TUSS TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAUDE SUPLEMENTAR TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS APRESENTAÇÃO 1. INSTRUÇÕES GERAIS

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TUSS – TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAUDE SUPLEMENTAR

TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS

APRESENTAÇÃO

Informamos que a Tabela utilizada pela Eletrobrás Furnas foi modificada com vistas a implementar a TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar, regulamentada pela ANS –

Agência Nacional de Saúde.

A cobrança pelos serviços prestados deverá ser acompanhada dos documentos específicos, ou seja, a Guia de Tratamento Odontológico – GTO devidamente assinada pelo beneficiário, a Guia de

Autorização Odontológica – GAO devidamente preenchida pelo Perito e a Relação de Serviços Ambulatoriais Prestados – RSAP como capa de lote.

1. INSTRUÇÕES GERAIS

01. Para efeito da elaboração do orçamento para tratamento dentário, é necessária a apresentação

da Carteira de Assistência a Saúde, observando a data da validade e se o beneficiário possui cobertura para odontologia.

02. Tanto na emissão do plano de tratamento quanto na cobrança, através da GTO, solicitamos

observar atentamente as instruções de preenchimento do documento, evitando rasuras e a utilização de corretivos. O preenchimento incorreto ou a não identificação do prestador e do usuário, acarretará na sua devolução.

03. A remuneração aos credenciados será baseada exclusivamente nos valores descritos nesta

Tabela, e no Coeficiente de Honorários Odontológicos (CHOs), cujo valor poderá ser consultado através da Central RH de Furnas (Ver telefones no item 10).

04. Todos os tratamentos deverão ser previamente autorizados, através da Perícia Inicial, com

exceção dos eventos abaixo descritos que, obedecerão aos prazos intervalares pertinentes:

• Manutenção de Aparelhos Ortodônticos; • Raspagem Supra Gengival;

• Profilaxia Simples;

• Aplicação Tópica de Flúor; • Curativos Sedativos;

• Radiografias para atendimentos de emergência.

05. É terminantemente proibida a cobrança de qualquer procedimento odontológico sem que tenha

havido a conclusão do mesmo.

06. Conforme indicado na coluna Prazo nas tabelas apresentadas a seguir, é importante observar

o prazo intervalar entre os procedimentos do mesmo tipo. A repetição de eventos no mesmo elemento ou arcada em períodos inferiores aos estipulados em cada especialidade acarretará em glosa para o credenciado. Casos excepcionais deverão ser comunicados através de laudo justificando o procedimento.

07. O prazo para a realização do tratamento orçado é de 1 (um) ano, contados a partir da emissão

da GAO.

08. As GTOs deverão ser cobradas em até 180 (cento e oitenta) dias, contados a partir da

realização do serviço.

09. Em todas as solicitações para tratamentos odontológicos, deverão ser informados os elementos,

faces, arcadas ou hemi-arcadas envolvidas, bem como o material restaurador.

10. A Tabela de domínio da ANS poderá ser visualizada nos sites específicos abaixo: ►_{ANS – Agência Nacional de Saúde: www.ans.gov.br}

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11. Telefones para informações e dúvidas:

► Central RH: (21) 2528.5353 / 2528.2701/ 2528.2702 ► Serviço Odontológico do Escritório Central:

- Dr. Mario Claus Epstein: (21) 2528.4869 / 851.4869 - Dr. Luiz Roberto Maia: (21) 2528.2069 / 851.2069 ► Áreas Regionais:

Entrar em contato com o Serviço Médico de sua área.

PREENCHIMENTO DE GUIAS

Solicitamos que todos os documentos descritos abaixo deverão ser preenchidos de forma legível, evitando rasuras e o uso de qualquer tipo de corretivo.

GAO – Guia de Autorização Odontológica – Perito.

Deverá ser, obrigatoriamente preenchida pelo perito, em 2 (duas) vias: • 1ª via: Entregue ao usuário para as devidas destinações.

• 2ª via deverá ser encaminhada pelo Perito para Furnas juntamente com o SPO – Serviço de

Perícia Odontológica (1ª via) e o RSPF – Relação de Serviços de Saúde Prestados à Furnas (1ª via),

como capa de lote.

GTO – Guia de Tratamento Odontológico – Prestadores.

Deverá ser preenchida em 4 vias (utilizar carbono), obedecendo ao seguinte critério: • 1ª via: Enviada para Furnas, juntamente com o GAO correspondente.

• 2ª via: Encaminhada para o Perito para a emissão da GAO. • 3ª via: Entregar para o usuário para controle dos CHOs utilizados. • 4ª via: Prestador para controle dos eventos faturados.

RSAP – Relação de Serviços Ambulatoriais Prestados – Prestador

Deverá ser preenchido em 2 vias:

• 1ª via: Enviada para Furnas, juntamente com a GTO + GAO.

• 2ª via: Fica em posse do profissional para controle do prestador. Em caso de consulta sobre o pagamento da fatura, é obrigatória a informação do número do documento.

