Suplementação de leucina e
glutamina no suporte nutricional
Leucine and glutamine
supplementation in nutritional support
Vânia Patrícia Vieira Fernandes
ORIENTADO POR: Professora Doutora Flora Correia
REVISÃO TEMÁTICA
1.º CICLO EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO | UNIDADE CURRICULAR ESTÁGIO
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO
TC
O suporte nutricional tem como propósito fornecer todos os nutrientes necessários aos doentes, com a finalidade de melhorar ou manter o seu estado nutricional, podendo ser administrado por via entérica ou parentérica. Em determinadas condições clínicas é necessário um aporte proteico superior, nomeadamente de determinados aminoácidos como a leucina e a glutamina. A leucina é um aminoácido de cadeia ramificada, sendo considerada um aminoácido essencial. Já a glutamina é considerada um aminoácido não essencial, contudo, perante situações de hipercatabolismo e stresse, poderá tornar-se condicionalmente essencial.
A suplementação de leucina por via entérica tem sido associada a melhor prognóstico em situações clínicas como a sarcopenia, caquexia oncológica e cirrose, levando ao aumento da força e da massa muscular. Na nutrição entérica a suplementação com glutamina está bem documentada para o tratamento do doente queimado e de doentes com traumatismo, não parecendo trazer benefícios para outros doentes críticos. No suporte nutricional parentérico, a suplementação de glutamina é recomendada no tratamento da pancreatite aguda grave, e em outros doentes críticos parece também existir algum benefício. Não parece existir até à data evidência do benefício da suplementação de leucina por via parentérica no contexto clínico hospitalar.
Deste modo, é objetivo da presente revisão temática analisar a literatura existente sobre a suplementação de leucina e glutamina no suporte nutricional em contexto clínico.
Palavras-chave: suporte nutricional; leucina; glutamina; nutrição entérica; nutrição parentérica.
Abstract
Nutritional support aims to provide all the necessary nutrients to patients, in order to improve or maintain their nutritional status, and can be administered either by enteral or parenteral route. In certain clinical conditions, a higher protein intake is required, namely certain amino acids such as leucine and glutamine. Leucine is a branched-chain amino acid and it is considered an essential amino acid. Glutamine, on the other hand, is considered a non-essential amino acid, however, in situations of hypercatabolism and stress, it can become conditionally essential.
Enteral leucine supplementation has been associated with a better prognosis in clinical situations such as sarcopenia, cancer cachexia and cirrhosis, leading to increased strength and muscle mass. In enteral nutrition, glutamine supplementation is well documented for the treatment of burn patients and trauma patients, and does not appear to bring benefits to other critically ill patients. In parenteral nutritional support, glutamine supplementation is recommended in the treatment of severe acute pancreatitis, and in other critically ill patients there also appears to be some benefit. There seems to be no evidence to date of the benefit of parenteral leucine supplementation in the hospital clinical setting.
Thus, the aim of this thematic review is to analyze the existing literature on leucine and glutamine supplementation in nutritional support in a clinical context.
Key words: nutritional support, leucine, glutamine, enteral nutrition, parenteral nutrition
AA - Aminoácidos
ASPEN – Sociedade Americana de Nutrição Entérica e Parentérica BCAA - Aminoácido de Cadeia Ramificada
BCAT - Transferase dos BCAA
BCKDH - Desidrogenase dos α-cetoácidos de cadeia ramificada ESPEN – Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo GLN - Glutamina GLS – Glutaminase GS- Glutamina sintetase HMB - β-hidroxi-β-metilbutirato α-KIC - α-cetoisocaproato LEU- Leucina
MASCC/ISOO – Associação Multinacional de Assistência ao Cancro e da Sociedade Internacional de Oncologia Oral
mTOR – Mammalian target of rapamycin NE- Nutrição Entérica
NP- Nutrição Parentérica
NPT- Nutrição Parentérica Total PAG – Pancreatite Aguda Grave PCR – Proteína C Reativa SN – Suporte Nutricional
Sumário
Resumo e Palavras-chave em Português ... i
Abstract ... ii
Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos ... iii
1. Introdução ... 1
2. Metodologia ... 2
3. Leucina e Glutamina: um enquadramento metabólico e fisiológico ... 3
4. Suporte Nutricional: definição e utilização em contexto clínico ... 5
4.1. Nutrição Entérica ... 5
4.2. Nutrição Parentérica ... 6
5. Leucina no Suporte Nutricional ... 6
5.1. Leucina na Nutrição Entérica ... 6
6. Glutamina no Suporte Nutricional ... 8
6.1. Glutamina na Nutrição Entérica ... 8
6.2. Glutamina na Nutrição Parentérica ... 10
7. Análise crítica ... 12
8. Conclusão ... 15
9. Referências ... 16
10. Anexos ... 28
10.1. Anexo A - Metabolismo da leucina ... 28
entérica. ... 30 10.4. Anexo D - Teor de leucina e glutamina nos produtos de nutrição parentérica. ... 31
1. Introdução
O estado nutricional determina a evolução clínica do doente, sendo indiscutível que um adequado suporte nutricional (SN) é essencial para a abordagem global ao tratamento(1-3). O SN tem como objetivo o fornecimento de todos os nutrientes
necessários ao doente, podendo ser administrado por via entérica ou parentérica, com o propósito de melhorar ou manter o estado nutricional(4, 5).
Em determinadas situações clínicas, como traumatismo, queimados e sarcopenia, é necessário um aporte proteico aumentado, nomeadamente de determinados aminoácidos (AA) específicos como a leucina (LEU) e glutamina (GLN)(6, 7).
A LEU é um aminoácido de cadeia ramificada (BCAA) cujo seu papel regulador no metabolismo das proteínas musculares foi demostrado pela primeira vez em 1970. Desde então, estudos experimentais têm demostrado que os BCAA, especificamente a LEU, pode estimular a síntese proteica e diminuir o catabolismo(8). A estimulação da síntese proteica está associada à ativação da via
de sinalização mTOR (Mammalian target of rapamycin)(8).
Ao longo dos anos, vários trabalhos têm avaliado o papel da LEU no aumento da força e massa muscular em determinados contextos clínicos, como a sarcopenia, caquexia oncológica e cirrose(9-11).
