PROGRAMA DE CONTROLO DA QUALIDADE
NA ÓPTICA DOS TECNICOS DE RADIOLOGIA A EXERCER
FUNÇÕES NO DISTRITO DE VILA REAL
Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde
HELGA ALEXANDRA SOARES MACEDO
Orientador: Professor Doutor Vitor Manuel Costa Pereira Rodrigues
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
AGRADECIMENTOS
Para a realização da investigação, que aqui se apresenta, encontraram-se envolvidos, directa e indirectamente, várias pessoas. A todas elas manifestamos a nossa profunda gratidão e sincero reconhecimento, numa só palavra, muito obrigada.
Todavia, aos que mais de perto nos acompanharam nesta investigação deixamos aqui uma particular referencia:
- Aos meus pais sem os quais, eu não teria alcançado tudo o que já alcancei, em particular à minha mãe, que numa altura complicada das nossas vidas, esteve sempre do meu lado a apoiar-me e a acreditar em mim, como aliás sempre fez;
- Ao To-Zé, por existir, por me compreender e apoiar nos piores e nos melhores momentos;
- Ao “pequeno” Mateus por ter constituído a “força” para a realização e conclusão desta investigação;
- Ao Professor Vítor Rodrigues, pelos valiosos ensinamentos transmitidos, pelas sugestões, pela prontidão na revisão do estudo, mas acima de tudo, pela amizade e simpatia demonstradas ao longo de todo o período de investigação;
- Aos meus amigos, por acreditarem em mim e me incentivarem a realizar mais esta etapa na minha caminhada pessoal e profissional.
RESUMO
A busca de resultados com qualidade nos sistemas produtivos iniciou-se com Taylor. São dele os princípios da selecção de pessoal, de aperfeiçoamento, de especialização e da padronização. Na última década, o movimento pela qualidade introduzido nos sectores industrial e de serviços expandiu-se ao sector da saúde.
A maioria dos gestores e criadores de políticas na área da saúde vêem agora como imperativa a avaliação e o controlo da qualidade, bem como as actividades de melhoria de desempenho. Da mesma forma, existe uma expectativa crescente de que a comunidade, como um todo, e especialmente os clientes/utentes devem ter acesso a informações de qualidade, de modo a ajudá-los a escolher quais os serviços de saúde que lhes irão prestar cuidados.
Foi com base em toda esta problemática que estabelecemos como principal objectivo desta investigação, averiguar que importância atribuem os Técnicos de Radiologia, à implementação de um Programa de Controlo da Qualidade (PCQ) e à existência de Critérios de Protecção Radiológica nos seus Serviços. Pretendemos ainda, estimular o interesse dos mesmos para a problemática da qualidade; promover uma consciencialização para os benefícios da implementação de um programa de controlo da qualidade, assim como, motivar os técnicos para a elaboração deste tipo de programas nos seus serviços.
Metodologicamente, começamos por desenvolver um suporte teórico que nos permitisse identificar, relacionar e compreender as diversas percepções que os técnicos de radiologia possuem em relação a um programa de controlo da qualidade. Posteriormente, e, com base nos conhecimentos adquiridos em relação aos vários conceitos e técnicas sobre o tema em questão, nos contactos, formais e informais, que fomos estabelecendo com informantes chave do sector e cumulativamente com o referencial teórico que fomos desenvolvendo, procedemos à elaboração do questionário que aplicamos a 48 técnicos de radiologia, em quatro Unidades Hospitalares, três Centros de Saúde e no Centro Pneumológico de Vila Real. Os dados obtidos foram posteriormente organizados de modo a serem tratados estatisticamente no software SPSS.
Os resultados obtidos, para além de nos darem a conhecer os percursos pessoais e profissionais dos técnicos inquiridos permitiram-nos, ainda, perceber quais as suas percepções em relação à problemática em estudo. Os técnicos acham necessária a implementação de um PCQ e estão interessados em implementar um, nos seus serviços. Estes resultados, permitiram-nos ainda, constatar a existência de algumas lacunas, no que concerne, às especificações legais necessárias à implementação de um PCQ, nomeadamente no que diz respeito à protecção radiológica, por parte das instituições que participaram neste estudo.
Palavras – chave: Gestão da Qualidade, Qualidade em Saúde, Radiação X, Efeitos Biológicos, Protecção Radiológica e Controlo da Qualidade.
Abstract
The search for quality results on productive systems was initiated by Taylor. It was also of his responsibility, the implementation of the principals of staff selection, improvement, specialization and standardization. The movement for quality, already introduced in the industrial and service sectors, spread throughout the health sector in the last decade.
The majority of managers and policy makers in the health sector strongly believe nowadays to be of utmost importance to have the control and evaluation of quality, together with performance improvement tasks. In the same way, there is an increasing expectancy that the community, as a whole but specially the customers/users, should have access to qualitative information, in order to help them to choose which health services they will select for them.
Under this whole complexity, the main goal of this study was to check the importance attributed by radiology technicians to the implementation of a quality control program and the existence of radiological protection criteria in their services. Furthermore, we wish to stimulate the technician’s attention for the quality issue; to call upon the awareness of the benefits of an implementation of a quality control program, as well as to motivate them for the elaboration of this kind of programming in their services.
Methodologically we begin to develop a theoretical support that will allow us to identify, connect and understand the different perceptions that radiology technicians have in relation to a quality control program (QCP). Later on, and based on the know-how acquainted with regard to the several concepts and techniques about this issue, on formal and informal contacts that we have been developing with key players of the sector, and also with the theoretical references that we have been developing, we have prepared an inquiry that was made to 48 radiology technicians in 4 Hospitals, 3 Health Centres and at the Vila Real’s Lunge unit. The results were later on organised in order to be statistically treated with the use of a SPSS software.
The final results not only allowed us to know the personal and professional profiles of the technicians involved, but also to understand their perceptions with regard to the current problematic under study. The technicians consider necessary the implementation of a QCP and are interested in performing one in their services. These results also enabled us to realise the existence of some faults regarding the legal specific issues needed in the implementation of a QCP, namely related with the radiological protection by the Institution that participated in this study.
Key - Words: Management Control, Quality in the Health Sector; X Radiation; Biological Effects, Radiological Protection and Quality Control.