2. DIAGNÓSTICO

TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO

8.10.00.030 Consulta Odontológica 81 1 ano 8.10.00.049 Consulta Odontológica de Urgência 96 - 8.10.00.057 Consulta Odontológica de Urgência 24 h 232 - 8.10.00.073 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria 113 - 2.1 Para efeito de Perícia Inicial e Final, nos casos de tratamentos endodônticos, exodontias e trabalhos de prótese, os profissionais deverão apresentar as respectivas radiografias.

2.2 Consulta Odontológica (8.10.00.030) – considera-se a primeira consulta para exames, diagnóstico, plano de tratamento e preenchimento de fichas. A consulta não poderá ser utilizada em substituição a outros procedimentos, tais como manutenções de aparelhos ortodônticos.

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O prazo intervalar é de 1 (um) ano para o mesmo profissional e não poderá ser cobrada isoladamente na guia GTO.

2.3 Consulta Odontológica de Urgência (8.10.00.049) – considera-se o atendimento emergencial dentro do horário normal de atendimento (de 07:00h às 19:00h) do consultório e a sua cobrança na GTO deverá ser acompanhada de justificativa, com todas as informações pertinentes ao atendimento.

2.4 Consulta Odontológica de Urgência 24 Horas (8.10.00.057) – considera-se o atendimento realizado de 2ª feira à 6ª feira, das 19:00h às 07:00h do dia seguinte e em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados.

2.5 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria – destina-se a avaliação do Perito Credenciado dos tratamentos propostos pelos profissionais credenciados ou de livre-escolha.

Nesta avaliação será preenchida pelo Perito a GAO (Guia de Autorização Odontológica).

O Perito somente poderá efetuar a Perícia de Acompanhamento ou Final, caso o empregado ou dependente apresentar a Carta de Convocação emitida pela Eletrobrás-Furnas.

3. PREVENÇÃO

8.40.00.03.1 Aplicação de Cariostático (arcada) 63 6 meses 8.40.00.07.4 Aplicação de Selantes de Fóssulas e Fissuras 58 1 ano 8.40.00.09.0 Aplicação Tópica Flúor (arcada) 57 6 meses 8.40.00.16.3 Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) 77 1 ano 8.40.00.20.1 Remineralização de Esmalte 42 6 meses 8.40.00.24.4 Teste de Fluxo Salivar 68 1 ano 8.51.00.08.0 Tratamento Restaurador Atraumático 93 2 anos

853.00.01.2 Dessensibilização Dentária 60 6 meses 8.53.00.04.7 Raspagem Supra Gengival (arcada) 126 6 meses 8.53.00.05.5 Remoção de Fatores de Retenção de Biofilme 93 6 meses 3.1 Aplicações de Cariostático (8.40.00.031) – Só será autorizada para pacientes da faixa etária

entre 0 (zero) a 12 (doze) anos. Não poderá haver cobrança concomitante com Aplicação de Selantes de

Fóssulas e Fissuras.

3..2 Aplicações de Selantes de Fóssulas (8.40.00.074) – Só será autorizada para elementos

decíduos (molares) e permanentes (pré-molares e molares), desde que não tenham sido restaurados, tendo como limite a idade de 15 (quinze) anos.

3.3 Aplicação Tópica de Flúor (8.40.00.090) – Não há limite de idade.

3.4 Controle de Biofilme – Placa Bacteriana (8.40.00.163) – Inclui a Higiene e Técnica de

Escovação. Limitada as idades de 05 (cinco) e 15 (quinze).

3.5 Remineralização de Esmalte (8.40.00.201) – Só será autorizada em caso de manchas

generalizadas, comprovadas através de perícia. O procedimento inclui a profilaxia local e aplicação de verniz com flúor. Deverá ser realizado nas 2 arcadas. Limita-se a idade de 15 (quinze). Grau 1070.

3.6 Testes de Fluxo Salivar (8.40.00.244) – Só será autorizada através de laudo técnico de

cirurgião dentista assistente, laudos médicos, radiografias e laudo radiográficos que comprovem que o paciente possui alto índice de cárie e somente em paciente que possuem doença auto imune, diabetes e pacientes que tenham sido submetidos a tratamento quimioterápicos e ou radioterápicos em região de cabeça e pescoço ou que façam uso de medicamentos supressores de saliva.

3.7 Tratamento Restaurador Atraumático (8.51.00.080) – Refere-se a restaurações em Ionômero

de Vidro (8.51.00.107 / 8.51.00.145). Não será autorizado concomitantemente com restaurações em Resina Fotopolimerizável, restaurações em amálgama e restaurações provisórias.

3.8 Remoção de Fatores de Retenção de Biofilme (8.53.00.055) – O código será autorizado uma

única vez para as 2 arcadas a cada 6 meses. Adota o mesmo limite de idade do Controle de Biofilme

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4. RADIOLOGIA DENTÁRIA

8.10.00.27.8 Fotografia (máximo 7 ) 20 2 anos 8.10.00.29.4 Levantamento Radiográfico (ERCAD) 275 1 ano 8.10.00.30.8 Modelo de Estudo Ortodôntico 220 2 anos 8.10.00.34.0 Radiografia da ATM – 3 incidências 100 1 ano 8.10.00.36.7 Radiografia da Mão e Punho (carpal). 108 2 anos 8.10.00.37.5 Radiografia Bite-Wing. 30 6 meses 8.10.00.38.3 Radiografia Oclusal. 55 2 anos 8.10.00.40.5 Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila

(Ortopantomografia).