A GLN é o aminoácido mais abundante no corpo humano, sendo classificado como um AA não essencial(12, 13). Em indivíduos saudáveis a GLN é sintetizada em
quantidades suficientes, não sendo necessário o seu fornecimento pela dieta(12, 14). Contudo, durante determinadas condições patológicas, em que se verifica
essencial(15, 16). Este termo foi inicialmente descrito por Lacy and Wilmore em
1990(17). Deve-se a uma possível diminuição das concentrações plasmáticas de GLN
perante situações de doença crítica(12, 18, 19). No entanto, Askanazi e colaboradores
constataram que, em humanos, nem sempre são observados níveis plasmáticos reduzidos de GLN em situações catabólicas(20).
Vários estudos têm sugerido a suplementação de GLN por via entérica ou parentérica em doentes críticos, de forma, a melhorar o balanço azotado, a função imunológica, diminuição das taxas de infeção, tempo de permanência hospitalar e a mortalidade(18).
Deste modo, a presente revisão temática visa elucidar sobre a suplementação de LEU e GLN no suporte nutricional em contexto clínico.
2. Metodologia
Para o desenvolvimento da presente revisão temática procedeu-se à pesquisa bibliográfica nas bases de dados PubMed e Scopus. Os artigos foram identificados a partir dos seguintes termos de pesquisa: “leucine AND nutritional support”,
“oral leucine suplementation”, “enteral leucine”, “parenteral leucine”,
“glutamine AND nutritional support”, “oral glutamine suplementation”, “enteral
glutamine”, “parenteral glutamine”.
Foram selecionados artigos cujo título, resumo e/ou texto integral correspondiam aos objetivos desta revisão. Dos estudos realizados em humanos, foram apenas considerados aqueles cuja amostra não se encontrava em idade pediátrica. Posteriormente, foi ainda consultada a bibliografia relevante dos artigos previamente selecionados.
3. Leucina e Glutamina: um enquadramento metabólico e fisiológico A LEU é um AA de cadeia ramificada (BCAA). É denominada de nutricionalmente essencial, uma vez que o organismo humano não possui enzimas necessárias à sua síntese, tendo esta de ser obtida através da ingestão alimentar(21). O seu metabolismo ocorre maioritariamente no tecido muscular
esquelético, dado que o sistema enzimático para a sua oxidação se encontra maioritariamente presente neste tecido(22). A primeira etapa da sua via catabólica
é catalisada pela transferase dos BCAA (BCAT), em que a LEU sofre uma transaminação reversível, na qual o grupo amina é transferido para α-cetoglutarato, formando glutamato e α-cetoisocaproato (α-KIC)(23). Através do
glutamato, podem formar-se outros AA, como a alanina e a GLN(24-26). Na segunda
etapa, ocorre a descarboxilação irreversível do α-KIC pelo complexo da desidrogenase dos α-cetoácidos de cadeia ramificada (BCKDH), levando à formação de isovaleril-CoA, que é convertido a acetoacetato e acetil-coA(27).
É de realçar que o complexo BCKDH apresenta baixa atividade no tecido muscular e elevada atividade no tecido hepático, acabando este por participar na oxidação da LEU(27). As substâncias resultantes desta oxidação levam a considerar
a LEU como um AA cetogénico(25).
Aproximadamente 20% da LEU é convertida em α-KIC, a restante é usada no músculo esquelético para a síntese proteica(26). No fígado, esta pode seguir um
destino metabólico distinto, no qual a enzima citosólica α-KIC dioxigenase gera β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB) a partir do α-KIC(28, 29) (anexo A).
A LEU é um potente ativador da síntese proteica e inibidor da proteólise, forçando as fibras musculares a favorecer o fenótipo anabólico(30). A LEU promove
o metabolismo energético fornecendo energia para a síntese proteica, enquanto inibe a degradação das mesmas(26).
A ingestão aguda de LEU foi estudada em homens adultos saudáveis, para monitorizar possíveis efeitos adversos. Este estudo sugere que ingestão superior a 0,55 g/kg/dia pode ser um risco para a saúde, pois este é o limite superior da capacidade oxidativa da LEU em adultos saudáveis(31).
A GLN é um L-α-AA - um AA não essencial, ou seja, o organismo possui enzimas necessárias à sua síntese, não sendo necessário a sua ingestão através da alimentação(12). Estima-se que a produção endógena de GLN esteja entre os 40 e
80 g/dia(14). As concentrações plasmáticas de GLN em indivíduos saudáveis variam
aproximadamente entre 500 e 700 µmol/L o que representa cerca de 20% do total de AA livres no sangue. Nos tecidos, como fígado e músculo esquelético, a concentração de GLN é ainda superior ao plasma, representando cerca de 40 a 60% da concentração total de AA(32, 33). Várias enzimas estão envolvidas no
metabolismo da GLN, sendo as duas principais a glutamina sintetase (GS) (enzima citosólica) e a glutaminase (GLS) (enzima mitocondrial)(34, 35). A GS é responsável
por desencadear uma reação que sintetiza GLN a partir do ião amónio (NH4+) e do glutamato, enquanto a GLS é responsável pela hidrólise da GLN, convertendo-a em glutamato e NH4+(34, 36, 37) (anexo B).
Vários são os tecidos que sintetizam GLN, mas é no tecido muscular esquelético que essa síntese está aumentada, 80% da GLN corporal encontra-se neste tecido, é o local mais relevante para o armazenamento, síntese e libertação de GLN (33, 38). Porém, os principais tecidos que metabolizam GLN são a mucosa
determinadas situações, o tecido hepático(15), pois apresentam atividade da
enzima GLS(38, 39).
Para as células de rápida divisão como enterócitos, linfócitos, monócitos e macrófagos a GLN é o substrato energético de eleição(19, 40). Além disso, a GLN
tem um papel central no transporte de azoto no organismo, é precursor da síntese de ácidos nucleicos (purinas, pirimidinas e amino-açúcares)(15). Tem efeito
protetor contra o stresse oxidativo e um papel regulador no processo inflamatório, através do seu papel precursor na produção de glutationa (41).
Vários trabalhos estudaram a suplementação de GLN em adultos saudáveis. Não foi encontrado qualquer risco ou efeito adverso em relação à suplementação de GLN. O nível de segurança observado foi registado em 14 g/dia de GLN, no entanto, a suplementação de 0,9 g/kg/dia também não demostrou qualquer efeito adverso(42).
4. Suporte Nutricional: definição e utilização em contexto clínico
O SN pode ser definido como a forma de fornecer todos os nutrientes necessários aos doentes, podendo ser administrado por via entérica ou parentérica, com o objetivo de melhorar ou manter o estado nutricional(4, 5).
