JOÃO VÍTOR OKUYAMA E MARTIN
FATORES PARA PERDA PRECOCE DE IMPLANTES
DENTÁRIOS
Londrina 2017
JOÃO VÍTOR OKUYAMA E MARTIN
FATORES PARA PERDA PRECOCE DE IMPLANTES
DENTÁRIOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia, da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião Dentista.
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Tiossi
Londrina 2017
JOÃO VÍTOR OKUYAMA E MARTIN
FATORES PARA PERDA PRECOCE DE IMPLANTES DENTÁRIOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia, da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgião Dentista.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Tiossi Universidade Estadual de Londrina
____________________________________ Prof. Dr. Hedelson Borges
Universidade Estadual de Londrina
Dedico este trabalho aos meus pais e aos meus avós por sempre estarem do meu lado, sendo pessoas incríveis com quem aprendo todos os dias.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, por estar sempre ao meu lado, me dando força e me acompanhando durante todos os momentos da minha vida.
Agradeço ao meus pais, que sempre me apoiaram e sem eles nada disso seria possivel.
Agradeço a minha namorada pela ajuda em todos os momentos da minha vida e por me acompanhar em toda a jornada da faculdade de Odontologia.
MARTIN, João Vítor Okuyama. Fatores para perda precoce de implantes dentários. 2017. 33 f. Trabalho de Conclusão de Curso. (Graduação em Odontologia) - Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.
RESUMO
Nos últimos anos, com o avanço e sucesso da osseointegração, a instalação de implantes dentários tornou-se alternativa viável e segura para diversas situações de edentulismo, principalmente pelas suas vantagens em relação a outros procedimentos reabilitadores. Apesar do alto índice de sucesso dos implantes, falhas dos implantes ainda ocorrem e podem ser classificadas como precoces ou tardias. O objetivo desse trabalho foi realizar revisão de literatura, abordando os principais fatores que desencadeiam ou aumentam as chances de insucesso na osseointegração dos implantes dentários. A falha precoce dos implantes ocorre durante o período de osseointegração e pode ser desencadeada por diversos fatores sistêmicos, como exemplo a diabetes do tipo 1 e 2 não controladas, que podem causar alterações significativas na cicatrização e remodelação do tecido ósseo após o procedimento cirúrgico. Outro fator importante, principalmente para mulheres após a menopausa, a osteoporose, leva a condição óssea desfavorável, pois o paciente tem como característica principal uma grande deficiência de minerais, dificultando o sucesso do tratamento. Fatores locais como higiene deficiente, grandes perdas ósseas são também importantes para o sucesso dos procedimentos. Além disso, a falha do profissional durante a instalação também deve ser ressaltada, como superaquecimento durante os procedimentos de fresagem e falta de bom planejamento do caso em questão. Sendo assim, falhas na terapia com implantes podem ser atribuídas a um fator isolado ou a vários fatores associados, de acordo com toda literatura revisada. E as causas mais frequentes de falha prematura foram infecções, seguido da pobre qualidade óssea e quantidade óssea insuficiente no local.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus. Osseointegração. Implantes dentários. Reabilitação oral.
MARTIN, João Vítor Okuyama. Factors for early loss of dental implants. 2017. 33 f. Course Completion Work (Graduation in Dentistry) - State University of Londrina, Londrina, 2017.
ABSTRACT
In recent years, with the advancement and success of osseointegration, the installation of dental implants has become a viable and safe alternative for many edentulism situations, mainly due to its advantages over other rehabilitation procedures. Despite the high success rate of implants, implant failures still occur and can be classified as early or late. The objective of this work will be to review the literature, addressing the main factors that trigger or increase the chances of failure in osseointegration of dental implants. Early implant failure occurs during the period of osseointegration and can be triggered by several systemic factors, such as uncontrolled type 1 and type 2 diabetes, which can cause significant changes in healing and remodeling of bone tissue after the surgical procedure. Another important factor, especially for postmenopausal women, osteoporosis, leads to an unfavorable bone condition, since the main characteristic of the patient is a great deficiency of minerals, making treatment difficult. Local factors such as poor hygiene, large bone loss are also important for successful procedures. In addition, professional failure during installation should also be emphasized, such as overheating during milling procedures and lack of proper planning of the case in question. Therefore, failures in implant therapy can be attributed to an isolated factor or to several associated factors, according to all literature reviewed. And the most frequent causes of premature failure were infections, followed by poor bone quality and insufficient bone in the site
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 14
2.1 FALHA PRECOCE ... 16
2.2 OSSEOINTEGRAÇAO E SUA IMPORTANCIA ... 19
2.3 PRINCIPAIS FATORES DE RISCO ... 21
2.4 ENDOGENOS ... 22
2.5 EXOGENOS ... 25
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DISCUSSÃO ... 274 CONCLUSÃO ... 30
1 INTRODUÇÃO
O objetivo da odontologia moderna é reestabelecer o paciente com conforto, função, contorno, estética, fonação e saúde, quer seja removendo tecido cariado ou substituindo esses elementos dentais (MISCH, 2000). A odontologia evoluiu ao longo do tempo e desde as civilizações mais antigas o homem busca meios para a reposição dos dentes perdidos. O marco dessa revolução foi o surgimento da implantodontia, a qual possibilitou a reabilitação bucal, restaurando a estabilidade oclusal com a estética e harmonia facial de uma forma plena com implantes osseointegráveis, uma vez que, as próteses totais e parciais eram formas existentes para a reabilitação do edentulismo (FERNANDES JUNIOR et al., 2014).
