ESTUDO DOS FÁRMACOS UTILIZADOS POR PACIENTES ATENDIDOS EM UM LABORATÓRIO CLÍNICO E AS POSSÍVEIS ALTERAÇÕES EM EXAMES LABORATORIAIS

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-ESTUDO DOS FÁRMACOS UTILIZADOS POR PACIENTES

ATENDIDOS EM UM LABORATÓRIO CLÍNICO E AS

POSSÍVEIS ALTERAÇÕES EM EXAMES LABORATORIAIS

DRUGS USED IN STUDY OF PATIENTS TREATED IN A

CLINICAL LABORATORY AND POSSIBLE CHANGES IN

LABORATORY TESTS

Jaciana Temóteo Félix;

Leonardo David Cabral Bezerra;

Helenicy Nogueira Holanda Veras.

Revista e-ciência

Volume 3

Número 1

Artigo 01

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-ESTUDO DOS FÁRMACOS UTILIZADOS POR PACIENTES ATENDIDOS EM UM

LABORATÓRIO CLÍNICO E AS POSSÍVEIS ALTERAÇÕES EM EXAMES

LABORATORIAIS

DRUGS USED IN STUDY OF PATIENTS TREATED IN A CLINICAL

LABORATORY AND POSSIBLE CHANGES IN LABORATORY TESTS

Jaciana Temóteo Félix1_{; Leonardo David Cabral Bezerra}2_{; Helenicy Nogueira Holanda Veras}3_.

RESUMO

Com o aparecimento de novos fármacos aumentou-se a complexidade e os riscos da utilização de medicamentos pela inserção dos mesmos no mercado, tornando propício cada vez mais o acontecimento de interferências nos exames laboratoriais, podendo, com isso, gerar diagnósticos clínicos errôneos. Através de uma pesquisa de natureza descritiva, analítica e ecológica dos fármacos mais utilizados pelos pacientes assistidos no serviço de saúde ofertado pelo Laboratório de Análises Clínicas LAMIC, na cidade de Juazeiro do Norte-CE. Foram avaliados 500 cadastros de pacientes, dentre eles, os cinco fármacos mais utilizados foram elencados e agrupados em classes terapêuticas, de acordo com seus princípios ativos pesquisados na literatura e as possíveis interferências dos mesmos nos exames laboratoriais. Ressalta-se a importância do farmacêutico no laboratório de análises clínicas, como também, a importância da divulgação do tema aos profissionais da saúde e para população, assim como, treinamentos ou capacitações para os profissionais responsáveis pelas etapas do processo analítico: pré-analítica, analítica e pós-analítica, com o intuito de minimizar possíveis interferências durante a análise bioquímica do material biológico, fornecendo uma informação fidedigna ao diagnóstico terapêutico.

Palavras-chave: Fármacos. Interferentes. Exames laboratoriais. ABSTRACT

With the appearance of new drugs every day, increased to complexity and risks of using drugs by inserting them on the market, making it suitable increasingly the event of interference in laboratory tests and can thereby generate erroneous clinical diagnosis. Through a descriptive research, bibliographic and retrospective of the drugs most commonly used by patients from the health service offered by the Clinical Analysis Laboratory LAMIC in the city of North-EC Juazeiro, will be gathered under review 500 entries, including The five most popular drugs are listed and grouped into therapeutic classes, according to their active principles found in the literature and the possible interference of the same in laboratory tests. We emphasize the importance of the pharmacist in the clinical laboratory, as well as the importance of disclosure to the subject of health and population professionals, as well as training or training for professionals responsible for the steps of the analytical process: pre-analytical, analytical and post-analytical, in order to minimize possible interferences during the biochemical analysis of biological material, providing a reliable information when the therapeuticdiagnosis.

Key words: drugs. Interfering. laboratory tests.

1 Acadêmica do curso de Farmácia, Faculdade de Juazeiro do Norte. 2 Farmacêutico-bioquímico do Laboratório de Análises Clínicas, LAMIC

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-INTRODUÇÃO

A interferência de fármacos nas determinações analíticas é um problema frequente na prática clínica laboratorial (KROLL, 1994). A polimedicação, além de aumentar os riscos de interações entre os vários fármacos e alimentos, aumenta a probabilidade de interferência com as metodologias analíticas usadas nos diferentes testes clínicos (DIMESKI, 2008; TAVARES et al., 2015). Essa adesão ao regime terapêutico é multifatorial, comportando fatores sociais, econômicos e culturais (OBRELI-NETO et al., 2010). Situações como automedicação e aquisição de medicamentos pela internet são cada vez mais frequentes. A automedicação é uma forma de autocuidado à saúde, entendida como a seleção e uso de medicamentos pelo próprio paciente, sem a orientação ou acompanhamento de um profissional habilitado (GUIMARÃES, 2011).