ÍNDICE
LISTA DE FIGURAS...v
LISTA DE QUADROS...vi
LISTA DE GRÁFICOS...viii
LISTA DE ABREVIATURAS UTILIZADAS ...ix
LISTA DE SIGLAS UTILIZADAS...x
CAPÍTULO I - ENQUADRAMENTO, PROBLEMÁTICA E OBJECTIVOS DO ESTUDO ...1
CAPÍTULO II - FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...7
2.1 - GESTÃO DA QUALIDADE ...8
2.1.1 - Ferramentas da qualidade ...12
2.1.2 - Implementação de um sistema da qualidade...16
2.1.2.1 - Etapas para a implementação de um sistema da qualidade...19
2.1.2.2 - Vantagens na implementação de um sistema de gestão da qualidade ...21
2.1.3 - Modelos de avaliação da qualidade ...21
2.1.3.1 - Licenciamento...24
2.1.3.2 - Acreditação ...24
2.1.3.3 - Certificação...28
2.1.3.4 - Avaliação baseada em indicadores ...30
2.2.1 - Interacção da radiação com a matéria...35
2.2.1.1 - Efeito fotoeléctrico ...36
2.2.1.2 - Efeito de Compton...37
2.2.1.3 - Efeito de Rayleigh-Thomson ...37
2.2.2 - Absorção da radiação X pela matéria ...37
2.2.3 - Grandezas e unidades de medida da radiação ionizante ...38
2.3 - EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO X ...39
2.3.1 - Características fundamentais dos efeitos biológicos da radiação ...41
2.4 - PROTECÇÃO CONTRA A RADIAÇÃO IONIZANTE...43
2.4.1 - Medidas de protecção contra a radiação ionizante ...47
2.4.1.1 - Protecção do utente/cliente ...47
2.4.1.2 - Protecção do profissional...48
2.4.1.3 - Materiais de protecção contra a radiação ionizante ...51
2.4.2 - Legislação referente à protecção contra a radiação ionizante ...52
2.5 - PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EM RADIOLOGIA...56
2.6 - PRESSUPOSTOS FUNDAMENTAIS NA IMPLEMENTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE CONTROLO DA QUALIDADE ...60
2.6.1 - Mudança organizacional...61
2.6.2 - Motivação profissional ...63
2.6.2.1 - Teoria da expectativa...63
CAPÍTULO III - DADOS E METODOLOGIA DE ANÁLISE ... 66
3.1 - MÉTODOS E TÉCNICAS...67 3.1.1 - Tipo de estudo...68 3.1.2 - Questões de investigação ...68 3.1.3 - População em estudo...70 3.1.4 - Variáveis ...72 3.1.4.1 - Variáveis dependentes ...73 3.1.4.2 - Variáveis independentes ...73
3.1.5 - Instrumento de recolha de dados...74
3.1.6 - Procedimentos éticos...77
CAPÍTULO IV – DA CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA À PERCEPÇÃO DOS TÉCNICOS DE
RADIOLOGIA ...79
4.1 - CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO EM ESTUDO...80
4.1.1 - Percursos pessoais e profissionais dos técnicos de radiologia ...80
4.1.1.1 - Dados pessoais ...81
4.1.1.2 - Anos de serviço...83
4.1.1.3 - Perfil profissional dos técnicos de radiologia...85
4.1.1.4 - Formação/conhecimento dos técnicos na área da qualidade ...85
4.1.1.5 - Exercício de funções numa instituição em processo de acreditação ou não ...88
4.1.1.6 - Importância/necessidade que os técnicos atribuem à implementação de um PCQ ...89
4.1.1.7 - Interesse em colaborar na elaboração de um PCQ no seu serviço...91
4.2 - CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA ONDE OS TÉCNICOS EXERCEM FUNÇÕES ...93
4.2.1 - Existência de um programa da qualidade ...93
4.2.2 - Conformidade com as especificações (critérios) que constituem um PCQ em radiologia ...93
4.2.3 - Existência de materiais de protecção radiológica ...94
4.2.4 - Estado de conservação dos materiais de protecção radiológica ...95
4.2.5 - Existência de barreiras físicas contra as radiações ionizantes ...96
4.2.6 - Existência de sinalética de advertência de perigo da radiação/perigo de radiação de alerta às grávidas...97
CAPÍTULO V - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS... 98
CAPÍTULO VI - CONCLUSÕES E REFLEXÕES FINAIS ...103
ANEXOS...120
Anexo I – Instrumento de recolha de dados ...121
Anexo II – Pedidos de autorização para a realização do estudo...127
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Estrutura sumária do estudo ... 5
Figura 2 – Exemplo de um histograma ... 13
Figura 3 – Exemplo de um diagrama de causa e efeito ... 14
Figura 4 – Exemplo de um diagrama de processo ... 15
Figura 5 – Aspecto básico de uma carta de controlo ... 16
Figura 6 – Efeitos das radiações ionizantes ... 40
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Doses efectivas características dos exames de radiodiagnóstico na
década de 90... 42
Quadro 2 – Limites primários anuais de dose equivalente ... 45
Quadro 3 – Cronologia da evolução da protecção radiológica... 49
Quadro 4 – Correlações item-total e valores de alpha da ICQ ... 75
Quadro 5 – Estrutura factorial da ICQ após rotação varimax sem pré-determinação do número de factores ... 76
Quadro 6 – Correlações item-total e valores de alpha da IPR... 76
Quadro 7 – Estrutura factorial da IPR após rotação varimax, sem pré-determinação do número de factores ... 77
Quadro 8 – Importância atribuída ao programa de controlo da qualidade e à protecção radiológica segundo o sexo ... 82
Quadro 9 – Distribuição da população em relação ao sexo e à idade... 82
Quadro 10 – Importância atribuída ao programa de controlo da qualidade e à protecção radiológica segundo o grupo etário ... 83
Quadro 11 – Importância atribuída ao programa de controlo da qualidade e à protecção radiológica segundo o tempo de serviço... 84
Quadro 12 – Acesso a acções de formação promovidas pelas instituições onde
os técnicos exercem funções ... 86
Quadro 13 – Importância atribuída ao programa de controlo da qualidade e à protecção radiológica segundo o conhecimento, ou não, do que
é um programa de controlo da qualidade ... 87
Quadro 14 – Importância atribuída ao programa de controlo da qualidade e à
protecção radiológica, mediante a formação na área da qualidade... 87
Quadro 15 – Importância atribuída ao programa de controlo da qualidade e à protecção radiológica pelos técnicos, consoante estes exerçam as
suas funções, numa instituição em processo de acreditação ou não ... 89
Quadro 16 – Importância atribuída ao programa de controlo da qualidade e à protecção radiológica pelos técnicos, consoante estes exerçam as
suas funções, num hospital ou num centro de saúde... 90
Quadro 17 – Existência de materiais de protecção radiológica nos hospitais
e nos centros de saúde... 94
Quadro 18 – Caracterização dos materiais de protecção quanto ao seu estado
de conservação ... 95
Quadro 19 – Existência de barreira física contra as radiações ionizantes ... 96 Quadro 20 – Existência de sinalética de advertência de perigo de radiação/
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição da população em relação à instituição onde exercem
funções ... 81
Gráfico 2 – Distribuição da população pelos anos de serviço... 83 Gráfico 3 – Distribuição da população consoante as suas habilitações académicas... 85 Gráfico 4 – Distribuição da população mediante a existência na sua instituição
de algum processo de acreditação/certificação ... 88
Gráfico 5 – Distribuição dos técnicos quanto à importância dada à implementação de programas de controlo da qualidade... 90
Gráfico 6 – Distribuição da população em relação a se a implementação de um PCQ nos seus serviços seria ou não um factor de motivação profissional ... 91
Gráfico 7 – Distribuição da população quanto ao interesse em participar na
LISTA DE ABREVIATURAS
C - Coulomb E - Energia Ec - Energia Cinética eV - Electrão Volt Gy - Gray I - Intensidade da Radiação J - Joul kg - Kilograma mA - Miliampere min - minuto mm - MilímetrosPb - Símbolo químico do Chumbo Rad - Radiation Absorbed Dose Rem - Radiation Equivalent for Men Sv - Sievert Z - Numero Atómico α - Alpha β - Beta γ - Gamma θ - Theta
LISTA DE SIGLAS
ADN - Ácido DesoxirriboNucleicoALARA - As Low As Reasonabily Achievable BSS - Normas de Segurança de Base
CIPR - Comissão Internacional de Protecção Radiológica EPE - Entidades Públicas Empresariais
ICQ - Escala da Importância do Controlo da Qualidade ICRU - Comissão Internacional de Unidades Radiológicas IPR - Escala da Importância atribuída à Protecção Radiológica IQS - Instituto da Qualidade em Saúde
ISO - International Organization for Standardization ISQUA - International Society for Quality in Health Care
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations
KERMA - Kinetic Energy Released in the Médium, energia cinética libertada no meio KFHQS - King´s Fund Heath Quality Service
LAMA - Limites de Dose Anuais Máximas Admissíveis LC - Linha Central
LIC - Limite Inferior de Controlo LSC - Limite Superior de Controlo
MED - Directiva Relativa a Exposições Médicas NRD - Níveis de Referência de Diagnostico OMS - Organização Mundial de Saúde PCQ - Programa de Controlo da Qualidade PGQ - Programa de Garantia da Qualidade PQIP - Portuguese Quality Indicator Project QIP - Quality Indicator Project
SNS - Serviço Nacional de Saúde SQ - Sistema da Qualidade
CAPITULO I
ENQUADRAMENTO, PROBLEMÁTICA E
OBJECTIVOS DO ESTUDO
“ A qualidade não acontece por acidente, é sempre o resultado de um esforço inteligente”.
