Tuberculose latente em profissionais de saúde

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Artigo

original

Tuberculose

latente

em

proﬁssionais

de

saúde:

concordância

entre

2 testes

diagnósticos

Olena

Shapovalova

a

_,

_Ema

_{Sacadura-Leite}

a,b,c,∗

_,

_Luís

_Mendonc¸a

_Galaio

a

_,

_Isabel

_Pereira

a

_,

Regina

Rocha

a

_e

_António

_Sousa-Uva

b,c

a_Servic¸o_de_Saúde_Ocupacional,_Centro_Hospitalar_Lisboa_Norte_EPE,_Lisboa,_Portugal

b_Departamento_de_Saúde_Ocupacional_e_Ambiental,_Escola_Nacional_de_Saúde_Pública,_Universidade_NOVA_de_Lisboa,_Lisboa,_Portugal c_Centro_de_{Investigac¸ão}_em_Saúde_Pública,_Escola_Nacional_de_Saúde_Pública,_Universidade_NOVA_de_Lisboa,_Lisboa,_Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa2defevereirode2015 Aceitea23dejunhode2015 On-linea23denovembrode2015 Palavras-chave: Tuberculoselatente Proﬁssionaisdesaúde Provatuberculínica Testesinvitrodelibertac¸ão dointerferão-gama Tuberculose

r

e

s

u

m

o

Odiagnósticodetuberculoselatente(TL),designadamenteemproﬁssionaisdesaúde,tem sidoefetuadoaolongodosanosatravésdaprovadetuberculina(PT).Maisrecentemente, surgiramostestesInterferon-ʎReleaseAssays(IGRA)que,aocontráriodaPT,não positi-vamcomavacinaBacillusCalmette-Guérin(BCG)nemcomamaioriadasmicobactériasnão tuberculosas.

NaausênciadeumgoldstandardparaodiagnósticodeTL,oobjetivodesteestudoconsistiu emanalisaraconcordânciaentreas2técnicasdediagnósticodaTL,atravésdadeterminação docoeficienteKappaedataxadeconcordânciaentreaPTeotesteIGRAemprofissionais desaúdedeumhospitalcentraluniversitárioportuguês.

Trata-sedeumestudotransversal,retrospetivo,emqueseefetuouaanálisedosregistos dasPTedostestesIGRArealizadosemsimultâneo(até15diasdeintervalo)noservic¸ode saúdeocupacional,em2010e2011(n=137).

AgrandemaioriatinhaefetuadoBCGe44,5%tinhamefetuado2oumaisinoculac¸ões. Odiâmetro médiodaPT foide 17,5mm (DP 4,3).Apenas 2proﬁssionaisapresentaram PT<10mm,sendootesteIGRAnegativo.Dos135participantescomPTpositivo,apenas 53(39,3%)apresentaramtambémotesteIGRApositivo.

OníveldeconcordânciaentreaPTeotesteIGRAfoideterminadoatravésdocoeﬁciente

Kappa.Respetivamente,paraumcutoffdaPTde10,de15ede20mm,osníveisde concor-dânciaforamde0,019(p=0,26),0,19(p=0,001)ede0,26(p=0,003).Astaxasdeconcordância foram,respetivamentede40,54e65%.

Veriﬁcou-sequeaconcordânciaentreos2métodosaumentouquandoocutoffparaa PTtambémaumentou.Contudo,seriaexpectávelumataxadeconcordânciamaiselevada paracutoff‘sde15mme,sobretudo,de20mm,umavezqueavacinaBCGadministradana infânciahabitualmenteinduzrespostasmenores.Épossívelqueaexistênciademaisdoque umainoculac¸ãodeBCGnaamostraestudada,especialmentedepoisdainfância,possaser responsávelpelabaixaconcordânciaentreos2métodos,nãosepodendotambémexcluir apossibilidadedefalsosnegativosdotesteIGRA.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:[email protected](E.Sacadura-Leite). http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2015.06.005

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NadecisãodetratarTL,énecessárioteremconsiderac¸ãoaslimitac¸õesdeambosos testeseoseuníveldeconcordância,devendoaindaserponderadosfatoresindividuais, ocupacionaiseepidemiológicos.

Latent

tuberculosis

(LTB)

in

healthcare

workers:

Agreement

between

two

diagnostic

tests

Keywords:

Latenttuberculosisinfection Healthcareworkers Tuberculinskintest Interferon-ʎreleaseassays Tuberculosis

a

b

s

t

r

a

c

t

Thediagnosisoflatenttuberculosisinfection(LTBI),namelyinhealthcareworkers,hasbeen donebytuberculinskintest(TST).Recently,Interferon-ʎReleaseAssays(IGRAtests)have beenintroduced.UnlikeTST,theydonotturnpositiveafterBCGvaccineoraftermostof non-tuberculousmycobacteriainfections.

