UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA EDUARDO MARCHI
ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA: UM ESTUDO JUNTO A PACIENTES TERMINAIS INTERNADOS EM HOSPITAL GERAL A PARTIR DE DEPOIMENTOS
DE FAMILIARES E DE COMPONENTES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM QUE CUIDAM DESSES SUJEITOS
Palhoça/SC 2009
EDUARDO MARCHI
ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA: UM ESTUDO JUNTO A PACIENTES TERMINAIS INTERNADOS EM HOSPITAL GERAL A PARTIR DE DEPOIMENTOS
DE FAMILIARES E DE COMPONENTES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM QUE CUIDAM DESSES SUJEITOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Graduação em Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Psicólogo.
Orientador: Prof. Gabriel Gomes de Luca, Msc.
Palhoça/SC 2009
EDUARDO MARCHI
ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA: UM ESTUDO JUNTO A PACIENTES TERMINAIS INTERNADOS EM HOSPITAL GERAL A PARTIR DE DEPOIMENTOS
DE FAMILIARES E DE COMPONENTES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM QUE CUIDAM DESSES SUJEITOS
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção de título de Psicólogo e aprovado em sua forma final pelo Curso de Psicologia pela Universidade do Sul de Santa Catarina – Unisul
Palhoça, 26 de Junho de 2009.
______________________________________________ Prof. e orientador Gabriel Gomes de Luca, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________ Profª. Alessandra d´Avila Scherer, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________ Profª Maurício Eugênio Maliska, Dr
Agradecimentos
Agradeço a Deus pela vida, pela saúde e por me dar forças em todos os momentos. Aos meus pais Inácio e Iolanda, por não pouparem esforços para que este momento chegasse incentivando e auxiliando em todos os momentos
As pessoas que me ajudaram para que eu pudesse concluir o curso.
Aos amigos que tive oportunidade de conhecer e compartilhar bons momentos. Aos professores do curso, Paulo Roberto Sandrini, a professora Maria do Rosário que orientou a primeira parte do projeto, aos professores membros da banca, professor Maurício Eugênio Maliska e professora Alessandra D’Ávila Scherer.
Ao professor Gabriel Gomes de Luca pela disponibilidade, atenção dedicação e paciência, com que me orientou durante o semestre.
Aos profissionais da equipe de enfermagem assim como os familiares dos pacientes que contribuíram para que este trabalho fosse realizado.
RESUMO
Comumente as alterações de consciência são fenômenos apresentados por pacientes terminais. Alguns dos possíveis tipos de alterações de consciência que podem ser apresentados por esses sujeitos são Topor, Obnubilação da consciência e Amência. A multiplicidade dessas alterações indica haver necessidade de que os profissionais que assistem esses sujeitos tenham conhecimento acerca desses diferentes tipos de alteração de consciência, uma vez que sem esse conhecimento, os profissionais podem se equivocar em relação ao diagnóstico e ao tipo de tratamento a ser realizado. Foi objetivo avaliar as alterações consciência de pacientes em fase terminal, a partir de depoimentos de familiares e de técnicos de Enfermagem que cuidam destes sujeitos. Para tanto, foram entrevistados uma enfermeira, um técnico e uma técnica de Enfermagem, e três familiares de pacientes terminais que sofrem de câncer, internados em uma ala de um hospital geral. Classificado como pesquisa exploratória e qualitativa, foi realizado como procedimento de coleta de dados entrevista semi-estruturada. Os dados coletados a partir dos depoimentos dos profissionais que cuidam de pacientes terminais e dos familiares desses pacientes foram analisados em categorias, de acordo com os objetivos específicos do trabalho e com as informações apresentadas. A partir do depoimento deles, foi possível constatar que diversos tipos de alterações de consciência são apresentadas pelos pacientes terminais tais como Dissociação da consciência, Amência e Obnubilação da consciência. No entanto, há dificuldade por parte da equipe de Enfermagem em identificar as alterações de consciência, pois somente algumas características são percebidas dificultando a descrição da alteração de consciência. Por sua vez, os familiares dos pacientes detalham os comportamentos de seus entes, possibilitando relacionar os tipos de alterações de consciência apresentados pelos pacientes com os tipos de alterações de consciência apresentados no marco teórico.
Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos.
CAPS – Centro de atenção psicossocial.
SBPH – Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar. REM – Rapid Eye Movement.
HC – Hospital de Caridade.
UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina. EEG – Eletroencefalograma.
Sumário
Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos ... 6
1. INTRODUÇÃO... 9 1.1 PROBLEMÁTICA ... 10 1.2 Objetivos ... 13 1.2.1 Objetivo geral... 13 1.2.2 Objetivos específicos ... 13 1. 3 Justificativa ... 13 2. MARCO TEÓRICO ... 16
2.1 Contexto de atuação do Psicólogo Hospitalar ... 16
2.2 Considerações sobre o termo “Pacientes terminais”... 18
2.3 Exame da função Psíquica Consciência... 19
2.4. Consciência ... 20
2.4.1 Alterações da consciência ... 21
2.4.1.2 Alterações quantitativas da consciência... 21
2.4.1.3 Alterações qualitativas da consciência... 25
3. MÉTODO ... 28
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS... 31
4.1 Descrição dos resultados obtidos com os membros equipe de enfermagem ... 31
4.2 Análise dos resultados obtidos com os membros da equipe de enfermagem ... 37
4.3 Características das alterações de consciência apresentadas por pacientes terminais de acordo com depoimentos de familiares desses sujeitos ... 42
4.4 Análise dos resultados referentes as características das alterações de consciência apresentadas por pacientes terminais de acordo com depoimentos de familiares desses sujeitos ... 51
6. REFERÊNCIAS ... 61
APÊNDICES ... 63 ANEXOS... 67
1. INTRODUÇÃO
O trabalho de conclusão de curso (TCC) é uma pesquisa realizada pelo acadêmico, quando o aluno escolhe um tema, sendo o tema relacionado ao campo de estágio onde atua. Os estágios são divididos em dois núcleos: trabalho e saúde. No Núcleo da Saúde existem vários projetos como o Time da Mente, estágio no Centro de atenção Psico-Social (CAPS) e estágio no hospital e na Mediação. A função dos núcleos é, além de apresentar discutir e avaliar assuntos pertinentes ao campo de estágio, criar condições para que o aluno atue no campo, no caso o hospital, assuntos como luto, dor, morte, o contexto hospitalar entre outros. No hospital, o aluno atende pacientes no leito, como também seus familiares. Os atendimentos são individuais ou em grupos espontâneos que porventura possam surgir. A duração do estágio é de um ano e é dividido em dois semestres.
A partir do estágio realizado em um Hospital Geral de Florianópolis onde foram feitos contatos com pacientes terminais, foi observado, ainda que superficialmente, a presença do fenômeno Consciência e suas alterações. A partir de então, foi avaliado a possibilidade de estudar fenômeno de modo a garantir a integridade do paciente, respeitando seu momento vida. Considerando a integridade do paciente e a possibilidade de avaliar o fenômeno, a pesquisa irá contar com a participação dos familiares e dos acompanhantes dos pacientes, assim como componentes da equipe de enfermagem.
A consciência trata-se de uma função psíquica que possui características como a divisão entre quantitativa e qualitativa, ou objetiva e subjetiva. Por sua vez, as alterações de consciência são fenômenos que também possuem características que, quando constatadas em uma pessoa indicam um tipo de alteração de consciência. As características das alterações de consciência podem ser observadas em contextos diferentes, como em um ritual religioso ou em pacientes terminais. Em pacientes terminais, por se tratar de um momento específico onde o paciente está sujeito a manipulações medicamentosas ou cirúrgicas, este fenômeno pode ser observado pelos componentes da equipe de saúde assim como pode ser observados pelos acompanhantes dos familiares.
Com objetivo de sistematizar o estudo, este trabalho apresenta problemática, objetivo geral, objetivos específicos e justificativa. Na seqüência do trabalho será apresentado a fundamentação teórica da pesquisa, o método a descrição e análise dos resultados obtidos, e finalizando o trabalho será apresentado as considerações finais.
