Oclusão Percutânea da Persistência do
Canal Arterial
Jorge Haddad
1, Moysés de Oliveira Lima Filho
1, Geraldo Luiz de Figueiredo
1,
Hernando Eduardo Nazzetta
2, Evandro César Vidal Osterne
31 Hospital e Maternidade Celso Pierrô – Pontifícia Universidade Católica de Campinas, SP.
2 Hospital Santa Genoveva, Goiânia, GO. 3 Instituto do Coração de Taguatinga, Brasília, DF.
Correspondência: Jorge Haddad. Hospital e Maternidade Celso Pierro - Pontifícia Universidade Católica. Hemodinâmica - Serviço de Radiologia. Av. John B. Dunlop s/n - Jd. Ipaussurama - Campus II - Campinas, SP - CEP 13059-900 - Fone: (19) 3739-8565 / 8304 Fax: (19) 3267-9675 • E-mail: haddad@netsite.com.br
Recebido em: 04/01/2006 • Aceito em: 27/01/2006 RESUMO
Os autores apresentam uma breve revisão histórica da oclusão percutânea da persistência do canal arterial, descre-vem os diferentes dispositivos utilizados e as técnicas de implante. Analisam os resultados das mais importantes séries publicadas, relatam a própria experiência e discutem a eleição do dispositivo apropriado, de acordo com a morfologia e diâmetro do ducto.
DESCRITORES: Persistência do conduto arterioso. Cardio-patias congênitas. Cateterismo. Próteses e implantes.
Artigo de Revisão
sua aplicação a crianças maiores e adultos, o que impediu sua difusão, apesar da obtenção de resultados satisfatórios.
A prótese de Rashkind, introduzida em 19793, não foi aprovada pelo FDA (Food and Drug Adminis-tration), sendo utilizada somente por centros de investi-gação autorizados nos Estados Unidos e em um número limitado de serviços em outros países.
A utilização dos coils de Gianturco, proposta por Cambier et al.4, obteve uma difusão rápida e ampla, em função do custo reduzido destes dispositivos e da alta eficácia para oclusão dos ductos arteriosos de pequeno calibre, que são os mais comuns, representan-do aproximadamente 75% representan-do espectro total representan-dos canais arteriais.
O desenvolvimento de novos dispositivos tem per-mitido que praticamente todos os ductos sejam ocluídos com eficiência e segurança, sendo atualmente o trata-mento de eleição desta cardiopatia.
INDICAÇÃO DO TRATAMENTO PERCUTÂNEO
A oclusão do canal arterial tem como objetivo a prevenção da insuficiência cardíaca, da doença vascular pulmonar obstrutiva e da endarterite bacteriana.
Nos canais com repercussão hemodinâmica, de-monstrada pelo aumento das cavidades esquerdas no SUMMARY
Percutaneous Occlusion of Patent Ductus Arteriosus The authors present a brief historical review of the percu-taneous occlusion of patent ductus arteriosus, describe the different devices used in this procedure and the techniques to implant them. They also analyze the results of the most relevant publication series, report their own experience and discuss the appropriate device choice according to the diameter and morphology of the ductus.
DESCRIPTORS: Ductus arteriosus, patent. Heart defects, congenital. Catheterization. Prostheses and implants.
A
persistência do canal arterial é uma das cardio-patias congênitas mais freqüentes e corres-ponde aproximadamente a 10% do total das má-formações cardíacas. Desde a primeira abordagem cirúrgica realizada por Gross e Hubbard1, em 1938, esta modalidade de tratamento foi, por muitas décadas, a única disponível. A ligadura e/ou secção cirúrgica do ducto é um procedimento eficaz e de baixa mor-bidade, entretanto, foram descritas algumas complica-ções, como lesões do conduto torácico e do nervo laríngeo recurrente. Por outro lado, a cicatriz cirúrgica decorrente do procedimento constitui uma alteração estética importante, sobretudo no sexo feminino.Porstmann et al.2, em 1967, descreveram a pri-meira técnica de oclusão do canal arterial por cateterismo com a utilização de um tampão de Ivalon. As caracte-rísticas técnicas do procedimento de oclusão limitaram
estudo ecocardiográfico, há atualmente consenso quan-to à indicação da oclusão percutânea.
Nos canais sem repercussão hemodinâmica, e espe-cialmente os denominados ductos silentes (sem sopro) que constituem um achado da ecocardiografia, há ainda discussão sobre a indicação da oclusão. Deve-se consi-derar que a ausculta de sopros suaves apresenta varia-ção de acordo com o treinamento e a acuidade auditiva do examinador e também das condições de realização do exame físico. Alguns autores não indicam a oclusão deste tipo de ducto, argumentando a baixa incidência de complicações nestes casos5, entretanto, tem sido descrita a ocorrência de endarterite e aneurisma na sua história natural6-8. Atualmente, a evolução dos dispositivos e dos procedimentos de oclusão faz a relação risco-benefício pender a favor da indicação de oclusão de todos os canais, independentemente do calibre.
A oclusão percutânea pode ser realizada de forma eletiva em todas as idades, sendo ideal o período pré-escolar, exceto na presença de insuficiência cardíaca e/ou baixo ganho pondo-estatural.
Os prematuros, neonatos e lactentes de baixo peso (< 6 kg) representam uma limitação ao procedimento. A intervenção (cirúrgica ou percutânea), nesta idade, está indicada na presença de distúrbio respiratório e/ou insuficiência cardíaca decorrentes do hiperfluxo e não compensados com tratamento clínico. Nestes casos, existe o risco de provocar obstruções da aorta e da artéria pulmonar esquerda e lesões vasculares na vias de acesso, devido ao volume dos dispositivos e ao calibre dos sistemas introdutores, respectivamente. A maioria dos serviços indica o procedimento cirúrgi-co nesta faixa etária e os relatos de oclusão percutânea referem-se, geralmente, a ductos restritivos que foram ocluídos com pequenos coils9-12.
As contra-indicações da oclusão percutânea são a doença vascular pulmonar oclusiva e as cardiopatias com circulação pulmonar ou sistêmica ducto-dependente.
PRINCÍPIOS GERAIS DO PROCEDIMENTO DE OCLUSÃO
O diagnóstico de persistência do canal arterial e da sua repercussão hemodinâmica é realizado mediante o estudo ecocardiográfico, dispensando o cateterismo diagnóstico, todavia, o estudo detalhado da morfologia e das dimensões do ducto visando à oclusão percutânea só é possível por meio da angiografia.
