 20 Serviços do IPOLFG, nomeadamente:

i. Serviços de Prestação de Cuidados Certificados: - Clínica de Risco Familiar (Consultas de risco familiar)

- Laboratório de Hemato-Oncologia (Prestação de serviços laboratoriais de diagnóstico e acompanhamento, caracterização fenotípica e genética da patologia hematológica do foro oncológico de apoio à actividade assistencial)

- Serviço de Anatomia Patológica (Realização de serviços de diagnóstico anátomo patológico no domínio da citologia, histopatologia e técnicas especiais)

- Serviço de Anestesiologia (Apoio anestésico à realização de cirurgias, exames complementares de diagnóstico e situações de urgência hospitalar; consultas anestésicas)

- Serviço de Imunohemoterapia (Colheita, validação e preparação de componentes de sangue para aplicação transfusional, Realização de ensaios, Aplicações terapêuticas e tratamentos)

- Serviço de Medicina Nuclear (Prestação de serviços de saúde nas áreas de diagnóstico e terapêutica com radionuclídeos e radiofármacos)

- Serviço de Patologia Clínica (Serviços analíticos nas áreas de Bioquímica, Endocrinologia, Hematologia, Imunologia, e Virologia, incluindo as fases pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas)

- Serviço de Radioterapia (Tratamento por radiação ionizante por radioterapia externa e braquiterapia)

- Serviço de Transplantação de Progenitores Hematopoiéticos (Dádiva, colheita, processamento, preservação, armazenamento, distribuição e aplicação de tecidos e células de origem humana destinados à utilização em seres humanos)

- Serviço Radiologia (Realização de exames de radiologia convencional, mamografia, ultrassonografia, TAC, RM e procedimentos de radiologia de intervenção)

- Serviço Farmacêutico (Aprovisionamento, Armazenamento, Preparação e Distribuição de Medicamentos e outros produtos Farmacêuticos aos Serviços e

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Dispensa de medicamentos aos Doentes do IPOLFG, Apoio à Realização de Ensaios Clínicos)

ii. Serviços de Suporte à Prestação de Cuidados Certificados:

- Unidade de Esterilização Central (Realização de serviços de recepção, lavagem, inspecção, empacotamento, esterilização e expedição de dispositivos médicos) - Gestão de Compras (Elaboração do orçamento anual de bens de consumo, fornecimentos e serviços; Execução dos planos de investimento anuais e plurianuais; Avaliação de fornecedores; Execução dos procedimentos pré-contratuais e aquisitivos de bens de consumo, investimento, serviços e empreitadas)

- Gestão de Instalações e Equipamentos (Gestão das Instalações e Equipamentos do IPOLFG)

- Gestão de Recursos Humanos (Recrutamento e Selecção de Pessoal, Contratação, Retribuição e Avaliação de Desempenho de recursos humanos para o IPOLFG, EPE)

- Gestão de Sistemas e Tecnologias de Informação (Suporte ao utilizador, suporte de redes e sistemas, sistemas de informação e intranet)

- Gestão Hoteleira (Limpeza e recolha de resíduos; Desinfestação; Lavagem, tratamento e distribuição da roupa; Alimentação; Lar; Parques e jardins)

- Logística e Distribuição (Gestão de Stocks; Receção, Armazéns e distribuição interna; Transportes e Apoio Geral)

iii. Área de Formação e Investigação Certificados

- Centro de Formação (Prestação de Serviços de Formação em Enfermagem, Qualidade e a Humanização de cuidados, Eficiência na utilização e gestão de recursos e aplicação de novos conceitos em Gestão de Saúde, concretamente nos aspectos da Oncologia)

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Na sequência do processo de certificação pelos referenciais normativos ISO 9001 e ISO 13485 (Unidade de Esterilização Central), assim como do processo de acreditação pela ISO 15189 (Serviço de Patologia Clínica), todos os Serviços acima indicados foram auditados em dois períodos durante o ano 2013, numa auditoria interna e numa auditoria externa. Exceptuam-se os Serviços de Anestesiologia e Farmacêutico, Logística e Distribuição e Laboratório de Hemato-Oncologia que, por motivos de dificuldade de agendamento (disponibilidade do Serviço/auditores) ou por reorganização da metodologia de auditorias internas, não foram alvo de auditoria interna em 2013.

