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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
ÉLIDA RAQUEL FREITAS NERI BULHÕES
IDENTIFICAÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE PARA AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE DE PUÉRPERAS NA PERSPECTIVA DE FISIOTERAPEUTAS BRASILEIROS
SANTA CRUZ / RN 2019
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ÉLIDA RAQUEL FREITAS NERI BULHÕES
IDENTIFICAÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE PARA AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE DE PUÉRPERAS NA PERSPECTIVA DE FISIOTERAPEUTAS BRASILEIROS
Dissertação apresentada à banca examinadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Saúde funcional nos diferentes ciclos da vida.
Orientador: Prof. Dr. Diego de Sousa Dantas
Co-orientadora: Luciana Castaneda
SANTA CRUZ / RN 2019
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ÉLIDA RAQUEL FREITAS NERI BULHÕES
IDENTIFICAÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE PARA AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE DE PUÉRPERAS NA PERSPECTIVA DE FISIOTERAPEUTAS BRASILEIROS
Dissertação apresentada à banca examinadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________ Presidente da banca – Prof. Dr. Diego de Sousa Dantas
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
___________________________________________________________ Examinador interno à instituição – Prof.ª Dr.ª Vanessa Patrícia Soares de Sousa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
___________________________________________________________ Examinador externo à instituição – Dr.ª Nadja Vanessa de Almeida Ferraz Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Hospital Universitário Ana Bezerra
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Dedicatória
Dedico este trabalho a todos que diretamente contribuíram para sua concretização. Especialmente a Deus e Santa Rita de Cássia, aos quais recorri diariamente pedindo fé e forças para continuar; aos meus pais, pilares da minha educação, persistência e amor ao próximo e, ao meu esposo Luiz Bulhões pelo cuidado e incentivo diários, principalmente nos momentos de maior dificuldade.
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Agradecimentos
Chegamos ao fim de mais uma jornada acadêmica. Sim, chegamos! Eu jamais conseguiria sozinha.
Devo toda minha gratidão aos meus guias celestes, Deus, em especial, por toda força que me forneceu quando eu já não suportava mais; a Nossa Senhora e Santa Rita de Cássia, pelos exemplos de santidade e resiliência. Por maior que fosse o meu cansaço físico e emocional, a cada chegada a cidade de Santa Cruz minha fé era renovada, fosse para trabalhar ou estudar.
Aos meus queridos pais, Luzania Freitas e Olival Neri, nunca haverá palavras suficientes para agradecer tudo o que fizeram por mim ao longo da minha vida. Eu lembro de tudo, tenham certeza disso. Obrigada pelos sacrifícios em prol da minha educação, essa sempre foi a missão prioritária dos senhores enquanto pais. Mas reforço que muito além da importância da educação e qualificação, vocês me ensinaram a ter dignidade, honra, amor e respeito ao próximo. Espero que mais essa conquista sirva de recompensa aos seus corações e tenham a sensação de dever cumprido. Filha de uma grande mãe que sou, espero um dia poder ser para o meu filho, ao menos metade do que a senhora é para mim, maior exemplo de força e determinação deste mundo. Pai, meu maior fã, agradeço por ser tão exigente e acreditar em mim sempre mais do que qualquer pessoa. Eu sempre quis ser um motivo de orgulho para vocês. Ao meu irmão Olivânio e irmãs Pricila e Évila, obrigada por torcerem, acreditarem e comemorarem comigo cada nova conquista. Feliz daquele que consegue vibrar com a vitória do outro. Sempre torcerei por vocês e sempre celebraremos juntos cada conquista da nossa família.
Ao meu amado esposo Luiz Bulhões, que agregou alegria aos meus dias desde que chegou. Ensinou-me ainda mais a amar e a ser forte. Seu caráter, inteligência e generosidade são uma fonte de inspiração inesgotável para mim. Eu poderia te pedir perdão por tanta ausência desde que agreguei o mestrado na mesma cidade do trabalho, distante da nossa casa, mas sei que você não gostaria. Portanto, eu te gradeço e te amo com todo o meu ser cada dia mais. Agora posso agradecer ao nosso primeiro filho que está a caminho, nosso Kalel, que ainda não chegou e já me faz uma pessoa melhor, mais amável, acolhedora e compreensiva com meus pequenos pacientes e suas mamães.
Aos amigos, os quais felizmente são muitos, os melhores e mais compreensivos. Primeiramente agradeço a Sabrina e Élida Galvão por terem insistido na minha inscrição e auxílio no projeto para o PPGCREAB. Vocês venceram! Cá estou eu, terminando o mesmo programa de mestrado que vocês, minhas amigas queridas. Os ciclos que nos uniram nunca permitiram hierarquia, sempre soubemos que respeito é necessário e igualitário. A admiração sempre será mútua. Mais recente, agradeço a Luciana e Ilnahra que tanto suportaram meus desabafos acerca do meu cansaço e desgaste psicológico que esse momento trouxe para minha vida. Sem vocês eu também não teria conseguido forças, obrigada por me abrigarem sempre que preciso e contem sempre comigo para tudo que precisarem.
