UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE
DE
ODONTOLOGIA
CURSO DE GRADUAÇÃO
MOANA GUIMARÃES SILVA
DIAGNÓSTICO POR IMAGENS DE ODONTOMA
COMPOSTO - COMPLEXO E ELEMENTOS
DENTÁRIOS IMPACTADOS: RELATO DE CASO
NITERÓI
2018
MOANA GUIMARÃES SILVA
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE ODONTOMA
COMPOSTO-COMPLEXO E ELEMENTOS
DENTÁRIOS IMPACTADOS: RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Cirurgião Dentista.
Orientador(a): Eliane Garritano-Papa
NITERÓI
2018
Ficha catalográfica automática - SDC/BNO
S586d Silva, Moana Guimarães
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE ODONTOMA
COMPOSTO-COMPLEXO E ELEMENTOS DENTÁRIOS IMPACTADOS: RELATO DE CASO / Moana Guimarães Silva ; Eliane Garritano-Papa, orientadora. Niterói, 2018.
21 f.: il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia)-
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia, Niterói, 2018. 1. Radiologia. 2. Odontoma. 3. Exame. 4. Imagem. 5. Produção intelectual. I. Título II. Garritano-Papa,Eliane, orientadora. III. Universidade Federal Fluminense. Faculdade de Odontologia. Departamento de Ciências Médicas Odontológicas.
CDD
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Cirurgião Dentista.
Orientador (a): ELIANE GARRITANO PAPA
MOANA GUIMARÃES SILVA
DIAGNÓSTICO POR IMAGENS DE ODONTOMA
COMPOSTO - COMPLEXO E ELEMENTOS
DENTÁRIOS IMPACTADOS: RELATO DE CASO
Aprovado em : ______/_____/2018.
Banca Examinadora
________________________________________________
Profª. Dra. Eliane Garritano-Papa Universidade Federal Fluminense – UFF/Niterói
________________________________________________
Profa. Dra. Adriana de Alcantara Cury Saramago
Universidade Federal Fluminense – UFF / Niterói
________________________________________________
Prof. Dra. Miriam Beatriz Jordão Moreira Sarruf
Universidade Federal Fluminense – UFF / Niterói
NITERÓI
2018
AGRADECIMENTOS
Agradeço indefinidamente a Deus, tudo isto para sua maior glória e a Maria Santíssima pela graça de interceder sempre pelos meus estudos.
Imensamente grata aos meus pais Weimann e Rosália e irmãs Monika e Morghana por todo sacrifício, incentivo e confiança, por terem suportado comigo tantas tribulações nesse caminho e nunca desistirem de mim, sem esquecer da minha família e amigos.
Obrigada ao meu namorado João Guilherme, por toda força e suporte, por sempre me amparar nos momentos difíceis, aos seus pais João Miguel, Lia Mara e sua irmã Luciana por todo apoio, em especial a sua irmã Lívia por singular ajuda.
Minha eterna gratidão a minha dupla Érica Majorie por incansavelmente seguir ao meu lado, por toda fidelidade e por perseverar comigo neste desafio.
Enfim, meu profundo agradecimento a minha orientadora Eliane Garritano, tão querida e excepcional professora, por me acolher com todo carinho e me ajudar sempre com grande gentileza e a todos os professores e profissionais que fizeram parte desta minha trajetória.
Meu profundo reconhecimento por cada contribuição a cada um que fez parte da minha formação e que Deus possa retribuí-los grandemente por todo tempo, ajuda e serviço cedido a mim.
RESUMO
O odontoma é o mais comum tumor odontogênico, definido como malformação benigna, geralmente descoberto na segunda década de vida, durante a investigação de erupção tardia de dentes adjacentes ou retenção prolongada de dentes decíduos. O odontoma é subdividido em composto e complexo. O Odontoma classificado como Composto é constituído por um conjunto de estruturas similares a dentes, de formas e tamanhos diversos, cercados por uma área delgada radiolúcida. Já o Odontoma Complexo se assemelha a uma massa calcificada que apresenta a mesma radiopacidade do tecido dentário, também cercado por uma área delgada radiolúcida. Ocasionalmente, esses dois aspectos podem ser vistos em uma mesma lesão.
