Prevenir a Diabetes no Adulto
Rui Duarte
APDP ‐ 2007
Prevenir a Diabetes no Adulto
• VALE A PENA PREVENIR?
• PODE‐SE PREVENIR?
• COMO PREVENIR?
O Peso da Doença
l
l No ano 2025 a diabetes afectarNo ano 2025 a diabetes afectará á cerca de 300 milhões cerca de 300 milhões de pessoas no mundo inteiro, um aumento de 122%
de pessoas no mundo inteiro, um aumento de 122%
desde 1990
desde 199011
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l A Diabetes tipo 2 estA Diabetes tipo 2 está á entre as 10 principais causas entre as 10 principais causas de morte nas sociedades ocidentalizadas
de morte nas sociedades ocidentalizadas22
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l Custos de saCustos de saúúde com os diabde com os diabééticos são, em mticos são, em méédia, dia, 2 vezes superiores aos não
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factor preditivo para mortalidade precoce44
1
1King et al (1998); King et al (1998); 22Murray et al (1996); Murray et al (1996); 33IDF taskforce (1999); IDF taskforce (1999); 44Hopkinson et al (1999)Hopkinson et al (1999)
• • EEssttiimmaattiivvaass ddee IInncciiddêênncciiaa (( // 1100 55)) eemm 9922--9999 :: 227700..33 ddoossqquuaaiiss cceerrccaa d dee 6633 %% ddiiaaggnnoossttiiccaaddooss eemm aacchhaaddoo ooccaassiioonnaall..-- DDiivv..EEppiidd..DDGGSS . . • • EEssttiimmaattiivvaass ddee PPrreevvaallêênncciiaa(( %% )) :: ¾ ¾CCeennttrrooss ddee SSaaúúddee –– áárreeaa ddee LLiissbbooaa:: 22 –– 44 %% -- 11999955--99 ¾ ¾GGuuiiaass ddoo DDiiaabbééttiiccoo:: 33,,66%% (( 22000055)) P Pooppuullaaççããoo aadduullttaa:: ¾ ¾RRaassttrreeiiooss CCiinnddii (( 1155 –– 6644 aannooss )):: 55 –– 66,,55 %% -- 11998877 ee 11999922 ((gglliicceemmiiaa d dee jjeejjuumm ≥≥ 112266 mmgg// ddll )) :: 33,,66 –– 55 %%......ddooss qquuaaiiss ssóó mmeettaaddee ssaabbiiaamm s seerr ddiiaabbééttiiccooss.... ¾ ¾EEssttuuddooss PPrrooff.. MMaassssaannoo CCaarrddoossoo:: 99,,22 –– 1100,,33 %% (( WW--RRiisskk ee SSaaúúddee C Ceennttrroo 22000055 )) ¾ ¾AAttllaass IIDDFF –– 22000066 (( PPrroojjeeccççõõeess)):: 88,,22%% ¾ ¾IInnqquuéérriittoo NNaacciioonnaall ddee SSaaúúddee:: 22000000:: 44,,77 %%-- 22000055//66:: 66,,55%%
Epidemiologia da Diabetes tipo 2 em Portugal
2007 648.000
2025 808.000
Portugal
Portugal
Diabetes
CUSTOS DA DOENÇA
Custos Directos
Custos na detecção, tratamento, prevenção, reabilitação e cuidados crónicos da doença.
Custos Indirectos.
Derivam de:
¾ perda da actividade produtiva dos doentes devido a doenças de curta duração (absentismo) e
¾ Incapacidade permanente ou mortalidade prematura.