Contrariamente ao declínio das perdas dentárias, estudos epidemiológicos têm evidenciado que a demanda por tratamento protético reabilitador irá aumentar, considerando o aumento populacional, maior expectativa de vida e envelhecimento da população. Por outro lado, os tratamentos protéticos com próteses convencionais apresentam efetividade questionável, longevidade reduzida e muitas vezes com danos irreversíveis ao sistema mastigatório. No entanto, nos casos em que os pacientes apresentam higiene bucal deficiente, a melhor opção em relação aos dentes remanescentes e tecidos é a abstenção de qualquer intervenção reabilitadora convencional. Já as decisões clínicas envolvendo o tratamento reabilitador com implantes endósseos provocaram mudanças dos paradigmas tradicionais e os novos modelos de intervenção passaram a ser baseados em evidências científicas (ZAVANELLI et al., 2011).
A descoberta casual do fenômeno da osseointegração e sua aplicação clínica em Odontologia foram um dos mais significativos avanços no tratamento dos pacientes parcial ou totalmente desdentados No início, a indicação dessa modalidade de tratamento era unicamente direcionada aos pacientes desdentados totais na maxila e mandíbula, com a disponibilidade de um único tipo de implante, pilar protético e protocolo reabilitador (BRANEMARK et al., 1969).
O objetivo geral desse estudo é explicar a influência dos fatores locais e sistêmicos no processo de osseointegração na reabilitação oral por meio de implantes dentários usando com base a revisão de literatura. Foram delineados como objetivos específicos: conceituar de forma sucinta as doenças sistêmicas relevantes; apresentar o diagnóstico; descrever o processo da osseointegração e
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biocompatibilidade do implante dentário; apresentar o protocolo de atendimento odontológico do paciente portador de doenças sistêmicas e fatores locais e estabelecer uma relação entre os efeitos decorrentes dessas dificuldades e o processo da osseointegração e as falhas precoces na reabilitação oral com implantes dentários.
2 REVISÃO DE LITERATURA
O sucesso dos implantes dentários é comumente definido pela sobrevivência do implante e aceitação do mesmo no organismo do paciente. A falha do implante provavelmente resulta de um processo multifatorial. Existem várias causas relacionadas, como um possível sobreaquecimento, contaminação e traumatismo durante a cirurgia, fraca quantidade e ou qualidade óssea, falta de estabilidade primária e indicação incorreta de carga imediata e também alguns fatores tardios, exemplificados como periimplantite, trauma oclusal, sobrecarga, e até mesmo a falta de acompanhamento do profissional (SCHWARTZ-ARAD et al., 2002).
Avivi-Arber e Zarb (1996) concluíram que um estudo a longo prazo para se analisar a sobrevida dos implantes dentários deve ser feito, determinando critérios específicos para um perfeito resultado estético e funcional com o mínimo risco de morbidade.
De acordo com Schnitman e Shulman (1979) os critérios para se considerar o sucesso dos implantes são: mobilidade menor que 1 mm em qualquer direção, com perda óssea inferior a um terço da altura vertical do implante. Se existir inflamação, a mesma deverá ser solucionada por tratamento adequado e não deverá haver sintomas como anestesias, parestesias ou infecção relacionada. Os dentes adjacentes não deverão ter qualquer tipo de dano decorrente da colocação do implante e estruturas como feixe neurovascular alveolar inferior, seio maxilar ou fossa nasal não deverão ser prejudicados.
Por meio de estudos clínicos e revisão de literatura, Albrektsson et al. (1986) modificaram estes critérios de sucesso, defendendo que o implante deve estar imóvel quando testado clinicamente, o exame radiográfico não deve mostrar evidências de radiolucidez peri-implantar, a perda óssea vertical deve ser menor que 0,2 mm anualmente, após o primeiro ano. Ainda, devem estar ausentes sinais e sintomas persistentes e/ou irreversíveis como dor, infecção, neuropatias ou violação do canal mandibular, sendo que o índice de sucesso deve ser de 85% ao final de cinco anos e 80% ao final de dez anos de observação.
Os trabalhos de Albrektsson (1988) e Adell et al. (1990) demonstraram os altos índices de sucesso a longo prazo com a utilização de implantes osseointegráveis no tratamento de pacientes totalmente edêntulos. Porém, problemas isolados continuavam a existir, especialmente em áreas de pobre
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qualidade óssea ou mesmo naquelas de boa qualidade, mas com quantidade óssea inadequada (ENGQUIST et al., 1988).