IntheabsenceofagoldstandardforthediagnosisofLTB,theaimofthisstudywasto analyzethecorrelationbetweenthetwoLTBdiagnostictechniques,bydeterminingKappa

coefﬁcientandconcordanceratebetweenTSTandIGRAtest,inhealthcareworkersofa Portugueseuniversityhospital.

Wecarriedoutacross-sectionalandretrospectivestudy,andweanalysedTSTandIGRA tests records,thatareperformed simultaneously(upto 15daysapart)inOccupational HealthDepartment,in2010and2011(n137).

MostofthesampledidBCGand44.5%didtwoormoreinoculations.Theaverage dia-meterofPTwas17.5mm(SD4.3).OnlytwosubjectsreportedTST<10mm,bothshowinga negativeIGRAtest.Only53(39.3%)ofthe135participantswithpositivePThadapositive IGRAtesttoo.

ThelevelofagreementbetweenTSTandtheIGRAtestwasdeterminedbyKappa coefﬁ-cient.RespectivelytoacutoffforPTof10mm,15mmand20mm,thedegreeofagreement was0.019(p=0.26),0,19(p=0.001)and0.26(p=0.003).Concordancerateswererespectively 40%,54%and65%.

It wasfoundthatthe concordancebetweenthe twomethodsincreasedas the cut offforTSTalsoincreased. Nevertheless,a higherconcordanceratewouldbeexpected with cut off of 15mm, andparticularly of 20mm,since BCGvaccine administered in childhoodusuallyinducesmallerreactions.TheexistenceofmorethanoneBCGinoculation inthesample,especiallyafterchildhood,canbepartlyresponsibleforthelow concor-dancebetweenthetwomethods.Nevertheless,wecannotalsoexcludeIGRAtest’sfalse negatives.

InthedecisiontotreatLTB,itisnecessarytotakeintoaccountthelimitationsofboth tests,theirlevelofagreementandweightingindividual,occupationalandepidemiological factors.

Introduc¸ão

A tuberculose (TB) éuma doenc¸a infeciosa originadapelo bacilo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)que infeta predominantementeopulmão,podendoaindaatingiroutros órgãos. Em2012, constituiu a segunda causa de morte no mundo,tendomorrido1,3milhõesdepessoasdevidoaesta doenc¸aetendosurgido8,6milhõesdenovoscasos1_.

Nessemesmoano,aincidênciadeTBativaemPortugal foide22,8casos/100000habitantes2_,_pelo_que_Portugal_pode

serclassiﬁcado como um país de médiaincidência de TB. Contudo,veriﬁcaram-sealgumasassimetriasanívelregional,

em que as regiões do Porto (incidência de 37,4 casos/ 100.000 habitantes) e de Lisboa (incidência de 34,9 casos/100.000 habitantes) foramaquelas queapresentaram osvaloresmaiselevados2_.

Natuberculoselatente(TL)osindivíduosestãoinfetados peloM.tuberculosis,masobaciloestácontroladopelosistema imunitáriodoindivíduo.Defacto,osistemaimunitário man-témasbactériasquiescentes,contendoasuamultiplicac¸ão e impedindo o desenvolvimento de lesões orgânicas com signiﬁcadopatológico.Dessaforma,nãoapresentaqualquer sintomaousinaldeTBativaenãocontagiaoutrosindivíduos3_.

Cerca de 10% dos indivíduos infetados, e não tratados, desenvolvemdoenc¸aativaduranteasuavida.Noentanto,o

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riscodeevoluçãodeTLparaTBativaémaiselevadoem indiví-duoscomsistemasimunitáriosdebilitadosoucomexposições recorrentes.Esseriscoésuperiornos2primeirosanosapósa ocorrênciadainfeçãoprimária,declinandonosanos seguin-tes,anãoserquesurjadiminuiçãodaatividadedosistema imunitárioporfatoresdiversos,taiscomoaidadeavançada, adesnutrição,doençasconcomitantesouautilizaçãode fár-macosimunossupressores3_.

ATB éconsiderada umadoença profissional em traba-lhadorescuja atividade profissional impliqueexposição ao agente, designadamente em trabalhadores da saúde, e a sua transmissão, nas instituições de saúde, constitui um problema importante. Alguns serviços hospitalares pode-rão proporcionar maior risco de exposição, especialmente se as medidas de prevenção não estiverem devidamente implementadas4,5_.