O efeito produzido pela presença de uma substância na amostra a ser analisada define interferência analítica, ou seja, alteração do valor correto do resultado, habitualmente expresso em concentração ou atividade, para um determinado analito (FERREIRA, 2009).

As fontes de interferências são várias e podem agrupar-se em interferentes endógenos e exógenos, podendo, ambos, afetarem os resultados laboratoriais de forma positiva ou negativa. Os interferentes positivos aumentam o valor do resultado para além do valor real da concentração do analito e o interferente negativo atua na direção oposta (KROLL, 1994).

Os compostos endógenos que interferem consistentemente com os resultados laboratoriais são a hemoglobina, a bilirrubina, os lipídeos e as proteínas, em concentrações acima dos valores normais (KAZMIERCZAK, 2000).

As principais fontes de interferentes exógenos são os fármacos, as toxinas e os alimentos. Os medicamentos administrados em doses terapêuticas, por qualquer via de administração, bem como os seus metabolitos tem uma elevada probabilidade de juntos com os reagentes ou analitos interferirem na prova laboratorial (CATROU, 2000).

Dessa forma, cabe ao farmacêutico, um papel importante no contato com esses pacientes, aconselhando-os na utilização dos medicamentos prescritos e não prescritos, e garantindo que estão cumprindo com a prescrição de maneira correta, como também, o conhecimento do fenômeno de interferência analítica associada a fármacos, orientando o clínico à correta interpretação dos resultados analíticos obtidos, evitando, assim, à realização de exames desnecessários, diagnósticos,

tratamentos errôneos e custos adicionais (FERNANDES-LIMOS et al., 1999; DIMESKI, 2008).

O presente artigo teve por objetivos identificar os fármacos mais utilizados por pacientes de um Laboratório de Análises Clínicas do município de Juazeiro do Norte-CE e as possíveis alterações medicamentosas nas análises laboratoriais, elencando os cinco fármacos mais citados pelos pacientes, evidenciando suas interferências analíticas e discutindo ações do farmacêutico no laboratório de análises clínicas.

MÉTODO

A natureza da presente pesquisa foi descritiva, analítica e ecológica dos fármacos mais utilizados pelos pacientes assistidos no serviço de saúde ofertado pelo Laboratório de Análises Clínicas LAMIC, na cidade de Juazeiro do Norte-CE. A pesquisa foi realizada no período de Fevereiro a Maio de 2015, com avaliação de 500 cadastros de pacientes.

Foram traçados critérios de inclusão e exclusão para seleção da população abrangente, ou seja, pacientes com relatos de uso contínuo de fármacos e suas doses terapêuticas, dependendo da droga em uso, foram incluídos no estudo. Por outro lado, pacientes cujo cadastro apresente erros na grafia correta do medicamento e informações incompletas, como, fármacos em uso e sem indicação médica foram excluídos da pesquisa. A população englobou ambos os sexos, independente de classe ou grupo social, cor e faixa etária.

Os dados foram coletados através do protocolo gerado no cadastro do paciente pelo sistema informatizado UNILAB®_{versão 3.02.009 do} laboratório de análises clínicas, sendo desnecessária a aplicação de entrevistas, preservando a identidade do paciente e registrando o sexo, idade, indicação médica para a realização do exame e fármacos utilizados. Os dados foram submetidos à análise estatística descritiva através de tabelas e gráficos utilizando o programa

Microsoft Excel®_.

Os fármacos foram elencados e agrupados em classes terapêuticas, de acordo com seus princípios ativos, pesquisados na literatura. Dentre eles, os cinco mais utilizados pelos pacientes foram selecionados para a pesquisa das possíveis interferências dos mesmos sob os exames laboratoriais.

O estudo foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética da Faculdade de Juazeiro do Norte (CE), em total obediência ao disposto na Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e aprovado sob o parecer número 1.095.969.

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-RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dentre os 500 cadastros pesquisados no sistema informatizado do laboratório de análises clínicas, destes, 415 foram excluídos, por apresentarem informações cadastrais incompletas, como: indicação médica, fármacos em uso e erros na grafia (Tabela 1).