1.1 PROBLEMÁTICA
No Brasil, há relatos da inserção do psicólogo em hospitais desde a década de 1950. (Ismael, 2005). Segundo a autora, a inserção do psicólogo foi difícil, mas evoluiu a partir desta data. Um motivo para essa evolução foi o reconhecimento pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) da especialidade “Psicologia Hospitalar” e o outro motivo, foi a fundação da Sociedade Brasileira de psicologia hospitalar (SBPH) em 1997. Para Campos (1995), a psicologia vem se inserindo no contexto hospitalar, pois a presença do profissional de psicologia é de grande importância em várias situações relacionadas à saúde do ser humano, e o Psicólogo, profissional da saúde, atua tanto na prevenção como no tratamento dos assuntos pertinentes a profissão.
A psicologia hospitalar por ser um campo de atuação novo no Brasil apresenta desafios à esta área da saúde. Segundo Matarazzo (1982 apud CAMON, 2002, p.13):
A Psicologia da Saúde agrega o conhecimento educacional, científico e profissional da disciplina Psicologia para utilizá-lo na promoção e manutenção da saúde, na prevenção e no tratamento da doença, na identificação da etiologia e no diagnóstico relacionado à saúde, à doença e às disfunções, bem como no aperfeiçoamento do sistema de política da Saúde".
Nesse sentido, Chiattone (1998) descreve que uma das características da psicologia hospitalar é estar fundamentada na interdisciplinaridade. Entenda-se por interdisciplinaridade o dialogo com outras disciplinas ou outras áreas do saber, deste modo conforme descreve Chiattone (1998), o psicólogo no hospital deve sempre manter contato com outros profissionais considerando o bem estar do paciente.
A assistência psicológica em um hospital tem como característica, conforme Angerami-Camon (1996), buscar o alívio emocional do paciente, da sua família e até mesmo da equipe de saúde, no que diz respeito aos relacionamentos e expectativas, sendo que a ajuda prestada implica em mobilização de forças em que a angústia, ansiedade e temores estão presentes.
Para Chiattone (1998) o psicólogo deve partir do pressuposto que o ser doente deve ser considerado em três esferas que são: biológica, psicológica e social (biopsicossocial), onde essas esferas interagem entre si, tendo-se aí uma realidade complexa no que diz respeito à atuação do psicólogo, que possui dentro de sua estrutura profissional uma vasta experiência clínica e pouca vivência em equipe interdisciplinar. Além de considerar o paciente no contexto biopsicossocial, Chiattone (1998) descreve que o psicólogo hospitalar deve ter características próprias, específicas e adequadas ao hospital, diferenciando-se do psicólogo clínico.
Uma das possibilidades de atuação do psicólogo hospitalar é com pacientes terminais. Por este trabalho estar relacionado a este tema, apresenta-se a seguir, dados epidemiológicos a respeito de doenças que levam a terminalidade, que são várias, dentre as existentes será apresentado câncer e AIDS.
A AIDS, segundo o Ministério da Saúde, configurou-se no Brasil como uma sub-epidemia, atingindo com mais intensidade usuários de drogas e homossexuais. De 1998 até junho de 2006, onze mil óbitos foram registrados anualmente em decorrência da doença, neste período o Brasil acumulou cerca de 192 mil óbitos. Com o avanço no tratamento desta doença, o portador do vírus HIV pode viver por mais tempo, e com uma boa qualidade de vida, exercendo as suas funções sociais. Porém, muitos são os casos onde o paciente portador do vírus, sofre de algum tipo de doença, como tuberculose e em sua situação torna-se incurável.
Sobre o câncer, Pivetta (2004) relata que encurta a vida de seis milhões de pessoas anualmente no mundo, o que caracteriza a doença como uma epidemia. Segundo o autor entre 1979 e 2002 mais de dois milhões de brasileiros morreram da doença, e no ano de 2002 quatrocentos mil novos casos de câncer foram registrados.
Com o avanço da Medicina, pacientes com câncer ganharam uma melhor qualidade de vida em relação ao tratamento. Conforme Carvalho (1998, p.63), “há preocupação cada vez maior com a qualidade de vida dos pacientes em tratamento de câncer”. E não só a preocupação pela sobrevivência do paciente, um exemplo disto seriam os cuidados paliativos que segundo a Organização Mundial de Saúde consiste na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no enfrentamento de doenças que oferecem risco de vida, pelo meio da prevenção e alívio do sofrimento. Isto significa a identificação precoce e o tratamento da dor e outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual. A Psico-Oncologia surgiu a partir da necessidade do acompanhamento psicológico ao paciente com câncer, a sua família e a equipe que o acompanha. Conforme Carvalho (2003),o psicólogo atua no acompanhamento de pacientes com câncer e também com familiares e equipe de saúde. Com o paciente, o Psico-oncologista auxilia no momento do recebimento do diagnóstico, facilita a expressão dos sentimentos do paciente e também esclarece sobre os tratamentos aos quais o paciente será submetido. Com o familiar, o psico-oncologista, prepara a família para lidar com possíveis modificações no comportamento do paciente, incluindo dificuldades físicas, emocionais e sociais, também facilita a comunicação do paciente com a equipe e com as pessoas com quem convivem; também ajuda a família e o paciente a compartilharem seus medos, expectativas e emoções. Nesse sentido onde os aspectos psicológicos ganham
importância, Carvalho (1998, p.65) apresenta que “o cuidado global dos pacientes oncológicos incorpora hoje o manejo psicológico como um elemento-chave”.
Ainda em relação ao trabalho do psicólogo é importante ressaltar o trabalho com à equipe de saúde onde psicólogo ajuda a entender as possíveis causas para o comportamento dos pacientes, bem como treiná-los para lidar com esses comportamentos. O psicólogo também pode ajudar a equipe com a questão da morte e do “morrer”, e também outros assuntos que podem interferir na saúde mental do profissional da equipe de saúde.
Esta pesquisa decorre do contato direto com pacientes em fase terminal, ou seja, pacientes sem a possibilidade de cura, que devido a sua condição médica podem ou não apresentar a consciência alterada.
Com relação à consciência, Dalgalarrondo (2000) descreve que a palavra consciência tem origem latina, é formada pela junção de dois termos cum (com) e scio (conhecimento). A palavra indica conhecimento compartilhado com o outro, apropriado pelo indivíduo. Ainda, conforme o mesmo autor, a consciência pode se alterar por processos fisiológicos, por exemplo, o sono que é uma alteração normal.
Consciência é um fenômeno psicológico que deve ser compreendido estudado e sofrer intervenções, sobretudo em ambiente hospitalar onde sua alteração pode influenciar a equipe de saúde no manejo e na relação com o paciente. Pacientes com alteração de consciência podemdar informações incorretas a médicos e enfermeiros que podem aumentar ou diminuir a quantidade de medicamentos tendo como base o relato do paciente.
Levando-se em consideração a necessidade de compreender aspectos psicológicos em pacientes no processo de adoecimento, este trabalho apresenta como objetivo o seguinte: Quais as características da percepção sobre alteração de consciência em pacientes terminais apresentadas por componentes de uma equipe de enfermagem e por familiares desses sujeitos?
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo geral
Caracterizar a percepção sobre alteração de consciência em pacientes terminais, apresentadas por familiares e por componentes da equipe de enfermagem que cuidam desses sujeitos.
1.2.2 Objetivos específicos
- Identificar o tipo e a freqüência das alterações de consciência em pacientes terminais a partir do depoimento de familiares ou acompanhantes desses sujeitos;
- Identificar o tipo e a freqüência das alterações de consciência em pacientes terminais a partir do depoimento de componentes da equipe de enfermagem que cuidam desses sujeitos;
1. 3 Justificativa
Maurício Daniel Gattaz (1997) publicou um artigo na Revista de Psiquiatria Clínica, cujo título é Depressão da Consciência, na qual apresenta a importância da avaliação da consciência em pacientes terminais, sobretudo em unidades de terapia intensiva visto que a maior parte dos pacientes nesta situação são avaliados inicialmente por médicos não neurologistas em serviços de emergência. Seu artigo trata de uma contribuição aos médicos psiquiatras para fazerem à avaliação psicológica à beira do leito, para isso desenvolveu um sistema padronizado de base biológica sem atentar para questões subjetivas.