A intervenção percutânea é realizada sob anestesia geral, exceto nos pacientes adultos. Após a obtenção do acesso vascular, deve-se realizar o estudo angiográfico do ducto com um cateter que possua marcas radiopacas, colocadas a distâncias conhecidas, com o objetivo de utilizá-las como fator de correção na mensuração dos calibres e do comprimento do canal. É importante ressaltar o cuidado de evitar qualquer estimulação do
canal por guias metálicas ou cateteres, previamente à realização da(s) aortografia(s), devido ao risco de causar espasmo e induzir a erro na mensuração dos diâme-tros do canal.
Em geral, as projeções que melhor expõem a mor-fologia e dimensões do ducto são o perfil esquerdo e a oblíqua anterior direita (10-20°), porém, às vezes, é necessária a utilização de diferentes variáveis destas angulações para atingir este objetivo, como por exem-plo, uma ligeira inclinação cranial do intensificador no perfil esquerdo.
No estudo angiográfico, devem ser consideradas as medidas do diâmetro mínimo e do comprimento do ducto e, ainda, o diâmetro da ampola aórtica. A mensu-ração do diâmetro mínimo deve ser realizada na sístole, já que, na diástole, esta medida pode ser subestimada em até 30%13. Durante o implante, a posição adequada do dispositivo deve ser controlada, antes da liberação, com injeções de contraste na aorta, exceto quando se utilizam coils de Gianturco por via retrógrada.
Após a liberação, é realizada uma aortografia de controle, geralmente com 15 minutos de intervalo, para comprovar a oclusão total ou determinar o grau de fluxo residual. Em todos os tipos de dispositivos, a presença de fluxo residual discreto (limitado à artéria pulmonar esquerda) é freqüente e a conduta deve ser expectante, já que este geralmente desaparece no pri-meiro ano de evolução. Quando a fuga residual é significativa, o ideal é substituir o dispositivo por outro de maior tamanho ou de diferente tipo ou implantar uma segunda unidade (especialmente coils).
Durante o procedimento, é utilizada a cobertura antibacteriana com três doses de Cefazolina endovenosa, sendo a primeira infundida na sala de hemodinâmica e as outras duas, com 8 horas de intervalo. A profilaxia da endarterite é recomendada nos primeiros seis meses após o implante do dispositivo, e na presença de fluxo residual, até que ocorra a oclusão total do defeito.
O controle ecocardiográfico após o implante é realizado antes da alta, com um, três, seis meses, um ano e a seguir anualmente.
A presença de um pequeno pertuito residual, com fluxo de alta velocidade, pode desencadear hemólise que se manifesta por hematúria, anemia e aumento de bilirrubina e dehidrogenasa láctica14-16. A ocorrência da hemólise é rara, e pode se resolver espontaneamente pela redução progressiva da fuga, entretanto, devido ao risco de dano renal, alguns autores procedem a reintervenção imediata para ocluir totalmente o canal17. É necessário dispor, na sala de hemodinâmica, de sistemas de extração de corpo estranho, de diferentes tipos e medidas, para a retirada do dispositivo após uma eventual embolização. Nestes casos, a utilização de uma bainha, de calibre no mínimo 2 Fr maior que as utilizadas no implante, pode facilitar a extração.
Nos casos de embolização, o dispositivo quase sempre se aloja na artéria pulmonar. A bainha de captura deve ser colocada no ramo pulmonar e o dispositivo capturado deve ser introduzido na bainha para evitar danos à valva tricúspide, durante a retirada.
PRÓTESES E TÉCNICAS DE IMPLANTE
Desde que Porstmann et al.2, em 1967, descreveram a primeira oclusão por cateterismo do canal arterial, diversos tipos de próteses e diferentes técnicas de implante para ocluir este vaso têm sido utilizados. A seguir, faremos uma breve revisão histórica e descreve-remos os diferentes tipos de dispositivos e suas técni-cas de implante.
Tampão de Ivalon: este tampão, idealizado por
Porstmann et al.2, era manualmente confeccionado du-rante o procedimento de oclusão, de acordo com as características anatômicas do canal. O implante era realizado por abordagem cirúrgica da artéria femoral, utilizando-se a via retrógrada. Após estabelecer uma alça artério-venosa, o dispositivo era introduzido com a utilização de uma bainha de grande calibre. O proce-dimento teve aplicação restrita a crianças maiores e adultos devido ao grande calibre do sistema introdutor. Apesar dos resultados satisfatórios, sua utilização limi-tou-se ao centro de origem e alguns serviços na Ásia.
Double Umbrella de Rashkind: este dispositivo
substituiu a prótese originalmente descrita em 1979, composta de uma estrutura metálica única, com gan-chos de fixação3. A double umbrella de Rashkind era constituída por uma dupla estrutura metálica, revestida de Dacron, configurando um duplo guarda-chuva com as convexidades opostas e o implante no ducto arterioso era realizado de forma anterógrada18. Havia dois tama-nhos de próteses, 12 e 17 mm, que eram implantados mediante bainhas 7 ou 11 Fr. Foi utilizada nas déca-das de 80 e 90 do século passado e, posteriormente, foi retirada do mercado.
Botalloccluder (BN-1; NTK SovECs, Moscow):
de-senvolvido em Moscou, em 1981, por Saveliev et al.19, esta prótese é formada por uma malha de poliuretano montada em uma estrutura de aço inoxidável que configura um cone com uma coroa de ganchos (6 nos tamanhos menores e 8 nos maiores) que servem para fixação no ducto. No extremo pulmonar, um sistema de parafuso fixa o dispositivo a um cateter de transporte com guia metálica interna. Uma bainha tipo Mullins, um carregador cônico e um rotor para desparafusar e liberar o dispositivo completam o conjunto. Existem 4 tamanhos: 8; 10; 12 e 14 mm na extremidade maior (aórtica) que requerem para o implante, que é realizado por via anterógrada, bainhas de 10; 12; 14 e 16 Fr, respectivamente. Devido à impossibilidade de reposicio-namento ou de retirada de forma percutânea e ao grande calibre das bainhas introdutoras, sua utilização permaneceu restrita ao centro onde foi desenvolvido.
