Relação entre a qualidade de vida e a acessibilidade aos cuidados de saúde primários no concelho de Ribeira de Pena

Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Relação entre a Qualidade de Vida e a Acessibilidade aos

Cuidados de Saúde Primários no Concelho de Ribeira de Pena

Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária

Carla Alexandre Martins Machado

Professora Doutora Alexandrina de Jesus Serra Lobo Professora Mestre Jacinta Pires Martins

Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Relação entre a Qualidade de Vida e a Acessibilidade aos

Cuidados de Saúde Primários no Concelho de Ribeira de Pena

Dissertação de Mestrado em Enfermagem Comunitária

Carla Alexandre Martins Machado

Professora Doutora Alexandrina de Jesus Serra Lobo Professora Mestre Jacinta Pires Martins

Trabalho expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Comunitária, apresentado na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.

“A cada um, peço que se centre nas forças da vida, na mobilização dos recursos vitais, respeitando o indivíduo e a humanidade para promover os cuidados e promover a vida”.

Dedico este trabalho à minha mãe, por todo o apoio e carinho.

AGRADECIMENTOS

No final da realização deste trabalho de investigação, considero importante dedicar algumas palavras de agradecimento a todos os que contribuíram e possibilitaram a sua concretização.

À Professora Doutora Alexandrina Lobo, por me ajudar a traçar o melhor percurso deste trabalho, pela paciência, compreensão, entusiasmo e diponibilidade sempre manifestadas.

À Professora Mestre Jacinta Pires Martins, pela orientação, empenho, motivação e dedicação.

À Enfermeira Isabel Luísa Ferreira, pelo seu apoio e colaboração.

À minha família, pelo apoio, incentivo e suporte emocional.

Ao Isidro, não apenas por isto, mas por tudo! Pela paciência, pela presença reconfortante nos momentos de algum desespero, pela compreensão perante as inúmeras horas dedicadas à tese e também por acreditar nas minhas capacidades.

À D. Teresa, por toda a disponibilidade e colaboração na revisão e formatação desta dissertação.

Aos meus amigos e a todos aqueles que me rodeiam e que influenciaram todo o trabalho, que estiveram presentes nos momentos de angústia, de ansiedade, de insegurança, de exaustão e de satisfação.

E a todos aqueles que participaram no preenchimento dos questionários, porque sem eles não seria possível a presente investigação.

RESUMO

Introdução: A perceção da qualidade de vida é reconhecida como um preditor da mortalidade, da utilização dos serviços de saúde e do estado de saúde dos sujeitos (Vintém, 2008). A acessibilidade aos serviços de saúde consignada nas políticas de saúde nacionais (Lei nº 56/79), apresenta-se como uma importante dimensão do desempenho dos sistemas de saúde associado à oferta (Travassos & Martins, 2004; Mendes, 2009; Vieira, 2010). Com o presente estudo, objetivou-se: identificar o nível de qualidade de vida relacionada com a saúde dos utentes dos Cuidados de Saúde Primários; verificar se existe relação entre a qualidade de vida relacionada com a saúde e a acessibilidade aos Cuidados de Saúde Primários; identificar as variáveis que afetam a qualidade de vida relacionada com a saúde. Metodologia: Estudo transversal do tipo descritivo-correlacional, com uma abordagem quantitativa. A colheita de dados decorreu entre junho e outubro de 2012, tendo-se constituído uma amostra acidental de 420 utentes dos Cuidados de Saúde Primários do concelho de Ribeira de Pena. Na avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde empregou-se o questionário o Medical Outcomes Study,

36-item Short Form Health Status Questionnaire - MOS SF-36 (Ferreira, 2000).

Resultados: Os utentes com pior perceção de qualidade de vida são os que recorrem ao Centro de Saúde entre 7 a 10 vezes por ano (ANOVA: p=0,022), utilizam o táxi ou ambulância como meio de transporte (ANOVA: p=0,000) e gastam entre 21 a 30 euros (ANOVA: p=0,000). No que se refere aos aspectos físicos e estruturais são os que classificaram os transportes públicos como maus e muito maus (ANOVA: p=0,043), a acessibilidade para os deficientes como má (ANOVA: p=0,005) e os recursos de estacionamento existentes como razoáveis (ANOVA: p=0,000). São também os utentes inscritos nas Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (ANOVA: p=0,000) que percecionam pior qualidade de vida. Relativamente à qualidade de vida no que concerne às variáveis sociodemográficas, constata-se que os sujeitos mais velhos, viúvos, reformados, sem escolaridade e com rendimentos mensais entre 200 e 450 euros referem pior qualidade de vida.

Conclusão: No presente estudo verifica-se a associação entre a qualidade de vida e acessibilidade aos Cuidados de Saúde de Primários. A perceção da qualidade de vida relacionada com a saúde no concelho de Ribeira de Pena considera-se positiva, sendo esta particularmente influenciada pelas variáveis sociodemográficas.

ABSTRACT

Introduction: The perception of quality of life is recognized as a predictor of mortality, use of health services and the health status of individuals (Vintém, 2008). Accessibility to health services embodied in the national health policies (Law n º 56/79), presents itself as an important dimension of the performance of health systems associated with offering (Travassos & Martins, 2004; Mendes, 2009; Vieira, 2010). The present study aimed to: identify the level of quality of life related to the health of users of the Primary Health Care in the municipality of Ribeira de Pena, verify whether there is a relationship between health-related quality of life and the accessibility from the users to the Primary Health Care in the municipality of Ribeira Pena; identify the variables that affect the health-related quality of life for users in the municipality of Ribeira de Pena.

Methodology: A transversal descriptive-correlational study with a quantitative approach was performed. Data collection took place between June and October 2012, with a random sample of 420 users of primary health care in the municipality of Ribeira de Pena. In the assessment of health-related quality of life the following questionnaire was used: Medical Outcomes Study, 36-item Short Form

Health Status Questionnaire - MOS SF-36 (Ferreira, 2000).

Results: Users with poor perception of quality of life are those who resort to the Health Centre between 7-10 times a year (ANOVA: p = 0.022), use a taxi or ambulance for transportation (ANOVA: p = 0.000) and spend between 21-30 euros (ANOVA: p = 0.000). With regard to the physical and structural aspects, these users, rated public transport as bad and very bad (ANOVA: p = 0.043), accessibility for the disabled as poor (ANOVA: p = 0.005) and the existing parking resources as reasonable (ANOVA: p = 0.000). The users also enrolled in Custom Health Care Units (ANOVA: p = 0.000) are the ones that sense poorer quality of life. Regarding the quality of life in relation to socio-demographic variables, it appears that the older subjects, widowed, retired, with no education and a monthly income between 200 and 450 euros refer poorer quality of life.

Conclusion: In the present study, an association between quality of life and accessibility to Primary Health Care was observed. The perception of health-related quality of life in this county is considered positive, being influenced by socio-demographic variables.