Tabela 1: Relação da porcentagem de pacientes em relação ao critério de exclusão

Exclusão Quantidade Porcentagem %

Sem indicação médica e sem fármaco 180 36 Sem indicação médica 113 22,6 Sem fármaco 37 7,4 Erros na grafia 85 17 Total 415 83

Fonte: Pesquisa direta

Os fármacos citados e escritos nos cadastros analisados totalizaram 342 fármacos, onde, 85 destes, possuíam erros de grafia (Figura 01).

Figura 1: Representação percentual de fármacos citados com grafia correta/incorreta.

Na tabela 2, estão relacionadas os percentuais em relação ao gênero, pois, além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, outros parâmetros sanguíneos e

urinários se apresentam em concentrações distintas entre homens e mulheres em decorrência das diferenças metabólicas. Em geral, os intervalos de referência para estes parâmetros são específicos para cada gênero (MOTTA, 2009).

Na tabela 3 estão apresentadas a faixa etária dos pacientes e os percentuais referentes às mesmas.

Tabela 2. Relação da porcentagem de pacientes em relação ao gênero

Gênero Quantidade Porcentagem%

Masculino 25 29,41

Feminino 60 70,58

Total 85 100

Fonte: Elaboração própria

Tabela 3. Relação das idades por faixa etária dos pacientes com suas respectivas porcentagens

Faixa etária Quantidade de

pacientes Porcentagem % 0 a 10 01 1,17 11 a 20 03 3,52 21 a 30 07 8,23 31 a 40 12 14,11 41 a 50 20 23,52 51 a 60 22 25,88 61 a 70 10 11,76 71 a 80 06 7,05 81 a 90 04 4,70 Total 85 100

Certos indicadores bioquímicos possuem nível sérico dependente da idade, o que se deve a fatores como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e lipídico, massa corporal, limitações funcionais da sensibilidade, entre outros. Em situações especiais, os intervalos de referência devem considerar essas diferenças (MOTTA, 2009).

Dentre os cadastros analisados, foram encontrados 44 princípios ativos diferentes, sendo que alguns fármacos foram relatados por mais de um paciente e alguns pacientes relataram uso de mais de um fármaco. Os princípios ativos foram agrupados de acordo com sua classe terapêutica e subdivididos de acordo com o Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF, 2015) e o Bulário Eletrônico da ANVISA (BRASIL, 2015).

80% 20%

Fármacos

Fármacos citados/escrita correta Fármacos citados/escrita errônea

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-Tabela 4: Analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos

Classes terapêuticas Subclasses terapêuticas Fármacos citados

Analgésicos, antiinflamatórios e antipiréticos Analgésicos e antiinflamatórios não-esteroidais (AINES) e antipiréticos Dipirona, aspirina- ácido

acetilsalicílico, Dolamim flex, Lisador- dipirona+cloridrato de prometazina+cloridrato de

adifenina

Corticosteróides Dexametasona

Tabela 5: Fármacos atuantes no Sistema Nervoso Central

Fármacos atuantes no SNC Ansiolíticos Lorax- lorazepam, Rivotril- clonazepam Anticonvulsivantes Rivotril- clonazepan, Lorax- lorazepam, Torval

Tabela 6: Cardiovasculares

Cardiovasculares Anti-hipertensivos

Angipress- atenolol, Aradois- losartana potássica, Atacande combe - candesartana cilexetila, Captopril, Carvedilat, Diovan- valsartana, Enalapril-maleato, Hidroclorotiazida, Higroton- clortalidona, Hipertil- cloridrato de delapril + dicloridrato de manidipino, Lasix- furosemida, Losartana, Metildopa, Naprix- ramipril, Nebilet- nebivolol, Pressat- besilato de anlodipino, Valsartana.

Antiarrítmicos Digoxina

Antilipêmicos Lipidil- fenofibrato, Sinvastatina

Diuréticos Hidroclorotiza

Tabela 7: Fármacos que agem no Trato gastrointestinal

Fármacos que agem no TGI Antiulcerosos Omeprazol, pantoprazol

Tabela 8: Antidiabéticos

Antidiabéticos Hipoglicemiantes

Diamicron- gliclasida, Forxiga - pagliflozina propanodiol, Galvus met- vildagliptina + cloridrato de metformina,glibenclamida, insulina, Metformina – cloridrato

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-Tabela 9: Hormônios

Hormônios Hormônios tireoidianos Tapazol- tiamazol, Puran t4-

levotiroxina sódica, Levoid

Tabela 10: Fármacos que agem no sistema circulatório

Fármacos que agem no sistema circulatório

Anticoagulantes Marevan- varfarina sódica

Tabela 11: Vitaminas

Vitaminas Vitaminas Osteonutre- fosfato de cálcio e

vitamina D3, Calcitriol- 25-colecalciferol- vitamina D3

Os fármacos cardiovasculares, conforme ilustra a figura 2, possuem uma porcentagem significativa de uso pelos pacientes atendidos no Laboratório de Análises Clínicas- LAMIC, na cidade de Juazeiro do Norte-CE.