Gianturco-Grifka Vascular Occlusion Device (GGVOD) - (Cook Cardiology, Bloomington, IN):
idea-lizada para oclusão de vasos tubulares, esta prótese é formada por um saco de nylon, que posicionado no vaso, mediante a utilização de uma bainha 8 Fr, é preenchido com uma espira flexível de aço inoxidável de 0,025”, sendo posteriormente liberado (Figura 1A). A espira metálica pode ser retraída e o saco retirado, ou reposicionado antes da liberação. Encontra-se dispo-nível nas medidas de 3, 5, 7 e 9 mm de diâmetro e a seleção do dispositivo obedece a duas regras:1ª) deve ter diâmetro 1,0 a 1,5 mm maior que o calibre do ducto e 2ª) o comprimento do canal deve ser 1,5 a 2 vezes o diâmetro de saco13. O sistema de liberação apresenta uma certa dificuldade na sua utilização e, em caso de embolização, a retirada percutânea do dispositivo pode ser trabalhosa.
Adjustable Buttoned Device (ABD) & Folding Plug Buttoned Device (FPBF) - (Custom Medical Devices, Athens, Greece): O ABD, idealizado por Sideris et
al.20, é uma adaptação da prótese de oclusão de co-municação interatrial, na qual foi acrescentada uma segunda abotoadura, que permite ajustar a fixação ao comprimento do ducto. É formada por um oclusor, um contra-oclusor e um sistema de liberação constituído por uma bainha e um cateter de transporte. O cateter de transporte contém, no seu interior, uma guia metá-lica oca e uma corda de nylon laçada na abotoadura situada no centro do oclusor.
O oclusor e o contra-oclusor são formados por um fio de aço inoxidável revestido de Teflon e uma placa de poliuretano. Em uma evolução posterior do ABD, foi acrescentado um tampão de poliuretano na face ductal do oclusor, com o objetivo de diminuir a incidência de shunt residual imediato e o novo disposi-tivo foi denominado FPBD (Figura 1B). O procedimen-to de implante é realizado por via anterógrada. Após a cateterização do ducto e colocação da bainha na aorta descendente, o conjunto oclusor-cateter de trans-porte-guia de liberação é avançado até a abertura do primeiro na aorta, sendo a seguir, puxado o sistema até ancorar o oclusor na ampola aórtica. Mantendo-se o oclusor tracionado, é retirado o cateter de transporte, carregado o contra-oclusor e inserido novamente o cateter de transporte na guia de liberação. Empurran-do-se o cateter de transporte, avança-se o contra-oclusor até abotoá-lo no oclusor. Para liberar o dispositivo, retira-se o cateter de transporte e, em seguida, secciona-se a alça de nylon na sua extremidade proximal e, finalmente, são retirados sucessivamente a guia metáli-ca e o fio de nylon.
Patch (Custom Medical Devices, Athens, Greece):
também idealizado por Sideris et al.21, este dispositivo tem sido recentemente utilizado para oclusão de defei-tos septais e ducdefei-tos de grande calibre. É constituído por um retalho de poliuretano montado em um balão (Figura 1C). O sistema de liberação é igual ao descrito
anteriormente. O dispositivo é introduzido por via ante-rógrada até aorta mediante uma bainha longa, o balão é insuflado até que atinja um diâmetro necessário para interromper o fluxo sangüíneo, e o conjunto ancorado na extremidade aórtica do ducto. O depósito de fibrina na superfície do patch determina a sua fixação defini-tiva aos bordos do defeito, ocluindo-o. A estabilidade do patch é avaliada por estudo ecocardiográfico ou fluoroscopia e, confirmando-se esta condição, o balão é esvaziado e o patch pode ser liberado do mesmo modo que o Buttoned Device. Este dispositivo tem a vantagem de não possuir estrutura metálica, porém, requer a manutenção do sistema introdutor-bainha-balão por um período de 48 horas, em que o paciente é mantido imobilizado ao leito, até o retorno ao labo-ratório de hemodinâmica para a retirada do balão. A permanência prolongada do conjunto balão-introdutor e o tempo de imobilização do paciente até a liberação do patch podem determinar restrições ao seu uso.
Atualmente, investiga-se o acréscimo de uma cola bioló-gica, na face de fixação do patch, que permitiria a retirada do sistema em 30 minutos, reduzindo o tempo de imobilização do paciente e facilitando a sua utilização.
Coils de Gianturco (Cook Cardiology, Bloomignton, IN, USA): estes dispositivos foram produzidos para a
oclusão de diversas estruturas vasculares e utilizados inicialmente para oclusão do canal arterial por Cambier et al.4, em 1992. Por sua relação custo-benefício, estes dispositivos tornaram-se, na atualidade, os mais utilizados na oclusão de canais pequenos (< 3 mm) e do tipo A. São constituídos por um fio de aço inoxidável com cerdas de dacron, aderidas em quase toda sua extensão, que possuem alto poder trombogênico (Figura 1D). Existem coils de Gianturco com diferentes morfo-logias. Para a oclusão do canal arterial são utilizados os de forma helicoidal. Estes diferem na espessura do fio metálico, comprimento do coil esticado e diâmetro
Figura 1 - Dispositivos atualmente utilizados na oclusão do canal arterial. A: Gianturco-Grifka Vascular Occlusion Device; B: Folding Patch Buttoned Device; C: Sideris’ Patch; D: Coils de Gianturco; E: Flipper Detachable Coil; F: Nit-Occlud; G: Amplatzer Duct Occlud.
A B C
D E
das alças. As medidas dos coils são expressas no catálogo na seguinte ordem: espessura da guia metálica em polegadas, comprimento em centímetros e tamanho da alça em milímetros (ex: 0.038”–5–5). Habitualmente. os coils mais utilizados são os de 0.038” de espessura que, por apresentar maior retração elástica e resistên-cia ao fluxo, diminuem a possibilidade de embolização. Os coils de 0.052” de espessura podem ser utilizados em canais de alto fluxo devido a sua maior resistência. Na seleção do coil, considera-se que o diâmetro da alça deve ser, pelo menos, 2 vezes o diâmetro mínimo do canal. O comprimento do coil deve permitir a formação de, no mínimo, três alças, entretanto, em canais com ampola aórtica adequada e comprimento favorável é preferível a utilização de coils com configu-ração de cinco alças. Como regra de fácil memorização, o primeiro número após as polegadas deve ser sempre igual ou maior que o segundo (ex: ”0.038”-5-5 ou ”0.038”-8-5).
