Alexandre Cavalheiro, João Carlos Ramos
Adesão e
sistemas adesivos
Introdução
Um dos maiores avanços da medicina dentária moderna foi a aquisição da capacidade de adesão ao dente. Esta descoberta veio permitir a execução de tratamentos, tais como selantes, facetas em resina e porcelana, encerramento de diastemas ou a colagem de brackets ortodônticos, entre muitos outros, difíceis ou impossíveis de executar anteriormente.
A adesão em medicina dentária abrange uma grande variedade de substratos, mas o esmalte e a den-tina são os mais frequentemente envolvidos. O meca-nismo básico de adesão ao esmalte e à dentina é essen-cialmente um processo de substituição dos minerais removidos dos tecidos do dente por monómeros de resina que, ao polimerizarem in situ, ficam microme-canicamente retidos nas porosidades criadas.1
Actualmente, para além da obtenção de uma boa retenção da restauração, um dos principais objectivos da técnica adesiva é a procura de uma selagem, o mais hermética possível, da interface resina-dente.2A
integridade desta interface é essencial para evitar a microinfiltração marginal e a sensibilidade pós-ope-ratória, para a manutenção da vitalidade pulpar e para aumentar a longevidade das restaurações.3-5, 6-11, 12
Desde a introdução da técnica de condicionamento por ácido,13 que a adesão ao esmalte é obtida com
grande consistência, durabilidade e enorme sucesso clí-nico.1, 14Pelo contrário, e apesar dos significativos
pro-gressos obtidos nos últimos anos no desenvolvimento de melhores adesivos dentinários, a adesão à dentina ainda é menos consistente e previsível que a adesão ao esmalte, especialmente se considerarmos a sua capaci-dade de selagem marginal a longo prazo.1
Esta capacidade de adesão potencialmente menos eficaz à dentina tem várias causas, sendo algu-mas das mais importantes a natureza heterogénea, complexa e dinâmica da dentina como substrato15, ou
a extrema sensibilidade da técnica.16-20
Adesão ao esmalte
A origem da adesão dentária remonta a 1955, quando Buonocore usou ácido fosfórico a 85% para fazer aderir resina acrílica ao esmalte.13Esta descoberta
baseou-se na observação da aplicação industrial do ácido fosfórico como pré-tratamento da superfície de metais antes da pintura e/ou aplicação de acrílico.
Mais tarde, o condicionamento ácido do esmalte, com concentrações e tempos de aplicação mais redu-zidos, converteu-se numa técnica clinicamente com-provada, com aumento da retenção das restaurações e com microinfiltração marginal negligenciável.21, 22
Com esta técnica de adesão ao esmalte, vulgar-mente conhecida por técnica de “ataque ácido” ao esmalte,13 é possível obter uma adesão durável e
consistente.1,14 Por essa razão, esta técnica não tem
sido sujeita a grandes alterações ao longo dos anos. Quando o ácido fosfórico (30-40% em solução aquosa) é colocado na superfície do esmalte, remove em primeiro lugar a smear layer, que é uma camada fina de detritos orgânicos e inorgânicos provenientes da manipulação da estrutura dentária por instrumentos manuais ou rotativos.23-25 Depois, remove cerca de 10
µm do esmalte superficial e cria uma camada porosa com uma profundidade de 5 to 50 µm. Este condicio-namento pelo ácido também aumenta a área de super-fície e a capacidade de molhagem do substrato esmalte. Microscopicamente, podem-se ver três padrões de desmineralização26:
Tipo I: Este é o tipo de desmineralização mais comum e envolve a dissolução selectiva do centro dos prismas de esmalte, deixando proeminente a periferia dos mesmos (Fig. 1).
Tipo II: O segundo tipo de padrão de desmineralização é o reverso do tipo I. A periferia dos prismas está dissolvida e o centro permanece relativamente intacto (Fig. 2).
Tipo III: O terceiro padrão é uma generalizada dissolução da superfície do esmalte.
O ácido deve ser aplicado na superfície (limpa e seca) do esmalte com um pincel ou uma seringa, deixando-se condicionar pelo menos 15 segundos. Depois, deve-se lavar abundantemente com água para o remover, bem como aos sais de cálcio e de fosfato dissolvidos. De seguida, a superfície condicionada deve ser totalmente seca com seringa de ar, tendo o cuidado que nada contacte com esta superfície até à aplicação da resina adesiva.
Quando a resina de baixa viscosidade é aplicada, flui para as microporosidades e canais desta camada, e, após a sua polimerização, adere micromecanica-mente ao esmalte através da formação destes prolon-gamentos de resina (macro e micro resin tags) (Fig.
3).27, 28 Tipicamente, as forças de adesão
(cisalha-mento) ao esmalte são da ordem dos 20 MPa.27
Adesão à dentina
A adesão à dentina também começou com Buonocore,29em 1956. Tentando replicar a sua técnica
de adesão ao esmalte, ele usou ácido hidroclorídrico na superfície da dentina para depois fazer aderir glicerol fosfo-dimetacrilato (GPDM). No entanto, as forças de adesão deste sistema adesivo primitivo eram apenas de 2 a 3 MPa e deterioravam-se rapidamente após imersão em água.27
Figura 1
Imagem de microscopia electrónica de varrimento (MEV) de esmalte humano com um padrão de condicionamento ácido do tipo I, com realce para as áreas interprismáticas (setas).
Figura 2
Aspecto em MEV de esmalte humano com um padrão de condicionamento ácido do tipo II, com particular destaque para os prismas de esmalte (setas). Figura 3
Interface esmalte/resina (MEV, 6000x).
Fig. 1
Fig. 2
Figura 4
Imagem em MEV de dentina preparada evidenciando uma camada de smear layer uniforme que oblitera inclusive a entrada dos túbulos dentinários (*).
Figura 5
Imagem em MEV mostrando projecções de smear layer ou smear plugs (setas brancas) para o interior dos túbulos dentinários (T). Dentina peritubular (setas pretas) e dentina intertubular (DIT). Apenas nos últimos anos, os adesivos dentinários
atingiram resultados in vitro30e in vivo31semelhantes
aos do esmalte. De facto, o desenvolvimento de siste-mas adesivos dentinários tem sido um processo tão longo que muitas vezes é descrito em gerações.