ÍNDICE

ÍNDICE DE FIGURAS ... xvii

ÍNDICE DE TABELAS ... xix

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xxi

1. INTRODUÇÃO ... 1

2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 3

2.1. Conceito de saúde ... 3

2.2. Qualidade de vida e saúde ... 6

2.3. Cuidados de saúde primários ... 13

2.4. Acessibilidade aos cuidados de saúde primários ... 16

3.METODOLOGIA ... 25

3.1. Tipo de estudo ... 25

3.2. População e amostra em estudo ... 26

3.3. Definição das variáveis... 27

3.4. Instrumento de recolha de dados ... 28

3.5. Análise e tratamento de dados ... 29

3.6. Considerações éticas ... 30

4.APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ... 31

4.1. Caracterização da amostra ... 31

5.DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 41

6.CONCLUSÃO ... 49

7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 51

Anexo I - Questionário... 63

ÍNDICE DE FIGURAS

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1. Distribuição dos sujeitos por grupo etário ... 31

Tabela 2. Distribuição dos sujeitos por estado civil ... 32

Tabela 3. Distribuição dos sujeitos por habilitações literárias ... 32

Tabela 4. Distribuição dos sujeitos por situação profissional... 32

Tabela 5. Distribuição dos sujeitos por rendimento mensal ... 33

Tabela 6. Distribuição dos sujeitos face à frequência com que costumam ir ao CS, por grupo etário ... 33

Tabela 7. Distribuição dos sujeitos quanto ao transporte habitual para se deslocarem ao CS ... 34

Tabela 8. Distribuição dos sujeitos quanto ao tempo que demoram a chegar ao CS ... 34

Tabela 9. Distribuição dos sujeitos quanto ao dinheiro gasto para se deslocarem ao CS ... 34

Tabela 10. Distribuição dos sujeitos quanto à opinião sobre a acessibilidade ao CS ... 35

Tabela 11. Distribuição dos sujeitos quanto ao tempo de espera para marcar consultas ... 35

Tabela 12. Perceção da QV: componente física ... 36

Tabela 13. Perceção da QV: componente mental ... 36

Tabela 14. Coeficientes de correlação ordinal de Spearman ... 36

Tabela 15. Análise inferencial da qualidade de vida global com as variáveis sociodemográficas .... 37

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ATMATB – Alto Trás-os-Montes II Alto Tâmega e Barroso ANOVA - Analysis of Variance

ARS - Administração Regional de Saúde CS - Centro de Saúde

CSDH - Commission on Social Determinants of Health CSP - Cuidados de Saúde Primários

dp - desvio padrão

HIS/MOS - Health Insurance Study Expriment/ Medical OutComes Study INE - Instituto Nacional de Estatística

INR - Instituto Nacional para a Reabilitação IQOLA - International Quality of Life Assessment MOS-Medical OutComes Study

nº - número

OMS - Organização Mundial de Saúde p. - página

PNS - Plano Nacional de Saúde QV - Qualidade de Vida

RCSP - Rede de Cuidados de Saúde Primários

SF-36 - 36 Item Short Form Health Status Questionnaire SPSS - Statistical Package for Social Sciences

UCC - Unidade de Cuidados na Comunidade

UCSP - Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados ULS - Unidade Local de Saúde

URAP - Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados USF - Unidade de Saúde Familiar

1. INTRODUÇÃO

Na atualidade, os cuidados de saúde já não são equacionados apenas em termos de diminuição da mortalidade, morbilidade e aumento da esperança média de vida, mas também em função das consequências sociais e da qualidade proporcionada à vida das pessoas. Por consequência, a saúde individual e coletiva é, sem dúvida, o maior recurso para o desenvolvimento social, económico e pessoal, assim como uma importante dimensão de Qualidade de Vida (QV), constituindo um importante indicador individual para se aferirem os serviços de saúde (Buss, 2000; Vintém, 2008). O interesse na área da saúde na QV decorre, em parte, de novos paradigmas que têm influenciado as políticas e as práticas do setor nas últimas décadas (Seidl & Zannon, 2004). Assim, a avaliação da QV começa a ser utilizada na prática clínica para medir os problemas que interferem no bem-estar e na vida dos utentes (Anes & Ferreira, 2009). Segundo Laurenti (2003), há uma preocupação internacional em conseguir medir o patamar em que se encontra a QV, tanto a nível individual quanto coletivo e em todas as áreas da vida das pessoas. Daí que a QV está diretamente relacionada com a saúde, nomeadamente no que se refere à acessibilidade aos cuidados, apresentando-se como um aspeto essencial para a melhoria da QV dos indivíduos (Campos & Neto, 2008; Instituto Nacional para a Reabilitação [INR], 2006; Vilar & Salgadinho, 2004).

A acessibilidade é considerada como um dos atributos essenciais para a consecução de qualidade nos serviços de saúde (Mendes, 2009). Tem-se assumido como um conceito complexo, que abarca várias áreas, podendo ser caracterizada pela possibilidade de usufruir cuidados de saúde que no momento sejam considerados necessários, nas condições mais convenientes e favoráveis (Remoaldo, 2008). Relaciona-se maioritariamente, com os aspetos económicos, a oferta de serviços de saúde e a capacidade física de aceder aos mesmos, de forma a prestar, em tempo útil, os cuidados técnicos e científicos que assegurem a melhoria da condição do utente e uma resposta pronta e eficiente, suscetível de proporcionar o necessário acompanhamento até ao seu completo restabelecimento (Escoval, Ribeiro & Matos, 2010; Remoaldo, 2008). Decorrente do Relatório Mundial de Saúde de 2008 (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2008), tornou-se evidente que a oferta de serviços de saúde melhorou globalmente, contudo, as barreiras de acesso constituem ainda fatores

Introdução

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importantes de iniquidade em saúde, preconizando-se a melhoria da proteção social (World Health Organization [WHO], 2008).

Um dos principais objetivos dos cuidados de saúde é melhorar a QV dos utentes, onde a acessibilidade é uma área prioritária das políticas atuais, um verdadeiro determinante da saúde e, consequentemente, um potenciador da redução de desigualdades (Campinho, 2005).

A atualidade e pertinência desta área de estudo relaciona-se com os altos índices de envelhecimento populacional, desigualdades regionais no interior do país, onde os locais de residência são mais afastados dos serviços de saúde, de acordo com o Plano Nacional de Saúde (PNS) de 2011-2016 (Escoval & Fernandes, 2010). Decorrente desta problemática, questionamos: qual a relação que existe entre a QV e a acessibilidade aos Cuidados de Saúde Primários (CSP) dos utentes no concelho de Ribeira de Pena? No sentido de responder a esta questão, definiram-se os seguintes objetivos: i) identificar o nível de QV relacionada com a saúde dos utentes dos CSP; ii) verificar se existe relação entre a QV relacionada com a saúde e a acessibilidade aos CSP; iii) identificar as variáveis que afetam a QV relacionada com a saúde. Metodologicamente, optou-se por um estudo descritivo-correlacional, transversal e de abordagem quantitativa.

Estruturalmente, este trabalho divide-se em três partes: na primeira, fazemos a fundamentação teórica e concetualização, tendo por base a revisão da literatura; na segunda parte, apresentamos o estudo empírico com os aspetos metodológicos; na terceira parte, apresentamos os resultados e a análise e a discussão dos mesmos e, por último, as considerações finais do trabalho, seguidas da bibliografia consultada.

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

O enquadramento teórico tem por objetivo a introdução genérica das principais bases teóricas e concetuais relevantes para a melhor interpretação dos resultados obtidos com o estudo que se pretende realizar. Na presente análise, faz-se uma abordagem aos conceitos de saúde, qualidade de vida, cuidados de saúde primários e acessibilidade aos cuidados de saúde primários.

2.1. Conceito de saúde

A doença e as preocupações para com a saúde são universais e estão presentes em todas as sociedades (Langdon & Wiik, 2010). Desta forma, as condições de vida e de saúde têm melhorado de forma contínua e sustentada no último século, graças aos progressos a nível económico, político, social e ambiental (Buss, 2000; Buss & Filho, 2007).

O modelo biomédico definia a saúde como sendo o estado de ausência de doença, em que o centro das atenções era a patologia em si (Anders, 2004; Campos & Neto, 2008; Junior, 2004). Neste modelo, as diferentes áreas da saúde priorizavam o estudo da doença, tendo como foco de atenção a morbilidade e a mortalidade (Brilmann, Oliveira & Thiers, 2007).