O implante dos coils de 0.038” de espessura é rotineiramente realizado por via retrógrada, mediante um cateter de diâmetro luminal mínimo de 0.041”, que é previamente posicionado na artéria pulmonar com o auxílio de uma guia hidrofílica. Em geral, é utilizado um cateter Judkins de coronária direita 5 Fr, sendo necessário em casos excepcionais, devido à angulação do canal, o emprego de cateteres com outras morfologias. O coil encontra-se esticado em um tubo metálico que é introduzido na extremidade proximal do cateter e com o auxílio da parte rígida de uma guia teflonada de ”0.038”, o coil é transferido para o inte-rior do cateter de Judkins. Na seqüência, é retirado o carregador, e a parte rígida da guia metálica é substi-tuída pela extremidade flexível. A seguir, o coil é em-purrado com a guia metálica até exteriorizar ¾ a uma alça na artéria pulmonar e, posteriormente, o conjunto é tracionado até ancorar esta alça na extremidade pulmonar do ducto. Esta posição é confirmada compa-rando-se a relação entre a alça e o extremo pulmonar do ducto, na imagem angiográfica prévia, com a sombra traqueal. Puxando-se delicadamente o conjunto, obser-va-se que a alça começa a se desfazer, o que compro-va que a mesma encontra-se ancorada na extremidade pulmonar do ducto. Neste momento, a guia metálica é imobilizada e lentamente o cateter é retirado, expon-do na aorta o restante expon-do coil, que aexpon-dota, imediatamente após a sua liberação, a configuração helicoidal, alo-jando-se o restante das alças na ampola aórtica. Em caso de persistência de fluxo residual significativo, um segundo coil, geralmente menor, pode ser implanta-do, manipulando-se cuidadosamente a guia hidrofílica e o cateter de liberação através do pertuíto remanes-cente no canal.
A via anterógrada pode também ser utilizada como descrita por Hijazi et al.11, que primeiro realizam a abertura das alças aórtica e, após ancorar o coil na ampola, liberam a última alça na extremidade pulmonar do ducto.
Várias técnicas são utilizadas com o objetivo de obter maior controle na liberação dos coils de Gianturco. Berdjis et al.22 utilizaram um cateter-balão de orifício terminal (tipo wedge) para facilitar a liberação dos coils. No nosso meio, Esteves et al.23 introduziram uma modificação técnica, na qual, primeiro cateterizam o ducto por via anterógrada, colocando uma guia hidrofílica na aorta descendente e, por meio desta, o cateter-balão é posicionado na artéria pulmonar. O coil é introduzido por via retrógrada e, após a abertu-ra da primeiabertu-ra alça na extremidade pulmonar, o balão é insuflado e ancorado na alça, procedendo-se, a seguir, à liberação das alças aórticas. Na seqüência, é retirada a guia e desinsuflado o balão. A utilização do balão insuflado durante o procedimento imobiliza a alça pulmonar e, ao interromper o fluxo, aumenta a estabilidade do coil até que este adquira sua configu-ração final.
Outra técnica semelhante é a descrita por Ing e Sommer24, que mediante um laço, seguram a alça pul-monar durante a liberação do coil por via retrógrada. Kuhn e Latson25 utilizam a aplicação de calor para reduzir o diâmetro da extremidade distal do cateter, até permitir a passagem da guia 0.038” com considerável fricção. Esta manobra facilita o posicionamento das alças aórticas, sem risco do coil ser liberado pelo fluxo sangüíneo ou a movimentação do cateter.
Os coils 0.052”, utilizados em canais de alto fluxo, são implantados com auxílio de um biótomo, de acor-do com a técnica de Grifka et al.26. O canal arterial é cateterizado de forma anterógrada e, posteriormente, o cateter é substituído por uma bainha 4 Fr, com o auxílio de uma guia de troca. Um biotomo 3 Fr é passado por uma bainha 4 Fr cortada, com extensão suficiente para carregar o coil, o qual é empurrado para fora do carregador metálico, em sentido inverso ao da introdução no cateter, até expor a extremidade esférica. Prende-se esta com o biótomo e transpassa-se o coil para a bainha cortada, que funciona como carregador para atravessar a válvula hemostática e intro-duzir o conjunto biótomo-coil na bainha de liberação. O conjunto é empurrado até exteriorizar as alças distais do coil na aorta descendente. Neste momento, traciona-se o sistema bainha-biótomo-coil até alojar as alças exteriorizadas na ampola aórtica e ancorá-las no ponto de constrição do ducto. A seguir, mantendo-se imóvel o biótomo, retira-se suavemente a bainha para expor a última alça na artéria pulmonar. Comprovado o ade-quado posicionamento, o coil é liberado abrindo-se o biótomo.
Flipper Detachable Embolization Coil (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA): O conjunto, guia
de entrega e coil de liberação controlada, é semelhan-te ao coil de Jackson, utilizado na Europa. O coil, confeccionado em aço inoxidável de 0.038”, é similar ao de Gianturco, porém o seu interior é oco, o que
determina uma maior flexibilidade, apesar de ter a mesma espessura. As cerdas de Dacron são de menor espessura e comprimento (Figura 1E). Esta redução tem como objetivo evitar o enovelamento das cerdas proximais e distais e possibilitar a reintrodução do coil no cateter liberador. O coil é apresentado no interior de um carregador plástico transparente que permite realizar a conexão com a guia de entrega. A extremi-dade proximal do coil possui um sistema de encaixe em parafuso tipo fêmea, que se conecta à extremidade distal da guia de entrega, com a configuração de parafuso tipo macho. No interior da guia de entrega, de aço inoxidável recoberto com TFE, corre um mandril, que ao ser inserido dentro do coil, retifica-o e permite sua passagem para o cateter liberador. Na extremidade proximal da guia de entrega, encontra-se um rotor plástico utilizado para desparafusar e liberar o coil. Os diâmetros dos coils disponíveis são 3; 5; 6; e 8 mm e comprimentos de 3; 4; 5; 6; 8; 10 e 12 cm, que configuram 3 a 5 alças. Deve-se ressaltar que, devido à maior flexibilidade do coil, é recomendável selecio-nar uma unidade com diâmetro 2,5 a 3 vezes maior que o diâmetro mínimo do ducto e comprimento su-ficiente para configurar 5 alças.
