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Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia
Cardiorrespiratória
Denise Di Stefano
Maíra Bruno Zonta
Aplicação de Pressão Positiva na Insuficiência Cardíaca.
Uma Revisão Bibliográfica.
Ribeirão Preto
2011
2 SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
Denise Di Stefano Maíra Bruno Zonta
Aplicação de Pressão Positiva na Insuficiência Cardíaca. Uma Revisão Bibliográfica.
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES, em Fisioterapia Cardiorrespiratória do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo/Departamento de Cirurgia e Anatomia.
Orientadora: Ms. Viviane dos Santos Augusto Coordenador: Prof. Dr. Paulo Roberto Barbosa Évora
Ribeirão Preto 2011
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Agradecimentos
As autoras agradecem primeiramente aos seus pais, pela paciência e todo amor dedicado, e por nunca nos deixarem desistir. Amamos vocês. Agradecemos também aos amigos de perto e namorado por todas as coisas boas e ruins que passamos juntos, foi mais fácil, pois vocês estavam aqui. E aos amigos de longe, pelas palavras de incentivo, pelas horas no telefone e troca de experiências. Amamos vocês. Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Barbosa Évora, por proporcionar esta oportunidade e valorizar sempre a fisioterapia. E por fim, nossa querida orientadora e supervisora Ms. Viviane dos Santos Augusto, por nos transmitir todo seu conhecimento, acompanhado sempre de muita dedicação, bom humor, carinho, companheirismo e por ser uma profissional admirável que valoriza sempre a nossa profissão.
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Resumo
Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é o desfecho comum de quase todas as doenças do coração e afeta consideravelmente a qualidade de vida dos indivíduos. É uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico que resulta de uma disfunção cardíaca estrutural ou funcional, na qual ocorre inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares. O uso da pressão positiva como tratamento coadjuvante da IC vem sendo utilizado, visto que, traz benefícios a essa população, podendo melhorar a função cardíaca e aliviar os sintomas da IC, dependendo do tipo de disfunção, seja ela diastólica ou sistólica. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura a fim de identificar os efeitos de diferentes técnicas de pressão positiva não invasiva na IC direita e esquerda, tanto de origem sistólica quanto diastólica. Material e Métodos: A pesquisa foi baseada na busca de artigos por meio da Biblioteca Virtual Bireme, sendo consultada nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo e na Biblioteca da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto. Resultados: Foram utilizados artigos que correlacionassem a IC e os efeitos dos diferentes tipos de pressão positiva. Dentre os tipos de pressão positiva selecionados, 27 eram sobre CPAP, 4 sobre Binivel e 3 sobre a utilização da PEEP. Conclusão: As diversas técnicas de pressão positiva não invasiva estudadas apresentam efeitos diferentes sobre o VD e o VE, tanto de origem diastólica quanto sistólica, podendo assim, prejudicar ou beneficiar no tratamento desses pacientes.
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Abstract
Introduction: Heart failure (HF) is the common outcome of almost all diseases of the heart and affects considerably the quality of life of individuals, with a complex clinical syndrome that results from systemic character of a structural or functional cardiac dysfunction, which occurs inadequate blood supply to meet tissue metabolic needs. The use of positive pressure as adjunctive treatment of HF has been used, since it brings benefits to this population and may improve cardiac function and relieve symptoms of HF, depending on the type of dysfunction, systolic or diastolic. Objective: To review the literature in order to identify the effects of different techniques of positive pressure noninvasive in the right and left HF, from both the systolic and diastolic dysfunction. Material and Methods: The study was based on the search for articles by BIREME virtual library, and found in the databases Medline, Lilacs and Scielo and the Library of the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, USP. Results: Articles that were used to correlate IC and the effects of different types of positive pressure. Among the types of positive pressure selected, 27 were on CPAP, bilevel about 4 and 3 on the use of PEEP. Conclusion: The various techniques of noninvasive positive pressure studied here have different effects on the RV and LV, from both the diastolic and systolic, being able to harm or benefit in treating these patients.