Em países com uma taxa de incidência inferior a 50/ 100.000habitantes,como éocasodePortugal,aincidência de TB em profissionais de saúde parece ser significativa-mente superior à da população em geral. Baussano et al. estimaramumaincidêncianessegrupodetrabalhadoresde aproximadamente 67 casos/100.000habitantes6_. _De _acordo

comDuarteeDiniz7_,_Portugal_tem_registado,_nos_últimos_anos,

umaincidênciainferiordeTBentreproﬁssionaisdesaúde, comparativamenteàestimadaporBaussanoetal.,àexcec¸ão de2013,anonoqualseregistouumaincidênciasuperior.

O controlo da TB em profissionais de saúde implica a adoçãode medidasdeproteçãoeficazes,oreconhecimento precoce dos possíveis contactos, o despiste dos casos de TL e, particularmente, de TL recente entre esse grupo de profissionais8,9_._O_diagnóstico_dos_casos_de_TL_efetua-se

atra-vés darealização da provade tuberculina(PT) e,emcasos duvidosos,emtestesinvitrodelibertaçãodointerferão-gama (IGRA)apósestimulaçãoporantigéniosapropriados10_.

APTéumtestecutâneo(invivo)intradérmico,emqueo antigénio(tuberculina)induzlocalmenteumprocesso inﬂa-matório de tipo retardado em pessoas infetadas com o

M.tuberculosis.EsteprocessoémediadoporlinfócitosTcom memóriaimunológica,queproduzemlinfocinas.Essas linfoci-nasatraemlinfócitossensibilizadosquecausamainduração e,porvezes,vesiculaçãoenecrose.Atualmente,utiliza-sea proteínapurificadaPPDRT23,queédoseadaemunidadesde tuberculina(UT)11_,_sendo_adotada_nos_serviços_de_saúde_de

PortugalatuberculinaPPDRT23SSIa2UT.

A PT é usada mundialmente há mais de umacentena de anos e as suas características (e limitac¸ões) são bem conhecidas8,10_. _É_de _fácil_execuc¸ão, _não_exige_uma

infraes-truturalaboratorialparaasuarealizaçãoeédebaixocusto. Contudo,apresentapossibilidadedemárealizaçãotécnicae exigequealeiturasejaefetuadaporumtécnicotreinado.Além domais,apresentaadificuldadenadefiniçãodeumvalor obje-tivodepositividadeerequer2visitasaumaunidadedesaúde paraasuarealizaçãoeinterpretação.

Noentanto,amaiordificuldadepoderárelacionar-secoma ocorrênciadefalsosnegativos(relacionadosessencialmente: i) com casos de imunossupressão, mas também ii) com infeçõesvíricas recentes,iii) crianças com idade inferior a 3anosouiv)faseinicialdaTB)e,sobretudo,ataxaelevadade falsospositivos.Aespecificidadeécondicionadaporreações

cruzadascomavacinaçãoBacillusCalmette-Guérin(BCG)ecom ainfeçãopormicobactériasnãotuberculosas(MNT).Em Por-tugal, a elevadataxa de vacinaçãopelo BCG faz com que, frequentemente, sejamencontradasreações positivas àPT, peloqueseprefereconsiderarumvalordePTcommaior espe-cificidadeemenorsensibilidade(≥15mm)paraadeteçãode TLemprofissionaisdesaúde8_.

OvalorpreditivopositivodaPTéinfluenciadopela especifi-cidadedotesteepelaprevalênciadaTLnapopulaçãotestada. Quanto maisbaixafora prevalênciada TLnuma determi-nada populaçãoou quantomaiselevada foraexposição a MNT ouà vacinaçãoBCG, mais resultados falsos positivos ocorrerão,implicandoumadiminuiçãodaespecificidadeeum baixo valorpreditivo positivo. Contrariamente,o valor pre-ditivo positivoda PTseráelevadoquandoaprevalênciada TLforelevadaeempopulaçõesnãovacinadascomavacina BCG8,10_.

Mais recentemente,surgiram osIGRA após estimulac¸ão porantigéniosapropriados,consideradosespecialmenteúteis para odiagnóstico de TL.Atualmente, sãocomercializados oQuantiFERON® -TBGoldCellestis (Austrália)eoT–SPOT.TB Immunotec®_Oxford_Immunotec_{(Grã-Bretanha)}12_.

