A concepção de "espaço" na investigação epidemiológica

A concepção de “espaço”

na investigação epidemiológica

The concept of space

in epidemiological re s e a rc h

Maria da Conceição Nascimento Costa 1

Maria da Glória Lima Cruz Te i xe i ra 1

Abstract Ep i d e m i o l o gy’s conceptual and methodological shortcomings have placed constra i n t s on the study of health phenomena related to human communities, thus posing a challenge to the field. This paper presents some basic principles resulting from the observation of the field of g e o g raphy in defining its object – space – and the application of this object to medicine and epi-d e m i o l o gy. Such principles state the pertinence of a conceptual anepi-d methoepi-dological stra t e gy fo-cusing on an approach to geographic space as ex p ressing the population’s living conditions. Ap-plication of this concept to epidemiological studies is still limited, although such proposals have a l ready been developed in other areas of know l e d g e . Ecological studies, whose unit of analysis is the gro u p, and the ecological model, based on the idea of an inter- relationship of factors, if im-p rove d , could become a im-promising alternative in this dire c t i o n . The authors emim-phasize that re-s e a rcherre-s re-should have wholenere-sre-s are-s their re-scientific re f e rence in order to guarantee the non-re-sepa- non-sepa-ration of the complex intera c t i ve processes determining health phenomena in the population.

Key words Medical Ge o g ra p h y ; Ge o g raphical Sp a c e ; Spatial An a l y s i s ; Ep i d e m i o l o gy

Resumo As atuais fragilidades conceituais e metodológicas da epidemiologia são fatores que têm restringido o estudo dos fenômenos de saúde das coletividades humanas. Neste artigo al-guns princípios básicos são apresentados como resultado da observação do percurso da geogra-fia na definição do seu objeto – o espaço – e da sua aplicação na medicina e na epidemiologia. Esses princípios fundamentam a pertinência da estratégia conceitual e metodológica que tem como perspectiva a abordagem do espaço geográfico-social, já que este é entendido como ex p re s-são das condições de vida da população. A aplicação desse conceito na prática da inve s t i g a ç ã o epidemiológica ainda é limitada, e m b o ra outras áreas do conhecimento já tenham desenvo l v i d o p ropostas de supera ç ã o. Os estudos de agre g a d o s , cuja unidade de análise é o grupo, mais fre-qüentemente os agregados espaciais, e o modelo ecológico que se baseia na idéia de inter- re l a ç ã o de fatore s , se aperf e i ç o a d o s , podem vir a ser uma alternativa pro m i s s o ra nesta dire ç ã o. De s t a c a -se que a totalidade deve -ser a referência científica, visando garantir o não afastamento dos com-p l exos com-processos intera t i vos determinantes dos fenômenos de saúde na com-pocom-pulação.

I n t ro d u ç ã o

A existência humana é marcada pelas cara c t e-rísticas biológicas dos indivíduos e pela cons-t rução das incons-terações sociais que compõem a h i s t ó ria das sociedades. Por sua vez, a form a-ção destas abrange um mosaico de re l a ç õ e s que as tornam estru t u ralmente heterogêneas e estabelecem distintas condições econômicas e sociais para os diversos grupos populacionais. Assim, a saúde e a doença devem ser entendi-das como um processo integrante da vida, pois no sentido mais amplo do conceito de enfer-midade não se vive absolutamente livre de al-gum tipo de doença (Ca s t e l l a n o s, 1991). A in-vestigação da saúde-doença nas populações é complexa, envo l vendo uma série de va ri á ve i s, o que no atual estado da arte dificulta a a p re e n-são da re a l i d a d e.

A epidemiologia, disciplina cujo pro p ó s i-to fundamental é estudar a saúde-doença en-quanto fenômeno coletivo, tem sido desafiada a desenvo l ver bases conceituais e metodológi-cas capazes de integrar o conhecimento bioló-gico aos fenômenos sociais (Po s s a s, 1989). Co n-t u d o, n-tem-se que se considerar que nenhum campo do saber, ou qualquer categoria de es-tudo isolada, tem dado conta da pluralidade de f a t o res implicados no processo saúde/doença, o que exige um esforço conceitual e metodoló-gico para a identificação de re c o rtes mais ade-quados e de métodos mais sensíveis para apre-endê-los concretamente na prática inve s t i g a t i-va. Assim, é necessário o aporte de outros cam-pos do conhecimento, adotando-se uma pers-p e c t i va inter (ou trans) discipers-plinar.

Neste sentido, este ensaio tem como objeti-vo apresentar os fundamentos que colocam o e s p a ç o, objeto da geografia, como uma catego-ria de estudo privilegiada para a inve s t i g a ç ã o do processo saúde-doença nas populações.

A geografia e a definição do seu objeto

Por ser considerada uma disciplina de síntese e n t re as ciências da natureza e as ciências do homem, a geografia teve grandes dificuldades no campo epistemológico. A imprecisão e con-seqüente re t a rdamento na definição do seu objeto de estudo, tornou problemática a sua aceitação no meio acadêmico. Buscando um caráter científico, os geógrafos apoiaram-se de início no modelo das ciências naturais ( Va s-c o n s-c e l o s, 1995), s-cals-cado apenas na s- contempla-ção da natureza física do espaço, que em seu sentido mais amplo e determinista corre s p o n-de a toda a superfície terre s t re e a biosfera.