Esta abordagem foi abandonada com a reformulação deste conceito, proposta pela OMS, que caracterizou a saúde como um conceito holístico, rejeitando a centralização na doença, na medida em que considera o ser humano como um ser bio-psico-social (Brito, 2010; Santos, 2011). Assim, em 1945, passou a considerar-se a saúde como um dos direitos fundamentais de todo o ser humano sem distinção de raça, religião, opiniões políticas e condições económicas, sociais e culturais, sendo aceite o princípio da ajuda mútua entre os países (Brito, 2010). Na carta de princípios divulgada pela OMS, a 7 de abril de 1948, reconhece-se o direito à saúde bem como à obrigação dos Estados na promoção e proteção da mesma, e foi definida como “o estado do mais completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade” (Brito, 2010; Buss, 2000; Junior, 2004; Medeiros, Bernardes & Guareschi, 2005).

Fundamentação Teórica

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De facto, este conceito de saúde deveria expressar o direito a uma vida plena, sem privações e em equilíbrio, no entanto, e uma vez que os indivíduos não se podem considerar permanentemente saudáveis ou doentes, ao longo do seu ciclo vital apresentam diferentes graus na sua condição de saúde. Este conceito como a aquisição do mais completo bem-estar, torna-se inatingível, pois a mudança, e não a estabilidade, é predominante na vida (Brito, 2010; Dalmolin et al., 2011; Junior, 2004; Leal, 2008). Daí, vários fatores nomeadamente, políticos, económicos, sociais, geográficos, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos, tanto podem favorecer como prejudicar a saúde (Carta de Ottawa, 1986).

Segundo o conceito preconizado pela OMS e fugindo ao modelo biomédico, em 1974, Marc Lalonde (Buss, 2000; Scliar, 2007), apresentou quatro fatores determinantes do estado de saúde: a biologia humana, que compreende a herança genética e os processos biológicos inerentes à vida, incluindo os fatores de envelhecimento; o meio ambiente, que inclui o solo, a água, o ar, a habitação, o local de trabalho; os estilos de vida, do qual resultam decisões que afetam a saúde, tais como fumar, beber ou praticar exercício físico e os serviços de saúde, como CSP ou cuidados de saúde diferenciados.

Além destes determinantes, o conceito de saúde assume ainda duas vertentes fundamentais, uma objetiva, que diz respeito aos problemas reais, e outra subjetiva, que se relaciona com a perceção que cada um tem acerca do seu estado de saúde. Associado ao conceito de saúde está o conceito de bem-estar, entendido como a noção subjetiva de sentir-se bem, não ter queixas, não apresentar sofrimento. Esta refere-se a uma condição de satisfação das necessidades conscientes ou inconscientes, naturais e/ou psicossociais, implicando a satisfação das necessidades biológicas - o bem-estar físico, das necessidades psicológicas - o bem-estar mental, e das necessidades sociais - o bem-estar social (WHO, 1995; Czeresnia, 2003; Junior, 2004; Scliar 2007). Neto (2006) complementa esta ideia referindo que qualquer organismo está saudável quando funciona bem, estando tal condição relacionada à ideia de equilíbrio, de felicidade, de vigor, de auto-realização no plano físico e psíquico.

Também Berger (1995), fala da existência de níveis, que vão desde as situações ótimas de saúde associados a comportamentos de bem-estar, até ao extremo oposto, identificado este com comportamentos de dor, sofrimento e desinteresse pela vida. Assim, saúde e doença assumem-se, muitas vezes, como estados relativos, já que decorrem de processos dinâmicos de transição, adaptação e transformação entre o sujeito e o meio ambiente.

Fundamentação Teórica

Desta forma, o conceito de saúde pode, então apresentar-se através de diferentes perspetivas, ainda que divergentes do ponto de vista concetual mas, apesar de tudo, indissociáveis e complementares. Trata-se de diferentes aproximações: uma perspetiva médica, ausência de doença; uma perspetiva psicossocial, ausência de mal-estar, estado de segurança e conforto; uma perspetiva político-legal, garante do equilíbrio da pessoa e da comunidade; e, por último, uma perspetiva económica, fator de impacto a nível da afetação de recursos na sociedade e de desenvolvimento económico (Nunes & Rego, 2002).

A saúde é, portanto, considerada uma condição essencial da vida humana, capaz de providenciar ao indivíduo um estado de bem-estar, que lhe garanta um desempenho satisfatório nos diversos planos: físico, psicológico e social (Nunes & Rego, 2002). Esta perspetiva de saúde ultrapassa a visão tradicional, preconizando uma abordagem de prevenção, esperança de vida e bem viver (Berger, 1995). Para a Ordem dos Enfermeiros (2001), a saúde é um estado simultâneo da representação mental sobre a condição individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar físico e o conforto emocional e espiritual.

Atualmente, a saúde não significa apenas não estar doente, mas alcançar um estado de satisfação e plenitude consigo próprio e com a vida (Brilmann et al., 2007). Ter saúde, significa a oportunidade de ter uma vida social e economicamente produtiva (Barros, 2009). Proporcionar saúde, significa assegurar meios e situações que permitam ampliar a capacidade de viver com um certo padrão de bem-estar, mesmo perante as adversidades da vida (Anders, 2004). O processo de viver com ou sem saúde não se reduz, portanto, a uma evidência orgânica, natural e objetiva, nem apenas a um estado de equilíbrio, mas está ainda intimamente relacionado às características de cada contexto sociocultural e aos significados que cada indivíduo atribui ao seu processo de viver (Dalmolin et al., 2011).

Segundo Scliar (2007), a saúde não representa a mesma coisa para todas as pessoas, depende da época, do lugar, da classe social. Depende ainda de valores individuais, de conceções científicas, religiosas e filosóficas. Nesta perspetiva, cada pessoa tem uma vivência, uma perceção sobre o que é a saúde, de acordo com o que considera normal, atendendo à experiência pessoal, ao nível cultural, social e económico, à religião e estilos de vida.

A saúde é entendida, assim, não como um objetivo em si, mas como um recurso fundamental para a vida quotidiana. O conceito de saúde incorpora o bem-estar e a QV, e não apenas a

Fundamentação Teórica

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compreendida como um estado dinâmico, socialmente produzido (Buss, 2000). Promover a saúde alcança, dessa maneira, uma abrangência muito maior do que a que circunscreve o campo específico da saúde, incluindo o ambiente num sentido mais amplo, atravessando a perspetiva local e global, além de incorporar elementos físicos, psicológicos e sociais (Czeresnia, 2003).

Proporcionar saúde significa, além de evitar doenças e prolongar a vida, assegurar meios e situações que ampliem a QV, ou seja, ampliem a capacidade de autonomia e bem-estar (Buss, 2000), contrariando, assim, as medidas tradicionais de saúde que se têm focado apenas nos indicadores tradicionais de saúde, como a mortalidade, a morbilidade, tomando como base medidas relativas ao impacto da doença nas atividades diárias e no comportamento, medidas de saúde percebida e medidas relacionadas com a incapacidade funcional. Todas estas medidas acabam por se restringir ao impacto da doença e não à QV em si (Ferreira, 2009).