Adesivos de primeira geração
Em meados dos anos sessenta, Bowen32 tentou
criar uma adesão química ao cálcio que fosse resis-tente à água, através da utilização de um “co-monó-mero de superfície activa”, o N-fenilglicina glicidil metacrilato (NPG-GMA), que ele sintetizou, tendo sido a base para o primeiro agente adesivo dentinário comercialmente disponível, Cervident (SS White, EUA). Teoricamente, este agente adesivo dentinário da primeira geração aderia ao esmalte e à dentina por quelação com o cálcio na superfície dentária, e tinha uma melhor resistência à degradação pela água. Contudo, as forças de adesão deste sistema eram de apenas 2-3 MPa33 e com maus resultados clínicos
quando usado para restaurar lesões cervicais de ero-são sem retenção mecânica.34 Mais tarde, foi
desco-berto que de facto não existia qualquer ligação iónica entre o NPG-GMA e a hidroxiapatite.35
Adesivos de segunda geração
O primeiro adesivo dentinário da segunda geração, o Clearfil Bond System F (Kuraray Co, Japão), foi apre-sentado em 1978. Era um agente de adesão do tipo éster fosfato, consistindo em Fenil-P (2-metacriloxietil
fenil hidrogenofosfato) e HEMA (2-hidroxietil metacri-lato) em solução de etanol. Os agentes adesivos da segunda geração, como o Scotchbond (3M Dental Products), Bondlite (Kerr Manufacturing Company) ou Dentin Bonding Agent (Jonhson & Jonhson), eram baseados nos ésteres fosforilados de derivados do meta-crilato e, a maioria deles, eram formulados para aderir directamente à smear layer. Estes monómeros não penetravam muito na smear layer. O mecanismo de adesão envolvia quer um fenómeno de “molhagem” de superfície, quer uma interacção iónica entre os grupos fosfato e o cálcio da smear layer.36
As forças de adesão conseguidas por esses agentes eram apenas cerca de 5 MPa,27, 37 o que representa a
força de adesão da smear layer à dentina, sendo demasiado baixa para resistir ao stress de contracção de polimerização das resinas compostas.24 Na
ver-dade, a observação em microscópio electrónico de varrimento dos dois lados das superfícies aderidas, mostrou que elas estavam cobertas de partículas de smear layer.38Isto queria dizer que os 5 MPa de
“for-ças de adesão” eram, na verdade, a medida das for“for-ças coesivas da smear layer. Estes adesivos também mos-travam um fraco desempenho clínico, precisamente por fazerem depender a sua adesão desta fraca camada de smear layer.27,39
Ficava claro então que, para obter maiores forças de adesão, a smear layer teria de ser modificada ou removida, fazendo aderir o agente adesivo à dentina subjacente.
Fig. 5 Fig. 4
Adesivos de terceira geração
Os agentes adesivos de terceira geração modifica-vam ou removiam quimicamente a smear layer. O sis-tema adesivo Clearfil New Bond foi introduzido em 1984, baseado no conceito de Fusayama40de
condi-cionamento da dentina com ácido fosfórico, antes da aplicação de um agente adesivo do tipo éster fosfori-lado. Continha HEMA e 10-MDP (10-metacriloxide-cil dihidrogenofosfato), tendo estes componentes hidrofóbicos longos e hidrofílicos curtos que penetra-riam nos túbulos dentinários abertos, proporcionando retenção micromecânica às resinas. Contudo, esta abordagem de remoção total da smear layer não ori-ginou os resultados esperados, devido à natureza essencialmente hidrofóbica das resinas. Não só não aumentou significativamente as forças de adesão à dentina, como ainda causou reacções pulpares infla-matórias que, na altura, se pensava serem causadas pelo condicionamento ácido da dentina. Além disso, removendo a smear layer através de ácidos ou agen-tes quelanagen-tes como o EDTA (ácido etileno diamino tetraacético), reduz-se a disponibilidade de iões cál-cio para interagir os agentes adesivos de “superfície activa”, como o NPG-GMA ou o NTG-GMA (N-tolil-glicina-glicidil-metacrilato).
Apesar de todos os problemas com a adesão à dentina, o primeiro produto a receber a certificação de aceitação provisória e posteriormente definitiva da American Dental Association, em 1987,41 foi o
Scotchbond 2 (3M Dental Products). Em vez de remo-ver completamente a smear layer, este adesivo era baseado no conceito de modificação da smear layer, o que significa condicionar e impregnar simultanea-mente a superfície da dentina com monómeros hidro-fílicos. Consistia na aplicação de um primer acídico, uma solução aquosa de ácido maleico a 2,5% e de HEMA a 55%, seguido da aplicação de uma resina predominantemente hidrofóbica: Bis-GMA (bisfenol A diglicidil metacrilato) a 62,5% e HEMA a 37,5%. Desta forma, o Scotchbond 2 pode ser considerado o precursor dos actuais sistemas adesivos self-etch (auto-condicionantes), com a diferença de que o seu uso era apenas aconselhado na dentina. Assim, esta abordagem de modificar a smear layer com uma ligeira desmineralização da dentina subjacente, foi a base de muitos outros sistemas adesivos como o Coltene ART Bond (Colténe), o Superlux Universal-bond 2 (DMG) ou o Syntac (Vivadent).
Adesivos da quarta geração
Os adesivos de quarta geração são baseados, quer no conceito de remoção completa da smear layer, quer no conceito de condicionamento do esmalte e
dentina pelo mesmo ácido em simultâneo, o conceito total-etch. Genericamente, estes sistemas adesivos têm um procedimento de aplicação de múltiplos pas-sos, incluindo um pré-tratamento da dentina com um condicionador ácido, a aplicação de um primer que transforma uma superfície altamente hidrofílica numa superfície hidrofóbica, e a aplicação de uma resina hidrófoba de baixa viscosidade que copolimeriza com o primer impregnado na dentina e com a resina composta de restauração.
Os produtos de quarta geração, com o seu proce-dimento de aplicação de múltiplos passos, corres-ponderam a uma tremenda melhoria na adesão à dentina. Constituem, ainda hoje, os sistemas com melhores resultados laboratoriais31 e com melhor
desempenho clínico.14, 31 Por essas razões, são
consi-derados a referência dos adesivos em termos de dura-bilidade,12sendo, por isso, ainda amplamente usados.
Outras gerações de adesivos
Em virtude de os adesivos de quarta geração terem um procedimento de aplicação complexo e de múlti-plos passos, os clínicos começaram a solicitar sistemas adesivos mais simples e com menos passos. Assim, os fabricantes começaram a desenvolver sistemas adesivos que combinam o primer e o adesivo num só frasco, os adesivos ditos de quinta geração; ou que combinam o condicionador e o primer, os chamados adesivos de sexta geração; ou ainda os que combinam todos os três componentes (condicionador, primer e adesivo), a dita sétima geração.
Apesar destas versões simplificadas de adesivos, como os da quinta geração, conseguirem obter forças de adesão similares às dos de quarta geração, a sua durabilidade e eficácia clínica de longo prazo terão ainda de ser confirmadas. Na verdade, estudos
recen-tes12, 42mostram que, a longo prazo, a eficácia adesiva
de alguns destes adesivos cai dramaticamente. Até à quarta geração, o desenvolvimento de uma nova geração correspondia a uma verdadeira melhoria na adesão à dentina. É fortemente questionável que os adesivos actualmente catalogados como sendo da quinta, da sexta e da sétima geração, correspondam a algum verdadeiro avanço na adesão dentinária.