A todos os meus amigos e familiares, não preciso citar nomes, vocês sabem o espaço que ocupam em meu coração, agradeço pelo apoio e pela compreensão quando a
7 minha constante resposta “não posso, tenho que estudar” a todas as tentativas de marcação de encontros. Finalmente poderemos nos reencontrar e comemorar mais essa vitória.
Ao meu orientador Prof. Dr, Diego Dantas pela paciência e crença no meu trabalho. Sei que foi um desafio me convencer que a area materno-infantil é uma só, a atenção à saúde deve ser mútua e integral. Esse ensinamento eu sempre levarei para a vida. A importância sobre a aplicação dos conceitos sobre abordagem biopsicossocial em saúde e funcionalidade são o seu maior legado para seus alunos e todos a quem possamos alcançar! Sua vocação para docência, assim como sua competência são merecidamente reconhecidas e inquestionáveis. Obrigada por tudo!
Vanessa Patrícia e Nadja Ferraz, obrigada por aceitarem colaborar com o meu trabalho enquanto membros da banca examinadora. Tenho-as como inspiração e amigas, duas grandes mulheres em busca de seus sonhos profissionais e pessoais, que não medem esforços para obtê-los. A todos os professores do PPGCREAB, gratidão eterna por todos os ensinamentos. Em um momento tão difícil para o ensino universitário brasileiro, espero que vocês sigam fortes nessa missão fundamental para o desenvolvimento do pais.
Um agradecimento especial aos participantes desta pesquisa, os 45 fisioterapeutas que generosamente responderam aos questionários de todas as rodadas do método Delphi, dividindo sua experiência em prol de um conhecimento que será válido para formação e atuação de fisioterapeutas aos quais essa publicação possa alcançar em todo o mundo. Em especial a prima e puérpera Karenina, pela valiosa contribuição ao expor com muita sinceridade os anseios do puerpério, muito além da condição biológica, você me permitiu compreender melhor todos os aspectos envolvidos com a funcionalidade, saúde e bem-estar de mulheres nessa fase tão especial e complexa de suas vidas.
Por fim, e não menos importantes, aos colegas do programa de pós-graduação em ciências da reabilitação da FACISA/UFRN turma com entrada em 2017. A minha principal motivação para iniciar o mestrado era participar de um novo círculo de amizades, as quais eu esperava com todo o meu coração, que pudessem melhorar meus dias em Santa Cruz/RN. E vocês vieram como um presente, a melhor turma que eu poderia ter. A conquista de um é a conquista de todos! O apoio incondicional, as saidinhas e as conversas foram fundamentais para que eu não me sentisse sozinha nessa árdua missão que é concluir um mestrado. Agradeço em especial ao colega Adriano Lourenço pela parceria em todos os momentos que o busquei.
É uma felicidade imensa poder concretizar sonhos. Consegui mais um! Concluímos mais esta etapa juntos. Que Deus abençoe cada pessoa que me incentivou a chegar até aqui e, quem sabe, a ir além!
Tudo tem o seu tempo determinado, e há tempo para todo o propósito debaixo do céu.
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RESUMO
Introdução: O puerpério compreende um período singular e variável na vida de todas as
mulheres que se tornam mães, iniciando após o parto com extensão até o retorno do organismo às condições pré-gravídicas. Além disso, alterações psicológicas e sociais também estão presentes nesse momento. No entanto, ainda há uma lacuna na literatura quanto ao uso de um instrumento específico e abrangente que contemple toda a complexidade de saúde e dos estados relacionados à saúde para mulheres no puerpério. Tanto o conteúdo, quanto a estrutura da Classificação Internacional de Funcionalidade, incapacidade e Saúde (CIF) permitem ampliar a compreensão e otimizar o planejamento de intervenções fisioterapêuticas destinadas a manter a funcionalidade dessas pacientes.
Objetivo: identificar categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF) para avaliação da funcionalidade de puérperas a partir da percepção de fisioterapeutas brasileiros e realizar validação de conteúdo. Métodos: estudo desenvolvido a partir da metodologia Delphi em três rodadas eletrônicas, incluindo fisioterapeutas brasileiros com expertise em saúde da mulher. O processo envolveu a captação de aspectos biopsicossociais no tratamento fisioterapêutico de puérperas, identificação de categorias da CIF e validação de conteúdo. Dois pesquisadores independentes analisaram as categorias, com concordância avaliada pelo coeficiente Kappa. O Índice de validade de conteúdo foi calculado por categoria e no total, com ponto de corte definido em 0,80. Estatísticas descritivas serviram para caracterizar a amostra.
