SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO PARÁ PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO

ANEXO II - MODELO DA PROPOSTA DE PROJETO

PRÓ-EXTENSÃO – EDITAL nº 01/2013 PROEXT

(Cidade), (dia) de (mês) de (ano).

Projeto de Extensão

Inserir aqui o Título de Projeto

N

_{________}

(PROEXT

)

Coordenador do Projeto:

-

PRÓ-EXTENSÃO

-

Programa Institucional de Incentivo às Atividades de Extensão

Campus:

1 IDENTIFICAÇÃO

1.1 TÍTULO DO PROJETO

1.2 CAMPUS PROPONENTE

1.3 COORDENADOR DO PROJETO (deverá ser docente ou técnico-administrativo do IFPA)

Docente Técnico Administrativo

Nome:

Telefone: E-mail:

Área / Departamento de Atuação: Formação Acadêmica:

Carga horária total dedicada ao projeto: SIAPE:

Banco: Agência: Conta corrente:

1.4 EQUIPE EXECUTORA (repetir para todos os membros)

Docente Técnico Administrativo

Nome:

Telefone: e-mail:

Formação Acadêmica:

Área / Departamento de Atuação: Carga horária total dedicada ao projeto: SIAPE:

1.5 PARCEIRO EXTERNO (outro Campus, instituição, empresa, entidades, etc.)

Sim Não

Nome: Endereço: Responsável:

Telefone: e-mail:

Área / Departamento de Atuação:

Responsabilidades do Parceiro Externo no Projeto: 1.6 CURSO

1.7 ÁREA TEMÁTICA

Educação Direitos Humanos

Desenvolvimento Social Empreendedorismo e Economia Solidária

1.8 ATIVIDADE DE EXTENSÃO

Projeto Tecnológico Projeto Cultural, Artístico e Esportivo

Projeto Social Curso de Formação Profissional

Fomento a estágio e emprego Fomento de Emprego e Renda

1.9 ÁREA DO CONHECIMENTO

Ciências Exatas e da Terra Ciências Sociais Aplicadas

Ciências Biológicas Ciências Humanas

Engenharias Lingüística, Letras e Artes

Ciências da Saúde Outros

Ciências Agrárias 1.10 LOCAL DE EXECUÇÃO

1.11 PERÍODO DE EXECUÇÃO E CARGA HORÁRIA (relacionado à execução total do projeto)

2 RESUMO DO PROJETO

3 JUSTIFICATIVA

4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL (expressa o que se pretende alcançar ao final do projeto e que será atingido pela somatória das ações de todos os envolvidos)

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS (são desdobramentos do objetivo geral que orientam as metas a serem alcançadas através de indicadores físicos)

5 PÚBLICO-ALVO

(

Comunidade Interna Comunidade Externa Ambos

6 ESTRUTURAÇÃO DA PROPOSTA

Multicampi Interdepartamental/áreas Interdisciplinaridade

Descrição:

7 METODOLOGIA

8 ARTICULAÇÃO ENTRE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

8.1 ENVOLVIMENTO DE ALUNOS EXTENSIONISTAS Número de alunos extensionistas:

Descrição das atividades a serem desenvolvidas pelos alunos:

8.2 PREVISÃO NO PROJETO PEDAGÓGICO DO CURSO

Descrição sucinta do texto do Projeto Pedagógico do Curso (PPC) que contemple a realização de atividades de extensão nas unidades curriculares e/ou unidade curricular específica voltada para extensão:

8.3 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO

Descrição de como irá ocorrer o acompanhamento dos objetivos e metas e como será realizada a reflexão sobre as ações de extensão:

9 RESULTADOS SOCIAIS, ECONÔMICOS E AMBIENTAIS ESPERADOS NO ÂMBITO

REGIONAL

Descrição:

10 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO (Junho a Dezembro/2013)

11 ORÇAMENTO DO PROJETO

A seguir apresenta-se a descrição de cada item de despesas e os custos referentes às mesmas. 11.1 Bolsa para Alunos (contrapartida dos Campi)

No _Rubrica Descrição

Detalhada Unidade Quantidade Período Custo Unitário (R$) Custo Total (R$)