Frequentemente os odontomas podem provocar um aumento de volume ósseo local devido ao seu desenvolvimento. O diagnóstico é feito através de exames radiográficos de rotina e quando necessário pode-se também lançar mão de Radiografias Panorâmicas e Tomografia Computadorizada Cone Beam com o intuito de verificar sua extensão, as malformações e alterações de erupção causadas aos dentes adjacentes, assim como a classificação do tumor. Este relato de caso apresenta um Odontoma Composto-Complexo em um paciente de 13 anos, do sexo masculino, atendido em 2016 na Clínica de Diagnóstico Bucal II da Universidade Federal Fluminense, que apresentou elementos dentários 22 e 23 impactados, retenção prolongada do elemento 63 e aumento de volume na região anterior do lado esquerdo da maxila. Para obtenção do diagnóstico foram realizadas: Radiografias Periapicais, Radiografia Panorâmica e Tomografia Computadorizada Cone Beam. O objetivo deste trabalho foi elucidar as formas de diagnóstico por imagem que foram utilizadas neste caso clínico e quais as vantagens de cada exame.
ABSTRACT
Odontomas are the most common type of odontogenic tumors, defined as a benign malformation. They are usually diagnosed in the second decade of life, during an investigation of late adjacent teeth eruption or a delay in exfoliation of deciduous teeth. They are divided into two types: compound and complex. The odontoma classified as compound is composed of multiple small tooth-like structures, in several shapes and size, surround by a thin radiolucent rim. On the other hand, complex odontoma resembles a mass of calcified tissue that presents the same dental tissue radiopacity, also surround by a thin radiolucent rim. Due to their development, odontomas can frequently cause a bone volume increasement. The diagnosis is made through routine radiographic examination and, when it is necessary, you can make use of panoramic radiographies and cone beam computed tomography with the purpose of verifying its extension, malformations and erupted alterations caused to the adjacent teeth, as well as the tumor classification. This study case presents a compound-complex odontoma of a 13-year-old male patient who had been cared at Clínica de DiagnósticoBucal II of Universidade Federal Fluminense in 2016. He presented impacted teeth 22 and 23, delay eruption of tooth 63 and volume increasement in the left anterior maxilla site. Aiming the patient’s diagnosis, the following exams were necessary: periapical radiographies, panoramic radiography, cone beam computed tomography. This works aims to explain the different images diagnostic tools which were used in this clinical study and what are the advantages of each exam.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
OMS ...Organização Mundial de Saúde TCLE...Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TALE ...Termo de Assentimento Livre e Esclarecido TCCB ... Tomografia Computadorizada Cone Beam TCFC ... Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico 3D ...Tridimensional
LISTA DE SÍMBOLOS
SUMÁRIO INTRODUÇÃO ... 08 1. RELATO DE CASO ... 09 2. DISCUSSÃO ... 13 CONCLUSÃO ... 15 ANEXO A ... 16 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 17
8
INTRODUÇÃO
Os odontomas são os tumores odontogênicos benignos mais comuns, que se caracterizam por um comportamento não agressivo e crescimento lento. É composto por esmalte, dentina, cemento e tecido pulpar em graus variáveis de crescimento e desenvolvimento (SEO et al, 2012).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou odontomas de acordo com os achados histopatológicos da seguinte forma: Odontomas compostos, em que os tecidos dentais são normais, dispostos em um padrão ordenado, mas seu tamanho e conformação são alterados, dando origem a vários dentes pequenos, como elementos chamados odontóides ou dentículos. Odontomas complexos, em que os tecidos dentários são identificáveis, mas exibem um arranjo amorfo e mais ou menos desordenado. Ocasionalmente, esses dois aspectos podem ser vistos em uma mesma lesão, onde se evidencia a presença de dezenas de dentículos e massas amorfas, caracterizando um odontoma composto-complexo (NÓIA CF et al, 2008, IMRAN A et al,2016).
