DIFERENÇAS DE RESPOSTA À TERAPÊUTICA NO IDOSO ILNEI PEREIRA FILHO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA FLORIANÓPOLIS

(1)

ILNEI PEREIRA FILHO

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA

FLORIAN

FLORIANÓ

ÓPOLIS

POLIS

–

SC

DIFERENÇAS DE RESPOSTA À

TERAPÊUTICA NO IDOSO

(2)

(3)

EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

NO BRASIL

(4)

EPIDEMIOLOGIA:

Atualmente no Brasil: 15 milhões de idosos. _{Atualmente no Brasil: 15 milhões de idosos.}

Em 2025: ~ 32 milhões de idosos _{Em 2025: ~ 32 milhões de idosos}–– 66ªª maior populaçmaior população ão de idosos do mundo.

de idosos do mundo.

80% dos idosos têm pelo menos uma doen_{80% dos idosos têm pelo menos uma doen}ça crônica ça crônica não

não--transmisstransmissíível (DCNT). vel (DCNT).

15% têm pelo menos 5 DCNT. _{15% têm pelo menos 5 DCNT.}

Estima_Estima--se que: se que:

23% da popula

ç

ão brasileira consome 60% dos

medicamentos. Sendo a maioria pessoas de 60

anos ou mais.

Nos EUA, os idosos são respons

á

veis pelo uso de

1/3 das drogas prescritas.

(5)

EPIDEMIOLOGIA

Transi

_Transi

ç

ão demogr

á

fica e epidemiol

ó

gica trouxe

mudan

ç

as no perfil do nosso paciente:

Idoso com m

ú

ltiplas patologias.

Geralmente doen

ç

as crônico

-

degenerativas

(polipatologia).

Aumento do consumo de drogas para controle das

comorbidades.

Medicamentos de uso cont

í

nuo e de longa

dura

ç

ão.

POLIFARM

(6)

POLIFARMÁCIA X IDOSO

Estima

-

se que 11% dos idosos da comunidade

usam pelo menos

4 drogas/dia.

Em Institui

ç

ões de Longa Permanência (ILP):

↑

para

7 drogas/dia

.

(7)

POLIFARMÁCIA X IDOSO:

Epidoso

(Ramos,LR

et

al.)

72% dos idosos usavam algum

medicamento cronicamente, m

é

dia de 2

por dia

54% utilizavam algum medicamento

cardiovascular

21% algum medicamento para TGI

18% medicamento para SNC

(8)

POLIFARMÁCIA X IDOSO:

É

uma realidade na pr

á

tica m

é

dica

Sozinha não significa uma m

á

pr

á

tica

cl

í

nica ou prescri

ç

ão inadequada

Conseq

ü

ências de alto impacto:

> incidência de intera

ç

ões

medicamentosas.

> incidência de rea

ç

ão adversa

à

droga (RAD)

(9)

Institute of Medicine, National Academy Press, 2000 Institute of Medicine, National Academy Press, 2000 Lazarou J et al.

Lazarou J et al. JAMAJAMA1998;279(15):1200–1998;279(15):1200–12051205

Gurwitz JH et al.

Gurwitz JH et al. Am J MedAm J Med2000;109(2):872000;109(2):87––9494

REA

Ç

ÕES ADVERSAS A DROGAS(RAD)

100.000

100.000 MORTESMORTES / ANO/ ANO RAD

RAD 44aa _{CAUSA DE MORTE}_{CAUSA DE MORTE}_{, NA FRENTE DE}_{, NA FRENTE DE}

DOEN

DOENÇÇAS PULMONARES, DM, AIDS, AS PULMONARES, DM, AIDS, PNEUMONIA, MORTES POR ACIDENTES

PNEUMONIA, MORTES POR ACIDENTES

TAXA DE PACIENTES AMBULATORIAIS COM

RAD

RAD -- DESCONHECIDADESCONHECIDA

TAXA DE PACIENTES EM ASILOS COM RAD

TAXA DE PACIENTES EM ASILOS COM RAD -

-350.000 / ANO

350.000 / ANO

MAIS DE

(10)

Johnson JA et al.