4.1. Nutrição Entérica
A nutrição entérica é considerada qualquer método de alimentação que utilize o trato gastrointestinal, no seu todo ou em parte, para fornecer todas ou parte das necessidades energéticas ou nutricionais do doente. Quanto à via de administração, esta pode ser efetuada por via oral ou por sonda. Pela via oral pode ser administrada a dieta normal, dieta de textura modificada, alimentos fortificados, ou suplementos nutricionais orais. No que diz respeito à alimentação
por sonda, esta pode ser administrada por via nasogástrica, nasoduodenal, nasojejunal, se for realizada por um período inferior a quatro semanas. No entanto, se alimentação por sonda for necessária por períodos superiores a quatro semanas, esta deve ser administrada por faringeostomia cervical, esofagostomia cervical, gastrostomia endoscopia percutânea ou jejunostomia(43).
4.2. Nutrição Parentérica
A nutrição parentérica é o tipo de suporte nutricional fornecido pela administração endovenosa de nutrientes, como aminoácidos, glicose, lípidos, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos. Quanto à via de acesso, esta pode ser efetuada por acesso venoso periférico (duração até duas semanas e/ou uso de solutos com baixa osmolaridade), ou acesso venoso central (duração superior a duas semanas e/ou uso de solutos hipertónicos)(4, 44).
5. Leucina no Suporte Nutricional 5.1. Leucina na Nutrição Entérica
Tanto a LEU como suplementos proteicos enriquecidos com LEU parecem ter efeito positivo no aumento da massa e da força muscular(7). No estudo de Dal
Negro e colaboradores, realizado em 88 doentes sarcopénicos com doença pulmonar obstrutiva crónica grave em ambulatório, avaliou o efeito de um suplemento oral de AA essenciais com 1,25 g de LEU duas vezes por dia. Ao fim de dozes semanas de tratamento, verificou-se aumento da força muscular(45). O
estudo de Yoshihiro e colaboradores avaliou o efeito de um suplemento oral de AA enriquecido com 40% de LEU (1,2 g) em combinação com treino de resistência, em 44 doentes idosos com sarcopenia num programa de reabilitação pós-AVC. No final das oito semanas de tratamento, verificou-se aumento da massa e da força muscular, bem como, melhoria da condição física(11).
Em contrapartida, a suplementação isolada de LEU 2,5 g (3 vezes por dia) durante 12 semanas em 15 idosos saudáveis não mostrou aumento da massa nem da força muscular(46). A LEU como intervenção nutricional isolada, não parece ser
eficaz na prevenção da perda de massa muscular(47).
Em doentes oncológicos, o estudo de Poon e colaboradores, em 88 doentes com carcinoma hepatocelular com duração de um ano, mostrou que um suplemento proteico de BCAA com 4 g de LEU, aumentou a albumina sérica, a força de preensão da mão e melhorou a qualidade de vida(48). No estudo de Deutz
e colaboradores, com 25 doentes oncológicos, avaliou a capacidade de um suplemento enriquecido com 4,16 g de LEU e ácidos gordos ómega 3 estimular a síntese proteica muscular de forma aguda. Verificou-se aumento das concentrações plasmáticas de LEU e da taxa de síntese proteica muscular 5h após a ingestão do suplemento(9). Em modelos animais, com caquexia oncológica, a
suplementação de LEU diminuiu a perda de massa muscular e atenuou alterações nos AA plasmáticos(49, 50).
Em doentes com cirrose alcoólica, um suplemento de BCAA enriquecido com LEU, parece reverter a sinalização prejudicada do mTOR1 e o aumento da autofagia no músculo esquelético(51). A suplementação oral de LEU 10 g/dia
associada a um programa de exercício durante doze semanas, em 17 doentes com cirrose em ambulatório, levou a aumento da massa muscular, melhoria na capacidade de exercício físico e da qualidade de vida(10).
Em doentes cirróticos metabolicamente descompensados que não conseguem através da alimentação alcançar a quantidade adequada de azoto, suplementos de BCAA ou de AA enriquecidos com LEU devem ser considerados(52).
Já em doentes com cirrose hepática alcoólica metabolicamente estáveis (não descompensados) a suplementação não parece ser tão proveitosa. O estudo de Nielsen e colaboradores, com 15 doentes, descreve que estes são aparentemente capazes de uma retenção eficiente de azoto e de desenvolver massa corporal magra a partir da ingestão proteica nas refeições(53).
6. Glutamina no Suporte Nutricional 6.1. Glutamina na Nutrição Entérica
O impacto da suplementação de GLN no suporte nutricional no contexto de diversas situações clínicas já tem sido alvo de estudo por parte da comunidade científica, há vários anos.
A suplementação entérica de GLN parece ter efeitos benéficos no doente queimado, verificando-se melhoria significativa da função da barreira intestinal(54), assim como diminuição de complicações infeciosas e da mortalidade
por bacteremia(55-57). Uma análise efetuada a exsudados de queimaduras, mostrou
que a GLN é o AA presente em maiores quantidades, ou seja, é o AA mais perdido no processo de regeneração da pele(58). A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica
e Metabolismo (ESPEN) recomenda a suplementação de GLN em doentes com mais de 20% de superfície de corpo queimado, em doses adicionais de 0,3 a 0,5 g/kg/dia. A administração deve ser efetuada durante 10 a 15 dias, assim que a nutrição entérica seja iniciada(6).
Em doentes com traumatismo, a GLN também foi associada a redução de complicações infeciosas e diminuição do tempo de internamento na unidade de cuidados intensivos (UCI)(59). Em doentes com atraso na cicatrização, o uso de um
suplemento contendo GLN e antioxidantes, foi associado a diminuição do tempo de cicatrização, verificando-se também o aumento das concentrações
plasmáticas(60, 61). Em doentes com traumatismo grave, a ESPEN recomenda a
suplementação entérica de GLN em doses adicionais de 0,2 a 0,3 g/kg/dia, podendo ser administradas nos primeiros 5 dias. No entanto, em situações de cicatrização comprometida e demorada pode ser administrada por um período superior, entre 10 a 15 dias(6).
Uma metanálise avaliou a suplementação GLN por via entérica em doentes críticos em UCI verificou-se diminuição da permeabilidade intestinal, no entanto não se verificou diminuição no tempo de internamento na UCI nem na dependência do ventilador(62). Curiosamente, a ESPEN não recomenda a suplementação de GLN
por via entérica em doentes internados em UCI com exceção dos doentes queimados e com traumatismo(6).