Dado adicional é a diminuição da actividade produtiva de um ou mais membros da família tomando conta do doente incapacitado
Custos Directos na Diabetes
• Controlo da Diabetes: • Medicamentos antidiabéticos ( ado, insulina, seringas, canetas,agulhas) • Material de autovigilância ( testes de glicemia, glicosúria, lancetas, aparelhos leitores da glicemia) • Ambulatório ( consultas e exames ) • Rastreio da retinopatia e da microalbuminuria • Terapêutica adjuvante ( anti‐hipertensão, anti‐dislipidemia) • Complicações da Diabetes • Internamentos ( relacionados com descompensações metabólicas ou complicações tardias –EAM, AVC, Amputação, Úlcera diabética, I.Renal, Cirurgia oftalmológica) • Follow‐up das complicações tardias ( EAM, IRC – diálise, transplante renal ‐, Fotocoagulação e cirurgia retiniana. • Reabilitação das complicações tardias ( AVC, Amputados, Cegueira ) R. DuarteControlo e monitorização da Diabetes tipo2 ‐ Os custos – 5% DO ORÇAMENTO DA SAÚDE NOS PAÍSES EUROPEUS! Outros medicamentos 21% Ambulatório 18% Medicamentos antidiabetes 7% Hospitalisations 55% CODE 2 PROPORÇÃO DOS CUSTOS DIRECTOS R. Duarte
CAUSAS DE MORTE NA
CAUSAS DE MORTE NA
DM TIPO 2
DM TIPO 2
R. Duarte Panzram G. Diabetologia 1987 Panzram G. Diabetologia 1987 0 0 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 DoenDoençça corona coronááriaria AVC AVC Gangrena Gangrena Cancro Cancro Infec
Infecççãoão Coma diab
Coma diabééticotico Nefropatia Nefropatia Outros Outros (%) (%)
S
S
Í
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NDROME METAB
NDROME METAB
Ó
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LICA
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RESISTÊNCIA
RESISTÊNCIA
À
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INSULINA
INSULINA
R. Duarte Intolerância Intolerância à à GlicoseGlicose Insuficiência Insuficiência Vascular Perif
Vascular Perifééricarica Hipertensão Hipertensão Arterial Arterial Acidente Acidente Vascular Cerebral Vascular Cerebral Doen
Doençça Coronariaa Coronaria
Aneurismas
Aneurismas
HDL HDL⇓⇓ ee Triglic
TriglicééridOs ridOs ⇑⇑ Obesidade Obesidade (abdominal) (abdominal)
1º ADO(B) 2ºADO(Gl) 3ºAD(S ou I) 2ºHTA 3ºHTA Estatina Fibrato? Antitrombóti co 1ºHTA
No limite: podem ser necessários 9 medicamentos para se atingirem os objectivos das guidelines!
Ou.... A pílula mágica: 9 em 1
R. Duarte
DIABETES TIPO 2
(evolução)
FASE
PRÉ-DIABETES
Predisposição genética ( Genes de susceptibilidade )
+ Factores ambientais
Insulino-resistência
Hiperinsulinémia compensadora Tolerância diminuída à Glucose
Diabetes tipo 2
Risco
Macrovascular
Risco Microvascula
R. Duarte
DIABETES TIPO 2
DIABETES TIPO 2
(evolu
(evolu
ç
ç
ão)
ão)
Diabetes tipo 2 diagnosticada:
∗ Predomínio de Insulino-resistência (Obesidade central)
ou
∗ Predomínio de deficiente Insulino-secreção
Falência progressiva da Célula ß
Insulinocarência
40% têm complicações tardias na altura
do diagnóstico!
Após resposta óptima inicial taxa de falência 5-10% ano
R. Duarte
Factores de Risco
Diabetes Tipo 2 e Aterosclerose
• Factores nutricionais ‐ Dieta rica em calorias com gorduras (saturadas) e açucares e pobre em fibras . • Sedentarismo ( inactividade física )• Abandono do estilo de vida tradicional ‐ rural ‐ grau de
modernização
• Obesidade central
• «Ambiente» intra‐uterino ( baixo peso à nascença)
• Baixo nível económico
História Natural da diabetes mellitus tipo 2
«PRÉ DIABETES» DIABETES COMPLICAÇÕES INCAPACIDADE
Factores Ambienciais Nutricionais Exercício DIAGNOS TICAR E TRATAR TRATAR REABILITAR Susceptibilidade genética Insulino- resistência Hiper- insulinismo Hiperglicemia Dislipidemia HTA Retinopatia Nefropatia Neuropatia Aterosclerose Cegueira IRC Amputações AVC/ EAM PP ( Nas pessoas em risco e na população em geral) PS ( Intervenção nos que têm diabetes e desconhecem ) PT ( Intervenção nas pessoas com Diabetes).