117 1 ano 8.10.00.41.3 Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila c/ traçado

(Ortopantomografia).

130 1 ano 8.10.00.42.1 Radiografia Periapical. 30 - 8.10.00.47.2 Telerradiografia. 100 2 anos 8.10.00.48.0 Telerradiografia c/ Traçado Cefalométrico. 117 2 anos

8.10.00.51.0

Tomografia Computadorizada - Feixe Cônico (Cone-Beam) – 2 arcadas

900 2 anos Tomografia Computadorizada - Feixe Cônico (Cone-Beam) –

1 arcadas

450 2 anos Tomografia Computadorizada - Feixe Cônico (Cone-Beam) –

Sextante

300 2 anos 8.10.00.52.9 Tomografia Convencional (Linear ou Multidirecional). 160 2 anos 8.10.00.53.7 Traçado Cefalométrico Adicional 21 - 4.1 O prestador cadastrado na especialidade de Radiologia Odontológico somente poderá realizar radiografias periapicais isoladas ou interproximais; os demais exames radiográficos só poderão ser realizados por clínicas radiológicas credenciadas para esta especialidade.

4.2 Fotografia (8.10.00.27.8) – são específicas para tratamento ortodôntico e são limitadas a 7

(sete) radiografias, sendo 2(duas) extra-orais (frente/perfil) e 5 (cinco) intra-orais (1 sorriso, 2 laterais e 2 oclusais) e são autorizadas uma única vez por aparelho.

4.3 Levantamento Radiográfico - Exame Radiodôntico (8.10.00.29.4) – só poderá ser realizado

por Clínicas Radiológicas Especializadas e equivale a 14 radiografias periapicais + 2 radiografias bite-wings.

4.4 Modelo Ortodôntico (8.10.00.30.8) – específico para tratamento ortodôntico e só poderá ser

confeccionado por ortodontistas e clínicas radiológicas especializadas, limitado a 1 (um) modelo por aparelho (par). Não será considerado o aparelho de contenção. Verificar o prazo intervalar.

4.5 Radiografia de Mão e Punho (8.10.00.36.7) – Limite 15 anos.

4.6 Para efeito de preenchimento do campo 32 da GTO o procedimento Tomografia

Computadorizada – Cone Bean (8.10.00.51.0) deverá considerar os graus abaixo: GRAU DESCRITIVO

1001 Sextante Superior Posterior Direito 1002 Sextante Superior Anterior

1003 Sextante Superior Posterior Esquerdo 1004 Sextante Inferior Posterior Esquerdo 1005 Sextante Inferior Anterior

1006 Sextante Inferior Posterior Direito 1070 Arcada Superior e Inferior

1050 Arco Superior

1060 Arco Inferior

5. PERIODONTIA

8.20.00.212 Aumento de Coroa Clínica 250 1 ano 8.20.00.336 Cirurgia Periodontal à Retalho (H.A) Ver 5.2 1 ano

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8.20.00.557 Cunha Proximal 209 6 meses 8.20.00.603 Enxerto Ósseo Autógeno do Mento (H.A.) 1146 2 anos 8.20.00.620 Enxerto Ósseo Liofilizado (elemento) 200 2 anos 8.20.00.646 Enxerto Conjuntivo Subeptelial 202 2 anos 8.20.00.921 Gengivectomia Ver 5.5 6 meses

8.20.01.073 Odonto Secção 241 xxx

8.20.01.464 Sepultamento Radicular 125 xxx 8.20.01.243 Regeneração Tecidual Guiada 971 1 ano 8.53.00.020 Imobilização Dentária (min 3 elem) 151 6 meses 8.53.00.039 Raspagem Sub Gengival (H.A.) Ver 5.6 6 meses 8.53.00.047 Raspagem Supra Gengival (Arcada) Ver 5.7 6 meses 8.53.00.063 Tratamento Abcesso Perio Agudo 161 6 meses 8.54.00.246 Órtese Miorrelaxante 486 1 ano 5.1 Aumento de Coroa Clínica (8.20.00.21.2) – consiste na exposição da coroa dental,

acompanhada do rebaixamento ósseo. Só será autorizada com finalidade protética.

Será obrigatória, para fins de reembolso, a apresentação das radiografias, pré e pós-operatória. Sempre que for indicado o Aumento de Coroa Clínica, não poderá haver indicação concomitante de Gengivectomia (8.20.00.921).

5.2 Cirurgia Periodontal à Retalho (8.20.00.33.6) – Hemi-Arcada (448 CHOs) – Por elemento (60

CHOs).

5.3 Os códigos 8.20.00.212 / 8.20.00.603 / 8.20.00.620 / 8.20.00.646 só poderão ser realizados por profissionais com especialização em Periodontia. A solicitação deverá ser acompanhada por laudo. 5.4 Enxerto Ósseo do Mento (8.20.00.603) – Será obrigatória a apresentação dos exames

radiográficos pré e pós-operatórios.