Osnovostestesbaseiam-senarespostaimunológica celu-laraantigéniosespecíﬁcosdoM.tuberculosis:«earlysecretion antigenictarget6-kDa»(ESAT-6)e«cultureﬁltrateprotein10-kDa»

(CFP-10),quesãocodificadosnaregiãodediferença1(RD-1)do genomadoM.tuberculosis13_._Estes_antigénios_são_{específicos,}

umavezquenãoestãopresentesnemnoBCGnemna memó-riadamaioriadasMNT14_._Os_IGRA_baseiam-se_no_princípio

de queas célulasT deindivíduos previamente sensibiliza-dosporantigéniosdoM.tuberculosislibertaminterferãogama (IFN-gama)quandoreestimuladasporantigéniosespecíﬁcos. OIFN-gama podeentãosermedidopelosmétodos« Enzym--LinkedImmunosorbentAssay»(ELISA)(noQuantiFERON®_-_TB

Gold)epelo«Enzyme-LinkedImmunoSPOTAssay»(ELISPOT)no T-SPOT.TB®12_.

AprincipalvantagemdostestesIGRAresidenasuamaior especificidaderelativamenteàPT,umavezqueoBCGea maio-riadasinfeçõespormicobactériasatípicasnãopositivamestes testes.Ofactodeasualeituranãodependerdainterpretação do observador enão ser necessária uma segunda visita à instituição desaúdetambémparecemconstituirvantagens importantes.Contudo,sãotestesdispendiosos,que necessi-tamdelaboratóriosdiferenciadosparaasuarealizaçãoeque não estão isentos da possibilidade deerro laboratorial.Tal comoaPT,osIGRAnãodistingueminfeçãolatentedeinfeção ativa8_.

Váriasrevisõestêmsidoefetuadasnosentidodeavaliar autilidade dosIGRAnaTL, revelandoqueestestestessão particularmenteimportantesemindivíduosvacinadoscomo BCG15–18_.

Na verdade, a determinac¸ão do valor destes testes na avaliac¸ão de TL é difícil de obter pela inexistência de um

goldstandardparaaTL,emborasetenhaencontradoqueos testes IGRA são pelo menos tãosensíveis emais especíﬁ-cosqueaPT16_._De_acordo_com_outro_estudo,_os_testes_IGRA

correlacionam-semelhorqueaPTcomaexposic¸ãoa doen-tesinfetadoseapresentamumamaiorsensibilidadeparaTB ativa19_._A_{concordância}_desses₂_testes_parece_ser_limitada20_,

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especialmenteempaísescomoPortugal,emqueseefetuao BCGlogoànascenc¸a.Algunsartigosdeterminaramuma ele-vadaproporc¸ãodePTpositivacomIGRAnegativo19–21_,_apesar

dessesresultadosdependeremdocritériodepositividade uti-lizadoparaainterpretac¸ãodaPT.

AutilizaçãodosIGRAnapráticaclínicaparaodiagnóstico egestãodaTLtemseguidoorientaçõesmuitodiversas:1)PT inicialseguidadeIGRAquandoaPTénegativa(para aumen-tarasensibilidade,principalmenteemimunocomprometidos) ouquandoépositiva(paraaumentaraespecificidade, princi-palmenteemindivíduoscomBCG);2)PTouIGRA,masnão os2testes; 3)IGRA ePTemsimultâneo (paraaumentar a sensibilidade);4)apenasIGRA22_._As_{recomendações}_europeias

publicadasem2006pelo«NationalInstituteforHealthand Clini-calExcellence»(NICE)recomendamoseuusonosindivíduos emriscode TLcomPTpositivaenosindivíduosnosquais a PTé poucoﬁável23_. _Esses _testes_parecem _ser

particular-menteúteisnaconﬁrmac¸ão deumresultado tuberculínico positivo,emindivíduospreviamentevacinadoscomavacina BCG.

Opresenteestudotevecomoobjetivoprincipalanalisara concordânciaentreas2técnicasdediagnósticodaTL,através dadeterminaçãodocoeficienteKappa(K)edataxade concor-dânciaentreaPTeotesteIGRAemprofissionaisdesaúdede umhospitalcentral.

Material

e

métodos

Desenhodoestudo

Trata-sedeumestudotransversal,retrospetivo,emquese efe-tuouaanálisedosregistosdasPTedostestesIGRArealizados aproﬁssionais desaúdede umhospitalcentral universitá-rioportuguês,entreoiníciodejaneirode2010eoﬁnalde dezembrode2011.

Populac¸ãoeamostraemestudo

De entre os profissionais dohospital em estudo (cercade 5.000trabalhadores)foramincluídostodosostrabalhadores queefetuaram aPT e,simultaneamente, oteste IGRA (até 15diasdeintervalo)noserviçodesaúdeocupacional,entreo iníciodejaneirode2010eofinaldedezembrode2011(n=137). Trata-se,pois,deumaamostradeconveniência.