Os odontomas são comumente assintomáticos, geralmente associados a erupção tardia ou impactação de dentes permanentes e dentes decíduos retidos (CHOUDHARY et al, 2014). Em geral os odontomas são diagnosticados na segunda década de vida (TROELTZSCH et al, 2012). O diagnóstico deste tipo de lesão é estabelecido em três etapas, exame clínico, exames por imagem e exame histopatológico; e o tratamento consiste em remoção cirúrgica conservadora com possibilidade ínfima de recorrência (BARBA et al, 2016). O diagnóstico do odontoma é essencialmente radiográfico e alguns tipos de exames podem ser empregados para identificação deste tipo de lesão (NEVILLE et al, 2009). Neste caso clínico foram utilizados três tipos de exames por imagem, em que cada um cumpre um papel próprio.
O presente estudo deste relato de caso caracterizou-se como uma pesquisa descritiva, classificada como um estudo de caso avaliativo. O propósito do estudo, ao reconhecer de forma essencial as características de cada exame radiológico, foi discutir e elucidar sobre as vantagens e desvantagens de cada método diagnóstico
9
radiográfico. Foi apresentado ao responsável o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) e ao paciente o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) onde os tornam cientes de que os dados apresentados nas radiografias se encontrarão neste trabalho com os objetivos já citados anteriormente e que foi garantida a confidencialidade da não identificação do participante.
1 RELATO DE CASO
Paciente de 13 anos, do sexo masculino, foi atendido em 2016 na Clínica de Diagnóstico Bucal II da Universidade Federal Fluminense. O mesmo já havia feito uma radiografia periapical no ano de 2015, que mostrava supostamente parte de uma lesão semelhante a um Odontoma Composto-Complexo na região de incisivo lateral (Fig.1). Ao estabelecer uma análise sobre a radiografia periapical do caso, ainda que a tomada radiográfica apresente uma área de abrangência limitada, é possível observar com clareza os detalhes das estruturas.
Figura 1 – Radiografia Periapical da região de Incisivos superiores e inferiores. Na radiografia da região de Incisivos superiores verificou-se os elementos dentários 22 e suspeita do elemento 23 impactados, parte de uma lesão radiopaca circunscrita por halo radiolúcido sugerindo um Odontoma.
O paciente possuía também uma radiografia panorâmica que foi apresentada durante o acompanhamento na Clínica de Diagnóstico. Diferente da radiografia periapical, é possível visualizar os elementos dentários impactados e a extensão da lesão. Neste caso a radiografia panorâmica digital proporciona maiores informações, sugerindo mais claramente um odontoma e até mesmo sua classificação como
10
Odontoma Composto-Complexo. Os aspectos observados neste exame referem-se à uma estrutura de radiopacidade variada, com bordas irregulares, associada aos elementos dentários permanentes impactados 22 e 23 circundada por halo radiolúcido bem delimitado. É possível observar também a retenção do elemento dentário decíduo 63. O exame foi realizado por equipamento de radiografia panorâmica, que emprega os fundamentos da tomografia rotacional. Nesta técnica o objeto mantém-se fixo e a fonte de raios-X e o sensor de imagens em movimento (FREITAS, 2014). (Fig. 2)
Figura 2 - Radiografia panorâmica demonstra uma lesão intraóssea com uma estrutura de radiopacidade variada, com bordas irregulares, circundada por halo radiolúcido bem delimitado associada a elementos dentários impactados 22 e 23 e retenção prolongada do elemento decíduo 63.
Foi solicitada ao paciente uma Tomografia Computadorizada Cone Beam com o objetivo de planejar a cirurgia para excisão da lesão.
A tomografia deste caso clínico foi realizada com tomógrafo volumétrico pela técnica do feixe cônico de raios-X, sem guia tomográfico e cortes com intervalos de 1mm. O exame mostra imagem hiperdensa difusa bem delimitada, envolta por halo hipodenso, com aspecto de múltiplos microdentes, possivelmente relacionada com o capuz coronário do elemento 22, localizada na região dos elementos 22 e 23, com consequente impactação dos mesmos. (Fig.3, Fig.4 e Fig.5)
11
Figura 3- Corte Sagital.