5.5 Gengivectomia (8.20.00.921) – Por Hemi-Arcada = 180 CHOs / Por elemento = 30 CHOs.

5.6 Sepultamento Radicular (8.20.01.464) – Consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento da

raiz residual à crista óssea e subsequente posicionamento do retalho. Será obrigatória a apresentação das radiografias pré e pós-operatória.

5.7 Raspagem Sub-Gengival (8.20.00.039) – Por Hemi-Arcada = 241 CHOs / Por Elemento = 30

CHOs. Quando solicitada não poderá haver indicação concomitante com Raspagem Supra-Gengival (8.20.00.047). Idade mínima 12 anos.

5.8 Raspagem Supra-Gengival (8.20.00.047) - Por Arcada = 126 CHOs / Por elemento = 15 CHOs.

Quando solicitada não poderá haver indicação concomitante com Raspagem Sub-Gengival. Idade mínima 12 anos.

5.9 Órtese Miorrelaxante (8.54.00.246) – Já incluídos os ajustes necessários.

6. DENTÍSTICA

8.51.00.048 Colagem de Fragmentos 375 - 8.51.00.064 Faceta Direta em Resina Foto 292 2 anos 8.51.00.099 Restauração de Amálgama 1 Face 120 2 anos 8.51.00.102 Restauração de Amálgama 2 Faces 150 2 anos 8.51.00.110 Restauração de Amálgama 3 Faces 180 2 anos 8.51.00.129 Restauração de Amálgama 4 Faces 210 2 anos 8.51.00.137 Restauração em Ionômero de Vidro 1 Face 120 2 anos 8.51.00.145 Restauração em Ionômero de Vidro 2 Faces 140 2 anos 8.51.00.196 Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 Face 200 2 anos 8.51.00.200 Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 Faces 247 2 anos 8.51.00.218 Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 Faces 375 2 anos 8.51.00.085 Restauração Temporária / Tratamento Expectante 69 2 anos 6.1 Os códigos descritos acima serão os mesmos utilizados para Odontopediatria, com exceção do código 8.51.00.064.

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6.2 Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo. Será obrigatória a apresentação da radiografia pré e pós-operatória.

6.3 Em todas as restaurações, já estão incluídos os forramentos necessários e polimentos.

6.4 Tanto na emissão do plano de tratamento quanto na cobrança, é obrigatória a indicação do(s) elemento(s) e a(s) face(s) a ser (em) restaurada(s).

6.5 Restaurações em Resina Indireta (8.51.018-8) – refere-se as resinas compostas. Até 2 faces.

7. ENDODONTIA

8.20.00.158 Apicetomia Multirradicular com Obturação Retrograda 624 - 8.20.00.166 Apicetomia Multirradicular sem Obturação Retrograda 624 - 8.20.00.174 Apicetomia Unirradicular com Obturação Retrograda 455 - 8.20.00.182 Apicetomia Unirradicular sem Obturação Retrograda 455 - 8.51.00.013 Capeamento Pulpar Direto 105 - 8.52.00.018 Clareamento de Dentes Desvitalizados 172 1 ano 8.52.00.034 Pulpectomia (emergência) 143 - 8.52.00.050 Remoção de Corpo Estranho Intracanal 180 - 8.52.00.077 Remoção de Núcleo Intracanal 155 - 8.52.00.093 Retratamento Endodôntico Birradicular 598 3 anos 8.52.00.107 Retratamento Endodôntico Multirradicular 800 3 anos 8.52.00.115 Retratamento Endodôntico Unirradicular 437 3 anos 8.52.00.123 Tratamento de Perfuração Endodôntica 310 - 8.52.00.140 Tratamento Endodôntico Birradicular 517 3 anos 8.52.00.158 Tratamento Endodôntico Multirradicular 707 3 anos 8.52.00.166 Tratamento Endodôntico Unirradicular 299 3 anos 7.1 Em todos os tratamentos endodônticos, serão obrigatórias à apresentação das radiografias pré-operatórias para efeito de perícia inicial. Na emissão da GTO referente ao tratamento endodôntico, será obrigatória o envio das radiografias inicial e final. O não encaminhamento das radiografias acarretará na devolução total da fatura.

7.2 Capeamento Pulpar Direto (8.51.00.013) – só poderá ser cobrado quando houver exposição

pulpar, e se for utilizado como curativo de demora para avaliação da necessidade do tratamento endodôntico.

7.3 Clareamento de Dentes (8.52.00.018) – só poderá ser realizado em elementos anteriores,

incluindo os 1º pré-molares superiores, desde que já tenham sido submetidos a tratamento endodôntico. Máximo de 03 sessões para o prazo.

7.4 Remoção de Corpo Estranho Intracanal (8.52.00.050) – estão enquadrados os cones de prata e

instrumentos endodônticos fraturados. Serão exigidos os exames radiográficos pré e pós-operatórios.

