SAÚDE DO TRABALHADOR NO ESTADO DE SÃO PAULO:
BALANÇO DA GESTÃO ESTADUAL
Divisão de Vigilância em Saúde do Trabalhador Centro Estadual de Referência em Saúde do Trabalhador
Coordenação Estadual de Saúde do Trabalhador Centro de Vigilância Sanitária
APRESENTAÇÃO
Para subsídio à 4ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR E DA TRABALHADORA merecem destaque o discutido e o priorizado no I Seminário Estadual de
Implementação das Resoluções da Conferência Estadual e Nacional de Ecologia e Saúde do Trabalhador e na Plenária Estadual de Devolução das Deliberações da 3ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador do Estado de São Paulo.
O seminário ocorreu na cidade de Praia Grande, nos dias 5 e 6 de setembro de 2006, e contou com 240 participantes – delegados estaduais da 3ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador e membros das CIST em atividade no estado.
Após a cerimônia de abertura e da palestra sobre o Pacto de Gestão, grupos de trabalho foram formados com a tarefa de: i) levantar os problemas ambientais e de saúde do trabalhador de cada município ali representado; ii) diagnosticar o controle social do município; iii) priorizar um problema; iv.) escolher três deliberações que fundamentem o problema escolhido; e v) estabelecer um plano de ação para combate do problema priorizado.
Os grupos fizeram seus diagnósticos, definiram prioridades e desenharam planos de ação. Dessas discussões, cinco problemas foram extraídos dos planos para compor o conjunto de prioridades do estado:
1. Agrotóxicos
2. Saúde do Trabalhador no Setor Canavieiro 3. LER/DORT
4. Estruturação da rede SUS para a atenção integral à Saúde do Trabalhador 5. Contaminação Química
A seguir, é apresentado o diagnóstico das realizações após a 3ª Conferência e o Seminário, que retratam os caminhos trilhados pela Saúde do Trabalhador no SUS em São Paulo. Porém, é necessário contextualizar os novos marcos legais instituídos nacionalmente a partir da legislação do Pacto pela Saúde, em 2006, que trouxeram diretrizes e instrumentos importantes para a organização e desenvolvimento das ações de Saúde do Trabalhador no SUS.
Ao longo dessa história, antes e depois da 3ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador, houve muitos avanços. A instituição da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora em 2012 pode ser considerado o principal deles.
ATUALIZAÇÃO DO MARCO REGULATÓRIO NACIONAL
Em 2006, em meio aos debates do I Seminário Estadual de Implementação das Resoluções da Conferência Estadual e Nacional de Ecologia e Saúde do Trabalhador e da Plenária Estadual de Devolução das Deliberações da 3ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador do Estado de São Paulo, a discussão sobre o Pacto pela Saúde, tema abordado em palestra proferida no evento, considerou os problemas de saúde dos trabalhadores e incorporou-os às agendas de saúde dos estados e municípios.
Em paralelo a essa discussão, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária colocou em pauta o Plano Diretor de Vigilância Sanitária – PDVISA -, instrumento que expressa as prioridades da Vigilância Sanitária. Dentre os eixos e diretrizes do PDVISA estão aqueles com interface ou diretamente relacionados à Saúde do Trabalhador, tais como: "Articulação
efetiva das políticas e práticas de Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica, Vigilância Ambiental e Vigilância da Saúde do Trabalhador" e "Consolidação da responsabilidade dos componentes do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária de exercer seu poder de polícia em relação às condições e ambientes de trabalho". Considerando a realidade e os eixos e
diretrizes estabelecidos no PDVISA, incluindo as questões específicas de saúde do trabalhador, os estados e municípios elaboraram seus Planos de Ação de Vigilância Sanitária - PAVISA, que, posteriormente, foram incorporados aos respectivos Planos de Saúde.
A consolidação da Saúde do Trabalhador no SUS exigiu a publicação de outros documentos normativos, que norteiam a organização das ações e serviços no SUS e que estão sintetizados abaixo:
Portaria MS nº 2.728, de 11 de novembro de 2009.
Em 2009, o Ministério da Saúde editou a Portaria nº 2.728, por meio da qual reafirmou a estratégia da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – RENAST e apontou como base para sua implementação a articulação intra e extra-SUS, com participação e controle social.