Estratégias actuais de adesão à dentina
Como referido anteriormente, os primeiros sistemas adesivos aderiam directamente à smear layer, obtendo forças de adesão muito baixas,43devido ao facto de estes
agentes adesivos não penetrarem através dela para in-teragir com a dentina. Pode-se então concluir que a smear layer é uma barreira entre o agente adesivo e a dentina, limitando as forças de adesão, a não ser que
seja parcial ou completamente removida.24Além disso,
a dentina mineralizada intacta não permite grande difu-são de monómeros de resina num período de tempo cli-nicamente aceitável. Por essa razão, a dentina deve ser apropriadamente condicionada para criar canais entre as fibras de colagénio, de modo que os monómeros de resina que têm boa afinidade pela dentina desminerali-zada difundam através deste substrato. Assim, foram de-senvolvidas duas estratégias diferentes para melhorar a adesão à dentina. Uma estratégia consiste em dissolver parcialmente a smear layer, incorporando-a no processo adesivo. Baseia-se no uso de monómeros ligeiramente acídicos que, além de dissolverem parcialmente a smear layer e os smear plugs, desmineralizam a dentina e infil-tram simultaneamente a smear layer e a dentina desmi-neralizada. Isto é obtido com os chamados self-etching primers, cuja aplicação não é seguida de lavagem com água, mas apenas de secagem para evaporação do sol-vente. São os sistemas adesivos self-etch ou etch-and--dry. A outra estratégia, a mais convencional e vulgar-mente usada, consiste em remover completavulgar-mente a smear layer, condicionando a superfície da dentina com um ácido, como o ácido fosfórico, lavando de seguida abundantemente com água. Esta estratégia baseia-se também no conceito de total-etch,40ou seja, no
simultâ-neo condicionamento do esmalte e dentina. Estes siste-mas adesivos são por isso chamados de sistesiste-mas total-etch ou total-etch-and-rinse. Mais do que simplesmente remover a smear layer, o ácido fosfórico desmineraliza em alguns micrómetros a superfície intra e intertubular da dentina, expondo o colagénio e, ao remover os smear plugs, abre os túbulos dentinários. No início, esta téc-nica foi considerada muito controversa, dado que estu-dos anteriores sugeriam que o condicionamento da den-tina iria causar danos irreversíveis na polpa.44
Posteriormente, os estudos iniciais foram reinterpreta-dos, nova investigação foi desenvolvida e, de acordo com os resultados, a técnica total-etch tornou-se ampla-mente aceite como segura e eficaz.
Na classificação dos adesivos, provavelmente será mais preciso referirmo-nos à abordagem total--etch como etch-and-rinse. Na verdade, correcta-mente falando, a abordagem self-etch também é ela própria total-etch, uma vez que é aplicada simulta-neamente no esmalte e dentina. Apesar disso, o uso de qualquer das denominações é aceitável.14, 31
Quer usando a abordagem total-etch, quer a aborda-gem self-etch, a adesão à dentina é dependente da reten-ção micromecânica obtida através da infiltrareten-ção de resi-nas hidrofílicas na estrutura da rede de colagénio da den-tina, total ou parcialmente desmineralizada.
Após polimerização, o resultado dessa infiltração das resinas na rede de colagénio é a formação de uma
camada híbrida,45também designada por zona de
inter-difusão.46É esta camada híbrida que providencia a
ade-são micromecânica à superfície da dentina.47
Apesar de poder ocorrer considerável penetração do adesivo (resina fluida) nos túbulos dentinários for-mando resin tags, (Fig. 6) estes não parecem contri-buir significativamente para a adesão.
No entanto, a hibridização dos resin tags (Fig. 7) nas paredes laterais dos túbulos dentinários não só contribui para a adesão, como permite a selagem potencialmente hermética desses túbulos, restabele-cendo a selagem da dentina que existia originalmente antes da remoção do esmalte, impedindo o acesso à polpa de bactérias, toxinas, ou outros produtos.2
Classificação
Por muitos anos, os sistemas adesivos foram classifi-cados em gerações. Apesar deste tipo de classificação poder ter algum interesse numa perspectiva histórica, actualmente não deve ser usada, principalmente por duas razões: em primeiro lugar, não é descritiva, não permitindo assim que os adesivos sejam categorizados com critérios objectivos; em segundo lugar, por poder ser enganosa, dado que um clínico menos informado poderia pensar que um adesivo de uma geração mais recente tem um desempenho superior ao de uma gera-ção anterior, o que não é necessariamente verdade, como já referimos.12
A classificação actual dos sistemas adesivos divide-os em dois grupdivide-os, baseada na forma como estes inter-agem com a smear layer; e cada um deles é depois sub-dividido de acordo com o número de passos clínicos necessários para realizar o procedimento.1 Um grupo,
os sistemas adesivos total-etch ou etch-and-rinse, usa um passo separado para condicionar com ácido e lavar, o que remove completamente a smear layer. O outro grupo de adesivos, os adesivos self-etch ou etch-and--dry, usa monómeros acídicos, que simultaneamente condicionam e infiltram o esmalte e a dentina sem ser necessário lavar, não removendo assim completamente a smear layer, mas dissolvendo-a parciamente. O meca-nismo de adesão dos cimentos de ionómero de vidro tem um mecanismo completamente diferente. Por essa razão, não foram incluídos nesta classificação.42
Total-etch ou etch-and-rinse
Estes sistemas adesivos são subdivididos em adesi-vos de três passos e de dois passos, dependendo, res-pectivamente, da aplicação separada ou combinada do primer e do adesivo.
Total-etch três passos (TE3)
total--etch consta na aplicação de três passos separados e consecutivos: um ácido condicionador, seguido de lavagem, um primer e finalmente uma resina adesiva ou adesivo. O passo inicial consiste na aplicação de um ácido que remove completamente a smear layer e des-mineraliza 3-5 µm da superfície da dentina, expondo a rede de colagénio. Também remove os smear plugs, abrindo os túbulos dentinários numa configuração em funil.48O segundo passo traduz-se na aplicação de um
primer, que é um agente promotor da adesão.49Este
pri-mer contém um monópri-mero anfipático (por ex. HEMA) diluído num solvente orgânico que pode ser acetona, álcool e/ou água. A extremidade hidrofílica da molé-cula, assegura uma eficiente molhagem das fibras de colagénio expostas, enquanto a sua extremidade hidro-fóbica copolimeriza com a resina adesiva hidrohidro-fóbica colocada subsequentemente. O solvente orgânico é apenas um transportador dos monómeros através dos espaços interfibrilhares da rede de colagénio.50 O
ter-ceiro e último passo consiste na aplicação de uma resina adesiva, que inclui predominantemente monó-meros hidrofóbicos (ex: Bis-GMA) e pequenas quanti-dades de monómeros anfipáticos, como o HEMA. Esta resina adesiva penetra nos espaços remanescentes entre as fibras de colagénio, copolimeriza com o primer for-mando a camada híbrida, sela os túbulos dentinários abertos, forma os resin tags e fornece ligações duplas suficientes para copolimerizar com a resina composta que é aplicada em seguida (ver exemplos de marcas comerciais no anexo 1).