No doente oncológico, segundo Pattanayak e colaboradores parece existir evidência de possíveis efeitos benéficos da suplementação de GLN na mucosite e esofagite induzida por tratamentos de quimo e radioterapia(63). O estudo
elaborado por Ibáñez e colaboradores em 131 doentes com cancro da cabeça e pescoço, verificou uma diminuição da incidência de mucosite e da gravidade de odinofagia, bem como da necessidade de tratamento analgésico e de sonda nasogástrica quando utilizou um suplemento com 30 g de GLN/dia (10 g a cada 8 h)(64). Quanto à gravidade da esofagite, um estudo em 30 doentes com cancro do
pulmão avaliou o efeito da suplementação de 30 g GLN/dia (dividido em 3 doses), tendo-se verificado uma diminuição da gravidade, bem como atraso no aparecimento da esofagite(65). Em doentes com cancro da cabeça e pescoço
Multinacional de Assistência ao Cancro e da Sociedade Internacional de Oncologia Oral (MASCC/ISOO) sugerem o uso de GLN oral para o tratamento da mucosite(66).
No tratamento da fístula enterocutânea, a suplementação de GLN oral (0,3g /kg/d), como complemento da nutrição parentérica total (NPT), parece acelerar a cicatrização da fístula no pós-operatório(67). Um estudo recente com 40 doentes
avaliou a suplementação oral de 10 g de GLN e 4,5g arginina durante 7 dias antes da cirurgia gastrointestinal, constatou-se uma diminuição da recidiva da fístula, das complicações infeciosas e das concentrações séricas pré-operatórias de interleucina 6 e proteína c reativa (PCR)(68). A Sociedade Americana de Nutrição
Entérica e Parentérica (ASPEN), refere que poderá existir algum benefício da suplementação oral de GLN, em doentes que estão a fazer NP, de forma a melhorar a cicatrização da fístula e diminuir a mortalidade (69).
6.2. Glutamina na Nutrição Parentérica
Uma metanálise realizada por Yong e colaboradores (10 estudos, 433 doentes) avaliou os efeitos da suplementação de GLN por via entérica e parentérica. Ambas as vias de suplementação demonstraram uma menor diminuição da concentração plasmática de albumina, diminuição do nível plasmático de PCR, redução na morbilidade e complicações infeciosas, diminuição da mortalidade e do tempo de internamento. No entanto, quando comparada a suplementação de GLN por via entérica ou parentérica, verificaram-se resultados mais favoráveis com a suplementação de GLN por via parentérica(70).
A metanálise de Arsani e colaboradores (12 estudos, 505 doentes) verificou que a suplementação de GLN resultou numa redução significativa do risco de mortalidade e de complicações infeciosas, mas não mostrou efeito no tempo de internamento. Esta metanálise demonstrou ainda que a suplementação de GLN em
doentes que recebem nutrição parentérica total (NPT) é mais benéfica e conclui também que doentes que recebem nutrição entérica (NE) não necessitam de suplementação de GLN(71). Quando a nutrição parentérica é indicada para o
tratamento da pancreatite aguda grave, a ESPEN recomenda a suplementação de 0,20 g/kg/dia de L-glutamina(72).
Em doentes críticos hemodinamicamente e metabolicamente estáveis, a suplementação de GLN na forma de dipeptídeo (0,3-0,5 g/kg/dia), como parte de um regime nutricional equilibrado, parece reduzir significativamente a taxa de complicações infeciosas, o tempo de internamento na UCI e hospitalar, número de dias com ventilação mecânica e a taxa de mortalidade hospitalar(73).
A metanálise de Chen e colaboradores (17 estudos, 3383 doentes) avaliou o efeito da suplementação de GLN entérica e parentérica em doentes críticos, tendo-se verificado diminuição de infeções nosocomiais. No entanto, não se observou benefício da suplementação para a mortalidade geral, nem do tempo de internamento(74). A administração de GLN em doentes cirúrgicos em UCI resultou
numa diminuição significativa de complicações infeciosas e possível redução da mortalidade(74).
Uma revisão sistemática realizada por Wischmeyer e colaboradores (26 estudos, 2484 doentes) avaliou a suplementação de GLN parentérica em doentes críticos, a GLN parece estar associada a uma diminuição significativa da mortalidade hospitalar, do tempo de internamento e de complicações infeciosas. O benefício nestes parâmetros verificou-se com administração de 0,3 a 0,5 g/kg/dia, sendo segura a sua suplementação em doentes selecionados(75).
Os estudos realizados por Heyland e colaboradores nos quais foi administrada GLN por via entérica (30 g/dia) e parentérica (0,35 g/Kg/dia), em doentes críticos (1223) com insuficiência de vários órgãos, mostraram uma maior mortalidade ao fim de vinte e oito dias, particularmente em doentes com disfunção renal aguda(76, 77).
Em doentes instáveis e complexos, particularmente naqueles que sofrem de insuficiência hepática e renal, a ESPEN não recomenda a suplementação do peptídeo GLN(6).
Em doentes cirúrgicos que não podem ser alimentados adequadamente por via entérica, e portanto requerem NP exclusiva, a suplementação de GLN via parentérica pode ser considerada(78).
7. Análise crítica
A suplementação entérica de LEU parecer ter um efeito promissor no tratamento da sarcopenia e caquexia oncológica. No entanto, é importante realçar que os estudos que avaliaram este efeito na sarcopenia usaram um suplemento proteico enriquecido com LEU em combinação com treino de resistência(11, 79). Um trabalho realizado sem combinação de exercício físico,
mostrou que a suplementação de LEU por si só não aumentou a massa nem a força muscular em idosos saudáveis(46). Para além de que, alguns benefícios da
suplementação na caquexia oncológica foram demonstrados usando modelos animais, o que dificulta a extrapolação dos resultados para humanos(49, 80). A ESPEN
realça a necessidade de grandes estudos randomizados na caquexia oncológica para avaliar o efeito da LEU na perda de peso, não existindo ainda dados consistentes e suficientes para recomendar a suplementação de BCAA ou outros AA e metabolitos para melhorar da massa livre de gordura(81).