Os2testesforam realizadossempreno âmbitode uma exposiçãoprofissionalnãoprotegidaaoM.tuberculosisouno âmbitodeexamesmédicosdeadmissãoouperiódicosde pro-fissionaisquetrabalhavamemserviçosconsideradosderisco elevadoà data doestudo(serviço de Pneumologia, serviço dedoençasinfeciosas,serviçodeurgênciacentral,serviçode anatomiapatológicaelaboratóriodemicrobiologia).

Critériosdeexclusão

ProﬁssionaisqueapresentaramcritériosdeTBativae proﬁs-sionaisqueapresentaramregistodePTanterioraoiníciodo estudo≥15mm.

Variáveisemestudo

Variáveis sociodemográﬁcas:idade,sexo,grupoproﬁssional (médico,enfermeiro,assistentetécnico,assistente operacio-nal,técnicodediagnósticoeterapêutica).

- Provatuberculínica

Foram deﬁnidos os seguintes cut off’s para os diâmetros transversaisdaPT,tendoemconsiderac¸ãoosvárioscutoff’s

paraasuapositividade8_e_ainda_tendo_em_{considerac¸ão}_que

avacinaBCG,aqualpositivaaPT,habitualmentenãoinduzir respostassuperioresa20mm20_. • 5mm(<5mmou≥5mm) • 10mm(<10mmou≥10mm) • 15mm(<15mmou≥15mm) • 20mm(<20mmou≥20mm) - TesteIGRA

Oscutoff’susadosparaotesteIGRAforamosindicadospelo fabricanteQuantiFERON®_-_TB_Gold.

• IGRApositivo(≥0,35UI/mL) • IGRAnegativo(<0,35UI/mL) - Vacinac¸ãoanteriorpeloBCG

• RegistodeumadosedevacinadeBCG • Registode2oumaisvacinasdeBCG • Situac¸ãodesconhecidadavacinac¸ãoBCG Procedimentos

APTfoiexecutada atravésdainjeção intradérmicanaface anteriordoantebraçode0,1mlde2UTdePPDRTSSI23,e foi efetuadaaleituradoresultado às72 horas,porumade 2profissionaisdeenfermagem,devidamentetreinadaspara oefeito.

AcolheitadesangueparaotesteIGRA(QuantiFERON®_-_TB

GoldCellestis,Austrália)foirealizadaquandoaPTfoi≥10mm (àexcec¸ãode2casosqueapresentaramPT≥5mme<10mm) efoiponderadaaterapêuticadeTL.Osanguefoi transpor-tadoparaolaboratórioeprocessadonoprópriodiadacolheita. OmétodoutilizadofoioELISA.OtesteIGRAfoiconsiderado positivoquandooresultadoobtidofoi≥0,35UI/mL.

A vacinação BCG foi avaliada através do registo da vacinação individual nosboletins da vacinação,ou através da verificação da existência das cicatrizes. Em Portugal, a vacinaçãocomBCGéobrigatóriapararecém-nascidose,atéhá algunsanos,administrava-seumasegundadosedeBCGcasoa PTfossenegativa.Assim,cadaprofissionalincluídonoestudo tinha, teoricamente, sido vacinado com BCG pelo menos umavez.Mesmoassim,decidiu-seconsiderarasituaçãoda vacinaçãocomBCGdesconhecida,casonãoexistisseregisto devacinaçãooucicatriz.

Análiseestatística

Osdadosforamrecolhidosemsuporteinformáticoeo trata-mentoestatísticodosdadosrealizou-senoprogramaStatistical packageforSocialSciences-SPSS®_,_versão_17.0_para_Windows.

Deformaaanalisarasvariáveisnuméricas,procedeu-seao cálculodamédia,mediana,desviopadrão(DP)eidentiﬁcac¸ão demáximosemínimos.

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Paravariáveisnominaisecategóricas,procedeu-seao cál-culodadistribuic¸ãodefrequências.

Realizou-seaanálisedeconcordânciaentreas2técnicas dediagnóstico(PTeIGRA),atravésdadeterminac¸ãodo coeﬁ-cienteKeanálisedataxadeconcordância.

Classiﬁcou-seo nívelde concordânciade acordocom o sugeridoporAltman24_e_Landish_e_Kock25_:

• baixo:K<0,20;

• ligeiro:Kentre0,21-0,40; • moderado:Kentre0,41-0,60; • bom:Kentre0,61-0,80; • muitobom:Kentre0,81e1,0. Aspetoséticos

Semqualquerconﬂitodenaturezaética.Oestudo,denatureza retrospetiva,envolveudadosreferentesàvigilânciadesaúde detrabalhadoressujeitosavigilânciadoseuestadodesaúde peloservic¸odesaúdeocupacionalquerealizouoestudo.Não existequalquerreferênciaadadosindividuaisdos trabalha-doresdasaúdeestudados.