Somente no início do século XIX, na Alema-nha, o conhecimento deste campo do saber passou a ser sistematizado. Mantendo ainda a idéia de ciência de síntese, o geógrafo alemão Humboldt re s t ringiu a geografia ao estudo dos aspectos visíveis da paisagem, porém ava n ç o u no sentido de pro c u rar identificar a associação e n t re os fenômenos da natureza buscando co-nexão entre os elementos. Por sua vez, Ritter, um seu contemporâneo, enfatizava a indivi-dualidade do lugar, considerado um conceito mais re s t ri t i vo do pensamento geográfico, po-rém mais generalizador e explicativo da natu-reza, porque tinha como finalidade entender o caráter particular de cada local, onde o homem e ra seu elemento principal (Mo ra e s, 1994). Fo r-talecendo ainda mais a visão naturalista, Ra t-zel, nas últimas décadas do século XIX, define como objeto da geografia o estudo da influên-cia da natureza sobre os indivíduos e na socie-d a socie-d e, na qual sua ação seria mesocie-diasocie-da pela ri-q u eza ri-que propicia. Pa ra ele a natureza era fun-damental para a expansão de um povo e na for-mação do Estado, onde o terri t ó rio re p re s e n t a-va as condições de trabalho e de existência de uma sociedade (Sa n t o s, 1980; Mo ra e s, 1994).

A concepção determinista da relação entre o homem e a natureza só foi rompida quando o francês Vidal de La Bl a c h e, no final do século XIX e início do século XX, ainda mantendo o pensamento positivista, define como objeto da g e o g rafia a relação homem-natureza, enten-dendo o pri m e i ro como um ser ativo que sofre a influência e ao mesmo tempo atua sobre o m e i o. A natureza passou a ser vista como pos-sibilidades para a ação humana, razão pela q u a l tal movimento recebeu o nome de Po s s i b i l i s-m o. A partir de La Blache o conceito de re g i ã o, o ri g i n á rio da geologia, foi explicitado e huma-nizado, correspondendo a uma unidade de a n á-lise geográfica, sujeita a delimitação, desc ri ç ã o e explicação, o que re t ra t a ria a forma dos ho-mens org a n i z a rem o espaço terre s t re (Sa n t o s, 1980; Mo ra e s, 1994).

Pro c u rando compreender a manutenção e a ru p t u ra do equilíbrio entre o homem e a na-t u reza, Max So r re, na década de na-trinna-ta, aperf e i-çoou as concepções de La Bl a c h e, e para isto, buscou relacionar conhecimentos de ciências afins como a biologia, sociologia e a medici-na, o que re p resentou um avanço significativo na constituição da ecologia humana. Ao for-mular a teoria de Co m p l e xo Patogênico (So r re, 1955), criou o conceito de h ab it a t , a p re s e n t a n-do a int e r- relação existente entre o homem, o agente b i o l ó g i c o, seus ve t o res e o ambiente. Este cientista destacou as conseqüências da relação dos indivíduos com o meio, e a

neces-sidade de a geografia apreender tal pro c e s s o ( Fe r re i ra, 1991; Mo ra e s, 1994).

Além do determinismo e do possibilismo, a g e o g rafia racionalista constituiu-se no outro g rande movimento da geografia tradicional, di-f e renciando-se dos anteri o res por seu menor peso empiricista e maior ênfase no ra c i o c í n i o d e d u t i vo. Pa ra seu cri a d o r, o alemão He t t n e r, cujas obras foram publicadas entre 1890 e 1910, a geografia era a ciência que explicava as d i f e renças entre as porções da superfície ter-re s t ter-re – as áter-re a s. Po s s i velmente o domínio do Possibilismo e/ou o isolamento cultural da Ale-manha naquela ocasião tenham sido os re s-p o n s á veis s-pela s-pouca divulgação de suas i d é i a s, o que só ocorreu após as mesmas terem sido d e s e n volvidas e publicadas por Ha rt s h o rne en-t re 1939 e 1959. Os conceien-tos básicos form u l a-dos por este americano foram “ i n t e g ra ç ã o” e “ á re a”, sendo esta considerada como uma par-cela da superfície terre s t re diferenciada pelo o b s e rva d o r, construída no processo da inve s t i-g a ç ã o. Uma das diferenças de sua proposta re-side no fato de que para ele não seriam os ob-jetos singulares que definiriam as ciências e sim os métodos própri o s, devendo a geogra f i a , nos seus estudos, trabalhar o real na sua com-p l e x i d a d e, lidar com suas inter- relações não isolando os elementos (Sa n t o s, 1980; Mo ra e s, 1 9 9 4 ) .

A globalização dos fluxos e das re l a ç õ e s econômicas resultantes do desenvo l v i m e n t o do capitalismo, tornou a realidade muito mais complexa, fazendo com que o planejamento t e r ri t o rial passasse a ser considerado como um i n s t rumento privilegiado para a org a n i z a ç ã o do espaço, tal como o planejamento econômi-co era para a intervenção do Estado. As deman-das decorrentes desse pro c e s s o, aliademan-das às fra-gilidades internas da própria disciplina, como a imprecisão do seu objeto, contri b u í ram para o desencadeamento de uma crise na geogra f i a , já que os seus pressupostos cada vez mais tor-n a vam-se itor-nsuficietor-ntes para respotor-nder e expli-car as mudanças que vinham ocorrendo (Sa n-t o s, 1980; Mo ra e s, 1994).

Neste contexto, surge o movimento deno-minado geografia pragmática, que, mantendo as bases conceituais dominantes, apre s e n t a -as numa feição tecnológica, concretizada me-diante a geografia quantitativa e a geogra f i a sistêmica, que se fundamentavam nos pri n c í-pios da quantificação e no uso de modelos ge-n é ricos e teoria dos sistemas, re s p e c t i va m e ge- n-t e. Ou n-t ra ve rn-tenn-te da geografia pragmán-tica, a g e o g rafia da percepção busca entender o va l o r s u b j e t i vo do terri t ó rio (Sa n t o s, 1980; Mo ra e s, 1994).