Figura 2: Representação da quantidade de fármacos de acordo com sua classe terapêutica.

No Brasil, em 2010, 27,4% dos óbitos foram decorrentes de doenças cardiovasculares, atingindo 37% quando são excluídos os óbitos por

causas mal definidas e a violência. A principal causa de morte em todas as regiões do Brasil é o acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporção(LOTUFO, 2010).

Tais estatísticas, explica o fato de que o Brasil sofreu uma transição epidemiológica, o que significa a mudança na incidência das causas de mortalidade, passando de causas infecto- contagiosas e maternas, para doenças crônicas degenerativas, como as cardiovasculares, tendo a hipertensão arterial sistêmica como um problema de saúde pública, listando o captopril, maleato de enalapril, hidroclorotiazida e propanolol como fármacos que interferem diretamente nas análises laboratoriais séricas da frutosamina e ácido úrico (JUSTO et al., 2005)

A alta incidência do uso destes fármacos justifica que dentre os cinco medicamentos mais utilizados pelos pacientes assistidos no laboratório de análises clínicas-LAMIC, da cidade de Juazeiro do Norte-CE, três foram os selecionados para a discussão do presente artigo que pertencem a esta classe terapêutica. Assim, o captopril e losartana foram os anti-hipertensivos escolhidos e a hidroclorotiazida, o diurético de escolha. Também, foram inclusos a metformina como antidiabético e levotiroxina para o hipotireoidismo (Figura 3).

5 ₄ 20 2 7 3 1 2 F ár m aco s( %)

Classes terapêuticas

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-Figura 3: Representação da porcentagem dos cinco medicamentos mais utilizados pelos pacientes.

Em estudos clínicos controlados sobre hipertensão essencial, alterações clinicamente importantes dos parâmetros laboratoriais padrão foram raramente associadas com a administração de losartana potássica. Hipercalemia ocorreu em 1,5% dos pacientes nos estudos clínicos sobre hipertensão. Em um estudo clínico conduzido em pacientes com diabetes tipo 2 e proteinúria, 9,9% dos pacientes tratados com losartana potássica e 3,4% dos pacientes que receberam placebo desenvolveram hipercalemia, hipotensão e desequilíbrio hidroeletrolítico. Raramente ocorreram aumentos de ALT (alanina aminotransferase) que, em geral, desapareceram com a descontinuação do tratamento (BRASIL, 2014).

Os diuréticos tiazídicos, como é o caso da hidroclorotiazida, podem causar um aumento nas dosagens de glicose e cálcio no sangue provocado por efeito fisiológico, assim como uma diminuição nos valores de potássio e sódio (MOTTA, 2009).

Os diuréticos tiazídicos podem causar trombocitopenia, habitualmente moderada que se recupera rapidamente após a suspensão da droga e que volta a aparecer com sua reintrodução. O mecanismo pode ser a inibição da trombopoese em alguns casos, mas na maioria dos pacientes existe trombocitopenia induzida por drogas (TID) mediada por anticorpo. Esta corre rapidamente no indivíduo suscetível, que se recupera prontamente após a suspensão da droga. A trombocitopenia é geralmente intensa abaixo de 30.000/μL e podem ocorrer outras manifestações como leucopenia,

anemia hemolítica autoimune e síndrome similar ao lúpus (LOURENÇO, 2004).

Por outro lado, em pacientes com doenças vasculares, por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico e esclerodermia e em pacientes com insuficiência renal que utilizam o medicamento Captopril, a neutropenia ocorreu em 3,7% dos pacientes em estudo clínico. Relata-se neutropenia geralmente após 3 meses do início da administração de captopril (BRASIL, 2014).

Entre as alterações fisiológicas que os medicamentos podem sofrer e que interferem no processo analítico, cita-se a conversão da droga em outros compostos iônicos ou mais polares, por biotransformação hepática, como oxidação, redução e conjugação, entre outras reações. Essas transformações podem produzir derivados e metabólitos que reagem no procedimento do exame, resultando em valores incorretos (RAVEL, 2007).