Resultados

Aamostra (n=137)foiconstituída predominantemente por mulheres(n=110;80,3%),comumamédiaetáriade30,5anos (mínimo=20anos;máximo=57anos)eDPde7,24.

Os grupos proﬁssionais dos assistentes operacionais (n=48) e dos enfermeiros (n=38) representaram mais de metadedaamostra,seguidosdogrupodosmédicos(n=19), dosassistentestécnicos(n=19)edostécnicosdediagnóstico eterapêutica(n=13).

Umapercentagemelevadadaamostraemestudo(61 par-ticipantes,44,5%)tinhafeito2oumaisinoculac¸õesdavacina BCG.Cinquenta(36,5%)ﬁzeramapenasumadosee26(18,8%) nãotinhamqualquerregistovacinal.

OdiâmetromédiodaPTrealizadanaamostraemestudo foide17,5mm(mínimo=5mm;máximo=30mm,DP=4,3).Da totalidade da amostra considerada, apenas 2 proﬁssionais apresentaramPT<10mm,nosquaisotesteIGRAfoinegativo. Dos137participantesqueefetuaramPT,84(61,3%) apresenta-ramumresultadodotesteIGRAnegativoe53(38,7%)positivo. Atabela1sintetizaosresultadosencontradosdasPTedos testesIGRAnaamostraemestudo,tendoemconsiderac¸ãoos diferentescutoff‘sconsideradosparaaPT.

Nenhumdosprofissionaisdesaúdeincluídosapresentou PTcomdiâmetroinferiora5mm(PT<5mm),peloquenão foipossívelcalcularocoeficienteKparaocutoffde5mm.Dos 137profissionaiscomPT≥5mm,apenas53(38,7%) apresen-taramtesteIGRApositivo.

Somente2profissionaisdesaúdeapresentaramPTinferior a10mm,tendotidoambosumtesteIGRAnegativo.Contudo, apenas53(39,3%)dos135profissionais comPT≥ a10mm apresentaramIGRApositivo.Oníveldeconcordânciaentrea PTeotesteIGRAparaumcutoffdaPTde10mm, determi-nadoatravésdocoeficienteK,foide0,019(p=0,26).Ataxade concordânciafoide40%.

Tabela1–ResultadosdotesteIGRAparaosdiferentes

cutoffdaPTconsiderados

IGRAnegativo IGRApositivo Total

PT n % n PT n % <5mm 0 0 0 <5mm 0 0 ≥5mm 84 61,3 53 ≥5mm 84 61,3 <10mm 2 2/2 0 <10mm 2 2/2 ≥10mm 82 60,7% 53 ≥10mm 82 60,7% <15mm 24 88,9% 3 <15mm 24 88,9% ≥15mm 60 54,5% 50 ≥15mm 60 54,5% <20mm 61 70,9% 25 <20mm 61 70,9% ≥20mm 23 45,1% 28 ≥20mm 23 45,1%

Dosproﬁssionaisdesaúdeestudados,somente27(19,7%) tinhamPTinferiora15mm.Desses,88,9%apresentaramteste IGRAnegativo.Contudo,entreaquelesqueapresentaramPT ≥15mm(110;80,3%),menosdemetadeapresentaramteste IGRApositivo.Paraumcutoffde15mmdaPTonívelde con-cordância determinadoatravés docoeﬁciente K foi de 0,19 (p=0,001)eataxadeconcordânciafoide54%.

Entreosprofissionaisincluídosnoestudo,86(62,8%) apre-sentaram PT<20mm. Desses, 70,9% dos profissionais de saúdeapresentaramtambémIGRAnegativo.Noentanto,entre aquelesqueapresentaramPT≥20mm,poucomaisdemetade (54,9%)apresentouigualmenteIGRApositivo.ParaPTcomcut offde20mm,ocoeficienteKfoide0,26(p=0,003)eataxade concordânciafoide65%.

