Diarreia hospitalar causada por agentes diferentes de C. difficile Dr. Henry Albornoz

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Dr. Henry Albornoz

Prof. Adj. Disciplina Doenças Infecciosas – Universidade da República (UdelaR)

Unidade Infecções Hospitalares – Ministério da Saúde Pública

Médico Assistente - Fundo Nacional de Recursos

Uruguai

Diarreia hospitalar

causada por agentes diferentes

de C. difficile

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Diarreia Hospitalar

• Agenda

• Definição

• Etiologia infecciosa e não infecciosa

• Epidemiologia

• Consequências

• Síndromes clínicas

• Manejo diagnóstico e clínico

• Norovírus

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Diarreia Hospitalar



A diarreia é a principal manifestação de infecção gastrointestinal



associa náuseas e vômitos, especialmente na etiologia viral.

• Causas



Não infecciosa (80%)

Medicação

Nutrição enteral

Colite não infecciosa (isquêmica, inflamatória)

Fecaloma (pseudodiarreia)

(4)

Diarreia Hospitalar

Definições

• Diarreia:

3 ou mais deposições de fezes não formadas por dia

ou aumento da frequência acima da basal.

• Diarreia hospitalar:

episódio de diarreia não presente no ingresso

e iniciada após 72 horas, ou mais, da internação.

• Diarreia hospitalar infecciosa:

causada por uma infecção gastrointestinal

adquirida após o ingresso.

• Ponto de corte temporal de 3 dias

Útil para diferenciar agentes comunitários

 Exceções: imunossuprimidos, surtos, outros

McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305 Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9

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Definição Gastroenterite para vigilância

epidemiológica

(excluindo infecção por C. difficile)

Pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Início súbito de diarreia (fezes líquidas por > 12 horas) e ausência de causa não infecciosa (ex. estudos

diagnósticos, exacerbação de uma doença crônica, estresse psicológico).

2. Pelo menos dois dos seguintes: náuseas, vômitos, dor abdominal, febre (>38.0

°C) ou cefaleia (sem

outra causa).

E pelo menos um dos seguintes:

a. Um patógeno entérico cultivado de fezes ou swab retal.

b. Um patógeno entérico detectado por microscopia.

c. Um patógeno entérico detectado por estudo de antígeno ou anticorpo no sangue ou fezes.

d. Um patógeno entérico detectado por alterações citopáticas em cultivos celulares.

e. Diagnóstico serológico por título de IgM ou aumento 4 vezes de IgG em soros pareados.

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Diarreia Hospitalar



Epidemiologia

•

Casos esporádicos (endemia)

•

Surtos hospitalares



Incidência diarreia nosocomial

. 6% a 32% dos pacientes hospitalizados



Prevalência: 12% (27% internação maior a 3 semanas)



Causas infecciosas

(qualquer agente de gastroenterite)



Clostridium difficile (10-20%)



Vírus



Norovírus (20%)



Rotavírus (Crianças 40-70%)



Adenovírus (Crianças 8-11%)

• Bactérias Enteropatogênicas

• Salmonella spp (1-12%)

• Outras bactérias (9-20%)

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Diarreia Hospitalar

Epidemiologia

•

Fatores de Risco (1)



Idade:

Prematuros

Menores 1 ano

Idosos (> 65 anos)



Estadia em UTI



Nutrição enteral: OR: 67 em estudo.

Zaidi et al. ICHE 1991



Sonda Gástrica



Imunossupressão (Neutropenia/TOS/TMO/PQT)



Cirurgia abdominal



Uso de antimicrobianos

Ford-Jones EL, et al. Am J Epidemiol 1990 McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305 Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9

Diarreia hospitalar viral

0-11 meses:

8,8%

12-35 meses:

3,6%

>35 meses

0,6%

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Diarreia Hospitalar

Epidemiologia

•

Fatores de Risco (2)



N

° pacientes quarto



Compartilhar quarto com paciente com diarreia

(Pediatria)



Não compartilha: 2,7% contra Compartilha: 10,3%



Uso de fraldas em crianças



Sem fraldas: 1,8% contra Com fraldas: 9,6%



Pobre relação Enfermagem-Pacientes (Understaffing)



Tempo internação

Diarreia hospitalar viral

0-1:

15,7/1000 pte-dia

2-3:

27,7/1000 pte-dia

> 3:

45,2/1000 pte-dia

Ford-Jones EL, et al. Am J Epidemiol 1990 McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305 Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9

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Diarreia Hospitalar

• Morbidade

– Demora na estadia (35 contra 19 dias estadia)

– Lesões da pele, idosos!!