Johnson JA et al. Arch Intern MedArch Intern Med1995;155):19491995;155):1949––5656

Leape

Leape LL et al. LL et al. N N EnglEngl J MedJ Med 1991;324:3771991;324:377––8484

Classen

Classen DC et al.DC et al.JAMAJAMA1997;277:3011997;277:301––66

CUSTOS ASSOCIADOS COM RAD

US$

US$ 136 BILHÕES136 BILHÕES / ANO/ ANO

MAIOR QUE OS GASTOS COM DM OU

DOEN

DOENÇÇAS CARDIOVASCULARES AS CARDIOVASCULARES

RAD CAUSAM 1 EM 5 LESÕES OU MORTES /

ANO EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

TEMPO M

TEMPO MÉÉDIO DE INTERNADIO DE INTERNAÇÇÃO, CUSTO E ÃO, CUSTO E MORTALIDADE POR PACIENTES COM RAD

MORTALIDADE POR PACIENTES COM RAD

SÃO O

SÃO O DOBRODOBRO DO QUE PARA PACIENTES DO QUE PARA PACIENTES CONTROLES

(11)

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS NO IDOSO

GERAIS

DIMINUIÇÃO DA ÁGUA CORPORAL: 15-20%

AUMENTO DO COMPONENTE LIPÍDICO: 20-40% DIMINUIÇÃO DOS NÍVEIS DE ALBUMINA

DIMINUIÇÃO DO METABOLISMO BASAL: 10-20%

(12)

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS NO IDOSO

RESPIRATÓRIAS:

DIMINUIÇÃO DA ELASTICIDADE PULMONAR

-AUMENTO DO VOLUME RESIDUAL.

-ALTERAÇÃO DA RELAÇÃO VENTILAÇÃO-PERFUSÃO - REDUÇÃO DA PaO2= 4 mmHg POR DÉCADA A PARTIR

DOS 30 ANOS

(13)

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS NO IDOSO

DIMINUIÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL

DIMINUIÇÃO DO NÚMERO DE GLOMÉRULOS

DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE DE CONCENTRAÇÃO E DILUIÇÃO URINÁRIAS, DE ABSORÇÃO DE

SÓDIO E DA EXCREÇÃO DE RADICAIS LIVRES

AGRESSÕES POUCO IMPORTANTES PARA JOVENS,

PODEM SER RESPONSÁVEIS POR GRAVES DISFUNÇÕES EM IDOSOS

Ex: HIPOVOLEMIA E ANTI-INFLAMATÓRIO

(14)

ENVELHECIMENTO CARDIOVASCULAR

Velocidade do pulso da onda Impedância aórtica Pós-carga Rigidez arterial

HVE

Nº de Miócitos Complacência do VE Átrio esquerdo Pré-carga

(15)

ENVELHECIMENTO CARDIOVASCULAR

Modificações Funcionais

Pressão sistólica

Tempo de relaxamento do VE

Importância do mecanismo de Frank-Starling Volume diastólico inicial do VE

(16)

ENVELHECIMENTO CARDIOVASCULAR

Modificações Autonômicas

Níveis plasmáticos de catecolaminas Resposta β₂- adrenérgica

Número de β - receptores Afinidade de β₁– receptor

(17)

ENVELHECIMENTO CARDIOVASCULAR

Implicações Clínicas

Resposta cardiovascular ao estresse Pressão sistólica Prevalência de

fibrilação atrial Prevalência de _{insuficiência} cardíaca Prevalência de arritmias Prevalência de hipotensão postural Risco de síncopes

Piora o prognóstico das

doenças cardiovasculares

(18)

(19)

Farmacocinética

Farmacodinâmica

Dosagem DoseIntervalo entre doses Vias de administração Absorção Distribuição Eliminação Concentração plasmática Metabolismo Excreção

Concentração no local de ação (receptores)

Efeito em nível tecidual Efeito clínico observado

(20)

FARMACOCINÉTICA:

INTER-RELAÇÃO DOS PROCESSOS DE ABSORÇÃO,

DISTRIBUIÇÃO, BIOTRANSFORMAÇÃO E ELIMINAÇÃO

DO FÁRMACO NO ORGANISMO

“

(21)

↓

↓ superfsuperfíície de cie de absor

absorçção intestinalão intestinal ↓

↓ fluxo esplâncnicofluxo esplâncnico ↓

↓ motilidade TGImotilidade TGI Retardo do

Retardo do

esvaziamento g

esvaziamento gáástricostrico

Afeta pouco a absor

Afeta pouco a absorçção ão da maioria das drogas

da maioria das drogas

↑

↑ PhPh ggáástrico strico -- ↓↓ secre

secreçção gão gáástricastrica

Absor

Absorçção:ão:

Efeito na a

Efeito na açção ão Farmacol

Farmacolóógicagica Altera

Alteraçções ões Fisiol

Fisiolóógicas gicas Processo

Processo

Farmacol

Farmacolóógicogico

(22)

INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS

EM NÍVEL DE ABSORÇÃO

ABSORÇÃO: METOCLOPRAMIDA, CISAPRIDA, ETC.