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Lista de Abreviações e Siglas
AE - Átrio esquerdo
CPAP - Pressão Positiva Contínua nas Vias aéreas DC - Débito cardíaco
EPAP- Pressão Expiratória FC - Frequência cardíaca FE - Fração de ejeção
FEVE - Fração de ejeção do ventrículo esquerdo HAS - Hipertensão arterial sistêmica
IC - Insuficiência Cardíaca
ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva
ICFEN – Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção normal IPAP- Pressão Inspiratória
MMII - Membros Inferiores
NYHA - New York Heart Association PA - Pressão arterial
PAM - Pressão arterial média
PEEP - Pressão expiratória positiva final
RPPI - Respiração por Pressão Positiva Intermitente RV - Retorno venoso
RVP - Resistência vascular periférica SNA - Sistema Nervoso Autônomo SUS - Sistema Único de Saúde VD - Ventrículo direito
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Sumário
Introdução... 8 Objetivo... 12 Material e Métodos... 13 Resultados e Discussão... 14 Conclusão... 19 Referências... 20 Anexos... 238
Introdução
As doenças cardiovasculares representam a primeira causa de morte no Brasil, sendo responsáveis por 16% do custo das internações hospitalares, representando um custo anual de quase 500 milhões de reais1.
A IC é o desfecho comum de quase todas as doenças do coração e afeta consideravelmente a qualidade de vida dos indivíduos, visto que ocorre a incapacidade de suprir a demanda de nutrientes aos tecidos2,3,4.
A IC é um problema epidêmico em progressão, tornando-se um dos mais importantes desafios clínicos na área da saúde, representando a principal causa de internação no Sistema Único de Saúde (SUS), a partir dos 65 anos. A sua prevalência está em constante crescimento, em decorrência do aumento na expectativa de vida de nossa população e maior efetividade dos novos medicamentos para o tratamento, prolongando a vida2, 3, 4.
A IC é uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico que resulta de uma disfunção cardíaca estrutural ou funcional, na qual ocorre inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, mesmo na presença de retorno venoso normal ou à custa de elevadas pressões de enchimento, resultando em um débito cardíaco (DC) inadequado e consequentemente uma inadequada perfusão tecidual3, 5, 6.
Em 2007, a IC foi responsável por 2,6% das hospitalizações e por 6% dos óbitos registrados pelo SUS no Brasil, consumindo 3% do total de recursos utilizados para atender todas as internações realizadas pelo sistema. As doenças cardiovasculares representaram a terceira causa de internações no SUS, com 1.156.136 hospitalizações, sendo que 69,8% dessas foram em indivíduos maiores de 60 anos3.
Os sinais e sintomas clínicos podem ser decorrentes da disfunção sistólica, diastólica ou de ambas, acometendo um ou ambos os ventrículos, sendo a disfunção ventricular esquerda responsável pela maioria dos casos de IC em adultos7. Aproximadamente 40% a 60% dos pacientes com IC apresentam função sistólica ventricular esquerda preservada e a alteração da função diastólica é o principal mecanismo que leva aos sintomas8,9. A mortalidade anual de pacientes com IC sistólica é de 10-15%, enquanto que em pacientes com IC diastólica é de 5-8%, em ambos os
9 casos a idade e a presença de doença coronariana estão associados. A IC sistólica é a forma mais clássica de IC, sendo principalmente manifestada em pacientes com infarto do miocárdio ou embolia pulmonar, na qual há um prejuízo na expulsão de sangue tendo como principais manifestações clínicas um DC insuficiente e/ou retenção de água. Já na IC diastólica, os pacientes apresentam fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada, porém há um prejuízo do ventrículo em receber sangue, que pode ser devido a um relaxamento ventricular lento ou incompleto. É principalmente causada por fatores associados ao envelhecimento como redução das propriedades elásticas do miocárdio e grandes vasos, associados ao aumento da pressão arterial (PA) e redução da distensibilidade miocárdica9, além de haver redução da densidade dos receptores beta-adrenérgicos e redução da capacidade vasodilatadora, sendo comumente observado em pessoas idosas, com predomínio no sexo feminino e que apresentam história de hipertensão (HAS), hipertrofia ventricular e diabetes mellitus10,11.
