Fraturas do terço distal do rádio na criança *

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FRATURAS DO TERÇO DISTAL DO RÁDIO NA CRIANÇA

Fraturas do terço distal

do rádio na criança

*

C. SANTILI1_{, G. W}_AISBERG2_{, M. A}_KKARI2_,

R.M.V. MOTA3_{, L.M.B. L}_EITE3_{, J.C.L. P}_RADO4

RESUMO

As fraturas do antebraço na criança são freqüentes e, dentre estas, as mais comuns são as que acometem seu terço distal. De evolução normalmente favorável, poucos cuidados demandam além da correta imobilização, que pode ser ou não precedida de redução. Algumas vezes, no entanto, podem sofrer uma deformidade dorsal típica, que, dependendo do grau de angulação volar, leva à indicação de procedimentos corretivos sob anestesia, como a calo-clasia e redução, ou a redução aberta ou fechada seguida de fixação. Os autores discutem os mais conhecidos fato-res causais relacionados com o aparecimento do desvio dorsal e sugerem a possível influência mecânica do com-primento relativo da ulna em relação ao rádio, com espe-cial enfoque à articulação radioulnar distal. Recomendam maior atenção nas fraturas do terço distal do antebraço, especialmente nas fraturas “isoladas” do rádio nos paci-entes portadores da variante ulna minus, em que perma-nece íntegra a articulação radioulnar distal.

SUMMARY

Fractures of the distal third of the radium in children

Forearm fractures in children are frequent and the most frequent among them are those that occur on the distal third. Usually of favorable evolution, they hardly demand anything beyond immobilization whether or not preceded by reduc-tion. However they can at times suffer a deformity, typically volar, that depending on the degree will require the use of procedures under anesthesia, such as caloclasia and reduc-tion, or open or closed reduction followed by internal

fixa-tion. The authors discuss the best known causal factors that lead to deviation and suggest the possible mechanical influ-ence of the relative length between the radio and ulna, with special focus on the distal radio-ulnar joint. They recom-mend better attention to the “isolated fractures” of the radi-um in patients that have the variant “ulna minus”, in whom the distal radio-ulnar joint is preserved normal.

INTRODUÇÃO

As fraturas mais freqüentes nas crianças são as do terço

distal do antebraço(3,6,7,12,13,20,23)_.

Na análise de 568 fraturas do terço distal do antebraço em

crianças, Chess et al., em 1994(5)_{, encontraram que 78%}

de-las eram isoladas do rádio, 8% acometiam rádio e ulna e 14% eram descolamentos epifisários distais.

De evolução costumeiramente favorável(6)_{, essas fraturas}

podem, no entanto, sofrer desvios angulares importantes, implicando, por vezes, procedimentos subseqüentes, como a manipulação sob anestesia, a caloclasia ou mesmo a redução aberta com ou sem osteotomia, seguida de fixação interna

dos fragmentos(6,11-14,18)_.

Os fatores descritos como causadores desses desvios po-dem ser subdivididos em estáticos e dinâmicos. São agentes dinâmicos os músculos pronador quadrado e braquiorradial

(3,6,12,13)_{e os fatores estáticos são a membrana interóssea}(14)_e

a fibrocartilagem triangular do carpo (complexo triangular

fibrocartilaginoso)(4)_.

No tratamento, objetiva-se a neutralização desses fatores

mediante técnicas de imobilização(3,5,12,13)_{, mas devido à}

per-sistência de altas taxas de perda da redução(6,11,23)_{, cabe}

ques-tionar se existe algum outro fator que possa atuar como agente mecânico, predispondo à instalação da deformidade.

O desvio dorsal com angulação volar é característico e ocorre entre a primeira e a terceira semanas após a fratura; na grande maioria dos casos, sofre correção espontânea

me-diante a remodelação(6-9,14,19,20)_.