Discussão

e

conclusões

OdiâmetromédiodaPTrealizadapelaamostraemestudofoi elevado(17,5mm),tendo98,5%dosparticipantesapresentado PT≥10mme80,3%PT≥15mm.Estasituaçãoprovavelmente nãorepresentaosresultados dosprofissionais desaúdedo hospital,umavezqueesteestudoéretrospetivoeé efetu-adopelaanálisedosregistosdoserviçodesaúdeocupacional dohospitalemestudo.Osprocedimentosdesseserviço deter-minavama realização doIGRAemcaso dePT positivaem queseponderavaapossibilidade deefetuartratamento da TL,peloque,nestesprofissionais,existiahistóriadecontacto nãoprotegidodocumentadaporesseserviçooupossibilidade de contactoa nívelepidemiológico nos últimos2anos. Os profissionais que nele foram incluídos foram,unicamente, osquetinhamefetuadoaPTeotesteIGRAemsimultâneo (até 15dias deintervalo) e,emborasetenhaconfirmado o registodevacinaçãoanteriorpeloBCGapenasem81%dos participantes,possivelmentetodoselesestariamvacinados, umavezque avacina BCG fazpartedoplano nacional de vacinaçãoportuguês.Alémdomais,em44,5% dos profissi-onaisverificou-seoregistodemaisdoqueumainoculaçãode BCG.ApesardoefeitodavacinaBCGnasreações tuberculíni-cassermaioritariamentemodesta10anosapósavacinação efetuadanainfância15_,_a_{inoculação}_de_mais_doses_de_vacina

BCGpoderáassociar-searespostastuberculínicassuperiores. Poroutrolado,aamostraestudadaerarelativamentejovem, sendotambémporissoexpectávelumaboaresposta imuni-táriaàtuberculina.

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Defacto,numestudoefetuadonumhospitaluniversitário comcaracterísticassemelhantesaohospitalondedecorreuo nossoestudo,emquefoiefetuadaaPTeotesteIGRAatodosos profissionais,independentementedaexistênciaounão exis-tênciadehistóriadeexposiçãonãoprotegida,apercentagem deprofissionaisdesaúdecomPT≥10mmePT≥15mm, ape-sardeserelevada,foiinferior(entre1.829profissionaisque efetuaramPT, 924 [50,5%] apresentaramPT ≥10mm e 223 [12,2%]apresentaramPT≥15mm)26_.

Relativamenteaocutoffde10mmparaaPT,pôde observar--seumresultadopositivodotesteIGRAemapenas39,3%dos proﬁssionaisdesaúdequeapresentaramPT≥10mm.Num estudo realizado com proﬁssionais de saúde portugueses, 33,1%dosparticipantesapresentaramPT≥10mme<15mme tiveramtesteIGRApositivo27_._Num_outro_estudo,_também

rea-lizadoemproﬁssionaisdesaúdedessemesmohospital,foram efetuadas 490PT, entre asquais 175apresentaram diâme-trotransversalentre10-14mm.Desses175,apenas36(20,6%) apresentaramtesteIGRApositivo28_._Uma_{explicac¸ão}_provável

relaciona-secomofactoda vacinaBCGpositivaraPT,mas nãootesteIGRA.Contudo,nãopodemosdeixardeadmitira possibilidadedaocorrênciadealgunsfalsosnegativosparaTL associadosaotesteIGRA.Umavezquenãoexiste,atualmente, umtestegoldstandardparaodiagnósticodeTL,nãoépossível conhecerafrequênciadefalsosnegativosdotesteIGRA,mas apenascompará-locomotestemaisantigodediagnósticoda TL:aPT.

Num estudofrancês, apercentagemde proﬁssionais da saúde com PT ≥10mm que apresentou teste IGRA posi-tivofoiaindainferior(19,1%)20_._Tal_poderá_{relacionar-se}_com

umamenorprevalênciadeTBemFrança(8,9casos/100.000 habitantes em2007), relativamente aPortugal. Até 2010, a vacinaçãocom oBCG tambémfoiobrigatóriapara profissi-onaisdesaúdeemFrança29_._Nesse_mesmo_estudo,_o_nível_de

concordânciaentrePTcomcutoffde10mmeotesteIGRA tambémfoiconsideradofraco(coeﬁcienteK=0,11)20_.

Num outro estudo que incluiu trabalhadores da saúde portugueses, franceses e alemães, 40,2% dos proﬁssionais queapresentaram PTpositiva tinham testeIGRA negativo. Aproporc¸ãodetrabalhadoresqueapresentaramPTnegativa etesteIGRApositivofoiapenasde2,5%30_.

Éde realçar quenemaPT nemoIGRA sãocapazesde diferenciarumainfeçãotuberculosarecentedeumainfeção antiga.Talcomofoisalientadonumdocumentodeconsenso publicadonoEuropeanRespiratoryJournal,dadaaausênciade um testegold standard para diagnóstico de TL, a presença deumaPToudeumtesteIGRApositivospoderãosignificara presençadeinfeçãolatente,dedoençaativaouapresençade umarespostadememóriaimunológicapersistente31_.

UmavezqueaprobabilidadedeevoluçãoparaTBativaé maiselevadanos2primeirosanosapósterocorridoainfeção, otratamento da TLdeverá sercuidadosamente ponderado tendoemconsideraçãofatoresdenaturezaindividual, profis-sionaleepidemiológica.Essetratamentoimplica6-9mesesde isoniazidaou,alternativamente,outrosesquemasmais cur-tos,masqueincluemváriosantibacilares18,32_.