Desta forma, o enfoque na saúde requer que as práticas de saúde dirijam a sua intervenção essencialmente para a promoção da saúde e prevenção da doença, potencializando a capacidade individual e coletiva dos indivíduos para lidarem com os vários determinantes em saúde, mobilizando recursos e intervindo de uma forma mais eficaz especialmente em grupos mais vulneráveis (Backes et al., 2009). Por outro lado, na Carta de Ottawa (1986), a promoção da saúde é definida como o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da QV e saúde, incluindo uma maior participação neste processo. Logo, a promoção da saúde tem como objetivo a defesa da vida e o desenvolvimento humano, reduzindo a vulnerabilidade e riscos para a saúde, prolongando a vida e a QV (Buss, 2000; Campos & Neto, 2008).

2.2. Qualidade de vida e saúde

Os aspetos fundamentais que caracterizam o ser humano são a procura de condições que lhe permita ultrapassar as adversidades da vida e a necessidade de vislumbrar novas condições que tornem o seu dia-a-dia mais agradável. É por essas razões que, desde épocas remotas, o Homem procura incessantemente uma melhor QV (Moreira, 2006). A QV aparece como uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial (Minayo, Hartz &

Fundamentação Teórica

Buss, 2000). Ao longo da história, o conceito de QV tem sido destinado a diversas aéreas da sociologia, economia, política, psicologia e saúde, que atribuem ao termo múltiplos significados relacionados ao conhecimento e aos valores individuais ou coletivos divergentes das épocas, locais e histórias (Minayo et al., 2000).

A expressão QV foi empregue pela primeira vez em 1964, pelo então presidente dos Estados Unidos da América, Lyndon Johnson, ao declarar que “os objectivos não podem ser medidos pelos balanços nos bancos. Eles só podem ser medidos através da QV que proporcionam às pessoas” (Vilar & Salgadinho, 2004, p.34). Desde então, o conceito de QV tem despertado crescente interesse, tanto na sociedade em geral como na comunidade científica, vindo a assumir uma importância crescente, quer no âmbito económico-social, quer no domínio da saúde em geral (WHO, 1998).

Em meados da década de 70, Augus Campbell referiu que as dificuldades para definir QV tinham a ver com o facto de ser um conceito muito falado mas pouco percebido. A partir dos anos 80, considerou-se que este conceito envolvia diferentes prespetivas, entre elas a biológica, psicológica, cultural e económica, ou seja, tratava-se de um conceito multidimensional (Leal, 2008). No entanto, só na década de 90 se chegou à conclusão acerca da subjetividade (relacionada com a realidade e perspetiva de cada indivíduo), multidimensionalidade (referindo-se ao domínio físico, psicológico, social, cultural, entre outros) e bipolaridade (que inclui as suas dimensões positivas e negativas, podendo variar do bom ao pior), do conceito de QV (Ferreira, 2008; Guerrero, 2011; Leal, 2008; Teixeira, 2005). Matos, como cit. em Alves (2010), acrescenta a existência de mais um conceito, o da mutabilidade, considerando a QV como mutável no tempo, espaço ou contexto cultural.

Portanto, definir QV não é fácil, é um conceito complexo, ambíguo, lato, volúvel, que difere de cultura para cultura, de indivíduo para indivíduo, e até num mesmo indivíduo o conceito modifica-se com o decorrer do tempo (Leal, 2008). Em 1995, a QV foi definida pela World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), como ”a perceção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da sua cultura e sistema de valores, em relação com os seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (Guerrero, 2011, p.22).

Para Leal (2008), a perceção que cada um tem de si e dos outros, e do mundo que o rodeia, está intimamente relacionada com a QV, que poderá ser avaliada mediante critérios

Fundamentação Teórica

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competências adquiridas, a resiliência pessoal, o otimismo, as necessidades pessoais e a saúde. Estes critérios enumerados são valorizados de forma distinta por cada sujeito consoante as circunstâncias, físicas, psicológicas, sociais, culturais, espirituais e económicas, que conduziram a que vários autores se tivessem empenhado a desenvolver escalas de avaliação da QV específicas.

Minayo e cols. (2000), referem que a QV envolve vários significados, relacionados com a evolução da sociedade num determinado tempo, do seu desenvolvimento, cultura, valores, necessidades, classes sociais, padrões e conceções de bem-estar diferenciados. É, pois, um conceito amplo e afetado de um modo complexo pela saúde física, pelo estado psicológico, pelo nível de independência, pelas relações sociais e pelos fatores ambientais (WHOQOL, 2005).

Segundo Farquhar (1995), trata-se de uma perceção global da vida da pessoa e depende da contribuição de inúmeros domínios e componentes. Também Born e Boechat (2006), referem-se à QV como uma forma subjetiva do indivíduo encarar os aspetos da vida e funções humanas consideradas como essenciais para viver com plenitude. Assim, o conceito de QV tem reconhecidamente duas componentes: uma objetiva ou social, que contempla fatores económicos, políticos e ambientais (saúde em geral, nível funcional e socioeconómico); e outra subjetiva ou psicológica, que reflete o julgamento pessoal do indivíduo (autoestima e satisfação com a vida, bem-estar), (WHOQOL, 2005). Daí que a avaliação objetiva, clínica e biomédica, deva ser complementada com a informação subjetiva do indivíduo.

A definição de QV alterna desde os aspetos sociais, emocionais e bem-estar físico do indivíduo e aqueles que descrevem o impacto de saúde do mesmo através da sua capacidade de lidar com a vida (Santos, 2011). Esta é compreendida subjetivamente como objeto de prioridade no planeamento, implementação e avaliação de políticas de saúde e nas decisões do tratamento (Magnabosco, 2007).

A QV refere-se a um movimento dentro das ciências humanas e biológicas, no sentido de valorizar parâmetros mais amplos do que o controlo de sintomas, a diminuição da mortalidade e o aumento da esperança média de vida, associando-o a diversos referenciais teóricos que refletem conceitos como satisfação com a vida, felicidade, existência com significado e bem-estar subjetivo (Santos, 2011).

Fundamentação Teórica

Apesar do conceito não ser novo, só nas últimas décadas é que a QV se torna, de forma crescente, o objetivo prioritário dos serviços de saúde, paralelamente à prevenção das doenças, efetivação da cura e alívio de sintomas ou prolongamento da vida humana (Santos, Martins & Ferreira, 2009). Recentemente tem sido reforçado o uso da QV como um conceito necessário na prática dos cuidados e pesquisa em saúde. Seguindo esta linha de pensamento, distinguem-se dois conceitos, QV e QV relacionada com a saúde, sendo que QV significa o bem-estar do indivíduo de um modo mais generalizado, determinado tanto pelo estado de saúde como por outras variáveis, tais como relações sociais, entre outras, e QV relacionada com a saúde que compreende os aspetos de saúde valorizados pelos indivíduos e que influenciam diretamente a perceção subjetiva de bem-estar, que se sobrepõe à QV geral (Magnabosco, 2007; Seidl & Zannon, 2004). Para Marinheiro (2007), em contextos de doença, a QV, a saúde e a QV relacionada com a saúde, são conceitos utilizados frequentemente como sinónimos, uma vez que as relações entre eles ainda não estão completamente clarificadas, embora sejam multidisciplinares são claramente associados. Por outro lado, Campinho (2005) defende que o conceito de QV é mais abrangente que o de saúde, é subjetivo, individual, multidisciplinar e dinâmico. Neste trabalho, optamos por utilizar apenas o conceito QV, por ser menos extenso e tornar mais fácil a leitura do trabalho, apesar de ao longo deste trabalho considerarmos a QV como o conceito QV relacionada com a saúde.