Algumas particularidades e características são encontradas em pacientes que cursam com IC diastólica e sistólica e estas estão indicadas nas tabelas 1 e 2 em anexo.
Além dos clássicos conhecimentos sobre sinais e sintomas indicativos de IC direita, como jugulares ingurgitadas, hepatomegalia congestiva e edema de membros inferiores (MMII) e da IC ventricular esquerda, como dispnéia, tosse e estertores finos nas bases pulmonares (Organograma 1), tem-se procurado investigar critérios mais seguros para o diagnóstico da IC, entre eles, podemos citar o Critério de Framingham (Tabela 3), que assim como estudos mais recentes sobre os mecanismos fisiopatológicos mostram que essa distinção é artificial, pois mecanismos independentes das alterações hemodinâmicas, estas, sim, diretamente relacionadas com cada lado do coração participam do quadro clínico da IC12.
No entanto, a descrição do quadro clínico da IC ainda mantém-se separado em dois grupos diferentes: sinais e sintomas atribuíveis ao coração (cardiomegalia, taquicardia, ritmo de galope, pulso alternante, hiperfonese de P2, sopros sistólicos, arritmias, intolerância aos esforços) e sinais e sintomas extracardíacos que se originam por congestão dos leitos vasculares, hipoperfusão de diferentes órgãos e por hiperatividade adrenérgica (frialidade e cianose das extremidades, aumento da pressão diastólica, sudorese e arritmias)12.
10 A IC inicialmente, se manifesta quando os indivíduos fazem grandes esforços, e com a progressão da doença, os sintomas podem ser observados até mesmo no repouso. Segundo a New York Heart Association (NYHA), a IC apresenta uma classificação funcional, que a divide em quatro classes, que estão descritas abaixo12.
O uso da pressão positiva como tratamento coadjuvante da IC vem sendo utilizado, visto que, traz benefícios a essa população, podendo melhorar a função cardíaca e aliviar os sintomas da IC, dependendo do tipo de disfunção, seja ela diastólica ou sistólica13.
Há diversas técnicas para o manejo da pressão positiva não invasiva, como Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP), Respiração por Pressão Positiva Intermitente (RPPI), Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas (CPAP) e utilização de dois níveis pressóricos (Binivel).
A aplicação da PEEP nas vias aéreas consiste em manter pressão positiva por toda fase expiratória, através de uma resistência ao fluxo expiratório do ciclo ventilatório14. RPPI é a manutenção da pressão positiva da via aérea por toda a inspiração, com a pressão da via aérea retornando a pressão atmosférica durante a expiração ou ao valor da PEEP, sendo realizado de modo intermitente. Enquanto que o Binivel apresenta dois níveis pressóricos diferentes, inspiratório (IPAP) e expiratório (EPAP) utilizado por um
Classificação Descrição
Classe I Pacientes com doença cardíaca, porém sem limitações nas atividades. A atividade física ordinária não provoca dispnéia, fadiga acentuada, palpitações, nem angina do peito.
Classe II Pacientes com doença cardíaca, que se sentem bem em repouso, mas as atividades físicas comuns provocam dispnéia, fadiga, palpitações ou angina do peito.
Classe III Pacientes com doença cardíaca que apresentam acentuada limitação nas atividades físicas e se sentem bem em repouso, porém quando realizam pequenos esforços apresentam dispnéia, fadiga, palpitações ou angina do peito.
Classe IV Pacientes com IC que apresentam incapacidade em exercer qualquer atividade física. Os sintomas de dispnéia, fadiga, palpitações e angina existem mesmo em repouso e se acentuam em qualquer atividade.
11 período determinado, e o CPAP é constituído de um mesmo nível pressórico, tanto na inspiração, quanto na expiração15,16.
A pressão positiva no tratamento dos pacientes com IC já é comumente utilizada na prática clínica, visto que o pulmão quando submetido a esta técnica, causa um aumento na pressão intratorácica, levando a mudanças no volume pulmonar, de tal forma que acarreta alterações significativas da resistência e capacitância vascular pulmonar, se houver grandes variações de volume, pode ocorrer compressão do miocárdio no mediastino e consequentemente alterações hemodinâmicas importantes. Todos esses efeitos podem ser evidenciados em processos que afetam a contratilidade e as pré e pós-carga de ventrículo direito (VD) e ventrículo esquerdo (VE). Com base nesse pressuposto torna-se importante verificar seus efeitos17.
