Hilson Cunha Filho é mestre em Saúde Pública, especialista em Política e Administração de Saúde, psicopedagogo, certificado em Aconselhamento na área das Adições e da Família, docente do curso de Psicopedagogia e coordenador do Centro de Estudos e Investigação em Psicopedagogia e Ciências da Saúde da Univer-sidade Moderna de Lisboa.
Submetido à apreciação: 11 de Maio de 2005. Aceite para publicação: 11 de Julho de 2005.
Necessidades de intervenção no consumo
de álcool, tabaco e outras drogas em Portugal
HILSON CUNHA FILHOO uso de substâncias psicoactivas é actualmente um dos maiores responsáveis pelo peso global da doença em quase todas as regiões do mundo, nomeadamente na região euro-peia, com todas as implicações que isso acarreta para os sistemas de saúde.
Este artigo procura antes de mais contextualizar e caracte-rizar o consumo de substâncias em Portugal, tendo como base os inquéritos nacionais de saúde desenvolvidos nos últimos anos. Ao analisar as tendências de evolução destes consumos, procura alertar para a necessidade de desenvol-ver estratégias de saúde abrangentes que permitam limitar os danos causados aos indivíduos e à população por este consumo.
Por fim, chama a atenção para a necessidade do envolvi-mento dos profissionais da saúde e para o interesse de se desenvolverem políticas consistentes e claras de controlo do uso de substâncias, à semelhança do que vem ocorrendo para o tabaco.
Palavras-chave: tabagismo; alcoolismo; toxicodependência; comportamentos de risco; Portugal.
1. Introdução
Grande parte da literatura que aborda as questões ligadas ao consumo de substâncias parece acabar por se centrar mais nas questões ligadas a uma interven-ção ou a um tratamento mais especializado do que nas estruturas existentes na comunidade e prestadoras de serviços à população em geral, reforçando a crença de que não é possível intervir numa fase mais precoce ou que não é necessário ou útil intervir com aqueles que, apesar de usarem substâncias, apresen-tam problemas considerados menos graves associa-dos ao uso de substâncias. Todavia, as evidências científicas têm demonstrado o contrário, confir-mando a necessidade acrescida de intervenções mais precoces, de forma a diminuírem as consequências associadas ao uso de substâncias no geral, e não ape-nas naqueles que são considerados dependentes pro-priamente ditos. De facto, o peso das doenças e dos problemas sociais associados ao consumo generali-zado de substâncias tem demonstrado ser muito maior do que o que diz respeito apenas às situações de dependência em si.
2. Principais tendências de consumo de substâncias em Portugal e no mundo
De acordo com o World Health Report 2002 (WHO, 2002), 8,9% do peso global da doença, medido atra-vés do número de anos de vida potencial perdidos
ajustados para a incapacidade (disability adjusted life years — DALY’s), advém do uso de substâncias. Segundo esse relatório, o tabaco é responsável por 4,1% do peso global da doença, o álcool por 4,0% e as substâncias ilícitas por 0,8%. Outros estudos publicados recentemente têm confirmado estas ten-dências (WHO, 2004b e 2004c; Room, 2005). O peso global da doença associado a estes factores é mani-festamente maior nos países desenvolvidos e no sexo masculino, com valores, em relação ao tabaco, de 12,2% (17,1% nos homens e 6,2% nas mulheres), em relação ao álcool, de 9,2% (14,0% nos homens e 3,3% nas mulheres) e, em relação às substâncias ilí-citas, de 1,8% (2,3% nos homens e 1,2% nas mulhe-res) (WHO, 2002, 2004b e 2004c).
O peso global da doença encontra-se associado direc-tamente às características nocivas de cada substância em si, mas a sua variação entre regiões deriva do seu enquadramento social e legal e também dos níveis e padrões de consumo encontrados em cada população ao longo do tempo (Ramstedt, 2000). Assim, nos países desenvolvidos, nomeadamente na região euro-peia, o consumo de álcool e de tabaco possui níveis e padrões tradicionalmente mais elevados e abran-gentes que, apesar de estarem a decrescer nos últimos anos, implicam ainda um maior número de conse-quências sociais e de saúde do que noutras regiões do globo. Apesar de haver algumas diferenças significa-tivas entre os diversos países europeus, Portugal não foge a essa regra.