(Jonh Ruskin, In Pisco, 2004, p.6)
Na última década, o movimento pela qualidade, introduzido nos sectores industrial e de serviços, expandiu-se ao sector da saúde. As teorias básicas de controlo e melhoria da qualidade, formuladas por Joseph Juran e Edwards Deming, bem como as abordagens pela Gestão da Qualidade Total e de Melhoria Contínua da Qualidade, estão a ganhar espaço no funcionamento quotidiano das instituições de saúde, em todo o mundo.
Todo este esforço teve como percursor o Dr. Ernest Codman, que em 1913 apresentou, uma dissertação à Sociedade Médica de Filadélfia com o título “O produto dos Hospitais”, com o objectivo de estimular a reflexão e o debate em torno da padronização dos hospitais, promovendo o aumento da qualidade dos seus serviços: “devemos formular algum método para elaborar os relatórios dos hospitais que nos permitam conhecer, da forma mais exacta possível, os resultados obtidos com o tratamento de pacientes nas diferentes instituições. Este documento, deve ser elaborado e publicado por cada hospital segundo um sistema uniforme, para possibilitar comparações. Com um relatório deste tipo como ponto de partida, quem estiver interessado, poderá começar a formular perguntas sobre administração e eficiência” (Kluck, 2005, p.1).
Entretanto, em 1918 é publicado o primeiro padrão, iniciando-se o movimento de padronização dos hospitais americanos. No ano seguinte, o Colégio de Cirurgiões adopta o “Padrão Mínimo”, um conjunto de 5 padrões oficiais para a prestação de cuidados hospitalares, que incluíam a necessidade de existência de um corpo clínico licenciado, de carácter, com ética profissional, assim como a exigência do registo de todos os atendimentos e a existência de instalações adequadas, para o diagnóstico e o tratamento.
A evolução das experiências e esforços proporcionou as bases para a construção de uma “Teoria de Qualidade em Saúde”, que tem Avedis Donabedian como seu principal expoente (Quino Neto & Gastal, 1997).
Care Organizations” (JCAHO). A JCAHO foi criada em 1920 pelo Colégio Americano de Cirurgiões e, em 1950, o Colégio Americano de Médicos, a Associação Americana de Hospitais, a Associação Médica Americana e a Associação Médica do Canadá, associaram-se a este esforço.
Segundo Quinto Neto e Gastal (1997), a qualidade em saúde pretende assegurar ao paciente, que toda a organização estará voltada para maximizar os cuidados e benefícios e minimizar os riscos inerentes à acção médico-terapêutica.
A procura da qualidade nos serviços de saúde deixou de ser uma atitude isolada e tornou-se hoje um imperativo técnico e social. A Sociedade está cada vez mais exigente, no que se refere à qualidade dos serviços a ela prestados, principalmente em instituições públicas. Esta exigência torna fundamental a criação de normas e mecanismos de avaliação e controlo da qualidade assistencial. Uma vez que a garantia da qualidade exige um maior nível de profissionalismo e, consequentemente, um melhor desenvolvimento técnico, a meta final de um programa de controlo da qualidade deve ser a procura da satisfação do paciente, por intermédio de uma actuação competente, apropriada e oportuna, sem duplicação ou super-utilização dos serviços, com um mínimo de complicações ou sequelas (Novaes, 1992).
As Instituições Publicas prestadoras de Serviços de Saúde são concebidas para satisfazer os utentes/clientes, operando num mundo onde a primazia é dada à competência e à qualidade. Os Serviços de Radiologia/Imagiologia, por serem serviços permanentemente utilizados pela maioria dos utentes/clientes, devem ter esta filosofia bem presente.
A Comissão Europeia através da Declaração de Luxemburgo de 5 de Abril de 2005, subordinada ao tema Patient Safety- Making it Happen!, refere que o sector da saúde corresponde a uma área de risco elevado por causa dos efeitos de eventos ou acontecimentos adversos, decorrentes do tratamento a episódios de doença (França, 2005).
As radiações ionizantes são utilizadas em diversas áreas da medicina, como tal a sua utilização deve ser feita de maneira correcta, para que os benefícios possam ser produzidos em detrimento dos danos que estas possam causar, ao paciente e ao meio ambiente (Secca, 2003).
A Radiologia Diagnostica constitui uma poderosa ferramenta utilizada pela Medicina. Neste contexto, a adopção de uma cultura de protecção radiológica e de garantia da qualidade deve ser uma tónica, na actual tendência, de oferecer aos usuários
dos serviços transparência no que diz respeito à segurança e eficácia dos exames radiológicos (Alexandre, Costa, Corte & Furquim, 2005).
Para se obterem imagens médicas de qualidade, minimizando os custos e reduzindo a quantidade de radiação ao paciente, ao profissional e ao meio ambiente, é necessário implementar um Programa de Controlo da Qualidade (PCQ) (Botelho, Góes, Lykawka, Alves & Miranda, 2003).
O Controlo de Qualidade pode ser definido como parte de um esforço organizado com o objectivo de assegurar que as imagens diagnósticas produzidas tenham qualidade elevada para fornecer informações adequadas, com o mínimo custo e a mínima exposição dos pacientes e operadores (Kotsubo, Marchiori & Azevedo, 2003).
Sabendo que em Portugal, se assiste ao desenvolvimento de uma verdadeira Cultura da Qualidade nos Serviços de Saúde, em que a maioria das instituições aderiu, ou pretende aderir, a um processo de acreditação/certificação é de extrema importância averiguar se os profissionais, nomeadamente, os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, da área da Radiologia, acham importante e necessária a implementação de um PCQ nos seus serviços e quais os factores que podem influenciar a sua implementação.
Para o efeito foram seleccionadas todas as Instituições Públicas, que possuem um departamento de radiodiagnóstico, no Distrito de Vila Real.
Foi com base em todas as reflexões que acabamos de proferir, que estabelecemos como principais objectivos:
(1) Avaliar os conhecimentos dos Técnicos de Radiologia acerca dos programas de controlo da qualidade;
(2) Identificar a percepção dos Técnicos de Radiologia, no que diz respeito, à implementação de um programa de controlo da qualidade e à existência de materiais de protecção radiológica;
(3) Demonstrar a necessidade da introdução de um programa de controlo da qualidade, nos seus serviços.
Tendo presente os objectivos e a problemática desta investigação, estruturamos o nosso estudo em seis capítulos, conforme se pode constatar na Figura 1:
CAPÍTULO I – Enquadramento, problemática e objectivos do estudo CAPÍTULO II – Fundamentação teórica
- Gestão da Qualidade
- Radiação ionizante
- Efeitos Biológicos da Radiação X
- Protecção contra a Radiação Ionizante
- Programa de Controlo de Qualidade em Radiologia
- Pressupostos fundamentais na implementação de um Programa de Controlo da Qualidade
CAPÍTULO III – Dados e metodologia de análise - Métodos e Técnicas
CAPÍTULO IV – Da caracterização geral da amostra à percepção dos Técnicos de Radiologia
- Caracterização Geral da população em estudo
- Caracterização do serviço de radiologia, onde os técnicos exercem funções
CAPÍTULO V – Discussão dos resultados CAPÍTULO VI – Conclusões e reflexões finais Figura 1 – Estrutura sumária do estudo
Este estudo foi estruturado, da seguinte forma:
No CAPÍTULO I – Enquadramento, problemática e objectivos do estudo – começamos por uma pequena abordagem ao tema, onde foi referido o enquadramento do problema, a importância e a significância do estudo, bem como a estrutura da dissertação.
da temática em estudo.