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Objetivo
O presente estudo visa realizar uma revisão da literatura a fim de identificar os efeitos de diferentes técnicas de pressão positiva não invasiva na IC direita e esquerda, tanto de origem sistólica quanto diastólica.
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Material e Métodos
A pesquisa dos artigos para a revisão da literatura referente aos efeitos da pressão positiva na IC foi realizada por meio da Biblioteca Virtual Bireme, sendo consultadas as bases de dados Medline, Lilacs e Scielo e na Biblioteca da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto.
Os artigos foram procurados e selecionados com as palavras-chave: Insuficiência Cardíaca, Pressão Positiva, Ventilação Não Invasiva, delimitando a pesquisa a partir das mesmas.
O período de pesquisa cursou de Março a Agosto de 2011, sendo encontradas 52 publicações, porém 18 foram excluídas por não permitirem livre acesso ou que estivessem disponíveis apenas os resumos.
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Resultados e Discussão
Foram utilizados artigos que correlacionassem a IC e os efeitos dos diferentes tipos de pressão positiva. Dentre os tipos de pressão positiva selecionados, 27 eram sobre CPAP, 4 sobre Binivel e 3 sobre a utilização da PEEP.
Além dos pacientes com quadro de insuficiência respiratória aguda, outras condições clínicas podem se beneficiar do uso da ventilação não invasiva18.
A aplicação da pressão positiva ocasiona aumento da pressão intratorácica e o DC diminui significativamente, pois com a compressão da artéria pulmonar, o fluxo pulmonar diminui aumentando a resistência vascular periférica (RVP), causando diminuição do retorno venoso (RV) sistêmico, acarretando assim, a diminuição do enchimento ventricular devido à diminuição importante do volume para o átrio esquerdo (AE)19. Sandur e Stoller complementam que a diminuição do RV para o lado direito do coração é consequência direta do aumento da pressão intratorácica, levando à compressão das veias cava inferior e superior, aumentando a RVP, que resulta no aumento da pressão das veias pulmonares e da pré-carga do AE20, 21.
As alterações do volume de ejeção e de enchimento do VE se devem principalmente ao aumento da pressão intratorácica imposta ao miocárdio, causando mudanças no formato e no tamanho do VE, devido, principalmente, às alterações da câmara cardíaca direita, que leva ao desvio importante do septo interventricular. Quando ocorre o aumento da pressão intratorácica durante a ventilação com pressão positiva, a pressão transmural do VE e o RV diminuem e o volume alveolar aumenta, causando aumento da RVP. Em decorrência desses fatores, ocorre aumento da pós-carga do VD, sobrecarregando o mesmo. Com a sobrepós-carga do VD, o septo interventricular é desviado para a esquerda, causando alteração no formato do VE22.
A pressão positiva aplicada nos pacientes com ICC causa redução significante na pressão transmural do VE (índice de geração de força sistólica miocárdica) e na FC (consumo de oxigênio) associado à diminuição da frequência respiratória, resultando assim na diminuição do consumo de energia muscular e miocárdica, permitindo a melhora significante da redistribuição do fluxo sanguíneo para os órgãos, da perfusão subendocárdica e do enchimento diastólico do VE. Portanto, pelo aumento da pressão
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intratorácica, a pós-carga do VE diminui, acarretando a diminuição da sobrecarga dos músculos inspiratórios23.
O DC em pacientes que não apresentam disfunção cardíaca é significantemente dependente da pré-carga e durante a aplicação da pressão positiva, o DC diminui devido à diminuição do RV e enchimento do VE. Em pacientes que apresentam ICC, com disfunção de VE, ocorre o contrário, pois dependem da pós- carga, visto que o DC já se encontra diminuído. Deste modo, aumentando a pré-carga deste coração insuficiente, haverá piora da função cardíaca e consequentemente mudanças na propriedade de tensão e comprimento do miocárdio, principalmente da câmara cardíaca esquerda24.