A RENAST deve integrar a rede de serviços do SUS e os CEREST devem fornecer subsídios técnicos para que esses serviços desenvolvam ações de promoção, prevenção, vigilância, diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde do trabalhador. Para além da estruturação dos CEREST, a implementação da RENAST deve ser pautada pela inclusão das ações de saúde do trabalhador na atenção básica, pela implementação das ações de promoção e vigilância em saúde do trabalhador e pela instituição e indicação de serviços de Saúde do Trabalhador de retaguarda, de média e de alta complexidade.
Todas as ações priorizadas, nos diversos níveis de gestão do SUS devem estar inseridas nos Planos de Saúde e nas respectivas Programações Anuais dos estados e municípios.
Portaria MS nº 104, de 25 de janeiro de 2011.
Em 2011, os onze agravos à saúde do trabalhador de notificação no Sistema Nacional de Agravos de Notificação - SINAN, instituídos pela Portaria nº 777/2004, passaram a integrar a Lista Nacional de Notificação Compulsória, conforme dispôs a Portaria MS nº 104/2011.
As intoxicações exógenas por substâncias químicas (incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados), constantes do anexo I, devem ser notificadas por toda a rede de saúde, pública e privada. Os demais agravos (acidente com exposição a material biológico; acidente de trabalho grave, fatal e em crianças e adolescentes; câncer; dermatoses; LER/DORT; perda auditiva induzida por ruído; pneumoconioses; e transtornos mentais) devem ser notificados em unidades sentinelas.
Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011.
O Decreto nº 7.508 regulamentou a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) e dispôs sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Os maiores desafios para a efetiva implantação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora no SUS estão na efetivação das disposições deste decreto para as ações de saúde do trabalhador.
A estruturação das Redes Regionais de Atenção à Saúde - RRAS, eixo estruturante do SUS, surge como oportunidade para aprimorar a organização da atenção integral à saúde do trabalhador. As RRAS são compostas por “arranjos organizativos de ações e serviços de
saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”.
A busca pela integralidade do cuidado, tendo a Atenção Primária em Saúde como ordenadora, exige uma abordagem específica para os usuários trabalhadores, que buscam os serviços de saúde com sinais e sintomas de doenças que tem suas causas em suas atividades laborais. É necessário que se garanta a estes indivíduos não só o diagnóstico e proposta terapêutica adequada, mas também o percurso assistencial por meio dos protocolos e linhas de cuidado, os fluxos de referência e contrarreferência pactuados e os serviços disponíveis no território de abrangência das RRAS. A articulação com a Vigilância em Saúde e com outras instituições intersetoriais também constitui base para sustentação e funcionamento da rede.
Portaria MS nº 1.823, de 23 de agosto de 2012.
Após três décadas de discussão, organização e desenvolvimento das ações de Saúde do Trabalhador no SUS, em 2012 foi publicada a Portaria MS nº 1.823, instituindo a Política Nacional de Saúde do Trabalhor e da Trabalhadora.
Alinhado ao conjunto de políticas de saúde no âmbito do SUS, a Política Nacional está estruturada em três grandes diretrizes:
1. Fortalecer a Vigilância em Saúde do Trabalhador e integrá-la aos demais componentes da Vigilância em Saúde;
2. Promover a saúde e os ambientes e processos de trabalhos saudáveis;
3. Garantir a integralidade na atenção à saúde do trabalhador, com a inserção de ações em todas as instâncias e pontos da Rede de Atenção à Saúde do SUS;
4. Ampliar o entendimento da transversalidade da saúde do trabalhador, na qual a relação saúde-trabalho deva ser identificada em todos os pontos e instâncias da rede de atenção;
5. Incorporar a categoria trabalho como determinante do processo saúde-doença dos indivíduos e da coletividade;
6. Assegurar que a identificação da situação do trabalho dos usuários seja considerada nas ações e serviços de saúde do SUS e que a atividade no trabalho, com as suas possíveis consequências para a saúde, seja considerada no momento de cada intervenção em saúde; e
7. Assegurar a qualidade da atenção à saúde do trabalhador usuário do SUS Portaria MS nº 1.378, de 09 de julho de 2013.
Mais recentemente, em 2013, o Ministério da Saúde publicou a Portaria MS nº 1.378, regulamentando as responsabilidades e definindo diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde. De acordo com esta portaria, as ações de Vigilância em Saúde abrangem toda a população brasileira e envolvem práticas e processos de trabalho voltados para, dentre outros, a Vigilância da Saúde do Trabalhador - VISAT.
CENÁRIO ESTADUAL
A Política de Saúde do Trabalhador que vem sendo estruturada e implementada no estado ao longo dos últimos anos conta com o comprometimento dos diversos atores inseridos nas instituições do SUS, nas universidades, nos conselhos de saúde, nas entidades representativa dos trabalhadores, dentre outros.
Nosso maior desafio é garantir que as instituições do SUS, nos diversos pontos da rede de atenção à saúde, incluindo as vigilâncias, em todos os municípios do estado, reconheçam o trabalho como um dos determinantes e condicionantes da saúde e, a partir disso, desenvolvam ações para promover a saúde dos trabalhadores e prevenir acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.
O Plano Estadual de Saúde – PES 2008-2011, elaborado no contexto do Pacto pela Saúde e do PDVISA, considerou as premissas constantes desses documentos, além das resoluções da 3ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador – especificamente as prioridades definidas no Seminário – e as propostas estabelecidas na V Conferência Estadual de Saúde, realizada em 2007.
Convém lembrar os três objetivos da Saúde do Trabalhador no PES, cujas ações estratégicas pautaram-se nas propostas extraídas das Conferências: "Prevenir os riscos de
agravos (doenças e acidentes incapacitantes ou fatais) em trabalhadores do setor canavieiro", "Implementar o desenvolvimento da atividade de Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) nos agravos previstos pela Portaria MS nº 777/2004" e "Garantir a promoção da saúde dos trabalhadores e a redução da morbimortalidade decorrente dos riscos ocupacionais"
Neste contexto, o Plano de Ação da Vigilância Sanitária consolidou os Programas Estaduais de VISAT - Canavieiros, Amianto, Benzeno, Acidentes de Trabalho e Agrotóxicos - como prioridade de ação da Vigilância Sanitária, incorporando todas as suas ações no PES.
Em processo contínuo de fortalecimento das ações, o PES 2012-2015 reforçou os objetivos da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora, definindo ações voltadas a qualificação dos profissionais, fortalecimento da VISAT, com ênfase no
desenvolvimento dos Programas Estaduais estabelecidos desde 2008 (Acidentes de Trabalho Graves e Fatais, Canavieiros, Amianto, e Benzeno/Postos de Combustíveis) e o aprimoramento da RENAST.
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DOS ACIDENTES E DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO NO ESTADO DE SÃO PAULO - DADOS DO SINAN DE 2006 A 2014 (março)
Há 301.463 agravos (casos de doenças e acidentes de trabalho) notificados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação desde 2006 no estado de São Paulo, assim distribuídos:
AGRAVO Frequência %
AT Grave Fatal e com Menores de 18 anos 191558 63,5
AT Material Biológico 86750 28,8
LER-DORT 15044 5,0
Intoxicação Exógena no Trabalho 4346 1,4
Pnemoconioses 1355 0,4
Transtorno Mental 1007 0,3
PAIR 837 0,3
Dermatoses 484 0,2
Câncer Relacionado ao Trabalho 82 0
Total 301463 100
Dentre todos os agravos, 97,3% são por Acidentes Graves, Fatais e com Menores de 18 anos, Acidentes com Material Biológico e LER-DORT. Os outros quase 3% correspondem a Intoxicação Exógena no Trabalho, Pneumoconioses, Transtorno Mental, PAIR, Dermatoses e Câncer Relacionado ao Trabalho.
Sobre a questão das notificações, vale ressaltar que em 2009, com a publicação da Resolução SS/SP nº 63, que regulamentou o Fluxo de Notificações de Agravos à Saúde do Trabalhador, a Rede Sentinela para notificação compulsória de acidentes e doenças relacionados ao trabalho no estado passou a ser constituída por serviços de referência diagnóstica, conforme segue:
Para todos os agravos: CEREST e outros serviços especializados em saúde do trabalhador, medicina do trabalho, saúde ocupacional, ou de denominação equivalente, da rede pública ou privada, inclusive os Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho - SESMT;
Para os acidentes de trabalho fatais, os graves, os ocorridos em pessoas com menos de 18 anos de idade, as intoxicações exógenas e os acidentes com exposição a material biológico: os Hospitais, pronto-socorros e outros serviços de atendimento de urgência e emergência, da rede pública ou privada;
Para agravos específicos estabelecidos a critério dos gestores locais e pactuados nos Colegiados de Gestão Regional: além dos citados anteriormente, outros serviços de saúde, independentemente de sua complexidade.
Define ainda a resolução que, respeitando-se os princípios de integralidade e universalidade do SUS, todo trabalhador, de qualquer município do estado, com diagnóstico ou suspeita diagnóstica de um ou mais agravos ocupacionais de notificação compulsória, seja atendido no seu próprio Município ou nos recursos de saúde de referência, conforme acordado nos Colegiados Gestores Regionais, deve ser garantido a notificação no SINAN.
Destaca-se ainda neste tema a questão da notificação universal dos acidentes de trabalho, ou seja, a notificação de todo tipo de acidente de trabalho, independente de sua gravidade. No estado de São Paulo muitos CEREST Regionais criaram outros instrumentos de notificação para ampliar o registro dos acidentes e das doenças relacionadas ao trabalho, incluindo os acidentes leves e moderados.
PROGRAMAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR:
O Programa Paulista de Vigilância em Saúde do Trabalhador Canavieiro iniciou-se em 2007 com o objetivo de padronizar ações mínimas de controle dos riscos nas atividades relacionadas ao setor sucroalcooleiro. A partir dele, cerca de 500 técnicos foram capacitados para a execução de ações de vigilância em usinas, lavouras e alojamentos e publicou-se regulamentos para aperfeiçoar as ações e controlar o risco sanitário. Dentre as atividades regulatórias merecem destaque a Portaria CVS 12/09, que estabeleceu critérios para o funcionamento dos alojamentos e; a Portaria CVS 11/11 que, juntamente com o Comunicado CVS nº 36/12, tratou do transporte, armazenamento e distribuição de água para consumo do trabalhador em frentes de trabalho. Embora ainda não publicadas, a norma técnica sobre Condições Sanitárias nas Frentes de Trabalho e o protocolo clínico para atenção à saúde dos trabalhadores da lavoura se apresentam como importantes referências normativas para a área.
O Programa de Vigilância à Saúde do Trabalhador Exposto ao Amianto foi instituído para banir o uso do amianto no Estado de São Paulo e prevenir doenças ocasionadas por ele. Com base na Lei Estadual nº 12.684/12, as equipes de Vigilância Sanitária, articuladas com os CEREST Regionais, interviram nas indústrias que fazem uso desse produto como matéria-prima, nos estabelecimentos que o comercializam e também em obras e reformas dos órgãos da administração direta e indireta do estado. As 19 empresas cadastradas como usuárias de amianto foram inspecionadas e aquelas que ainda faziam uso da substância foram autuadas e interditadas pelas VISA Municipais e Ministério do Trabalho e Emprego. Duas empresas ainda estão em atividade, em função de liminar concedida pelo Tribunal Regional do Trabalho. A intervenção nas lojas que comercializam material de construção foi desencadeada com ações simultâneas, coordenadas regionalmente no estado pelos Grupos de Vigilância Sanitária Regionais. Dos 645 municípios do estado, 70% (452) realizaram ações nestes locais, resultando em 4.037 inspeções sanitárias, com mais de 120.339 produtos interditados.
O Programa de Vigilância em Saúde do Trabalhador Exposto ao Benzeno aborda o controle de riscos sanitários em atividades de estocagem e comércio de derivados de petróleo e outros combustíveis. O Programa compõe-se de ações voltadas ao controle do risco sanitário decorrente das atividades desenvolvidas nos postos, compreendendo estratégias coletivas de intervenção visando à proteção da saúde dos trabalhadores e da população do entorno. O universo priorizado para a intervenção são os postos de combustíveis em áreas contaminadas, adotando-se como referência a relação de áreas contaminadas da CETESB - 320 municípios possuem áreas contaminadas em postos de combustíveis, sendo que 62% delas estão concentradas nas Regiões Metropolitanas de São Paulo, Campinas e Baixada Santista.
