Phlebectasias do membro inferior : etiologia e tratamento

Abilio Augusto de Carvalho Areal

PHLEBECTASIÀS

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ESCOLA MEDICO-CIRUEGICA DO PORTO

*<^Çj3k^-PORTO

TVI'. A VAPOR DA REAL OFMOINA D10 S, JOSÉ Rua Alexandre Herculano

1899

ESCOLA MEDICO-CIRDRGICA DO PORTO

Director i n t e r i n o

DE. A G O S T I N H O ANTONIO DO SOUTO

Lente-Seoretario

RICARDO D'ALMEIDA JORGE

C O U F O D O C E N T E

LENTES CATHEDRATICOS •l.ã Cadeira—Anatomia descriptiva e

geral João Pereira Dias Lebre. 2.a Cadeira—Physiologia . . . . Antonio Placido da Costa. 3.a Cadeira—Historia natural dos

medicamentos e materia medira Illydio Ayres Pereira do Valle. I.a Cadeira— Pathologie externa e

therapeutica externa Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5.a Cadeira—Medicina operatória . Dr. Agostinho Antonio do Souto.

li.a Cadeira—Partos, doenças das

mulheres de parto e dos

recem-nascidos Cândido Augusto Corrêa de Pinho. 7.a Cadeira—Pathologia interna e

therapeutica interna Antonio d'Oliveira Monteiro. 8.a Cadeira—Clinica medica . . . Antonio d'Azevedo Maia.

í).a Cadeira—Clinica cirúrgica . . Roberto B. do Rosário F r i a s .

I0.a Cadeira—Anatomia pathologica. Augusto II. cf Almeida Brandão.

11.» Cadeira—Medicina legal, hygie-ne privada e publica e

toxicolo-gia Ricardo d Almeida Jorge. 12.a Cadeira—Pathologia geral,

se-meiologia e historia medica . . Maximiano A. d'Oliveira Lemos. Pharmacia Nuno Freire Dias Salgueiro.

LENTES JUBILADOS

_ _ ,. IJosé d'Andrade Gramaxo. Secção medica j Dr. José Carlos Lopes. Secção cirúrgica Pedro Augusto Dias.

LENTES SUBSTITUTOS

,, (João Lopes da Silva Martins Junior. Secção medica . . . • (Alberto Pereira P. d'Aguiar.

' . . I Clemente Joaquim dos Santos Pinto. Secção cirúrgica - j C a rio s Alberto de Lima.

LENTE DEMONSTRADOR

A Escola não responde peins doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.

AO MED DIGNÍSSIMO PRESIDENTE DE THESE

HISTORIA

. As phlebectasias, assim chamadas por Alibert, ou varizes segundo a denominação vulgar e geralmente ado-ptada—a dilatação permanente e pathologica das veias — encontram-se mencionadas nos mais antigos livros de cirurgia, em que nós vemos já indicadas algumas das operações por meio das quaes se pretende curar esta doença.

Se Hippocrates picava as veias varicosas, Celso falla-nos da sua cauterisação, ligadura e extirpação e o que elle escreveu sobre este assumpto foi muitas vezes repe-tido por seus suecessores. Guy de Chauliac, Ambroise Paré, etc., apresentam-nos detalhes operatórios interes-santes, mas é preciso chegarmos até J. L. Petit para vermos sobre este assumpto ideias novas e verdadeira"

mente praticas.

Assignalamos no. começo do século xix, a these notável de Briquet (Paris 1824), trabalho completo e ori-ginal. Vieram em seguida numerosas memorias sobre va-rizes e seu tratamento cujas mais importantes são as de Davat (1833), de Bonnet (1839). de Berard (1842), etc.

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Até aqui todos os auctores pensavam que a phlebe-ctasia só poderia affectar as veias superficiaes subcutâ-neas, deixando intactas as profundas, mas invertendo todas" as noções admittidas, surgem finalmente os traba-lhos de Verneuil baseadas sobre a dissecção e observa-ção clinica.

Já Huguier, em 183S, tinha demonstrado que as veias do membro inferior, sobretudo a saphena interna, communicam muitas vezes com as veias profundas tão intimamente, que seria sem garantias tentar-se a cura ra-dical das varizes.

Verneuil, tendo descripto admiravelmente estas anas-tomoses, demonstou que as veias profundas da perna eram varicosas sempre que as superficiaes o eram, e mais ainda, que a affecção se desenvolve primitivamente na profundidade, onde pôde localisar-se durante um certo tempo, antes que dilatação alguma appareça á superficie. Resumindo, e por outros termos: para Briquet e aquelles que o seguiram, as varizes eram sempre subcu-tâneas, nunca profundas; depois das pesquizas do profes-sor Verneuil, admitte-se que as varizes superficiaes são precedidas de varizes profundas. Tudo isto se refere, bem entendido, sobretudo aos membros inferiores, sede de predilecção das varizes.

A histologia pathologica das varizes foi estudada por Cornil, 11'uma notável memoria.

Ultimamente Ferrier, Sejournet, seu alumno e Quenu procuraram a influencia das varizes sobre a producção das ulceras chamadas varicosas.

Quenu mostrou que a ulcera devia ser considerada como uma perturbação trophica sob a dependência de

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soes nervosas sendo estas produzidas por varizes dos ner-vos, isto é, dos seus vasa-nervorum.

Finalmente podemos dizer que a attenção dos ci-rurgiões tem sido sobretudo dirigida para o tratamento e que é a este propósito que se teem produzido traba-lhos os mais numerosos.

Veremos, pois, que, graças á applicação do methodo antiseptico, os cirurgiões tem reeditado todos os antigos processos sangrentos de cura das varizes, tornados mui-to menos nocivos, sob a coberta dos princípios de Lister. Mas nós veremos também que, se aqui, como em tudo, a cirurgia tem alargado o seu raio de acção, a cura ra-dical nem sempre a podemos obter, convencidos como estamos, pelos trabalhos do professor Verneuil, de que nós não podemos muitas vezes prestar aos nossos opera-dos senão um beneficio temporário, quando tratamos de atacar certos casos de phlebectasias dos membros infe-riores.

ETIOLOGIA

Descrevendo o capitulo da etiologia das phlebecta-sias, teem feito alguns auctores distincção entre causas predisponentes e causas efficientes ; outros dividem as causas em accidentaes, congénitas e vaso-motoras ; e ainda alguns, sem attribuir a uma dada causa esta ou aquella qualidade, descrevem-nas a seu modo, não tra-tando de fazer classificação.