Esse desvio dorsal ocorre muito mais comumente nas

fra-turas isoladas do terço distal do rádio(11,20,23)_{e, assim, os}

au-* Trab. realiz. no Grupo de Ortop. Pediátr. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Ciências Méd. da Santa Casa de Miseric. de São Paulo, Pav. “Fernandinho Simonsen” (Diretor: Prof. Dr. José Soares Hungria Neto). 1. Prof. Dr.; Chefe do Grupo de Ortopedia Pediátrica (GOP).

2. Médico Assist. do GOP e Pós-Graduando da FCMSCSP. 3. Médico Estagiário do Grupo de Ortopedia Pediátrica. 4. Prof. Dr.; Consultor e Livre-Docente do Departamento.

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A membrana interóssea, por sua vez, é a estrutura anatô-mica que efetivamente une e estabiliza os ossos do antebra-ço. Trata-se de uma forte lâmina fibrosa que interliga as diá-fises do rádio e da ulna, oferecendo-se ainda como plano de

inserção para vários músculos(10)_{(fig. 2). Nos movimentos}

de pronação e supinação do antebraço, permite pequenos des-lizamentos longitudinais de acomodação entre os dois os-sos(16)_.

O músculo pronador quadrado localiza-se na face volar do antebraço, com origem no quarto distal da ulna e inserção no quarto distal do rádio. Quanto ao músculo braquiorradial, uma parte tem origem na crista supracondilar na face lateral do úmero e outra no septo intermuscular, indo inserir-se no

processo estilóide do rádio(10)_{(fig. 3).}

Fig. 3 – Anatomia do antebraço: A) músculo braquiorradial; B) múscu-lo pronador quadrado.

Fig. 2 – Membrana interóssea Fig. 1 – Articulação

radioulnar distal

tores formulam a hipótese de que estejam particularmente propensos a sofrerem-no os pacientes portadores da variante

anatômica ulna minus(15)_{e que tenham íntegra a articulação}

radioulnar distal.

ASPECTOS ANATÔMICOS ENVOLVIDOS

O arcabouço ósseo do antebraço é formado pelo rádio e ulna, que se articulam ao nível do cotovelo e do punho, atra-vés das articulações radioulnar proximal (RUP) e radioulnar

distal (RUD), respectivamente(10)_.

Hultén(15)_{, em 1928, realizou um estudo}

anátomo-radio-gráfico embasado em 400 punhos, nos quais analisou as rela-ções entre o rádio e a ulna, ao nível da articulação RUD. Encontrou que em 61% dos indivíduos o rádio e a ulna são do mesmo comprimento e, assim, foram chamados de “va-riante zero”, em 23% a ulna era menor que o rádio, conside-rados “variante minus”, e em 16% a ulna era maior que o rádio, sendo estes “variante plus”. Na “variante minus” en-controu que 8% deles eram portadores de encurtamentos maiores do que um milímetro.

A articulação RUD é do tipo trocóide ou em pivô, sendo formada pela cabeça da ulna e pela incisura ulnar da extre-midade distal do rádio. A junta radiocárpica tem a forma elipsóide e é composta pela superfície articular do rádio dis-tal, disco articular e fileira proximal dos ossos do carpo. O disco articular é uma forte lâmina triangular de tecido fibro-so denfibro-so, cuja base é inserida no rádio e seu vértice na face

lateral do processo estilóide ulnar(4)_(fig.1).

A cabeça da ulna apóia a cartilagem triangular, que é o principal estabilizador da articulação RUD. Essa cartilagem é dividida em três porções: dorsal, central e palmar. As por-ções dorsal e palmar são ligamentares e unem diretamente o rádio e a ulna, estabilizando-os, enquanto a porção central participa do anel que apóia e circunda o carpo.

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Fig. 4 – Paciente: MWE, variante ulna-minus com fratura isolada do rádio. Início da angulação volar, na busca da equalização dos dois ossos do antebraço, entre a 1ª e a 2ª semanas após a lesão. Resolução, com o resgate da condição anatômica prévia. A, B, C, D, E: seqüência radiográfica na projeção ântero-posterior. A’, B’, C’, D’, E’: seqüência no perfil.