Figura 4 - Corte Coronal
Figura 5 - Corte Axial
Foi feita também a reconstrução tridimensional pela técnica de renderização volumétrica por superfície, onde é possível visualizar tumefação na região de incisivo lateral superior (Fig.6, Fig.7 e Fig. 8).
12
Figura 6 - Vista Vestibular
Figura 7 - Vista Palatina
13
Após a Cirurgia foi solicitada novamente uma radiografia Panorâmica para acompanhamento do caso. (Fig. 9)
Figura 9 - Radiografia panorâmica mostrando aspecto radiográfico pós- operatório, após a excisão cirúrgica do odontoma.
2 DISCUSSÃO
O conhecimento dos Raios X, o desenvolvimento de novas técnicas e equipamentos e o avanço tecnológico forneceram ampla contribuição para o campo da saúde, o que o tornou um recurso indispensável para investigação de patologias. Após muitos anos de contribuição da radiografia convencional, surgiu a radiografia digital. Essa, no entanto é produzida através de um sensor digital, em que a imagem é capturada em forma de pixels, enviada e armazenada digitalmente (GOMES et al, 2012).
Em um exame intraoral digital, a radiografia periapical apresenta um sensor de 3x4 cm de dimensão, tamanho que é proporcional ao sensor radiográfico digital utilizado geralmente para procedimentos em adultos. Por esse motivo, esta técnica fornece imagem das estruturas que compõem o elemento dentário e a extensão em torno deste, mais especificamente a região periapical. Esta técnica oferece redução da dose de radiação, produção de imagem imediata, capacidade interativa com a
14
imagem e o armazenamento, recuperação e arquivamento das imagens (WENZEL; MØYSTAD, 2010).
A radiografia periapical é um exame realizado por protocolos utilizados na técnica radiográfica do paralelismo, através do aparelho de Raios X Odontológico. A particularidade deste exame se dá pelo fato de abranger uma área circunscrita, o que favorece uma menor sobreposição de estruturas e interferências de tecidos moles, e quando padronizado através de suportes específicos, esse exame proporciona menor grau de ampliação da imagem radiográfica. Todas essas características potencializam a qualidade da imagem e a capacidade diagnóstica da radiografia periapical (FREITAS, 2004). No entanto, é uma técnica que depende da colaboração do paciente por ser intraoral, muitas vezes é incômoda devido a espessura do sensor, o que pode gerar algum desconforto ao paciente e pode comprometer a qualidade da imagem (WENZEL; MØYSTAD, 2010).
Com o objetivo de englobar todas as estruturas do terço inferior da face em uma única tomada radiográfica, foi criada a radiografia panorâmica. Quando antes, os exames radiográficos odontológicos eram limitados a projeções intraorais, a radiografia panorâmica foi capaz de produzir uma imagem de ambas as arcadas dentárias e suas respectivas dentições (ALVARES; TAVANO, 2002). A radiografia panorâmica necessita de apenas uma tomada radiográfica para produzir a imagem e apresenta a vantagem de exposição a uma pequena quantidade de radiação. Além disso, é um exame que detém técnica padronizada devido ao tipo de aparelho empregado. É considerado um exame complementar de rotina na clínica odontológica, comumente utilizado com a finalidade de investigar patologias. Entretanto, para obtenção da imagem com uma área de abrangência maior, essa tomada radiográfica sofre de 10 a 30% de distorção e sobreposição de estruturas adjacentes como a coluna cervical, o que torna uma grande desvantagem e suprime o diagnóstico de certos tipos de lesões (RUSHTON; HORNER, 1996).
A Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB) ou Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) é um importante exame complementar, apresenta alto potencial diagnóstico e faz parte da rotina de planejamento terapêutico (MADHAVAN et al, 2017). É o recurso de imagem mais indicado para o diagnóstico de lesões da cavidade oral e região da cabeça e pescoço (PAIANO et al, 2006). Este exame apresenta menor dose de exposição quando comparada a outros tipos de tomografia, fornece imagens tridimensionais, apropriadas para
15
estipular extensão, morfologia e aspecto da lesão de acordo com a densidade da imagem produzida, podendo-se distinguir esmalte, dentina, câmara e condutos pulpares, cemento e cortical alveolar. Esse exame permite também a visualização de imagens axiais, coronais e sagitais, como também reconstrução em 3D, além de reproduzir imagens bidimensionais como as das radiografias convencionais (PAPAIZ; CAPELLA; OLIVEIRA, 2011).