ABSORÇÃO: ANTICOLINÉRGICOS, ANTIDEPRESSIVOS

TRICÍCLICOS

INIBIÇÃO ABSORÇÃO: COLESTIRAMINA, METAMUCIL

ANTIBIÓTICOS: ABSORÇÃO ACO ATIVIDADE AC

(23)

BIODISPONIBILIDADE:

Proporção de uma dose administrada que atinge a circulação sistêmica

Fatores dependentes:

• velocidade e magnitude de absorção da droga

• fração de droga absorvida após metabolização

Ex: Atenolol I.V. = 5mg Oral = 50mg

Droga

Sist. porta hepático

1a passagem

Circulação sistêmica

Fração dependente da metabolizacao

(24)

TERAPÊUTICA NO IDOSO

Processo

Farmacol

Altera

Fisiolóógicasgicas

Efeito na a

Farmacolóógicagica Distribui

Distribuiççãoão ↓↓ massa corpmassa corpóóreo totalreo total ↓_hidrossol↓_hidrossolVd de drogas Vd de drogas _ú_ú_{veis e}_{veis e}_>_> concentra

concentraçção são séérica.rica.

↓

↓ massa corpmassa corpóórea rea magra

magra

↑

↑ Vd de drogas Vd de drogas lipossol

lipossolúúveis e veis e ↓↓ do ndo níível vel s

séérico, rico, > meia> meia--vida de vida de elimina

eliminaçção.ão. ↓

↓ áágua corpgua corpóórea totalrea total ↑

↑ depdepóósitos de gordura sitos de gordura < Tx de droga ligada a alb., < Tx de droga ligada a alb., > fra

> fraçção livre disponão livre disponíível.vel. ↓

↓ albumina salbumina séérica rica (fr

(fráágeis)geis) ↑

↑ alfaalfa--11--glicoproteglicoproteíínana á

(25)

TERAPÊUTICA NO IDOSO

LIGAÇÃO ÁS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

Δ FORMA LIGADA(INATIVA) ↔ FORMA LIVRE(ATIVA)

ATRAVESSA BARREIRA CELULAR E LIGA-SE A RECEPTORES

Δ FÁRMACOS COM CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS

SIMILARES COMPETEM PELA LIGAÇÃO PROTEICA

Δ FENILBUTAZONA, SALICILATOS, FENÍTOINA, FIBRATOS

(26)

TERAPÊUTICA NO IDOSO

Processo

Farmacol

Altera

Efeito na a

Farmacolóógicagica Metaboliza

Metabolizaççãoão Hep

Hepááticatica ↓↓ massa hepmassa hepááticatica

↓

↓ metabolismo de metabolismo de primeira passagem. primeira passagem.

↓

↓ biotransformabiotransformaççãoão de algumas drogas. de algumas drogas. ↓

↓ fluxo sangufluxo sanguííneo neo hep

hepááticotico ↓

↓ clearanceclearance metab

metabóólico de lico de algumas drogas algumas drogas

(27)

INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS

METABOLISMO HEPÁTICO

-SUPERFAMILIA DE ENZIMAS MICROSSOMAIS

CITOCROMO P450 – CYP

-FAMÍLIA - N° ARÁBICO – CYP 2

-SUBFAMÍLIA – LETRA MAIÚSCULA – CYP 2D

(28)

(29)

TERAPÊUTICA NO IDOSO

Processo Processo Farmacol

Altera

Efeito na a Efeito na açção ão Farmacol

Farmacolóógicagica Elimina

Eliminaççãoão Renal Renal

↓

↓ fluxo sangufluxo sanguííneo neo renal

renal

↓

↓ depuradepuraçção das ão das drogas drogas (individualizar caso a (individualizar caso a caso) caso) ↓

↓ txtx de filtrade filtraçção ão glomerular glomerular

Cl creat. (ml/min) = (140 – Id) x (peso Kg) / 72 x (creat. Sérica )

(30)