Nós, seguindo este ultimo methodo, consideraremos successivamente cada factor etiológico, apreciando ao mesmo tempo a sua pathogenia. Começamos por des-crever :

Influencia d a s c o n s t i t u i ç õ e s . — Ha

indivíduos nos quaes se encontra um desenvolvimento considerável de todas as veias do corpo. Tenho visto muitas vezes, diz Briquet, todos os vasos subcutâneos muito apparentes, largos, assim como as suas ramifica-ções, ainda mesmo em pessoas muito novas e em geral de um temperamento lymphatico, de constituição fraca'

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pelle branca, cabellos castanhos e nos quaes a circulação era pouco activa.

Os indivíduos morenos, magros, os designados outr'-ora sob o nome de temperamento bilioso, encontram-se atacados ; os de grande estatura, muito musculosos e de larga hematose são muitas vezes aíTectados de varizes.

Parece pois que as constituições mais dissimilhantes são attingidas, e isto serve para mostrar-nos que, ao lado d'esta causa, ha influencias muito mais importantes e que a dominam.

A influencia de certos estados diathesicos não pôde deixar de admittir-se.

Ë assim que, segundo Moreau, os arthriticos e, se-gundo Verneuil, os gottosos estariam mais expostos á phlebectasia, do que os que são iscmptos d'estas dia-theses.

A influencia do arthritismo e do" herpetismo, diz Schwartz, parece indiscutível : muitas vezes os varicosos, qualquer que seja a sede regional das dilatações venosas, são aggravados por estes estados coristitucionaes, a favor dos quaes se desenvolvem um certo numero de lesões, ligadas umas ás outras por um laço commum de origem. Não duvidamos, em summa, do valor etiológico d'estas constituições ou estados diathesicos, ou sejam adquiridos ou hereditários em muitos indivíduos.

A hereditariedade éj de facto, uma predisposição im-possível de pôr em duvida hoje. Briquet e seus prede-cessores já a haviam posto em evidencia, e até hoje ainda não pôde ser negada, sendo certo que, interrogando mui-tos doentes, estes tem muitas vezes varicosos nos seus ascendentes.

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E d a d e . — A edade constitue uma circumstancia etiológica real.

As varizes não se observam nas creanças, a menos que não sejam congénitas, e n'este caso é de preferencia no membro superior que se observam.

É de ordinário dos 30 aos 40 annos que a phlebecta-sia apparece, época em que o homem se entrega a exer-cícios mais fortes e em que a mulher tem já tido muitos partos. Observa-se na puberdade, nos indivíduos predi-postos a esta alteração dos vasos.

Emfim, nos velhos não vemos apparecer esta doença; e se encontramos n'esta edade um grande numero de va-ricosos, é porque a doença existia já ha muito tempo ; pelo contrario, as varizes nos velhos longe de augmenta-rem, ficam estacionarias ou vão-se retrahindo.

I P r o í i s s o e s . — Estas são certamente uma das principaes condições da producção das varizes. As pro-fissões que necessitam uma situação vertical prolongada, marchas longas, a exposição dos membros inferiores á humidade, predispõem incontestavelmente para as phle-bectasias, è é porisso que os portadores d*esta doença são de preferencia os cosinheiros e os typographos, os creados de café e os almocreves, os carrejões, militares, etc.

S e x o . — Homens e mulheres são atacados de phle-bectasia, aquelles mais que estas ; é sobretudo ás profis-sões fatigantes que é preciso attribuir essa predominân-cia. Briquet, em 258 homens, encontrou 71 varicosos, emquanto que em 483 mulheres só observou 42.

s

G í - r a v i í i e z . — K uma das causas predisponentes mais efficazes. Emquanto que Delpech admitte que as di-latações venosas se observam frequentemente nas mulhe-res gravidas, mas sempre n'uma edade bastante avan-çada, elle pensa, ao contrario, que é raro que ellas se ma-nifestem em mulheres muito novas, mesmo durante o curso de prenhezes repetidas.

Budin declara-se contrario a esta asserção : basean-do-se sobre pesquisas pessoaes, affirma que é dos 22 aos 23 annos que se encontra a cifra mais considerável de mulheres gravidas atacadas de varizes, e podendo-se mesmo vêl-as*já desde a edade de 19 annos.

O numero de prenhezes influe duma maneira notável. As varizes são frequentes nas multiparas. Em 300 mu-lheres examinadas por Budin, 152 eram primiparas, 148 multiparas. Entre as 152 primiparas, 34 tinham varizes, I l 8 não as apresentavam. Entre as 148 multiparas, 66 ti-nham varizes, 82 não as titi-nham. D'onde se conclue que se encontram 2 vezes mais varizes nas multiparas do que nas primiparas.

A direcção do outro gravido parece não ter acção sobre o apparecimento das varizes ; segundo Dubois e Pajot o utero encontra-se inclinado para a direita em 76 por cento dos casos, e comtudo Budin, nas mulheres que apresentavam varizes d u m só lado encontrou-as 18 vezes á direita e 17 á esquerda.

D i s p o s i ç õ e s a n a t ó m i c a s . — Schwartz

descreve na etiologia das phlebectasias certas disposições anatómicas.

As veias do membro inferior atravessam um certo numero de anneis, uns- aponevroticos, outros musculares.

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K assim que Herapath insistiu sobre o orifício apo-nevrotico que dá passagem á veia saphena interna para ir lançar-se, depois de ter formado um cotovello, na grande veia femural ; as veias profundas da perna vessam o annel do solear ; a saphena externa passa atra-vez d u m annel fibroso na curva da perna; emfim as pro-prias veias intramusculares atravessam anneis, quer fi-brosos, quer musculares, e foi sobre estas disposições anatómicas que Verneuil insistiu, nos seus estudos sobre varizes profundas.

Vamos agora apreciar uma influencia etiológica, con-siderada por muitos auctores como sendo uma causa ef-ficiente das phlebectasias do membro inferior: referimo-nos á acção da gravidade.

Tendo-se observado que as varizes se encontram so-bretudo nos membros inferiores e em indivíduos que es-tão muito tempo ou quasi constantemente em pé, impu-nha-se attribuir a producção da doença a esta causa phy-sica, como era muito natural.