Inicialmente, pesquisas em animais mostraram que o uso do CPAP foi capaz de reduzir o volume diastólico final do VE25. Alguns anos mais tarde, evidenciou-se em estudos com humanos que apresentavam disfunção ventricular esquerda que ao elevar a pressão intratorácica, pelo uso da pressão positiva, acarretou aumento do DC26,27.Desta maneira, em portadores de IC grave descompensada, sua utilização pode representar uma alternativa terapêutica eficaz. Naughton et al23também mostraram, em pacientes com IC que a elevação da pressão intratorácica causada pelo CPAP reduzia, significativamente a pós-carga do VE. Neste estudo foi relatado que o mecanismo responsável por este efeito foi a redução da pressão transmural (diferença entre a pressão sistólica do VE e a pressão intratorácica), sem que houvesse interferência na pressão arterial sistêmica. E ainda que o uso do CPAP com pressões de 5 a 10 cm H2O causam elevação do DC proporcional ao nível de pressão oferecido. Fortalecendo ainda mais esta idéia, há evidências que o uso do CPAP em até 15 cm H2O é capaz de produzir melhora do DC em pacientes portadores de disfunção sistólica do VE e com edema agudo de pulmão de origem cardiogênica26.
A resposta fisiológica do VE com disfunção sistólica, frente ao uso de ventilação com pressão positiva, é bastante distinta daquela apresentada pelo VD. Este último, por diversos motivos, é extremamente sensível as alterações da pressão intratorácica. O RV ao coração ocorre de modo passivo e como resultado de um gradiente de pressão entre o sistema venoso e o AD. Quando a pressão do AD é de zero mm Hg, não há resistência ao influxo vindo do sistema venoso e seu enchimento é máximo. À medida que a pressão atrial direita se eleva, há queda do RV e da pré-carga do VD.
16 Durante a ventilação espontânea a pressão atrial direita é mais baixa e, portanto, maior o enchimento do AD. Por outro lado, o uso de ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intratorácica, causando a elevação da pressão atrial direita e a consequente redução na pré-carga do VD28. Imai et al em seu estudo realizado em 1992, observaram que os pacientes que apresentavam reduzida FE do VD sofriam queda do volume sistólico ao serem submetidos a ventilação mecânica com pressões de 10 a 20 cm H2O29.
Baratz et al26estudaram os efeitos hemodinâmicos agudos do uso do CPAP com o aumento de pressão incremental em 13 pacientes com IC compensada. Neste estudo foram ressaltados dois achados principais, o primeiro foi que o DC aumentou no mínimo 400 ml em sete pacientes clinicamente estáveis com IC, em contraste, em seis pacientes não ocorreram alterações hemodinâmicas. Foi observado que os pacientes que responderam ao CPAP tendiam a ter frequência cardíaca (FC) e FEVE mais baixas que o outro grupo. E este fato pode ser explicado, pois, segundo o estudo de Fellahi et al, durante a aplicação da pressão positiva, há inibição do sistema nervoso autônomo (SNA) simpático, devido ao aumento da pressão pleural e intratorácica, ocasionando queda da FC30. O segundo achado foi que, após a interrupção do CPAP, a hemodinâmica dos pacientes retornou ao seu nível basal, o que demonstra que as alterações hemodinâmicas foram devido aos efeitos do CPAP e não a outros fatores como variações no DC e medicamentos.
No estudo de Bradley et al27 foi aplicado, em pacientes com cardiomiopatia idiopática, CPAP com 5 cmH20 por meio de máscara nasal. A amostra foi dividida em
dois grupos, sendo um com altas pressões e o outro com baixas pressões da PCP (medição da pressão atrial por catéter de termodiluição por fluxo dirigido via veia jugular interna direita). O primeiro grupo respondeu com 17% de aumento do DC e o segundo teve redução de 8% no DC depois do CPAP. Os resultados mostraram que os pacientes que apresentavam maior fração de ejeção (FE) e mais baixa FC tendiam a responder ao uso do CPAP, enquanto que aqueles com FE mais baixa e FC mais alta não respondiam. Foi então suposto pelos pesquisadores, que os pacientes com FE mais alta deveriam ter um miocárdio que poderia responder a diminuição da pré-carga por aumento do volume sistólico. Como conclusão, os autores propuseram que o aumento
17 da pressão intratorácica via CPAP nasal diminuiu o RV e não causou nenhuma alteração e até mesmo causou queda no DC em pacientes com baixa FE.