Total-etch dois passos (TE2)
Os clínicos desejam sempre sistemas adesivos mais simples e rápidos de usar. Nesse sentido, e para ir de encontro às suas constantes solicitações, os fabricantes desenvolveram os ditos sistemas adesivos simplificados tipo one-bottle, que combinam o pri-mer e o adesivo em uma só solução. Este pripri-mer/ade- primer/ade-sivo é aplicado após o condicionamento ácido, redu-zindo assim o protocolo convencional de três passos para um protocolo de dois passos (ver exemplos de marcas comerciais no anexo 2).
Self-etch ou etch-and-dry
Através do uso de monómeros ligeiramente acídi-cos que simultaneamente condicionam e infiltram o esmalte e a dentina, a abordagem self-etch dissolve a smear layer e parcialmente a superfície da dentina subjacente. Estes sistemas adesivos incorporam a smear layer dissolvida no processo adesivo, uma vez que não se lavam com água mas apenas se secam com ar. De acordo com o seu pH, podem ser “mode-rados” ou “fortes”.1Os adesivos self-etch “fortes” têm
um pH muito baixo (menos de 1) e têm um meca-nismo de adesão e uma ultramorfologia da interface semelhantes aos produzidos pelos adesivos total-etch. Os adesivos self-ech “moderados” (pH cerca de 2) dissolvem a superfície da dentina apenas parcial-mente, de modo que um número substancial de cris-tais de hidroxiapatite permanece no interior da camada híbrida. Grupos específicos (carboxil ou
fos-Figura 6
Imagem de MEV onde se visualiza a penetração do sistema adesivo nos túbulos dentinários e a formação da zona híbrida (setas) numa interface restauração (R)/dentina (D).
Figura 7
Imagem de MEV mais ampliada mostrando a zona híbrida (ZH), o aspecto em funil dos prolongamentos de resina nos túbulos (T) e as anastomoses intertubulares (setas).
Fig. 7 Fig. 6
fato) de monómeros funcionais podem também inter-agir quimicamente com esta hidroxiapatite residual.51
Assim, pode-se então considerar que estes adesivos têm um mecanismo duplo de adesão (micromecânico e químico). Os sistemas adesivos self-etch podem ser subdivididos em adesivos de dois passos ou de um passo, consoante se apresentem respectivamente com um self-etching primer e uma resina adesiva, ou apenas uma resina adesiva self-etching.
Self-etch dois passos (SE2)
Neste grupo, o sistema adesivo é aplicado em dois passos separados, ou seja, a aplicação de um self-etching primer seguida de uma resina adesiva fluida. O self-etching primer, devido à sua acidez, expõe e fixa as fibras de colagénio superficiais, sem remover a smear layer ou os smear plugs. A resina adesiva ou adesivo que se aplica subsequentemente, é semelhante à dos sistemas adesivos total-etch de três passos, e impregna as fibras de colagénio, já elas próprias impregnadas por primer, pela smear layer e pelos smear plugs (ver exemplos de marcas comerciais no anexo 3).
Self-etch um passo (SE1)
No sentido de obter uma ainda maior simplifica-ção do protocolo de aplicasimplifica-ção dos sistemas adesivos, foram colocados no mercado os sistemas adesivos self-etch de um passo, também designados por adesi-vos all-in-one. Estes sistemas combinam as três fun-ções, do ácido, do primer e do adesivo numa só solu-ção. Uma solução de um monómero policarboxil ou fosfato desmineraliza a dentina, infiltra-a e pode ser polimerizada in situ.
Apesar disso, deve ser notado que estes sistemas adesivos são, geralmente, apresentados em dois ou mesmo três recipientes separados, que contêm duas ou três pré-soluções e que estas apenas devem ser misturadas imediatamente antes da sua aplicação (ver exemplos de marcas comerciais no anexo 3).
Um dos problemas usualmente descritos para os adesivos self-etch consiste no selamento proporcio-nado ao nível do esmalte, comparativamente com os adesivos etch-and-rinse, pois o padrão de condicio-namento ácido do esmalte destes adesivos não é comparável ao padrão proporcionado pelo ácido fos-fórico, por exemplo (Fig. 8). O condicionamento ácido convencional somente do esmalte, seguido da aplicação de um adesivo self-etch em toda a cavi-dade, poderá constituir um procedimento alternativo com eventuais vantagens na integridade marginal.52
Actualmente, as tentativas de simplificar em excesso a aplicação clínica dos sistemas adesivos
podem comprometer a sua eficácia a médio e longo prazo. Os adesivos que actuam em três passos, incluindo o condicionamento ácido total prévio, parecem constituir a escolha mais certa, seguidos pelos autocondicionantes em dois passos.12
Passos críticos para o sucesso clínico da adesão
Isolamento: O isolamento absoluto do campo operatório, que é mais eficaz mediante o uso de dique de borracha, deve de ser mantido durante todo o procedimento.53-56
Tipo de dentina: Embora a grande maioria dos estudos de adesão se efectuem em dentina sã, na rea-lidade clínica diária o substracto para adesão é muito heterogéneo e menos previsível, na medida em que possui áreas de dentina desmineralizada e hipermine-ralizada por processos patológicos, nas quais a eficá-cia dos sistemas adesivos tende a reduzir-se.57, 58
Tempo de condicionamento pelo ácido: Enquanto que o esmalte deve ser condicionado pelo menos 15 segundos, a dentina não deve ultrapassar os 15 segundos (no caso dos sistemas total-etch clássicos). Para conseguir este objectivo, o ácido deve ser apli-cado primeiro no esmalte. De seguida e após cerca de 10 segundos, deve ser aplicado na dentina.59
É necessário condicionar o esmalte pelo menos 15 segundos, pois, de outro modo, não se obterão os padrões de desmineralização necessários para haver suficiente retenção mecânica da resina ao esmalte, através da formação dos resin tags. Inversamente, o
Fig.8
Figura 8
Padrão de condicionamento ácido do esmalte promovido por um adesivo autocondicionante (self-etch). Compare com os padrões obtidos pelo ácido fosfórico patentes nas figuras 1 e 2.