Em b o ra os paradigmas da geografia tra d i-cional já estivessem sendo questionados desde os anos cinqüenta, foi na década de setenta que se tornou dominante um novo mov i m e n-t o, a geografia crín-tica, com oposições ra d i c a i s, que ultra p a s s a vam os limites acadêmicos, in-c o r p o rando expliin-citamente a polítiin-ca no dis-curso científico e estabelecendo suas ra í zes nas questões sociais. O espaço passa então a ser c o n s i d e rado fruto da dinâmica de sua comple-xa organização e intera ç õ e s, incluindo todos os e l e m e n t o s, inclusive o físico (Sa n t o s, 1980; Ca r-mo et al., 1995), ou seja, é concebido cor-mo es-paço geográfico humanizado pelas relações so-c i a i s.

O espaço geográfico, a medicina

e a epidemiologia

At ribui-se à Hi p ó c rates (480 A. C.) os pri m e i ro s re g i s t ros sobre a relação entre a doença e o lo-cal/ambiente onde ela ocorre. No seu livro A re s, Águas e Lu g a re s, além de enfatizar a import â n-cia do modo de vida dos indivíduos, analisou a influência dos ve n t o s, água, solo e localização das cidades em relação ao sol, na ocorrência da doença (Pessoa, 1978; Tro s t l e, 1986). Porém es-te enfoque analítico e ambiental foi logo su-plantado pela teoria da causa divina da doença (Tro s t l e, 1986).

A aproximação entre o saber médico e a g e o g rafia só foi impulsionada a partir do sécu-lo XVI com os grandes descobri m e n t o s, que co-l o c a ram a necessidade de se conhecer as doen-ças nas terras conquistadas, visando à pro t e-ção de seus colonizadores e ao desenvo l v i m e n-to das atividades comerc i a i s. Esse período cor-responde ao predomínio da concepção deter-minista da geografia sobre a relação homem/ n a t u reza, de modo que as características geo-g r á f i c a s, principalmente o clima, eram coloca-das como re s p o n s á veis pela ocorrência coloca-das d o e n ç a s. Tal movimento favo receu o nascim e n-to da medicina tropical, especialidade médica que adota a concepção de que parte das doen-ças infecciosas e para s i t á rias eram específicas de uma faixa do globo terre s t re, os trópicos, onde o clima quente debilitaria o org a n i s m o h u m a n o, expondo-o a estas enfermidades ( Pe s-soa, 1978). Du rante os dois séculos seguintes p re d o m i n a ram na litera t u ra médica tra b a l h o s eminentemente descri t i vo s, destacando a in-fluência do meio ambiente sobre o homem.

No século XIX, observa-se um intenso em-bate entre aqueles que acre d i t a vam que as doenças re s u l t a vam de miasmas (teoria mias-mática) e os que considera vam que estas era m

causadas por organismos contagiosos pro p a-gados pelo contato ou objetos contaminados ( t e o ria do contágio). Na busca dos efeitos do ambiente sobre a saúde, os trabalhos pro d u-z idos nessa época distinguiram-se por uma maior ênfase biológica/contagionista, geográ-fica ou sociológica (Tro s t l e, 1986).

Identifica-se como exemplo da corre n t e contagionista, o estudo de Snow em 1855 (Snow, 1997), considerado um marco na constituição da epidemiologia, que, por meio da distri b u i-ção espacial dos casos de cólera na cidade de L o n d re s, consegue identificar o veículo de t ra n s-missão da doença antes mesmo da descobert a dos micróbios. Os trabalhos de Hirsh, em 1860, re p resentam a ve rtente geográfica com o pri v i-legiamento das categorias tempo e lugar nas suas análises, enfatizando as comparações em escala internacional. Por sua vez, os estudos de Vi rc h ow, em 1847, e os de Du rkheim, em 1897, d e s t a c a vam que os fatores sociais também d es e m p e n h a vam um papel etiológico causal ( Tro s t l e, 1986). Estes, ao lado dos estudos de Vi l l e rmé, em 1840 (Vi l l e rmé, 1988), sobre a saúde dos tra b a l h a d o res da indústria têxtil, de-m o n s t rando a relação entre a saúde e os pro-cessos pro d u t i vos em diferentes setores de Pa-ri s, e dos de Chadwick, em 1842 (Chadwick, 1945), sobre a situação de saúde das classes t ra b a l h a d o ras na In g l a t e r ra, são considera d o s como alguns dos principais re p resentantes do m ovimento da medicina social ori g i n á rio da França, que resultou em uma importante re-f o rma sanitária nos estados republicanos da Eu ropa.

O desenvolvimento da microbiologia no fi-nal do século XIX, trouxe como uma de suas conseqüências a concepção da etiologia infec-ciosa da doença que pri v i l e g i a va o agente e c o n s i d e ra va como secundário o papel de ou-t ros faou-tore s, inclusive os da naou-tureza. Co n ou-t ra-pondo-se à hegemonia desta teoria, neste pe-r í o d o, destacam-se os tpe-rabalhos de Max Vo n Pe t t e n k o f e r, nos quais, sem negar a import â n-cia do agente biológico, este higienista alemão c o n s i d e ra a influência de elementos da geogra-fia física como o solo e a água na ocorrência e d i s t ribuição da cólera em Londre s, fato que tem sido interpretado como indicativo de ser o mesmo adepto da teoria da multicausalidade na determinação da doença. Todavia, o para-digma da unicausalidade era hegemônico e foi responsável pela estagnação da medicina q u a n-to à compreensão da dinâmica das doenças e das causas de sua distribuição geográfica (Pe s-soa, 1978).

É neste cenário que, apoiada na clínica e na estatística, nasce a epidemiologia, pre o c u p a d a

em explicar a ocorrência das doenças tra n s-m i s s í ve i s, pre valentes na época. Tas-mbés-m ela adota o paradigma dominante da unicausali-dade e, apesar de ser a ciência que pre t e n d i a estudar a ocorrência da doença nas coletivida-d e s, o seu foco central era o incoletivida-divícoletivida-duo (Almei-d a - Fi l h o, 1998).