Os níveis de consumo de álcool na região da Europa ocidental excedem quase todas as outras regiões do mundo (com excepção para a região da Europa orien-tal) e correspondem a valores actuais de aproximada-mente 13,0 litros de álcool puro por pessoa/ano (WHO, 2004b e 2004c). Em Portugal, o Plano Nacio-nal de Saúde 2004-2010 (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2004) refere um nível de consumo nacional de 16,59 litros de álcool puro por pessoa/ ano (WHOSIS — Global Alcohol Database, 2003). Tradicionalmente, mencionam-se os valores de con-sumo relacionados com a produção e a comercializa-ção de bebidas alcoólicas (World Drink Trends) para avaliar as tendências e comparar os países em termos de consumo de álcool. No entanto, é necessário ter em conta que estes números são limitados e condu-zem a uma subavaliação dos valores reais em causa por ignorarem a produção e o consumo fora dos cir-cuitos comerciais. De acordo com o World Drink Trends 2004, o consumo em litros de álcool puro por pessoa/ano em Portugal passou de 12,9 em 1990 para 10,3 em 2000, e em 2002 apresentava um valor de 9,7, encontrando-se, no entanto, acima da média da Europa ocidental, que era de 8,06. Com este con-sumo, Portugal (9,7) ocupava o 7.o lugar no ranking
mundial, atrás do Luxemburgo (11,9), Hungria (11,1), Irlanda (10,8), República Checa (10,8), Ale-manha (10,4) e França (10,3) (Commission for Distilled Spirits. World Advertising Research Center, 2004).
Da mesma forma, os níveis de consumo de tabaco no mundo e na região da Europa ocidental estão a alte-rar-se. Cerca de 1300 milhões de pessoas (1070 milhões de homens e 230 milhões de mulheres) consomem tabaco actualmente no mundo inteiro. O número de homens que fumam tem decrescido nos países desenvolvidos, mas o seu crescimento nos paí-ses em desenvolvimento tem suplantado esta descida. Por outro lado, o número de mulheres que fumam continua a aumentar na maior parte dos países desen-volvidos (à excepção dos EUA, Canadá, Reino Unido e Austrália). Estes aumentos estão associados directamente com as estratégias de marketing e cam-panhas publicitárias da indústria tabaqueira. A produ-ção de tabaco da indústria mundial atinge actual-mente cerca de 7 milhões de toneladas anuais, com aproximadamente 5,5 triliões de cigarros manufactu-rados (cerca de 96% do valor total de vendas). Esta produção anual permitiria abastecer cada indivíduo no mundo com 1000 cigarros. Todavia, este consumo é desigual nas diversas regiões do planeta, sendo a maior parte consumida na região da Austrália, Ásia e Extremo Oriente (2715 biliões), nomeadamente na China, seguida das regiões das Américas (754 biliões), da Europa oriental e ex-URSS (631 biliões) e da Europa ocidental (606 biliões) (WHO, 2004a). Em relação às drogas ilícitas, a Cannabis é a mais consumida em todos os países da União Europeia, apesar de as diferenças de prevalência de consumo variarem bastante. Este consumo aumentou durante a década de 90, mas actualmente apresenta uma ten-dência para a estabilização em alguns países. A pre-valência de consumo recente (últimos doze meses) incide sobre as faixas etárias mais jovens (15-34 anos) e na maior parte dos países situa-se entre os 3% e os 22%. A Cannabis que circula na Europa é pro-veniente de diversos países, com predominância de Marrocos (nomeadamente sob a forma de resina), mas também é produzida nos próprios países euro-peus, como é o caso dos Países Baixos, onde esta produção interna predomina. Como o cultivo de Cannabis na Europa utiliza métodos intensivos, este produto tem apresentado uma concentração cada vez mais elevada da substância psicoactiva na sua com-posição. Existem ainda referências a uma tendência de aumento de consumo durante a última década de substâncias como o Ecstasy, que igualou ou mesmo ultrapassou o consumo de anfetaminas (tradicional-mente a segunda droga mais consumida na Europa após a Cannabis) em alguns países, como o Reino
Unido, Finlândia, Países Baixos, Alemanha e Espa-nha. Mais recentemente, verifica-se um aumento do consumo de cocaína entre os jovens em muitos paí-ses europeus, como a Dinamarca, Alemanha, Espa-nha, Países Baixos, Reino Unido. Não obstante, o consumo de heroína ainda permanece, sendo na Europa que ocorrem mais de 30% das apreensões a nível mundial. Ainda existe actualmente um elevado padrão de consumo problemático de heroína em paí-ses como a Dinamarca, Itália, Luxemburgo, Reino Unido, Irlanda, Áustria, Espanha e Portugal. Apesar disso, o padrão de consumo problemático, historica-mente relacionado a heroína, está a modificar-se, estando o consumo de estimulantes e o consumo de várias substâncias em simultâneo ou alternadamente (policonsumos) a adquirir um peso crescente (OEDT, 2004 e 2005).