CONCLUSÃO
Neste caso clínico os três tipos de exames foram fundamentais para o diagnóstico e tratamento da patologia visto que o paciente encontrava-se na segunda década de vida, em fase de transição da dentição decídua para permanente. Portanto cada exame teve sua função no planejamento terapêutico.
A radiografia Periapical no diagnóstico inicial, a radiografia Panorâmica na determinação do prognóstico e a Tomografia Computadorizada Cone Beam no planejamento cirúrgico.
Sem esses exames complementares o tratamento desse tipo de lesão ficaria comprometido e com grandes possibilidades de gerar prejuízos futuros ao paciente. Deste modo, se faz necessário inteirar os profissionais do valor substancial dos exames por imagem para a qualidade e sucesso do tratamento odontológico.
16
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. SEO-Young An, CHANG-Hyeon An; KARP-Shik Choi. Odontoma: a retrospective study of 73 cases. Imaging Science in Dentistry; v.42, p: 77-81, 2012.
2. TROELTZSCH, M. et al. Odontoma-Associated Tooth Impaction: Accurate Diagnosis With Simple Methods? Case Report and Literature Review, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v.70, n.10,p. 516-520, 2012.
3. CHOUDHARY P.J.et al. Compound Odontoma Associated with Impacted Teeth: A Case Report, IJSS Case Reports and Reviews, v.1, n.3,p. 12-15, 2014.
4. BARBA, L.T. et al. Descriptive aspects of odontoma: literature review. Revista Odontológica Mexicana; v.20,n.4,p. 265-269, 2016. 5. NEVILLE, B. W. et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 3 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, Capítulo 15 (Cistos e Tumores Odontogênicos), p. 679-741, 2009
6. GOMES, C. M. et al. Avaliação do recurso de medição da radiografia digital intraoral, através do dispositivo intraoral SchickCDR.inco. International Journalof Science Dentistry. Revista Fluminense de Odontologia. v.1,n.37,p. 1-7, 2012.
7. ANN WENZE; ANNE MØYSTAD. Work flow with digital intraoral radiography: A systematic review. Acta Odontologica Scandinavica. v.68,n.2,p. 106-14, 2010.
8. FREITAS, A. Radiologia Odontólogica – São Paulo: Arte Médica, 5º Edição, p.547-8, 2004.
9. ALVARES, L. C.; TAVANO, O. Curso de Radiologia em Odontologia. 4.ed. São Paulo: Santos. p. 218-21, 2002.
10. RUSHTON, V.E., HORNER,K The use of panoramic radiology in dental practice. Journal of Dentistry, v. 24,n.3,p. 185-201, 1996.
18
11. PAPAIZ, E; CAPELLA, L; OLIVEIRA, R. Atlas de Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico para o Cirurgião-dentista, 2011. 12. PAIANO, GA; CHIARELLI M, DUNKER C. Computed tomography
as auxiliary method in the diagnostic and treatment of intra-osseos lesions: a case of compound Odontoma, Revista Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n. 53, jul./set., 2006.
13. MADHAVAN A, et al. Cone beam computed tomography (CBCT) aided diagnosis and surgical management of a complex odontome in the mandible, J Oral Maxillofac Radiol.v.5, p.53-7, 2017.
14. NÓIA CF, et al. Odontoma Composto-Complexo: relato de caso, UFES Rev Odontol; v 10, n 4p. 59-63, 2008.
15. IMRAN A, JAYANTHI P, TANVEER S, GOBU SC. Classification of odontogenic cysts and tumors – Antecedents. J Oral Maxillofac Pathol May-Aug; v 20, n. 2, p 269-71, 2016.