O Programa de Vigilância dos Acidentes de Trabalho se estrutura por meio da parceria com o “Fórum de Acidentes de Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados”, coordenado pelos docentes das áreas de Saúde do Trabalhador da UNESP/Botucatu e da
Faculdade de Saúde Pública da USP
(http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52). O Programa tem como pressuposto o uso e aprimoramento das fontes de dados e sistemas de informação para a identificação dos casos a serem investigados. Os acidentes de trabalho graves e fatais registrados no SINAN constituem a fonte principal de informação do programa.
O Modelo de Análise de Acidente de Trabalho – MAPA é utilizado como referência metodológica para a análise e prevenção dos acidentes de trabalho, baseado, dentre outros objetivos, no que segue:
Prevenir os acidentes de trabalho;
Difundir a compreensão de acidentes de trabalho como fenômenos resultantes de rede de fatores em interação, superando a visão tradicional dos atos/condições inseguras; Identificar a rede de fatores, cuja interação levou ao evento, sobretudo àqueles
relacionados aos aspectos organizacionais e gerenciais do sistema de trabalho em questão;
PROJETO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DO TRABALHADOR
A implementação de ações em educação permanente em saúde para o SUS também constitui objetivo do PES 2012-2015, entendendo essa questão como fundamental para se estabelecer alicerces que permitam a continuidade desta política pública. Nesse contexto, aprimorar a metodologia do ensino na modalidade de Educação à Distância (EAD) é apontado como um dos objetivos prioritários.
O Projeto de Educação Permanente em Saúde do Trabalhador foi estruturado como uma das estratégias da política de qualificação profissional, cujos termos e compromissos foram discutidos e pactuados com os municípios na Comissão Intergestores Bipartite do Estado de São Paulo, ocasião em que foi aprovada a Implementação do Projeto de Educação Permanente em Saúde do Trabalhador –EPS/ST-SUS/SP, expresso na Deliberação CIB nº 6/2011.
A proposta inclui várias modalidades de formação, dentre elas cursos de especialização, voltado aos profissionais inseridos nos dispositivos de gestão, vigilância e atenção em saúde do SUS/SP.
O Curso de Especialização em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana, na modalidade de ensino à distância, oferecido pela ENSP/FIOCRUZ, foi indicado na Deliberação CIB nº 06/11 como opção para especializar profissionais do SUS no Estado de São Paulo. Cerca de 700 profissionais da rede municipal de saúde das áreas de abrangência dos CEREST Regionais de Marília, Bauru, Mauá, Franca, Jundiaí, Ribeirão Preto, Indaiatuba, Bebedouro,
São João da Boa Vista, Osasco, Franco da Rocha, Presidente Prudente, Sorocaba, Itapeva, Araraquara e Cruzeiro realizaram o curso e outros 240 alunos do município de São Paulo o iniciarão em breve.
Outros processos de formação foram desenvolvidos, promovidos pela gestão estadual e executados em âmbito local pelos CEREST Regionais. Alguns deles: Curso Básico de Vigilância em Saúde do Trabalhador, Treinamento no Uso de Dados para a Vigilância em Saúde do Trabalhador: Ampliando e Melhorando o Uso de Ferramentas Epidemiológicas; Capacitação em VISAT no Setor Canavieiro; Capacitação para o Desenvolvimento de Ações de Vigilância em Postos de Combustíveis; Curso de Análise de Acidente de Trabalho (FSP/USP e UNESP/Botucatu), dentre outros.
PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL
Ampliar a articulação entre as CIST - no âmbito municipal - e a CIST Estadual também constitui prioridade no PES 2012-2015.
Com o objetivo de consolidar o SUS e fortalecer o controle social na área da Saúde do Trabalhador, o Conselho Estadual de Saúde de São Paulo (CES), acatando sugestão da sua Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador (CIST), realizou em 2013 o Encontro
Estadual das CIST. O encontro teve como tema “Implementando a Rede do Controle Social na Saúde do Trabalhador Paulista”, no qual foi apresentado quadro da organização atual das
CIST municipais e discutidas estratégias para fortalecer a estruturação destas instâncias nos Conselhos Municipais de Saúde.
Por fim, destacamos a Resolução nº 493, de 7 de novembro de 2013, do Conselho Nacional de Saúde, que resolveu que os Conselhos de Saúde nos âmbitos Estadual, Distrital e Municipal, devam promover a criação da CIST, por meio de resolução para assessorar ao Plenário do referido Conselho resgatando e reiterando os princípios do SUS e do controle social.