No tratamento da cirrose alguns trabalhos também mostram um possível efeito benéfico na suplementação de LEU na sinalização do mTOR e aumento da massa muscular, no entanto, o aumento da massa muscular também se verificou em combinação com programa de exercício(10).
Não parece existir até à data evidência do benefício da suplementação de LEU por via parentérica no contexto clínico hospitalar em doentes adultos.
Relativamente à suplementação com GLN, contrariamente ao que já se pensou, nem todos os doentes críticos têm uma diminuição acentuada de GLN nos primeiros dias de internamento em UCI, embora em alguns doentes haja uma diminuição relevante, como é o caso dos doentes queimados(40). Em determinadas
situações clínicas, em que ocorre catabolismo/hipercatabolismo, a necessidade de GLN aumenta drasticamente, com consequente comprometimento da função imunológica(33, 82). Mesmo neste tipo de quadro clínico, a GLN plasmática é
mantida em níveis constantes por órgãos-chave, como intestino, fígado e músculo esquelético(33). A suplementação de GLN pode não fazer sentido em doentes que
não apresentem diminuição da GLN plasmática, pelo que deverá ser monitorizada antes do fornecimento em grandes quantidades de GLN(15). Quando apresentam
uma concentração plasmática < 420 μmol/L, sugere-se que os doentes internados em UCI recebam uma dose de GLN entre 0,3 a 0,5 g/kg/dia(74). Rodas e
colaboradores mostraram que concentrações plasmáticas elevadas de GLN > 930 μmol/L em doentes críticos estavam efetivamente associados a maior mortalidade(40). Não existem dados sobre administração de GLN a longo prazo,
visto que na maioria dos estudos a suplementação de GLN ocorreu por menos de 14 dias(6).
A suplementação de GLN por via entérica está bem documentada para o doente queimado e traumatismo, não parecendo trazer benefícios a outros doentes críticos.
Importa realçar que qualquer produto comercial para NE contém 5-10% de GLN do teor de proteína presente. Para uma ingestão proteica de 1-1,5 g/kg/dia, corresponderá respetivamente a 0,05-0,15 g/kg/dia de GLN(83).
Na nutrição parentérica a suplementação de GLN está bem justificada para o tratamento da pancreatite aguda grave. Em outros doentes críticos como, por exemplo, doente queimado, traumatismo, infeção e grande cirurgia, parece também existir alguns benefícios. Contudo, no doente cirúrgico, ainda não existem evidências convincentes para a suplementação com GLN. De salientar que, na maioria dos estudos realizados, grande parte dos doentes não eram candidatos adequados à alimentação parentérica isolada(78).
No tratamento de fístulas enterocutâneas, apesar de parecer existir algum interesse na suplementação de GLN por via entérica, a evidência existente é ainda muito reduzida para que seja possível recomendar o seu uso nestes doentes(69).
Na oncologia o papel da GLN por via entérica parece ainda controverso. A ESPEN sugere a necessidade de estudos específicos ao tipo de cancro, bem como o estudo dos efeitos colaterais associados ao seu tratamento(81). Assim, em
população oncológica são necessários trabalhos de investigação maiores, multicêntricos, randomizados, com grupo controlo, de modo a clarificar o momento e dose administrada, e o uso de GLN livre ou dipeptídeo(84). As diretrizes
contudo, a sugestão é cautelosa devido a maior mortalidade associada à suplementação parentérica de GLN em doentes submetidos a transplante de medula óssea.
8. Conclusão
Com a presente revisão temática foi possível clarificar o interesse da LEU e da GLN no suporte nutricional.
A suplementação de LEU por via entérica poderá ser benéfica em situações de sarcopenia, caquexia oncológica e cirrose, com o propósito de melhorar a massa e a força muscular. Contudo, a evidência para recomendar a sua suplementação é ainda escassa. Na cirrose em situações de descompensação metabólica suplementos de BCAA ou de AA enriquecidos com LEU devem ser considerados.
A suplementação de GLN por via entérica está bem documentada para doentes queimados (0,3 a 0,5 g/kg/dia) e para traumatismo (0,2 a 0,3 g/kg/dia). No doente oncológico (30 g/dia) parece diminuir a incidência e gravidade da mucosite, contudo ainda não existe evidência suficientemente robusta para recomendar a sua suplementação. No tratamento de fístulas enterocutâneas, apesar da evidência ainda reduzida, a suplementação de GLN poderá acelerar a cicatrização. Quando a nutrição parentérica é prescrita, a suplementação de GLN (0,2 g/kg/dia) no tratamento da pancreatite aguda é recomendada. Em outros doentes críticos parece existir também algum benefício da suplementação com doses entre 0,3 a 0,5 g/kg/dia.
Esta revisão temática reforçou a necessidade da suplementação nutricional com base na melhor evidência científica, e a importância do Nutricionista em meio hospitalar.
9. Referências
1. Montejo JG, Culebras-Fernandez JM. Recommendations for the nutritional assessment of critically ill patients. Revista medica de Chile. 2006; 134(8):1049-56.
2. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical nutrition. 2008; 27(1):5-15.
3. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Cabi; 2003.
4. Care NCCfA. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. 2006
5. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017; 36(1):49-64.
6. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2019; 38(1):48-79.
7. Martínez-Arnau FM, Fonfría-Vivas R, Cauli O. Beneficial effects of leucine supplementation on criteria for sarcopenia: A systematic review. Nutrients. 2019; 11(10):2504.
8. Cynober L, de Bandt J-P, Moinard C. Leucine and citrulline: two major regulators of protein turnover. In: Nutrition in Intensive Care Medicine: Beyond Physiology. Karger Publishers; 2013. 105, p. 97-105.
9. Deutz NE, Safar A, Schutzler S, Memelink R, Ferrando A, Spencer H, et al. Muscle protein synthesis in cancer patients can be stimulated with a specially formulated medical food. Clinical nutrition. 2011; 30(6):759-68.
10. Román E, Torrades MT, Nadal MJ, Cárdenas G, Nieto JC, Vidal S, et al. Randomized pilot study: effects of an exercise programme and leucine supplementation in patients with cirrhosis. Digestive diseases and sciences. 2014; 59(8):1966-75.
11. Yoshimura Y, Bise T, Shimazu S, Tanoue M, Tomioka Y, Araki M, et al. Effects of a leucine-enriched amino acid supplement on muscle mass, muscle strength, and physical function in post-stroke patients with sarcopenia: A randomized controlled trial. Nutrition. 2019; 58:1-6.