Todos os Serviços do IPOLFG que se encontram no processo de certificação global têm uma auditoria interna programada para 2014 que decorrerá no período entre Fevereiro e Maio deste ano.

As não conformidades ou oportunidades de melhoria identificadas nas auditorias internas são “geridas” pelos respectivos Serviços, cabendo a estes proceder à abertura das acções correctivas ou preventivas e cabendo à Gestão da Qualidade e Risco faz-se um acompanhamento regular das acções empreendidas e da avaliação da eficácia das mesmas. Sempre que uma acção correctiva ou preventiva decorrente de uma não conformidade ou oportunidade de melhoria tenha aplicação transversal, caberá à Gestão da Qualidade e Risco desencadear medidas para a sua implementação.

II. Resultados das auditorias externas (não conformidades detectadas, acções implementadas e estado da implementação)

Não Conformidade/área sensível Correcção/Acção Correctiva Estado de implementação

Registo clínico com data rasurada e sem assinatura

Sensibilizar, de forma verbal e pessoal, os colaboradores para que os registos não sejam rasurados e caso existam correcções, estas sejam rubricadas

Implementado

Não está a ser respeitada a

periodicidade definida de

acompanhamento de alguns objectivos

Actualizar indicadores e objectivos no impresso de monitorização de indicadores referente ao ano 2013 e 2012; completar a revisão pela gestão 2012

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O equipamento de irradiação de plaquetas Gamma 3000 perdeu a autorização de utilização do ITN em Dez de 2012 não cumprindo, o previsto na legislação aplicável

1) Corrigir PG.06 do SIH de forma a definir as responsabilidades associadas à gestão do irradiador (licenciamento e manutenções) 2) Obter do licenciamento

Implementado

Embora tenha sido identificada

previamente pelo serviço uma não

conformidade relativamente ao

medidor de pH e respectivas

especificações de medição não foi elaborada qualquer acção correctiva para eliminar a causa dessa não conformidade

1) Solicitar a calibração do equipamento em causa;

2) Abrir documento de acção correctiva/

preventiva sempre que detectada não

conformidade/oportunidade de melhoria

Implementado

Não se encontra definido pela

organização o período para o qual, no mínimo, devem ser guardados os documentos obsoletos (UEC).

Definir o tempo mínimo de retenção de documentos

Revisão documental em

curso.

Acção ainda não concluída

Não está a ser efectuada a avaliação da eficácia de formações

Proceder à avaliação da eficácia das formações realizadas em 2012

Implementado

Continua sem substituição a centrifuga avariada no SIH que poderá levar a paragem do serviço nesta área. Contudo essa situação já tinha sido identificada e tratada. (contemplada a aquisição de nova centrífuga no investimento 2013)

Seleccionar e adquirir centrífuga, conforme planeado no plano de investimentos 2013

Processo de selecção e aquisição em curso

Foram encontrados vários EMMS sem controlo metrológico não cumprindo assim as especificações definidas

(UEC- medidor de pressões

ambientais, de renovação de ar, UTM- equipamentos de

congelação-criopreservação). Contudo

Concretizar os controlos metrológicos

necessários.

Já foram realizadas as

operações metrológicas à maioria dos equipamentos previstos.

Foram detectados

equipamentos que

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essa situação já está identificada pela Organização e a implementação da acção correctiva em curso.