Lifestyle Intervention for Diabetes
Prevention
Study Intervention Risk reduction
Da Quing IGT and Diabetes Study Pan XR et al
Diabetes Care 1997
Control Diet
Physical Exercise
Diet & Physical Exercise
31% 46% 42% Finnish Diabetes Prevention Study
Tuomilehto et al N Engl J Med 2001
Control
Diet and Physical Exercise 58%
Diabetes Prevention Program Study Knowler WC et al N Engl J Med 2002 Control Lifestyle Intervention Metformin 58% 31% Indian Diabetes Prevention Program
Ramachandran A
4th World Congress on Prevention of Diabetes
and its Complications, Chennai Feb 2005
Control Metformin Lifestyle Intervention Metformin + Lifestyle 28.2% 38.2% 60.4% R. Duarte
os 5 objectvos da intervenção (sobre o estilo de vida):
Os 5 objectivos da intervenção (sobre o estilo de vida):
•Redução do peso em ≥5%
•Menos de 30% de ingestão calórica em gorduras
•Menos de 10% de ingestão calórica em gorduras saturadas
•Consumo de fibras ≥ 15g/1000 calorias
IDF ‐
07
Intervenção farmacológica na Prevenção
da Diabetes tipo 2
– IDF ‐ 07Quando a intervenção no estilo de vida não atinge objectivos (peso; glicemia)
1.Metformina: (250‐850 mg 2x/dia) – ( em
particular: <60 a.; BMI>30; gjj>110 ) 2. Acarbose 3. Glitazonas? ( efeitos colaterais nocivos!) 4. Orlistat ( obesos) 5. Rimonabant? ( estudo Rapsodi) R. Duarte
ADA ‐07
Os Governos devem tomar medidas contra a maior epidemia de todos os tempos !. A IDF lança o seu novo consenso de Prevenção contra a Diabetes. ( comunicado de imprensa)
R. Duarte Complicações da Diabetes Diabetes não complicada Prevenção secundária Prevenção Primária
Urgências e consultas de especialistas,Internamentos hospitalares, Unidades de Cuidados Intensivos, Tratamento substitutivo da IRC, ulceras do pé e amputações, tratamento da retinopatia diabética,
incapacidade e reabilitação, medicamentos
DIAGNÓSTICO PRECOCE
Consultas médicas; rastreios da retinopatia; terapêutica e
autovigilância
Rastreio na população em risco
Populaçao geral Educação para a Saúde
Custos dos
Cuidados de Saúde com a
Diabetes
$$$$$ $$$ $$ $Abordagem da Prevenção
1- População em elevado risco
Diabetes familiar
Obesidade ( abdominal) Diabetes gestacional
Mulheres com filhos com excesso de peso à nascença
Doença vascular ou factores de risco cardiovascular
2 - População Geral
Abordagem da Prevenção na
população em maior risco
•
1º Passo: Identificar as pessoas com
risco elevado
•
2º Passo: Medir o Risco
•
3º Passo: Intervir
IDF - 07
1. Rastreio oportunístico
2. Questionário ( tabelas de risco ) – p.ex: find-risk score finlandês ( anexo do
«novo» PNCP da diabetes português)
3. No mínimo: Medida do perímetro
abdominal
IDF - 07
Abordagem da Prevenção na população em maior risco
1- IDENTIFICAÇÃO
FICHA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE DIABETES TIPO 2 Assinalar com uma cruz a resposta e somar os pontos. 1. Idade 2. Índice de Massa Corporal ( ver tabela anexa) 0 p. Menos de 45 anos 0 p. Menos de 25 kg/m2 2 p. 45‐54 anos 1 p. 25‐30 kg/m2 3 p. 55‐64 anos 3 p. Mais de 30 kg/m2 4 p. Mais de 64 anos 3. Medida da cintura (normalmente ao nível do umbigo) HOMENS MULHERES 0 p. Menos de 94 cm Menos de 80 cm 3 p. 94‐102 cm 80‐88 cm 4 p. Mais de 102 cm Mais de 88 cm 4. Pratica diariamente actividade física pelo menos durante 30 minutos no trabalho ou durante o tempo livre (incluindo actividades da vida diária)? 