Os estudos enfatizando o impacto do am-b i e n t e, especialmente o clima, soam-bre as condi-ções de saúde do homem vo l t a ram a ser pro-d uzipro-dos e va l o rizapro-dos no início pro-do século XX ( P y l e, 1979), mas é entre as décadas de trinta e cinqüenta que se situa o início da crise da teo-ria unicausal, com a constatação de que so-mente a presença do agente não era suficiente p a ra a produção de enfermidade e do apare c i-mento de determinadas nosologias nas quais não era possível a identificação de um agente e t i o l ó g i c o. Estes fatos aliados ao desenvo l v i-mento das teorias do complexo patogênico, de Max So r re, e do foco natural, de Pa v l ov s k y, fa-vo re c e ram o florescimento da concepção da doença como resultado do desequilíbrio ecoló-g i c o. Pa ra So r re, o clima tinha um papel espe-cial entre os elementos da natureza. Ele tam-bém se pre o c u p a va em fornecer à geogra f i a médica uma base conceitual que permitisse in-vestigações interd i s c i p l i n a re s, e além disso, a p re s e n t a va os hábitos, as condições de habi-tação e a ocupação como gêneros de vida, re-p resentando as re-possibilidades de constituição de complexos patogênicos (Si l va, 1985). Ap e s a r da maior capacidade explicativa desta teori a , f o ram as idéias de Pa v l ovsky as mais debatidas e divulgadas no Brasil. Elas pressupunham a i n t e ração homem-ambiente onde o desequilí-b rio poderia pro d u z i r, alterar ou tra n s f o rm a r os focos de transmissão de doenças (Fe r re i ra , 1991), contudo, porém mostrou-se insuficiente p a ra explicá-las enquanto fenômeno que se in-c o r p o ra ao espaço organizado pelo homem ( Ma rtins Jr., 1997). Esta tendência ecológica m a n t é m - s e, e principalmente nos anos sessen-ta observa-se o seu forsessen-talecimento na medici-na e medici-na epidemiologia. Os conceitos da ecolo-gia são incorporados nos estudos do pro c e s s o saúde-doença, contribuindo para o desenvo l-vimento da história natural das doenças e do modelo da multicausalidade (Ba r re t o, 1982). Os trabalhos realizados por Daggy (1959), Ma n-ceau et al. (1960), Kurland & Reed (1988) são alguns exemplos nos quais pode ser observa d a a ênfase nos fatores ambientais, pri n c i p a l m e n-te o clima, nas análises sobre ocorrência das d o e n ç a s.

A diferenciação social e cultural mais uma vez volta a ser considerada como determ i n a n-te da va riabilidade espacial da saúde-doença

( P y l e, 1979), agora apoiada principalmente nos recursos da epidemiologia (Almeida-Fi l h o, 1998). En t re t a n t o, tais fatores são encara d o s apenas como uma das características do am-biente e, port a n t o, colocados no mesmo pata-mar que o clima e o solo, entre outra s.

Vale salientar que a epidemiologia, assim como a clínica, utilizava os conceitos da geo-g rafia sem contudo estabelecer-se um diálogeo-go e n t re estes campos de conhecimento, existin-do apenas esforços isolaexistin-dos não hegemônicos neste sentido.

Os avanços alcançados pela matemática e pela estatística a partir das décadas de sessen-ta e setensessen-ta, bem como o desenvolvimento da computação eletrônica, contribuem para que a epidemiologia encontre sua identidade prov i-s ó ria, e é também por intermédio dei-sta dii-sci- disci-plina que se processa o esforço para a matema-tização da área da saúde (Almeida-Fi l h o, 1998). Concomitantemente vai se acentuando neste campo um debate sobre a importância dos fa-t o res econômicos e sociais na defa-term i n a ç ã o dos fenômenos coletivo s, que passam a ser en-tendidos não apenas como atributos indivi-duais ou um elemento do ambiente físico. Ta l m ovimento já vinha sendo incorporado ao dis-curso da geografia desde o início dos anos cin-qüenta, conforme re f e rido anteri o rm e n t e. Es-tas ciências questionam a abordagem re d u c i o-nista até então adotada, apontando para a im-p o rtância de se estudar os fenômenos im-poim-pula- popula-cionais com uma visão mais totalizadora, con-s i d e rando a hicon-storicidade de con-sua determ i n a-ç ã o. Nesta linha de investigaa-ção podem ser ci-tados os trabalhos de Ba r reto (1982), Si l va (1985), Si l va Jr. (1995), Paim (1997) e Ba rata et al. (1998).

A transcendência do espaço geográfico

O espaço como uma totalidade é uma instân-cia da sociedade, ao mesmo tempo que as ins-tâncias econômica e cultural-ideológica. Os seus elementos – homens, instituições, meio ecológico e as infra - e s t ru t u ras – estão submeti-dos a va riações qualitativas e quantitativa s, e m b o ra como realidade sejam uno e total (Sa n-t o s, 1992). O homem, porém, não é apenas o habitante de um determinado lugar, mas é t a m-bém o pro d u t o r, o consumidor e membro de uma classe social, que ocupa um lugar especí-fico e especial no espaço, e isto também define o seu valor (Sa n t o s, 1993).

O processo de ocupação do espaço, desde o seu início (passado) até o momento (pre s e n t e ) se refletirá no futuro, e é parte inerente aos

de-t e rminande-tes das condições de vida (Sa n de-t o s, 1992). Assim, o espaço humano é necessari a-mente produto de uma série de decisões que o rientam sua org a n i z a ç ã o, segundo os cri t é ri o s hegemônicos em uma dada formação econô-mica e social, seja pela movimentação do capi-tal, seja pela ação organizada e planejada da sociedade pelo Estado, sendo um pro c e s s o cheio de densidade histórica. Co n s e q ü e n t e-m e n t e, o estudo do espaço presta-se a enfo-ques interd i s c i p l i n a re s, envo l vendo a sociolo-gia, a história, a economia e o urbanismo, que exigem da geografia um permanente interc â m-bio cultural com as ciências do homem e da vi-da (Fe r re i ra, 1991).