Também o controlo de temperatura definido para o transporte de produtos biológicos para transplante não está a ser assegurado embora identificado

pelo serviço e em fase de

orçamentação.

e que não foram incluídos no

levantamento efectuado

previamente, pelo que está em curso a programação destas operações

Não foram realizadas auditorias

internas aos Serviços Radiologia,

Logística e Distribuição e

Anestesiologia

Programar anualmente e atempadamente

auditorias internas a todos os Serviços incluídos no processo de certificação/acreditação

Emitido programa anual de auditorias internas

Estão a ser realizadas as auditorias previstas

Não foi efectuada revisão pela gestão (relativa a 2012) ao SGQ no serviço de Anestesiologia.

Elaborar as revisões pela gestão / relatório de actividades até ao final do 1º trimestre de cada ano, conforme preconizado no CA.PRO.01

Em implementação

Foi identificada uma garrafa de INERGAN para extinção química de incêndios no Data-center do serviço de informática que não foi revista em tempo útil

Solicitar superiormente a necessária revisão. Executar a revisão de todo o sistema para extinção de incêndios

Integração desta operação no processo anual de EMM's

Implementado

A considerar no próximo levantamento

Embora estejam a ser avaliados prestadores de serviços, não foi

possível comprovar avaliação de

alguns fornecedores conforme descrito em GC.IT 01.01, de 15-11-12. (Ex. Lavapor, Eurest, Clece)

Passar a informar os Serviços responsáveis pelo registo no GHAF sobre as não conformidades

associadas à prestação de serviços e

fornecimentos, para efeitos de avaliação de fornecedores.

Tem sido feita sensibilização a todos os Serviços para registo no GHAF de todas as

situações de não

conformidade (críticas)

associadas a um

fornecimento de produto Considera-se a acção como implementada embora ainda não tenha sido verificada a sua eficácia

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Radiologia não estão licenciadas (licenciamento não renovado) embora essa situação já tenha sido levantada internamente e estejam em curso acções para resolver essa NC

à DGS o licenciamento necessário

Incluir esta tarefa no planeamento do Serviço de Radiologia

Na Clínica do Risco Familiar (CRF) não foram definidos objectivos / resultados planeados para o processo "sensibilização e divulgação para o público em geral" embora tal situação já esteja a ser revista pelo Serviço (abertura de uma NC)

Promover reflexão de todos os funcionários de CRF sobre este assunto

Contactar o Conselho de Administração (visto que o contacto directo com a população em geral é realizado diariamente, através do mail da CRF, é uma questão que passa por definição de politica institucional)

Em implementação

Embora o Serviço de Radiologia não tenha efectuado a auditoria interna até

ao momento, conforme está

preconizado, essa situação já se

encontrava identificada e já se

encontra agendada

Programar anualmente e atempadamente de auditorias internas a todos os Serviços incluídos no processo de certificação/acreditação

Emitido programa anual de auditorias internas

Estão a ser realizadas as auditorias previstas

III. Conclusão

Tendo em vista o processo de certificação global, o IPOLFG pretende propor todos os anos novos Serviços para certificação. Em 2014 está prevista a inclusão dos seguintes Serviços: - Serviço de Saúde Ocupacional

- Unidade de Epidemiologia - Registo Oncológico

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A Gestão da Qualidade e Risco está a desenvolver um plano de melhorias global para o IPOLFG no qual deverão ser integradas todas as acções resultantes do plano de actividades e plano estratégico do Instituto, auditorias, avaliação da satisfação de clientes e reuniões de acompanhamento da Gestão da Qualidade e Risco com os Serviços.

De referir que o IPOLFG se encontra simultaneamente em processo de acreditação pela OECI (Organisation European of Cancer Institutes), tendo sido auditado em Março de 2011, obtendo a classificação de Comprehensive Cancer Centre. Está prevista nova auditoria durante o ano 2015.

Para além disso, o Serviço de Patologia Clínica do IPOLFG encontra-se também num processo de acreditação (ISO 15189), tendo actualmente 175 exames laboratoriais acreditados, o que corresponde a 59% do total de exames realizados por este Serviço.