A importância descrita por este autor em seus estudos médicos é válida também para a Psicologia. O paciente terminal costumeiramente não é avaliado por psicólogos ou psiquiatras, sobretudo se estiver sob cuidados paliativos, quando nesta condição o principal foco a ser trabalhado é a dor. Uma decorrência da não avaliação psicológica do paciente seria o fato de a equipe de saúde utilizar o relato do paciente como base para o seu manejo, visto que o paciente terminal pode apresentar a consciência alterada assim como outras funções psíquicas como, por exemplo, atenção, memória e sensopercepção.
No Hospital de Caridade (HC) a equipe de enfermagem é a que mais tem contato com os pacientes, é para equipe de enfermagem que o paciente dirige suas queixas como dor, fome, frio entre outras. É também para a equipe de enfermagem que os familiares dirigem suas dúvidas e questionamentos sobre a saúde de seu ente, e dentre as dúvidas surgem questionamentos sobre a alimentação e também sobre o comportamento do paciente.
Uma pesquisa publicada por Suzaki (2006) cujo titulo é “Identificação das fases do processo de morrer pelos profissionais de Enfermagem” teve o objetivo de verificar dentre os profissionais da enfermagem se eles identificam as fases do processo de morrer descritas por Kübler-Ross (1998) (negação, raiva, barganha, depressão e aceitação). A pesquisa revelou que há dificuldade quanto à identificação dessas fases pelos profissionais da enfermagem e também apontou uma falta de atualização do profissional depois de formado. Esta pesquisa foi realizada por duas enfermeiras e um enfermeiro da cidade de São Paulo que entrevistaram treze profissionais no ano de 2006 através de entrevista individual. 1
Além das conclusões feitas pelos pesquisadores, esse trabalho também indica que os aspectos psicológicos, embora importantes no manejo e na relação com os pacientes, não são enfatizados pela equipe de enfermagem. Essa pesquisa demonstra a necessidade da participação do profissional da Psicologia no hospital, pois a depressão (uma das fases do processo de morrer) pode ser confundida com Torpor (uma alteração de consciência), por exemplo.
Gil (2006) pesquisou sobre as funções psíquicas pensamento e afetividade. Sua pesquisa teve, entre outros objetivos, investigar teoricamente pontos fundamentais sobre as funções psíquicas afetividade e pensamento e também articular cientificamente pontos sobre a dinâmica do sujeito em processo de internação e as possíveis alterações das funções psíquicas afetividade e pensamento. Essa pesquisa demonstra que funções psíquicas como pensamento e afetividade já foram estudadas em ambiente hospitalar, porem a consciência e suas alterações ainda não.
Com o objetivo de encontrar publicações com o mesmo objetivo geral desta pesquisa, foi realizado pesquisas em sites de pesquisas científicas, base de dados, teses e dissertações como Bireme2, Domínio Publico3 e Scielo4, e foram feitas buscas com as palavras “alterações de consciência em pacientes terminais” porém não foram encontrados artigos ou pesquisas sobre o assunto, demonstrando desta forma que o tema desta pesquisa é pouco estudado.
1 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002006000200004&lang=pt 2 www.bireme.br 3 www.dominiopublico.gov.br 4 www.scielo.org
Esses artigos e pesquisas apresentados, tratam de elementos para o conhecimento científico, e tiveram a sua validade comprovada, mas não respondem ao problema de pesquisa apresentado neste trabalho, sendo assim a relevância científica se justifica na realização desta pesquisa.
A pesquisa científica contribui para a evolução do conhecimento humano em todos os seguimentos. O papel da pesquisa em psicologia é, sem dúvida, de extrema importância, assim como em outras áreas de conhecimento, a pesquisa deve ser incentivada e desenvolvida, pois essa pode revelar um novo saber e contribuir para a formação acadêmica e profissional.
Nesse sentido, o Conselho Federal de Psicologia (CFP) dispõe como atribuições do Psicólogo no Brasil, a produção do conhecimento científico em todas as áreas de atuação do psicólogo, sendo assim, esta pesquisa apresenta sua relevância acadêmica no sentido de produzir um saber psicológico em uma área de atuação relativamente nova, (comparado com a área clínica), a psicologia hospitalar.
Por conta do estágio realizado num hospital onde muitos contatos foram feitos com pacientes terminais, percebeu-se a presença e a possibilidade de fazer uma pesquisa relacionando funções psíquicas (no caso consciência) com pacientes terminais.
O contato direto com pacientes sem possibilidade de cura pode despertar uma série de reações naqueles que o rodeiam como, por exemplo, repúdio, medo, curiosidade ou compaixão. O destino que é dado a essas reações é pessoal, a pessoa que sente repúdio pode, por exemplo, não ter mais contato com o paciente ou pode ter contato e tentar confortá-lo. Trata-se de uma questão que variável, que é determinada por vários fatores, entre eles a história de vida da pessoa.
Em seu leito, os pacientes terminais passam por situações muito particulares que é enfrentado à sua maneira. Quando o paciente está contactuante, pode ser observado alterações de consciência como, por exemplo, o paciente pode contar histórias ou não reconhecer familiares e assim por diante. Do ponto de vista dos que o rodeiam, podem pensar ser delírio ou loucura. Isso talvez ocorra pela sua condição médica, mas o fato é que ali também há um objeto da psicologia a ser investigado.
Conhecer as alterações de consciência contribui para a saúde do paciente no sentido de que quando o paciente tem sua consciência alterada pode dar informações distorcidas à equipe de saúde com relação a seu estado geral. Com a consciência alterada, o paciente pode ter seu discurso desqualificado diante dos familiares e equipe de saúde que porventura desconheçam alterações de consciência. Nesse sentido, este trabalho busca avaliar as alterações de
consciência em pacientes terminais e assim produzir subsídios científicos a serem utilizados por psicólogos, médicos e enfermeiros com relação a pacientes terminais.
2. MARCO TEÓRICO
Com objetivo de criar subsidio para a pesquisa realizada, a ênfase do referencial teórico será dada para a da função psíquica pesquisada, a consciência e suas alterações, psicologia hospitalar e pacientes terminais.
2.1 Contexto de atuação do Psicólogo Hospitalar
A atuação do psicólogo hospitalar é específica, ou seja, possui particularidades que diferenciam a atuação no hospital de outras. Sendo assim vale apresentar, ainda que brevemente, a contribuição de alguns autores sobre Psicologia Hospitalar, pois esta pesquisa ocorre em ambiente hospitalar.
Sobre a atuação do psicólogo no hospital, Campos (1995, p. 83) descreve que:
O psicólogo, atuando no hospital, busca a promoção, a prevenção, a recuperação do bem-estar do paciente, no seu todo, o que implica que aspectos físicos e sociais são considerados em interação contínua na composição do psiquismo desse mesmo paciente.
Há diversas considerações a serem feitas sobre a atuação do psicólogo hospitalar. Uma dessas considerações é apresentada por Chiattone (1998) que descreve que o ser doente deve ser considerado em três esferas (biopsicossocial), onde essas esferas interagem entre si, tendo-se aí uma realidade complexa no que diz respeito à atuação do psicólogo, que possui dentro de seu contexto profissional uma vasta experiência clínica e pouca vivência em equipe interdisciplinar.
Para compreender o termo biopsicossocial, é importante ressaltar que este termo diz respeito as dimensões física, psicológica e social de um sujeito. Este conceito propõe que essas dimensões são integradas em uma pessoa de forma simultânea. A dimensão biológica refere-se, conforme França (2007), a características físicas herdadas ou adquiridas ao nascer e também ao metabolismo e vulnerabilidade de órgãos ou sistema. Conforme a mesma autora, a dimensão psicológica refere-se a processos afetivos e emocionais e de raciocínio conscientes e
inconscientes que formam a personalidade de uma pessoa. A dimensão social é descrita pela autora como o conjunto de valores, crenças, o papel na família no trabalho e em todos os grupos a que cada pessoa pertence ou participa.