8. PRÓTESE DENTÁRIA

8.54.00.025 Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo (sessão) 125 1 ano 8.54.00.033 Conserto em Prótese Parcial Removível 125 1 ano 8.54.00.068 Conserto em Prótese Total 125 1 ano 8.54.00.084 Coroa Provisória 123 6 meses 8.54.00.092 Coroa Total em Acrílico Prensada 396 3 anos 8.54.00.106 Coroa Total em Cerâmica Pura 1120 3 anos 8.54.00.114 Coroa Total em Cerômero 900 3 anos 8.54.00.149 Coroa Total Metálica 625 3 anos 8.54.00.157 Coroa Total Metalo Cerâmica 1368 3 anos 8.54.00.173 Coroa Total Metalo Plástica - Resina 896 3 anos 8.54.00.181 Faceta em Cerâmica Pura 1042 3 anos 8.54.00.211 Núcleo de Preenchimento 225 3 anos 8.54.00.220 Núcleo Metálico 271 3 anos 8.54.00.238 Onlay / Inlay de Resina Indireta 334 3 anos

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8.54.00.300 Prótese Fixa Adesiva Metalo Cerâmica 1954 3 anos 8.54.00.319 Prótese Fixa Adesiva Metalo Plástica 1494 3 anos 8.54.00.335 Prótese Fixa Metalo Cerâmica (elemento) 1350 3 anos 8.54.00.343 Prótese Fixa Metalo Plástica (elemento) 960 3 anos 8.54.00.378 Prótese Parcial Rem. Com Encaixe Ver 8.8 3 anos 8.54.00.386 Prótese Removível c/ Grampos Bilateral 1460 3 anos 8.54.00.394 Prótese Removível Provisória 600 1 ano 8.54.00.408 Prótese Total 1250 2 anos 8.54.00.416 Prótese Total Imediata 875 1 ano 8.54.00.467 Recimentação de Trabalhos Protéticos 84 1 ano 8.54.00.491 Reembasamento Prótese Total / Parcial 334 1 ano 8.54.00.505 Remoção de Trabalho Protético 120 1 ano 8.54.00.513 Restauração em Cerâmica Pura 1125 3 anos 8.54.00.556 Restauração Metálica Fundida (RMF) 500 3 anos

8.1 Caso seja indicada a confecção de Ponte Fixa (Metalo-Plástica ou Metalo-Cerâmica) e, após perícia de avaliação seja constatado que um dos pônticos tenha sido confeccionado como RMF, Coroa Veener ou Coroa Total Metálica, o valor do procedimento levará em consideração o material que efetivamente foi utilizado no elemento.

8.2 Na confecção de qualquer trabalho de prótese, os valores atribuídos ao evento já incluem a cimentação e os ajustes que porventura forem necessários.

8.3 Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo (8.54.00.025) – máximo de 3 (três) sessões.

8.4 Coroa Provisória sem Pino (8.54.00.084) - só será autorizada uma por elemento, obedecendo

ao prazo intervalar.

8.5 Coroa Total em Acrílico Prensada (8.54.00.092) – não poderá ser usada como coroa

provisória.

8.6 Coroa Total em Cerômero (8.54.00.114) estão enquadradas as Coroas em Cerômero, Artglass,

Chromasit, Impress.

8.7 Coroa Total Metálica (8.54.00.14.9) no código estão enquadradas as Coroas Veener, 3 / 4 ou

Coroas 4 / 5. Obedecendo aos mesmos prazos intervalares.

8.8 Faceta em Cerâmica Pura (8.54.00.18.1) – Só serão autorizadas para elementos anteriores,

com exceção dos 1º pré-molares superiores.

8.9 Núcleo de Preenchimento (8.54.00.21.1) – só será autorizado para elementos posteriores e que

tenham sido submetidos a tratamento endodôntico. Para efeito de perícia pré e pós-operatória, será obrigatória a apresentação dos exames radiográficos.

8.10 No código 8.54.00.300 – Prótese Adesiva Metalo-Cerâmica e 8.54.00.319 – Prótese Adesiva

Metalo-Plástica deverá ser considerado apenas o elemento suspenso, portanto a quantidade será

sempre 1 (um). Só será autorizada para elementos anteriores, excepcionalmente, mediante apresentação de laudo, poderão ser incluídos os 1º pré-molares superiores e inferiores.

8.11 Prótese Removível c/ Encaixe (8.54.00.37.8) os valores do CHOs são de 1750 CHOs para a Prótese e 250 CHOs para as Caixas (fêmea).

8.12 Remoção de Trabalhos Protéticos (8.54.00.50.5) entende-se como a retirada de blocos, coroas

e pontes fixas (elementos fixos) desde que não possam ser reaproveitados.

9. ODONTOPEDIATRIA

8.10.00.014 Condicionamento em Odontologia 81 - 8.30.00.046 Coroa de Aço em Elementos Decíduos 276 1 ano 8.30.00.062 Coroa de Policarbonato em Decíduos 276 1 ano 8.30.00.089 Exodontia de Decíduos 91 - 8.30.00.097 Mantenedor de Espaço Fixo 431 1 ano 8.30.00.127 Pulpotomia em Decíduos 143 -

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8.30.00.151 Tratamento Endôntico em Decíduos 230 - 8.40.00.090 Aplicação Tópica de Flúor (arcada) 69 6 meses 8.40.00.198 Profilaxia + Polimento (arcada) 69 6 meses 8.52.00.085 Restauração Temporária Expectante 69 -

9.1 As restaurações em amálgama, resinas e resinas fotopolimerizáveis seguem os mesmos códigos e critérios de Dentística.