1 Bolsa - Auxílio Financeiro a Estudantes - Superior Bolsa de extensão para estudantes bolsa 4 ou 6 meses 364,00 2 Bolsa - Auxílio Financeiro a Estudantes - Técnico Bolsa de extensão para estudantes bolsa 4 ou 6 meses 203,00 Total

11.2 Bolsa para Servidores

No _{Descrição Detalhada Unidade Quantidade Período} Custo Unitário

(R$) Custo Total (R$)

1 Bolsa de extensão para _servidores bolsa 4 ou 6 4 ou 6 _meses 400,00 1.600,00

Total 1.600,00

11.3 Diárias

No _{Descrição Detalhada Unidade Quantidade Período} Custo Unitário

(R$) Custo Total (R$)

1 2

Total

11.4 Passagens

No _{Trecho Tipo Finalidade Quantidade} Custo Unitário

(R$) Custo Total (R$)

1 necessidade [Expor a

da viagem]

11.5 Material de Consumo No Especificação

(Detalhada) Unidade Quantidade Custo Unitário (R$) Custo Total (R$)

1 2

Total

11.6 Serviços de Terceiros – Pessoa Física

No _{Nome/Empresa Especificar Serviço Justificativa Duração Custo Total (R$)}

1 2

Total

11.7 Serviços de Terceiros – Pessoa Jurídica

No _{Nome/Empresa Especificar Serviço Justificativa Duração Custo Total (R$)}

1 2

Total

11.8 Previsão de Financiamento Externo: ( ) Sim ( ) Não

Nº Empresa/Instituição Justificativa do Apoio Valor Total (R$)

1 2

12 NECESSIDADE DE ESPAÇO FÍSICO DO CAMPUS

12.1 Utilização de Espaço Físico

Nº Espaço Quantidade Período Horário

13 NECESSIDADE DE EQUIPAMENTOS DO CAMPUS

13.1 Utilização de Equipamentos

Nº Equipamento/Veículo Quantidade Período Horário

14 PLANO DE TRABALHO

Coordenador / Executor

Nome:

Vínculo Institucional: Função no Projeto: _{Tempo de Participação} Horas semanais: Nº de meses: Atividades no Projeto:

Bolsista (Máximo três) Bolsista 01

Nome:

Filiação (nome da mãe):

RG: CPF: Fone: E-mail:

Vínculo Institucional: Curso: Função no Projeto:

Horas semanais: Nº de meses:

Duração: Custo Total:

Atividades no Projeto:

Bolsista 02

Nome:

Filiação (nome da mãe):

RG: CPF: Fone: E-mail:

Vínculo Institucional: Curso: Função no Projeto:

Horas semanais: Nº de meses:

Duração: Custo Total:

Bolsista 03

Nome:

Filiação (nome da mãe):

RG: CPF: Fone: E-mail:

Vínculo Institucional: Curso: Função no Projeto:

Horas semanais: Nº de meses:

Duração: Custo Total:

Atividades no Projeto:

Bolsista(s) Voluntário(s) (Se tiver)

Nome:

Vínculo Institucional: Função no Projeto:

Tempo de Participação Horas semanais: Nº de meses: Atividades no Projeto:

15 DOCUMENTOS ANEXOS

Anexos I; II; III; IV; V; VI (em caso de aluno voluntário); VII; currículo lattes da equipe executora; Docente: documento da chefia imediata (quitação atividades docentes)

16 ASSINATURA DA EQUIPE RESPONSÁVEL

Assinatura do Coordenador do Projeto e Equipe Executora.

PROPONENTE/ COORDENADOR(a)

Nome:

Assinatura:

Nome:

Assinatura:

Nome:

Assinatura:

USO EXCLUSIVO DA PROEXT/PRÓ-EXTENSÃO 1 REGISTRO DE RECEBIMENTO

Data

Departamento Nome Assinatura

2 PARECER DO COMITÊ TÉCNICO DE AVALIAÇÃO (CTA)

Data

Departamento Nome Assinatura

3 PRÓ-EXTENSÃO/PROEXT