Alem de considerar as dimensões biopsicossocial, Campos (1995, p.77) apresenta que “O psicólogo, como profissional da saúde, tem um papel importante na instituição hospitalar, buscando contribuir para sua humanização”. A humanização descrita por Campos (1995, p.77) diz respeito às atribuições do psicólogo no hospital, que segundo a autora:
[...] abrange desde a indicação da internação, a orientação médica e a assistência global que o paciente recebe, incluindo o atendimento de sua família. [...]. Assim sendo, os objetivos do psicólogo em sua atuação hospitalar devem abranger a assistência psicológica que se deva prestar a pacientes e seus familiares, a produção de conhecimentos psicológicos na área através de sua experiência e, por essa mesma experiência, a contribuição de alguma forma para o aperfeiçoamento de outros psicólogos e de outros profissionais da saúde.
Apresentando um enfoque no contexto organizacional e administrativo no ambiente hospitalar Romano (1999, p.26) descreve que:
Humanizar significa particularizar, atender às circunstancias e necessidades individuais. Mas não se trata de qualidade do serviço prestado, de um algo a mais. Humanização é obrigação, é exigência do consumidor, é revitalização de preceitos éticos. E tem dois enfoques: a) refere-se às condições de trabalho – de responsabilidade da administração superior e da política de recursos humanos, b) na dispensação de cuidados ao doente – tarefa de todos.
Complementando as considerações de Campos (1995) e Romano (1999), Chiattone (1998) descreve que o psicólogo hospitalar deve ter características próprias específicas e adequadas ao hospital, diferenciando-se do psicólogo clínico em doze pontos ou considerações que ressaltam a diferença e as particularidades do psicólogo hospitalar. Resumidamente, as diferenciações listadas por Chiattone (1998) referem-se aos limites institucionais, a questão multidisciplinar, a demanda do serviço que é diferenciada, o ambiente de trabalho, a técnica a ser utilizada pelo psicólogo e o trabalho com o familiar.
Nesse sentido, Chiattone (1998) descreve ainda que o psicólogo hospitalar assume um espaço esquecido ou inexistente dentro dos hospitais, ou seja, apoio emocional e a visão do paciente como uma pessoa e não somente como um órgão doente. Conforme a mesma autora, a psicologia hospitalar caracteriza-se por estar fundamentada na interdisciplinaridade e deste modo, o psicólogo no hospital deve sempre manter contato com outros profissionais, visando o bem estar do paciente.
Com pacientes crônicos, o psicólogo hospitalar deve atuar, conforme Angerami-Camon (1996, p.45) “junto ao ‘Ser Doente’ no sentido de resgatar sua essência de vida que foi interrompida pela ocorrência do fenômeno doença.” Desta maneira, o psicólogo deve compreender que o indivíduo doente encontra-se em uma situação peculiar de sua vida. A mesma autora ainda ressalta que “o tratamento ao ‘Ser Doente’, seja clínico, nutricional, social e emocional, deve ser pessoal e empático, pois o paciente é um ser que em sua facticidade está doente.”.
Completando o atendimento global ao paciente, Chiattone (1998) descreve que o trabalho com o familiar assume uma postura humanista frente ao adoecimento, desta forma, pacientes e familiares ganham uma porta de acesso a seus medos, fantasias e sofrimentos causados pela situação de hospitalização.
Atendendo o paciente, o familiar e a equipe de saúde, o psicólogo conforme descreve Angerami-Camon (1996, p.174), “é o depositário de uma enorme gama de sentimentos, como desespero, a angústia, o medo as ansiedades, as frustrações, a impotência, etc.” Com este “depósito” de emoções e sentimentos direcionados ao profissional da psicologia, a autora descreve que o psicólogo deve atentar também para o seu próprio cuidado, pois assim pode-se realizar um trabalho digno e adequado, preservando a sua integridade e prestando um serviço de qualidade.
2.2 Considerações sobre o termo “Pacientes terminais”
O termo que define pacientes terminais é norteado por condições médicas ou por exames que comprovam o estado de evolução de uma doença e que levam a conclusão do termo. O comum entre as definições é que o paciente porta uma doença incurável e que a morte é iminente.
Conforme descreve Porto (2001), paciente terminal é o que sofre de uma doença incurável, em fase avançada, para a qual não há recursos médicos capazes de alterar o prognóstico de morte em curto ou médio prazo. (Porto, 2001). Diferente do que descreve Porto (2001), Souza (2006) apresenta que paciente terminal ou paciente com prognóstico reservado, refere-se ao paciente cujo organismo já não reage mais a certos estímulos, mas que psicologicamente perdeu ou não a motivação do viver. Complementando o conceito apresentado por Souza (2006), Holland (1982 apud França 2000), descreve que “é terminal aquele paciente que apresenta duas características fundamentais: a da incurabilidade e a do fracasso terapêutico dos recursos médicos.”.
Conforme as definições apresentadas por Holland (1982), Souza (2006) e Porto (2001) percebe-se que a definição do termo “paciente terminal” apresenta varias descrições diferentes, porém uma característica da situação que se encontra o paciente terminal pode ser descrita de maneira única, ou seja, não há possibilidade de cura. Não há consenso na definição do termo, porém de maneira geral a situação do paciente é descrita como implacável e segundo Kübler-Ross (1998), a maioria dos pacientes terminais passam por fases do adoecimento que são negação, raiva, barganha, depressão e aceitação, e que demonstram a caminhada do paciente ao ter a consciência de sua terminalidade.
2.3 Exame da função Psíquica Consciência
Segundo o dicionário eletrônico de psiquiatria da USP o termo “Psiquismo” “expressa a atividade de nossa vida mental. Inclui-se nele tanto os processos conscientes como os inconscientes. O psiquismo é uma resultante de nossas experiências perceptivas vividas e influenciadas por múltiplas variáveis, destacando-se entre elas o bioquimismo individual, a influência social do meio, as vicissitudes ocorridas no início do desenvolvimento da criança e de sua vida posterior e a própria constituição daquela pessoa.” 5
Com relação ao exame das funções psíquicas, Dalgalarrondo (2000, p.61) afirma que “apesar de ser absolutamente necessário o estudo analítico das funções psíquicas isoladas e suas alterações é um procedimento artificial. Trata-se apenas de uma estratégia de abordagem da vida mental [...].”
Paim (1993, p.193) explica que:
O estudo da consciência mostra como é artificial a fragmentação da atividade psíquica em diferentes partes ou em funções isoladas. Não existem funções intelectuais, afetivas e volitivas independentes na contextura da vida psíquica. A decomposição analítica da consciência em fenômenos particulares é feita apenas, por necessidade de exposição, para facilitar o estudo da atividade de nossa mente. Na realidade, os processos psíquicos se apresentam de imediato quando nos colocamos em atitude de observadores de nossa consciência como uma totalidade, ou melhor, como atividade sintética em que os observadores se encontram vinculados uns aos outros estabelecendo entre eles uma relação de causa e efeito. Sucedendo-se em série infinita, os fenômenos psíquicos estão subordinados à lei da causalidade e, ao mesmo tempo, interdepende-se e influenciam-se mutuamente.
Ainda conforme Paim (1993) “no estudo da consciência, é indispensável considerar a conexão causal existente entre todos os fenômenos psíquicos.” O que Paim (1993) nos
5
apresenta é que as funções psíquicas como afetividade, orientação, consciência, pensamento, atenção, vontade, linguagem, memória, entre outros, não ocorrem de maneira separada ou isolada na vida de uma pessoa, ou seja, elas acontecem em uma totalidade onde estabelecem entre si uma relação de causa e efeito.
2.4. Consciência
Dalgalarrondo (2000) apresenta três definições da língua portuguesa para o termo consciência: neuropsicológica, psicológica e ético-filosófica. A definição neuropsicológica utiliza o termo no sentido de estado vigil, ou seja, a consciência é o estado de estar acordado e lúcido, já a definição psicológica apresenta o termo como uma dimensão subjetiva da atividade psíquica. O termo utilizado em psicologia é apresentado como a capacidade de o indivíduo entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os seus objetos. A definição ético-filosófica da consciência é descrito por Dalgalarrondo (2000) e diz respeito à capacidade de tomar ciência dos deveres éticos e assumir as responsabilidades, os direitos e deveres concernentes a essa ética.