Contra esta theoria já muito antiga levanta-se Bri-quet :

«D'abord le sang ne forme point une colonne conti-nue, mais bien une colonne coupée d'espace en espace par des valvules, et dont chaque section a sa pression à part contre le point d'attache de la-paire de valvules qui la supportent; ainsi la pression n'est pas plus grand au bas de la jambequi au genou, ni qu'en haut de la cuisse:

IO

si la pression seule dilatait les veines, l'ampliation de-vrait commencer immédiatement au dessus de chaque valvule, et de lá une varice commençante et une série de renflements et de rétrécissements, phénomène qui n'a lieu, au contraire, que lorsque la maladie est arrivée à son plus haut degré. D'ailleurs, dans une espèce de phlé-.bectasie, la dilatation est uniforme, les parois sont égale-ment épaissies, et le calibre de la veinç est partout égal, etc. . ., la dilatation devrait constament commencer par les veines les plus inférieures et gagner successivement de bas en haut, ce qui n'a pas lieu dans la moitié des cas ; l'altération commence aussi souvent par le milieu de la cuisse et se propage de haut en bas.»

Certamente Briquet combatia assim imperiosamente a theoria etiológica da gravidade porque precisava de defender a sua, aliás muito convincente e original.

Para este notável auctor as phlebectasias reconhece-riam por causa uma hyperemia chronica devida a um excesso de actividade; a dilatação das veias não seria devida a uma stase do sangue, nem á fraqueza das pa-redes, mas sim a um affluxo d u m a maior quantidade de sangue nas veias.

«C'est comme dans toutes les professions qui prédis-posent à la phlébectasie, les muscles des membres infé-rieures, agissant beaucoup, appellent plus de sang ; une plus grande quantité doit donc dans un temps donné re-tourner au coeur ; mais par la contraction musculaire les veines profondes sont comprimées; les superficielles re-çoivent alors tout-le sang, et comme l'action des muscles est continuelle, il en .résulte que chez leg personnes dont les membes abdominaux agissent beaucoup, les veines profondes ne servent presque pas á la circulation du

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sang ; tout passe par les superficielles, et celles-ci pren-nent plus d'ampleur et d'épaisseur pour se proportionner

l la colonne fluide qui les parcourt. Ou aura la preuve

de ce que j'avance si on examine le bras d'un homme vi-goureux au moment où il en contracte fortement les muscles; car alors les veines sont grosses, sinueuses, et peu différentes des veines atteintes de la phlébectasie. Dans la saignée le jet du sang augmente aussi beaucoup lors de cette contraction ; on se rapellera d'ailleurs que les anastomoses entre les veines profondes et les super-ficielles sont constament larges, et variqueuses auprès des veines variqueuses.

La modification apportée á la veine par cet afflux est certainement un hypertrophie ; les parois de la veine se ramollisent d'abord ; le calibre augmente, puis la nutri-tion devient plus active ; c'est même à un tel point que je serais tenté d'admettre qu'il s'établit dans ces organes une force de production.»

' É esta uma theoria toda physiologica que não pode-ria ser negada em presença de muitos casos curiosos, citados por Briquet.

É muito provável também que esta seja a etiologia inicial das phlebectasias. Esta hyperemia ou fluxão, con-tinuada por muito tempo e acompanhada doutras pre-disposições, daria lugar a uma phlébite chronica análo-ga á endarterite chronica, ou a perturbações de ordem nervosa provocadora de lesões nas paredes das veias.

Estas lesões, reflectindo-se sobre as válvulas, tor-naí-as-iam insíífficientes, e d'ahi o não ter razão-' de ser o exclusivismo da theoria de Briquet.

' A insufficiencia valvular das veias superficiaes do rherfíbro inferior, encontra-se, pelo contrario, em muitos

varicqsos, te é sobre casos d'esta natureza que assenta a operação de-cura radical de Trendelenburg,- que citare-mos quando estudarcitare-mos o tratamento.

Affirmada, emfim, a insufficiencia valvular no maior numero de casos de,varizes superficiaes do membro;inn fcrior, e sendo,: muitas vezes, estas a principio pouco

ap-parentes; não deixaremos de accusar a gravidade com» sendo uma causa poderosa do desenvolvimento dasphle-bectasias.

Outra ordem de causas vem sempre citada na etiolo-gia das varizes: são as compressões dos grandes troncos venosos; as obstrucções d'estes troncos, quer-por tumo-res, quer por tromboses ; ou ainda as constricções pro-duzidas sobre os membros por cinturas estreitas e muito apertadas, ligas de meia, etc. São certamente causas de importância, se julgarmos obstruídos os grossos troncos venosos, e a circulação collateral não puder restabele^ cer-se para debitar o sangue da. região: a principio ha uma ectasia venosa simples ; esta ectasia pode desappa-recer sob a influencia do restabelecimento completo da circulação pelas collateraes, mas, se este restabelecimento é estorvado ou incompleto, então a ectasia persiste e sobre ella vem enxertai--se novas lesões que vão transfor-mal-aí]era ectasia definitiva e pathologiea, isto é, em

va-rizes, irfj ,-,,-, As condições extra-physiologicas em que se faz o

curso do sangue nas veias submettidas ás diversas in* fluencias que temos assignalado, dariam lugar Suma phlé-bite chronica, geradora, pelas alterações das paredes ve-nosas, das phlebectasias.

Certas varizes, diz M. Remi, não são só sclérosas e ectasicas, mas aoompanham-se de uma

endo-meso-peri-13

phlébite proliférante, enfraquecendo as paredes, que se

propaga seguindo os capillares dilatados.

Pensam alguns auctores que as lesões das paredes das veias se achara sob a dependência de lesões do systhema nervoso. Foi assim que de Renzi, impressionado pela fre-quência das varizes nos districtos da alta Italia, procurou ligar estas alterações com a pellagre'; accusa os alcalóides do milho fermentado de paralysar os centros vaso-mo-tores e os nervos que d'elles emanam : d'ahi uma para-lysia vaso-constrictora, provocando uma hyperemia das paredes vasculares, e por conseguinte uma phlébite chro-nica do território attingido.

Apezar de tudo é impossível deixar de admittir que a causa essencial das phlebectasias seja uma predisposi-ção especial do seu portador. K como nâo admittir isto, quando vemos o numero considerável de indivíduos que, submettidos a uma ou muitas das causas enunciadas, nunca vem a ser varicosos ?

Em resumo, pensamos que a producção das varizes depende, não de uma causa isolada, mas de uma asso-ciação de factores etiológicos, variável de individuo para individuo, associação a que preside a influencia

diatlie-sica hereditaria ou adquirida, quer se tenha manifestado

nos ascendentes por varizes da perna, hemorrhoides ou varicocele, quer tenha sido creada por causas numerosas e de acção continua, actuando sobre o systhema ner-voso.

TRATAMENTO

"São os meios locaes que devem oppôr-se ás phlebecta-stas, e que, corno todos os auctores, dividiremos em

meios palliativos è meios curativos.