A técnica de implante preferencial é por via ante-rógrada, permitindo realizar controles angiográficos com o cateter arterial13.
Deve-se utilizar um cateter 5 Fr de diâmetro luminal mínimo de 0.041”, que é posicionado na aorta através do ducto. A guia de entrega com o coil Flipper parafu-sado e esticado pelo mandril é transferido para o cateter e empurrado até quase a extremidade distal situada na aorta. Neste momento, retira-se o mandril, possibilitando que o coil, ao ser exteriorizado, adote sua configuração em alças. Empurra-se o guia de entrega até formar 4 alças na aorta e, a seguir, o conjunto é puxado suavemente para alojar estas alças na ampola aórtica e ancorá-las no ponto de menor lúmen do canal. Mantendo-se a guia metálica imóvel, o cateter é retirado delicadamente para configurar a alça pulmo-nar. É possível reposicionar o coil, introduzindo-o novamente no cateter, mediante tração da guia metáli-ca. Obtida uma posição adequada, o coil é liberado por rotação anti-horária do rotor plástico, que está fixado no extremo proximal da guia de entrega. Caso o coil esteja em uma boa posição, porém ainda exista fluxo residual significativo, é recomendável a colocação de um segundo coil (geralmente de Gianturco) por via retrógrada, antes da liberação do Flipper.
Detachable Embolization Coil (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA): Este coil difere do tipo Flipper
por não ser oco, ter espessura de 0.035" e apresentar um sistema de fixação constituído por uma esfera na sua extremidade proximal, que se aloja na concavidade situada no extremo distal da guia de transporte.
A técnica de implante é igual à empregada com os coils Flipper, entretanto, por apresentar menor
espes-sura e, conseqüentemente, menor rigidez, seu uso é limitado a canais pequenos e de baixo fluxo.
Duct Occlud - Nit Occlud (PFM Medical, Cologne, Germany): O Duct Occlud é um coil de liberação
controlada, de aço inoxidável, que foi introduzido no mercado em 199327. Algumas modificações da estru-tura, da rigidez e do sistema de liberação deram origem ao modelo atual, denominado Nit Occlud, substituindo o modelo original. O Nit Occlud é um coil de nitinol sem fibras de Dacron, especialmente desenhado para a oclusão de canais arteriais de até 6 mm de diâmetro (Figura 1F). Os modelos “Flex” e “Medium” apresentam uma forma de duplo cone ou ampulheta, e o modelo “Stiff” possui morfologia cônica, sendo a espessura de 0.035”, no primeiro e 0.038”, no outros dois. As alças distais, que se alojam na ampola aórtica, apresentam maior rigidez que as proximais, para evitar a sua pas-sagem através do ducto durante o implante. O dispo-sitivo já vem acoplado ao cabo de liberação que possui, na sua extremidade proximal, uma manopla plástica com roscas e uma trava de segurança. Nos modelos “Flex” e “Medium”, o dispositivo coil-cabo de libera-ção vem carregado em uma bainha de transporte curta, com um conector plástico em Y, na sua extremidade proximal e um acople tipo luer lock, na extremidade distal. Uma bainha longa de liberação, com marca radiopaca de ouro na extremidade distal, completa o conjunto. Nos modelos “Stiff”, o dispositivo coil-cabo de liberação vem carregado em uma bainha de libera-ção longa, sendo necessário o uso de uma bainha acessória 6 Fr ou maior.
Os diâmetros (em mm) disponíveis são: Flex: 4x4; 5x4; 6x5; Medium: 7x6; 9x6; 11x6; Stiff: 10x6; 12x6; 14x6. O primeiro número refere-se ao diâmetro da alça distal (aórtica) e o segundo, ao diâmetro da por-ção central.
A seleção do Nit Occlud está baseada nas seguin-tes considerações: o diâmetro da alça distal deve ser igual ou, no máximo, 1 mm maior que o diâmetro da ampola aórtica e, no mínimo, 3 a 4 mm maior que o diâmetro do ducto no seu ponto mais estreito28. Estes três modelos podem ser utilizados para ocluir todos os tipos de canal, exceto os do tipo B. Para este tipo de ducto existe um modelo especial denominado “Dou-ble Disk”, que possui dois discos do mesmo tamanho, conectados por uma porção central.
Para realizar o implante utiliza-se a via anterógrada. O ducto é cateterizado desde a artéria pulmonar e com o auxílio de uma guia de troca, o cateter é substi-tuído pela bainha de liberação, deixando sua extremi-dade distal na aorta descendente. O sistema coil-cabo liberador-bainha de transporte é purgado com solução fisiológica através da porta lateral do conector Y e a extremidade distal da bainha de transporte é acoplada na bainha de liberação. Após abrir a válvula hemostática do conector em Y, o coil é empurrado até expor a
totalidade das alças distais na aorta descendente. Neste momento, observa-se, na radioscopia, que as alças distais “perdem“ a posição perpendicular ao eixo da bainha de liberação. O conjunto, do mesmo modo já descrito para os outros coils de liberação controlada, é tracionado suavemente até as alças distais se alojarem na ampola aórtica. Retirando-se suavemente a bainha de liberação e mantendo-se imóvel o cabo de libera-ção, a parte central é exposta no interior do ducto e as alças proximais na artéria pulmonar. Realiza-se, a seguir, uma aortografia e comprovada a posição adequa-da do coil e a ausência de fluxo residual significativo, procede-se à sua liberação. A liberação é realizada retirando-se a trava de segurança e acionando o siste-ma de roscas da siste-manopla plástica. Quando é utilizado o modelo “Stiff”, a única diferença na técnica de implante é que a bainha de liberação, com o coil e o cabo de liberação pré-carregados, é introduzida na bainha aces-sória, 6 F ou maior, previamente inserida de forma anterógrada até a aorta descendente.