Na reparação óssea fisiológica das fraturas através do calo ósseo, ocorre a substituição das bordas ósseas avasculares por osso novo e viável. O processo dá-se mediante reabsor-ção e aposireabsor-ção óssea. Na fase inicial, entre a primeira e

ter-ceira semanas após a lesão(22)_{, com o predomínio da}

reabsor-ção cria-se uma zona de tecido fibrocartilagíneo imaturo que, apesar de unir os fragmentos, é plasticamente deformável e corresponde ao aumento da transparência óssea radiográfi-ca, tornando a linha de fratura mais visível.

MECANISMO HIPOTÉTICO DO DESVIO

As crianças portadoras da ulna “variante minus”, quando sofrem fraturas do terço distal do antebraço, e especialmente as isoladas do rádio, caso não tenham a lesão concomitante da articulação radioulnar distal, são altamente suscetíveis à instalação do desvio característico.

A explicação é simplesmente mecânica. Na “variante

mi-nus” a ulna é mais curta que o rádio. Na fase inicial da

repa-ração, com o predomínio da reabsorção óssea, a tendência à equalização no comprimento entre os dois ossos só será pos-sível através da angulação, que significa o encurtamento re-lativo do rádio, com fulcro de alavanca na RUD e ulna intac-tas (fig.4).

O que leva à tração do fragmento distal do rádio, certa-mente está relacionado com um ou mais dos fatores descri-tos anteriormente.

O grau de angulação será tanto maior quanto mais curta for a ulna e, ao atingir o mesmo comprimento entre rádio e ulna, consegue-se o repouso mecânico ao nível da lesão e, assim, a consolidação viciosa.

DISCUSSÃO

De todas as fraturas dos ossos longos na criança, 45%

aco-metem o rádio(18)_{e, apesar dessa elevada incidência, os}

re-sultados no tratamento ainda estão aquém do ideal(21)_.

Segundo Davis & Green(6)_{, muito pouco tem sido escrito}

em relação às complicações que se seguem às fraturas do antebraço na criança.

É fato que, na maior parte das vezes, essas fraturas evo-luem bem e sem complicações ou limitações funcionais,

mes-mo quando consolidam viciosamente(6,14)_{. No entanto, a má}

evolução no tratamento, embora seja habitualmente relatada nos trabalhos atinentes a este assunto, aplicam-se muito mais às análises dos potenciais de remodelação nos casos desvia-dos(7-9,14,19,20)_{e às propostas de soluções para as}

complica-ções(1,5,6,13,17)_{, do que ao reconhecimento dos fatores}

predis-ponentes(11,14,19)_.

Blount(3)_{, em 1979, já advertia que o risco do desvio}

ocor-re especialmente nas fraturas isoladas do rádio e, sem apro-fundar-se em explicações ou justificativas, recomenda maio-res cuidados na modelagem adequada dos pontos de apoio ao confeccionar o gesso.

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“Sempre que houver a fratura de um dos ossos do antebra-ço, mesmo com moderada angulação e sem a fratura do ou-tro osso, observe com maior cuidado as articulações

radioul-nar distal e proximal”, aconselha Hughston(14)_{. A exemplo}

do que ocorre na fratura-luxação de Monteggia ou mesmo de Galeazzi, conclui: “É impossível o encurtamento de um dos ossos sem o resultante encurtamento ou deslocamento do outro”.

Admitindo-se esse fato físico mecânico isoladamente, de-ver-se-ia esperar que a deformidade se instalasse de imedia-to ou nos primeiros dias após a lesão; no entanimedia-to, o desvio acontece geralmente entre a primeira e segunda semanas. Apesar disso, de forma incoerente, a maioria dos autores, ao admitir o risco do desvio, pede o controle radiográfico

ape-nas entre a segunda e terceira semaape-nas(3,12,14,20,21,23)_{, quando,}

então, já existe estabilidade no foco de fratura com ossifica-ção do calo.