O perpétuo processo de re o rganização das f o rmas que apresenta e o seu conteúdo cultu-ral, impõe que os estudiosos desse campo re-c o r ram ao re-conhere-cimento histórire-co e re-cro n o l ó-g i c o. Este fato induz a uma maior aprox i m a ç ã o e n t re a geografia e a história, porque para ex-plicar a organização atual do espaço, extern a-da em grande parte na paisagem, é necessári o reconhecer a sua inter- relação com o tempo ( A n d ra d e, 1994). Este porém, nunca será dire-tamente percebido ou apre e n d i d o, uma vez que é filtrado pelos agentes sociais – históri c o s ( A l m e i d a - Fi l h o, 1998). Um re f l e xo concre t o desta historicidade é o recente fenômeno da globalização oriundo da difusão genera l i z a d a das técnicas e das inform a ç õ e s, em que as ci-dades continuam combinando um grande nú-m e ro de va ri á veis típicas desta época e de épo-cas passadas. Logo, na re a l i d a d e, as metrópo-les não devem ser consideradas espaços homo-geneamente globalizados e modern i z a d o s, pois contêm elementos de diversas origens e idades com multiplicidade de relações de capi-tal, trabalho e cultura (Sa n t o s, 1997).

O esforço para atingir uma visão global, co-loca para o investigador a necessidade de utili-zar não só sua capacidade de observação e re-flexão como também investir na busca de ino-vações que facilitem o conhecimento da re a l i-dade (Andra d e, 1994). As generalizações não podem ser feitas, já que as pessoas não são atingidas igual e linearmente pelas tra n s f o r-mações sociais (Sa n t o s, 1993), impondo-se in-t e r p rein-tações mais profundas e mulin-tilain-tera i s das re a l i d a d e s.

Assumido nessa concepção, o espaço geo-gráfico apresenta-se para a epidemiologia co-mo uma perspectiva singular para melhor a p re-ender os processos intera t i vos que permeiam a ocorrência da saúde e da doença nas coletivi-d a coletivi-d e s. De acorcoletivi-do com Si l va (1997), pelo fato coletivi-de a geografia marxista e de a epidemiologia te-rem como objeto o centro de uma rede de re l

a-ções ampla e complexa que não se adequa a uma visão metodológica estreita, torn o u - s e bastante interessante para esta última discipli-na o modo como aquela corrente da geogra f i a t rabalhou a categoria espaço, valendo-se da análise do processo de sua organização como esteio das re f e ridas re l a ç õ e s, dando coerência a um aparente caos.

O estudo da constituição dos diferentes es-paços re c u p e rando a sua historicidade perm i t e uma aproximação da realidade sem minimizar a sua complexidade. Entendendo que a pro d u-ção e distribuiu-ção da doença e a constituiu-ção do espaço têm os mesmos determ i n a n t e s, este ú l t i m o, enquanto expressão das condições de vida dos segmentos que o ocupam, re p re s e n t a a mediação passível de informar certas re l aç õ e s e n t re a sociedade e a saúde (Paim, 1997).

Limitações metodológicas

e possibilidades de superação

Mesmo reconhecendo que as abordagens indi-viduais e populacionais não são exc l u d e n t e s, a epidemiologia ao investigar a saúde e a doen-ça, continua dando mais crédito às corre l a ç õ e s individuais (Ca s t e l l a n o s, 1998), quando deve-ria adotar uma abordagem contextual para es-tar em consonância com a estru t u ra epidemio-lógica dos coletivos humanos (Almeida-Fi l h o, 1998). As fragilidades conceituais e metodoló-gicas no estudo desse processo enquanto fenô-meno coletivo têm sido mascaradas pela inter-p retação do coletivo como uma associação es-tatística de dados individuais (Breihl, 1991). Es-sa disciplina tem sido então deEs-safiada a apor-tar os conhecimentos necessários à supera ç ã o da crise atual de modo que realmente possa subsidiar o planejamento e, conseqüentemen-t e, as ações de saúde (MS/Cenepi, 1993; Ra b e l-l o, 1996). Pa ra isto, será preciso que novos mo-delos interpre t a t i vos da saúde/doença sejam c o n s t ru í d o s, de uma maneira que os torne ca-p a zes de integrar conceitos sistêmicos e causas i n d e p e n d e n t e s, pela historicidade do pro c e s s o e seus determ i n a n t e s. Concomitantemente de-verão ser buscadas altern a t i vas metodológicas p a ra a pesquisa de processos e práticas sociais ligadas à saúde (Almeida-Fi l h o, 1998). Co m o salienta Krieger (1994), a rede de causalidade não atende a esta necessidade por ser ori e n t a-da pelo pensamento biomédico e individualis-ta, pois a mesma foi elaborada apenas para dar conta da inter- relação simultânea dos vári o s f a t o res envolvidos na produção das doenças. Pa ra se adequar a uma teoria que realmente in-t e g re os conhecimenin-tos biológico e social, a

a u t o ra sugere ao invés da re d e, uma metáfora que denomina de “e c o s o c i a l” que corre s p o n-d e ria a uma estru t u ra n-de um objeto n-de nature-za fractal, uma vez que a inter- relação entre os f a t o res deve ser entendida como existindo em todos os níve i s, do subcelular ao social, re p e-tindo-se indefinidamente.

Inicialmente utilizado pela epidemiologia como uma tentativa de integrar o biológico ao não biológico (Si l va, 1985), o espaço geográfico e ra considerado um lugar estático, isolado, s e m dimensão histórica (Ca rmo et al., 1995). Ao re-ve s t i r-se de caráter social, ele passa a atender também às necessidades explicativas da con-cepção de determinação social da doença, vis-to permitir que os diferentes favis-tores que com-põem a estru t u ra epidemiológica sejam anali-sados numa perspectiva dinâmica e históri c a ( Ba rata, 1985), estando a sua compreensão di-retamente articulada à formação econômico-social (Laurell, 1983).