A QV, de acordo com a WHO (1995), tem pelo menos quatro dimensões básicas às quais se deve dar especial atenção, aquando da avaliação: i) a dimensão física, relativa à perceção do indivíduo sobre a sua condição física; ii) a dimensão psicológica, que representa a perceção do indivíduo sobre a sua condição afetiva e cognitiva; iii) a dimensão social, que reflete a perceção do indivíduo sobre os relacionamentos sociais e os papéis sociais adotados na vida; iv) a dimensão ambiental, que traduz a perceção do indivíduo sobre aspetos diversos relacionados com o ambiente onde vive.

A QV integra três domínios básicos: o estado funcional, os sintomas relacionados com a doença ou com o tratamento e o funcionamento psicológico e social. O estado funcional, refere-se às capacidades individuais para realizar as necessidades básicas, tais como, desempenhar os papéis sociais habituais e manter a saúde e bem-estar; os sintomas, encontram-se relacionados com sensações associadas a alterações do estado físico, emocional

Fundamentação Teórica

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adaptação imposto pelas alterações ocorridas na vida pessoal, familiar, ambiental, laboral e social. Esta também incorpora mais cinco dimensões: a oportunidade (referindo-se a desvantagem social, cultural e capacidade de recuperação), a perceção do estado de saúde, a funcionalidade, a deficiência e a duração da vida (Bowling, 1997; Campinho, 2005).

Para Vanheusden (2005), o conceito QV envolve fatores biológicos, como a gravidade da doença e a importância dos sintomas e também o tratamento e seus efeitos secundários. Esses fatores biológicos e do tratamento podem ser influenciados por outros fatores, como os sociais e psicológicos. Assim, o resultado é uma diferença da importância dos sintomas, o bem-estar percebido e a capacidade funcional que varia de indivíduo para indivíduo ao longo do tempo, sendo que a ausência ou diminuição dos sintomas relacionados com a doença, está positivamente associado ao bem-estar e à satisfação da vida (Bowling, 1995; Teixeira, 2005; Marinheiro, 2007).

Assim a QV foi introduzida no campo dos cuidados de saúde com o objetivo de complementar a prática e os estudos clínicos, melhorar os recursos utilizados, favorecendo o desenvolvimento de novas estratégias de promoção da saúde. A avaliação da QV torna-se um instrumento fundamental na prática clínica (Vanheusden, 2005), e representa conceitos tais como, perceção da saúde, funções sociais, psicológicas e físicas, sendo definida como valor atribuído à vida, abarcando as deteriorações funcionais, as perceções e condições sociais induzidas pela doença, tratamentos e sistemas de saúde (Magnabosco, 2007). Compreende as necessidades humanas básicas, materiais, espirituais e os aspetos relacionados a doença e tratamentos (Seild & Zannon, 2004).

Minayo e cols. (2000) corroboram esta ideia ao afirmar que no âmbito da saúde, o conceito da QV é focalizado na promoção da saúde. A QV pretende também avaliar quais são as dificuldades que o indivíduo tem para conviver com alguma doença e a influência que o tratamento ou as intervenções têm nesta doença. Os profissionais de saúde podem influenciar diretamente a QV, avaliando a doença, interferindo nas morbilidades e avaliando as intervenções.

Atualmente, a avaliação da QV tornou-se um dos objetivos da medicina. Os investigadores e políticos têm-se preocupado em medir os efeitos das suas intervenções na prestação de cuidados de saúde, de forma a obterem resultados e perceberem quais as repercussões na saúde dos indivíduos (Bowling, 1999). Assim, para medir diretamente a saúde dos indivíduos,

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têm-se desenvolvido e testado instrumentos estruturados e simplificados, capazes de reconhecer os estados de “completo bem-estar físico, mental e social” dos sujeitos, ressaltando a elaboração de políticas públicas intersetoriais, voltadas à melhoria da QV das populações (Campos & Neto, 2008).

A avaliação da QV inclui aspetos como a saúde em geral, a capacidade física, sintomas físicos, fatores emocionais, função cognitiva e bem-estar social, envolvendo aspetos diretamente associados à doença ou às formas de tratamento. Para Marinheiro (2007), a QV representa as respostas individuais aos efeitos físicos, mentais e sociais que a doença produz sobre a vida diária. Já Pimenta, Simil, Tôrres, Amaral, Rezende, Coelho e Rezende (2008) defendem que a QV pode estar diretamente associada a ausência de doenças, em especial ausência de sintomas ou disfunções. Logo, a QV encontra-se ligada ao impacto das condições de saúde e à capacidade de viver plenamente (Ferreira, 2008).

Os instrumentos existentes assentam na perceção que os indivíduos avaliados têm sobre o seu próprio estado de saúde, sendo convenientemente validadas, tentando ser o mais precisas e fiáveis possível. Consistem em várias questões ou itens agrupados em vários domínios ou dimensões (Dias, 2006).

Os instrumentos de avaliação de QV podem ser divididos em específicos e genéricos. Os instrumentos específicos avaliam uma doença específica e quantificam os ganhos em saúde após o tratamento. Os genéricos, são multidimensionais e foram desenvolvidos com o objetivo de avaliar os distúrbios de uma doença, avaliando vários aspetos (capacidade funcional, aspetos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspetos sociais, aspetos emocionais, saúde mental e tratamentos). Estes instrumentos também podem ser utilizados para avaliar a eficácia de políticas e programas de saúde, como a alocação de recursos, ou para comparar duas doenças distintas (Aguiar, Vieira, Carvalho & Montenegro-Junior, 2008; Alves, 2011; Campos & Neto, 2006; Leal, 2008).

Dos questionários genéricos utilizados para a avaliação da QV, o SHORT_FORM 36 (SF-36) é um dos mais importantes na avaliação da perceção do estado de saúde, com base na perspetiva do doente, é de auto resposta, pode ser aplicado a uma grande variedade de tipos e gravidade de doenças, a uma grande variedade de tratamentos médicos ou intervenções em saúde e a subgrupos culturais e demográficos (Ferreira, 2008). O SF-36 foi construído por

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sido utilizado no Health Insurance Study Experiment/Medical OutComes Study (HIS/MOS) (Ferreira, 2008; Ware, cit. por Bowling, 1997). O desenvolvimento deste instrumento integrou-se no projeto International Quality of Life Assessment (IQOLA), que visou a adaptação internacional do questionário original (MOS). O SF-36 tem sido traduzido e adaptado por várias línguas, em mais de 45 países, sendo uma das medidas genéricas mais utilizadas mundialmente (Alves, 2011; Dias, 2006). Foi baseado no MOS, em que o questionário original possuía 149 questões, e foi desenvolvido e testado em mais de 22 000 utentes como parte de um estudo de avaliação em saúde. Entretanto, foi reduzido para 36 questões com o objetivo de aumentar a sua aplicabilidade (Camelier, 2004; Dias, 2006; Széliga, 2007). A versão portuguesa do instrumento de medição SF-36 foi usada para medir a perceção do estado de saúde e da qualidade de vida dos portugueses, apresentando como grande vantagem o poder interpretativo que proporcionam, permitindo contextualizar as respostas obtidas de vários indivíduos (Ferreira, 2000; Ferreira & Santana, 2003).

Daí que a importância de avaliar a QV na medicina e saúde pública, relaciona-se com as avaliações relatadas pelos utentes, cada vez mais usadas para ajudar a determinar a eficácia dos tratamentos de doenças e danos à saúde e para avaliar o impacto físico e psicossocial destes (Seidl & Zannon, 2004). Os instrumentos de avaliação da QV são essenciais para orientar programas de promoção da QV e comparar a QV dos indivíduos, da mesma cultura ou de culturas diferentes (Leal, 2008).