Amplatzer Duct Occluder (AGA Medical Corpo-ration, Golden Valley, MN, USA): é uma prótese
auto-expansível constituída por uma malha de fios de nitinol de 0.004” de espessura e morfologia semelhante a um cogumelo, apresentando um corpo cônico e uma saia de retenção na extremidade distal (Figura 1G). A parte cônica apresenta dimensão maior na extremidade distal junto à saia de retenção. No interior desta malha, encontram-se costurados retalhos de poliéster que aumen-tam o poder trombogênico do dispositivo. Na extremi-dade proximal, encontra-se soldado a laser um pino fêmea de aço inoxidável, onde é parafusado o cabo de liberação. As próteses estão disponíveis nas seguintes medidas: 5-4; 6-4; 8-6; 10-8; 12-10; 14-12 e 16-14 mm. Os números indicam os diâmetros do cone nas extre-midades distal e proximal, respectivamente. O compri-mento do dispositivo é de 5 mm no tamanho menor, 7 mm nas duas medidas seguintes e 8 mm nos outros dispositivos. O diâmetro da saia de retenção excede o da extremidade distal em 4 mm no menor dispositivo, em 6 mm nas duas medidas seguintes e em 8 mm nos 4 tamanhos maiores. Um cabo de liberação de aço inoxidável de 0.051” de espessura e com uma configu-ração em parafuso na sua extremidade distal, uma bainha tipo Mullins, um carregador e um rotor plásti-co plásti-completam o plásti-conjunto. O perfil da bainha de libe-ração, recomendado para o implante, varia de 5 Fr, para os dispositivos menores a 8 Fr, para os de maior diâmetro29,30.
O implante do dispositivo é feito por via anteró-grada, após cruzar o ducto com o cateter, este é substi-tuído pela bainha de liberação, deixando sua extremi-dade distal na aorta descendente. O cabo de liberação é passado por dentro do carregador plástico e parafu-sado na extremidade proximal do dispositivo. Median-te tração do cabo, o dispositivo é introduzido no carregador, que é inserido na extremidade proximal da bainha. Empurrando-se o cabo de liberação, o
dispositivo é avançado até a abertura da saia de reten-ção, na aorta descendente. Puxando-se o conjunto, aloja-se a saia na ampola aórtica. Mediante injeção de contraste é confirmada a posição adequada da saia de retenção e, mantendo-se o cabo levemente tracionado, puxa-se a bainha, liberando a parte cônica no interior do canal. Realizando-se uma nova aortografia, com-prova-se a posição adequada do dispositivo e a ausên-cia de fluxo residual significativo. A seguir, a prótese é liberada, girando-se, em sentido anti-horário, o rotor plástico fixado no cabo liberador.
SELEÇÃO DO DISPOSITIVO
A morfologia do ducto é extremamente variável, quase individual, entretanto, a classificação de Krichendo et al.31 (Figura 2), que agrupa os ductos de acordo com a morfologia observada na angiografia em perfil esquer-do, é muito utilizada na seleção do dispositivo. Esta classificação agrupa os canais em cinco tipos: A: apre-senta morfologia em funil ou cônica, com o ponto de maior contrição na extremidade pulmonar e uma ampola aórtica ampla e bem definida. B: curto, tipo janela, sem ampola aórtica e constrição na extremidade aórtica. C: tubular, sem constrições no seu percurso. D: canais longos com múltiplas constrições, tanto do lado aórtico,
Figura 2 - Classificação angiográfica dos tipos de canal arterial, segundo Krichenko et al.31 (adaptado).
A-1
A-2
A-3
B-1
B-2
B-3
como do lado pulmonar. D: de morfologia bizarra e, geralmente, com constrição do lado pulmonar e distante da sombra traqueal. Os tipos A e B são subdivididos em 1; 2; e 3, segundo a relação da constrição com a sombra traqueal. A prevalência é de 65%; 18%; 8%; 4% e 6% para os tipos A; B; C; D; e E, respectivamente. Não existe um único dispositivo ideal para a oclusão de todos os tipos de ductos. A seleção deve ser indivi-dualizada, levando-se em consideração a morfologia, o diâmetro mínimo, o comprimento e os tamanhos disponíveis de cada modelo, assim como a melhor relação custo-benefício. A Tabela 1 resume os modelos de dispositivos disponíveis no nosso meio e que podem ser utilizados nos diferentes tipos de ductos da clas-sificação de Krichenko et al.31. Em geral, os dispositi-vos mais utilizados para a oclusão percutânea do canal arterial são os coils de Gianturco e os de liberação controlada (Flipper e Nit Occlud). Os coils de Gianturco, devido a seu baixo custo e grande efetividade, são os preferidos para a oclusão de canais arteriais pequenos. Já para os canais um pouco mais calibrosos ou de alto fluxo, a utilização de coils de liberação controlada é mais vantajosa, devido à possibilidade de reposicioná-los durante o procedimento de oclusão, reduzindo a ocorrência de embolizacão e de fluxo residual signifi-cativo. O Amplatzer Duct Occluder, devido ao seu custo elevado em relação ao coils, fica restrito a ca-nais de grande calibre. Em alguns casos, como nos canais de tipo B, pode-se utilizar dispositivos dese-nhados para oclusão de outros defeitos, como por exemplo, as próteses de Amplatzer para comunicação interatrial ou interventricular muscular.
RESULTADOS
Os índices de sucesso na implantação e de oclusão total variam de acordo com o dispositivo e a técnica
utilizada, a morfologia e tamanho do canal e a experiên-cia do operador. A seleção adequada do modelo e tamanho das próteses, de acordo com as características morfológicas e dimensões do ducto, é fundamental para a obtenção de um implante exitoso, oclusão total do canal e ausência de complicações.
Analisaremos as principais séries publicadas com a utilização dos diferentes dispositivos e mencionaremos nossa experiência pessoal.
Os resultados dos implantes do tampão de Ivalon e da Double Umbrella de Rashkind, atualmente não utilizados, merecem citação pelo seu valor histórico.
Plug de Ivalon: As principais séries publicadas
demonstraram a alta efetividade deste dispositivo. Sato et al.32, em 1991, relataram a oclusão total em 73 de 74 pacientes. Schrader et al.33 obtiveram sucesso no implante em 100 de 101 pacientes, com oclusão total, em 99 e fluxo residual mínimo, em um paciente. Houve duas embolizações tardias (2 e 7 semanas após o procedimento), sendo um dos pacientes submetido a um novo procedimento com um tampão maior e o outro submetido à cirurgia eletiva. Os resultados tardios da série de Wierny et al.34, constituída por 208 pacien-tes, revelaram oclusão total em 197 (94,7%).