O conceito de espaço social re c u p e ra a his-t o ri c i d a d e, incorpora a dinâmica de sua org a-n i z a ç ã o, a complexidade das ia-nterações e a to-talidade de sua constituição (Ca rmo et al., 1995). Desta forma, a distribuição espacial da doença re p resenta a realização manifesta ou e m p í rica dos processos gera d o res subjacentes ( Ma ye r, 1983), e o seu estudo capta a dinâmica da estru t u ra epidemiológica (Si l va, 1985), já que o perfil epidemiológico dos diferentes es-paços é criado pela interação das relações so-ciais que cara c t e rizam a sua org a n i z a ç ã o, e mo-difica-se através do tempo conforme o momen-to histórico em que se encontre o estágio de d e s e n volvimento das forças pro d u t i vas e das relações sociais, as quais são os fatores defini-d o res defini-da organização defini-do espaço (Breilh, 1991). Apesar de o conceito de espaço social ade-q u a r-se enade-quanto formulação teórica para a explicação da ocorrência e da distribuição da doença, para que se alcance a construção do c o l e t i vo, é indispensável, além do re f e re n c i a l t e ó ri c o, o emprego de métodos e técnicas com-petentes (Breilh, 1991). Neste sentido, o antigo i n s t rumento da cart o g rafia vem sendo utiliza-do com mais freqüência através das modern a s técnicas de computação eletrônica (Ba r re t o, 1993; Me d ro n h o, 1995) e servindo como uma f e r ramenta auxiliar de maior precisão e capaci-dade operacional na apresentação e interpre-tação de informações espaciais.

No momento atual a epidemiologia defro n-ta-se com a incapacidade de operacionalizar os seus novos paradigmas que têm nos objetos to-talizados e na determinação não linear algu-mas de suas pro p riedades fundamentais (Al-m e i d a - Fi l h o, 1998). Alguns esforços nessa

dire-ção vêm sendo desenvolvidos por autores lati-no ameri c a n o s, tanto lati-no campo teórico como p r á t i c o. Samaja (1996) discute as limitações dos tipos de amostras que vêm sendo tra d i c i o-nalmente utilizados na epidemiologia, suge-rindo sua substituição por uma re p re s e n t a t i-vidade qualitativa sustentada em tipologias e s p a ç o - p o p u l a c i o n a i s. Ou t ros (Si l va Jr., 1995; Paim, 1997; Ba rata et al., 1998) vêm tra b a l h a n-do objetivamente em altern a t i vas para a ope-racionalização da vigilância da situação de s a ú-de segundo condições ú-de vida, como pro p o s t o por Castellanos (1991, 1998) cuja abord a g e m p rivilegia a categoria espaço, desenvo l ve n d o uma metodologia específica, que se encontra em processo de va l i d a ç ã o.

O modelo ecológico, por se basear na idéia de inter- relacionamento entre fatore s, tem si-do apontasi-do como o precursor teórico mais a vançado para o estudo da determinação da doença na perspectiva de integrar o conheci-mento biológico e social (Ba rata, 1985; Almei-d a - Fi l h o, 1998); porém, ainAlmei-da não permite a int e r p reintação fiel da realidade para intra n s f o rm á -la (Ba rata, 1985). Apesar de já se encontrar q u a-se esquecido pelos epidemiologistas, este mo-d e l o, se melhor funmo-damentamo-do por meio mo-da in-c o r p o ração da dinâmiin-ca do pro in-c e s s o, poderá ser aperfeiçoado e se constituir em uma alter-n a t i va (Almeida-Fi l h o, 1998).

Na prática inve s t i g a t i va, os desenhos de es-tudos de agregados são considerados pela epi-demiologia clássica como de segunda linha (Kleinbaum et al., 1982; Rothman, 1986). To d a-via, este tipo de estudo apresenta-se como a mais adequada ou talvez a única estratégia me-todológica para a apreensão da complexidade desses fenômenos, pelo fato de usar mais fre-qüentemente os agregados espaciais como uni-dade de análise, e portanto, tomar rigorosamen-te a dimensão coletiva (Po s s a s, 1989; Schwart z , 1994; Almeida-Fi l h o, 1998; Ca s t e l l a n o s, 1998). Assim, os efeitos resultantes da agregação nes-ses estudos devem ser va l o rizados ao invés de julgados como re s t ri ç ã o, pois os mesmos tor-nam evidentes processos que muitas vezes p ro-d u zem efeitos imperc e p t í veis no âmbito inro-di- indi-vidual (Almeida-Fi l h o, 1998).

Apesar das possibilidades que re p resenta, a a b o rdagem que tem como referência a concep-ção de espaço social, não vem sendo adequa-damente operacionalizada, visto que ainda e m-p rega va ri á ve i s, indicadores e medidas de um modo que termina por reduzir esse conceito. L o g o, torna-se necessário o desenvo l v i m e n t o de um instrumental metodológico capaz de a b o rdar esta questão entendendo a saúde e a doença enquanto totalidade, ou que se faça

uma apro p riação competente daqueles já de-s e n volvidode-s em outrade-s áreade-s do conhecimento, a exemplo da química e da economia (Almei-d a - Fi l h o, 1998).

A complexidade do enfoque conceitual de e s p a ç o, proposto pela geografia crítica e poste-ri o rmente desenvolvido por váposte-rios autore s, tem levado a uma perplexidade ou mesmo a uma imobilidade para a sua opera c i o n a l i z a ç ã o face à intrincada dimensão que assume a ques-t ã o. En ques-t re ques-t a n ques-t o, esques-te impasse deve ser supera-d o, pois, por mais complexa que seja a situa-ç ã o, historicamente sempre que se ve rifica a insuficiência de um paradigma estabelecido, o homem é instigado a identificar novos cami-nhos que aportem aspectos essenciais da solu-ç ã o. O importante no atual estágio do conheci-mento é se ter a totalidade como re f e r ê n c i a científica, para garantir o não afastamento dos c o m p l e xos processos intera t i vos determ i n a n-tes dos fenômenos que ocorrem em cada espa-ço social.