No CAPÍTULO III – Dados e metodologia de análise – daremos particular importância à metodologia da investigação, abordando o tipo de estudo, as diversas técnicas para a obtenção dos dados e quais os métodos a aplicar na exploração dos dados obtidos.
No CAPÍTULO IV – Da caracterização geral da amostra à percepção dos Técnicos de Radiologia – apresentam-se os resultados analisados e reflectidos dentro do contexto da importância atribuída ao controlo da qualidade e da realidade da existência de materiais/critérios de protecção radiológica.
No CAPÍTULO V – Discussão dos resultados – onde faremos a discussão geral dos resultados obtidos comparando-os com os dados de outros estudos realizados em domínios semelhantes, tendo em vista, a convergência ou divergência com os mesmos e assim dar maior suporte às conclusões gerais aqui também apresentadas.
No CAPÍTULO VI – Conclusões e reflexões finais – além de realçarmos o que de mais significativo resultou do nosso estudo, objectivaremos os contributos necessários a um efectivo controlo da qualidade na área da radiologia, sugerimos, também, algumas linhas orientadoras a serem desenvolvidas em futuros trabalhos.
CAPÍTULO II
2.1 – GESTÃO DA QUALIDADE
“Qualidade em Saúde é um conceito fluido, abstracto e de complexa definição, mas que deve ser proposto em cada sociedade ou grupo social”.
(Donabedian, in Kluck, 2005, p.2)
A saúde é um bem de capital importância para todos nós e um bom estado de saúde é um valor universalmente reconhecido como essencial ao nível de cada indivíduo. Nesse sentido, o valor da saúde é transversal ao conjunto dos valores culturais, económicos, religiosos e dos sistemas políticos, qualquer que seja o género, o nível educacional ou a idade. Em suma a saúde humana é, talvez, dos últimos valores efectivamente transversais das sociedades, unicamente possível de compreender e melhorar através da aplicação de uma multiplicidade de saberes e da colaboração interdisciplinar entre investigadores e as autoridades sanitárias (Santana, 2005).
Há alguns anos, falar de qualidade era falar de características físicas de um produto. Posteriormente, passou a ser importante transformar o produto, de acordo com o pretendido pelo consumidor, ao menor custo possível e só depois se associou a ideia de produto com serviço, para satisfazer as necessidades dos consumidores. Ainda hoje, o conceito de qualidade ao nível da saúde não tem uma definição objectiva e clara.
Todas as propostas de reforma do sistema de saúde repousam sobre o pressuposto de uma melhoria da prestação de cuidados de saúde, medida através de indicadores objectivos de qualidade, não existindo uma definição consensual de qualidade em saúde nem dos métodos mais eficientes para a alcançar (Nunes & Rego, 2002).
Qualidade é um conceito considerado por muitos autores, como complexo, cujos componentes, podem ser agrupados em sete atributos ou pilares fundamentais (Donabedian 1990, Gastal 1995):
• Efectividade (effectiveness): relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou assistência e o resultado potencial, representado esquematicamente por uma fracção, em que os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e resultados, para obter a resultante desta relação;
Efectividade = Melhoria gerada pelo sistema oferecido / Melhoria esperada pelo sistema “ideal”
• Eficiência (efficiency): relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou assistência médica e o seu custo económico, representado pela seguinte equação:
Eficiência = Melhoria gerada pelo sistema oferecido / Custo económico deste sistema
• Optimização (optimality, maximização): estabelecimento do ponto de equilíbrio relativo, em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo económico. Segundo Donabedian (1990), é a tentativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis, ou é a relação entre as necessidades reais de saúde (comprováveis epidemiologicamente) e o atendimento das mesmas pelo sistema de saúde;
• Aceitabilidade (acceptability): adequação dos cuidados médicos e da assistência à saúde, às expectativas, desejos e valores dos pacientes e das suas famílias. Este atributo é composto por 5 conceitos: acessibilidade, relação médico-paciente, amenidades, preferências do paciente quanto aos efeitos da assistência, preferências do paciente quanto aos custos da assistência;
• Legitimidade (legitimacy): possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade individual, satisfação e bem-estar da colectividade;
• Equidade (equity): determinação da adequada e justa distribuição dos serviços e benefícios para todos os membros da comunidade, população ou sociedade.
Como tal, a qualidade da assistência é avaliada pela conformidade ou adequação a um grupo de expectativas ou padrões, que derivam de três aspectos básicos: a eficácia, determinada pela melhoria da saúde e bem-estar das pessoas; a conformidade, determinada por valores e expectativas individuais e a legitimidade, determinada por valores e expectativas sociais. Assim, a qualidade não é avaliada exclusivamente em termos técnicos ou da prática específica da assistência, mas por um conjunto de factores que envolvem elementos individuais e colectivos no estabelecimento, deste juízo de valor.
Eduards Deming, afirma que “não existem fórmulas de operar milagres da Qualidade quando toda a cultura, da sociedade em geral e a especifica de cada sector, conspira contra ela ou quando a ânsia por resultados a curto prazo, é comum a todos” (Pisco, 2000, p.13).
Segundo Donabedian (1985), existem factores que interferem e fazem variar a qualidade, tais como a variabilidade e localização dos serviços de assistência; a experiência, especialização e a idade dos profissionais; as condições do local onde se realiza a assistência; o financiamento e a organização da assistência; as características do hospital (tamanho, volume e área de actuação) bem como as características da população (atributos demográficos, socioeconómicos ou culturais).
Segundo a Joint Comission, qualidade é o modo como os serviços de saúde, com o actual nível de conhecimentos, aumentam a possibilidade de obter resultados desejados e reduzem a possibilidade de obtenção de resultados indesejados (Kluck, 2005).
Para o Ministério da Saúde, Sistema Português da Qualidade na Saúde
“qualidade na saúde é satisfazer e diminuir as necessidades e não responder à procura, oferecendo mais; é ser proactivo para prevenir e dar resposta e não para a procura de novas oportunidades de mercado; é reunir integralmente como atributo a efectividade, eficiência, aceitabilidade e a equidade e não a exigência única da aceitabilidade” (Barros, 1998, p.2).
Sem dúvida alguma foram vários os investigadores que se debruçaram sobre a problemática do conceito de qualidade em saúde, como Sale, que afirma que a
“Qualidade: assegura aos doentes a existência de um nível aceitável de cuidados” (Barros, 1998, p.2).
Por seu lado, o Institute of Medicine, refere que “qualidade em saúde é o grau em
que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejáveis, consistentes com a prática profissional corrente” (ibidem).
Nenhuma organização incluindo os serviços de saúde, pode aspirar a obter a plena satisfação dos clientes, a ser competitiva e a ter o reconhecimento dos seus pares e da comunidade que serve, se ainda não atingiu os requisitos mínimos para poder sequer falar de garantia/gestão da qualidade. Para que destas se possa falar, é necessário que os procedimentos organizacionais sejam convenientemente estabelecidos, documentados, compreendidos e mantidos em toda a organização.
O principal objectivo de qualquer prestador de serviços, é fornecer o acesso a cuidados com qualidade, em tempo útil e a custos adequados, assegurando desta forma a satisfação dos utentes. A qualidade é sempre percepcionada de forma diferente, consoante seja vista do ponto de vista do utente, do profissional e/ou da equipa dirigente das instituições. Para o utente a qualidade define-se pela aceitação em relação a meios organizativos (ambiente físico, tempos de espera, etc.), pelo tipo de tratamento recebido por parte dos prestadores, pelo efeito dos cuidados recebidos sobre o seu estado de saúde e se estes estão igualmente acessíveis a todos, independentemente da idade, sexo, raça ou estatuto socio-económico. Para os profissionais esta traduz-se pela efectividade no desempenho, já para já para as equipas dirigentes das instituições, a qualidade traduz-se em eficiência, eficácia, acessibilidade, controlo de custos e ausência de reclamações.