Diferenciando Consciência Clínica ou quantitativa de Consciência do EU, Angerami-Camon (1996) descreve que consciência de eu seria a consciência qualitativa. A consciência clínica, também conhecida como quantitativa, e suas alterações são baseadas em um diagrama estímulo-resposta, Angerami-Camon (1996) descreve que são utilizados por médicos no contexto hospitalar e fazem referência à quantidade. As alterações da consciência clínica são: Normal, Torpor, Turvação, Obnubilação, Coma I ou coma Vigil, Coma II, Coma III e Coma IV. Esses graus de alteração de consciência clínica representam uma ordem de afunilamento onde o comprometimento é agravado a cada estado.
Diferente da consciência clínica a consciência do EU, também chamada de consciência qualitativa, é descrita por Angerami-Camon (1996) e diz respeito à personalidade integridade e identidade da pessoa. A consciência do EU trata-se de uma estrutura que é desenvolvida ao longo da vida tendo inicio na infância. As alterações da consciência do EU são conforme Angerami-Camon (1996): normal, Alteração no “Eu Físico”, Alteração no “Eu Psíquico”, Ruptura Psicótica, Estranheza de Si Mesmo, Despersonalização, Estranheza do Outro, alterações na Orientação Autopsíquica (Tempo e Espaço Psicológicos) e Alteração na Orientação Alo Psíquica (Tempo e Espaço Físicos).
2.4.1 Alterações da consciência
Para Paim (1993), a consciência pode ser encarada sob os aspectos subjetivos e os objetivos. Os aspectos subjetivos são as propriedades dos fenômenos poderem ser conhecidos pelo indivíduo, e o aspecto objetivo diz respeito ao conteúdo da consciência que, se reflete no plano subjetivo sob a forma de percepções, representações e conceitos. Com relação a isto, Paim (1993, p.195) diz que “o mundo exterior proporciona a todo instante material a nossa consciência. Ao campo da consciência chega também uma série de sensações cenestésicas, que nos orientam sobre a nossa própria personalidade”.
Dalgalarrondo (2000) descreve as alterações de consciência divididas em normal, quantitativas e qualitativas. A alteração normal refere-se ao sono que é uma fase fisiológica e necessária do organismo. O sono pode ser dividido em duas fases conforme o movimento ocular, se rápido caracteriza o sono REM (Rapid Eye Movement), se o sono for sem movimento ocular rápido caracteriza o sono Não - REM. O sonho também pode ser considerado uma alteração normal da consciência, pois está associado ao sono.
2.4.1.2 Alterações quantitativas da consciência
As alterações quantitativas da consciência são descritas por Dalgalarrondo (2000) como alterações que dizem respeito ao rebaixamento do nível da consciência e são divididas em graus: Obnubilação da consciência, Sopor ou torpor, Coma.
Para Paim (1993), as alterações de consciência são divididas em patológicas e alterações da “consciência do eu”. Nas alterações patológicas têm-se os seguintes estados: obnubilação, coma, delírio oniróide, amência ou confusão mental, estados crepusculares e onirismo. Nas alterações da consciência do eu têm-se os seguintes transtornos: êxtase, vivência de transformação do eu, estados segundos e convicção de inexistência pessoal.
A Obnubilação da consciência ou turvação da consciência, conforme Dalgalarrondo (2000), trata-se do rebaixamento da consciência em grau leve a moderado, no grau moderado se percebe uma lentidão da compreensão e dificuldade de concentração, deste modo o paciente apresenta dificuldade de integrar as informações do ambiente. No grau leve de rebaixamento da consciência o paciente não se apresenta sonolento, porém seu pensamento pode estar ligeiramente confuso e o paciente se apresenta perplexo, com a compreensão dificultada.
Um desvio mórbido do curso normal dos processos psíquicos. Caracteriza-se essencialmente, pela diminuição do grau de clareza do sensório, com lentidão da compreensão, dificuldade da percepção e da elaboração do curso do pensamento, perturbação da fixação e da evocação, certo grau de desorientação acompanhando-se tudo isso de sonolência mais ou menos acentuada. A alteração da fixação das ocorrências do meio exterior é facilmente comprovada pelo fato de o paciente não se recordar da entrevista no dia anterior, verificando-se que esqueceu os temas abordados na palestra com o médico.
De forma seqüencial, Bastos (1997) classifica as alterações da consciência, e descreve: obnubilação ou turvação da consciência estupor topor ou coma superficial, coma ou coma profundo e estados oniróides. Esta seqüência é classificada pela perda progressiva da consciência.
Turvação ou obnubilação é descrito por Bastos (1997, p. 89).
Como letargia, sonolência, diminuição global da atenção, com ou sem confusão mental (instabilidade, desorientação, alucinações). Todas as funções psíquicas se reduzem. O consumo cerebral de oxigênio cai para cerca de 20% abaixo do limiar de normalidade.
De modo geral, a descrição da alteração da consciência apresentada acima, possui características semelhantes entre os autores, a variação mais visível, além das denominações é o fato de que Dagalarrondo (2000) descreve o rebaixamento da consciência em graus (leve a moderado) e que a sonolência aparece no grau moderado. Paim (1993) ao descrever a sonolência descreve-a como mais ou menos acentuada, o que não fica claro em quais condições é mais acentuada ou menos acentuada.
No Sopor ou Topor Dagalarrondo (2000) descreve que o paciente apresenta-se sempre sonolento, e se desperto por um estímulo intenso, que pode ser doloroso. A psicomotricidade é lenta ou inibida e o paciente é incapaz de qualquer ação espontânea. Para Bastos (1997, p.90) “Topor Estupor ou Coma superficial corresponde ao aprofundamento da turvação, levando a um estado em que o paciente só pode ser despertado por estímulos muito intensos e constantes.” Topor, conforme Paim (1993, p.201), não recebe uma categoria a parte segundo o autor: “A obnubilação pode apresentar graus, desde o leve topor até a vizinhança do coma.”.
Com relação ao Coma, Dalgalarrondo (2000) descreve que não há qualquer atividade voluntária consciente, é o estado mais profundo do rebaixamento do nível de consciência onde não há qualquer indício de consciência, o paciente em estado de coma apresenta conforme Dalgalarrondo (2000, p.68) os seguintes sinais neurológicos:
Movimentos circulares errantes com desvios lentos e aleatórios, nistagmo, transtornos do olhar conjugado, anormalidades dos reflexos oculocefálicos (cabeça de boneca) e oculovestibular (calórico), ausência do reflexo de acomodação. Além disso, dependendo da topografia e da natureza da lesão neuronal, pode-se observar no coma a rigidez de descorticação ou de descerebração, anormalidades difusas do EEG, com lentificações importantes e a presença de ondas patológicas.
Bastos (1993) define que no Coma não há qualquer reação a estímulo interno ou externo. No coma não há nenhuma atividade psíquica e também não é mais possível despertar o paciente. Conforme Bastos (1993, p.91), “o córtex cerebral encontra-se então desativado, e quando essa desativação atinge estruturas inferiores, como o tronco cerebral, a respiração se interrompe (por paralisia dos centros nervosos respiratórios afásicos)”.
Como descrito anteriormente, Paim (1993) considera o Coma como um grau da Obnubilação da consciência, e descreve que o coma é o estado mais acentuado de perda da consciência e que é acompanhado, em geral, por perturbações neurológicas e somáticas. Paim (1993) apresenta ainda que o enfermo conserva apenas o estado vegetativo, e que quando existe uma atividade psíquica confusa tem-se o coma vigil ou agrípnico e o coma alcançando uma profundidade extrema chama-se de Carus.
Dentre as contribuições dos autores sobre o Coma vale destacar que há em comum entre as definições descritas a idéia de que no Coma não há atividade psíquica. Uma outra consideração é que Paim (1993) descreve que quando há uma atividade psíquica (confusa) esta pode ser diferenciada em coma vigil ou agrípnico e carus.