O processo de osseointegração pode sofrer interferências que resultam na perda do implante. As reações existentes na interface osso-implante são influenciadas pela técnica cirúrgica, pelo estado de saúde do leito ósseo receptor, pela biocompatibilidade do metal, desenho e o tipo de superfície do implante, bem como as condições de aplicação de cargas transmitidas ao implante. A estabilidade inicial do implante e um período de reparo livre de cargas são fundamentais neste processo (ADELL; LEKHOLM; BRÅNEMARK, 1981; KOHN, 1992; SATOMI et al., 1988).
Entre os fatores significativos para uma longevidade dos implantes, destaca-se a quantidade ósdestaca-sea disponível em relação à altura e largura, assim como a morfologia óssea regional. A extensão vertical do osso disponível é definida entre a crista alveolar e os limites anatômicos existentes, sendo de grande importância manter-se uma margem de segurança de 2mm destas estruturas. A largura é avaliada através da mensuração da distância entre as paredes ósseas vestibular e lingual, devendo existir um mínimo de 0,5mm de osso nos aspectos vestibular e lingual dos implantes. A morfologia óssea deve permitir a colocação do implante com vistas favoráveis em relação às exigências estéticofuncionais da prótese, após aplicação de carga axial (LANGER et al., 1993; MISCH, 1990; SPIEKERMANN; JANSEN; RICHTER, 1995).
A seleção dos pacientes candidatos à colocação de implantes é muito importante para o seu sucesso. É papel do profissional identificar os pacientes que podem se beneficiar da reabilitação por implantes. Smith (1999) relatou que alguns fatores psicológicos como esquizofrenia, paranóia e algumas síndromes neuróticas dentre outras podem causar falhas no tratamento, o estado de saúde geral do paciente também pode interferir nas taxa de sucesso do tratamento.
2.1FALHA PRECOCE
As complicações relacionadas aos implantes podem ser classificadas como complicações imediatas e complicações tardias. As complicações imediatas são aquelas que ocorrem no primeiro estágio cirúrgico e no momento da reabertura e incluem: danos nervosos, falha do implante, posição desfavorável do implante dificultando a reabilitação protética, infecção pós-operatória, invasão do seio maxilar e hemorragia pós-operatória. As complicações tardias são definidas como aquelas que ocorrem após a segunda fase cirúrgica e incluem: perda do implante não resultando na perda da reabilitação protética, perda do implante resultando na perda da reabilitação protética, e grande perda óssea culminando com a perda do implante (GIVOL et al., 2002).
Buser, Weber e Bragger (1990) propuseram a classificação das perdas como precoces se estas ocorressem antes da conexão da prótese, ou tardias se acontecessem após a instalação desta. Entretanto, independentemente do momento em que as falhas se apresentarem todo implante removido deveria ser obrigatoriamente registrado.
Segundo o estudo de Jaffin e Berman (1991) a anatomia do tecido ósseo pode ser dividida em quatro grupos, sendo: tipo I – osso cortical homogêneo; tipo II – osso cortical espesso com cavidade medular; tipo III – osso cortical fino com trabeculado denso e firme; e tipo IV – osso cortical fino e com trabeculado frouxo. Avaliando o índice de insucessos dos implantes nos tipos ósseos I, II e III, apenas 3% foi observado, enquanto no tipo ósseo IV, observaram 35%. Afirmaram que a determinação pré-cirúrgica da qualidade do tecido ósseo pode ser um método eficaz para prevenção de insucessos dos implantes.
Estudos revelam altas taxas de insucesso em implantes colocados em região com osso do tipo IV segundo a classificação de Lekholm e Zarb (1985). Van Steenberghe et al. (2002), observou que a metade das falhas foram em osso de baixa qualidade (tipos III-IV), e que o osso de quantidades limitadas apresentou uma tendência semelhante. No entanto, em um estudo realizado por Alsaadi et al. (2007), má qualidade óssea não afetou a percentagem de falhas de implantes iniciais.
A região posterior de maxila freqüentemente apresenta um problema quanto à colocação de implantes osseointegráveis, essa região geralmente apresenta um
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osso de pobre qualidade (tipo IV) e geralmente a pneumatização do seio maxilar e absorção óssea do rebordo alveolar impossibilitando a colocação de implantes sem um processo reconstrutivo prévio (GOODACRE; KAN; RUNGCHARASSAENG, 1999; LEKHOLM; ZARB, 1985). Polizzi et al. (2000) indicam o uso de implantes largos em regiões posteriores de maxila devido à qualidade óssea da região e a instalação de implantes curtos devido à anatomia regional, assim melhorando a taxa de sobrevivência desses implantes.
Um implante que causa sintomas clínicos, tais como dor contínua e mobilidade, é considerado defeituoso. No entanto, a MBL (perda óssea marginal) raramente é sintomática e pode pôr em perigo a sobrevivência a longo prazo do implante. Embora os relatórios sobre a dinâmica da MBL ao longo do tempo estejam incompletos, a taxa de MBL muda em diferentes estádios durante a vida de um implante. O prognóstico a longo prazo de um implante não pode ser estabelecido com base apenas nos cálculos do MBL do primeiro ano. O seguimento é essencial para determinar e prever um futuro curso clínico. Anteriormente, é recomendável que quatro padrões de MBL clinicamente detectáveis sejam usados para acompanhamento clínico e avaliação de um elemento dentário (SCHWARTZ-ARAD et al., 2002).