Segundo Couto e Pedrosa (2003), a busca da qualidade surge, nos Estados Unidos, por pressão directa de duas grandes instituições: a comissão conjunta de crescimento de instituições de saúde (Joint Comission Accreditation of Healthcare Organizations) e o Medicare, que corresponde a um dos principais financiadores do sistema assistencial norte-americano.
Durval (1994), considera que existe um compromisso das instituições de saúde em garantir qualidade nos cuidados de saúde, que prestam aos cidadãos e como refere Salgueiro, prefaciando Phaneuf (1999), “o nível de qualidade dos serviços prestados, marca
a diferença das instituições de saúde” (p.7).
Carvalho (1994), refere que apesar da qualidade envolver custos é imprescindível considerar os benefícios destes custos. Recorrendo à relação custo/efectividade, podemos verificar que com a implementação de um sistema da qualidade, passa a existir uma redução de desperdícios, da ineficiência e dos próprios custos da qualidade e, como salienta Antunes (2000), considerando que na saúde os recursos financeiros são limitados, é necessário utilizar os meios humanos e materiais,
da forma mais eficiente possível, de modo a disponibilizar ao cidadão a máxima qualidade na prestação de cuidados de saúde.
Todos os sistemas de saúde vêm desenvolvendo esforços no sentido de criar as condições necessárias à prestação de cuidados de saúde conformes com os mais elevados padrões de qualidade, aceites internacionalmente, assim como a optimização da relação custo/efectividade dos serviços prestados à população. Os cuidados prestados devem ser, no contexto do Serviço Nacional de Saúde, efectivos, eficientes, aceitáveis e equitativos, ou seja, serem igualmente acessíveis a todos, independentemente da idade, sexo, raça ou estatuto socio-económico.
Desde sempre a qualidade desempenhou um papel importante nas organizações, contudo, só recentemente lhe foi atribuída a relevância devida, na medida em que permite objectivar um conceito muitas vezes subjectivo e que assume crescente atenção. Deste modo e de acordo com Barros (1999), “a preocupação com a “ Qualidade “ é
crescente. Diversos factores estão na origem dessa preocupação: a problemática da contenção de custos (ou pelo menos do seu não crescimento), maior atenção da população aos aspectos de qualidade, sendo este, cada vez mais um factor de escolha. De forma a prestar cuidados de saúde com qualidade, é indispensável garantir que as instituições que os prestam, disponham de mecanismos que permitam avaliar de uma forma sistemática, os cuidados prestados, a utilização adequada dos recursos disponíveis e os parâmetros de qualidade, em todas as fases do processo” (p.2).
Já para Juran (1992), a qualidade resume-se na “adequação ao uso”, mas cabe ressaltar que tão importante quanto a evolução da qualidade de um produto é manter estes padrões ao longo do tempo, bem como evolui-los ainda mais, ou seja, cada degrau que se sobe na escada da qualidade, jamais se pode descer.
2.1.1 – Ferramentas da qualidade
No que se refere às ferramentas da qualidade, Figueiredo e Wanke (2006) parafraseando, Ishikawa, consideram que são sete as ferramentas da qualidade:
• Histogramas;
• Diagramas de causa e efeito; • Diagramas de Pareto;
• Diagramas de dispersão; • Diagramas de processo; • Cartas de controlo;
• Checklists ou listas de comprovação.
Histograma
É considerado um método simples de descrever variações, consiste em representar os dados através de distribuições de frequência, agrupando-os em conjuntos definidos (intervalos de classes ou valores, tipo ou características), conforme apresentado na Figura 2.
Figura 2 – Exemplo de um histograma (adaptado de Figueiredo & Wanke, 2006) Diagrama de causa e efeito
Esta ferramenta foi desenvolvida por um dos grandes pensadores da qualidade total no século XX, Kaoru Ishikwa sendo, por isso, também designada por diagrama de Ishikwa ou diagrama espinha-de-peixe (devido ao seu formato). Assume-se como uma das ferramentas mais importantes no processo de análise de problemas e suas causas, pois permite agrupar e visualizar as causas elementares dos problemas, conforme se pode constatar na Figura 3.
Figura 3 – Exemplo de um diagrama de causa e efeito (adaptado de Figueiredo & Wanke, 2006)
Neste contexto, as causas elementares, são encontradas em sessões de
Brainstorming, também conhecidas como "tempestade de ideias". É uma ferramenta
bastante útil na elaboração de diagramas de causa e efeito, e isto porque, permite gerar rapidamente um grande número de ideias acerca dos principais problemas (efeitos) e quais as causas associadas, aos mesmos. Geralmente uma sessão de Brainstorming é conduzida por grupos de 5 a 10 pessoa, onde são anotadas as ideias sugeridas pelos seus participantes. É importante ressaltar que a criatividade não é inibida nestas sessões, ou seja, um elemento do grupo, em hipótese alguma, crítica a ideia levantada por outro membro.
Diagrama de Pareto
Consiste na regra dos “20-80” (também conhecida por ABC): a maior parte dos efeitos (cerca de 80%) são explicados por poucas causas (cerca de 20%). Os diagramas de Pareto não são mais, do que quadros que identificam e classificam as causas principais de um problema e podem ajudar a definir uma ordem de prioridade.
Diagrama de dispersão
Esta ferramenta é utilizada quando se pretende averiguar se existe, ou não, uma interligação entre diferentes dados de um determinado processo ou serviço. Não se pode afirmar que uma variável influência a outra, mas pode-se verificar se existe uma relação entre elas e qual a intensidade. Os dados são marcados num gráfico cartesiano, em que a
eixo dos YY é utilizado para representar a característica que queremos prever e o dos XX, para a característica que usamos para fazer a previsão ou característica de influência.
Diagrama de processo
É uma ferramenta avançada de análise de processos, uma vez que esquematiza a sequência de actividades e decisões de um ciclo de actividades. Além de visualizar onde estão as causas levantadas nos diagramas de causa e efeito, esta ferramenta possui várias aplicações:
• Facilita o entendimento do processo;
• Ajuda na identificação de oportunidades para melhoria, ou seja, de redundâncias que agregam valor para o cliente;
• Auxilia no desenvolvimento, descrição e documentação de melhorias.
De seguida, pode-se observar um exemplo de um diagrama de processo, Figura 4.
Figura 4 – Exemplo de um diagrama de processo (adaptado Figueiredo & Wanke, 2006)
Cartas de Controlo
Esta é uma ferramenta avançada de análise estatística, mas nem por isso complexa, uma carta de controlo monitoriza o grau de variabilidade de uma actividade,
não. Através do cálculo de três parâmetros LC (Linha Central de Controlo), LSC (Limite Superior de Controlo) e LIC (Limite Inferior de Controlo) é definido um gráfico de controlo de modo a viabilizar a monitorização contínua de uma actividade ao longo do tempo. Um processo ou actividade é dito sob controlo quando nenhuma medição se encontrar acima do LSC ou abaixo do LIC. A Figura 5 apresenta o aspecto básico de uma carta de controlo.
Figura 5 – Aspecto básico de uma carta de controlo (adaptado Figueiredo & Wanke, 2006)
Checklists ou listas de comprovação
Têm como principal objectivo facilitar o registo ou o armazenamento dos dados recolhidos de uma forma sucinta, sendo as observações registadas à medida que ocorrem, o que permite avaliar padrões ou tendências.
2.1.2 – Implementação de um sistema da qualidade
Nunes e Rego (2002) referem que é prioritário que um sistema de saúde esteja devidamente organizado, para que se definam regras capazes de promoverem uma utilização eficaz e eficiente dos recursos existentes. Só assim se poderão alcançar índices mais elevados de saúde, na população portuguesa.
Um sistema da qualidade, corresponde à estrutura da organização, responsabilidade, actividade, recursos e acontecimentos que em conjunto proporcionam procedimentos e métodos organizados de implementação, de forma a garantir a capacidade da organização em satisfazer os requisitos da qualidade, dos clientes e outros.