2.1. Inquéritos nacionais de saúde (INS) de 1987 a 1999
Álcool
Segundo os resultados dos inquéritos nacionais de saúde realizados em Portugal continental, nos anos de 1987, 1995/96 e 1998/99, a percentagem da popu-lação que declarou consumir álcool nos últimos doze meses anteriores ao inquérito diminuiu na última década, nomeadamente no sexo masculino, apesar de nas faixas etárias mais jovem (15-17 anos) e mais idosa (mais de 75 anos) ter aumentado. Na população feminina ocorreu um ligeiro aumento na última
década, influenciado pelas Regiões do Alentejo e do Algarve (Portugal. Ministério da Saúde. DEPS, 1990; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 1998; Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000; Dias, 2004a). O INS 1998/99 (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000; Dias, 2004a) identificou prevalências de consumo de álcool nos últimos doze meses na população portuguesa de 50,1% (homens: 65,5%/ mulheres: 36,0%), sendo que 32,1% o fazem várias vezes por semana (homens: 49,1%/mulheres: 16,6%). Na população portuguesa em idade activa (15-64 anos) encontra-se um consumo de álcool mais generalizado de 61,1% (homens: 78,4%/mulheres: 44,8%), sendo que 38,1% o fazem várias vezes por semana.
Tabaco
Segundo os resultados dos inquéritos nacionais de saúde realizados em Portugal continental nos anos de 1987, 1995/96 e 1998/99, a percentagem da popula-ção que declarou consumir tabaco à data da entre-vista manteve-se estável entre o final da década de 80 e de 90, apresentando um ligeiro aumento nos últi-mos anos (1987: 18,4%; 1995/96: 18,1%; 1998/99: 19,2%). Apesar de estes valores terem inicialmente diminuído no sexo masculino (1987: 33,3%; 1995/ 96: 30,2%), essa tendência não se manteve nos últi-mos anos (1998/99: 30,5%). No sexo feminino a percentagem de fumadores tem aumentado sucessi-vamente (1987: 5,0%; 1995/96: 7,1%; 1998/99: 8,9%). Da mesma forma, nas faixas etárias mais
Figura 1
Consumidores de álcool na população portuguesa entre 1996 e 1999 de acordo com os inquéritos nacionais de saúde (DGS, 1998; INSA, 2000)
Consumidores de álcool na população Consumidores de álcool
várias vezes por semana na população
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
Total Homens Mulheres
1995/96 50,9% 66,5% 36,4%
1998/99 50,1% 65,5% 36,0%
1995/96 33,5% 50,1% 18,3%
1998/99 32,1% 49,1% 16,6%
INS INS
jovens da população esta percentagem tem aumen-tado consideravelmente (Portugal. Ministério da Saúde. DEPS, 1990; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 1998; Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000; Dias, 2004b). De acordo com os Inquéritos Nacionais de Saúde 1995/96 e 1998/99, o consumo médio de cigarros na população portuguesa fumadora variou, respectivamente, entre 19,5 cigarros/dia (homens: 20,9/mulheres: 14,0%) (Portugal. Ministé-rio da Saúde. DGS, 1998) e 19,0 cigarros/dia (homens: 20,4/mulheres: 14,4%) (Portugal. Ministé-rio da Saúde. INSA, 2000).
O INS 1998/99 (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000; Dias, 2004b) identificou prevalências de consumo de tabaco na população portuguesa de 19,2% (homens: 30,5%/mulheres: 8,9%). Também segundo este inquérito, 12,6% da população é ex--fumadora (1,3% há menos de dois anos) e 68,2% nunca fumou. Na população portuguesa em idade activa (15-64 anos) encontra-se um consumo de tabaco mais generalizado de 24,9% (homens: 38,0%/ mulheres: 12,4%). Aqui 11,7% da população é ex--fumadora (1,5% há menos de dois anos) e 63,4% nunca fumou.
2.2. Inquérito Nacional de Saúde
2.2 sobre o Uso de Substâncias Psicoactivas 2001
2.2 (INSUSP 2001)
Mais recentemente, o Inquérito Nacional de Saúde sobre o Uso de Substâncias Psicoactivas 2001 (Balsa,
2003), encomendado pelo Instituto da Droga e da Toxicodependência e desenvolvido à semelhança do inquérito congénere adoptado pelo Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência, identifi-cou na população portuguesa em idade activa (15-64 anos) padrões de consumo da seguinte ordem:
Álcool
• 65,9% consumiram álcool nos últimos doze meses (homens: 78,4%/mulheres: 54,0%), 9,7% já experimentaram ou consumiram álcool no pas-sado, mas não nos últimos doze meses, e 24,4% nunca consumiram álcool.
• Nos últimos doze meses, a frequência de con-sumo de 6 ou mais copos de bebidas alcoólicas na mesma ocasião na população que consome álcool (65,9%) foi de 42,6% (30,8% em intervalos maio-res do que um mês e 11,8% uma vez por mês ou mais).
• Nos últimos doze meses, a frequência de bebedei-ras na população que consome álcool (65,9%) foi de 29,6% (não sabe: 6,4%; nenhuma vez: 64%; 1 a 5 vezes: 23,2%; 6 a 19 vezes: 4,9%; 20 ou mais: 1,5%).
Tabaco
• 28,8% consumiram tabaco nos últimos doze meses (homens: 40,4%/mulheres: 17,7%), 11,4% já
expe-Figura 2
Fumadores e ex-fumadores na população portuguesa entre 1987 e 1999 de acordo com os inquéritos nacionais de saúde (DEPS, 1990; DGS, 1998; INSA, 2000)
Ex-fumadores há menos de dois anos na população
1995/96 1,36% 2,16% 0,63% 1998/99 1,26% 1,84% 0,73% 1987 18,4% 33,3% 5,0% 1995/96 18,1% 30,2% 7,1% 1998/99 19,2% 30,5% 8,9% 3,50% 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0%
Total Homens Mulheres
INS
Total Homens Mulheres
35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Fumadores na população INS
rimentaram ou consumiram tabaco no passado, mas não consumiram nos últimos doze meses (ex--fumador), e 59,8% nunca consumiram tabaco. • Nos últimos doze meses, do total de fumadores
actuais (28,8%), 47,8% consumiram até 19 cigar-ros por dia, 46,0% consumiram entre 20 e 39 cigarros por dia e 6,1% consumiram mais de 40 cigarros por dia.
Apesar de existirem diferenças metodológicas e pro-cessuais entre o INS 1998/99 e o INSUSP 2001 e o primeiro abranger apenas Portugal continental, enquanto o segundo inclui os Açores e a Madeira, tais factos não explicam na totalidade as diferenças dos resultados encontrados para as prevalências de consumo de álcool e de tabaco. As Regiões da Madeira e dos Açores representam cerca de 12% da amostra do INSUSP 2001. O impacto dos casos des-tas regiões na prevalência global é marginal,
redu-zindo em menos de 0,5% os valores para Portugal continental.
Por outro lado, as diferenças dos dados da população em idade activa (15-64 anos) em termos das prevalências de consumo de álcool e de tabaco nos últimos doze meses apresentadas pelo INS 1998/99 (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000) e pelo INSUSP 2001 (Balsa, 2003), acima citadas, podem ser explicadas, em termos globais, por uma tendência para um ligeiro aumento da prevalência de consumo de álcool e um aumento considerável da prevalência do consumo de tabaco na população portuguesa. Esta tendência manifesta-se predominantemente nas fai-xas etárias mais jovens de ambos os sexos e no sexo feminino em geral. Estes resultados são plausíveis e consistentes quando comparados com as tendências previstas para a Europa e para Portugal.
O INSUSP 2001 (Balsa, 2003) identifica ainda, de forma detalhada, níveis e padrões de consumo destas
Figura 3
Frequências, níveis e padrões de consumo de álcool e tabaco de acordo com o INSUSP 2001 (Balsa, 2003)
INSUSP 2001 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 65,90% 28,80% 9,70% 11,40% 24,40% 59,80% Álcool Tabaco
Consumiu nos últimos 12 meses (ex-consu-midor)
Já consumiu mas não nos últimos 12 meses (consumidor actual) Nunca consumiu 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Seis ou mais copos na mesma ocasião nos últimos 12 meses (bebedores actuais: 65,9%)
1,20% 56,10% 30,80% 11,80%
Menos Uma vez
Não sabe Nunca de uma vez por mês
por mês ou mais
INSUSP 2001
INSUSP 2001
INSUSP 2001
Total Homens Mulheres
Consumo tabaco 28,80% 40,40% 17,70% Consumo álcool 65,90% 78,40% 54,00% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Menos 40 de 1 a 9 10 a 19 19 a 39 ou mais Quantidade de cigar-ros consumida por dia (fumadores actuais: 28,8%)
Figura 4
Prevalência do consumo de álcool e de tabaco na população em idade activa (15-64 anos): INS 1995/1996 (DGS, 1998), INS, 1998/1999 (INSA, 2000) — Portugal continental — e INSUSP 2001 (Balsa, 2003) — Portugal
INS 1995/96 – álcool 31,34% 52,56% 55,61% 49,51% 41,78% 45,73% INS 1998/99 – álcool 26,00% 49,88% 56,28% 49,46% 41,94% 44,75% INSUSP 2001 – álcool 53,60% 60,40% 54,70% 54,40% 44,20% 54,00% 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Total 15-64 MULHERES 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% MULHERES 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% INS 1995/96 – tabaco 12,48% 19,47% 12,85% 4,66% 1,48% 9,79% INS 1998/99 – tabaco 13,67% 22,48% 17,43% 7,37% 2,80% 12,43% INSUSP 2001 – tabaco 24,00% 28,60% 20,20% 8,00% 2,50% 17,70% 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Total 15-64 INS 95/96 – álcool 56,66% 85,14% 90,16% 90,71% 85,93% 80,50% INS 98/99 – álcool 49,25% 83,65% 89,18% 89,56% 85,02% 78,37% INSUSP 2001 álcool 65,40% 83,40% 83,30% 81,60% 79,10% 78,40% 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Total 15-64 HOMENS 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% HOMENS 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% INS 1995/96 – tabaco 31,05% 54,00% 45,82% 34,77% 23,86% 37,27% INS 1998/99 – tabaco 29,98% 51,28% 48,71% 35,68% 25,07% 37,99% INSUSP 2001 – tabaco 34,90% 49,80% 46,50% 39,10% 26,30% 40,40% 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Total 15-64 Álcool Tabaco INS 1995/96 – álcool 44,37% 68,80% 71,91% 69,15% 62,16% 62,59% INS 1998/99 – álcool 38,14% 66,81% 72,04% 68,51% 61,59% 61,12% INSUSP 2001 – álcool 59,60% 71,90% 68,70% 67,50% 60,50% 65,90% 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Total 15-64 TOTAL HM 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% TOTAL HM 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% INS 1995/96 – tabaco 22,03% 36,68% 28,41% 19,01% 11,81% 23,11% INS 1998/99 – tabaco 22,19% 36,93% 32,42% 20,82% 12,96% 24,88% INSUSP 2001 – tabaco 29,50% 39,20% 33,10% 23,00% 13,60% 28,80% 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Total 15-64
e de outras substâncias na população, o que permite traçar um perfil daqueles grupos populacionais mais vulneráveis ao desenvolvimento de problemas rela-cionados com o consumo. A seguir apresentamos um quadro com as principais prevalências de consumo para as diferentes faixas etárias da população portu-guesa (Quadro I).