condicionamento da dentina por mais de 15 segundos provoca uma sobre-desmineralização, que pode resul-tar numa incompleta penetração dos monómeros ade-sivos subsequentemente aplicados, dando origem pos-teriormente a nanoinfiltração.60, 61 Se a dentina for
condicionada por mais de 15 segundos, devem ser aplicadas camadas adicionais de primer ou primer/adesivo para permitir uma infiltração completa. Secagem após condicionamento pelo ácido: secar completamente a superfície da dentina depois da lava-gem subsequente à aplicação do ácido (nos sistemas adesivos total-etch), resulta no colapso da rede de colagénio,62-64impedindo a infiltração das resinas
ade-sivas (Fig. 9). Por isso, se recomenda a técnica de wet bonding65(especialmente para sistemas adesivos cujo
solvente é a acetona). O wet bonding é facilmente conseguido usando, por exemplo, uma pequena bola de algodão para remover o excesso de água da cavi-dade. Se a dentina tiver sido demasiadamente seca, deve ser rehidratada de modo a fazer expandir a rede de colagénio, o que se consegue se for dado o tempo suficiente para a sua reexpansão.
Inversamente, caso se deixe a superfície da den-tina com excesso de água depois da lavagem do ácido, as resinas hidrofílicas não conseguirão afastar esse excesso de água, resultando no chamado over-wet.66-69
Aplicação do primer ou primer/adesivo: A aplica-ção activa do primer ou primer/adesivo (no caso dos sistemas adesivos total-etch), friccionando a
superfí-cie da dentina com uma micro-esponja ou um pincel, pode ajudar na penetração dos monómeros.69, 70Além
disso, os primers ou primers/adesivos devem ser apli-cados durante um período de tempo suficientemente amplo para penetrarem na matriz de colagénio e envolverem as suas fibras.71
Evaporação do solvente: Os solventes (água, eta-nol ou acetona) devem ser completamente removidos após aplicação dos primers ou primers/adesivos.72Os
primers devem ser secos inicialmente com seringa de ar a baixa pressão, aumentando depois para pressão moderada, de modo a assegurar a remoção completa do solvente sem remover os monómeros. Após este procedimento a superfície deve apresentar-se bri-lhante, mas sem “movimento”. Caso se apresente brilhante mas com “movimento”, significa que per-siste solvente na superfície, devendo secar-se melhor. Caso não se apresente brilhante, a aplicação do pri-mer ou pripri-mer/adesivo deve ser repetida. Este passo, ou seja, a completa remoção do solvente sem remo-ção dos monómeros adesivos, é talvez um dos passos mais críticos da adesão,31sendo mais difícil de obter
nos sistemas total-etch em dois passos, self-etch de um passo e self-etch de dois passos.
Aplicação do adesivo e fotopolimerização: Na execução de restaurações directas o adesivo (particu-larmente nos sistemas total-etch em três passos e self--etch em dois passos) deve ser aplicado em camada fina e uniforme, e ser polimerizado antes da aplica-ção da resina composta, pelo tempo recomendado pelo fabricante.
De um modo geral tudo o que referimos até aqui refere-se aos sistemas adesivos quando aplicados em tecidos dentários e restaurados com resinas compos-tas, o que na realidade traduz a grande maioria das aplicações clínicas e da literatura publicada. Contudo, existem alguns substractos para adesão, nomeadamente materiais dentários que requerem determinados procedimentos específicos.
Adesão à cerâmica
A adesão a restaurações em cerâmica pode, de um modo geral, englobar duas situações distintas: por um lado a cimentação adesiva de peças protéticas em cerâmica (que será abordada no capítulo das coroas e facetas cerâmicas) e por outro a reparação de pró-teses cerâmicas fracturadas, que focaremos neste capítulo.
No que respeita à reparação de fracturas cerâmicas com restaurações em resina composta o tratamento a efectuar depende do tipo e quantidade de cerâmica exposta pela fractura e do sistema adesivo usado.73 Se
houver exposição das subestruturas de óxido de
alumí-Fig. 9
Figura 9
Dentina condicionada por ácido e desidratada, evidenciando um colapso da malha de colagénio da dentina intertubular.
nio ou de zircónio, a capacidade para efectuar repara-ções directas com níveis de adesão significativos e dura-douros é, de momento, controversa devido à dificuldade de preparação adequada das superfícies destes materiais para uma adesão química e/ou micromecânica às resi-nas de uma forma global (Fig. 10).74-77 O facto destes
materiais possuírem estruturas cristalinas ácido-resisten-tes, torna relativamente ineficazes os procedimentos tra-dicionais. Sistemas de condicionamento abrasivo capa-zes de efectuarem uma micro-deposição de sílica nas superfícies tratadas, como o CoJet®(3M Espe), poderão
constituir uma alternativa válida nestas situações, bem como nos casos de superfícies metálicas.73, 77, 78Contudo,
nas situações em que a fractura se verifica em cerâmicas feldspáticas (Fig. 11) ou nas vitrocerâmicas, a superfície pode ser tratada por jactos abrasivos tradicionais e/ou com ácido fluorídrico (com uma concentração de 5 a 9%), que promove um padrão de condicionamento ade-quado a uma boa adesão micromecânica (Figs. 12 e 13), tal como acontece no esmalte com o ácido fosfórico. Seguidamente, é aplicada uma solução aquosa de silano, que funciona como agente químico de ligação (Figs. 14 e 15). Finalmente, é aplicado o adesivo e a resina composta com matiz, croma e opacidade ade-quada (Figs. 16 a 18).73, 79Com este tipo de procedimento
conseguem-se forças de adesão à cerâmica na ordem dos 20 a 40 MPa.80No caso de haver esmalte e/ou
den-tina expostos ou em áreas adjacentes, devem ser trata-dos como anteriormente descrito, com um sistema
ade-sivo apropriado. Com uma preparação e silanização adequada das superfícies destas cerâmicas o condicio-namento prévio com ácido fluorídrico poderá até ser dispensável, pelo menos com determinados sistemas adesivos.73, 79, 81
Na cimentação adesiva de restaurações cerâmi-cas é desaconselhada a polimerização do adesivo antes da colocação da restauração, pois a sua espes-sura pode impedir a adaptação correcta da peça pro-tética. Além disso, é aconselhável a aplicação do cimento de resina exclusivamente na restauração em cerâmica e imediatamente antes da sua colocação, especialmente se o cimento de resina for de autopo-limerização, dado o menor tempo de trabalho exis-tente dentro da boca.