Segundo Veludo (2003) alguns hospitais, enquanto organizações prestadoras de um serviço público, adquirem rotinas e disfunções burocráticas. Como tal, torna-se necessário e pertinente, para que não se chegue a atingir o ponto de uma patologia funcional, que exista uma avaliação permanente, interna e externa. Esta avaliação torna-se ainda mais pertinente quando, na grande maioria das situações, assistimos, não só ao nível dos hospitais, mas em grande parte dos serviços públicos, a situações de grande monopólio, onde a concorrência externa é quase inexistente. O facto do serviço público, na sua maioria, não operar num mercado concorrente, não deve afastar a preocupação da melhoria, ou simplesmente o da manutenção da qualidade. Caso contrário, tendemos a que esta se degrade com crescentes desperdícios que se podem traduzir num aumento de custos e na prestação de um mau serviço aos seus clientes.
A Organização Internacional de Normalização define qualidade, no que concerne á missão hospitalar, como o “conjunto das propriedades e características de uma
entidade que a torna apta a satisfazer necessidades implícitas e explícitas” (Veludo, 2003, p.7-8). Neste contexto, a entidade é entendida como um produto, bem ou serviço, que diz respeito ao cliente externo e interno. No entanto, qualidade em serviços públicos é “uma filosofia de gestão que permite uma maior eficácia e eficiência dos serviços, a desburocratização e simplificação de processos e procedimentos e a satisfação das necessidades explícitas e implícitas dos cidadãos” (ibidem).
Veludo (2003), refere que qualquer organização produtiva, em especial os serviços públicos, pode melhorar a qualidade da sua actividade, bem como dos produtos que oferece à sociedade. Para tal é necessário, que pense entre outros aspectos na (ibidem):
• Liderança, na qual os comportamentos, as acções de gestão e de todos os restantes líderes é que inspiram, suportam e promovem a cultura da gestão pela qualidade total. Este critério avalia de forma inequívoca o empenho visível da gestão de topo e dos restantes dirigentes na promoção da qualidade total, como filosofia fundamental da organização para a melhoria continua. Engloba a
forma como os lideres se envolvem pessoalmente em acções de melhoria, reconhecem e apreciam os esforços e as realizações dos seus colaboradores e estimulam a sua participação nessas acções ou avaliam e melhoram a eficácia e a sua liderança;
• Política e estratégia, corresponde à forma através da qual a organização formula, implementa e avalia a política, a estratégia e as traduz em planos de acção. É através da política e estratégia, que a organização implementa a sua missão e visão, utilizando para tal uma estratégia claramente orientada para todas as partes interessadas e suportada em políticas, planos, objectivos e processos adequados. Neste contexto, a organização avalia a eficácia da política e da estratégia delineadas e procede à sua reformulação de modo a garantir a melhoria contínua;
• Gestão das pessoas, corresponde ao modo como a organização utiliza todo o potencial dos seus colaboradores. Refere-se à estratégia levada a cabo pela organização, para que esta consiga que cada colaborador desenvolva todo o seu potencial criativo e utilize as suas capacidades e conhecimentos de modo a atingir os objectivos da organização;
• Recursos, inclui a gestão de recursos financeiros e materiais (instalações, equipamentos, tecnologias, etc.) bem como a gestão da informação. Corresponde ao modo como a organização gere, eficaz e eficientemente os seus recursos, colocando-os ao serviço dos objectivos e estratégia da organização com vista a alcançar os resultados pretendidos;
• Processos, diz respeito ao modo como a organização identifica, gere, avalia e aperfeiçoa os seus processos, ou seja, à forma como os processos são identificados, testados e revistos com vista à melhoria contínua da qualidade nas actividades do serviço. Corresponde à capacidade da organização em utilizar, da forma mais adequada possível, as práticas e procedimentos que, organizados em processos e integrados em sistemas, levam a que as actividades do serviço tenham o máximo de valor acrescentado.
Uma organização pode ser encarada, segundo Couto e Pedrosa (2003), como um sistema produtivo e este, por sua vez, pode ser descrito como estrutura, métodos, pessoas e resultados:
- A estrutura, diz respeito aos recursos materiais e ferramentas de produção, que se encontram à disposição dos profissionais e ao meio ambiente físico e organizacional do trabalho, que são essenciais para que se obtenham produtos com qualidade. A sua existência é extremamente necessária, mas insuficiente para garantir qualidade;
- Os métodos, correspondem a um conjunto de actividades executadas pelo profissional, que se vale da estrutura e das matérias-primas para fornecer assistência ao cliente. A grande vantagem de se avaliar o método, encontra-se na facilidade de explicá-lo, de observá-lo e mensurá-lo. Grande parte das acções para melhoria da qualidade reside, exactamente, na melhoria de métodos de trabalho, sendo que, existe sempre uma forma de optimizar o uso das estruturas disponíveis;
- As pessoas, são determinantes da qualidade. O sistema depende do número de pessoas e da sua capacidade de definir e aplicar os métodos. Elas são o motor essencial do sistema;
- Os resultados, não estão na dependência única destes três componentes da produção. O utente/cliente representa a matéria-prima do processo, e ao mesmo tempo, influencia os resultados de forma incontornável.
2.1.2.1 – Etapas para a implementação de um sistema de
gestão da qualidade
Não se pode falar em sistema de qualidade (SQ), sem abordarmos as várias etapas necessárias à sua implementação, dentro destas destacamos as seguintes:
• Diagnóstico, avaliar as necessidades em implementar um Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), quais os pontos fortes e quais as oportunidades de melhoria; • Mobilizar e garantir o empenho da direcção;
• Planear a implementação, quais as etapas a seguir, quais os recursos necessários, etc;
• Implementar, construir documentação, introduzir medidas correctivas caso sejam necessárias.
É ainda fundamental que ocorra uma definição da missão, dos objectivos e da política da qualidade a seguir, de forma a obter-se a tão almejada qualidade e a melhoria contínua, através de auditorias de concepção e posteriormente auditorias de acompanhamento. Qualquer problema que se encontre é válido para desencadear a melhoria da qualidade, desde que este possa ser quantificado e analisado de forma a ser solucionado.
A implementação de um SQ pressupõe a utilização do Ciclo de Deming ou Ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Action), que muitos autores afirmam ser a essência da qualidade total (Couto & Pedrosa, 2003):
• Plan – planear, identificam-se os processos, descrevem-se as metodologias, definem-se os recursos necessários (humanos, materiais, etc), os canais de informação, os responsáveis por área e os objectivos a alcançar;
• Do – fazer, executa-se o planeamento anteriormente definido, monitoriza-se e reajusta-se caso seja necessário;
• Check – verificar, avalia-se o processo através de indicadores de desempenho e de resultados, em função dos objectivos anteriormente definidos;
• Action – actuar, procede-se ao desenvolvimento de acções correctivas/ preventivas e de melhoria, resultantes da avaliação realizada e da consequente identificação de não conformidades, tais como falhas humanas, reclamações e falhas de comunicação, etc.
2.1.2.2 – Vantagens na implementação de um sistema de
gestão da qualidade
Uma das grandes vantagens na implementação de um SGQ nas empresas é a diminuição dos custos da não qualidade, já que, como facilmente se percebe e, sobretudo no sector da saúde, a não qualidade poderá proporcionar dissabores e custos avultadíssimos, não só para a instituição, mas principalmente para o utente/cliente dos cuidados e/ou serviços de saúde (Pinto, 2001).
Muitos clientes, tanto do sector privado quer do público, pretendem sentir-se confortáveis, satisfeitos e confiantes com os produtos e serviços que procuram. Esta confiança só pode ser obtida através da implementação de um sistema da qualidade suportado, eficiente e eficaz.