Da análise destes dados pode inferir-se que há um maior número de potenciais situações de risco para a saúde e o funcionamento social relacionado com o consumo de álcool e tabaco (com valores significati-vos em todas as faixas etárias) seguido do consumo de Cannabis (nas faixas etárias mais jovens) e de medicamentos não prescritos (nas faixas etárias mais avançadas). Em termos globais, a população do sexo masculino parece estar mais vulnerável a estas situa-ções, apresentando prevalências bem mais altas do que no sexo feminino, como é o exemplo da Cannabis (homens: 5,4%/mulheres: 1,3%). A excep-ção a esta tendência existe no caso dos medicamen-tos, onde a situação se inverte (maior prevalência no sexo feminino — homens: 1,9%/mulheres: 4,4%). Outro aspecto interessante prende-se com as taxas de continuidade do uso (prevalência nos últimos doze meses/prevalência ao longo da vida) relativamente altas ou persistentes ao longo de todas as faixas
etá-rias, o que pode ser demonstrativo da dificuldade de, uma vez adoptado o consumo de uma substância, o abandonar (Figura 5). Uma vez mais, as substâncias legais demonstram ter, para além de taxas de preva-lência altas, uma continuidade de uso mais persis-tente em todas as faixas etárias. As taxas de continui-dade de uso de algumas drogas ilegais nas faixas etárias mais jovens são relativamente altas, apesar de corresponderem a prevalências relativamente mais baixas. Todavia, estas situações de continuidade de uso de substâncias indiciam uma probabilidade de existir um risco acrescido associado ao comporta-mento destes indivíduos.
3. Bases para um sistema de saúde adequado às necessidades
3.1. Reorientar as estruturas
Sendo o uso de substâncias um problema complexo que deve ser visto num continuum, torna-se impor-tante que um sistema prestador de cuidados de saúde a este nível seja integrador e holístico, de forma a maximizar a efectividade global da resposta. Este sistema deve ser constituído por um grupo
inter-rela-Quadro I
Prevalência (percentagem) do consumo de substâncias: nos últimos doze meses (12M) e ao longo da vida (LDV) (Balsa, 2003)
Faixa etária Total
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 15-64 Álcool 12M 59,6 71,9 68,7 67,5 60,5 65,9 LDV 66,0 80,1 77,8 78,5 75,8 75,6 Tabaco 12M 29,5 39,2 33,1 23,0 13,6 28,8 LDV 38,6 50,1 45,9 34,6 26,9 40,2 Medicamentos 12M 2,1 2,1 3,2 4,2 5,0 3,2 LDV 3,3 5,0 6,6 6,9 7,2 5,7 Cannabis 12M 8,0 4,6 1,9 0,4 – 3,3 LDV 12,2 12,7 7,6 2,1 0,4 7,6 Ecstasy 12M 1,2 0,4 0,0 – – 0,4 LDV 1,8 1,0 0,4 0,0 – 0,7 Heroína 12M 0,2 0,5 0,2 – – 0,2 LDV 0,5 1,6 1,1 0,0 – 0,7 Cocaína 12M 0,7 0,5 0,1 – – 0,3 LDV 1,1 1,5 1,3 0,2 – 0,9 Anfetaminas 12M 0,1 0,1 0,1 0,0 – 0,1 LDV 0,4 0,7 0,8 0,2 0,1 0,5 LSD 12M 0,4 0,1 – – – 0,1 LDV 0,7 0,5 0,4 0,2 – 0,4 Prevalências (percentagem)
cionado ou interdependente de serviços que são pres-tados por uma ou várias instituições numa determi-nada região geográfica ou área de actuação e que for-mam uma resposta combinada a estes problemas. Para tal deve existir, em primeiro lugar, um conjunto de serviços a serem disponibilizados aos indivíduos que, não sofrendo de dependência de substâncias, necessitam de uma intervenção de apoio e orientação de forma a adequarem o seu uso de substâncias a um padrão mais funcional e saudável. Trata-se de inter-venções focadas na prevenção do uso e dos riscos a ele associados (Cunha Filho, 2004). As acções preventi-vas encontram-se tradicionalmente reservadas, dentro do sistema de saúde, aos cuidados de saúde primários, já que estes, além de constituírem o primeiro nível de contacto com o sistema de saúde, estão vocacionados para uma intervenção preventiva e precoce. No entanto, estas podem e devem ser realizadas por todos os níveis de cuidados de saúde que, por força das