A QV surge como oposto à quantidade de vida, ou seja, duração da vida ou longevidade, no sentido de “acrescentar anos de vida” em vez de acrescentar “vida aos anos”; como sinónimo da experiência global vivida pelo indivíduo, como satisfação e importância que um indivíduo dá em todos os aspetos, incluindo a saúde. Esta representa, assim, a felicidade ou o bem-estar medido, considerando os domínios objetivos e subjetivos (Buss, 2000; Campinho, 2005; Fleck, 2008). É por este motivo que o Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros procurou definir padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem, enumerando alguns deveres do Código Deontológico dos Enfermeiros relacionados com a QV. Segundo o artigo 82º do Estatuto da Ordem dos Enfermeiros (2009), (dos deveres à vida e à QV), destacam-se duas alíneas: “a) atribuir à vida de qualquer pessoa igual valor, pelo que defende a vida humana em todas as circunstâncias…“; c) participar nos esforços profissionais para valorizar a vida e a qualidade de vida” (p.74). Efetivamente, os enfermeiros devem sempre fomentar ações que visem promover o bem-estar, a adaptação e o autocuidado, ou seja, os seus

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objetivos serão prioritariamente orientados para a melhoria da QV (Anes, 2008; Vilar & Salgadinho, 2004).

No domínio da saúde, a QV é essencial para a melhoria da saúde, sendo que a saúde contribui para a melhoria da QV ou para ou bem-estar. De facto, a boa saúde é um recurso para a boa QV (Fleck, 2008).

2.3. Cuidados de saúde primários

Os serviços de saúde constituem um determinante de saúde e necessitam ser designados e financiados para assegurar uma cobertura universal e igualitária, com recursos humanos adequados. Os CSP representam o primeiro nível de contacto dos indivíduos, da família e comunidade com o sistema de saúde. Pela razão do seu custo relativamente baixo e da maior facilidade com que podem ser fornecidos, em comparação com os cuidados de saúde diferenciados, os CSP constituem a forma mais importante e adequada de oferecer cuidados de saúde para a manutenção da saúde da população e para a prevenção da progressão de doenças, isto se estiverem adequadamente distribuídos. A justificar estes factos existem evidências que revelam a sua contribuição fundamental na melhoria da saúde individual e coletiva, bem como ganhos indiretos, como a redução dos custos do sistema nacional de saúde e das desigualdades entre grupos populacionais (Barbosa, 2009; Cunha & Silva, 2010).

Já em 1978, na Declaração de Alma-Ata, os CSP foram considerados como a chave para atingir um nível de saúde que permitisse a todos uma vida económica e socialmente produtiva. Neste sentido, deverão ser os CSP os cuidados essenciais de saúde, colocados ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, mediante a sua plena participação (Entidade Reguladora da Saúde [ERS], 2009).

A operacionalização dos CSP é feita tendo em conta a dotação dos recursos dos CS, e os mesmos têm como finalidade, responder às necessidades de saúde da população que abrange. Entre estas necessidades, estão a promoção e vigilância da saúde, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento de doenças, através do planeamento e prestação de cuidados à pessoa, família e comunidade (Simões & Barros, 2007).

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fevereiro, diplomas que foram repristinados pelo Decreto-Lei n.º 88/2005, de 3 de junho, após a sua revogação pelo Decreto-Lei n.º 60/2003, de 1 de abril, que criou a Rede de Cuidados de Saúde Primários (RCSP), deixando de estar sujeitos a esse diploma a partir do momento em que são integrados em Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), segundo o artigo 42º, do Decreto-Lei n º 28/2008, de 22 de fevereiro e Portaria n.º 273/2009, de 18 de março.

É este último diploma que reorganiza e agrega os CS de uma determinada área geográfica em ACES. O objetivo principal é que, nos mesmos, existam poder e responsabilidade suficientes para que quem vive e conhece os problemas de perto possa decidir de forma correta e célere, descentralizando a gestão e permitindo que a tomada de decisão sobre os recursos essenciais para a prestação de cuidados de saúde se faça com autonomia administrativa, organizativa e técnica (Portaria n.º 273/2009, de 18 de março). São, deste modo, unidades intermédias entre as Administrações Regionais de Saúde (ARS) e os CS.

Segundo o Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de fevereiro, os CS constituem o primeiro acesso dos cidadãos à prestação de cuidados, assumindo importantes funções de promoção da saúde e prevenção da doença, prestação de cuidados na doença e ligação a outros serviços para a continuidade dos cuidados. Segundo o presente diploma, as alterações efetuadas a nível das unidades funcionais dos CS seriam a melhor forma de incrementar o acesso dos cidadãos à prestação de cuidados de saúde, assim como a melhor forma de os gerir, sem esquecer os ganhos em saúde conseguidos pelas unidades de saúde familiar (USF). No artigo 6.º em relação ao funcionamento dos CS, refere que estes devem assegurar aos utentes a máxima acessibilidade possível.

Destas unidades funcionais constam as USF, as unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP), as unidades de cuidados na comunidade (UCC), as unidades de saúde pública (USP) e as unidades de recursos assistenciais partilhados (URAP), podendo ainda existir outras unidades ou serviços que venham a ser considerados como necessários pelas ARS. Cada unidade funcional assenta numa equipa multiprofissional, com autonomia organizativa e técnica, estando garantida a intercooperação com as demais unidades funcionais do CS e do ACES.

Esta nova reorganização, com o propósito de melhorar os CSP, trouxe efetivamente mudanças na organização e prestação dos cuidados de saúde. Segundo o artigo 7.º do presente decreto-lei, cada CS funciona pelo menos, com uma USF ou UCSP e uma UCC ou serviços desta.

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Cada ACES tem somente uma USP e uma URAP. Das unidades funcionais criadas, destacam-se a USF e a UCC. Estas últimas são provavelmente a novidade da nova reorganização dos CSP. Por um lado, a USF (antiga medicina familiar) modernizou-se técnico-cientificamente, tendo como objetivo principal melhorar os cuidados de medicina familiar. São consideradas as estruturas elementares de prestação de cuidados de saúde a uma determinada população, constituídas por uma equipa multiprofissional, num quadro de contratualização interna, dotadas de autonomia organizativa, funcional e técnica integrada em rede com outras unidades do CS. Visam a garantia de maior acessibilidade, continuidade, globalidade, efetividade, eficiência e qualidade na prestação de CSP (ERS, 2009).Por outro lado, as UCC são a inovação estrutural mais importante, que pode mudar radicalmente a perceção e o papel dos CS com a população, tal como referido no artigo 11.º, esta presta cuidados de saúde, apoio psicológico e social de âmbito domiciliário e comunitário, no seguimento mais eficaz dos utentes, grupos, famílias e comunidades mais vulneráveis, em situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamento próximo, e atua ainda na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na implementação de unidades móveis de intervenção.Todas as unidades são multidisciplinares, ainda que predominem em algumas, os conhecimentos e práticas de medicina geral e familiar (no caso das USF), e da enfermagem na comunidade (nas UCC).

De facto, em Portugal, os CSP efetivam e concretizam, num primeiro patamar, a proteção da saúde, constituindo um direito dos indivíduos e da comunidade (n.º1 da Base I e Base XIII da Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto), assim o sistema de saúde assenta “nos cuidados de saúde primários, que devem situar-se junto das comunidades”. Assim, e nos termos desta Lei, os CSP estão no centro do sistema de saúde, devem estar próximos dos cidadãos, das famílias e das comunidades, devendo ainda ser a principal via de acesso aos cuidados de saúde em geral, de uma forma eficiente, socialmente justa e solidária. O acesso aos CS apresenta-se como primordial para aqueles com maiores necessidades, sendo uma componente fundamental na promoção de saúde para todos (Penas, 2010). Contudo, apesar de todo o esforço que se tem verificado na área da saúde, continuamos a enfrentar problemas de acessibilidade aos cuidados de saúde (WHO, 2008).