Foi realizado um restrospectivo com cento e noventa e dois pacientes (98 homens e 94 mulheres) num total de 294 implantes com 6 anos de
acompanhamento (2000 a 2006), tentando comparar perda precoce e tardia. Foram avaliados alguns fatores :
1) Características do paciente: Falha precoce ocorreu mais em mulheres (56 de 97, 57,7%), enquanto que falha tardia ocorreu mais em homens (57 de 97, 58,8%); A idade média foi de 51 anos (variação, 20-83 anos). A média de idade foi menor no grupo de falha precoce (48,93 anos); O número de pacientes com problemas médicos (Sociedade Americana de Anestesiologia pontuação > 1) foi significativamente maior no grupo de falha final (26 de 97, 27,1%, contra 8 de 97, 8,4%); Embora o número de pacientes com bruxismo foi mais elevada no grupo de perda tardia, essa diferença foi estatisticamente insignificante.
2) Características das falhas: Os implantes foram de 5 diferentes fabricantes. Não foram observadas diferenças entre os grupos estudados; No grupo de fracasso tardio, o número de pacientes com falhas na área posterior (pré-molares, molares) foi significativamente mais elevado (64 de 97, 66%); O número médio era maior no grupo de falha tardia (1,79 contra 1,22) em relação ao grupo de falha precoce;
3) Razões para as falhas: No grupo de falha precoce, a principal razão para falha foi a falta de osseointegração (73,2%). No grupo de falha tardia, os principais motivos foram periimplantite (32%), a sobrecarga (46,4%), e fratura do implante(6,2%);
4) Estado anatômico do rebordo alveolar após falha: O grupo de falha precoce foi caracterizado por pequena perda óssea (59,5%), enquanto o grupo de falha tardia apresentou perda óssea moderada (59,4%) e grave (37,5%) (MANOR et al., 2009).
Outro estudo com 512 pacientes e 12 tipos de implantes com várias formas e superfícies, sem diferenciar perda precoce de tardia, mostrou que, quando comparados implantes de diferentes formas e superfícies não houve diferença significativa quanto a falha dos mesmos. Porém, houve diferença estatística para periimplantite, sendo os implantes com superfícies ásperas mais afetadas (ESPOSITO et al., 2005).
Quanto a idade e sexo, Noguerol et al. (2006) tiveram mais falhas precoces em pacientes com idades entre 41-60 anos do que em pacientes com idade acima de 60, indicando que a idade avançada não é contra indicação para tratamento com implantes. Sverzut et al. (2006) observaram que a possibilidade de falha prematura dos implantes é aumentada por um fator de 1,0750 para cada ano adicional na idade do paciente. Quanto ao sexo, esses mesmos autores descobriram que os homens tinham um risco 1,255 vezes maior de falha do implante precoce do que as mulheres.
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Em relação ao local de implante, três vezes mais falhas foram observados na maxila do que a mandíbula (ESPOSITO et al., 1998). Em um estudo de Van Steenberghe et al. (2002), cerca de metade das falhas prematuras ocorrem na maxila posterior. Ao comparar as taxas de sucesso, a região posterior da maxila teve uma taxa de sucesso de 91,4% em comparação com a região anterior da maxila, com 97%, 96,3% na região posterior da mandíbula e 97,9% na 14 região anterior da mandíbula. Alsaadi et al. (2007) encontraram mais falhas significativas na região posterior de ambas as mandíbulas em relação à região anterior.
2.2OSSEOINTEGRAÇÃO E SUA IMPORTÂNCIA
Osseintegração é um conceito clínico onde a estabilidade assintomática de um material aloplástico é conseguida e mantida no organismo sob carga funcional por longos períodos de tempo. Histologicamente é um contato direto entre osso e o material implantado, sem a presença de tecido fibroso na interface osso-implante (ESPOSITO et al., 1998).
Foi um fenômeno biológico elucidado por Branemark na década de 1960, o qual proporcionou uma revolução na área da saúde pela possibilidade da instalação de implantes de titânio no tecido ósseo, favorecendo a reabilitação de diferentes estruturas do corpo. Em particular na odontologia, o estudo mais significativo nos primórdios da osseointegração foi o qual realizou a instalação de implantes de titânio no tecido ósseo para tratamento reabilitador de mandíbulas edêntulas, neste estudo ficou demonstrado o sucesso da reabilitação oral pelo princípio da ancoragem de próteses sobre os implantes de titânio osseointegrados (ALMEIDA et al., 2014). A descoberta da osseointegração ocorreu por meio dos estudos de Per-Ingvar Branemark, sobre microcirculação na medula óssea, em perônio de coelho. Câmeras de titânio eram instaladas por meio de uma cirurgia extremamente controlada, com a finalidade de observar in vivo e in situ o osso e a medula óssea, mediante transiluminação, através de microscopia ótica (SOBREIRA et al., 2011).
Fatores que possam prejudicar ou causar a falha da osseointegração de implantes dentários, sejam eles inerentes ao paciente ou ao profissional, devem ser conhecidos e estudados exaustivamente, assim o índice de sucesso dessa modalidade de reabilitação se tornará cada vez mais previsível ajudando ao profissional na indicação correta da técnica. (SOBREIRA et al., 2011).