Delirium, síndrome do cativeiro, amência e estado onírico são classificados por Dalgalarrondo (2000) como síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível de consciência. Abaixo as definições das síndromes conforme Dalgalarrondo (2000). Delirium, diferentemente do delírio (idéia delirante), conforme Dagalarrondo (2000), é alteração de consciência onde ocorre além do rebaixamento do nível de consciência, desorientação temporoespacial, ansiedade, agitação ou lentificação psicomotora, ilusões ou alucinações visuais, flutuação do quadro ao longo do dia, com piora ao anoitecer.
Estado onírico, segundo Dalgalarrondo (2000), é a alteração de consciência que, paralelamente a turvação e a confusão mental, o indivíduo entra num estado semelhante a um sonho muito vívido onde ocorre atividade alucinatória visual com cenas complexas e ricas em detalhes. As visões no estado onírico geralmente são, conforme descreve o autor, associadas com lutas, fogo, sangue, e matanças. O indivíduo apresenta na experiência onírica uma carga de angústia terror ou pavor e estas cargas são manifestadas com gritos, movimentos bruscos e agitação motora. O estado onírico ocorre devido a psicoses tóxicas, síndromes de abstinência a drogas (com maior freqüência no delirium tremes) e a quadros febris tóxico-infecciosos.
Paim (1993) define como Delírio Oniróide uma síndrome observada no curso de doenças febris, intoxicações crônicas e enfermidades cerebrais orgânicas. Esta síndrome tem como característica visões oníricas acompanhada, às vezes, por alucinações auditivas e também por sintomas como obnubilação da consciência desorientação e como já descrito alucinações.
Para Bastos (1997), os Estados oniróides ou Delirium são definidos como uma turvação ou obnubilação da consciência acrescida de confusão mental, alucinações, agitação, entre outros. Bastos (1997) descreve que neste estado a consciência possui características relacionadas aos fatores que a causaram como, por exemplo, agitação psicomotora, inquietude, labilidade e alucinações visuais nos estados de delirium e delirium tremens. Fantasias também nos estados oniróides, assim como desorientação, instabilidade emocional e perplexidade.
O que há de mais visível em comum nas definições apresentadas para Estados ou Delírio Oniróide são as definições dadas por Dalgalarrondo (2000) e Paim (1993) no que diz respeito às causas dos Estados Oniróides. Em Bastos (1997), ficam claros os sintomas dos Estados Oniróides, porém o que os causa não.
O termo Amência é descrito por Dagalarrondo (2000, p.69) como:
O termo amência era utilizado na psiquiatria clássica (Maynert, Kraepelin) para designar quadros mais ou menos intensos de confusão mental por rebaixamento do nível de consciência, com excitação psicomotora, marcada incoerência do pensamento, perplexidade e sintomas alucinatórios oniróides. Atualmente tende-se a designar tanto os quadros de estado onírico como a amência com o termo Delirium.
O termo Amência para Paim (1993) também é denominado como confusão mental, e é descrito como uma síndrome caracterizada por obnubilação mais ou menos acentuada da consciência, com incoerência do pensamento de natureza oniróide e perplexidade. Ainda conforme Paim (1993), na Amência ou confusão mental existe desorientação no tempo e no espaço, dificuldade de compreender a situação lentidão nas respostas e há predominância de vivências alucinatórias oniróides. Paim (1993) também apresenta que em períodos de maior lucidez, o paciente apresenta-se incoerente e faz interpretações delirantes, e o delírio tem breve duração enquanto a amência pode durar semanas ou meses.
Assim como descreveu Dalgalarrondo (2000), o termo Amência é utilizado pela psiquiatria clássica, Paim (1993) cita o mesmo autor que Dalgalarrondo (2000), no caso Maynert, para descrever o termo Amência. Dalgalarrondo (2000) esclarece que o termo amência fora substituído por delirium assim como o termo Estado onírico.
A síndrome do cativeiro refere-se, conforme Dalgalarrondo (2000), à uma alteração biológica onde decorre do infarto ou mielinólise que pode destruir a base da ponte no sistema nervoso e assim produzir uma paralisia dos nervos cranianos preservando o nível de consciência e da respiração. O paciente parece não-responsivo, porém os movimentos oculares são preservados (geralmente os verticais) no qual pode servir de meio de comunicação com o paciente.
Bastos (1997, p.101) classifica como Síndrome do Cativeiro outras alterações do estado de consciência e define:
Usa-se a expressão “síndrome do cativeiro” para designar a condição caracterizada por tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos inferiores, com ou sem distúrbio da consciência, apenas os movimentos oculares mantêm a comunicação com o mundo externo.
Sobre o termo síndrome do cativeiro vale ressaltar a classificação de Dalgalarrondo (2000) onde é apresentado como síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível de consciência, e Bastos (1997) que classifica-a como outras alterações do estado de consciência.
2.4.1.3 Alterações qualitativas da consciência
As alterações da consciência do EU ou qualitativas são as alterações passíveis de avaliação psicológica, pois não se tratam de alterações orgânicas. Sobre a avaliação da consciência do Eu em pessoas hospitalizadas, Angerami-Camon (1996, p.37) descreve que:
No caso da pessoa hospitalizada, a identificação de Alteração no Eu Físico está quase sempre presente; o grau desse comprometimento e suas implicações sobre a estrutura da Consciência do Eu deverão ser avaliados pelo psicólogo assistente, considerando os itens indicados.
Asalterações da consciência “do eu” são descritas por Dalgalarrondo (2000) como uma alteração parcial ou focal do campo da consciência, ou seja, uma parte do campo da consciência é alterada e outra parte preservada. As alterações qualitativas são: estados crepusculares, dissociação da consciência, transe e estado hipnótico.
Estados crepusculares, conforme Dagalarrondo (2000), se refere ao estreitamento transitório do campo da consciência com a preservação de uma atividade psicomotora global pouco coordenada, permitindo a ocorrência dos chamados atos automáticos. O estado crepuscular tem como característica a duração variável, que pode ser de uma hora a algumas semanas, e durante o período em que ocorre pode acontecer atos explosivos violentos e episódios de descontrole emocional.
Dalgalarrondo (2000) e Paim (1993) assemelham-se muito quanto à definição de Estados Crepusculares. Paim (1993, p.205) define “estados crepusculares” como:
[...] um estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma atividade mais ou menos coordenada. Acompanha-se falsa compreensão da situação. Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente. Em alguns casos é possível observar a presença de alucinações ou idéias deliróides [...]. Os estados crepusculares costumam desaparecer rapidamente, mas, em alguns casos, podem durar muitos dias. [...]
Para Bastos (1997, p.91), os Estados Crepusculares “são estados em que à consciência não está clara, mas o paciente pode agir como se estivesse semi-desperto, atuando por vezes de forma complexa.” Bastos classifica os Estados Crepusculares como estreitamentos da consciência, e os divide em ictais, pré-ictais, pós ictais e inter-ictais. Os Estados Crepusculares ictais ocorrem durante certa crise focal, ou mais especificamente, como descreve Bastos (1997), crise no lobo temporal, que começa com movimentos faciais e pode prosseguir para uma agitação motora, distúrbios do comportamento, fugas e as vezes atos agressivos imotivados. Os Estados Crepusculares Pré-ictais “correspondem a auras ou crises focais que se generalizam posteriormente” (BASTOS 1997, p.92).
Os Estados Crepusculares Pós-ictais Bastos (1997, p. 92) descreve que “podem ocorrer após um ou vários ataques, assemelhando-se aos estados confusionais, às vezes com ideação paranóide e alucinações”. Os Estados Crepusculares Inter-ictais seriam distúrbios que ocorreriam entre as crises, isto é, fora delas. Dentre as definições dos Estados Crepusculares um destaque deve ser dado a Bastos (1997) por apresentar uma divisão no conceito, porém quanto à duração do Estado Crepuscular Bastos (1997) não faz referência.
O termo Dissociação da Consciência é descrito por Dalgalarrondo (2000) e designa a fragmentação ou divisão do campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser humano. A dissociação ocorre com freqüência em quadros de histeria (crises histéricas de tipo dissociativo) onde é observado um estado semelhante ao sonho (estado onírico). A dissociação da consciência decorre de acontecimentos psicologicamente significativos (consciente ou inconsciente) onde gera ansiedade para o paciente. A dissociação é vista como uma estratégia defensiva para se lidar com ansiedade muito intensa onde o sujeito se “desligaria” da realidade para parar de sofrer.