R e f e r ê n c i a s

A L M E I D A - F I L H O, N., 1999. La Ciência Tímida.

En-saios de Deconstrución de la Ep i d e m i o l o g í a. Bu

e-nos Aires: Ed i t o rial Lu g a r. (no pre l o )

ANDRADE, M. C., 1994. Uma Ge o g rafia para o Século

X X I . Campinas: Pa p i ru s.

B A R ATA, R. C. B., 1985. A historicidade do conceito de causa. In: Textos de Ap o i o. Epidemiologia 1 (J. R. Ca rva l h e i ro, org.), pp. 13-25. Rio de Ja n e i ro: Pro-g rama de Ensino Continuado/Escola Nacional de Saúde Pública/Ab ra s c o.

B A R ATA, R. C. B., RIBEIRO, M. C. S. A.; GUEDES, M. B. L. S. & MORAES, J. C., 1998. In t ra-urban differe n-tials in death rates from homicide in the city of São Pa u l o, Brazil, 1988-1994. Social Science and

Me d i c i n e, 47:19-23.

B A R R E TO, M. L., 1982. Esquistossomose Ma n s ô n i c a :

Distribuição da Doença e Organização Social do Es p a ç o. Di s s e rtação de Me s t ra d o, Sa l va d o r:

De-p a rtamento de Medicina Pre ve n t i va, Un i ve r s i-dade Fe d e ral da Ba h i a .

B A R R E TO, M. L., 1993. The dot map as an epidemio-logical tool: a case study of Schistosoma mansoni infecction in na urban setting. International Jo u

r-nal of Ep i d e m i o l o gy, 20:731-741.

BREILH, J., 1991. Ep i d e m i o l o g i a :E c o n o m i a , Política e

S a ú d e. São Paulo: Ed i t o ra da Un i versidade

Esta-dual de São Pa u l o / Ed i t o ra Hu c i t e c.

C A R M O, E. H.; ANDRADE, M. E. B. & BARRETO, M. L., 1995. Espaço e o processo saúde – doença: um campo interd i s c i p l i n a r. In: Co n g resso Bra s i l e i ro de Epidemiologia, Re s u m o s , p. 3, Rio de Ja n e i ro : Ab ra s c o.

C A S T E L LANOS, P. L., 1991. Sistemas Nacionales de

Vigilancia de la Situación de Salud Según Condi-ciones de Vida y el Impacto de las AcCondi-ciones de Salud y Bi e n e s t a r. [s.l.]: Organización Pa n a m e

ri-cana de la Sa l u d / O rganización Mundial de la Sa l u d .

C A S T E L LANOS, P. L., 1998. O ecológico na epidemio-logia. In: Teoria Epidemiológica Ho j e : Fu n d a m e

n-t o, In n-t e rfaces e Tendências – Série Ep i d e m i o l ó g i c a 2 (N. Almeida-Filho; M. L. Ba r reto; R. P. Ve ras & R.

C. B. Ba rata, org.), pp. 129-147, Rio de Ja n e i ro : Ab ra s c o.

C H A DWICK, E., 1945. Re p o rt on the Sanitary

Condi-tion of Labouring PopulaCondi-tion of Great Br i t a i n , 1 8 4 2 . Chicago: Aldine Pu b. Co.

D AG G Y, R. H., 1959. Ma l a ria in oases of eastern Sa u d i A ra b i a . American Journal of Tropical Me d i c i n e

and Hy g i e n e, 8:223-291.

FERREIRA, M. U., 1991. Epidemiologia e geografia: o c o m p l e xo patogênico de Max So r re. Cadernos de

Saúde Pública, 7:301-309.

K L E I N B AUM, D. J.; KUPPER, L. L. & MORG E N S T E R N , H., 1982. Types of epidemiologic re s e a rch. In :

Epidemiologic Re s e a rc h ( D. J. Kleinbaum; L. L.

Kupper & H. Mo rg e n s t e rn, ed.), pp. 40-95, Ne w Yo rk : Van No s t rand Reinhold Co m p a n y.

KRIEGER, N., 1994. Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spiders? S o c i a l

Science and Me d i c i n e, 39:887-903.

K U R LA N D, L. T. & REED, D., 1988. Aspectos geogra f i-cos y climatii-cos de la esclerosis multiple: re v i s i ó n de las hipotesis actuales. In: El Desafío de la Ep

i-d e m i o l o g í a : Problemas y Lecturas Se l e c c i o n a i-d a s

(C. Buck; A. Llopis; E. Nájera & M. Te r re s, org . ) , Publicación Científica 505, pp. 422-430, Wa s h i n g-ton: Organización Pa n a m e ricana de la Sa l u d / O r-ganización Mundial de la Sa l u d .

LAURELL, A. C., 1983, Salud y Tra b a j o. México: Ed i t o-rial Siglo XXI.

M A N C E AU, J. N.; ALBU QU E RQUE, A. M. & MARO J A , R. C., 1960. Diarréia infantil e condições sanitá-rias do meio ambiente: estudo levado a efeito na cidade de Pa l m a re s, Pe rn a m b u c o. Boletín de la

Oficina Sanitaria Pa n a m e r i c a n a, 49:244-252.

M A RTINS Jr., D. F., 1997. De s e n volvimento da Ir r

i-gação e Esquistossomose Mansônica no Estado da Ba h i a. Di s s e rtação de Me s t ra d o, Sa l va d o r: In

s-tituto de Saúde Co l e t i va, Un i versidade Fe d e ral da Ba h i a .