0 p. Sim 2 p. Não 5. Com que regularidade come vegetais, fruta? 0 p. Todos os dias 1 p. Ás vezes 6. Jáalguma vez tomou regularmente medicamentos para a Hipertensão Arterial? 0 p. Não 2 p. Sim 7. Alguma vez teve açúcar elevado no sangue ( ex. num exame de saúde, durante um doença ou durante a gravidez)? 0 p. Não 5 p. Sim 8. Tem algum membro de família próxima ou outros familiares a quem foi diagnosticado diabetes (Tipo 1 ou Tipo 2)? 0 p. Não 3 p. Sim: avós, tias, tios ou primos 1ºgrau (excepto pais, irmãos, irmãs ou filhos)? 5 p. Sim: Pais, irmãos, irmãs ou filhos Nível de Risco total 0 Risco de vir a ter Diabetes Tipo 2 dentro de 10 anos é:
<7 Baixo: calcula-se que 1 em 100 desenvolverá a doença
7-11 Sensivelmente elevado: calcula-se que 1 em 25 desenvolverá a doença 12-14 Moderado: calcula-se que 1 em 6 desenvolverá a doença
15-20 Alto: calcula-se que 1 em 3 desenvolverá a doença
>20 Muito alto: calcula-se que 1 em 2 desenvolverá a doença
Abordagem da Prevenção na população em maior risco
2- MEDIDA DO RISCO
1. Glicemia no plasma ( em jejum, seguida se necessário da Prova de Tolerancia Oral à Glicose ( PTOG)
2. Perimetro abdominal
3. Factores de risco cardiovascular
4. Historia familiar
Diabetes Glicose plasmática em jejum Glicose às 2 horas* ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l) ou ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l Tolerância Diminuída à Glicose (TDG) Glicose plasmática em jejum Glicose às 2 horas* < 126 mg/dl e ≥ 140 e < 200 mg/dl Anomalia da glicemia em jejum (AGJ) Glicose plasmática em jejum Glicose às 2 horas* 110 a 125 mg/dl ( 6.9 mmol/l) e (se medida) < 140 mg/dl (< 7.8mmol/l) RECOMENDAÇÕES DA IDF PARA DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS E HIPERGLICEMIA INTERMÉDIA 2007 R. Duarte
Diagnóstico da Diabetes
• Limitações da Prova de Tolerância à Glucose: * fraca reprodutibilidade * dispendiosa É útil no diagnóstico de diabetes desconhecida e na avaliação da insulino‐resistência / Tolerância Diminuída à Glicose ( TDG ). É útil na identificação de indivíduos com risco aumentado para diabetes e doença cardiovascular R. Duarte• Recomendação 6: Recomenda‐se a realização da prova de tolerância oral à glicose pelas seguintes razões: • A glicemia plasmática de jejum por si só falha o diagnóstico de cerca de 30% dos casos de diabetes ainda não diagnosticada. • A PTOG é a única forma de identificar pessoas com TDG. • A PTOG é frequentemente necessária para confirmar ou excluir anomalia da tolerância à glicose em indivíduos assintomáticos.. • A PTOG deve ser efectuada em indivíduos com glicose plasmática em jejum entre 110 e 125 mg/dl (6.1‐6.9 mmol/L) para determinar o estado de tolerância à glicose. • RECOMENDAÇÕES DA IDF PARA DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS E HIPERGLICEMIA INTERMÉDIA 2007 R. Duarte
• ESTILO DE VIDA
9Manter peso saudável
9Perder peso gradualmente: ( 5 a 10%) 9Reduzir alimentos com alto índice
glicémico
930 minutos de exercício moderado «quase» todos os dias
• MEDICAMENTOS: metformina; acarbose
Abordagem da Prevenção na população em maior risco
3- INTERVENÇÃO
INTERVENÇÃO NA
POPULAÇÃO
O que é o estilo de vida?