O captopril pode proporcionar resultados falso-positivos para a detecção de cetonas na urina (COLOMBELI e FALKENBERG, 2006). Pode provocar hipercalemia (principalmente em pacientes com insuficiência renal) e hiponatremia (principalmente em pacientes sob dieta com restrição de sal ou sob tratamento concomitante com diuréticos), pode promover uma elevação transitória dos níveis de uréia e creatinina sérica principalmente em pacientes volume - ou sal - depletados ou com hipertensão renovascular (SANTOS, 2013).

Podem ocorrer também títulos positivos de anticorpos antinúcleo (FAN) e ainda elevações da aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina e bilirrubina séricas nos pacientes em uso do captopril (YOUNG,1995; SANTOS, 2013).

Segundo a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais- RENAME, a biguanida disponível na rede pública de saúde é o cloridrato de metformina 500 e 850 mg comprimidos. A ação das Biguanidas não depende da presença de células funcionais do pâncreas, porém, seu mecanismo de ação ainda não está totalmente elucidado. Sua ação pode ocorrer por captação direta da glicólise, a qual é utilizada na musculatura esquelética, diminuição da gliconeogênese hepática e renal, redução do nível de glicemia, de LDL e de VLDL (lipoproteínas de densidades baixa e muito baixa), redução da absorção de glicose pelo trato gastrintestinal, aumento da conversão da glicose em lactato pelos enterócitos e a diminuição dos níveis plasmáticos de glucagon (RAVEL, 2007).

Cloridrato de metformina em exames laboratoriais pode causar resultado falso positivo em teste de cetona urinária, além de diminuir as concentrações séricas do colesterol total, do LDL e

28% 28% 15% 17% 12% Fármacos selecionados Losartana Hidrocloratiazida Captopril Metformina Levoid

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-dos triglicerídeos. O lactato plasmático e o HDL podem estar aumentados (BRASIL, 2014).

Alterações musculares são frequentes em pacientes com distúrbios da tireoide, sendo um diagnóstico diferencial das miopatias. Existem vários marcadores de lesão muscular, como a lactato desidrogenase (LDH), a creatina fosfoquinase (CPK), aldolase (ALD), citrato sintetase (CS), aspartato aminotransferase (AST), e a alanina aminotransferase (ALT). Por isso, pode haver consequente redução da massa muscular e da quantidade de CPK (FLEISCHMAN, 2010). Segundo Shaheen e Kim (2009), o tratamento do hipotireoidismo com levotiroxina sódica, geralmente há reversão dos marcadores de lesão muscular. CONCLUSÃO

Este estudo teve como foco os medicamentos como interferentes nos exames laboratoriais bioquímicos. Foram elencados medicamentos mais utilizados por pacientes atendidos em um laboratório de análises clínicas da cidade de Juazeiro do Norte-CE, os quais podem atuar como importantes interferentes analíticos de acordo com a literatura. Foi apresentada a descrição de alguns mecanismos de ação, mostrando a farmacologia.

Educação continuada com metodologia exploratória através da aplicação de questionários com os profissionais atuantes em análises clínicas, com o objetivo de conhecer a população em estudo, faz parte de possíveis estratégias que o farmacêutico do laboratório de análises clínicas pode aplicar, através de cartilhas contendo uma revisão e padronização sobre as possíveis interferências nos exames laboratoriais, biossegurança e controle de qualidade nos setores de um laboratório de análises clínicas e palestras educativas para esclarecimento das dúvidas, sugestões e adequação das normas nos mais variados locais de trabalho.

Elaboração, pelo farmacêutico atuante no laboratório de análises clínicas, de panfletos informativos aos clientes é de real importância para minimizar os possíveis interferentes laboratoriais, destacando-se a importância do cliente citar: os exercícios, o jejum, a dieta, o consumo de álcool, o fumo, indicação médica e, principalmente, fármacos em uso.

Um banco de dados, ou seja, agrupar informações sobre a interferência dos medicamentos nas análises laboratoriais, mecanismo de ação e as metodologias analíticas empregadas em um sistema informatizado no laboratório, como base para consulta, torna-se ferramenta de trabalho indispensável para que as

interferências nas análises laboratoriais sejam minimizadas, aprimorando a fidelidade do resultado do exame laboratorial emitido.

Assim sendo, as fases que compõem o processo analítico, isto é, fase pré-analítica, fase analítica e pós-analítica estarão com os conhecimentos e atualizações essenciais para o desenvolvimento, otimizado os testes diagnósticos e/ou alerta sobre o risco de interferências, de modo a minimizar erros de diagnóstico.

REFERÊNCIAS

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