“Double Umbrella” de Rashkind: Os resultados
que foram considerados satisfatórios na época de sua maior utilização são inadequados pelos padrões atuais, devido à incidência de fuga residual e complicações. Hosking et al.35 relataram índices de 38%, 19% e 8%, aos 12, 24 e 40 meses, respectivamente. Outras séries também revelaram taxas relativamente elevadas de fuga residual, requerendo novos procedimentos36,37. Outras complicações como obstrução do ramo esquerdo de artéria pulmonar38,39, hemólise40,41 e protrusão em aorta e artéria pulmonar42 também foram relatadas. No nosso meio, Pedra et al.43 realizaram uma série de 85 procedi-mentos com sucesso em 83 (97,6%). Em um paciente, houve embolização do dispositivo para artéria pulmo-nar, que foi retirado cirurgicamente e, em outro, o pro-cedimento foi suspenso devido à posição inadequada da prótese. A incidência de fluxo residual imediato foi de 61,7% e de 17,1%, tardio. Em 1989, iniciamos nossa experiência na oclusão de defeitos cardíacos uti-lizando a prótese de Rashkind, em 3 pacientes. O sucesso no implante foi obtido em dois deles, observando-se oclusão total imediata em um e tardia no outro44.
Botallo Occluder: Saveliev et al.19 relataram a expe-riência com 273 pacientes e obtiveram oclusão com-pleta imediata em 258 (95%). Houve 4% de complica-ções, como embolização ou posição inadequada do dispositivo, requerendo intervenção cirúrgica.
GGVOD: Os relatos são limitados a séries
peque-nas que apresentaram bons resultados e podem justi-ficar sua utilização em casos especiais. Grifka et al.13, em uma série de 22 pacientes, obtiveram oclusão total
TABELA 1
Dispositivos disponíveis no Brasil mais adequados para a oclusão dos diferentes tipos de ductus da
classificação de Krichenko et al.31
Tipos de Ductus Dispositivos disponíveis no Brasil
Coils
A Nit Occlud
Amplatzer Duct Occluder B Double Disk Nit Occlud
Amplatzer Devices C Amplatzer Duct Occluder
Nit Occlud
D Coils
Double Disk Nit Occlud Coils
E Amplatzer Duct Occlud Nit Occlud
em 100%, sendo necessário reposicionar o disposi-tivo em 15/22 pacientes antes da liberação. Munayer-Calderon et al.45 obtiveram oclusão total em 12 de 13 pacientes abordados. Um dispositivo embolizou para aorta descendente e foi retirado de forma percutânea.
Adjustable e Folding Patch Buttoned Devices: o
registro internacional da utilização do dispositivo ori-ginal revelou alto índice de sucesso no implante, porém, houve baixa incidência de oclusão total imediata. Esta alcançou níveis mais elevados com a incorporação do tampão interno. Rao et al.46, em um estudo multicêntrico com 284 pacientes, utilizando o modelo original, obti-veram sucesso no implante em 278 (98%). A incidên-cia de fluxo residual imediata e com 1, 6, 12, e 24 meses após o implante foi, respectivamente, de 40%, 21%, 14%, 11% e 10%. Com a modificação descrita (FPBD), a incidência de oclusão total imediata foi de 85%47. Entre 1991 a 2000, realizamos 35 procedimen-tos de oclusão do ducto arterioso com esta prótese (Figura 3). A idade média dos pacientes foi de 8 anos e o calibre do ducto variou de 2,5 a 6,0 (3,4) mm, sendo 23 do tipo A, 4 do tipo B, 6 do tipo C e 2 do tipo D. O dispositivo foi implantado com sucesso em 34 pacientes (97%). Um paciente apresentou emboli-zação da prótese para artéria pulmonar esquerda, que foi retirada cirurgicamente. O índice de oclusão total imediatamente após foi de 51% e, aos 12 meses, 90%. Dois pacientes foram submetidos a um novo procedi-mento, 1 ano após o implante, devido à presença de fluxo residual de grau moderado. Foram utilizados coils de Gianturco, obtendo-se a oclusão total em ambos casos.
Patch: a utilização deste dispositivo encontra-se
ainda em fase de investigação clínica e requer estudos com maior número de casos e maior seguimento. Numa série inicial de 10 pacientes com canais de grande calibre (7 a 20 mm) submetidos a oclusão com o
patch, o implante foi realizado com sucesso e oclusão total imediata obtida em 100% dos casos48.
Coils de Gianturco: As diversas séries publicadas
revelam índice médio de oclusão total imediato de 80% e durante o seguimento de 90% a 95%, com taxas de embolização entre 8% e 11%11,49-53. O Registro Europeu54, com 1291 procedimentos em 1258 pacientes, demonstrou um índice de oclusão completa imediata em 59% e, após um ano, de 95%. Houve 10% de resultados insatisfatórios como: abandono do procedi-mento, fluxo residual com necessidade de um novo procedimento, hemólise persistente, embolizações, ace-lerações do fluxo em estruturas adjacentes e recana-lização tardia. Os fatores mais freqüentes de insucesso foram os canais de diâmetros maiores e os de morfologia tubular. A ocorrência de recanalização tardia é excep-cional54-57. A série de Pedra et al.43 com 260 pacientes, idade média de 5 anos e diâmetro mínimo do canal de 2,3 mm (1-5), dos quais 85% eram do tipo A, revela resultados excelentes, com taxa de sucesso no implante de 98% e oclusão tardia total de 97%. A incidência de embolização foi de 4% e ocorreu na presença de canais do tipo B ou com diâmetros míni-mos maiores que 3,0 mm.
Nossa experiência está constituída por 45 pacien-tes com ducto arterioso do tipo A, exceto 1 do tipo C. O diâmetro mínimo variou entre 1,3 a 3,5 (2,2) mm e a técnica utilizada foi a retrógrada em todos os casos, exceto em dois, nos quais foi utilizada a via anterógrada (Figura 4). O implante foi realizado com sucesso em 42 pacientes (93%), com oclusão total imediata em 76% e com um ano de seguimento em 100%. Em 3 pacientes, houve embolização do dispositivo para artéria pulmonar, sendo retirado de forma percutânea em dois e, no terceiro, foi abandonado no ramo segmentar póstero-basal do pulmão direito. Neste caso, a angio-grafia não evidenciou limitação do fluxo e a cintiloangio-grafia
Figura 3 - Oclusão de canal arterial com Folding Patch Buttoned Device. A: Canal arterial calibroso do tipo D; B: A imagem em OAD mostra o dispositivo abotoado antes da liberação. As setas indicam o botão do oclusor abotoado no contra-oclusor; C: Aortografia de controle, demonstrando ausência de fuga residual.
de controle demonstrou perfusão normal nesse segmen-to. Nos três casos, o canal foi posteriormente ocluído com prótese de Sideris.