Factores que influenciam o estilo de Vida: • Educação • Salário e riqueza • Profissão • Família • Idade • Sexo • Saúde • Religião e Espiritualidade • Viagens • Stress mental
Um padrão pessoal de vida expresso nas suas actividades, interesses, e opiniões.
Factores que fazem o Estilo de Vida: • Dieta • Exercício • Descanso • Tabaco • Alcool • Tempo de Lazer • Padrão do Trabalho
• Habitos & Atitudes
Saúde
Qualidade de Vida Satisfação com a Vida
A Epidemia de Obesidade e Diabetes tipo 2
•
Vários factores influenciam estilo de vida:¾
¾ Televisão / VideoTelevisão / Video
¾
¾ Estilo de vida sedentEstilo de vida sedentáário rio
¾
¾ Fast foodFast food
¾
¾ UrbanizaUrbanizaçção / Cultura do ão / Cultura do autom
automóóvelvel
INTERVENÇÃO NA
POPULAÇÃO
R. Duarte
Diabetes e aterosclerose Prevenção Primária
-Comum à Prevenção das outras DCNT:
EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE : A Iniciar Na Infância !
2 Hábitos Alimentares : Gorduras Saturadas, Açucar e Sal Mais Peixe e Menos Carne
Hidratos de Carbono; Fibras;
Legumes ( Vit.E, Vit.C, bCarotenos)
2Reduzir Alcool 2Tabaco:
2Exercício Físico : Combater o sedentarismo 2Combater «stress»
Sopa chega ao McDonald's
• As iniciativas governamentais possiveis: • Não são exclusivas do âmbito do Min.
Saúde !
Políticas de apoio à sociedade civil ( ONGs associações doentes etc...)
Suporte comunitário (educação; escolas...câmaras
Legislação e fiscalidade: (rotulagem.. industria alimentar...
Comunicação social..
INTERVENÇÃO NA
POPULAÇÃO
Não coma fora de
horas.
Integre os cereais integrais na sua vida. Procure gostar deles. A fibra é um remédio
preventivo. Não coma demais. Prefira os alimentos biológicos. Faça exercício. O exercício vai gerar endorfinas, essa substância misteriosa... Beba água. A desidratação promove o envelhecimento das células. Seja feliz. Abrigue em si pensamentos positivos a maior parte do tempo.
Lembre-se de que o encanto da vida está também num coração
cheio de amor. Sorria. Nada melhor do que sorrir se quiser que a passagem das horas seja o mais suave possível.
Adoptando uma vida saudável você vai dominar mais facilmente a ansiedade. Vai trabalhar e viver
com mais prazer. O seu humor vai melhorar. Tenha a alimentação como sua grande aliada.
Goste do que é saudável. Não faça regime!
Mude o Estilo de Vida Mude o Estilo de VidaMude o Estilo de Vida
A mulher mais alta do
A mulher mais alta do
mundo
mundo éé da Holandada Holanda: : Tem 2,27 m de altura
Tem 2,27 m de altura
e pesa160 kg !
e pesa160 kg !
• Alegro-me, pois vejo que o meu
problema não é ter muito peso. É não
ser suficientemente alto !
•
Qual o aspecto de uma mulher com 160 kg ?