9.2 Condicionamento em Odontopediatria (8.10.00.014) limita-se a idade de 5 (cinco) anos

incompletos. Máximo 2 (duas) consultas.

9.3 Profilaxia + Polimento (8.40.00.198) é específico para Odontopediatria, tendo como limite a

idade de 11 (onze) anos.

9.4 Restauração Temporária Expectante (8.52.00.085) só será autorizada para proteção de

elementos que foram submetidos a pulpotomias ou tratamentos endodônticos em decíduos. Limitado a 15 (quinze).

10. CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL

8.10.00.19.7 Diagnóstico e Tratamento de Estomatite Herpética. 300 -

8.20.00.03.4 Alveoloplastia. 149 -

8.20.00.05.0 Amputação Radicular Com Obturação Retrógrada. 455 - 8.20.00.06.9 Amputação Radicular Sem Obturação Retrógrada. 380 - 8.20.00.19.0 Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo 292 -

8.20.00.23.9 Biópsia de Boca 209 -

8.20.00.29.8 Bridectomia 403 -

8.20.00.36.0 Cirurgia para Tórus Mandibular - Bilateral 533 - 8.20.00.38.7 Cirurgia para Tórus Mandibular - Unilateral 260 - 8.20.00.39.5 Cirurgia para Tórus Palatino 260 - 8.20.00.48.4 Controle de hemorragia sem Aplicação de Agente

Hemostático em Região BMF

105 - 8.20.00.78.6 Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos 475 - 8.20.00.79.4 Exérese ou Excisão de Mucocele (Lábio/Língua) 253 - 8.20.00.80.8 Exérese ou Excisão Rânula 351 - 8.20.00.85.9 Exodontia de Raiz Residual 91 - 8.20.00.87.5 Exodontia Simples de Permanente 150 - 8.20.00.88.3 Frenulectomia Labial 273 - 8.20.00.89.1 Frenulectomia Lingual 273 - 8.20.01.02.2 Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abcesso, Hematoma

e/ou Fleimão da Região BMF

312 - 8.20.01.25.1 Reimplante Dentário c/ Contenção 299 - 8.20.00.28.6 Remoção de Dentes Inclusos / Impactados 420 - 8.20.00.36.7 Remoção de Odontoma 442 - 8.20.01.39.1 Retirada de Corpo Estranho Oroantral ou Oronasal na

região BMF

819 - 8.20.01.49.9 Sutura de Ferida em região BMF 65 - 8.20.01.52.9 Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco Sinusal 494 - 8.20.01.65.0 Tratamento de Alveolite 125 - 8.20.01.70.7 Ulectomia / Ulotomia 119 - 8.30.00.08.9 Exodontia Simples de Decíduo 91 - 8.70.00.16.4 Sedação Consciente com Óxido Nitroso e Oxigênio em

Pacientes com Necessidades Especiais em Odontologia

400 -

10.1 Estão incluídas nesta especialidade, as cirurgias de pequeno porte, realizadas em consultórios dentários e clínicas odontológicas.

10.2 O enquadramento de procedimentos cirúrgicos de pequeno porte, não encontrados nesta Tabela, deverão ser solicitados diretamente à Furnas.

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10.3 A autorização de procedimentos cirúrgicos, em que haja necessidade de internação hospitalar, deverá ser solicitada pelo funcionário (a) diretamente a Central RH/Internação para as devidas orientações.

10.4 Nos valores atribuídos aos procedimentos cirúrgicos estão incluídos: infiltração local ou troncular, material utilizado, o ato cirúrgico e os cuidados pré e pós-operatórios, até 10 dias do procedimento. 10.5 No código 8.70.00.164 – Sedação Consciente c/ Óxido Nitroso, será exigida laudo e só poderá ser realizado por anestesiologistas ou cirurgião-dentista que tenha realizado curso de capacitação para utilização de óxido nitroso (será exigido o certificado).

11. ORTODONTIA

8.20.01.50.2 Tracionamento Cir Finalidade Ortodôntica 300 - 8.30.00.09.7 Mantenedor de Espaço Fixo 432 2 anos 8.60.00.05.5 Aparelho Extra Bucal 800 2 anos 8.60.00.09.8 Aparelho Ortodôntico Fixo 2900 1 / vida 8.60.00.11.0 Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial 131 1 / vida 8.60.00.17.9 Bionator de Balters 2000 1 / vida 8.60.00.22.5 Expansor ou Disjuntor Palatino (Hirax) 900 1 / vida 8.60.00.35.7 Manutenção Aparelho Ortodôntico - Fixo 150 21 dias 8.60.00.37.3 Manutenção Aparelho Orto – Removível 150 21 dias 8.60.00.40.3 Modelador Elástico de Bimler 2000 1 / vida 8.60.00.43.8 Pistas Diretas de Planas – Sup / Inf 2000 1 / vida 8.60.00.46.2 Placa de Hawley 521 2 anos 8.60.00.47.0 Placa de Hawley com Torno Expansor 650 2 anos 8.60.00.55.1 Plano Inclinado 240 2 anos

8.60.00.56.0 Quadrihélice 900 2 anos

11.1 Para fins de Perícia Inicial, todos os laudos para tratamento ortodôntico deverão conter: Diagnóstico, Tipo de Aparelho, Número de Arcadas e Tempo Provável de Tratamento, sendo obrigatória a apresentação dos exames radiográficos.