M AYER, J. D., 1983. The role of spatial analysis and g e o g raphic data in the detection of disease cau-sation. Social Science and Me d i c i n e, 17:1213-1 2 2 17:1213-1 .

M E D RO N H O, R. A., 1995. Ge o p rocessamento e Saúde:

Uma Nova Ab o rdagem do Espaço no Processo S a ú-de Do e n ç a . Rio ú-de Ja n e i ro: Núcleo ú-de Estudos em

Ciência e Tecnologia, Fundação Oswaldo Cru z . M S / C E N E PI (Mi n i s t é rio da Sa ú d e / Ce n t ro Na c i o n a l

de Epidemiologia), 1993. Objetivo s, estru t u ra e a t ribuições do Ce n t ro Nacional de Ep i d e m i o l o g i a – Cenepi. In : Se m i n á rio Nacional de Vi g i l â n c i a Ep i d e m i o l ó g i c a, An a i s. Brasília: MS/CENEPI . MORAES, A. C. R., 1994. Ge o g ra f i a : Pequena Hi s t ó r i a .

São Paulo: Ed i t o ra Hu c i t e c.

PAIM, J. S., 1997. Ab o rdagens teórico-conceituais em estudos de condições de vida e saúde: notas para reflexão e ação. In: Condições de Vida e Si t u a ç ã o

de Saúde: Saúde e Mov i m e n t o (R. B. Ba rata, org . ) ,

p p. 7-30, Rio de Ja n e i ro: Ab ra s c o.

PE S S OA, S., 1978. Ensaios Médicos Sociais. São Pa u l o : Ce b e s / Ed i t o ra Hu c i t e c.

POSSAS, C., 1989. Padrões epidemiológicos: uma pro-posta conceitual. In : Epidemiologia e Sociedade:

He t e rogeneidade Es t r u t u ral e Saúde no Bra s i l ( C .

Po s s a s, org.), pp. 179-234, São Paulo: Ed i t o ra Hu-c i t e Hu-c.

PYLE, G. F., 1979. Applied Medical Ge o g ra p h y. Wa s h-ington: Halsted Pre s s.

R A B E L LO, L. S., 1996. Uso de cri t é rios epidemiológi-cos para o financiamento de SUS: uma abord a-gem crítico-pro p o s i t i va. Informe Ep i d e m i o l ó g i c o

do SUS, 5:27-33.

ROTHMAN, K. J., 1986. Modern Ep i d e m i o l o g y. Ne w Yo rk: Little Brow n .

S A N TOS, M., 1980. Por uma Ge o g rafia Nova. São Paulo: Ed i t o ra Hu c i t e c.

S A N TOS, M., 1992. Espaço e Método. São Paulo: No-b e l .

S A N TOS, M., 1993. Espaço do Ci d a d ã o. São Pa u l o : No b e l .

S A N TOS, M., 1997. Entenda sua época: geografia.

Fo-lha de São Pa u l o, São Pa u l o, 13 abr. 1997. Ca d e

r-no Ma i s, p. 9.

SAMAJA, J., 1996. Mu e s t ras y re p resentatividad en vigilancia epidemiologica mediante sitios cen-t i n e l a s. Cadernos de Saúde Pública, 12:309-319.

S C H WA RTZ, S. 1994. The fallacy of the ecological fal-l a c y: the potenciafal-l misuse of a concept and the c o n s e q u e n c e s. American Journal of Public He a l t h, 8 4 : 8 1 9 - 2 4 .

S I LVA Jr., J. B. 1995. Di f e renciais Urbanos de Saúde em

Olinda – PE. Di s s e rtação de Me s t ra d o, Ca m p i n a s :

Faculdade de Ciências Médicas, Un i versidade Es-tadual de Ca m p i n a s.

S I LVA, L. J., 1985. Organização do espaço e doença. In: Textos de Ap o i o. Epidemiologia I (J. R. Ca rva-l h e i ro, org.), pp. 159-185, Rio de Ja n e i ro: Pro g ra-ma de Educação Continuada/Escola Nacional de Saúde Pública/Ab ra s c o.

S I LVA, L. J., 1997. O conceito de espaço na epidemio-logia das doenças infecciosas. Cadernos de Saúde

P ú b l i c a, 13:585-593.

S N OW, J., 1997. S o b re o Modo de Transmissão do

Có-l e ra. Rio de Ja n e i ro: MEC/USAID.

SORRE, M., 1955. Fundamentos Biológicos de la Ge

o-g rafía Hu m a n a . Ensayo de Una Ecoloo-gía del Ho m-b re. Ba rcelona: Ed i t o rial Ju ventud.

T ROSTLE, J., 1986. Early work in antropology and epi-d e m i o l o g y: from social meepi-dicine to the germ the-o ry, 1840 tthe-o 1920. In: An t h rthe-o p the-o l the-o gy and Ep i d e m

i-o l i-o gy. (R. C. Janes; R. Stall & S. M. D. Gi f f i-o rd, eds. ) ,

p p. 35-57, Boston: Reidel Publishing Co m p a n y. VA S CO N C E LOS, P. A., 1995. O Espaço na Ge o g ra f i a

(texto elaborado e distribuído durante o III Co n-g resso Bra s i l e i ro de Epidemiolon-gia da Ab ra s c o, Sa l va d o r, 24-28 abr.). Rio de Ja n e i ro: Ab ra s c o. ( m i m e o. )

VILLERMÉ, L., 1988. Reseña del estado físico y mora l de los obre ros de las industrias del algodón, la lana y la seda. In : El Desafío de la Ep i d e m i o l o g í a :

Problemas y Lecturas Se l e c c i o n a d a s (C. Buck; A.

Llopis; E. Nájera & M. Te r re s, org . ) , Pu b l i c a c i ó n Científica 505, pp. 34-47, Washington: Org a n i-zación Pa n a m e ricana de la Sa l u d / O rg a n i z a c i ó n Mundial de la Sa l u d .