Davis & Green(6)_{observaram que cerca de 10% das}

fratu-ras do terço distal do rádio evoluem com desvio dorsal e que isso ocorre geralmente entre a primeira e a segunda semanas após a lesão traumática.

Tachdjian(23)_{recomenda radiografias entre o quinto e}

dé-cimo dias e na terceira semana após a lesão, aconselhando maior cautela com as fraturas em galho-verde do terço distal do rádio, com a ulna íntegra, pois, embora aparentemente muito simples de tratar, essas fraturas pouco deslocadas po-dem tornar-se muito anguladas com deformidade inaceitá-vel. E finaliza: “São lobos em pele de carneiro”.

Gibbons et al.(11)_{, no estudo de 175 fraturas do antebraço}

na criança, encontraram que as isoladas do terço distal do rádio são instáveis e sujeitas à reangulação, sendo importan-te distingui-las do tipo mais comum, as fraturas distais do rádio e ulna, pois naquelas a ulna intacta funcionaria como “alavanca”, levando à angulação do rádio.

Fig. 5 – Paciente LFSB, com fratura dos dois ossos do antebraço no terço distal, em que se constata variante minus após a redução anatômica da ulna. Início do desvio com cinco dias até o ápice na 5ª semana e depois a gradativa remodelação. A, B, C, D, E : seqüência radiográfica na projeção ântero-posterior. A’, B’, C’, D’, E’ : seqüência no perfil.

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Apenas a integridade ou não da ulna não faz com que essa afirmação seja sempre verdadeira. Se assim fosse, nas fratu-ras-luxações do tipo Galeazzi haveria sempre a tendência à angulação e isso não ocorre. Por outro lado, esse desvio pode ocorrer também nos casos de fraturas do terço distal dos dois ossos do antebraço, quando se obtém a redução anatômica da ulna (fig. 5).

A melhor explicação para essas constatações não se ba-seia simplesmente no comprometimento ou não da ulna e, sim, na importância do comprimento relativo entre os dois ossos. Assim, quando a ulna for mais curta (variante

ulna-minus) e o rádio estiver fraturado isoladamente, para atingir

o repouso mecânico no foco de fratura é necessário que haja lesão concomitante da articulação RUD ou, então, caso a ar-ticulação RUD não esteja lesada, deverá ocorrer obrigatoria-mente a angulação do rádio (mais longo) para que se consiga a equalização longitudinal entre os dois ossos.

Assim, os autores propõem nas fraturas do terço distal do rádio, mesmo naquelas com traço incompleto, isoladas ou não, que se efetue a radiografia comparativa do antebraço contralateral. Na presença da variante minus da ulna com integridade da articulação RUD, que se proceda à imobiliza-ção gessada longa (gesso axilopalmar), com modelagem ade-quada dos pontos de apoio da redução. O antebraço deve ser colocado em pronação média, com discreto desvio ulnar e volar do punho. O controle radiográfico deve ser repetido entre o 5º e 10º dias após a lesão, no final da terceira semana e depois ao término do período de gesso, com seis semanas. A deformidade com angulação volar exagerada tem as-pecto clínico grosseiro, por isso surpreende tanto o médico quanto os familiares, podendo levar à perda de confiança no

profissional, e daí suas implicações legais(2)_{, principalmente}

se os pais não estiverem preparados para essa eventualida-de(3)_.

Portanto, a orientação dos familiares quanto ao risco de ocorrência dessa deformidade é tanto prudente quanto ne-cessária. Caso se constatem desvios consolidados de até 30 graus, os pacientes devem ser acompanhados, pois existe o potencial de remodelação no primeiro ano após a fratura, restituindo muitas vezes a anatomia normal, inclusive retor-nando à condição de variante ulna-minus (fig.4).

A intervenção cirúrgica pode ter sua indicação(17)_{, mas é}

excepcional(12,20)_{e deve ser muito bem avaliada, pois “são}

muitos os colegas que optaram pelo caminho mais fácil, re-colocando os fragmentos na posição anatômica pela via

aber-ta, e que depois confessaram várias complicações”(3)_.

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