Naughton et al23 avaliaram os efeitos do CPAP na pressão intratorácica e pressão transmural do VE, comparando indivíduos saudáveis e paciente com IC. Este estudo mostrou que os músculos inspiratórios de pacientes com IC crônica geravam maior força a cada respiração e que a pressão esofágica na sístole contribui para maior pressão transmural de VE. Desta maneira, por aumentar a pressão intratorácica em pacientes com IC, o uso do CPAP diminuiu o trabalho dos músculos inspiratórios e reduziu a pré-carga do VE sem comprometer o índice cardíaco.
Mehta et al31, que comparou a utilização de CPAP em pacientes com miocardiopatia isquêmica a pacientes com miocardiopatia dilatada, relatou que pacientes com miocardiopatia dilatada apresentam maiores benefícios com a uso do CPAP do que pacientes com miocardiopatia isquêmica, pois a aplicação da pressão positiva, diminui a pré-carga ventricular esquerda, aumenta o volume diastólico final do VE, diminui a pós-carga desta câmara ventricular, além de reduzir o trabalho do miocárdio e melhorar a perfusão coronariana, devido a redução da FC, baseado no exposto anteriormente sobre o sistema nervoso parassimpático.
Agarwal & Gupta em sua pesquisa mostraram que o CPAP traz feitos benéficos para pacientes com IC sistólica por reduzir a pré e a pós-carga. Porém, os efeitos da pressão positiva em pacientes com disfunção diastólica comprometem o RV e reduzem o volume diastólico final do VE, comprometendo, assim, o DC. Os pacientes com IC com FE normal (ICFEN) por serem sensíveis à redução da pré-carga com risco de desenvolver hipotensão, deve-se atentar para a utilização neste modo. Em tais pacientes, o modo BiPAP poderia ser, provavelmente, o modo mais benéfico devido à presença de pressões inspiratória e expiratória diferentes32.
Em um estudo realizado por Acosta et al33 em 2000, verificaram que o uso do modo Binivel, em 14 pacientes que apresentavam IC com baixa FE (< 35 %) do VE, com pressões na fase inspiratória de 5 cmH2O e na fase expiratória de 3cmH2O por 1 hora, encontraram que houve diminuição da PA, FC, frequência respiratória e RVP. Houve também aumento significativo do DC, FEVE e volume diastólico final do VE. Baseado nisso, os autores concluíram que a pressão positiva, pelo modo duplo nível, melhorou o desempenho da função ventricular esquerda nesses pacientes.
18 Segundo Pinsky et al34, a elevação do DC em pacientes com ICC é essencialmente causada pelo aumento da pressão diastólica e do volume sistólico do VE durante a aplicação da PEEP.
Acosta et al33 em seu estudo verificaram que a aplicação da PEEP no tratamento de pacientes que apresentam ICC está claramente evidenciada nos benefícios clínicos que a mesma proporciona, como a melhora da oxigenação, a redução do trabalho respiratório e a melhora da função do VE.
Culver et al21 acrescenta que seu uso acarreta no aumento da pressão no mediastino paralelamente. E a partir desse mecanismo, com o pulmão distendido, o aumento da pressão externa justacardíaca resulta no aumento das pressões intracavitárias devido à complacência miocárdica e ao RV estarem diminuídos. E com o aumento da pressão intratorácica, segundo exposto no artigo de Bersten et al e Iliceto et al há compressão da artéria pulmonar, das veias cava superior e inferior, diminuição do enchimento ventricular, diminuindo também o enchimento do AE e diminuindo, finalmente, o DC. Por conseqüência do aumento da pressão intratorácica e diminuição do DC, há significante diminuição da pressão arterial média (PAM)19,22.
