Luna Pini
CVISS/NUVIG/ANVISA
Seminário Nacional
Redução do Risco para a Segurança do
Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde
Fórum especial
Proposta:
compartilhar idéias, conceitos e estratégias
relacionadas a gestão de risco e segurança do
paciente que estão sendo adotadas em outros
países e difundidas no Brasil.
Segurança na aviação versus segurança na
saúde
Pilotos de Aviação X Médicos e Enfermeiros
% Respostas Positivas Pilotos Médicos e
Enfermeiros
O cansaço tem impacto
negativo no seu
desempenho?
74%
30%
Você desconsidera avisos
de profissionais mais
novos?
3%
45%
Você acha que você erra?
100%
30%
É fácil discutir e analisar
seus erros?
100%
56%
A análise dos erros é
baseado nos sistemas e
processos?
100%
30%
Sexton JB, Thomas EJ, HelmreichRL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ.2000; (320)7237: 745-49
Gerenciando riscos na área da
Saúde
Personagens importantes para Segurança
do Paciente ao longo do tempo
Codman (1868-1952)
Figuras de personagens importantes ao
longo do tempo
Archie Cochrane (1909-1988 Donabedian 1919-2000
Errar é humano
Quase 100.000 mortes associadas
a falhas relacionadas a assistência
a cada ano nos hospitais dos
Estados Unidos.
Custos:17 e 29 bilhões de doláres
EA mata mais que
HIV positivo, câncer de mama ou
atropelamentos.
Institute of Medicine (IOM). 2000
EA - Europa
Estudos realizados sobre a Qualidade da
Atenção Hospitalar mostram que
1 a cada
10
pacientes nos hospitais europeus sofrem
OMS - World Alliance for Patient Safety
ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE
DESAFIOS GLOBAIS - 2004
Evento Adverso
Incidente que resulta em dano ao paciente.
Segurança do paciente
Redução a um
mínimo aceitável
do risco de
dano desnecessário associado a atenção à
saúde
Mínimo aceitável?
99,9 % de acertos é uma bom
padrão de qualidade
?
EA
As Defesas
Procedimentos e diretrizes clínicas – Protocolos de prevenção Auditorias Monitoramento por indicadores Educação continuada Cultura Organizacional
As Falhas
Ausência/não implementação de diretrizes clínicasConhecimento inadequado sobre gestão de risco
Comunicação ineficiente Ausência de liderança definida
Ausência de estrutura (RH, material, ambiente)
Procurar culpados ou
encontrar falhas no
Portaria MS-GM nº 529, de 01-04-14
Estratégias para implementação do PNSP
Promoção da
cultura de segurança
com ênfase no
aprendizado
e
aprimoramento
organizacional,
engajamento dos profissionais e dos pacientes na
prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas
seguros,
evitando-se os processos de
responsabilização individual;
Conhecer melhor o inimigo
m
m
• Estudo de coorte retrospectivo em três hospitais de Ensino verificou que a incidência de EAs) foi de 7,6%
• A proporção de eventos adversos preveníveis foi de 66,7%
• A origem mais frequente de EAs foi procedimento cirúrgico, em 36,2% do total de casos.
• A enfermaria foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%), seguida do CC (34,7%) • A incidência d semelhante à observada em estudos internacionais; no entanto, a proporção de
País
Incidência (%)
Evitáveis (%)
Brasil
7,6
66,7
Nova Zelândia
11,3
61,6
Austrália
16,6
50
Dinamarca
9
40,4
França
14,5
27,6
Espanha
14,5
42,8
Canadá
7,5
37
O que poderia ser evitado?
*Fonte: Fiocruz - Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais - Mendes, W. et al. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4): 393-406
Inconsistência
Existe muita INFORMAÇÃO disponível
sobre segurança do paciente
Muitos autores afirmam que a MAIORIA
dos eventos adversos são evitáveis.
Gestão de Risco – Portaria 529 / MS
Aplicação sistêmica e contínua de iniciativas,
procedimentos, condutas e recursos na
avaliação e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a segurança, a saúde
humana, a integridade profissional, o meio
ambiente e a imagem institucional.
Gestão de risco
Investigar sem preconceito
O que aconteceu?
Como aconteceu?
Por que aconteceu?
O que pode ser feito para impedir que ocorra
novamente (barreiras)?
As ações implantadas são eficazes para evitar um
novo evento?
Porque investigar?
“
As informações obtidas e as lições
aprendidas são as únicas coisas positivas
que podem ser extraídas de um evento
adverso”
“A experiência adquirida pode ser o único
fator disponível para a prevenção de casos
similares”
Cultura de Segurança
– aprender com as
Ferramentas para identificação e análise de risco
Investigação Pró-ativa
Listas de Verificação (Checklists)
Entrevistas Estruturadas
Brainstorming (“
tempestade de idéias”)
APP (Análise de Perigos e Riscos)
What-If Estruturado
HFMEA
HAZOP
Ferramentas para análise de risco
Investigação Reativa – a partir do conhecimento do evento adverso
Análise de causa raiz (ACR)
A análise concentra-se em sistemas e processos de
trabalho e não em desempenho individuais
.Ferramentas que auxiliam na
ACR
5 4 3 2 1 Vide t abela aba ixo Vide t abela aba ixo Vide t abela aba ixo Vide t abela aba ixo Vide t abela aba ixo Vide t abela aba ixo Frequencia 1 2 3 4 5 Ambiente
Hospitalar Financeiro Imagem
Gravidade
Consequências
Paciente Colaborador Meio Ambiente
(Adaptado de: NHS, 2008; Western Australian Department of Health, 2011)
Prioriza as ações e determina o nível estratégico para o tratamento
dos riscos
Falhas devem ser encaradas
como oportunidades de
Anvisa - VISAs e as Instituições de Saúde
juntas para implantação do
Como abordar o serviço de saúde?
Estímulo a prática
assistencial
Segura
(NSP e PSP)Envolvimento do
cidadão na
Segurança
Inclusão do tema
no Ensino
Incremento da
pesquisa
PNSP
Ações SMART:
– Specific (Específico): Por exemplo, reduzir úlceras por pressão para uma prevalência de 10% em 12 meses, em todas as enfermarias de ortopedia; – Measureable (Mensurável): O exemplo citado é uma meta facilmente
mensurável;
– Accountable (Responsável): Deve ter um responsável pela implementação e avaliação;
– Realistic (Realístico): Recomendações deve ser realista para assegurar que a meta resultado pode ser alcançado. Por exemplo, para reduzir as úlceras de pressão para os pacientes que estão em alto risco, é preciso investir em treinamento, equipamentos, etc. em quanto tempo?
– Time related (Definição de Prazo): É imperativo afirmar um prazo no qual o objetivo será alcançado.
Sugestões de metodologias para iniciar um
Plano de Ação
Metodologia 5W3H
Sugestões de metodologias para iniciar um Plano de
Ação
Problema
What
(Ação)
Classificação
Why
(Objetivo)
Who
(responsável)
When
(Prazo)
Where
(Onde)
How
(Cronograma)
How Much
(Custo)
How Measure
(Monitoramento)
ACR
Acompanhamento
Protocolos de Segurança do Paciente
,
Prática de Higiene das Mãos
Identificação do Paciente
Segurança na prescrição, uso e
administração de medicamentos
Protocolos de Segurança do Paciente
,
Cirurgia Segura
Prevenção de quedas
Medicamento de alta vigilância
(Higth Alert)
São MEDICAMENTOS que possuem um risco
maior de causar dano significante ao paciente,
quando utilizamos erroneamente
•ir o acesso aos medicamentos;
• Anticoagulantes
• Repositor e solução hidroeletrolítica
• Insulinas
Medicamento de alta vigilância
(Higth Alert)
Prevenção de Infecção da corrente sanguínea
Bundle – Pacote de medidas de Prevenção
de ICS-CVC
Higiene das mãos
Uso de Barreira máxima estéril (gorro, máscara, avental, luvas estéreis e campos estéreis grandes)
Antissepsia da pele com Clorexidine
Seleção do sítio de inserção e utilização da veia subclávia como sítio preferencial;
Avaliação diária da necessidade do CVC e remoção assim que ele não for mais necessárioSegurança Transfusional
Solicitação Coleta da
Considerar a realidade de cada Instituição de
Saúde
Maturidade em Relação a Segurança do paciente e gestão de risco (realidades muito diferentes)
Não exigir que o Plano de Segurança do Paciente seja uma missão impossível.
Perceber que todas as ações para segurança do paciente não precisam ser realizadas imediatamente e ao mesmo tempo , mas precisam estar prevista em um cronograma.
Estabelecer um fluxo e ferramenta de avaliação (em construção)