AOrientac¸ãoda Direc¸ão-Geralda Saúden.◦ 010/2014de 25/6/201433 _refere _que_«em_contexto _de _rastreio_de

contac-toseperanteimpossibilidadedeutilizarostestesIGRAem indivíduosimunocompetentes, otestetuberculínicocom o

cut off de 15mm demonstrou melhorvalor preditivo posi-tivodeevoluçãoparadoençadoquecutoff’sinferiores».Nos resultadosobtidosnopresenteestudo,apesarde88,5%dos indivíduoscomPT<15mmteremIGRAnegativo,apenas45,5% dosprofissionaiscomPT≥15mmapresentaramtesteIGRA positivo, comumníveldeconcordânciafraco (taxade con-cordânciade54%).Estesresultadosfazem-nosquestionarse, naausênciadarealizaçãodeumtesteIGRA,nãopoderemos estarasujeitaraotratamentodeTLumapercentagemelevada deindivíduosparaaqualelaseriadesnecessária.Contudo,e apesardealgunsestudosreferiremumasensibilidade seme-lhanteentreaPTeostestesIGRA16_,_teremos_que_admitir_a

hipótese decorresponderemafalsosnegativosparaTLdos testesIGRA.

De acordo com os resultados obtidos no nosso estudo, quanto maior for o cut off considerado para a PT maior seráaconcordânciaentreos2métodos.Mesmoassim,seria espectável uma maior taxa de concordância para cut off’s

de 15mm e, sobretudo de 20mm (taxa de concordância encontradade65%),umavezqueavacinaBCG,aqual posi-tiva a PT, habitualmente não induz respostas superiores a 20mm20,34.

Noentanto,estes2testespodemnãoestaramedir exata-menteomesmofenómeno.Acredita-sequeanovageraçãode testesdeIFN-gama,comosseuscurtosperíodosdeincubação, medemprincipalmenterespostasdecélulasTnapresençade antigénios,aocontrárioda PT,quemedeessencialmentea memóriadascélulasTeaativaçãomacrofágica35_._Por_outro

lado,aleituradaPTcomportaemsimesmoalguma subjetivi-dade,umavezquedependedaexperiênciadequemaefetua. Apesardealeituratersidofeitapor2enfermeirascomalguma experiência,existesempreestepotencialfatorde confundi-mentoquedevesertidoemconta.

Como foi anteriormente referido, entre as principais limitaçõesdaPTencontram-seanecessidadeda realização corretadatécnica,adificuldadedeinterpretaçãodos resul-tadoseexistênciadeumnúmeronãodesprezíveldefalsos negativose,essencialmente,defalsospositivos,relativamente aodiagnósticodeTL.

Enquantoosfalsosnegativospoderãoserumproblemaem indivíduosimunodeprimidos,nãoparecemsertãorelevantes emprofissionaisdesaúdeimunocompetentes,tantomaisque peranteumresultadonegativodaPTestáindicadaarepetição da prova nos 5-7 dias seguintes, aproveitando a possibili-dadedeocorrênciadeefeito booster(potenciaçãodareação àtuberculinanaausênciadeinfeção,resultantedeumefeito memóriadaimunidadecelular,secundárioaumavacinação anterior peloBCG).Contudo, osfalsospositivosconstituem umalimitaçãoimportante navigilânciadeprofissionais de saúdeexpostosaobacilodaTBemambienteocupacionale relacionam-se,essencialmente,comavacinaçãopréviapelo BCG,emboratambémsepossamrelacionarcominfeçõespor MNT,responsáveisporcercade5%detodasasreações supe-rioresa10mm8,36_.

A TBcontinuaaser umproblemaimportante desaúde ocupacional entre os proﬁssionais de saúde portugueses7_.

ConsiderandoaslimitaçõesqueaPTeostestesIGRA apresen-tam,amelhorsoluçãopareceserousodeambos,utilizando a maior especificidade do IGRA para confirmar uma PT positiva, aproveitando as melhores características de cada

(7)

teste,talcomo recomendadopelasorientac¸õesda Direc¸ão--Geral da Saúde33_. _Contudo, _considera-se _fundamental _ter

em consideração o contexto epidemiológico e ocupacional na interpretação destes testes quando sepretende decidir sobreotratamentodeumaTL,jáqueamedicaçãoantibacilar apresentaefeitoscolateraisimportanteseimplica, obrigato-riamente,tratamentoportempoprolongado,nãoisentade efeitossecundários.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

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