11.2 A confecção de um novo Aparelho Ortodôntico (fixo ou móvel), Aparelho Extra-Oral, Aparelho de Contenção ou qualquer tipo de Aparelho Ortodôntico, em caso de perda, dano ou quebra, será de inteira responsabilidade do paciente junto ao profissional assistente, não havendo participação de Furnas em seu custeio, não cabendo nessa circunstância a emissão de nova GAO.

11.3 Nos casos em que o beneficiário seja transferido para outra área, o ortodontista assistente, deverá emitir um laudo descrevendo a evolução do tratamento e entregar toda a documentação radiográfica e modelos, com o objetivo de auxiliar o paciente na continuidade do tratamento com outro profissional.

11.4 Aparelho Ortodôntico Fixo (8.60.00.09.8) – por arcada. Só será autorizado para pacientes com

idade superior a 12 (doze) anos. Casos especiais deverão ser avaliados, obrigatoriamente, pela perícia de Furnas, sendo exigido laudo profissional. Grau 1050 / 1060.

11.5 Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico Parcial (8.60.00.11.0) – por Bracket. Só será autorizado

em casos especiais, após avaliação do laudo pelo perito de Furnas. Não poderá ser utilizado em caso de perda ou quebra de bracket em tratamento ortodôntico em andamento. (ver 11.2). Poderá ser utilizado no caso de tracionamento com finalidade ortodôntica.

11.6 Bionator de Balters (8.60.00.17.9) - Tratamento ortopédico de Classe II. Autorizado a partir dos

6 (seis) anos. Atua em ambas as arcadas. Grau 1070.

11.7 Modelador Elástico de Bimler (8.60.00.40.3) – Tratamento ortopédico funcional classe II.

Autorizado à partir dos 6 (seis) anos. Atua em ambas as arcadas. Grau 1070.

11.8 Expansor ou Disjuntor Palatino Tipo Haas ou Hirax (8.60.00.22.5) – Expansão maxilar

ortopédica acionado por torno expansor. Autorizado a partir dos 6 (seis) anos. Grau 1050

11.9 Pistas Diretas Planas (8.60.00.43.8) – Tratamento Ortopédico Funcional e Correção Mordida

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11.10 Placas de Hawley / Barra 3x3 ou 4x4 (8.60.00.46.2) – Usado para contenção após tratamento ortodôntico. Grau 105/1060.

11.11 Placa de Hawley c/ Torno Expansor (8.60.00.47.0) – Usado para expansão da maxila. A partir

dos 6 (seis) anos. Grau 1050.

11.12 Manutenção de Aparelho Ortodôntico Fixo (8.60.00.35.7) – Por arcada. Limita-se a 30 (trinta)

manutenções, não prorrogáveis. Prazo intervalar de 21 (vinte e um) dias. Grau 1050 / 1060.

11.13 Manutenção de Aparelho Ortodôntico Removível (8.60.00.37.3) – Abrange as 2 arcadas.

Limita-se a 30 (trinta) manutenções, não prorrogáveis. Prazo intervalar de 21 (vinte e um) dias. Grau

1070.

11.14 Quadrihélice (8.60.00.56.0) – Expansão da arcada superior, giro de molares superiores e nas

mordidas cruzadas posteriores. Uso a partir dos 6 (seis) anos. Grau 1050.

11.15 Casos especiais deverão ser solicitados para avaliação da Perícia de Furnas.

11.16 O Serviço Odontológico da Empresa deverá ser comunicado caso o paciente falte a mais de 5 (cinco) consultas de manutenção consecutivas, sendo que, caso o tratamento seja interrompido por decisão do paciente, o mesmo perderá o direito a um novo aparelho.