Bastos (1997) denomina de Estados Dissociativos Histéricos o que Dagalarrondo (2000) denomina de Dissociação da Consciência. Para Bastos (1997), os Estados Dissociativos Histéricos:
São estados em que uma parte da consciência se inibe e manifestações inconscientes afloram. Compreendem as “psicoses histéricas”, as “bouffées delirantes”, as “fugas”, as “personalidades duplas” as amnésias histéricas (massivas ou seletivas). Geralmente ocorrem em personalidades com traços histéricos (sedução, teatralidade, carência de atenção, imaturidade e frigidez sexual, etc.) e com histórico de trauma
psíquico grave na infância (espancamento, estupro, incesto, outras violências). Sintomas conversivos (paralisias, tremores, dormências, Globus hystericus, dificuldades respiratórias, desmaios, crises pseudo-epiléticas, etc.) podem eventualmente estar presentes, mas não necessariamente. (BASTOS, 1997, p. 93)
Na descrição de Bastos (1997) e Dagalarrondo (2000) há semelhanças em alguns sintomas descritos para a dissociação da consciência, como a ocorrência em pessoas de personalidade histérica, e o vínculo da dissociação com traumas, e a divisão da consciência.
Paim (1993) não descreve o termo Dissociação da Consciência ou Estados Dissociativos Histéricos. Para Paim (1993), as alterações da consciência do Eu dividem-se em êxtase, vivência de transformação do eu, estados segundos e convicção de inexistência pessoal. Alguns sintomas descritos por Paim (1997) para estados segundos assemelham-se os descritos por Dagalarrondo (2000) e Bastos (1997) para a dissociação da consciência, como a alternância da consciência, ou seja a divisão, o surgimento relacionado a acontecimentos desagradáveis (o que poderia ser um trauma), e a ocorrência em pessoas com a personalidade histérica.
O termo transe, para Dagalarrondo (2000), diz respeito ao Estado de dissociação da consciência semelhante a um sonho acordado, porém diferencia deste pela presença de atividade motora automática e estereotipada junto com suspensão parcial dos movimentos voluntários. O transe ocorre em contextos religioso-culturais e pode ser induzido por treinamento místico-religioso, ocorrendo nele à sensação de fusão do eu com o universo.
Em Bastos (1997) encontra-se a seguinte classificação “Estados Hipnóticos e de Transe”, ou seja, para Bastos (1997) os estados de transe são rituais hipnóticos culturalmente condicionados.
Para Dalgalarrondo (2000) e Bastos (1997) o transe está ligado a um contexto religioso. Paim (1993) não descreve sobre o termo Transe.
Dalgalarrondo (2000) descreve Estado hipnótico como um estado onde a consciência é reduzida e estreitada e a atenção é concentrada. É um estado de consciência que se assemelha ao transe, no qual a sugestionalidade do indivíduo está aumentada. O estado hipnótico pode ser induzido por uma pessoa (hipnotizador) onde a atenção é concentrada sobre ele. O hipnotizador pode induzir fenômenos como anestesia, paralisias, rigidez muscular e alterações vaso motoras.
Conforme já citado, Bastos (1997) usa a classificação “Estados Hipnóticos e de Transe.” Para Bastos, os Estados Hipnóticos e de transe ocorrem de forma semelhante ao que ele denomina de Estados Dissociativos Histéricos, com a diferença de que “são voluntariamente induzidos, através de rituais sugestivos por uma inibição seletiva cortical, concentrando toda a atividade mental no foco sugerido” (BASTOS, 1997, p.92).
As descrições para Estado Hipnótico se assemelham no sentido de que ambos autores apresentam que são atividades induzidas onde há uma atenção concentrada. O que os diferencia seria a forma como classificam, Bastos (1997) classifica como “Estados Hipnóticos e de Transe”, porém Dalgalarrondo (2000) define que o estado hipnótico “se assemelha ao transe”.
Desta forma se percebe as diferentes denominações usadas, e para tanto, dentre as apresentadas, usar-se-á como referencia neste trabalho Dagalarrondo (2000) por se tratar de uma publicação mais recente.
3. MÉTODO
3.1 Caracterização da pesquisa
A presente pesquisa classifica-se como de natureza qualitativa. A pesquisa qualitativa tem como característica a não preocupação com a representação numérica, mas sim como aprofundamento da compreensão de um grupo social ou um fenômeno estudado. Por essas características as pesquisas qualitativas são muito usadas em pesquisas sociais.
Segundo Minayo (1994, p. 20), a pesquisa qualitativa:
(...) responde a questões muito particulares. Ela se preocupa, nas ciências sociais, com um nível de realidade que não pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados, motivos aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.
Quanto ao método, esta pesquisa classifica-se como exploratória que, conforme Gil (1999), a pesquisa exploratória tem como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias. Gil (1999) também descreve que as pesquisas exploratórias são desenvolvidas com a idéia de proporcionar uma visão geral de tipo aproximativo do fato ou fenômeno estudado.
Para Minayo (1993), as pesquisas exploratórias têm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses.
3.2 Participantes ou fontes de informação
Quanto aos participantes desta pesquisa, foram três familiares de pacientes oncológicos, assim como três profissionais que cuidam destes pacientes: dois técnicos de enfermagem e uma enfermeira.
Os familiares dos pacientes foram indicados pela equipe de enfermagem e foram selecionados aleatoriamente. Com relação aos técnicos de enfermagem o critério foi de trabalhar com pacientes oncológicos em uma determinada Ala de um Hospital geral de Florianópolis.
3.3 Equipamentos e materiais
Foi utilizado para desenvolver esta pesquisa materiais como papel, caneta e gravador para o registro dos dados obtidos e futura transcrição dos mesmos.
3.4 Situação e ambiente
A coleta de dados foi realizada no período de 11/05/2009 a 15/05/2009 em uma sala de aula da UNISUL, disponível próximo da enfermaria da Ala do Hospital.
A primeira entrevista foi realizada, por solicitação da enfermeira, próximo a enfermaria, pois era necessário que a enfermeira não se ausentasse do local. A entrevista foi interrompida por um instante onde a entrevistada ausentou-se do local da entrevista por aproximadamente 3 minutos em seguida retornou.
3.5 Instrumentos de coleta de dados
Para a coleta de dados foi utilizado dois roteiros de entrevista semi-estruturada (apêndice A e B) que foi aplicada no familiar dos pacientes indicados pela equipe de enfermagem, assim como na equipe de enfermagem. Para a entrevista com a equipe de enfermagem foi utilizado além do roteiro de entrevista uma lista contendo dez tipos de alteração de consciência, que foi apresentado aos componentes. A lista contendo os dez tipos de alteração de consciência é apresentada no apêndice B item 6.
A entrevista focalizada (semi-estruturada ou semi-dirigida), é tão livre quanto a entrevista informal (não estruturada), porém enfoca um tema bem específico. O entrevistador permite ao entrevistado falar livremente sobre o assunto, mas, quando este se desvia do tema original, esforça-se para a sua retomada.
As entrevistas, a gravação e a transcrição foram guardadas sob sigilo, respeitando-se o anonimato e a privacidade dos participantes.
Por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos, vale ressaltar à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa que dispões de itens à respeito da ética em pesquisa, dentre eles:
- A garantia do sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa.
- Contar com o consentimento livre e esclarecido dos sujeitos da pesquisa e/ou seu representante legal.
3.6 PROCEDIMENTOS
3.6.1 Critérios para inclusão e exclusão dos participantes
Para considerar como participante desta pesquisa, o familiar do paciente ou o cuidador deveria considerar-se como responsável pelo paciente internado. Entende-se por responsabilidade ficar mais tempo com paciente do que outros familiares ou acompanhantes. Outro critério foi o familiar ou cuidador, ter mais de dezoito anos.
Foi utilizado como critério para seleção dos técnicos de enfermagem assim como enfermeiros, o trabalho com pacientes oncológicos em uma determinada Ala de um Hospital geral de Florianópolis.
3.6.2 Do contato com os participantes
O primeiro contato foi feito com a enfermeira, em seguida com os técnicos de enfermagem onde foi entregue e lido o termo de consentimento após realizou-se as entrevistas em local reservado, definido e acordado entre o entrevistado e o entrevistador. Após indicação dos pacientes pelos técnicos e pela enfermeira, foi realizado o contato com o familiar do paciente, onde foi entregue e lido o termo de consentimento livre e esclarecido. Foi acordado com o informante o local onde realizou-se as entrevistas, na sala de aula próximo da enfermaria.
3.6.3 Da organização, tratamento e análise de dados
Com o objetivo de classificar organizar e categorizar os dados coletados, a pesquisa utilizou como técnica a análise de conteúdo. Com relação a técnica análise de conteúdo Chizzotti (2000) relata que tem como objetivo compreender criticamente o sentido das comunicações, o seu conteúdo manifesto ou latente e as significações explícitas ou ocultas.
Conforme Chizzotti (2000, p. 98)
A análise de conteúdo é um método de tratamento e análise de informações, colhidas por meio de técnicas de coleta dos dados, consubstanciadas em um documento. A técnica se aplica a análise de textos escritos ou de qualquer comunicação (oral, visual, gestual) reduzida a um texto ou documento.
As categorias foram definidas a partir da descrição e análise dos resultados obtidos.
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Este capítulo apresenta os resultados obtidos a partir das entrevistas, que deu base para a construção da análise. As características ou definições das alterações consciência apresentadas em pacientes em fase terminal, a partir de depoimentos de familiares e de técnicos de enfermagem que cuidam destes sujeitos, estão apresentadas nas Tabelas 1 a 16. As Tabelas 1 a 5 correspondem aos resultados obtidos com a entrevista na equipe de enfermagem, e as Tabelas 6 a 16 correspondem aos resultados obtidos nas entrevistas com os familiares. Foi destacado (em negrito) nas tabelas as falas dos participantes que evidenciam a categoria ou a característica apresentada no paciente.
4.1 Descrição dos resultados obtidos com os membros equipe de enfermagem
Na Tabela 1 são apresentados características dos entrevistados como idade, sexo, cargo ou função, tempo de trabalho com pacientes terminais e a percepção com relação a quantidade de pacientes terminais presentes na Ala em que trabalham. Os componentes da equipe de enfermagem entrevistados são uma Enfermeira, um Técnico de Enfermagem e uma Técnica de Enfermagem que trabalham na Ala do Hospital. A enfermeira possui 26 anos, o técnico de enfermagem 35 anos e a técnica de enfermagem 22 anos de idade.
É mostrado na Tabela 1 que o tempo de trabalho dos profissionais varia entre 8 meses e 2 anos, sendo a enfermeira com 8 meses de trabalho, o técnico com 1 ano e uma técnica com 2 anos de trabalho. O tempo de trabalho com pacientes oncológicos varia, de acordo com a Tabela 1, de 3 a 5 meses de trabalho, sendo há enfermeira com 4 meses de trabalho com pacientes oncológicos, o técnico com 5 meses e a técnica com 3 meses de trabalho com pacientes oncológicos.
Com relação a percepção da quantidade de pacientes terminais na ala, é possível constatar que há diferentes visões entre os profissionais sobre o numero de pacientes terminais. Um profissional relatou a presença de 2 pacientes, outro profissional relatou a presença de 1 paciente e outro profissional relatou a presença de 3 pacientes terminais internados na ala.
Tabela 1 - Características gerais dos membros da equipe de enfermagem, de acordo com o depoimento desses sujeitos
.
Sujeitos
Característica
A B C
Idade 26 35 22
Sexo Feminino Masculino Feminino
Cargo ou função Enfermeira Técnico de enfermagem
Técnica de enfermagem Tempo de trabalho
dos profissionais 8 meses 1 ano 2 anos Tempo de trabalho
com paciente
oncológicos 4 meses 5 meses 3 meses Percepção da
quantidade de pacientes terminais
na ala
2 pacientes 1 paciente 3 pacientes Fonte : Elaboração do autor
Na Tabela 2 são apresentados as definições de alteração de consciência a partir do depoimento de uma enfermeira e dois técnicos de enfermagem. As indicações de critérios de definição de alteração de consciência segundo esses técnicos foram denominadas em: Definição de alteração de consciência a partir de exemplos, (dês) orientação do paciente, grau de consciência do paciente e fases da doença apresentada pelo paciente.
Tabela 2 - Definição de alteração de consciência a partir do depoimento de um enfermeiro e de dois técnicos de enfermagem
Sujeitos Critérios de definição A B C Definição de alteração consciência a partir de exemplos “Quando o paciente faz movimentos quando altera a fala” __________ __________ (Des) orientação do paciente “Alteração de consciência é o momento que não
tem mais orientação”
__________
“O seu ‘M’ ele é assim, ele não é
desorientado”. Grau de consciência do paciente __________ “Seria entre a consciência e a inconsciência” __________ Fases da doença apresentada pelo paciente __________ __________
“Tem algumas fases
da doença, na
primeira eles não aceitam, depois tem
a fase da revolta, acho que tem a fase que eles desistem”. Fonte: Elaboração do autor
Na categoria com o nome “Definição de alteração de consciência a partir de exemplos” é mostrado que, ao se perguntar a definição de alteração de consciência, obteve-se como resposta um exemplo, que segundo a enfermeira “A”, é um exemplo de alteração de consciência, “quando o paciente faz movimentos e altera a fala”. “(Des) orientação do paciente”, foi o nome utilizado para categoria onde o entrevistado relatou que a alteração de consciência esta relacionado a desorientação do paciente. Este dado é mostrado pelo sujeito “A” e “C” da Tabela 2. A entrevistada “A” por sua vez, respondeu que “alteração de consciência é o momento que não tem mais orientação” A entrevistada “C” citou como exemplo um paciente da Ala e relatou” o seu ‘M’ não é desorientado”.
A categoria grau de consciência do paciente demonstra que o técnico B considera que a alteração de consciência “seria entre a consciência e a inconsciência”. Dito isto, é possível considerar que “entre a consciência e a inconsciência” trata-se de um grau de consciência. A última categoria da Tabela 2 apresenta como titulo “fases da doença apresentada pelo paciente”. Nesta categoria, a entrevistada refere-se às fases do processo de adoecer descrita por Küber Ross (1998), quando uma pessoa tem consciência de sua terminalidade.
Os dados apresentados na Tabela 3 referem-se a características gerais dos pacientes internados que apresentam alteração de consciência. As categorias identificadas para esta tabela foram: Indicação de quantidade, determinantes das alterações de consciência, e tipo de alterações de consciência apresentado pelo paciente.
Tabela 3 - Características gerais dos pacientes internados que apresentam alteração de consciência
Sujeitos
Categorias A B C
Indicação de quantidade __________ 1 paciente 2 pacientes
Determinantes das alterações de consciência (...) ou até mesmo pela medicação. (...) a morfina esta sedando ele (...)
(...) daí não tem como definir se é pela doença oncológica ou pela esquizofrenia. Alteração de consciência apresentado pelo paciente Desorientação, isto ocorre do próprio câncer que as vezes
da metástase cerebral e daí eles
ficam
desorientados.
__________ __________
Fonte: Entrevista
É possível perceber na Tabela 3 com relação a quantidade de pacientes terminais com alteração de consciência que houve diferentes respostas, a técnica “B” relatou que na ala 1 paciente apresenta alteração de consciência e a técnica “C” relatou que 2 pacientes apresentavam alteração de consciência. A entrevistada “A” não respondeu a pergunta.
Também é possível perceber na tabela que, na categoria “determinantes das alterações de consciência houve duas respostas semelhantes entre os entrevistados “A” e “B” que relataram que a alteração de consciência pode ser determinada ou influenciada por efeito de medicamentos. A Técnica “C” indicou que “não tem como definir se é pela doença oncológica ou pela esquizofrenia” a alteração de consciência.
Ainda na mesma Tabela, na categoria “alteração de consciência apresentado pelo paciente” é possível perceber uma freqüência para a categoria. A enfermeira “A” relatou que “desorientação ocorre do próprio câncer que as vezes da metástase cerebral e daí eles ficam desorientados”.