Pelo tratamento palliativo procura-se diminuir e mes-mo supprimir os embaraços e complicações causados pelas phelebectasias, acontecendo mesmo em certos casos li-geiros curar-se a doença. Pelo tratamento curativo ata-cam-se as proprias varizes.

Ha, pelo contrario, varizes espontâneas que é preciso saber respeitar, e d'esté numero são certamente as que são sede de hemorrhagias periódicas e substituem as re-gras supprimidas; ha outras que são symptomaticas de uma prenhez, de um tumor, de um aneurysma varicoso, e que só podem ser curadas dirigindo-nos á causa que as produziu.

E assim que Chaussier conta o facto de uma senhora affectada de asthma a quem sobrevieram varizes e ede-ma nos membros inferiores. Cada 'vez que ella com uede-ma

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ligachifa queria comprimir as pernas que a impediam de sahir de casa, era logo tomada de suffocações e acciden-tes graves, que só cessavam depois da ablação da faxa compressora; morreu afinal de hydrothorax porque ella recomeçava sem cessar a mesma pratica.

. P. Dubois insistia em suas clinicas sobre os acciden-tes que podem ser a consequência da compressão dos membros inferiores nas mulheres atacadas de varizes, e Depaul diz ter elle mesmo visto declararem-se pequenas hemorrhagias uterinas e hemorrhagias pulmonares pelo uso das meias elásticas, e desapparecerem deixando de as usar.

Girod conta um caso de retenção de urina num homem de 2.7..annos: a quem se applicava uma ligadura compressiva sobre as suas varizes, ; , ,

O mesmo auctor conta ainda o caso não menos in-teressante de uma rapariga, que ainda não havia sido menstruada e em quem as varizes tinham apparecidoí augmentando muito em cada época menstrual presumi-da; ensaios de compressão produziam-lhe regularmente accessos de suffocação que cessavam desde, que a atadura se retirava. Todos estes accidentes desappareceram de-pois da apparição das regras e as varizes cederam então á compressão rnethodica.

Poderíamos citar ainda numerosos casos d'esta car thegoria mas isso seria fastidioso.

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M E I O S P R L L I A T I V O S

O tratamento palliativo comprehende: meios hygie-nicos, meios orthopedicos e meios cirúrgicos

propria-mente ditos.

M e i o s h y g i e n i c o s . — Ó doente atacado de varizes deverá fugir de toda a fadiga exaggerada, evitar sobretudo a posição em pé prolongada por muito tempo, as marchas longas, os exercícios, taes como a dança, a caça, etc.; deverá supprimir os vestidos que exerçam uma constricção muito enérgica, quer sobre os membros infe-riores, quer sobre o tronco (ligas de meia, cinturas, etc).

As pernas devem ser subtrahidas ás causas de irrita-ção que sobre ellas actuem e o varicoso deverá abando-nar a profissão se esta é incriminada de produzir o -de-senvolvimento das phlebectasias; deverão fazer-se sobre os membros abluções frias e adstringentes, de manhã e á tarde, com o fim de tonificar a pelle; evitar emfim os banhos quentes e prolongados. Infelizmente estes conse-lhos que se podem, com rigor, fazer seguir a gente rica e d'uma certa condição social, são na maior parte imprati-cáveis para gente pobre, obreiros, etc., classes onde se encontra o maior numero de varicosos; de mais, se em certos casos estes meios bastam para attenuar os incon-venientes das varizes e impedir o seu desenvolvimento, n'outros, pelo contrario, estas progridem e reclamam en-tão e emprego de outros meios, que vamos apresentar.

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BO M e i o s o r t h o p e d i c o s . — Agrupamos sob

este titulo ci posição, a compressão e o desbridamento. I.° A posição tinha já sido usada por Aetius: o doen-te deve estar collocado n'uma posição tal que o curso do sangue venoso não experimente algum obstáculo á gra-vidade.

Posto que esta não tenha na producção das varizes a acção essencial que alguns auctores lhe concederam, é todavia certo que a posição horisontal ou antes, uma li-geira elevação do membro, produz a diminuição momen-tânea das dilatações, a sua reducção e sobretudo o desap-parecimento rápido das peturbações funccionaes devidas a varizes profundas.

A posição sendo, é certo, um meio apenas temporário, porque a phlebectasia reapparece desde que o doente se levante, nao'pôde, comtudo, deixar de considerar-se como um bom meio adjuvante,

2.° A compressão consiste em fazer envolver o membro varicoso, desde a sua extremidade até ao ponto em que se suspende o estado ectasico, por um tecido apropriado.

Não descreveremos muitos dos processos de com-pressão apresentados por Verneuil, por cahidos em de-suso, mas citaremos um muitíssimo vulgarisado e nume-rosamente applicado : é o do emprego das meias

elasti-ticas, chamadas de Leperdriel. São tecidas metade com

fio de linho e metade com fio de caoutchouc, e juntam a uma grande elasticidade uma grande constricção; de-vem ser feitas por medida e ficarem separadas da pelle por uma meia de tecido macio e fino:; a sua applicação é muito fácil e o seu uso de grandes vantagens.

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meia elástica, o doente deve precedentemente ter-se con-servado deitado durante algumas horas ; depois de ap-plicado o apparelho fal-o-êmos levantar e marchar para nos assegurarmos se está sufficiente e uniformemente apertado.

O apparelho compressivo deverá ser tirado todas as noites, fazendo-se em seguida no membro grandes lava-gens com líquidos adstringentes. É preciso uma limpeza cuidadosa ; mas infelizmente isto não acontece de

or-dinário na classe obreira, a mais- affecta á doença, e por isso é que muitas vezes a meia elástica dá lugar a irri-tações cutâneas, a descamações epitheliaes, a escoriações, etc., ao mesmo tempo que o tecido da meia se altera sob a influencia das secreções cutâneas e muitas vezes do suor tornado mais abundante por causa da propria plile-bectasia (Verneuil).

A compressão por este processo, bem feita e bem applicada, é um excellente meio de tratamento; deve talvez ser o methodo de escolha no caso em que existam venosidades numerosas, turgescência ou edema do mem-bro, a pelle estando disposta a escoriar-se facilmente, e mesmo quando ha ulceras ou cicatrizes.

-: Tem as suas contra-indicações, como todo o methodo de tratamento : não deverá fazer-se compressão quando elk occasional- accidentes como os que apontamos no principio d'esté capitulo; nas mulheres gravidas, serão vigiados os effeitos da compressão, e esta será graduada de maneira a só mais tarde chegarmos a tornal-a enér-gica. Budin aconselha este tratamento como sendo o único que deve applicar-se ás varizes durante a prenhez.

A compressão deve ser posta cie parte nos indivíduos portadores de varizes duras, n'aquelles cujas pernas

es-2 0

tão muito ulceradas ; n'aquelles, ainda, que são affectados de phlébite superficial ou profunda ; emfim quando ella der lugar a dores.

N'estes casos, e em todos os que a compressão se provou inutil, tem geralmente applicação os processos de cura radical, que em breve vamos apresentar.

3.° Desbridamento. — Falíamos d'esté meio palliativo cirúrgico mais a titulo histórico, do que para lhe engran-decer vantagens.

Este processo deriva d'uma idéa puramente anató-mica, que consiste em desbridar o orifício aponevroticq que atravessam na curva da perna a saphena externa, na prega da anca a saphena interna, tornadas varicosas. Tem por ponto de partida a idéa de que, por vezes, as varizes são devidas a um estrangulamento produzido pelo annel fibroso atravessado ; idéa emittida por Herapatli (1848), è que Verneuil faz por sua vez intervir para ex-plicar as varizes profundas.

Seja qual fôr a idéa theorica, o desbridamento tem sido praticado; a primeira vez por Herapath, depois por Malgaigne.

O manual operatório lembra o desbridamento her-niario: trata-se de alargar o orifício que atravessa a sa-phena interna ao nivel do faseia cribiformis ; põe-se a descoberto este faseia, disseca-se com cuidado, deprime-se com o index o tumor varicoso, e um bisturi, introdu-zido no annel fibroso que a veia atravessa, desbrida o seu rebordo semi-lunar na extensão de meia pollegada. Herapath affirma ter curado o seu doente por este processo ; é Malgaigne diz ter obtido no seu apenas sen-síveis melhoras.

Hoje este processo não é aconselhado pelas razões dadas no nosso capitulo de etiologia.

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M E I O S C U R A T I V O S

(Cura radical)

A cura operatória das varizes não é certamente coisa nova. Os antigos não receiavam levar o ferro rubro e o bisturi sobre a veia varicosa e excisar longos segmentos ; taes eram o methodo de Celso e a operação que Marius teve de soffrer ; tal era a pratica de Paul d'Egine e, mais tarde, de Ambroise Paré. Jactavam-se, laqueando o tronco venoso, de suspender o affluxo de sangue que sup-punham centrífugo. Portanto desde que se soube que a cir-culação venosa é centripeta, os processos antigos foram condemnados como irracionaes.

Não obstante Fabrice de Hilden tinha visto que, n'uma veia dilatada e ampollar cujas válvulas são forçadas, o sangue flue e reflue sem regra.

Mas, foi somente no fim do ultimo século que a idéa antiga reappareceu. Home (1799) praticou doze vezes a laqueação da saphena interna abaixo do joelho, com o fim de curar varizes ou ulceras varicosas da perna. Infe-lizmente um bom numero dos seus doentes succumbiram á infecção purulenta, e, pela segunda vez, o methodo en-trou na sombra.

Por outro lado, as pesquizas anatómicas de Verneuil pretendem explicar a impotência dos processos de cura radical e a immin-encia das recidivas: «com effeito, todo o processo, seja elle qual fôr, tem por fim directo fazer cessar a circulação nas veias varicosas, e por fim indirecto fazer substituitr a circulação venosa superficial, desde

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então suspensa, pela circulação profunda, tornada per-meável. '

Mas visto que está demonstrado que as veias profun-das são sempre e as primeiras affectaprofun-das, o fim não pode ser attingido, e a circulação superficial não poderá effe-ctuar-se senão á custa da dilatação das veias subcutâneas que até aqui estavam intactas ; quer dizer, substituir-se-ía uma doença por outra.

Mais ainda, é que se os factos apontados por Verneuil são geraes, as tentativas da cura radical são prejudiciáes, pois que n'um membro em que a circulação venosa se faz mal, o operador tira ainda um certo numero de canaes vasculares e augmenta d'outro tanto o embaraço á cir-culação. »

Estas considerações sendo mais ou menos racionaes em theoria não impediram que os cirurgiões modernos, sob a coberta dos methodos antisepticos, emprehendes-sem rehabilitar os processos de cura radical tendo tido muitos resultados em casos de varizes ou suas complica-ções, nos quaes fora estéril toda outra espécie de trata-mento.

Não duvidamos que, em bastantes casos, esta maneira d'actuar tenha deixado de produzir uma cura definitiva, mas ainda aqui nós acreditamos que o processo não fa-lhou de todo, tendo produzido ao menos uma cura

pal-liativa prolongada.

Sob o ponto de vista do tratamento das varizes M. Rémi considera três formas clinicas :

I.° Varizes das grandes veias, circnmscriptas, supra e infra-aponevroticas. Muitos successos operatórios.

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2.° Varizes generalisadas a. todas as pequenas, veias;

cyanose varicosa. Recidivas constantes.

3.0 Varizes de refluxo cardiaco; necessidade de

ope-rar e de refazer as válvulas. Bons suecessos temporários.

Para Bonnet as indicações operatórias são;

l.° Todas as vezes que as varizes se alterem e dêm origem a hemorrhagias ;

2.° quando são volumosas e impedem a marcha e o trabalho ;

3.0 quando existem ulceras muito extensas ;

e estabelece como contra-indicados os casos em que: o doente é muito velho ; a doença é muita antiga ; ou as duas saphenas são varicosas.

As intervenções sobre os membros vancosos, sem complicações, dividem-se, segundo Schwartz, em três ca-thegorias.

I.° Laqueações com resecções da veia saphena interna ou das veias saphenas, segundo Trendelemburg.

2.0 Laqueações com resecções venosas, combinadas

com a extirpação de feixes varicosos mais ou menos extensos.

3.0 Laqueações êtagèes combinadas com a resecção

de grandes retalhos cutâneos, comprehendendo, na sua espessura uma extensão mais ou menos considerável de varizes.

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PROCESSO DE 'TRENDELENBURG

E necessário distinguir dois typos de varizes do membro inferior, conforme a affecção incide só sobre os

ramos secundários e as collateraes venosas, ou se estende

até ao próprio tronco da veia.

A operação de que falíamos refere-se a este ultimo. ...A veia é então enorme e dilata-se emampolla em dois pontos: na juncção do terço inferior e do terço medio da coxa, e ao nivel da fossa oval. Estas ampollas e as que se disseminam pelo resto do tronco correspondem ordinariamente aos pares valvulares, mas o auctor faz notar que o máximo de dilatação está situado, não acima das válvulas, como se acredita, mas abaixo, e eis ahi porque no estado normal a parede é menos forte n'estes segmentos sub-valvulares, a pressão ahi sendo menor também ; quando ha insufficiencia valvular estes resistem, pois, menos ao fluxo de sangue, dilatando-se mais, e mais depressa.

Acontece que, desde que as válvulas da saphena tem cedido, não ha mais obstáculo ao refluxo do sangue do

coração direito até ás veias do membro inferior ; a veia

cava, as iliaças, a femural, que não tem válvulas, ao me-nos sufficientes, não formam com a saphena mais que um canal, uma longa columna sanguínea, que pesa com toda a sua massa sobre os ramos de 2." ordem e cuja acção se faz sentir até ás terminações cutâneas. Tal é a causa principal das ulceras, das lesões trophicas, etc.

Pôr um dique a esta corrente de refluxo laqueando a saphena, não será isto descarregar de outro tanto a

cir-25

culação peripherica e prevenir estas desordens ? Uma ex-periência muito simples permitte já suppôl-o: «faça-se dei-tar o doente, elevem-se os membros para fazer esvaziar as veias, applique-se depois o dedo sobre o tronco da saphena interna, no terço inferior da coxa; que o paciente se le-vante então : emquanto que o dedo comprime, as varizes não se enchem senão lentamente e não retomam o seu volume primitivo ; desde que a compressão cessa, vê-se a onda sanguínea descer, precipitar-se e enchel-as.»

Laqueada a saphena, o sangue procura a sua derrota pelas veias profundas, e as anastomoses são bastante nu-merosas para lhe assegurar o retorno.

E na juncção do terço inferior com os dois terços

su-periores da coxa, acima da ampolla varicosa, que o

pro-fessor Trendelemburg descobre e laqueia a saphena in-terna.

Uma incisão cutanea de três centímetros basta; isola-se a veia, passàm-se dois fios por baixo d'ella, eleva-se o membro, apertam-se depois os fios e, entre elles, sec-ciona-se a veia; unem-se por fim os lábios da ferida. A operação é curta, pouco dolorosa e não exige, em rigor, anesthesia.

A secção entre dois laços é preferivel á laqueação sim-ples ; n'este ultimo caso pode sempre receiar-se que a com-municação se restabeleça entre os dois topos. A la-queação deve incidir sobre o tronco ou pelo menos, se se opera abaixo do joelho, sobre o ramo mais grosso e mais dilatado.

Quaes são os resultados d'esta pratica ? O que é pre-ciso assignalar antes de tudo é a ausência de complicação; alguns thrombos se produzem por vezes nas varizes, nias elles não têm importância alguma; coagulações mais

ex-26

tensas não são para receiar a não ser que se opere sobre veias de paredes calcificadas. «

Uma cura mais rápida e mais completa das ulceras, a sua recidiva menos frequente, o desapparecimento das veias varicosas, que não retomam mais as suas dimensões primitivas, taes são os resultados que Trendelenburg tem constatado e de que fornece muitos exemplos.

EXTIRPAÇÃO E RESECÇÃO

A extirpação das varizes remonta a mais alta anti-guidade como o demonstra a operação de Marius, refe-rida por Plutarco. No nosso século Schede, Riesel, An-nandale, Marschall fizeram numerosas extirpações de varizes volumosas ou feixes varicosos sob o penso anti-septico e com bons resultados.

Mais recentemente Madelung e Starke teem feito mui-tas extirpações.

' E i s como se pratica : tomadas todas as precauções >antisepticas, faz-se uma incisão na pelle, dissecca-se esta

tanto quanto possível, põe-se a variz a descoberto, la-queia-se acima e abaixo e extrahe-se depois a massa varicosa.

Quando a pelle está em estado physiologico, a cura da ferida dá-se, de ordinário, por primeira intenção, mas se a variz ou tumor está obliterado ou adhérente á pelle a téchnica muda um pouco : faz^se então uma incisão elliptica, tirando-se juntamente pelle e tumor varicosó,

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E este o processo applicavel aos tumores varicosos ou varizes, que pela sua posição se tornam dolorosos ou disformes.

A extirpação dos feixes, a resecção d'um certo com-primento de troncos varicosos repetida muitas vezes em différentes alturas, com todas as precauções antisepticas, offerecem mais garantias, são mais rápidas como execu-ção e menos dolorosas do que a maior parte dos outros

methodos chamados curativos. A dôr, a hemorragia, que eram os dois principaes factores que militavam contra a operação, são por assim dizer supprimidos ; o mesmo acontece com os accidentes inflammatories, a phlébite consecutiva, que fizeram perder a Rima dois operados e a Lisfranc 3 em

5-MEÏHODO DE SCHWARTZ

As principaes indicações da laqueação ètagée com resecção de troncos venosos são : a presença de varizes

serpeginosas sem feixes varicosos, com dilatação flácida

dos vasos e insufficiencia valvular manifesta. Estas varizes sâo a origem das varizes de alta tensão.

Quando ellas provocam dores, edemas, fadiga, exi-gem a laqueação étageé com resecção. Esta é praticada geralmente em quatro pontos : immediatamente abaixo da emboccadura na veia femural ; no meio da veia; acima do condylo interno do fémur; acima do condylo interno da tibia.

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A cocaína basta para obter uma anesthesia súffi­ ciente.

Quando as veias são sclerosadas, quando ha phlebo­ sclerose avançada com poussées de phlébite a laqueação etagée está ainda indicada. Muitas vezes, n'estes casos, coexiste uma ulcera ou uma tendência á ulceração que é favoravelmente influenciada por esta operação.

A laqueação etagée é combinada com resecções de feixes varicosos, quando estes coexistem com as dila­

tações. , . . . . * . •M. Schwartz pratica, em certos casos, uma operação,

que consiste em associar á laqueação etagée a incisão, no meio da perna, de grandes retalhos cutâneos com as va­ rizes subjacentes ; fal­o quando a pelle da perna é flácida, extensível, sem tonicidade.

Quando existe uma ulcera, uma névrite, uma phlébite varicosa este auctor intervém pelas mesmas operações e os resultados obtidos tem sido muito bons, tendo tido

um só accidente. :■.■..­■ Schwartz considera como contraindicada a operação

n'uma forma de varizes traduzindo­se por varicosidades cutâneas numerosas, isto é, pela cyanose dos membros. Não aconselha nunca a intervenção quando não existem perturbações fúnccionaes ou trophicas. Em 350 varicosos observados por elle, só operou ioo. Os operados que elle pôde tornar a vèr ficaram perfeitamente curados de suas varizes no limite de dois a oito annos; três reclamaram a operação do lado ainda não operado.

Pelo que respeita a accidentes, conta uma morte n'uma mulher de 71 annos, em quem praticou a laqueação sim­ ples. Foi atacada d'uma congestão pulmonar á qual suc­ cumbiu subitamente. N'outro caso viu sobrevir a uma

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phlébite uma pequena embolia pulmonar: a cura teve lugar. Emfim num terceiro doente appareceram accidentes epi-leptiformes que depois se foram attenuando progressi-vamente.

PROCESSO DE SCHEDE

Schede tem procurado obliterar as varizes por um processo que lembra muito o antigo methodo da com-pressão outr'ora empregado por Travers, por Colles, San-son, Breschet e hoje abandonado. Schede vendo que era preciso tirar um grande comprimento de veia para che-gar a um resultado relativamente pequeno, teve a idéa de comprimir as veias varicosas, n:uma grande extensão, com

o auxilio de um dreno sobre o qual ata fios de catgut passados por baixo do vaso e distanciados uns dos outros de dois centimentros. No fim de dois ou três dias cor-tam-se os fios ; tiram-se metade no fim de 12 horas e ao cabo de 24 horas a outra metade.

A cura obtem-se dentro de oito dias.

P R O C E S S O D E R I G A U D (Desnudaçáo e isolamento)

Consiste na destruição de um certo comprimento de veia varicosa por meio da desnudação e exposição ao ar. Eis em que consiste o processo :

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veia, do comprimento de 4 centímetros. A veia é desnu-dada, isolada de todos os lados ; passa-se em seguida, entre ella e os tecidos profundos uma fita de caoutchouc ou de fio ; o vaso, privado de suas communicações vas-culares, desseca-se e gangrena; a circulação encontra-se por isso interrompida na veia doente. O mesmo isola-mento pode repetir-se em sities différentes.

Faz-se o penso antiseptico, com o fim de tornar ase-ptico, tanto quanto possível, o sphacelo venoso.

A. Bergeron, estudando especialmente o mecanismo da destruição e da obliteração da veia operada, diz que a gangrena da parede do vaso succède á destruicção dos seus vasa vasorum ; além d'isso sobre a tunica interna dar-se-ia uma degenerescência regressiva do endothelio venoso e por consequência uma thrombose tão extensa como esta regressão.

PROCESSO DE VELPEAU

A excisão por sutura sobre um alfinete, assim como

a praticava Velpeau, consiste em levantar a veia por meio de um alfinete passado por baixo d'ella e apertal-o depois com lim fio collocado circularmente ; podem ap-plicar-se 10, 12, 15 alfinetes ao longo de uma mesma veia Varicosa.

A constricção mortifica ao mesmo tempo a veia e a pelle dentro de um espaço de 15 dias. A ferida que d'ahi resulta sangra e cicatrisa como a de uma queimadura.

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: Velpeau tendo empregado este methodo mais de 150 vezes seguidas, só teve a registrar uma morte.

É, era summa, uma intervenção pouco perigosa, mas concebe-se a quantidade de dores que d'ella devem resul-tar, sem que além d'isso não possa contar-se com a re-cidiva.

PROCESSO DE DAVAT

Consiste em levantar a veia varicosa por meio de um alfinete passado por baixo delia ; depois perfurar com um segundo alfinete, collocado parallelamente ao vaso, a sua parede anterior, posterior e a pelle (bem estendido); os dois alfinetes ficam d'esta maneira cruzados ; depois um fio é applicado em 8 de conta afim de approximar as paredes venosas.

Entre o quarto o e sétimo dia tiram-se os alfinetes ; a veia está então perfeitamente adhérente nos quatro pontos picados e trans for poa-se em um cordão reticular até á primeira anastomose.

Este methodo conta bons successos.

METHODO DE MORESCHI

M. Moreschi (de Recanati) imaginou, para a cura ope-ratória das varizes e da ulcera varicosa da perna, um processo que consiste em praticar duas incisões

centime-32

tros acima da ulcera e outra a um centímetro acima dos malleolos.

Estas incisões dão a volta á perna e penetram até á aponévrose que se põe completamente a descoberto. Cortam-se e laqueiam-se todas as veias comprehendidas nos tecidos seccionados assim como as venulas que atra-vessam a aponévrose e fazem communicar as veias su-perficiaes com os vasos profundos do membro.

Ao nivel da incisão superior estabelecem-se na apo-névrose algumas casas de botão atravez das quaes se la-cjueam e reseccam os vasos venosos profundos particular-mente volumosos.

Se as varizes teem invadido a coxa podemos fazer acima do joelho uma terceira incisão circular.

Uma vez seccionadas e laqueadas as veias, applica-mos ao nivel das incisões vários pontos de sutura, antes para approximar os lábios da ferida do que com o fim de obter uma reunião por primeira intenção.

Emfim procede-se á curetagem da ulcera varicosa c se esta fôr extensa fazem-se enxertos epidérmicos.

A operação de que se trata curaria as varizes e a ul-cera da perna, supprimindo a circulação na saphena.

Impediria certamente toda a recidiva tornando im-possível a circulação collateral, contanto que os ramos venosos que fazem communicar as veias superficiaes com as profundas se achem seccionados.

Tal, pelo menos, tem sido o resultado nos $2 casos que tem sido operados até aqui (março 1899), quer por Moreschi, quer por outros cirurgiões italianos.

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C A U T E R I S A Ç Ã O

(Processo de Bonnet)

A cauterisação foi empregada para destruir as vari-zes sobretudo na época em que as noções sobre a patho-genia da infecção purulenta impelliam os cirurgiões para as operações não sangrentas. E justo que se diga, toda-via, que o cautério tinha já sido empregado pelos anti-gos para destruir as varizes, e A. Paré diz: «Autre ma-nière de couper la varice, c'est d'appliquer un cautère potentiel qui ronge et coupe la veine, puis se retire en haut et en bas.» Mas foi no nosso século que Bonnet e seus alumnos mais preconisaram a destruição das varizes pelas pastas cáusticas.

Bonnet empregava a principio a potassa cáustica mas logo a substituía pela pasta de Canquoin (chloreto de antimonio e chloreto de zinco), coagulante por excel-lencia.

Qualquer que seja o cáustico, antes de o applicar bar-bee-se a pelle, e para marcar bem o sitio em que elle deve ser collocado,1 faz-se marchar o doente na véspera

e marcam-se os pontos com um lapis dermographico. O principal lugar de eleição nos membros inferiores é abai-xo do joelho e sobre a perna ; é sobre as dilatações mais volumosas que se devem fazer applicações successivas de cáustico. Devemos abster-nos de collocar o cáustico ao nivel das articulações do joelho e do pé.

É importante que a cauterisação seja bastante pro-funda, seja qual fôr o cáustico que se use, afim de

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fruir toda a espessura da veia, sem o que seria arriscado, no momento da queda da eschára, dar-se uma hemorrha-gia terrível, produzir-se uma phlébite ou um resultado incompleto.

Finalmente, posto que muitos auctores tenham consi-derado esta operação como sendo superior a todos os processos de cura radical, ella está hoje condemnada pelas seguintes razões:

I.° E excessivamente dolorosa; o chloreto de zinco determina sorïrimentos prolongados.

2.° E preciso pelo menos dois mezes para que a cica-trisação das feridas seja completa, sendo o doente obri-gado a guardar o leito.

3-° Deixa cicatrizes muito desagradáveis.

4.° Só é applicavel quando as varizes não tem por sede a visinhança das articulações.

Finalmente é uma operação seguida de frequentes recidivas e que só deu bons resultados nas mãos de Bonnet.

METHODO DOS CIRURGIÕES LYONEZES

Os cirurgiões da eschola de Eyon, inspirados pela pratica de Pravaz nos aneurysmas, principiaram a usar para a cura das varizes injecções intravenosas

coagu-lantes.

Serviram-se a principio do perchloreto de ferro, mar-cando 30o ao areometro Beaumé, límpido e sem

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Eis como se pratica a injecção:

As veias devem estar dilatadas pela marcha de uma ou duas horas, sendo então a coxa apertada por um laço circular; fazendo um ajudante a compressão acima e abaixo do ponto a injectar, introduz-se o trocate obli-quamente de maneira a não achatar a veia ; mantida no sitio a cânula, retira-se a ponta, deixa-se correr algumas gottas de sangue e esvasia-se n'aquella a seringa que contém o liquido a injectar.

Terminada a injecção, o ajudante deve continuar a compressão ainda durante IO a 15 minutos. Basta fazer-se uma só injecção na mesma perna; espera-fazer-se oito dias e recomeça-se depois em outro sitio.

A cada instiliação as cousas passam-se da maneira seguinte: No fim de um quarto d'hora sente-se formar um coagulo que invade a veia n'uma extensão maior ou menor, depois produz-se uma ligeira inflammação que dura quatro ou cinco dias, por fim o coagulo retrahe-se e a veia reduz-se a um cordão fibroso.

Deve dizer-se que algumas d'estas injecções foram complicadas de gangrena, de phlébites, e que, segundo Valette, tem além d'isso o inconveniente de produzir um coagulo que se organisa difficilmente.

Veinlechner servindo-se de soluções de perchloreto de ferro em agua a I: 2, 25 tirou excellentes resultados.

As injecções são feitas ao nivel das dilatações veno-sas mais notáveis e nunca excedem em cada ponto 3 a 4 gottas.

O auctor faz, em media, 9 injecções por sessão.

Guillermond, a instigações da eschola de Lyon para procurar um liquido tão efficaz mas menos perigoso que o perchloreto de ferro, descobriu o liquido iodotannico

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que tem a propriedade de coagular o sangue formando um coagulo de que uma parte pode ser reabsorvida, em-quanto que a outra se reorganisa.'

A maneira de preparar este liquido é a seguinte: Mistura-se I gramma de iodo com 16 grammas de tan-nino. muito puro ; reduz-se a pó e junta-se por pequenas fracções, agitando, 500 grammas de agua distillada. De-pois de feita a solução faz-se evaporar a banho-maria ate ficarem no frasco 60 grammas de liquido.

Valette modificou um pouco a formula do liquido iodo-tannico ; compõe-se de: iodo 5 grammas, tannine 45 grammas, agua 1:000 grammas.

A technica da operação é a mesma que precedente-mente ; serve-se de uma seringa de injecções hypodermi-cas e.introduz no interior da veia 10 a 25 gottas de li-quido iodo-tannico conforme o grau do estado varicoso; no fim de 10 minutos retira-se a cânula e tapa-se o ori-fício da picada com algodão e collodio.

Valette fez mais de 200 operações d'estas sem com-plicação alguma, e confessa ter tornado a ver alguns de seus doentes nos quaes a cura foi radical.

METHODO DE ENGLISCH

E o das injecções perivenosas.

Procuram estas actuar sobre a veia, indirectamente por intermédio dos tecidos periphericos e provocando n'estes uma inflam mação sub-aguda, seguida de retracção propagando-se até á variz.

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varicosas uma solução de perchloreto de ferro a 1:10; como se formassem escharas, adoptou então uma mis­ tura de alcool e de agua a 50 por cento.

As injecções perivenosas foram sobretudo preconisa­ das por Knglisch e Marc Sée. Aquelle tendo seguido a principio o processo de Schede, só obteve d'elle resulta­ dos temporários, restabelecendo­se de novo a permeabi­ lidade das veias ; ensaiou então as injecções perivenosas de alcool a 5 por cento.

Observou um processo inflammatorio bastante violen­ to, podendo chegar até á suppuração e á retracção dos te­ cidos perivenosos ; faz para isso, na mesma occasião, 5 '<*■ 6 injecções ao longo da veia varicosa que se pretende obliterar.

Marc Sée augmenta a dose do acool, faz injecções a 25 por cento e diz tirar d'ellas resultados muito satisfa­ ctorios.

PROPOSIÇÕES

ANATOMIA — Os músculos escalenos são intercostaes-cervicaes. PHYSIOLOGIA — A dór é independente do sentido do tacto. MATERIA MEDICA — O ópio é diurético.

PATHOLOGIA EXTERNA — Condemno o catheterismo uretral na mulher quando feito por baixo du roupa e sem o auxilio da vista.

OPERAÇÕES — Para a trepanação da apophyse mastoidêa prefiro fazer a incisão de Broca.

PARTOS — Diagnosticada a prenhez extra uterina, proponho a in-tervenção immediata.

PATHOLOGIA INTERNA— Ha diabetismo sem glycosuria. ANATOMIA PATHOI.OGICA — O pús não tem micróbio espe-cifico.

HYGIENE — A falta de desinfecção da navalha de barba é um attentado contra a saúde publica.

PATHOLOGIA GERAL— Reconhecem-se nas varizes influencias ethnicas.

Visto. Pôde impriniir-se.

Dr. Souto, Dr. Souto,