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Conclusão
Baseado na revisão de literatura realizada pode-se concluir que foram encontrados poucos artigos referentes ao uso do Binivel e da PEEP, sendo necessários novos estudos correlacionando os mesmos com a IC, porém muitos estudos envolviam o efeito do CPAP e a IC.
As diversas técnicas de pressão positiva não invasiva estudadas apresentam efeitos diferentes sobre o VD e o VE, tanto de origem diastólica quanto sistólica, podendo assim, prejudicar ou beneficiar no tratamento desses pacientes. Portanto torna-se necessário que a pressão positiva não invasiva seja indicada com critério baseada na história e clínica do paciente, sinais e sintomas, assim como exames complementares.
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Anexos
Organograma 1 – Sinais e sintomas clássicos da ICD e ICE.
Aumento da pressão interatrial de AD Aumento da pressão interatrial de AE Aumento da pressão da veia cava Aumento da pressão venocapilar pulmonar
Congestão Sistêmica Congestão Pulmonar
Veia Cava Superior Veia Cava Inferior
Turgência Venosa
Edema de MMII e Ascite Hepatomegalia
Dispnéia Ortopnéia
EAP
24 Tabela 1 – Características dos pacientes com IC Diastólica e Sistólica
Características Insuficiência Cardíaca Diastólica
Insuficiência Cardíaca Sistólica
Idade Frequente em idosos
Todas as idades, principalmente 50 a 70
anos
Sexo Frequente em mulheres Mais frequente em homens
FEVE > 40% < 40%
Tamanho da cavidade do VE
Geralmente normal, frequente com hipertrofia
concêntrica de VE
Geralmente dilatado
Hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma
Geralmente presente Algumas vezes presente
Radiografia de Tórax Congestão com ou sem
cardiomegalia Congestão e cardiomegalia Ritmo de galope Quarta bulha cardíaca Terceira bulha cardíaca Condições Coexistentes Hipertensão arterial +++ ++ Diabetes mellitus +++ ++ Infarto do miocárdio prévio + +++ Obesidade +++ +
Doença pulmonar crônica ++ 0
Apnéia do sono ++ ++
Diálise a longo prazo ++ 0
Fibrilação atrial + (geralmente paroxística) +(geralmente persistente) (+) – indica “ocasionalmente associado com”; (++) – indica “frequentemente associado com”; (+++) – indica “geralmente associado com”; (0) – indica “não associado com”
25 Tabela 2 – Características da IC Diastólica comparada com a IC Sistólica
Características Insuficiência Cardíaca Diastólica
Insuficiência Cardíaca Sistólica
Clínicas
Sintomas (ex. dispneia) Sim Sim
Estado congestivo (ex.
edema) Sim Sim
Ativação neurohormonal (ex. BNP) Sim Sim Estrutura e Função do VE
Fração de ejeção Normal Reduzida
Massa Aumentada Aumentada
Espessura relativa da
parede Aumentada Reduzida
Volume diastólico final Normal Aumentado
Pressão diastólica final Aumentada Aumentada
Tamanho do átrio
esquerdo Aumentado Aumentado
Exercício
Capacidade de exercício Reduzida Reduzida
Aumento do débito
cardíaco Reduzido Reduzido
Pressão diastólica final Aumentada Aumentada
As características clínicas são semelhantes na ICD e ICS, mas a estrutura e função do VE são diferentes.
26 Tabela 3 – Critério de Framingham
Critério de Framingham para diagnóstico da Insuficiência Cardíaca
Sinais Maiores Sinais Menores
DPN/Ortopnéia Dispnéia de repouso
Ingurgitamento jugular Tosse noturna Estertores finos nas bases pulmonares Edema dos tornozelos
Cardiomegalia Hepatomegalia
EAP Derrame pleural
Ritmo de galope da 3ª bulha FC > 120 bpm
Refluxo hepatojugular Diminuição da Capacidade Vital Pressão venosa acima de 16cmH2O Perda de 4,5kg em 5 dias em reposta
ao tratamento de IC Tempo de circulação maior que 25s
O diagnóstico da IC, segundo este critério, estaria definido na presença de 2 sinais maiores ou 1 sinal maior e 2 sinais menores.