Flipper e Detachable coils: Uzun et al.56,Tometzki et al.58 e Kumar et al.59 publicaram índices de oclusão tardia entre 92% e 98% e de embolização menores que 1%. A redução desta complicação, objetivo da utilização dos coils de liberação controlada, representa uma grande vantagem, entretanto, o seu custo mais elevado pode reduzir sua utilização.
Utilizamos os “detachable coils” em 10 pacientes com ductos tipo A e diâmetros mínimos entre 2,3 a 3,2 (2,7). O implante foi realizado com sucesso em 100%, sendo utilizada a via anterógrada em 4 e a via retrógrada em 6. Um paciente apresentou fluxo resi-dual significativo e foi implantado um segundo coil (Gianturco), antes da liberação do dispositivo de libe-ração controlada. Obteve-se oclusão total imediata em 6 (60%) e tardia nos outros 4.
Duct-Occlud – Nit-Occlud: os resultados dos
estu-dos da fase I do FDA e multicêntrico do Reino Unido com o Duct Occlud foram satisfatórios, com índices de oclusão total de 94% e 91% e de embolização de 0% e 9%, respectivamente60,61. O estudo clínico do FDA com o Nit-Occlud encontra-se, atualmente, na fase II e os resultados preliminares de 120 implantes revelam 95% de oclusão total, aos 6 meses e ausência de complicações significativas62. Celiker et al.28, em uma série de 26 pacientes, obtiveram sucesso no im-plante em 24 (93,3%) e oclusão total em 12% imedia-tamente após o implante, 71% nas primeiras 24 horas e 93% aos 6 meses; não houve complicações.
Nossa casuística com o uso destes dispositivos é de 11 pacientes, 9 com Duct-Occlud e 3 com Nit-Occlud, portadores de ducto tipo A, com diâmetros
mínimos de 2,8 a 3,7 (3,2) mm (Figura 5). O procedimen-to foi realizado com sucesso em 100%. Em um paciente, devido à posição instável, o Duct-Occlud foi retirado e substituído por outro de maior diâmetro. Houve oclusão total imediata em 8 (72%) e tardia em 100%.
Amplatzer Duct Occluder: Numerosas séries têm
demonstrado a eficiência e a segurança na utilização deste dispositivo, apresentando índices de sucesso no implante próximo a 100% e excepcional ocorrência de complicações maiores, tais como: obstruções par-Figura 4 - Oclusão de ducto arterioso com coil de Gianturco. A: Canal arterial tipo A de 2 mm de diâmetro; B: Configuração helicoidal do coil com uma alça na artéria pulmonar e duas na ampola aórtica; C: Aortografia de controle, evidenciando oclusão total.
A B C
Figura 5 - Oclusão de ducto arterioso com Nit-Occlud. A e B: Aortografias demonstrando canal arterial tipo A, com diâmetro mínimo de 3,7 mm e ampola aórtica de 11 mm; C: Dispositivo liberado com morfologia em duplo cone; D: Aortografia final com mínimo fluxo residual.
A B
ciais de aorta e ramo esquerdo de artéria pulmonar, embolização e hemólise29,43,63-65. Em geral, a incidência de fluxo residual imediato é muito freqüente, entretanto, a maioria é de grau discreto, através da malha central da prótese e desaparece durante o seguimento. Assim, nas primeiras 24 horas, observa-se oclusão total em aproximadamente 80% dos pacientes e, na quase tota-lidade, entre seis meses e um ano. Dois estudos mere-cem destaque por serem multicêntricos, com grande número de pacientes. O estudo clínico internacional, com 316 pacientes, obteve sucesso no implante em 97% e índices de oclusão total de 56%, 76%, 94% e 100%, imediato, um dia, seis meses e um ano de seguimento, respectivamente30. A única complicação grave descrita, neste estudo, foi a embolização do dispositivo para aorta descendente, com necrose mesen-térica e evolução a óbito. No estudo clínico do FDA, com 439 pacientes, o sucesso no implante foi de 99%, com oclusão total em 76%, 89% e 100% dos casos, na angiografia final do procedimento, um dia e 1 ano de seguimento, respectivamente. Ocorreram duas complicações maiores por obstrução parcial do ramo esquerdo de artéria pulmonar66.
As próteses de Amplatzer para oclusão de comuni-cações interatriais ou interventriculares musculares, com duplo disco, foram utilizadas com sucesso em casos excepcionais de ducto com hipertensão pulmonar ou do tipo B. O emprego da prótese angulada, na qual o corpo não é perpendicular ao disco de retenção, encontra-se ainda em fase experimental e poderá reduzir a possibilidade de protrusão na luz aórtica.
Em 8 pacientes, com ducto de diâmetros de 3,8-4,5 (4,15) mm, sendo 6 do tipo A e 2 do tipo C, implantamos a prótese com sucesso em todos os casos (Figura 6). Cinco (62,5%) pacientes apresentaram oclusão total na angiografia de controle e, em três, existia mínimo
fluxo através da prótese. O ecocardiograma de contro-le após 24 horas evidenciou oclusão total em todos. O desenvolvimento ao longo dos anos dos diversos dispositivos permite, atualmente, a oclusão de pratica-mente todos os canais arteriais, independentepratica-mente de sua morfologia e calibre, com índices de sucesso no implante e oclusão total em quase 100% dos casos. Os canais do tipo A e diâmetro mínimo menor que 3,0 mm, que representam a grande maioria dos canais arteriais, podem ser ocluídos com segurança e eficiência, com os coils de Gianturco e os de liberação contro-lada. Outros dispositivos, Nit-Occlud e Amplatzer Duct Occlud, de custo mais elevado, devem ser reservados para canais com outras morfologias e diâmetros maiores. Os prematuros e lactentes de baixo peso ainda constituem uma limitação para a oclusão percutânea. Esta restrição deve-se, principalmente, ao risco de obs-truções aórtica e pulmonar e lesões vasculares provo-cadas pelo volume dos dispositivos e calibres dos sistemas de liberação. Os avanços tecnológicos devem superar estas limitações, beneficiando os pacientes desta faixa etária.
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