TERAPÊUTICA NO IDOSO

CLASSE

CLASSE REDUREDUÇÇÃO ÃO METABOLISMO METABOLISMO

HEP

HEPÁÁTICOTICO

REDU

REDUÇÇÃO ÃO ELIMINA

ELIMINAÇÇÃO RENALÃO RENAL

Analg

Analgéésicos e AINHsicos e AINH Dextropropoxifeno; ibuprofeno;Dextropropoxifeno; ibuprofeno; Meperidina; morfina;

Meperidina; morfina;

naproxeno

Antibi

Antibióóticosticos Amicacina; ciprofloxacino; Amicacina; ciprofloxacino; Gentamicina; nitrofuranto

Gentamicina; nitrofurantoíínana Cardiovasculares

Cardiovasculares Amlodipina; diltiazem; Amlodipina; diltiazem; nifedipina; propanolol;

nifedipina; propanolol;

quinidina; verapamil; lidoca

quinidina; verapamil; lidocaíínana

Captopril; digoxina; enalapril;

Lisinopril; procainamida;

quinapril

Diur

Diurééticosticos Amilorida; furosemida; Amilorida; furosemida;

hidroclorotiazida; triantereno

Psicoativas

Psicoativas Alprazolam; citalopram; Alprazolam; citalopram; diazepam; imipramina; diazepam; imipramina; trazodona; nortriptilina trazodona; nortriptilina Risperdona Risperdona Outras

Outras LevodopaLevodopa Amantadina; cimetidina; Amantadina; cimetidina; ranitidina;

(31)

FARMACODINÂMICA:

EFEITOS BIOQUÍMICOS E FISIOLÓGICOS DAS DROGAS E SEUS

MECANISMOS DE AÇÃO

“

O QUE O MEDICAMENTO FAZ

COM AO ORGANISMO

(32)

TERAPÊUTICA NO IDOSO

RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS REDUZIDOS EM NÚMERO E AFINIDADE.

INÚMEROS ESTUDOS DEMONSTRARAM DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

MÁXIMA E DAS RESPOSTAS CONTRÁTEIS A ESTIMULAÇÃO BETA-ADRENÉRGICA COM

ISOPROTERENOL.

RECEPTORES ALFA-ADRENÉRGICOS COM MENOR CAPACIDADE DE RESPOSTA A AGONISTAS COMO A

(33)

TERAPÊUTICA NO IDOSO

RECEPTORES COLINÉRGICOS MUSCARÍNICOS REAGEM MENOS A DROGAS ANTICOLINÉRGICAS

COMO A ATROPINA

A AFINIDADE DO SISTEMA

RENINA-ANGIOTENSINA ENCONTRA-SE ATENUADO OS IDOSOS, OBSERVANDO-SE NÍVEIS PLASMÁTICOS

BAIXOS DE ANGIOTENSINOGÊNIO, RENINA E ANGIOTENSINA I

A FUNÇÃO (SENSIBILIDADE) DOS

BARORRECEPTORES, QUE TAMBÉM ENVOLVE O SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO ENCONTRA-SE

(34)

TERAPÊUTICA NO IDOSO

_Intera

_ç

_{ão Medicamentosa:}

Capacidade de uma droga em _{Capacidade de uma droga em}

modificar a atividade, o metabolismo ou toxicidade de outra

droga usada concomitantemente.

Droga A + Droga B = Droga A + Droga B = efeito diferenteefeito diferente

Droga A alterando concentraDroga A alterando concentraçção da Droga B = ão da Droga B = alterando o alterando o

efeito efeito

Drogas cardiovasculares e psicoativas são as mais Drogas cardiovasculares e psicoativas são as mais

envolvidas em intera

envolvidas em interaçções.ões.

ReaReaçção Adversa ão Adversa àà Droga (RAD) Droga (RAD) éé a complicaa complicaçção mais ão mais

temida da polifarm

temida da polifarmáácia, como conseqcia, como conseqüüência da interaência da interaçção ão medicamentosa.

(35)

DIGOXINA

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS QUINIDINA, AMIODARONA VERAPAMIL, ESPIRONALACTONA CLEARANCE RENAL ( 30-50% DA DOSE) RESINAS EXCREÇÃO FECAL ABSORÇÃO BETABLOQUEADORES VERAPAMIL, DILTIAZEM NSA BRADICARDIA NAV BAV DIURÉTICOS HIPOCALEMIA ARRITMOGÊNESE

(36)

BETA-BLOQUEADORES

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS VERAPAMIL,DILTIAZEM BRADICARDIA, BAV DEPRESSÃO MIOCÁRDICA DISOPIRAMIDA,QUINIDINA PROPAFENONA DEPRESSÃO MIOCÁRDICA NITRATOS E BCC DHP INTERAÇÕES BENÉFICAS CLONIDINA SUSPENSÃO ABRUPTA REBOTE HIPERTENSIVO

(37)

(38)

DIURÉTICOS

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DIGITAL: INTOXICAÇÃO ANTI-ARRITMICOS: > QT PRÓ-ARRITMIA IECAS OU ARAS -POUPADORES K -HIPERCALEMIA ANTI-INFLAMATÓRIOS INIBEM PROSTAGLANDINAS VD EFEITOS ANTIHIPERTENSIVOS FUROSEMIDA + CAPTOPRIL EFICAZ NA HIPONATREMIA

(39)

INIBIDORES DA ECA

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DIURÉTICOS DEPLEÇÃO DE VOLUME HIPOTENSÃO 1ª DOSE ASPIRINA BRADICININAS E PGs VD EFEITOS HEMODINÂMICOS RESULTADOS CONFLITANTES ANTI-INFLAMATÓRIOS NH FPR E FG HIPERCALEMIA EFEITOS ANTI-HIPERTENSIVOS LITIO CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA

(40)

ASPIRINA

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS SULFINPIRAZONA/PROBENECID EFEITOS URICOSÚRICOS INIBIDORES DA ECA BRADICININAS E PGs VD

BENEFICIOS IC(DOSES ALTAS?)

ANTI-TROMBÓTICOS

RISCO HEMORRÁGICO

CORTICOSTERÓIDES/AINH

(41)

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

ANTICOAGULANTES ORAIS

Potencialização do efeito ANTICOAGULANTE ( INR) - Depuração hepática: inibidores do CYP 450

- Fibratos: fribrinogênio e agregação plaquetária - Tiroxina: metabolismo fatores de coagulação

- Todos os agentes antitrombolóticos e fibrinolíticos Antagonismo do efeito antigoagulante ( INR)

- Redução da absorção: resinas

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

TERAPÊUTICA NO IDOSO

É_É comum no idoso com risco de levar comum no idoso com risco de levar àà RADRAD..

fratura fratura Corticoide crônico Corticoide crônico OSTEOPENIA OSTEOPENIA claudica

claudicaççãoão ß

ßbloqbloq.. DAOP

DAOP

↑

↑ pressão ocularpressão ocular anticolin

anticolinéérgicorgico GLAUCOMA

GLAUCOMA

Bloqueio card

Bloqueio cardííacoaco ATC;

ATC; ßßbloq.;digoxinabloq.;digoxina DIST

DISTÚÚRBIO DE RBIO DE COND. CARD

COND. CARDÍÍACAACA

Tontura; queda

ATC; neurol

ATC; neurolééptico;ptico; HIPOTENSÃO

HIPOTENSÃO

ORTOST

ORTOSTÁÁTICATICA

Aumento da depressão

ß

ßbloqbloq.; cortic.; corticóóideide Antihipert. a

Antihipert. açção centralão central DEPRESSÃO

DEPRESSÃO

Rea

Reaçção paradoxalão paradoxal Benzodiazep

Benzodiazepííniconico DEMÊNCIA

DEMÊNCIA

Confusão; delirium

Anticolin

Anticolinéérgico; rgico; levodopa

levodopa

DEMÊNCIA

Reten

Retençção urinão urinááriaria Anticolin

Anticolinéérgicorgico PROSTATISMO

(48)

CONCLUSÕES:

O envelhecimento leva a modifica_{O envelhecimento leva a modifica}çções na farmacocinões na farmacocinéética tica e farmacodinâmica das drogas, acarretando modifica

e farmacodinâmica das drogas, acarretando modificaçções ões nas doses empregadas.

nas doses empregadas.

O idoso tem polipatologias, necessitando do uso de v_{O idoso tem polipatologias, necessitando do uso de v}áários rios medicamentos para seu controle.

medicamentos para seu controle.

A polifarm_{A polifarm}áácia uma realidade e um desafio na prcia uma realidade e um desafio na práática tica cl

clíínica.nica.

A prescri_{A prescri}çção no idoso deverão no idoso deveráá ser individualizada, visando ser individualizada, visando não s

não sóó a doena doençça mas sim a qualidade de vida.a mas sim a qualidade de vida.