A implementação de um sistema da qualidade possui, portanto, como principais vantagens:
• Sistematização interna; • Disciplina processual;
• Confiança para os utentes/clientes; • Desempenho optimizado da gestão; • Confiança para os colaboradores;
• Clareza e transparência na tomada de decisões; • Relação benéfica com clientes e fornecedores; • Baixa de custos da qualidade;
• Imagem e credibilidade externa.
2.1.3 – Modelos de avaliação da qualidade
Todo o processo de avaliação da qualidade tem por princípio fundamental fazer com que a instituição que o adoptou produza informações que, após recebidas e analisadas, promovam o seu aperfeiçoamento.
Podemos dizer que um sistema de saúde possui como principais objectivos: • Promover e assegurar os níveis de saúde da população;
• Assegurar a satisfação dos cidadãos em cuidados de saúde;
• Estruturar os serviços de saúde, de forma a satisfazer as necessidades em saúde; • Assegurar o bom desempenho dos prestadores de cuidados de saúde.
Para que estes objectivos fossem concretizados, a Organização Mundial de Saúde (OMS) Europa, na declaração “ Saúde para todos no ano 2000 “, bem como o Conselho da Europa na sua recomendação nº 17/97 do Conselho de Ministros, identificaram a necessidade da criação de um Sistema de Qualidade em Saúde. De acordo com este enquadramento, foi regulamentado através da Portaria nº 288/99 de 27 de Abril, a criação do Instituto da Qualidade em Saúde – IQS. Segundo Luís Filipe Pereira (antigo Ministro da Saúde) ”O IQS é o responsável pela dessiminação da Qualidade no Sector da Saúde” (Afonso, 2003, p.7). Este possui, autonomia científica, técnica e administrativa, exercendo a sua actividade a nível nacional. O IQS tem por finalidade, ser reconhecido como instituição de referência no desenvolvimento da qualidade na saúde, assumindo-se como parceiro privilegiado, centro de recursos e conhecimentos e pólo dinamizador da política da qualidade em saúde.
Cabe ainda ao IQS definir e desenvolver normas, estratégias e procedimentos que visem a melhoria da qualidade na prestação dos cuidados de saúde. O IQS desenvolve programas e iniciativas (das quais se realça a revista qualidade em saúde, pag. www, etc) desenvolvidos no sentido de contribuir para a qualidade organizacional das instituições de saúde, de forma a consolidar um Sistema Português da Garantia da Qualidade Hospitalar.
Em Portugal, a trajectória da qualidade na saúde iniciou-se há já alguns anos, sendo pontos de referência a certificação de laboratórios e de outras unidades de saúde, assim como a acreditação de hospitais.
Segundo Pisco (2003), “começamos a assistir à criação nos Serviços de Saúde, de
uma verdadeira cultura de qualidade e poderemos mesmo afirmar que existe já no nosso país um património da qualidade na saúde, que a todos pertence e de que todos nos podemos orgulhar” (p. 2).
Da mesma forma, França (2004), afirma que Portugal foi pioneiro, na Europa do Sul, pela iniciação de um programa de acreditação de âmbito nacional, para hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), devendo realçar-se os resultados obtidos desde o início do programa, respectivamente três hospitais com acreditação total e quatro hospitais com acreditação provisória.
A escolha de um determinado método de avaliação da qualidade, por parte de uma instituição de saúde, implica que sejam observados alguns parâmetros (Rooney & Ostemberg, 1999) dentro dos quais salientamos três:
1. Etapas para a escolha do método de avaliação da qualidade: • Diagnóstico das necessidades do sistema;
• Analise da situação;
• Analise de falhas e omissões; • Analise de decisões;
• Concepção ou reconcepção de um sistema para a avaliação da qualidade; • Teste piloto.
2. Determinar quais as fases na implementação de um sistema de avaliação da qualidade:
• Definição de prioridades, com vista ao desenvolvimento de um sistema de avaliação;
• Criação, ou adaptação, de standards e de um processo de Acreditação Hospitalar, para o qual deverá ser criado um Conselho de Acreditação da Saúde; • Desenvolvimento de um primeiro esboço de standards e da sua aplicação no
terreno;
• Revisão posterior dos standards; • Concepção de um esboço de inspecção; • Período de treino dos inspectores;
• Aplicação de testes piloto e inspecções consultivas com o objectivo, de identificar áreas onde poderá ser necessário proceder a melhorias;
• Construção de uma base de dados de acreditação; • Enunciação da decisão da acreditação.
3. Tipos de abordagens para a avaliação da qualidade:
• Abordagem baseada em standards, através do licenciamento, acreditação e certificação;
Nas páginas seguintes vamos dissecar as diferentes abordagens para a avaliação da qualidade, nomeadamente através do licenciamento, acreditação, certificação e ainda pela medição de indicadores.
2.1.3.1 – Licenciamento
Segundo Rooney e Ostenberg (1999), o licenciamento consiste no processo, pelo qual uma autoridade governamental autoriza um indivíduo ou uma Organização de Saúde a prestar um serviço. Neste modelo, os standards são fixados a um nível mínimo compatível com a garantia de que a organização possui os componentes essenciais exigidos para prestar cuidados de saúde aos seus clientes, num ambiente de risco mínimo, já que o seu objectivo é proteger a saúde e a segurança pública. Ao contrário da acreditação ou da certificação, normalmente formas voluntárias de avaliação externa, o licenciamento é sempre obrigatório. A concessão de uma licença pelo governo a uma instituição significa, a sua permissão para que a instituição funcione e ofereça assistência ou serviços aos seus clientes.
2.1.3.2 – Acreditação
A acreditação baseia-se num processo formal pelo qual um órgão reconhecido, geralmente uma organização não-governamental avalia e reconhece que uma instituição de saúde atende a padrões aplicáveis, predeterminados e publicados (Rooney & Ostenberg, 1999). A acreditação é geralmente um processo voluntário, no qual as instituições decidem participar, em vez de ser decorrente de uma imposição legal ou regulamentar. Esta abrange a capacidade ou desempenho da instituição e não do profissional individual. Ao contrário do licenciamento, a acreditação promove estratégias contínuas de melhoria e a procura de padrões óptimos de qualidade e não apenas a conformidade com padrões mínimos, destinados a garantir a segurança pública.
A Acreditação afirmou-se, nos últimos anos como um meio por excelência de monitorização da melhoria contínua, sendo que a sua crescente popularidade tem
resultado da consciencialização geral das questões da avaliação e melhoria da qualidade, na área da saúde (Boavista, Ribeiro & França, 2000).
Os principais objectivos da acreditação são:
• Promover a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, estabelecendo metas óptimas a serem atingidas, ao se alcançar os padrões para as organizações de saúde;
• Estimular e melhorar a integração e gestão de serviços de saúde;
• Estabelecer uma base de dados comparativa de organizações de saúde, capaz de cumprir standards ou critérios seleccionados de estrutura, processo e resultados; • Reduzir os custos em cuidados de saúde, realçando a eficácia e a eficiência dos
Serviços;
• Promover a formação e informação às organizações de saúde, aos seus administradores e aos profissionais de saúde sobre estratégias de melhoria da qualidade e “melhores práticas”, na área da saúde;
• Reforçar a confiança da população na qualidade da saúde;
• Reduzir os riscos associados a lesões e infecções em pacientes e membros do quadro de pessoal.
Para que se conceda a acreditação, quanto à capacidade de uma instituição de saúde de atender a padrões de desempenho predefinidos, uma equipa especializada na matéria realiza uma avaliação in loco em intervalos predeterminados, geralmente a cada dois ou três anos. Dependendo do planeamento e das normas do programa de acreditação, essas avaliações ou levantamentos in loco, podem ser realizados notificando-se ou não, antecipadamente a instituição.
O limite para determinar se uma instituição de saúde será ou não acreditada, deve basear-se em regras predeterminadas que são consistentemente aplicadas para que um programa de acreditação mantenha a credibilidade e goze da confiança da população e dos profissionais de saúde.