12. Roth E. Nonnutritive effects of glutamine. The Journal of nutrition. 2008; 138(10):2025S-31S.
13. Xu J, Yunshi Z, Li R. Immunonutrition in surgical patients. Curr Drug Targets. 2009; 10(8):771-7.
14. Wernerman J. Clinical use of glutamine supplementation. The Journal of nutrition. 2008; 138(10):2040S-44S.
15. Ginguay A, De Bandt J-P, Cynober L. Indications and contraindications for infusing specific amino acids (leucine, glutamine, arginine, citrulline, and taurine) in critical illness. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2016; 19(2):161-69.
16. Coëffier M, Déchelotte P. The role of glutamine in intensive care unit patients: mechanisms of action and clinical outcome. Nutrition reviews. 2005; 63(2):65-69.
17. Lacey JM, Wilmore DW. Is glutamine a conditionally essential amino acid? Nutrition reviews. 1990; 48(8):297-309.
18. van Zanten AR. Glutamine and antioxidants: status of their use in critical illness. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 2015; 18(2):179-86.
19. Wischmeyer PE. Glutamine: mode of action in critical illness. Crit Care Med. 2007; 35(9 Suppl):S541-4.
20. Askanazi J, Furst P, Michelsen C, Elwyn D, Vinnars E, Gump F, et al. Muscle and plasma amino acids after injury: hypocaloric glucose vs. amino acid infusion. Annals of surgery. 1980. 465.
21. Ananieva EA, Powell JD, Hutson SM. Leucine metabolism in T cell activation: mTOR signaling and beyond. Advances in Nutrition. 2016; 7(4):798S-805S.
22. Su Y, Lam TK, He W, Pocai A, Bryan J, Aguilar-Bryan L, et al. Hypothalamic leucine metabolism regulates liver glucose production. Diabetes. 2012; 61(1):85-93.
23. Wilkinson DJ, Hossain T, Hill D, Phillips B, Crossland H, Williams J, et al. Effects of leucine and its metabolite β‐hydroxy‐β‐methylbutyrate on human skeletal muscle protein metabolism. The Journal of physiology. 2013; 591(11):2911-23.
24. Wu G, Thompson J, Sedgwick G, Drury M. Formation of alanine and glutamine in chick (Gallus domesticus) skeletal muscle. Comparative biochemistry and physiology B, Comparative biochemistry. 1989; 93(3):609-13.
25. Harris RA, Joshi M, Jeoung NH, Obayashi M. Overview of the molecular and biochemical basis of branched-chain amino acid catabolism. The Journal of nutrition. 2005; 135(6):1527S-30S.
26. Duan Y, Li F, Li Y, Tang Y, Kong X, Feng Z, et al. The role of leucine and its metabolites in protein and energy metabolism. Amino Acids. 2016; 48(1):41-51. 27. Zhou Y, Jetton TL, Goshorn S, Lynch CJ, She P. Transamination is required for α-ketoisocaproate but not leucine to stimulate insulin secretion. Journal of Biological Chemistry. 2010; 285(44):33718-26.
28. Van Koevering M, Nissen S. Oxidation of leucine and alpha-ketoisocaproate to beta-hydroxy-beta-methylbutyrate in vivo. American Journal of Physiology-Endocrinology And Metabolism. 1992; 262(1):E27-E31.
29. Nissen SL, Abumrad NN. Nutritional role of the leucine metabolite β-hydroxy β-methylbutyrate (HMB). The Journal of Nutritional Biochemistry. 1997; 8(6):300-11.
30. Dodd KM, Tee AR. Leucine and mTORC1: a complex relationship. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2012; 302(11):E1329-E42. 31. Pencharz PB, Elango R, Ball RO. Determination of the tolerable upper intake level of leucine in adult men. J Nutr. 2012; 142(12):2220s-24s.
32. Cruzat V, Newsholme P. An introduction to glutamine metabolism. In: Glutamine: biochemistry, physiology, and clinical applications. 2017. p. 3-17. 33. Cruzat V, Macedo Rogero M, Noel Keane K, Curi R, Newsholme P. Glutamine: Metabolism and Immune Function, Supplementation and Clinical Translation. Nutrients. 2018; 10(11)
34. Neu J, Shenoy V, Chakrabarti R. Glutamine nutrition and metabolism: where do we go from here? The FASEB Journal. 1996; 10(8):829-37.
35. Coster J, McCauley R, Hall J. Glutamine: metabolism and application in nutrition support. Asia Pacific journal of clinical nutrition. 2004; 13(1):25-31.
36. Newsholme P, Procopio J, Lima MMR, Pithon‐Curi TC, Curi R. Glutamine and glutamate—their central role in cell metabolism and function. Cell biochemistry and function. 2003; 21(1):1-9.
37. Robert K. Murray DKG, Peter A. Mayes, Victor W. Rodwell, David A. Bender, Kathleen M. Botham, Frederick W. Keeley, Peter J. Kennelly, Margaret L. Rand, P. Anthony Weil. Harper’s illustrated biochemistry. twenty-sixth ed.; 2003. 38. Cruzat VF, Tirapegui J. Effects of oral supplementation with glutamine and alanyl-glutamine on glutamine, glutamate, and glutathione status in trained rats and subjected to long-duration exercise. Nutrition. 2009; 25(4):428-35.
39. van de Poll MC, Soeters PB, Deutz NE, Fearon KC, Dejong CH. Renal metabolism of amino acids: its role in interorgan amino acid exchange. The American journal of clinical nutrition. 2004; 79(2):185-97.
40. Rodas PC, Rooyackers O, Hebert C, Norberg Å, Wernerman J. Glutamine and glutathione at ICU admission in relation to outcome. Clinical science. 2012; 122(12):591-97.
41. Wischmeyer PE. Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials. Current opinion in gastroenterology. 2008; 24(2):190-97.
42. Shao A, Hathcock JN. Risk assessment for the amino acids taurine, l-glutamine and l-arginine. Regulatory Toxicology and Pharmacology. 2008; 50(3):376-99.
43. Donald F. Kirby M, FACG, and Keely Parisian,. What do Enteral and Parenteral Nutrition Refer To? American College of Gastroenterology: 2011. [citado em: 20/05/2020]. Disponível em: https://gi.org/topics/enteral-and-parenteral-nutrition/.
44. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical nutrition. 2017; 36(1):49-64.