A implantodontia contemporânea demonstra que o sucesso clínico dos implantes está diretamente associado ao fenômeno da osseointegração, inicialmente definido como o processo de conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vivo e a superfície de um implante submetido a uma carga oclusal, Branemark et al. (1969 apud FAVERANI et al., 2011). A osseointegração tem apresentado altos índices de sucesso, porém, alguns problemas podem ocorrer nas restaurações implantossuportadas.
A osseointegração de um implante dentário depende de uma relação de vários fatores que inclui: a biocompatibilidade do material do implante, a natureza macroscópica do implante (desenho do mesmo) e microscópica da sua superfície, o estado do leito ósseo, a técnica cirúrgica, a fase da cura da ferida, o projeto protético e o momento do seu carregamento. O desenvolvimento da interface osso-implante de integração é complexo e envolve numerosos fatores. Cita-se dentre eles não somente aqueles relacionados ao implante como material, forma, topografia e química de superfície, mas também a carga mecânica, técnica cirúrgica, e as variáveis do paciente como quantidade e qualidade óssea que afetam a osseointegração (SCHIMITI; ZORTÉA JUNIOR, 2010). Os metais têm sido os materiais de eleição na implantodontia. Dentre os metais, boas razões fazem do titânio (Ti) e suas ligas, os de eleição para implantes endósseos. Foi observado na osseointegração que o titânio era o material mais indicado na confecção de implantes pelas suas propriedades físicas e biológicas. Foi desenvolvido o sistema Branemark de implantes, formado por componentes de titânio sendo o implante em forma de parafuso, de cobertura, transmucoso, cilindro e parafuso de ouro. Sabe-se que as respostas biológicas à superfície dos implantes nas fases primárias da osseointegração são de fundamental importância para o sucesso clínico dos implantes endósseos (1969 apud FAVERANI et al., 2011).
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Os fatores de risco de ordem geral estão relacionados com alguns aspectos entre os quais podemos citar: higiene oral, doença periodontal, quantidade e qualidade de tecido periodontais, hábitos nocivos fumo/álcool e doenças sistêmicas. A relação entre placa bacteriana, gengivite e inflamações de tecidos peri-implantares é algo já comprovado. A necessidade de um protocolo no intuito de eliminar doenças periodontais pré-existentes é indispensável. O acúmulo de placa bacteriana pode provocar desde mucosites até peri-implantites, situação em que uma reação inflamatória leva à perda óssea ao redor dos implantes. Sendo assim, os pacientes deveriam demonstrar habilidade em manter sua própria escovação ou higiene antes de se submeterem a este tipo de procedimento reabilitador
Os fatores de risco podem ser divididos em endógenos e exógenos. Os endógenos são referentes aos fatores locais, sistêmicos, psico-sócio-emocionais, econômico-financeiros e de disponibilidade temporal do paciente para a realização do tratamento. Os exógenos são referentes à equipe operadora, tais como conhecimento profissional, experiência, domínio da técnica, ao sistema de implante, como os biomateriais e subsídios tecnológicos de suporte. Os fatores de risco endógeno podem ser ainda classificados em internos e externos. Um fator de risco endógeno interno é aquele presente no paciente (intrínseco) e pode ser local (exemplo: osso de baixa densidade) ou sistêmico (exemplo: diabetes melito). O fator de risco endógeno externo é aquele que veio do meio em que o cerca (extrínseco), mas é introduzido no organismo do indivíduo (exemplo: tabagismo) (ESPOSITO et al., 2005).
Se diferentes fatores de risco estão associados, está estabelecida uma situação de risco. O reconhecimento de tal situação permite optar pela indicação ou contra indicação do tratamento. Se os fatores de risco forem minimizados, a porcentagem de sucesso da terapia será aumentada (HAYES, 1992; RENOUARD; RANGERT, 1999).
O tabagismo afeta tanto a saúde geral como a oral aumentando o risco de doença periodontal, lesões cancerígenas e pré-cancerígenas. O tabaco provoca um efeito negativo sobre o processo de cicatrização dos tecidos, uma regeneração óssea retardada, altura de osso diminuída, aumento da perda de osso, formação de osso com menor qualidade, bem como o aumento de risco de peri-implantite (TAKAMIYA; GOIATO; GENNARI FILHO, 2014).
De Bruyn e Collaertt (1994) realizaram um estudo retrospectivo onde foi avaliado o efeito do fumo na falha precoce de implantes. Foram analisados um total de 452 implantes em 117 pacientes, sendo 208 na mandíbula e 244 na maxila. Como resultado, os autores obtiveram um índice de perda de 9% nos pacientes fumantes contra 1% nos não fumantes. Esta falha corresponde a 31% dos implantes instalados em pacientes fumantes, sendo que a qualidade óssea e estabilidade primária relatada na instalação desses implantes havia sido satisfatória. Em relação ao pacientes não fumantes a falha foi somente de 4%, sendo que a maioria dos casos estava relacionada à pobre qualidade óssea relatada no momento da instalação do implante. Através deste estudo, concluiu-se que o fumo apresenta-se como fator significativo à perda precoce de implantes.