cir-cunstâncias, se deparem com estas problemáticas. Da mesma forma, nem sempre é nos cuidados especializa-dos ou nas urgências que surgem as manifestações mais graves de doença. Muitas vezes é nos cuidados de saúde primários que ocorrem os primeiros contac-tos com estas pessoas. Estas situações levam a que seja necessário desenvolver, nestes settings, procedimentos que permitam identificar ou diferenciar estas duas populações e encaminhá-las para os cuidados adequa-dos. Na área do uso de substâncias tais procedimentos implicam a capacidade de fazer um diagnóstico fiável a cada instante e competências adequadas a nível da intervenção, já que o comportamento em causa assume uma grande variabilidade de pessoa para pes-soa e ao longo do tempo. As intervenções feitas a este nível denominam-se intervenções breves e são utiliza-das separadamente do tratamento especializado, podendo assistir uma população-alvo menos compro-metida pelo uso de substâncias mas que, não obstante,
Figura 5
Taxas de continuidade do uso de substâncias (prevalência nos últimos doze meses/prevalência ao longo da vida) (Balsa, 2003). Faixas etárias 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Álcool Tabaco Medicamentos Cannabis Ecstasy Heroína Cocaína Anfetaminas LSD 90,20% 63,60% 65,60% 76,60% 66,70% 40,00% 63,60% 25,00% 57,10% 89,70% 78,30% 42,00% 36,20% 40,00% 31,30% 14,30% 20,00% 88,30% 33,30% 72,10% 48,50% 25,00% 18,20% 7,70% 12,50% 85,90% 66,30% 60,90% 19,00% 79,70% 50,50% 69,40%
pode significar uma parcela significativa em termos de peso global da doença de um país. No caso de Portu-gal, as intervenções preventivas e de cariz precoce para o uso de álcool e tabaco assumem actualmente uma notoriedade necessária, dada a situação e tendên-cias que neste momento se verificam, o que irá obrigar a uma nova postura e reorientação dos recursos afectos aos cuidados de saúde para esta área.
Em segundo lugar, torna-se necessário oferecer servi-ços mais especializados para indivíduos que já pos-suem um diagnóstico de dependência de substâncias e que por tal requerem um outro tipo de cuidados e de intervenção. Como foi já referido, apenas uma percentagem reduzida da população que faz uso de substâncias necessita de cuidados especializados de tratamento e reabilitação (Figura 6). Com a reorien-tação do sistema, este tipo de serviço irá reduzir o seu foco de acção, atendendo uma população com características homogéneas e com maiores
necessida-des, ao mesmo tempo que, devido a um encaminha-mento mais sistematizado feito pelos diversos servi-ços do sistema, irá atender uma percentagem cada vez maior da sua população-alvo.
3.2. Os novos desafios
para os profissionais de saúde
A realidade aqui exposta vem confirmar uma neces-sidade sentida por muitos profissionais de saúde, e já preconizada no Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2004), de desenvolver práticas dentro do sistema de saúde, nomeadamente nos cuidados generalistas, que têm como objectivo identificar problemas, reais ou poten-ciais, e motivar os indivíduos a adoptarem padrões de consumo mais seguros para a saúde e encaminharem adequadamente e efectivamente os casos.
Figura 6
Níveis de problemas, de consumo e de cuidados no uso de substâncias (adaptado de Institute of Medecine, 1990)
Nível de cuidados de saúde
Dimensão percentual da população
Nível de consumo
Nível de problemas
Tratamento especializado Intervenções breves
Prevenção
Abstinência Uso social Uso indevido Uso nocivo Dependência
Nenhum Leves Moderados Substanciais Graves
Estudos recentes têm demonstrado que todos os pro-fissionais de saúde, em geral, se encontram numa posição única para identificarem ou mesmo intervi-rem junto de indivíduos que usam substâncias, mesmo que alguns necessitem de serem encaminha-dos para tratamento especializado (Fiore et al., 2000; Conigliaro et al., 2003; Ferreira-Borges, 2005). De facto, não só os serviços de saúde se constituem como o principal veículo de prestação de cuidados, como os clientes vêem no profissional que os atende alguém com conhecimentos e autoridade na informa-ção que presta.