45. Dal Negro R, Testa A, Aquilani R, Tognella S, Pasini E, Barbieri A, et al. Essential amino acid supplementation in patients with severe COPD: a step towards home rehabilitation. Monaldi Archives for Chest Disease. 2012; 77(2) 46. Verhoeven S, Vanschoonbeek K, Verdijk LB, Koopman R, Wodzig WK, Dendale P, et al. Long-term leucine supplementation does not increase muscle mass or strength in healthy elderly men. The American journal of clinical nutrition. 2009; 89(5):1468-75.
47. Ham DJ, Caldow MK, Lynch GS, Koopman R. Leucine as a treatment for muscle wasting: A critical review. Clinical Nutrition. 2014; 33(6):937-45.
48. Poon RP, Yu WC, Fan ST, Wong J. Long‐term oral branched chain amino acids in patients undergoing chemoembolization for hepatocellular carcinoma: a randomized trial. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2004; 19(7):779-88. 49. Peters S, Van Helvoort A, Kegler D, Argiles J, Luiking Y, Laviano A, et al. Dose-dependent effects of leucine supplementation on preservation of muscle mass in cancer cachectic mice. Oncology reports. 2011; 26(1):247-54.
50. Cruz B, Oliveira A, Ventrucci G, Gomes-Marcondes MCC. A leucine-rich diet modulates the mTOR cell signalling pathway in the gastrocnemius muscle under different Walker-256 tumour growth conditions. BMC cancer. 2019; 19(1):1-12. 51. Tsien C, Davuluri G, Singh D, Allawy A, Ten Have GA, Thapaliya S, et al. Metabolic and molecular responses to leucine‐enriched branched chain amino acid
supplementation in the skeletal muscle of alcoholic cirrhosis. Hepatology. 2015; 61(6):2018-29.
52. Liver EAftSot. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of hepatology. 2019; 70(1):172-93.
53. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen L, Døssing H, Larsson B, Stilling B, et al. Long-term oral refeeding of patients with cirrhosis of the liver. British Journal of Nutrition. 1995; 74(4):557-67.
54. Wang Z-E, Wu D, Zheng L-W, Shi Y, Wang C, Chen Z-H, et al. Effects of glutamine on intestinal mucus barrier after burn injury. American journal of translational research. 2018; 10(11):3833.
55. Pattanshetti VM, Powar RS, Godhi AS, Metgud SC. Enteral glutamine supplementation reducing infectious morbidity in burns patients: a randomised controlled trial. Indian J Surg. 2009; 71(4):193-7.
56. van Zanten ARH, Dhaliwal R, Garrel D, Heyland DK. Enteral glutamine supplementation in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2015; 19(1)
57. Lin J-J, Chung X-J, Yang C-Y, Lau H-L. A meta-analysis of trials using the intention to treat principle for glutamine supplementation in critically ill patients with burn. Burns. 2013; 39(4):565-70.
58. Gonzalez MR, Fleuchot B, Lauciello L, Jafari P, Applegate LA, Raffoul W, et al. Effect of human burn wound exudate on Pseudomonas aeruginosa virulence. Msphere. 2016; 1(2):e00111-15.
59. Lorenz KJ, Schallert R, Daniel V. Immunonutrition–the influence of early postoperative glutamine supplementation in enteral/parenteral nutrition on immune response, wound healing and length of hospital stay in multiple trauma
patients and patients after extensive surgery. GMS Interdisciplinary plastic and reconstructive surgery DGPW. 2015; 4
60. Blass SC, Goost H, Tolba RH, Stoffel-Wagner B, Kabir K, Burger C, et al. Time to wound closure in trauma patients with disorders in wound healing is shortened by supplements containing antioxidant micronutrients and glutamine: A PRCT. Clinical Nutrition. 2012; 31(4):469-75.
61. Ellinger S. Micronutrients, arginine, and glutamine: does supplementation provide an efficient tool for prevention and treatment of different kinds of wounds? Advances in wound care. 2014; 3(11):691-707.
62. Mottaghi A, Yeganeh MZ, Golzarand M, Jambarsang S, Mirmiran P. Efficacy of glutamine-enriched enteral feeding formulae in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pacific journal of clinical nutrition. 2016; 25(3):504.
63. Pattanayak L, Panda N, Dash MK, Mohanty S, Samantaray S. Management of Chemoradiation-Induced Mucositis in Head and Neck Cancers With Oral Glutamine. Journal of Global Oncology. 2016; 2(4):200-06.
64. Ibáñez JP, Cunill JLP, Gómez GFO, Rocamora JAI, Aguayo PS, Ángel BQ, et al. Prevention of oral mucositis secondary to antineoplastic treatments in head and neck cancer by supplementation with oral glutamine. Nutrición Hospitalaria. 2018; 35(2):428-33.
65. Chang SC, Lai YC, Hung JC, Chang CY. Oral glutamine supplements reduce concurrent chemoradiotherapy-induced esophagitis in patients with advanced non-small cell lung cancer. Medicine (Baltimore). 2019; 98(8):e14463.
66. Yarom N, Hovan A, Bossi P, Ariyawardana A, Jensen SB, Gobbo M, et al. Systematic review of natural and miscellaneous agents for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines—part 1: vitamins, minerals, and nutritional supplements. Supportive Care in Cancer. 2019; 27(10):3997-4010.
67. de Aguilar-Nascimento J, Caporossi C, Dock-Nascimento DB, De Arruda I, Moreno K, Moreno W. Oral glutamine in addition to parenteral nutrition improves mortality and the healing of high-output intestinal fistulas. Nutricion hospitalaria. 2007; 22(6):672-76.
68. Martinez JL, Bosco-Garate I, Souza-Gallardo LM, Méndez JD, Juárez-Oropeza MA, Román-Ramos R, et al. Effect of Preoperative Administration of Oral Arginine and Glutamine in Patients with Enterocutaneous Fistula Submitted to Definitive Surgery: a Prospective Randomized Trial. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2020; 24(2):426-34.
69. Kumpf VJ, de Aguilar‐Nascimento JE, Diaz‐Pizarro Graf JI, Hall AM, McKeever L, Steiger E, et al. ASPEN‐FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Enterocutaneous Fistula. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2017; 41(1):104-12.
70. Yong L, Lu QP, Liu SH, Fan H. Efficacy of Glutamine‐Enriched Nutrition Support for Patients With Severe Acute Pancreatitis: A Meta‐Analysis. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016; 40(1):83-94.