Foram propostos protocolos para aumentar a taxa de sucesso em pacientes fumantes como cessar o consumo de tabaco pelo menos uma semana antes da cirurgia para reverter os níveis de adesão plaquetária, viscosidade sanguínea e os efeitos a curto prazo associados à nicotina. Deve-se continuar a evitar o fumo de tabaco pelo menos dois meses após a colocação do implante para que se estabeleça a primeira fase de osteointegração e evolua para a fase osteoblástica, aumentando as taxas de sucesso para a osteointegração. Verificou-se que quanto mais tempo decorrer desde a cessação tabágica, maior a probabilidade de sucesso do implante. Além disso, o uso de antibióticos pré-operatoriamente e a utilização de implantes revestidos por hidroxiapatite parece diminuir os efeitos prejudiciais (KASAT; LADDA, 2011).
A influência de fatores sistêmicos no processo de osseointegração foi objeto de estudo em algumas publicações. Em um estudo retrospectivo, Alsaadi et al. (2007) observou que a doença de Crohn e da osteoporose foram associados ao insucesso do implante aumentado, e que a doença gástrica e cardíaca, controlada diabetes tipo I e II, os problemas com a coagulação, a hipertensão, hipo ou hipertiroidismo, a hipercolesterolemia, a asma, e claustrofobia não estavam
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relacionados. No entanto, em um estudo prospectivo, o mesmo autor encontrou uma relação entre o aumento da falha precoce e problemas gástricos, doença de Crohn, diabetes tipo I, e as mulheres com histerectomia radical.
O diabetes mellitus não afeta diretamente o sucesso ou o fracasso de implantes. A colocação de implantes em pacientes com diabetes metabolicamente controlados não resulta em maior risco de falhas do que na população geral. Já os pacientes diabéticos descompensados apresentam maior risco de desenvolver infecções e complicações vasculares. O processo de cicatrização é afetado pelo comprometimento da função vascular, quimiotaxia, comprometimento da função dos neutrófilos e um meio ambiente anaeróbico. O metabolismo da proteína é reduzido e a cicatrização dos tecidos moles e duros é retardada. A regeneração dos nervos é alterada e a angiogênese, comprometida. Desta forma, pacientes portadores do diabetes mellitus não controlados devem postergar a cirurgia até que controlem o seu metabolismo (EL ASKARY; MEFFERT; GRIFFIN, 1999).
A hiperglicemia é responsável pelo desenvolvimento de complicações microvasculares e, consequentemente, por insucessos precoces e tardios. Esta é dada como um estímulo para a reabsorção óssea por inibição da diferenciação osteoblástica, alteração na regulação da hormona da paratireóide, e aumento da atividade osteoclástica por haver uma resposta inflamatória persistente.
O grau de controle da doença é mais importante do que a natureza da doença em si, e a avaliação individualizada do paciente, incluindo sua condição médica e qualidade/expectativa de vida são indicados. Certamente que protocolos rígidos no pré e pós-operatório são relevantes na taxa de sucesso. Os benefícios dos implantes para muitos dos pacientes diabéticos podem superar quaisquer riscos (ALVES-REZENDE et al., 2011).
Após estudos Mellado-Valero et al. (2007) chegaram a conclusão que o controle glicémico pré e pós-operatório deve ser obtido para uma melhor osteointegração em pacientes diabéticos. É recomendável que o tratamento eletivo seja adiado quando os níveis de glicose no sangue sejam menores que 70mg/dL, porque aumenta a probabilidade de episódios hipoglicêmicos, e superiores a 200mg/dL ou níveis de HbA1c maiores que 7%, pois há maior probabilidade de desenvolver complicações macro e microvasculares e aumenta o risco de infeção
Bochecho com clorexidina 0,12% reduzem a taxa de insucessos de 13,5% para 4,4% em pacientes com diabetes tipo 2, durante um período de follow-up de 36
meses. O mesmo estudo verificou que a administração de antibióticos no pré-operatório reduz os insucessos em 10,5% (MELLADO-VALERO et al., 2007).
A osteoporose é considerada um fator de risco para a utilização de implantes por ser esperada uma menor fixação destes ao osso, devido à diminuição do número de osteoblastos e aumento da atividade dos osteoclastos que alteram o processo de osteointegração. Esta doença altera a regeneração óssea, sobretudo no osso trabecular no período antes, durante e após a colocação dos implantes. Verificou-se que há também uma diminuição do contato osso-implante e da força de ligação na interface osso-implante. Contudo, há estudos onde não foi encontrada nenhuma diferença significativa na osteointegração e referem não haver nenhum aumento significativo da taxa de insucesso (ALGHAMDI; JANSEN, 2013).
Há evidências de que existe uma redução no contato osso-implante e uma a densidade e volume ósseos insuficientes, proporcionando assim uma redução na estabilidade primária para uma integração óssea bem-sucedida. Apesar de existirem estudos clínicos que indicam que a osteoporose possa provocar insucessos dos implantes colocados, não há nenhuma evidência suficiente para se considerar a osteoporose como uma contraindicação absoluta do uso de implantes dentários (ALGHAMDI; JANSEN, 2013).
A maioria dos agentes terapêuticos para o tratamento da osteoporose constitui a medicação anti reabsorção, como os bifosfonatos. Estes são a medicação de eleição escolhida para o tratamento da osteoporose cujo alvo são os osteoclastos, inibindo a sua atividade e formação, e induzindo a apoptose, através da acumulação de metabolitos no interior das células ou através da desregulação dos sinais intracelulares dados por proteínas. A aplicação a longo prazo destes fármacos pode induzir a osteonecrose dos ossos maxilares por haver um decréscimo no número e atividade de osteoclastos, com uma diminuição da reabsorção óssea (DONOS; CALCIOLARI, 2014). Assim, apesar do uso de bifosfonatos orais não serem uma contraindicação à colocação de implantes, é necessário explicar o risco aumentado de complicações para os pacientes. Para a redução deste risco deve haver uma cirurgia o menos traumática possível, realizar profilaxia antibacteriana e usar antissépticos tópicos. Deve-se descontinuar a toma de bifosfonatos dois meses antes e três meses depois da cirurgia em pacientes que realizem a terapia por mais de quatro anos (DONOS; CALCIOLARI, 2014).
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2.3.2EXÓGENOS
A solicitação de exames laboratoriais é rotina no período pré-cirúrgico. Exames básicos para qualquer cirurgia, como hemograma, coagulograma e glicemia são essenciais para se diagnosticar alterações significativas que contraindiquem a cirurgia de implantes. Para alguns casos específicos outros tipos de exames devem ser solicitados, como os eletrocardiogramas para pacientes cardíacos. Neste sentido, caso haja acompanhamento médico, uma liberação médica para cirurgia também é de grande valia no momento da cirurgia odontológica. Além destes exames complementares, deve ser protocolo para cirurgias de colocação de implantes osseointegrados execução de exames radiográficos panorâmicos e periapicais, pois são a partir destes exames que se descobrem quaisquer alterações ósseas significativas que poderiam contraindicar a colocação dos implantes. É por meio destes exames radiográficos, em conjunto com exames clínicos, que se faz a análise óssea verificando-se altura e espessura disponíveis para os implantes. Por estas radiografias também se determinam distâncias de estruturas nobres, como o canal mandibular e seio maxilar, que devem ser evitadas e não lesionadas durante a cirurgia, determinando uma distância segura para elas. Quando restam ainda dúvidas em relação ao osso disponível para a colocação dos implantes, a realização de exames tomográficos, que tem tido um custo mais acessível ao longo dos anos, pode auxiliar de maneira significativa neste planejamento (MISCH, 2000).
Há uma forte correlação entre sobre aquecimento ósseo e falha de implantes (PIATTELLI et al., 1998). Uma mínima elevação de temperatura durante as perfurações ósseas é fundamental na técnica atraumática. O controle da temperatura é essencial na osseointegração; a necrose de células ósseas ocorre a uma temperatura de 47 graus centígrados (ou mais), por um minuto (ERIKSSON et al., 1982). Para evitar sobre aquecimento recomenda-se que a velocidade das perfurações não exceda 2000rpm, que sejam usadas brocas sequenciais novas e que seja realizada irrigação. (MEFFERT, 2000).
Durante a cirurgia de implantodontia, realizada a expensas de fresas cirúrgicas, pode ocorrer sobreaquecimento ósseo. A temperatura elevada aliada a uma falta de irrigação adequada pode induzir a uma cicatrização prejudicada e maior probabilidade de formação de uma interface de tecido conjuntivo entre o parafuso do implante e o osso, levando ao fracasso do tratamento por perda precoce de
osseointegração. Esse fenômeno pode ser descrito como fibrose óssea ou osseofibrose, e indica ausência de osseointegração. Consequentemente, ocorrerá falha no tratamento com implantes. Para se evitar este superaquecimento ósseo durante o preparo do leito cirúrgico, é necessário não só a irrigação abundante com soro fisiológico, mas também a execução de movimentos intermitentes do contra-ângulo cirúrgico durante a perfuração (MISCH, 2000).
Por fim, a pressão aplicada à Broca é um fator essencial, pois pouca atenção é dada a quantidade de pressão que o operador coloca na peça de mão, e a fricção resulta em um calor gerado. Eriksson e Adell após estudos defenderam técnicas usando baixa pressão manual no processo cirúrgico. Usando cortical humana do osso femoral, Matthews e Hirsch conduziram um estudo em que diferentes forças (pressão) e a velocidade foi avaliada. Eles relataram que a temperatura gerada foi inversamente proporcional a força de perfuração. Porém, em outro experimento monitorando a energia elétrica fornecida à broca, um aumento da pressão sempre foi associada com menor velocidade e força maior (ABOUZGIA; JAMES,1997).