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2.4. Acessibilidade aos cuidados de saúde primários

As desigualdades na saúde sempre existiram, sendo que as pessoas de classes socioeconómicas elevadas manifestam menores necessidades de cuidados de saúde mas são os maiores consumidores de cuidados de saúde relativamente às pessoas de classes socioeconómicas mais desfavorecidas. Estas, por sua vez, têm mais problemas de saúde, no entanto, são menores consumidores de cuidados de saúde. Estes factos revelam uma inversão dos cuidados, pois os cidadãos que mais precisam de cuidados de saúde são aqueles que menor acessibilidade têm aos cuidados (WHO, 2008). Assim sendo, o acesso adequado aos serviços de saúde é um dos determinantes da saúde potenciador da redução das desigualdades (Escoval & Fernandes, 2010). A promoção e a garantia de uma plena acessibilidade é um aspeto essencial à QV dos indivíduos como membros de uma comunidade regida pelos princípios de uma sociedade democrática (INR, 2006). Mas, embora o acesso aos serviços de saúde seja reconhecido internacionalmente como um direito fundamental do cidadão (Declaração de Alma-Ata, 1978), Vieira refere (2010) que ainda existem barreiras que comprometem o acesso da população aos cuidados de saúde.

A região norte de Portugal caracteriza-se por uma população envelhecida, decorrendo daí necessidades mais acentuadas e específicas, já que o processo de envelhecimento acarreta mudanças importantes no estilo de vida das pessoas e tem repercussões significativas no volume e distribuição da carga pessoal, da doença e na sua QV. Por outro lado, as populações rurais são caracterizadas por altos níveis de necessidades de saúde face às enormes barreiras aos serviços de cuidados de saúde (Vieira, 2010).

O conceito de acessibilidade é complexo, amplo, muda ao longo do tempo e de acordo com o contexto e o autor. Travassos e Martins (2004) destacam que diferentes autores utilizam as terminologias de acessibilidade e acesso para identificar o grau de facilidade com que os indivíduos obtêm os cuidados de saúde. Ao longo deste trabalho, utilizaremos estes dois conceitos, acessibilidade e acesso, indistintamente.

A acessibilidade não é, somente, a disposição de recursos em determinado momento ou lugar, mas as características dos recursos que limitam ou facilitam o seu uso por parte dos utentes, respondendo às necessidades de saúde de uma determinada população (Fortes, 2009). Travassos e Martins (2004), definem a acessibilidade como um dos aspetos da oferta de serviços relativa à capacidade de produzir serviços e de responder às necessidades de saúde.

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Estes autores destacam ainda que a acessibilidade, é o fator de oferta necessário para explicar a variação do uso dos serviços de saúde por parte da população, representando uma dimensão importante nos estudos sobre a equidade nos sistemas de saúde. Segundo Donabedian (1988), a acessibilidade representa o ajuste ou desajuste entre as necessidades do utente e os serviços de saúde utilizados. Por outro lado, Travassos e Viacava (2007), defendem que o acesso reflete as características de um sistema de saúde, que atuam aumentando ou diminuindo os obstáculos à obtenção de serviços de saúde pela população.

Ao nível mais básico, o acesso aos cuidados de saúde depende apenas da oferta de cuidados, ou seja, da sua disponibilidade relacionada com a localização da unidade de saúde, a disponibilidade de horários e os dias de atendimento (Assis & Jesus, 2012). Havendo oferta adequada, a população tem oportunidade de utilizar serviços e poder-se-á considerar que tem acesso aos cuidados de saúde. No entanto, o acesso efetivo aos cuidados de saúde dependerá também de eventuais barreiras à utilização apropriada de cuidados de saúde, sejam elas económicas, sociais, organizacionais ou culturais (Furtado & Pereira, 2010).

A disponibilidade de serviços de saúde não garante o acesso em si. O acesso possui uma estreita relação com a efetiva utilização dos serviços, sendo que o aumento na disponibilidade dos serviços pode induzir a um proporcional aumento da utilização. Assim, o conceito de acessibilidade não garante que os indivíduos só tenham o acesso, mas também que conseguiam usufruir dos serviços de saúde (Errico, 2011; Santana & Carneiro, 2010, Starfield, 2002). Por outro lado, Motta, Fahel e Pimentel (2008) referem que o acesso aos serviços de saúde remete para a possibilidade de uso destes serviços, o que implica uma relação dinâmica entre a oferta e as necessidades de saúde da população. Outros autores corroboram este conceito, entendendo que a acessibilidade deve ser garantida do ponto de vista geográfico, económico, cultural e funcional (Fekete, 1996; Unglert, 1990).

Logo, a acessibilidade é a facilidade de acesso, a obtenção dos serviços de saúde. Por sua vez, a utilização dos serviços de saúde corresponde ao centro do funcionamento dos sistemas de saúde. Assim, como acessibilidade entende-se a possibilidade económica, geográfica, legal, cultural ou organizativa que uma pessoa possui para ser atendida nos serviços de saúde (Fortes, 2009; Garbe, 2012). Este conceito demonstra a diversidade de fatores que influenciam o acesso da população/utentes aos serviços de saúde.

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Daí a análise da acessibilidade aos cuidados de saúde parte da observação das duas faces da mesma moeda, de um lado, a oferta e, de outro, as características da população, ou seja, a procura. Do mesmo modo, a problemática da acessibilidade aos cuidados de saúde fundamenta-se sobretudo, nos aspetos económicos, na oferta de serviços de saúde e na capacidade física de aceder às unidades de saúde (Errico, 2011; Ferreira, 2009; Remoaldo, 2008).

A procura por serviços de saúde também é influenciada por fatores relacionados com a autoperceção de problemas de saúde, diagnósticos pré-existentes, características sociodemográficas e culturais. Esta multiplicidade de fatores torna multidimensional o conceito de acesso, sendo este o fator intermediário da relação entre a procura e a entrada nos serviços de saúde (Ferreira, 2009).

Acessibilidade pode ser considerada como uma ferramenta administrativa de avaliação da qualidade dos serviços, bem como um instrumento de cidadania nos serviços saúde, a fim de disponibilizar, ampliar, ou melhorar, apresentando-se como o grau de ajuste entre as características dos recursos à saúde e os da população (Santana & Carneiro, 2010).

Para Travassos e Martins (2004), o que determina a utilização dos serviços de saúde relaciona-se com: i) a necessidade de saúde – morbilidade, gravidade e urgência da doença; ii) os utentes – características demográficas, geográficas, socioeconómicas, culturais e psíquicas; iii) os prestadores de serviços – características demográficas, especialidade, características psíquicas, experiência profissional, tipo de prática, forma de pagamento; iv) a organização – recursos disponíveis, características da oferta, acesso geográfico e social; v) a política – tipo de sistema de saúde, financiamento, quantidade, tipo de distribuição dos recursos, legislação e regulamentação profissional e do sistema.

Até aos anos 80, a teoria dominante sobre o acesso aos cuidados de saúde assentava na premissa de que o melhor indicador de acesso era a efetiva utilização de cuidados de saúde, não bastando a existência de serviços de saúde para garantir o acesso. Nesta linha de pensamento, os estudos de avaliação do acesso passavam por analisar indicadores de utilização de cuidados de saúde e indicadores de resultados de saúde, como forma de perceber se os serviços utilizados eram qualitativamente adequados às necessidades de saúde das populações. Metodologicamente, esta teoria apresenta dificuldade em lidar com a não utilização, quando ela é motivada pela ausência de necessidade de cuidados de saúde (ou pelo

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menos, a não identificação dessas necessidades), ou seja, os indicadores de utilização podem confundir a não utilização por dificuldades de acesso com a não utilização por ausência de procura (Andersen & Newman, 1973).