Em Portugal, são duas as instituições não-governamentais que estão responsáveis pela acreditação de instituições de saúde, são elas, o King’s Fund Health Quality Service (KFHQS) e JCAHO.
Metodologia King’s Fund Health Quality Service (KFHQS):
O IQS, em 17 de Março de 1999, estabeleceu um protocolo de colaboração com uma Organização Inglesa, o KFHQS, com o objectivo de desenvolver uma parceria para colaborar no desenvolvimento do Sistema Português da Qualidade na Saúde, através do desenvolvimento de um programa autónomo de acreditação de hospitais nacionais. O King`s Fund consiste numa fundação independente, sem fins lucrativos, fundada em 1897 pelo Príncipe de Gales, cuja principal missão é contribuir para estimular a boa prática e inovação, em todos os aspectos, dos cuidados de saúde e gestão. Este protocolo prevê a criação de 2 programas distintos:
• Programa de avaliação, revisão e melhoria organizacional dos hospitais – Programa Nacional de Acreditação de Hospitais;
• Programa de Benchmarking, do desempenho organizacional face a parâmetros nacionais e internacionais.
Esta parceria teve uma duração de 5 anos e foi dividida em 3 fases: - Aprendizagem do processo e a sua aplicação;
- Estabelecimento de infra-estruturas, gestão da transição e revisão (evolução do trabalho desenvolvido na 1ª fase);
- Avaliação do sistema/colaboração independente.
A Acreditação Hospitalar desenvolvida pelo KFHQS corresponde a um processo de autoavaliação, usando como referência uma estrutura de normas organizativas com reconhecimento no desenvolvimento da qualidade. Possui como principais benefícios:
• Introdução da qualidade nos hospitais de uma forma permanente; • Competição entre e dentro dos hospitais;
• Promoção da mudança organizacional e de atitudes;
• Promoção do trabalho em equipa e do envolvimento multidisciplinar; • Promoção de atitudes de planeamento;
• Normalização de procedimentos e acções; • Promoção do impacto positivo para o exterior; • Promoção da responsabilização interna e pública.
Metodologia Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO)
A JCAHO é responsável pela acreditação de todos os tipos de instituições prestadoras de serviços de saúde, através de indicadores e medidas que permitem avaliar a qualidade do atendimento. Esta avaliação é feita em bases científicas, através de padrões bem estabelecidos, de métodos de pesquisa que incluem uma revisão completa da literatura, envolvimento de especialistas, consideração das necessidades dos utentes/clientes e um consenso do que seja uma assistência de qualidade.
Esta organização com origem no Canadá, já efectuou a acreditação de mais de 18000 organizações prestadoras de cuidados de saúde, nos EUA. Este é o processo de acreditação levado a cabo nos Hospitais do tipo Entidades Públicas Empresariais (EPE). As normas Joint Comission, têm por finalidade proporcionar às organizações prestadoras de cuidados de saúde elevados níveis de performance em áreas chave, tais como os direitos dos clientes, tratamento dos clientes e o controlo da infecção, melhoria da qualidade e segurança do doente, qualificação e educação dos profissionais, etc. A sua área de actuação, está direccionada não só para a melhoria da capacidade de fornecer cuidados de elevada qualidade, mas também para a melhoria da sua performance. Esta metodologia permite obter a certificação de todo o hospital ou apenas de alguns serviços, através de standards e benchmarking na vertente organizacional e técnica. Possui com principais objectivos:
• Para a organização, reconhecimento dos parceiros, melhoria nos cuidados prestados, reforço da confiança pública, etc.
• Para os profissionais, valorização das suas opiniões, envolvimento nas actividades, formação, etc.
• Para o utente, acesso a uma organização focada na qualidade, valorização do papel da família no processo de prestação de cuidados, etc.
Em Portugal são várias as instituições hospitalares acreditadas ou em processo de acreditação, são elas (Esteves, 2007):
Acreditação Total – Hospital Fernando da Fonseca (Amadora – Sintra);
Hospital Pedro Hispano (Matosinhos); Hospital S. Marcos (Braga);
Hospital de S. Teotónio (Viseu);
Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. – Hospital de Santa Maria;
Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. – Hospital D. Estefânia;
IPO Porto, E.P.E.; IPO Coimbra, E.P.E.;
Hospital Geral Sto. António, E.P.E. (Porto);
Centro Hospitalar do Nordeste – Hospital de Mirandela; Centro Hospitalar do Alto Minho, E.P.E. – Hospital de Viana do Castelo;
Hospital Distrital de Anadia.
Acreditação Provisória – Hospital Garcia da Horta, E.P.E. (Lisboa);
Hospital S. João, E.P.E. (Porto); Centro Hospitalar do Funchal.
2.1.3.3 – Certificação
Segundo Rooney e Ostenberg (1999), a certificação não é mais do que um processo pelo qual um órgão autorizado, seja uma organização governamental ou não- governamental, avalia e reconhece um profissional individual ou uma instituição como atendendo a requisitos ou critérios predeterminados. Apesar dos termos acreditação e certificação serem frequentemente usados como sinónimos, a acreditação normalmente aplica-se a instituições, enquanto que a certificação pode ser aplicada a profissionais individuais e/ou a instituições.
Tal como o processo de licenciamento, o de certificação, beneficia de standards claros, definições precisas e processos estandardizados. Nos últimos anos os sectores da saúde de alguns países europeus mostraram interesse, em incorporar os padrões de certificação ISO 9000, nos seus programas de avaliação externa da qualidade (ibidem).
De acordo com Christo (2001), a certificação de um serviço de saúde pode teoricamente fazer-se de acordo com um de vários referenciais normativos conhecidos. Mas para a certificação do sistema de gestão da qualidade, entendido na sua
globalidade, as normas harmonizadas mais conhecidas e populares são, sem dúvida alguma, as Normas ISO 9000, sobretudo desde a sua revisão no ano de 2000. A decisão, ou não, de usar as normas ISO 9001:2000 na implementação (e posterior certificação) de sistemas de gestão da qualidade em serviços de saúde, deve ser sempre ponderada pela direcção máxima do serviço, de forma a poder comunicar com clareza aos colaboradores as suas reais vantagens e evitar custos inúteis e decepções altamente desmotivadoras.
Certificação ISO 9001:2000
A International Organisation for Standartization (ISO), consiste numa federação de organismos de normalização de 130 países, um por país. É uma organização não-governamental, criada em 1947.
Actualmente, a Norma mais conhecida e universal para a certificação de sistemas de gestão da qualidade em qualquer área da actividade (incluindo os serviços de saúde), em todo o mundo, é a Norma ISO 9001:2000.
De acordo com a ISO foram emitidos em Portugal até 2003, 62 certificados. A norma ISO 9001:2000 é um referencial recomendável, podendo ser aplicada a uma unidade na sua totalidade (hospital) ou a um sector (serviço). Constituindo um referencial normativo internacional, permite a abordagem por processos na vertente organizacional e técnica.
A norma ISO 9001:2000, baseia-se num conjunto de exigências ou requisitos de um sistema de gestão da qualidade e de processos que uma organização tem de estabelecer, documentar e implementar para ser capaz de atender às necessidades dos clientes (Moura & Marri, 2005). Um dos princípios fundamentais da série de normas ISO 9000 é o foco no cliente (ibidem). As organizações dependem dos seus clientes e, portanto, é recomendável que atendam às necessidades actuais e futuras dos clientes, dos seus requisitos e procurem exceder as suas expectativas.
Embora os referenciais normativos ISO tenham tido forte impacto durante o séc. XX, nas mais diversas áreas industriais, só no final deste século é que foram aplicadas ao sector da saúde. Actualmente e, devido ao facto de ser um mercado em crescimento, no que diz respeito à qualidade, têm sido desenvolvidos diversos referenciais específicos para este sector, salientando-se entre outros:
