Abordagem da Terapia da Terapia
Ocupacional na paralisia braquial
obstétrica PBO
Miryam Bonadiu Pelosi Miryam Bonadiu Pelosi Terapeuta Ocupacional Psicopedagoga Doutora em Educação pela UERJ Professora Adjunta do Curso de Terapia
Ocupacional da UFRJ e-mail:miryam.pelosi@gmail.com
Paralisia braquial obstétrica (PBO)
Paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do membro superior que pode ocorrer com a criança no momento do parto.
Ela é devida a lesão do plexo braquial (nervos responsáveis p q ( p pelo movimento e sensibilidade das mãos, dos braços e dos dedos) e é, geralmente, atribuída a tração da cabeça e do pescoço durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica.
Um ou dois em cada 1000 recém-nascidos têm esta condição.
Paralisia braquial obstétrica (PBO)
Anatomia do Plexo Braquial
O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares).
Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio.
As divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo lateral. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior e a divisão posterior dos três troncos forma o fascículo posterior. Dos fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do membro superior.
Classificação
A PBO é classificada em: Paralisia alta - Erb-Duchenne é a forma mais comum (80% a 90% dos casos) e tem melhor prognóstico. Baixa (Klumpke) e completa A forma Klumpke é rara Baixa (Klumpke) e completa. A forma Klumpke é rara
(5% ou menos), tem pior prognóstico e tem sido relacionada com uma forma completa que evoluiu com recuperação rápida da porção alta do plexo braquial, anomalias congênitas (costela, tendão ou vaso sanguíneo) comprimindo o plexo ou lesão medular.
Erb- Duchenne (paralisia alta) C5 a C7
Manifestações:
Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido.
Perda da abdução e da rotação externa do braço.
Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço.
Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido. Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão
da mão.
Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e indicador.
Completa C5 a T1
Manifestações: Flexão do cotovelo e supinação do antebraço.
Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de
preensão palmar.
Reflexo bicipital e radial presentes.
Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e
anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos.
Completa C5 a T1
Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes.
Lesões Associadas
Toda criança com PBO deve ser investigada
quanto à presença de lesões associadas como
fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia
de nervo frênico (nervo que inerva o diafragma)
ou facial, ruptura ou hemorragia de
esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e
lesão cerebral.
Fatores de Risco
Os principais fatores de risco para PBO são:
recém-nascido grande para a idade gestacional, apresentações fetais anormais,
parto prolongado, baixa estatura materna,
líquido amniótico com volume diminuído e, crânio volumoso.
Prevenção
O reconhecimento de bebês microssômicos
(grandes) através da ultrassonografia facilita a
decisão de indução precoce do trabalho de parto
em mães diabéticas (causa frequente de feto
grande para a idade gestacional) ou a indicação
de cesariana para os casos de alto risco.
Diagnóstico Clínico
O exame físico inclui avaliação da:
mobilidade articular, força muscular, preensão palmar, p p , reflexo de Moro, reflexos tendinosos e, sensibilidade.
O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os achados variam de acordo com as raízes. Pode haver dor nas duas primeiras semanas por causa do trauma no parto.
Klumpke (paralisia baixa) C8 e T1
Prognóstico
Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das raízes até
avulsão completa de todo o plexo (arrancamento).
Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora
importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos).
Contração do bíceps (músculo que faz a flexão do cotovelo) antes
de seis meses é sinal de bom prognóstico.
Prognóstico
Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de melhora nos primeiros seis meses.
Estas crianças evoluem com paralisia persistente, atrofia muscular e contraturas articulares com considerável prejuízo da função que pode resultar em vários níveis de dificuldade com incapacidade para a realização de determinadas atividades.
Exames Complementares
Estudos radiológicos podem ser indicados com o
objetivo de afastar a possibilidade de fratura de
clavícula ou extremidade proximal do úmero.
A eletroneuromiografia (exame que estuda a
atividade elétrica dos músculos e dos nervos)
pode estar indicada principalmente nos três
primeiros meses, objetivando localizar a lesão e
definir o grau de envolvimento dos nervos.
Tratamento
O tratamento da criança com PBO deve ter início o mais precocemente possível. Mesmo com dias de vida já é possível iniciar movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança.
Abordagem Terapêutica do Núcleo-RDN
Núcleo de Reabilitação e Desenvolvimento Neuropsicomotor do IPPMG-UFRJRecém nascido:
1-Posturar
2-Aumentar aferência proprioceptiva
1 a 4 meses: 1 a 4 meses:
Reduzir o tempo de postura
Manter a conduta 2 (Aumentar aferência proprioceptiva)
3- Prevenir retrações musculoesqueléticas Orientação semanal na Terapia Ocupacional
Abordagem Terapêutica do Núcleo-RDN
Núcleo de Reabilitação e Desenvolvimento Neuropsicomotor do IPPMG-UFRJ4 a 12 meses:
Manter as condutas 2 e 3
4- Facilitar funcionalidade TO - 1 a 2 vezes por semana
Após os 12 meses:
Manter as condutas 2, 3 e 4 Prevenir erro postural
Fortalecer os ganhos motores TO Fisioterapia – 1 a 2 vezes por semana
Em todas as faixas etárias fazer orientações para casa Decisão quanto a indicação de procedimento cirúrgico
(Borgneth, L., 2007)
Posicionamento
Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro
superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo).
A criança pode também ser colocada deitada sobre o lado en ol ido sendo esta posição benéfica em te mos de estim lação envolvido, sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial.
Caso a criança demonstre tendência em ficar com a face voltada
para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados.
Mobilização passiva suave
A família pode ser orientada e treinada para a realização de exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres.
Caso a criança chore, ela está sentindo dor. ç ,
Os exercícios devem então ser realizados mais lentamente e os pais orientados.
Estimulação ativa dos
movimentos
Feita inicialmente através do posicionamento da criança em
decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estímulos para alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções.
À medida que a criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer
brinquedos de diferentes formas e tamanhos para estimular a preensão e os movimentos do braço em todas as posições, inclusive quando estiver sentada.
Brincadeiras com água, na banheira, estimulam os movimentos
ativos.
Proteção para evitar maiores estiramentos
Através do uso de um alfinete de proteção prendendo amanga do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro (junto ao corpo) e flexão de cotovelo.
Utilizada apenas quando a criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos.
Estimulação sensorial
Através de estímulos utilizando materiais
diferentes em contato com a pele do membro
envolvido (como por exemplo espuma, toalha,
algodão e escova de bebê).
Pode ser colocada também uma pulseirinha no
punho do lado acometido para que a criança
toque a pulseirinha com a outra mão estimulando
a percepção do braço.
Estimulação do desenvolvimento motor
Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar,engatinhar).
Todas as crianças com PBO adquirem a marcha e, se esta
aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos braços.
A criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e
movimente o braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente.
Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do braço
acometido no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão.
Órteses
Se, durante o tratamento, forem verificados
encurtamentos nos músculos flexores dos dedos
da mão há indicação para o uso de órtese
da mão, há indicação para o uso de órtese
quando a criança estiver dormindo e assim não
comprometer a função durante as atividades.
Prognóstico
O que determina a melhora dos movimentos não é apenas a
quantidade ou frequência dos exercícios, mas sim o grau e a extensão da lesão dos nervos envolvidos.
Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem
presentes provavelmente não vão se recuperar.
O comprometimento pode variar desde uma discreta fraqueza à
ausência completa de movimento em todo o braço.
Após um ano de idade, os exercícios em piscina e atividades
próprias da idade substituem a realização dos movimentos passivos visando estimular ativamente os movimentos funcionais.
Prognóstico
Para as crianças que não apresentam nenhuma
melhora nos primeiros seis meses o tratamento
cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo) é
considerado por algumas equipes que tratam
PBO.
Mais informações
http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_10_paralisia_b raquial_obst.htm
Borgneth, L. VII Curso de Educação Médica Continuada. Módulo Medicina Física e Reabilitação.
http://www cremerj com br/palestras/615 PDF Acessado
http://www.cremerj.com.br/palestras/615.PDF. Acessado em 14/11/10.