Por sua vez, Donabedian em 1973, citado por diversos autores (Cunha & Silva, 2010; Ferreira, 2009; Mendes, Miranda, Figueiredo, Duarte & Furtado, 2012; Travassos & Martins 2004), definiu acessibilidade como um dos aspetos da oferta de serviços relativos às necessidades de saúde de uma determinada população. No entanto, acentua que é mais abrangente do que apenas a disponibilidade de recursos num determinado lugar, ao referir-se às características dos serviços e dos recursos que facilitam e limitam o uso dos potenciais utentes. Para o mesmo autor, a acessibilidade distingue-se na dimensão sócio organizacional e na dimensão geográfica, interligando-se entre elas. A primeira, refere-se às características da oferta dos serviços e funcionamento, como os horários de funcionamento e o tempo de espera para o atendimento, enquanto a acessibilidade geográfica se relaciona com a distância e tempo de locomoção, custo da viagem, entre outros. Este autor delimita o conceito de acessibilidade, excluindo deste, as etapas de perceção de problemas de saúde e o processo de tomada de decisão na procura dos serviços pelos indivíduos.

Também em 1981, no artigo “The Concept of Access: Definition and Relationship to Consumer Satisfaction”, Penchansky e Thomas, como referem Travassos e Martins (2004), propuseram uma abordagem alternativa ao tema do acesso aos cuidados de saúde, com base numa interpretação da ideia desenvolvida por Donabedian, diferindo deste autor, ao incluírem outros atributos que são tomados não com base na oferta mas sim na relação entre a oferta e os indivíduos. Travassos e Martins (2004) identificaram um conjunto de barreiras ao acesso dos cuidados de saúde por parte dos utentes, que podem ser agrupadas em cinco dimensões: accessibility, availability, affordability, acceptability e accommodation. Assim, a medição do grau de ajustamento entre as necessidades dos utentes e a capacidade do sistema de saúde em satisfazer essas necessidades resulta de uma análise conjunta destas cinco dimensões do acesso, que passamos a desenvolver.

A dimensão de proximidade (accessibility), é caracterizada pela adequação entre a distribuição geográfica dos serviços. Já a dimensão de capacidade (availability), representa a medida em que o prestador detém os recursos necessários para atender às necessidades dos utentes. A dimensão de esforço financeiro (affordability), refere-se à capacidade ou

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dimensão de aceitabilidade (acceptability), representa as atitudes dos indivíduos e dos profissionais de saúde, em relação às características e práticas de cada um. Finalmente, a adequabilidade (accommodation), reflete a medida em que a atuação do prestador está organizada para atender as restrições e preferências dos utentes. As dimensões “proximidade” e “capacidade” têm uma vertente espacial, enquanto as dimensões “esforço financeiro”, “aceitabilidade” e “adequabilidade” são essencialmente não espaciais e refletem os sistemas de financiamento e organização dos cuidados de saúde e fatores culturais (ERS, 2009; Travassos & Martins, 2004).

Phillips e Learmonth (1982), cit. por Remoaldo (2008), ao analisarem a acessibilidade aos CSP, definiram cinco tipos de abordagens: a perspetiva económica, que enfatiza, entre outros aspetos, os custos da deslocação e da consulta; a perspetiva sociodemográfica, que revela a importância de indicadores, como o sexo, a idade, o grau de escolarização e o estatuto socioeconómico; a perspetiva geográfica, que privilegia a localização dos recursos, a influência das distâncias e o tempo a percorrer para aceder aos cuidados de saúde; a perspetiva sociopsicológica, que se preocupa, sobretudo, com as questões do conhecimento da saúde e da doença e com a perceção da qualidade dos serviços; e, por último, a perspetiva sociocultural, que aborda, sobretudo, problemas de comportamentos e discriminações étnicas e diferentes práticas de satisfação das necessidades de saúde, nomeadamente, nas práticas de medicina tradicional.

Frenk (1985), como referem Ferreira (2009), Castro, Lefèvre, Lefèvre e Cesar (2011), defende que o conceito de acessibilidade complementa as características da oferta e da população. Mas para este autor, acessibilidade é a relação funcional entre um conjunto de obstáculos para procurar e obter cuidados (“resistência”) e as correspondentes capacitantes da população para superar estes obstáculos (“poder de utilização”). Logo, a resistência inclui impedimentos que não se referem a mera disponibilidade de serviços, mas sim obstáculos ecológicos, financeiros e organizacionais, sendo que nesta abordagem nenhum destes dois componentes define o grau de acessibilidade, mas sim a relação entre eles. Este autor, já em 1992, classifica a acessibilidade em três domínios: domínio restrito, domínio intermediário e domínio amplo. O primeiro, refere-se à procura de serviços, o segundo à continuidade dos cuidados, e no domínio amplo considera-se o desejo de obtenção dos cuidados de saúde e, nesse caso, a acessibilidade deve contemplar a cultura e o nível de confiança no sistema de saúde.

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Já na década de 90, o Institute of Medicine, referido por Travassos e Martins (2004), propõe que o acesso seja definido como o uso de serviços de saúde em tempo adequado para a obtenção do melhor resultado possível, deixando-se de dar ênfase aos elementos que compõem os seus resultados e o acesso passa a ser sinónimo de uso, além de incorporar o conceito de dimensão temporal. Nesta abordagem, a importância do acesso centra-se no uso de procedimentos de saúde com potencial para alterar positivamente o estado de saúde dos indivíduos. No entanto, este conceito também apresenta limitações, pois a eficácia de grande parte dos procedimentos preventivos e terapêuticos é desconhecida e as mudanças positivas no estado de saúde dependem, não apenas do acesso aos procedimentos de saúde, mas também da adequação na realização dos procedimentos

Por sua vez, Andersen, em 1995, refere que dentro das características dos indivíduos que podem afetar a utilização dos cuidados de saúde podemos distinguir os fatores predisponentes e os fatores capacitantes. Nos fatores predisponentes, insere-se o nível educacional e cultural, a ocupação, a etnia, e as redes sociais e familiares. Quanto ao grupo de fatores capacitantes, salientam-se os meios necessários para o indivíduo aceder aos serviços de saúde, e assim efetivar a utilização dos mesmos. O mesmo autor complementa o conceito de acesso com mais dois elementos, “acesso potencial” e “acesso realizado”, caracterizando o acesso potencial pela presença nos indivíduos de fatores capacitantes, enquanto acesso realizado representa a uso desses serviços.

Thiede e McIntryre (2008), definem o acesso aos serviços de saúde como a oportunidade para o uso desses serviços. Para estes autores, as dimensões que caracterizam o acesso aos serviços de saúde são: a disponibilidade, que representa existência dos serviços de saúde específicos; a capacidade de pagamento, referente aos custos diretos e indiretos da utilização dos serviços; e a aceitabilidade, relacionada com fatores sociais e culturais. Para Cunha e Silva (2010), a acessibilidade aos serviços de saúde apresenta-se como um importante componente de um sistema de saúde no momento em que se efetiva o processo de procura e obtenção dos cuidados.

Segundo Furtado e Pereira (2010), as características dos indivíduos, juntamente com as características do sistema de prestação, vão condicionar a utilização dos cuidados de saúde. Ao nível do sistema de prestação de cuidados e com base nos modelos concetuais já existentes, identificam-se cinco dimensões que podem afetar o acesso: disponibilidade,