– Desnutrição e distúrbios metabólicos

– Predispõe a infecções hospitalares (54% contra 10%)

• Infecções trato urinário, RR=10, ainda ajustando por cateter urinário.

• Infecção do sítio cirúrgico e feridas

• Candidemia

• Mortalidade

• Pacientes adultos, Hospital terceiro nível - México

• Casos: 18% contra Controles: 5%

• Imunossuprimidos

• TMO - Estudo Casos-Controles pareados:

55% em casos contra 13% em controles

Zaidi M et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:349-55. Yolken R et al. N Engl J Med. 1982;306:1009-12 McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305

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Diarreia Hospitalar

•

Síndromes clínicas



Gastroenterite aguda – transmitida por alimentos



Viral



Bactérias enteropatogênicas



Outras



Diarreia Hospitalar Associada a Antimicrobianos



Associada a Clostridium difficile



Não Associada a Clostridium difficile



Diarreia Hospitalar em Pediatria



Enterocolite Necrotizante do Neonato



Viral



Diarreia em Imunossuprimidos



Colite neutropênica – Tiflite



Agentes oportunistas

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Diarreia Hospitalar

Diarreia Associada a Antimicrobianos

- Frequência



5 - 40% dos pacientes que recebem antimicrobianos.



25% das diarreias induzidas por medicamentos.

- Mecanismos

- Efeito direto.

- Mudança ecológica de microflora intestinal.

- Microrganismos associados à diarreia associada aos ATM



Clostridium difficile.



Klebsiella oxytoca.



Salmonelosis (13% das colite associada aos ATM).



Clostridium perfringens.



Staphylococcus aureus.



Cándida spp?

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Diarreia Hospitalar

Avaliação e Manejo (1)

Verificação - Valoração

• Consistência – Volume – Frequência

• Início – Duração

• Características: sanguinolentas

• Sintomas associados: vômitos/cólicas

• Febre – SIRS – Sepse grave

• Desidratação – Hipotensão

• Distúrbios Metabólicos: acidose – disionias - I. Renal

• Fatores Risco Clostridium difficile

Valorar

• Início comunitário

• Diarreia crónica

• Doença intestinal crônica

• Nutrição enteral (adequar)

• Causas não infecciosas

Medicação Laxantes Fecaloma

Procedimentos abdominais

Estudo C. difficile (GDH – Toxinas)

C. difficile -

_{Diarreia sanguinolenta}

Avaliar perda sanguínea-Hemorragia digestiva Descartar Colite Isquêmica-Inflamatória

Consulta Gastroenterite - FCC

Se for associada aos ATM, valorar K oxytoca

Diarreia não sanguinolenta

Imunocomprometido

Imunocompetente

Modificado de Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9

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Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9 Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19 Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6

Diarreia não sanguinolenta

Imunocomprometido

Imunocompetente

Leve –Moderada

Avaliação

- Revisar medicação, ATM

- Se houver vômitos ou surto, teste para Norovírus (RT-PCR)

- Se for: Idoso com comorbidades Prematuro

Criança com comorbidades Cultura enteropatogênica

Vírus: Rotavírus, Adenovírus - Se fatores risco: Parasita / Protoz

Manejo

- Suspender medicamentos, ATM - Otimizar nutrição enteral

- Tto sintomático

- Tto etiológico, de corresponder

Moderada-Severa

Avaliação

- Se houver vómitos ou surto, teste para Norovírus (RT-PCR)

- Descartar doenças subjacente - De persistir, FCC

Manejo

- Tto sintomático

Avaliação

- Revisar medicação

- Descartar doenças subjacente - Avaliar outras infecções:

- Cultura enteropatogênica - Vírus: Rotavírus, Adenovírus - Parasitas / Protoz

- CMV - De persistir, FCC

Manejo

- Tto sintomático

Diarreia Hospitalar

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Diarreia Hospitalar

Avaliação e Manejo (2)

Severidade

Leve – Moderada

• < 6 deposições por dia

• Desidratação ausente ou leve

• Leucocitose periférica normal

• Creatinina plasmática normal

• PA estável

Moderada - Severa

• > 7-10 deposições por dia

• Hipotensão

• SIRS

• Desidratação grave

• Leucocitose periférica elevada

• Creatinina plasmática elevada

• Requerimento de UTI

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Diarreia não sanguinolenta

Imunocomprometido

Imunocompetente

Leve –Moderada

Avaliação

- Se houver vômitos ou surto, teste para Norovírus (RT-PCR)

Manejo

- Tto sintomático

Moderada-Severa

Avaliação

- Descartar doenças subjacente - De persistir, FCC

Criança com comorbidade Cultura enteropatogênica

Manejo

- Tto sintomático

Avaliação

- Revisar medicação

- Descartar doenças subjacente - Avaliar outras infecções:

- Cultura enteropatogênica - Vírus: Rotavírus, Adenovírus - Parasitas / Protoz

- CMV - De persistir, FCC

Manejo

- Tto sintomático

Diarreia Hospitalar

Avaliação e Manejo (2)

Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9 Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19 Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6

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Processamento de amostras de fezes e regra dos 3 dias

para cultura de bactérias enteropatogênicas

(excluindo C. difficile)

•

Busca de leucócitos em fezes, de escasso rendimento.

•

Cultura para enteropatógenos em amostras obtidas em pacientes após 3 dias no hospital, escasso

rendimento. Revisão de 8 estudos, > de 50.000 amostras (1).

•

Positividade para enteropatógenos: 0 - 1,4%

•

87-95% de enteropatógenos isolados em amostras de pacientes < dias internação

•

Positividade enteropatógenos em três grandes estudos (2-4)

Autor

< 3 dias > 3 dias

Fan K

Adultos

5,5%

0%

Crianças

9,8%

0,6%

Rohner P

12,6%

1,4%

Bauer T.

3,3%

0,5%

Seyler L

Adultos

3,2%

0,2%

Crianças

2,6%

0,2%

1. Kobayashi M, et al. Int Med 2014;53:533-9 2. Fan K et al. J Clin Microbiol 1993;31:2233-5 3. Rohner P et al. J Clin Microbiol 1997;35:1427-32 4. Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19 5. Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6

Positividade C. difficile

(17)

Kobayashi M, et al. Int Med 2014;53:533-9

3,9%

1,25%

Validação da regra dos 3 dias

para estudo de bactérias em fezes no Japão

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Cultura de fezes procurando enteropatógenos

em amostra de paciente com mais de 3 dias de internação

•Imunossuprimidos (Neutropenia < 500, TOS, TMO, HIV).

•Maiores de 65 anos com comorbidades (Cirrose, IRC, EPOC, EII, Leucemia, AVC).

•Prematuridade (< 36 semanas).

•Crianças (<16 anos) com comorbidades com insuficiência orgânica permanente.

•Surto hospitalar.

•Primeira amostra negativa nos primeiros 3 dias em pacientes com alta suspeita

de diarreia infecciosa.

•Suspeita de manifestações extradigestivas de infecção entérica.

•Contexto social de Países emergentes?

Diarreia Hospitalar

Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6 Rohner P et al. J Clin Microbiol 1997;35:1427-32 Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19

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Norovírus



Principal agente de Gastroenterite

• Comunidade e associada ao cuidado da saúde.

• Casos esporádicos e surtos (principal causa de surtos).

Transmissão

– Fecal-oral.

– Dose infectante muito baixa 100-1000 partículas.

– Eliminação viral fezes e vômitos.

 Periodo de incubação curto: 12-48 horas

 Disseminação

– Pessoa-pessoa.

– Fômites.

– Agua-alimentos.

– Partículas aerossolizadas.

 Altamente transmissível

• Persistência ambiente (até 12 dias).

 Higiene fator muito importante.

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Norovírus

Surtos hospitalares



Revisão de surtos associados aos cuidado de saúde



37,6 casos/surto (2-295)



Genótipo II.4: 76%



Mortalidade: 0,8%



Duração: 32,5 dias (2-120)



Sintomas:



Diarreia: 97,8%



Náuseas / Vômitos: 65,2%



Febre: 15,2%



Taxa de ataque: 15 - 50%

Greig JD, Lee MB. Epidemiol. Infect. 2012;140:1151–1160. Kambhampati et al. J Hosp Infect 2015;89:296-301

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Norovírus

Surtos hospitalares

Greig JD, Lee MB. Epidemiol. Infect. 2012;140:1151–1160. Kambhampati et al. J Hosp Infect 2015;89:296-301 Kaplan JE, et al. Am J Public Health 1982;72:1329-32



Introdução do vírus



Pessoal de saúde: Assistencial – Alimentação.



Pacientes cursando Gastroenterite.



Dispersão pessoa-pessoa em 90% dos surtos



Populações de risco



Recém-nascidos.



Imunossuprimidos.



Doenças psiquiátrica.



Idosos.



Critérios para a suspeita de surto por Norovírus (Kaplan et al.)



Vômitos em > 50% de casos (explosivos).



Duração da doença 12-60 horas.



Período incubação 24-48 horas.



Participação do pessoal de saúde.

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