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3 DISCUSSÃO
Os índices de sucesso com implantes são consideravelmente altos para pacientes tratados com esse tipo de opção reabilitadora. As falhas não são comuns na maioria dos casos no dia a dia clínico, mas tende a aumentar naqueles que apresentam doenças sistêmicas e fatores de riscos evidentes relacionados aos implantes, técnicas, anatomia, saúde sistêmica, oclusão e respostas inflamatórias do hospedeiro. Devido a isso, é de suma importância o bom planejamento do operador, aliado aos exames complementares corretos e interpretação das informações coletadas durante as consultas de diagnóstico, isto é, o planejamento reverso é um pré-requisito para todo tratamento odontológico eletivo. A maioria dos erros clínicos ocorre na fase pré-operatória reforçando a ideia de que a maioria dos erros poderia ter sido evitada (COULTHARD et al, 2003).
O posicionamento incorreto do implante deve ser observado. Alguns profissionais tendem a negligenciar a importância da localização correta do implante por sua tendência otimista em acreditar que uma posição desfavorável poderia ser corrigida durante a fase protética do tratamento. Infelizmente, isso nem sempre é possível. Alguns estudos mostram que tais casos, podem comprometer todo o plano de tratamento, levando a uma grande frustração tanto do paciente quanto do profissional (CHUANG, et al., 2005; COULTHARD et al, 2003).
Falhas iatrogênicas ocorrem com frequência. O torque aplicado aos parafusos nos devem obedecer as instruções do fabricante. Danos no implante podem ocorrer quando a força aplicada é excessiva. A quebra de componentes protéticos ocorrem com uma certa frequência podendo levar a exposição de implantes, periimplantites e comprometimento do trabalho protético (ZITZMANN et al., 2010).
Ashley et al. (2003) relataram que embora a taxa de sucesso do tratamento com implantes seja alta, ocasionalmente poderão ocorrer fracassos (5% a 10%) e os profissionais precisam estar aptos para solucioná-los. As causas dos fracassos parecem estar relacionadas com fatores biológicos, biomecânicos, características dos implantes, técnica cirúrgica sem irrigação adequada, além de oclusão traumática. Concluíram que a seleção adequada do caso, a realização correta da técnica cirúrgica, a instalação de uma prótese ajustada, a educação meticulosa do paciente em manter sua higiene bucal, além dos controles clínicos e radiográficos
periódicos em visitas de retornos são passos que podem evitar o fracasso da terapia com implantes.
Bain e Moy (1993) relataram que as taxas de fracasso de 2.194 implantes colocados em 540 pacientes em um período de 6 anos foram de 5,92%, no entanto, quando os pacientes foram divididos em fumantes e não fumantes, verificaram que a falha de osseointegração ocorreu em 11,28% dos tabagistas e em 4,76% dos não tabagistas. A possível explicação a este fato foi atribuída a vasoconstrição e diminuição da agregação plaquetária causada pelo cigarro, portanto concluíram que a influência do tabaco na saúde bucal ,no geral,é relativamente grande.
Cardoso et al. (2006) realizaram uma revisão da literatura para verificar se os pacientes diabéticos estariam aptos para receberem implantes e se estes desenvolveriam uma osseointegração satisfatória. Relataram que a doença é caracterizada pela ausência ou deficiência de insulina e consequente hiperglicemia no sangue, apresentando sintomas como polifagia, polidipsia e dificuldade de cicatrização. No entanto, relataram que não há contraindicação absoluta para a instalação de implantes em pacientes diabéticos controlados.
Von Wowern (2001) discorreu sobre os aspectos gerais e bucais da osteoporose, relatando que seu diagnóstico em relação aos maxilares requer a determinação do conteúdo mineral do tecido ósseo e de sua densidade. De forma geral, a osteoporose acomete 1/3 da população do sexo feminino acima dos 65 anos, e é caracterizada pela baixa massa óssea e deterioração micro-estrutural desse tecido, levando a uma fragilidade óssea e aumentando o risco de fraturas. Devido a isso, é de suma a importância o acompanhamento multiprofissional para pacientes portadores dessa doença.
Após análise de literatura, não há condições locais ou sistêmicas relacionadas aos pacientes que contra-indiquem de forma absoluta o tratamento com implantes. O tabaco constitui-se no principal fator de risco à instalação de implantes, podendo diminuir a taxa de sucesso e aumentar as complicações pós-operatórias. Portanto, o cirurgião dentista deve manter sempre o controle da situação clínica e radiográfica, a fim de detectar complicações precoces. Com um bom acompanhamento, muitas dessas complicações podem ser diagnosticadas e resolvidas, não comprometendo a reabilitação. Próteses mal adaptadas, contatos oclusais inadequados, má-higienização são exemplos de problemas que podem ser revertidos com a intervenção do profissional. Em qualquer situação, o controle do profissional e os
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cuidados dos pacientes são essenciais para o sucesso dos tratamentos reabilitadores com implantes dentais.
4 CONCLUSÃO
O presente trabalho realizado apresentou publicações e pesquisas antigas e recentes. Ambas ressaltam a grande eficácia e boa taxa de sobrevivência do tratamento reabilitador com implantes dentários, porém fica claro que existem os fatores de risco mais relevantes : tabagismo , doenças sistêmicas não controladas, erros do profissional e infecções durante ou após o procedimento. Devido a isso, o correto plano de tratamento e planejamento individualizado é essencial para o maior sucesso da osseointegração dos implantes dentários.
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