Adesão ao metal
Geralmente, a complexidade da reparação de uma fractura de uma prótese fixa metalo-cerâmica aumenta com a quantidade de metal exposto.79Para além da
tradi-cional adesão baseada na retenção macromecânica, a adesão ao metal pode ser aumentada através do condi-cionamento físico da superfície por jacto de óxido de alu-mínio (partículas de 250µm) e pela utilização de primers ou sistemas adesivos com grupos funcionais específicos para metais. Com este tipo de metodologia pode-se conseguir uma adesão ao metal relativamente forte (18 a 30 Mpa).82A deposição de uma microcamada de sílica
sobre as superfícies metálicas, seguida da silanização e utilização de sistemas adesivos pode constituir uma forma de aumentar a força de adesão das resinas com-postas aos metais.73, 78, 81Outra forma de potenciar a
ade-são das resinas a determinadas ligas metálicas, nomeada-mente nobres e semi-nobres, consiste na realização de uma electro-deposição superficial (Tin-Platting).79, 83
Reparação de resinas compostas
A reparação de compósitos é um procedimento que frequentemente é necessário executar devido à deterioração das margens das restaurações, pequenas fracturas ou abrasão de compósitos antigos.
Um dos passos mais importantes e variável consiste na selecção do tipo de tratamento a efectuar na superfície do compósito antigo. A literatura refere várias possibilidades, como a simples passagem de uma broca diamantada ou de carboneto de tunsgsté-nio, o jacteamento abrasivo com partículas de óxido de alumínio de 50 µm, a microdeposição de silicatos cerâmicos por jacteamento, ou o condicionamento químico com ácido hidrofluoridrico a 9.5%.
Usualmente as forças de adesão obtidas com os procedimentos restauradores são significativamente inferiores às forças coesivas do compósito original.84
Fig.10
Figura 10
Fractura de coroa cerâmica com exposição da subestrutura de óxido de alumínio, o que dificulta uma reparação adesiva adequada, apesar de existir uma margem parcial de cerâmica feldspática de cobertura à qual se pode promover adesão.
Figura 11
Fractura da cerâmica feldspática de cobertura de uma ponte em cerâmica. Figura 12
Após a protecção da cerâmica envol-vente e dos tecidos moles adjacentes com uma resina fotopolimerizável (LC Blockout, Ultradent), procede-se ao condicionamento ácido da cerâmica com ácido fluorídrico.
Figura 13
Depois da remoção cuidadosa do ácido com aspiração e da lavagem e secagem da cerâmica, observa-se perfeitamente o aspecto típico da superfície cerâmica condicionada.
Figura 14
Aplicação do agente químico de ligação (silano) em toda a superfície condicionada. Figura 15
Depois de deixar actuar o silano durante 1 minuto, seca-se a superfície nova-mente.
Figura 16
Aplicação do sistema adesivo. Figura 17
Após a colocação e fotopolimerização de uma camada de resina composta de “opacidade” esmalte.
Figura 18
Aspecto final imediatamente após o acabamento e polimento da restauração. Fig. 12 Fig. 11 Fig. 14 Fig. 13 Fig. 16 Fig. 15 Fig. 18 Fig. 17
Sistemas Adesivos Fabricante
AElite bond Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA All Bond Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA All Bond 2 Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA Amalgambond Parkell Inc, Edgewood, NY, EUA Imperva Bond (total-etch) Shofu Inc, Kyoto, Japão
Liner Bond 1 Kuraray Medical Inc, Tokyo, Japão Optibond FL Kerr Corporation, Orange, CA, EUA
PermaQuick Ultradent Products Inc, South Jordan, UT, EUA Adper Scotchbond Multipurpose Plus 3M ESPE, St Paul, MN, EUA
Anexo 1 – Sistemas total-etch três passos.
Sistemas Adesivos Fabricante
Excite Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein Syntac Single Component Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein One-Step Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA One-Step Plus Bisco Inc, Schaumburg, IL, EUA Optibond Solo Plus Kerr Corporation, Orange, CA, EUA Prime&Bond 2.1 Dentsply Detrey, Konstanz, Alemanha Prime&Bond NT Dentsply Detrey, Konstanz, Alemanha Adper Scotchbond 1 XT 3M ESPE, St Paul, MN, EUA
One Coat Bond Coltene-Whaledent, Altstätten, Suiça
Anexo 2 – Sistemas total-etch dois passos.
Anexo 3 – Sistemas self-etch.
Sistemas Adesivos Fabricante
Self-Etch Dois Passos
Adper Scothbond Se Self-Etch Adhesive 3M ESPE, ST Paul, MN, EUA Clearfil SE Bond Kuraray Medical Inc, Tokyo, Japão One Coat Self-Etching Bond Coltene-Whaledent, Altstätten, Suiça GC Unifil Bond GC Europe N. V., Leuven, Bélgica AdheSE Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein
Self-Etch Um Passo
Adper Easy Bond Self-Etch Adhesive 3M ESPE, St Paul, MN, EUA Adper Prompt L-Pop Self-Etch Adhesive 3M ESPE, St Paul, MN, EUA Optibond All-in-One Kerr Corporation, Orange, CA, EUA GC G-Bond GC Europe N. V., Leuven, Bélgica Xeno V Dentsply Detrey, Konstanz, Alemanha iBond Self Etch Hereaus-Kulzer, Wehrheim, Alemanha One-Up Bond F Tokuyama Dental Corporation, Tokyo, Japão
Bibliografia
1. Van Meerbeek B, Vargas M, Inoue H, Yoshida Y, Peumans M, Lambrechts P, et al. Adhesives and Cements to Promote Preservation Dentistry. Operative Dentistry 2001;Suppl(6):119-44.
2. Pashley DH, Pashley EL, Carvalho RM, Tay FR. The effects of dentin per-meability on restorative dentistry. Dent Clin North Am 2002;46(2):211-45, v-vi.
3. Alani AH, Toh CG. Detection of microleakage around dental restora-tions: a review. Oper Dent 1997;22(4):173-85.
4. Prati C, Tao L, Simpson M, Pashley DH. Permeability and microleakage of Class II resin composite restorations. Journal of Dentistry. 1994;22(1):49-56.
5. Fortin D, Swift EJ, Jr., Denehy GE, Reinhardt JW. Bond strength and microleakage of current dentin adhesives. Dent Mater 1994;10(4):253-8.
6. Akpata ES, Sadiq W. Post-operative sensitivity in glass-ionomer versus adhesive resin-lined posterior composites. Am J Dent 2001;14(1):34-8. 7. Brännström M. The cause of postrestorative sensitivity and its
preven-tion. Journal of Endodontics 1986;12(10):475-81.
8. Opdam NJ, Feilzer AJ, Roeters JJ, Smale I. Class I occlusal composite resin restorations: in vivo post-operative sensitivity, wall adaptation, and microleakage. Am J Dent 1998;11(5):229-34.
9. Opdam NJ, Roeters FJ, Feilzer AJ, Verdonschot EH. Marginal integrity and postoperative sensitivity in Class 2 resin composite restorations in vivo. Journal of Dentistry. 1998;26(7):555-62.
10. Pashley DH. Dentine permeability and its role in the pathobiology of dentine sensitivity. Arch Oral Biol 1994;39(Suppl):73S-80S.
11. Perdigão J, Geraldeli S, Hodges JS. Total-etch versus self-etch adhesive: effect on postoperative sensitivity. Journal of the American Dental Association. 2003;134(12):1621-9.
12. De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res 2005;84(2):118-32.
13. Buonocore M. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34(6):849-53. 14. Van Meerbeek B, Perdigão J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical
performance of adhesives. Journal of Dentistry. 1998;26(1):1-20. 15. Perdigão J. Dentin bonding as a function of dentin structure. Dent Clin
North Am 2002;46(2):277-301, vi.
16. Frankenberger R, Kramer N, Petschelt A. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation. Operative Dentistry 2000;25(4):324-30.
17. Peutzfeldt A, Asmussen E. Adhesive systems: effect on bond strength of incorrect use. J Adhes Dent 2002;4(3):233-42.
18. Van Meerbeek B, Van Landuyt K, De Munck J, Hashimoto M, Peumans M, Lambrechts P, et al. Technique-sensitivity of contemporary adhe-sives. Dent Mater 2005;24(1):1-13.
19. Cavalheiro A, Vargas MA, Armstrong SR, Dawson DV, Gratton DG. Effect of incorrect primer application on dentin permeability. J Adhes Dent 2006;8(6):393-400.
20. Cavalheiro A. Effect of deviations on the application of dentin adhe-sives: permeability, ultramorphology and nanoleakage studies [PhD]. Lisbon: University of Lisbon; 2008.
21. Gottlieb EW, Retief DH, Jamison HC. An optimal concentration of phosphoric acid as an etching agent. Part I: Tensile bond strength stud-ies. J Prosthet Dent 1982;48(1):48-51.
22. Barkmeier WW, Shaffer SE, Gwinnett AJ. Effects of 15 vs 60 second enamel acid conditioning on adhesion and morphology. Oper Dent 1986;11(3):111-6.
23. Eick JD, Wilko RA, Anderson CH, Sorensen SE. Scanning electron microscopy of cut tooth surfaces and identification of debris by use of the electron microprobe. J Dent Res 1970;49(6):Suppl:1359-68. 24. Pashley DH. Smear layer: overview of structure and function. Proc Finn
Dent Soc 1992;88(Suppl 1):215-24.
25. Pashley DH. Smear layer: physiological considerations. Oper Dent Suppl 1984;3:13-29.
26. Perdigao J, Swift EJ. Analysis of dental adhesive systems using scanning electron microscopy. Int Dent J 1994;44(4):349-59.
27. Swift EJ, Jr., Perdigao J, Heymann HO. Bonding to enamel and dentin: a brief history and state of the art, 1995. Quintessence International. 1995;26(2):95-110.
28. Gwinnett AJ, Matsui A. A study of enamel adhesives. The physical rela-tionship between enamel and adhesive. Arch Oral Biol 1967;12(12):1615-20.
29. Buonocore M, Wileman W, Brudevold F. A report on a resin composi-tion capable of bonding to human dentin surfaces. J Dent Res 1956;35(6):846-51.
30. Inoue S, Vargas MA, Abe Y, Yoshida Y, Lambrechts P, Vanherle G, et al. Microtensile bond strength of eleven contemporary adhesives to dentin. J Adhes Dent 2001;3(3):237-45.
31. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, et al. Adhesion to Enamel and Dentin: Current Status and Future Challenges. Operative Dentistry 2003;28(3):215-35.
32. Bowen RL. Adhesive bonding of various materials to hard tooth tissues. II. Bonding to dentin promoted by a surface-active comonomer. J Dent Res 1965;44(5):895-902.
33. Retief DH, Denys FR. Adhesion to enamel and dentin. Am J Dent 1989;2 Spec No:133-44.
34. Jendreson M. Clinical performance of a new composite resin for Class V erosion (abstract 1057). J Dent Res 1978;57:339.
35. Wolinsky LE, Armstrong RW, Seghi RR. The determination of ionic bonding interactions of N-phenyl glycine and N-(2-hydroxy-3-methacryloxypropyl)-N-phenyl glycine as measured by carbon-13 NMR analysis. J Dent Res 1993;72(1):72-7.
36. Eliades GC, Caputo AA, Vougiouklakis GJ. Composition, wetting prop-erties and bond strength with dentin of 6 new dentin adhesives. Dent Mater 1985;1(5):170-6.
37. Chan DC, Reinhardt JW, Boyer DB. Composite resin compatibility and bond longevity of a dentin bonding agent. J Dent Res 1985;64(12):1402-4.
38. Tao L, Pashley DH. The relationship between dentin bond strengths and dentin permeability. Dent Mater 1989;5(2):133-9.
39. Heymann HO, Sturdevant JR, Bayne S, Wilder AD, Sluder TB, Brunson WD. Examining tooth flexure effects on cervical restorations: a two-year clinical study. J Am Dent Assoc 1991;122(5):41-7.
40. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M. Non-pressure adhe-sion of a new adhesive restorative resin. J Dent Res 1979;58(4):1364-70.
41. ADA. Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment. ADA Clinical Protocol Guidelines for Dentin and Enamel Adhesive Restorative Materials. Chicago: American Dental Association; 1987. 42. Peumans M, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P,
Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dent Mater 2005;21(9):864-81.
43. Eick JD, Robinson SJ, Cobb CM, Chappell RP, Spencer P. The dentinal surface: its influence on dentinal adhesion. 2. Quintessence International. 1992;23(1):43-51.
44. Macko DJ, Rutberg M, Langeland K. Pulpal response to the application of phosphoric acid to dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;45(6):930-46.
45. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res 1982;16(3):265-73.
46. Van Meerbeek B, Dhem A, Goret-Nicaise M, Braem M, Lambrechts P, VanHerle G. Comparative SEM and TEM examination of the ultrastruc-ture of the resin-dentin interdiffusion zone. J Dent Res 1993;72(2):495-501.
47. Armstrong SR, Boyer DB, Keller JC, Park JB. Effect of hybrid layer on fracture toughness of adhesively bonded dentin-resin composite joint. Dent Mater 1998;14(2):91-8.
48. Perdigão J, Lambrechts P, van Meerbeek B, Tome AR, Vanherle G, Lopes AB. Morphological field emission-SEM study of the effect of six phos-phoric acid etching agents on human dentin. Dent Mater 1996;12(4):262-71.
49. Nakabayashi N, Takarada K. Effect of HEMA on bonding to dentin. Dent Mater 1992;8(2):125-30.
50. Tay FR, Gwinnett AJ, Pang KM, Wei SH. Resin permeation into acid-conditioned, moist, and dry dentin: a paradigm using water-free adhe-sive primers. J Dent Res 1996;75(4):1034-44.
51. Yoshida Y, Nagakane K, Fukuda R, Nakayama Y, Okazaki M, Shintani H, et al. Comparative study on adhesive performance of functional monomers. J Dent Res 2004;83(6):454-8.
52. Van Meerbeek B, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Peumans M. A randomized controlled study evaluating the effective-ness of a two-step self-etch adhesive with and without selective phos-phoric-acid etching of enamel. Dent Mater 2005;21(4):375-83. 53. Asmussen E, Peutzfeldt A. The influence of relative humidity on the
effect of dentin bonding systems. J Adhes Dent 2001;3(2):123-7. 54. Besnault C, Attal JP. Influence of a simulated oral environment on
microleakage of two adhesive systems in Class II composite restora-tions. J Dent 2002;30(1):1-6.
55. Burrow MF, Taniguchi Y, Nikaido T, Satoh M, Inai N, Tagami J, et al. Influence of temperature and relative humidity on early bond strengths to dentine. J Dent 1995;23(1):41-5.
56. Plasmans PJ, Creugers NH, Hermsen RJ, Vrijhoef MM. The influence of absolute humidity on shear bond adhesion. Journal of Dentistry. 1996;24(6):425-8.
57. Tay FR, Pashley DH. Resin bonding to cervical sclerotic dentin: a review. J Dent 2004;32(3):173-96.
58. Yoshiyama M, Tay FR, Torii Y, Nishitani Y, Doi J, Itou K, et al. Resin adhe-sion to carious dentin. Am J Dent 2003;16(1):47-52.
59. Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Morphological aspects of the resin-dentin interdiffusion zone with dif-ferent dentin adhesive systems. J Dent Res 1992;71(8):1530-40. 60. Sano H, Takatsu T, Ciucchi B, Horner JA, Matthews WG, Pashley DH.
Nanoleakage: leakage within the hybrid layer. Operative Dentistry 1995;20(1):18-25.
61. Tay FR, Pashley DH, Yiu C, Cheong C, Hashimoto M, Itou K, et al. Nanoleakage types and potential implications: evidence from unfilled and filled adhesives with the same resin composition. Am J Dent 2004;17(3):182-90.
62. Gwinnett AJ. Chemically conditioned dentin: a comparison of conven-tional and environmental scanning electron microscopy findings. Dent Mater 1994;10(3):150-5.
63. Nakajima M, Kanemura N, Pereira PN, Tagami J, Pashley DH. Comparative microtensile bond strength and SEM analysis of bonding to wet and dry dentin. Am J Dent 2000;13(6):324-8.
64. Munksgaard EC. Wet or dry, normal or deproteinized dentin surfaces as substrate for dentin adhesives. Acta Odontol Scand 2002;60(1):60-4. 65. Kanca J, 3rd. Resin bonding to wet substrate. 1. Bonding to dentin.
Quintessence International. 1992;23(1):39-41.
66. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. The overwet phenomenon: a scanning electron microscopic study of surface moisture in the acid-conditioned, resin-dentin interface. Am J Dent 1996;9(3):109-14.
67. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. The overwet phenomenon: a transmission electron microscopic study of surface moisture in the acid-conditioned, resin-dentin interface. Am J Dent 1996;9(4):161-6.
68. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. The overwet phenomenon: an optical, micromorphological study of surface moisture in the acid-conditioned, resin-dentin interface. Am J Dent 1996;9(1):43-8.
69. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. Micromorphological spectrum from overdrying to overwetting acid-conditioned dentin in water-free ace-tone-based, single-bottle primer/adhesives. Dent Mater 1996;12(4):236-44.
70. Miyazaki M, Platt JA, Onose H, Moore BK. Influence of dentin primer application methods on dentin bond strength. Operative Dentistry 1996;21(4):167-72.
71. Van Meerbeek B, Yoshida Y, Snauwaert J, Hellemans L, Lambrechts P, Vanherle G, et al. Hybridization effectiveness of a two-step versus a three-step smear layer removing adhesive system examined correlative-ly by TEM and AFM. J Adhes Dent 1999;1(1):7-23.
72. Tay FR, Gwinnett AJ, Pang KM, Wei SH. Variability in microleakage observed in a total-etch wet-bonding technique under different han-dling conditions. J Dent Res 1995;74(5):1168-78.
73. Latta MA, Barkmeier WW. Approaches for intraoral repair of ceramic restorations. Compend Contin Educ Dent 2000;21(8):635-9, 42-4; quiz 46.
74. Aboushelib MN, Matinlinna JP, Salameh Z, Ounsi H. Innovations in bonding to zirconia-based materials: Part I. Dent Mater 2008;24(9):1268-72.
75. Blatz MB, Sadan A, Arch GH, Jr., Lang BR. In vitro evaluation of long-term bonding of Procera AllCeram alumina restorations with a modified resin luting agent. J Prosthet Dent 2003;89(4):381-7.
76. Kern M, Wegner SM. Bonding to zirconia ceramic: adhesion methods and their durability. Dent Mater 1998;14(1):64-71.
77. Kim BK, Bae HE, Shim JS, Lee KW. The influence of ceramic surface treatments on the tensile bond strength of composite resin to all-ceram-ic coping materials. J Prosthet Dent 2005;94(4):357-62.
78. Matinlinna JP, Vallittu PK. Silane based concepts on bonding resin com-posite to metals. J Contemp Dent Pract 2007;8(2):1-8.
79. Robbins JW. Intraoral repair of the fractured porcelain restoration. Oper Dent 1998;23(4):203-7.
80. Wolf DM, Powers JM, O'Keefe KL. Bond strength of composite to etched and sandblasted porcelain. Am J Dent 1993;6(3):155-8. 81. Frankenberger R, Kramer N, Sindel J. Repair strength of etched vs
sili-ca-coated metal-ceramic and all-ceramic restorations. Oper Dent 2000;25(3):209-15.
82. Mazurat RD, Pesun S. Resin-metal bonding systems: a review of the Silicoating and Kevloc systems. J Can Dent Assoc 1998;64(7):503-7. 83. Kiatsirirote K, Northeast SE, van Noort R. Bonding procedures for
intra-oral repair of exposed metal with resin composite. J Adhes Dent 1999;1(4):315-21.
84. Crumpler DC, Bayne SC, Sockwell S, Brunson D, Roberson TM. Bonding to resurfaced posterior composites. Dent Mater 1989;5(6):417-24.