71. Asrani V, Chang WK, Dong Z, Hardy G, Windsor JA, Petrov MS. Glutamine supplementation in acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pancreatology. 2013; 13(5):468-74.
72. Arvanitakis M, Ockenga J, Bezmarevic M, Gianotti L, Krznarić Ž, Lobo DN, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition. 2020; 39(3):612-31.
73. Stehle P, Ellger B, Kojic D, Feuersenger A, Schneid C, Stover J, et al. Glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition improves the clinical outcomes of critically ill patients: A systematic evaluation of randomised controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2017; 17:75-85.
74. Chen Q-H, Yang Y, He H-L, Xie J-F, Cai S-X, Liu A-R, et al. The effect of glutamine therapy on outcomes in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care. 2014; 18(1):R8.
75. Wischmeyer PE, Dhaliwal R, McCall M, Ziegler TR, Heyland DK. Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic review. Critical Care. 2014; 18(2):R76.
76. Heyland DK, Elke G, Cook D, Berger MM, Wischmeyer PE, Albert M, et al. Glutamine and antioxidants in the critically ill patient: a post hoc analysis of a large‐scale randomized trial. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2015; 39(4):401-09.
77. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. New England Journal of Medicine. 2013; 368(16):1489-97.
78. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition. 2017; 36(3):623-50.
79. Soares JD, Howell SL, Teixeira FJ, Pimentel GD. Dietary Amino Acids and Immunonutrition Supplementation in Cancer-Induced Skeletal Muscle Mass Depletion: A Mini-Review. Current Pharmaceutical Design. 2020; 26(9):970-78. 80. Nicastro H, Artioli GG, dos Santos Costa A, Solis MY, Da Luz CR, Blachier F, et al. An overview of the therapeutic effects of leucine supplementation on skeletal muscle under atrophic conditions. Amino acids. 2011; 40(2):287-300. 81. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36(1):11-48. 82. Blaauw R, Nel DG, Schleicher GK. Plasma Glutamine Levels in Relation to Intensive Care Unit Patient Outcome. Nutrients. 2020; 12(2)
83. Pettersson L, Rydén S, Smedberg M, Tjäder I, Rooyackers O, Wernerman J. Validation of a point-of-care instrument for bedside glutamine screening in the intensive care unit. Clinical nutrition. 2017; 36(1):186-90.
84. Tydeman-Edwards R. Glutamine and its use in selected oncology settings. South African Journal of Clinical Nutrition. 2017; 30(4):109-17.
85. Kabi F. Nutrição Entérica 2018. [citado em: 21 junho 2020]. Disponível em: https://www.fresenius-kabi.com/pt/products.
86. Pharma A. Nutrição Entérica 2019. [citado em: 21 junho 2020]. Disponível em: https://www.adventiapharma.com/pt-pt/enteral-oral/bi1-pepticare.html. 87. Sience NH. Suplementos Nutricionais Orais 2019. [citado em: 21 junho
2020]. Disponível em:
https://www.nestlehealthscience.ch/fr/produits/resource/supplement nutritifs-oraux-riches-en-energie/resource-ultra.
88. BBraun. NuTRIflex® bicompartimentadas e tricompartimentadas. 2020. [citado em: 21 junho 2020]. Disponível em:
https://www.bbraun.pt/pt/produtos- e-terapias/terapia%20nutricional/nutriflex-bicompartimentadas-e-tricompartimentadas.html.
89. Kabi F. Nutrição parentérica 2020. [citado em: 21 junho 2020]. Disponível em: https://www.fresenius-kabi.com/pt/products.
90. Baxter. Portefólio OLIMEL para cuidados nutricionais. 2019. [citado em: 21 junho 2020]. Disponível em: https://www.baxter.pt/pt-pt/profissionais-de-saude/cuidados-nutricionais/portefolio-olimel-para-cuidados-nutricionais.
10. Anexos
10.1. Anexo A - Metabolismo da leucina - Adaptado de Harper’s illustrated biochemistry(37)
Fig.1- Três primeiras reações do catabolismo
da L-Leucina.
Fig.2- Catabolismo β-metilcrotonil-CoA formado a
10.2. Anexo B - Metabolismo da glutamina - Adaptado de Harper’s illustrated biochemistry(37)
Fig.4- Reação da enzima glutaminase na síntese
de glutamato.
Fig.3- Reação da enzima glutamina sintetase
10.3. Anexo C - Teor de leucina e glutamina nos produtos de nutrição entérica.
Laboratório Produto Teor de leucina Teor de glutamina
Fresenius Kabi(85) Intestamin 500 ml ___ 30 g na forma de dipeptídeo Reconvan 500 ml ___ 15 g Fresubin Hepa 500 ml Apenas refere “Elevado teor em aminoácidos de cadeia ramificada” ___ Adventia Pharma(86) B1 pepticare 250 ml ___ 1,32 g L-glutamina Nestlé Health Science(87) Resource ultra 125 ml 1,9 g ___
10.4. Anexo D - Teor de leucina e glutamina nos produtos de nutrição parentérica.
Laboratório Produto Teor de leucina Teor de glutamina Teor de ácido glutâmico B Braun(88) Nutriflex® Omega S 1250 ml 5,48 g ___ 6,14 g NuTRIflex® Lipid peri 1250 ml 3,13 g ___ 3,50 g NuTRIflex® Lipid plus 1250 ml 3,76 g ___ 4,21 g NuTRIflex® Lipid especial 1250 ml 5,48 g ___ 6,14 g Nutriflex® Omega 1250 ml 3,76 g ___ 4,21 g Fresenius Kabi(89) SmofKabiven Peripheral 1000 ml 2,3 g ___ ___ SmofKabiven Low Osmo Peripheral 1000 ml 1,9 g __ ___ SmofKabiven extra Nitrogen 1000 ml 4,8 g ___ ___
Fresenius Kabi(89) SmofKabiven extra Nitrogen Sem Eletrólitos 1000 ml 4,8 g ___ ___ SmofKabiven 1000 ml 3,8 g ___ ___ Baxter(90) Olimel N7E 1000 ml 3,07 g ___ 2,21 g Olimel N9 1000 ml 3,95 g ___ 2,84 g Olimel N9E 1000 ml 3,95 g ___ 2,84 g Olimel N12E 1000 ml 3,42 g ___ 3,79 g Periolimel N4E 1500 ml 2,63 g ___ 1,90 g