Todavia, para que se obtenha sucesso na promoção da mudança de comportamento do cliente (onde o uso de substâncias é apenas um exemplo paradigmá-tico), quando este contacta com os diversos níveis de cuidados do sistema de saúde, estas práticas reque-rem cada vez mais a utilização de técnicas, habilida-des e instrumentos especiais por parte dos profissio-nais de saúde.
A nível dos cuidados não especializados no uso de substâncias, soluções como a adopção de normas de orientação clínica (guidelines) sobre as intervenções a desenvolver, sensibilização, formação e treino de gestores e profissionais, integração de novos profis-sionais especializados nas equipas e consultoria para o desenvolvimento dos serviços são ferramentas necessárias às organizações de saúde que adoptam novas formas de intervenção preventiva e precoce. Práticas como o academic detailing (Goldstein et al., 2003) têm sido preconizadas como uma solução para a maior parte destes problemas. Este modelo de inter-venção proporciona um tipo de consultoria onde um profissional especializado em educação e informação em saúde visita a organização e os profissionais envolvidos directamente no local da prestação de cui-dados, avaliando as necessidades de mudança e a motivação para esta, a fim de adequar a intervenção à superação das barreiras existentes e ao ambiente em causa.
A tendência para a criação de competências e espe-cializações não deve contribuir para uma fragmenta-ção ainda maior da prestafragmenta-ção dos cuidados. O foco desta mudança visa envolver todos os profissionais que actuam num trabalho em equipa, centrados no cliente, na sua problemática de vida e na assistência, mais do que na patologia, na administração da tera-pêutica e no atendimento, procurando, simultanea-mente, desenvolver uma adequada e equilibrada ges-tão dos cuidados de saúde prestados. Esta integração e a reorganização dos próprios serviços de saúde e, em última análise, do sistema de saúde não ocorrem facilmente. Pela natural resistência e reactividade das organizações à mudança, a administração e os servi-ços de saúde acabam por pressionar mais ainda a
resposta que os profissionais deveriam dar às neces-sidades dos clientes, reforçando a sua acção tradicio-nal, sem encontrarem os resultados desejados por todos. Quebrar este círculo vicioso implica que os profissionais do sistema se apercebam de que a forma como as organizações funcionam influencia mais a acção profissional do que o contrário. A partir desta consciencialização é que poderão trabalhar para uma mudança efectiva que envolva não apenas uma mudança profissional, mas uma mudança da organi-zação.
À medida que novas intervenções são capazes de alcançar resultados, impedindo o curso natural da doença, são necessárias mudanças na estrutura dos serviços, de forma a adaptarem-se ao seu novo papel enquanto prestadores de cuidados de saúde. Tal implica identificar as principais barreiras presentes nas organizações e entre organizações do sistema de saúde relacionadas com os diversos settings de inter-venção em causa, a exigência de eficiência imediata, a falta de serviços e estruturas de apoio para a mudança, a percepção da importância do assunto em questão, a ausência de uma política institucional e a continuidade do atendimento. Estas mudanças podem levar tempo demasiado para apresentarem os primei-ros resultados, mas não justificam a manutenção da situação nos moldes actuais, enquanto se busca ou se espera por soluções mais fáceis ou milagrosas. A abrangência destas mudanças é, na verdade, uma tarefa da saúde pública. Os profissionais que nela actuam, se quiserem enfrentar os desafios que actual-mente se colocam na área da saúde de um modo efectivo, terão de rever a forma como trabalham e tornar o seu trabalho relevante face a estes desafios (Beaglehole et al., 2004), já que a saúde pública, como é praticada actualmente, não consegue respon-der à complexidade dos desafios actuais, como são as doenças comportamentais.
3.3. Políticas públicas de saúde e a sua efectividade
Na área do uso de substâncias é necessário diferen-ciar intervenções que visam a promoção da saúde individual daquelas que visam a saúde da população, até porque os efeitos causados pelo consumo de substâncias a nível individual e a nível da população são igualmente diferentes, quer devido ao facto de os efeitos do consumo a nível individual não medirem as externalidades (efeitos para terceiros e para a sociedade), quer devido ao facto de o consumo de álcool, tabaco e outras drogas não ser apenas um comportamento individual isolado, mas uma activi-dade social, onde o comportamento daquele que
con-some influencia o comportamento dos outros face ao consumo (Room et al., 2000). Influenciar níveis e padrões de consumo de substâncias requer aborda-gens direccionadas para além do consumidor indivi-dual e que abranjam acções comunitárias e de saúde pública.
Assim, para além das intervenções direccionadas ao indivíduo em particular e das consequentes acções de governação clínica e de gestão do sistema de saúde, existe na área do uso de substâncias a necessidade de se desenvolverem políticas públicas de saúde claras e consistentes (Babor et al., 2003; WHO, 2004a; Room et al., 2005). Estas requerem a intervenção de diver-sos sectores do poder público e da sociedade, nomea-damente na implementação de estratégias relaciona-das com:
• Disponibilidade das substâncias na sociedade; • Acessibilidade física das substâncias por parte da
população;
• Dissuasão, penalização e regulamentação das condições e dos padrões de uso em contextos sociais específicos;
• Mudança do clima social através da restrição da propaganda e promoção das substâncias, bem como através da informação, prevenção e educa-ção para a saúde oferecida à populaeduca-ção.
Uma variedade de abordagens metodológicas (estu-dos experimentais, inquéritos, pesquisa qualitativa, entre outros) tem sido usada de forma a avaliar o impacto destas políticas, estratégias e intervenções. Talvez o mais difícil seja conseguir preencher a dis-tância que existe entre aquilo que são as evidências e as medidas adoptadas pelo poder político, ou seja, entre aquilo que deve ser feito e aquilo que é posto em prática.
As evidências científicas sugerem que a adopção destas estratégias tem efeito no nível de consumo da substância e dos problemas com ela relacionados. O aumento do preço do álcool ou do tabaco através da aplicação de taxas, a regulação da disponibilidade física (como é o caso da limitação das licenças para venda de álcool em determinada área geográfica ou a proibição de venda a menores) ou a aplicação de sanções e penas (como é o caso da condução sobre o efeito de álcool) são exemplos que demonstram ter uma relação directa com a redução dos problemas associados ao consumo. No que respeita à aplicação de programas de educação e de prevenção do uso de substâncias ou mesmo de limitação do acesso, as evidências não são muito conclusivas e os resultados obtidos não permitem que se faça uma recomendação generalizada em relação à sua aplicação. No entanto, e embora a sua popularidade pareça não advir do
impacto que causam ou da sua demonstração em ter-mos de redução dos problemas associados ao con-sumo, sendo a sua aplicação e financiamento até questionados (Babor et al., 2003), os estudos feitos na área do uso de tabaco (Gilpin et al., 2003) permi-tiram demonstrar a sua importância indirecta, já que promovem normas sociais que contrariam o uso de substâncias.
Subjacentes a toda a problemática aqui apresentada, existem muitos actores sociais, interesses, valores e ideologias que influenciam as políticas relacionadas com o consumo de substâncias e que nem sempre são favoráveis ao interesse da saúde pública. No entanto, devido aos danos causados pelo uso de substâncias, é fundamental um investimento em termos de políticas públicas de saúde.
A participação activa de todos os actores sociais da área da saúde, fazendo uso do conhecimento e da experiência acumulada, pode fazer a diferença na defesa e implementação destas políticas públicas. Esta atitude irá permitir às populações e à sociedade alcançarem mais e melhor saúde através de uma redução global do consumo de substâncias e dos danos com elas relacionados e da criação de um clima social propício para a implementação de outras políticas públicas promotoras da saúde.
4. Conclusão
O contributo do consumo de álcool, tabaco e outras substâncias para o aumento do peso global da doença tem vindo, apesar de todos os esforços, a aumentar. Países como Portugal não fogem a esta regra, verifi-cando-se mesmo uma tendência de aumento de con-sumo de álcool e tabaco, principalmente entre as mulheres jovens.
Oferecer uma resposta a este problema e promover a mudança de comportamento individual requer a reor-ganização dos serviços de saúde e a reorientação das acções dos profissionais. Além disso, sendo o con-sumo de substâncias um comportamento social, o sucesso das intervenções depende em parte de um contexto social existente que lhe seja favorável, o que implica o desenvolvimento de políticas públicas específicas.
Como refere Beaglehole e colaboradores (2004), para se conseguir cumprir com as mudanças aqui preconizadas é necessário que a prática de saúde pública desenvolva uma liderança para o sistema de saúde como um todo, acções colaborativas entre os diversos sectores, uma abordagem multidisciplinar dirigida a todos os determinantes da saúde, engaja-mento para o desenvolviengaja-mento das políticas de saúde pública e parcerias com a população a quem serve.
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Abstract
INTERVENTION NEEDS FOR ALCOHOL, TOBACCO AND OTHER DRUGS CONSUMPTION IN PORTUGAL Nowadays, substance use accounts, all over the world and specifically in the European region, for a large proportion of the global burden of disease, with all its implications to the health systems.
The purpose of this article is to contextualize and characterize substance consumption in Portugal, based on the health’s na-tional surveys developed over the last years. This article also evaluates tendencies thus alerting to the need of developing broader health strategies with the purpose of reducing the dam-ages caused to individuals and population by substance con-sumption namely alcohol and tobacco.
Finally, it emphasizes the need of engaging health profession-als and the importance of developing consistent and clear poli-cies to control substance use similarly to what is already being done with tobacco.
Keywords: smoking; alcoholism; drug addiction; risk behav-iour; Portugal