12. IMPLANTODONTIA

TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHOs PRAZO

8.20.00.980 Implante Ósseo Integrado 2100 5 anos 8.20.01.049 Levantamento Seio Maxilar c/ Osso Autógeno (H.A.) 2500 1 ano 8.20.01.057 Levantamento Seio Maxilar c/ Osso Homólogo (H.A.) 2500 1 ano 8.20.01.065 Levantamento Seio Maxilar c/ Osso Liofilizado (H.A.) 2500 1 ano 8.20.01.138 Reabertura – Colocação do Cicatrizador 338 - 8.20.01.324 Remoção de Implante Não Ósseo Integrado 230 - 8.20.00.620 Enxerto c/ Osso Liofilizado 200 2 anos 8.54.00.122 Coroa Total Livre (Metalfree) s/ Implante – Cerâmica 1650 3 anos 8.54.00.130 Coroa Total Livre (Metalfree) s/ Implante – Cerômero 1230 3 anos 8.54.00.416 Prótese Total Imediata 875 1 ano 8.54.00.491 Reembasamento de Prótese Total / Parcial 334 1 ano 8.55.00.011 Coroa Provisória s/ Implante 200 6 meses 8.55.00.038 Coroa Metalo Cerâmica s/ Implante 1810 3 anos 8.55.00.062 Guia Cirúrgico para Implante (H.A.) 315 1 ano 8.55.00.070 Intermediário Protético p/ Implante 900 3 anos 8.55.00.097 Overdenture Barra Clipe ou O´ring sobre 2 implantes 4800 3 anos 8.55.00.119 Overdenture Barra Clipe ou O´ring sobre 3 implantes 4900 3 anos 8.55.00.119 Overdenture Barra Clipe ou O´ring sobre 4 implantes 5110 3 anos 8.55.00.127 Prótese Parcial Fixa Implanto Suportada – Cerâmica 1685 3 anos

12.1 Furnas Centrais Elétricas custeia a realização de implante ósseo integrado com a utilização obrigatória de kit de materiais cujos componentes estejam devidamente registrados da Agência Nacional der Vigilância Sanitária (ANVISA).

12.2 O Implante Dentário só será autorizado para o funcionário (a) e seu (sua) cônjuge. 12.3 Furnas paga até 4 (quatro) Implantes por arcada.

12.4 Os valores referentes a todas as fases do Implante serão debitados do saldo odontológico anual do funcionário.

12.5 A participação do beneficiário é de 30% em todos os procedimentos de implantes e próteses sobre implantes.

12.6 O Implante Osseointegrado deverá ser realizado por profissional especialista em Implantodontia, sendo necessário o cadastro do diploma da especialidade em Furnas, tanto para os credenciados quanto para os profissionais livre-escolha.

12.7 O paciente deverá ser informado pelo profissional sobre os riscos e benefícios dos implantes, recomendações pré e pós-cirúrgicos e controles periódicos.

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12.8 Não será liberado Implantes para os elementos 18 / 28 / 38 / 48. 12.9 O tratamento deverá ser dividido em 3 fases:

- 1ª Fase: Implante Osseointegrado + Enxertos. - 2ª Fase: Colocação dos Intermediários (Cicatrizador) - 3ª Fase: Fase Protética (Provisória e Definitiva)

12.10 Para efeito de reembolso será obrigatório o envio da radiografia inicial e final do procedimento que está sendo cobrado.

12.11 No Implante Dentário as 2 (duas) primeiras fases serão autorizadas uma única vez por cada elemento, enquanto o prazo intervalar para a próteses é de 3 anos.

12.12 Os implantes não serão autorizados para os pacientes: - Com higiene oral deficiente;

- Em tratamento de Radioterapia; - Que façam uso de Biofosfonatos;

- Portadores de Distúrbios Ósseos Locais e Sistêmicos.

12.13 A autorização para a realização do implante só será efetuada após laudo completo dos profissionais evolvidos, isto é, laudos radiográficos, laudo do periodontista e laudo do implantodontista assistente.

12.14 Os pacientes diabéticos, hipertensos, cardiopatas e com alteração na estrutura óssea, deverão ser informados pelo profissional assistente, através de documento assinado pelo paciente, que os mesmos apresentam menor índice de sucesso quando comparados com pacientes sem esses quadros clínicos.

12.15 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno (H.A.) - Inclui a retirada de osso da área

doadora na boca (mento, corpo da mandíbula, linha oblíqua, etc.). Não poderá ser cobrado concomitantemente com: 8.20.01.057 e 8.20.01.065

12.16 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo (H.A.) - Inclui a utilização de todo material

necessário ao procedimento inclusive a utilização de biomateriais; membranas e enxerto; e material de fixação, quando necessários. Não cobrar concomitantemente com: 8.20.01.049 e 8.20.01.065

12.17 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado (H.A.) - Inclui o enxerto alógeno, xenógeno ou

biomaterial aloplástico com ou sem utilização de membranas biológicas. Não cobrar concomitantemente com:

8.20.01.049 e 8.20.01.057. Considerar até 02 (dois) dentes contíguos como 01 (um) só elemento.

12.18 Reabertura – colocação de cicatrizador (8.20.01.13.8). O procedimento poderá ser realizado pelo

cirurgião-dentista protesista, desde que o mesmo tenha feito à abertura.

12.19 Coroa provisória sobre implante (8.55.00.01.1) – Por elemento dentário.

12.20 Os códigos 8.55.00.09.7 (Overdenture barra clipe ou O’ring sobre dois implantes), 8.55.00.01.0 (Overdenture barra clipe ou O’Ring sobre quatro ou mais implantes) e 8.55.00.11.9 (Overdenture barra clipe ou O’Ring sobre três implantes) - Incluem todos os componentes necessários assim como moldagens, ajuste da prótese provisória e definitiva.

12.21 Os códigos 8.54.00.12.2 / 8.54.00.130 / 8.55.00.038 / 8.54.00.011 – são procedimentos exclusivos para implantes dentários.

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