Resultados: O painel de especialistas foi composto por 45 participantes, com idade
mediana de 33 anos, predominantemente mulheres (93,7%), com doutorado (42,2%) e mais de 10 anos de experiência (40%). Foram identificados 1.261 conteúdos significativos, associados a 258 categorias da CIF e Fatores Pessoais. Inicialmente, 74 categorias obtiveram consenso suficientemente alto para julgamento na segunda rodada do Delphi, que foram reduzidas a 66 categorias específicas validadas por 89% dos especialistas ao final da terceira rodada, sendo 11 de funções do corpo, 14 para estruturas do corpo, 14 atividade e participação, 18 fatores ambientais e 9 fatores pessoais.
Conclusão: um total de 66 categorias foram identificadas a partir da percepção de
fisioterapeutas para avaliação da funcionalidade de puérperas. Esses achados são inéditos a nível mundial e podem fortalecer a implementação do modelo biopsicossocial de atenção à saúde dessa população.
Palavras-chave: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.
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ABSTRACT
Background: The puerperium comprises a unique and variable period in the life of all
women who become mothers, starting after delivery until the organism returns to pre-gravid conditions. In addition, psychological and social changes are also present at this time. However, there is still a gap in the literature regarding the use of a specific and comprehensive instrument that addresses the full complexity of health and health-related states for postpartum women. Both the content and structure of the International Classification of Functioning, Disability and Health (CIF) allow us to broaden the understanding and optimize the planning of physiotherapeutic interventions designed to maintain the functionality of these patients. Objective: to identify categories of the International Classification of Functioning, Disability and Health (CIF) to evaluate the functionality of puerperae from the perception of Brazilian physiotherapists and to carry out content validation. Methods: a study developed from the Delphi methodology in three electronic rounds, including Brazilian physiotherapists with expertise in women's health. The process involved the capture of biopsychosocial aspects in the physiotherapeutic treatment of puerperae, identification of categories of the CIF and validation of content. Two independent researchers analyzed the categories, with concordance assessed by the Kappa coefficient. The Content Validity Index was calculated by category and in total, with cut-off point set at 0.80. Descriptive statistics served to characterize the sample. Results: The panel consisted of 45 participants, with a median age of 33 years, predominantly women (93.7%), doctoral (42.2%) and over 10 years of experience (40%). We identified 1,261 significant contents, associated to 258 categories of the CIF and Personal Factors. Initially, 74 categories obtained a sufficiently high consensus for judgment in the second round of Delphi, which were reduced to 66 specific categories validated by 89% of experts at the end of the third round, 11 of body functions, 14 for body structures, 14 activity and participation, 18 environmental factors and 9 personal factors. Conclusion: a total of 66 categories were identified based on the perception of physiotherapists regarding the functionality of puerperal women. These findings are unprecedented worldwide and may strengthen the implementation of the biopsychosocial health care model of this population.
Keywords: Comprehensive International Classification of Functioning, Disability and
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ……….………… 11
1.1 REVISÃO DE LITERATURA ……….. 12
1.1.1 Abordagem sobre alterações do organismo da mulher no puerpério 12 1.1.2 Saúde e funcionalidade – Uma abordagem biopsicossocial sob a ótica da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) ... 15
1.1.3 A utilização da CIF no planejamento de ações para reabilitação fisioterapêutica no puerpério ... 20 2 JUSTIFICATIVA ... 22 3 OBJETIVO ... 23 4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 23 4.1 Recrutamento de participantes ... 23 4.2 Processo Delphi ... 24 4.2.1 Primeira rodada ... 25 4.2.2 Segunda rodada ... 25 4.2.3 Terceira rodada ... 25
4.3 Identificação das categorias da CIF a partir das respostas dos especialistas ... 26
4.4 Métodos estatísticos ... 27
5 PRODUÇÃO CIENTÍFICA – ARTIGO ... 28
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 50
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1 INTRODUÇÃO
Puerpério é o período na vida da mulher que ocorre após o parto, correspondendo a expulsão da placenta até o retorno à condição fisiológica pré-gravídica1. No geral, compreende uma fase particularmente delicada e de evolução variável para cada mulher, na qual ela precisa adaptar as profundas modificações biológicas ao exercício da maternidade, aos cuidados com o filho e ao novo contexto familiar. Além disso, a falta de suporte familiar e social nesse momento, pode gerar desgastes físicos, distúrbios de humor, estresse e sintomas de depressão nessas mulheres2-4.
Nesse paradigma, a comunidade científica nas últimas décadas tem voltado sua atenção para o cuidado integral em saúde da mulher, assumindo que além dos aspectos biológicos, outros fatores como ambiente, relacionamentos, atitudes, cultura na qual a mulher está inserida e apoio recebido são determinantes para a manutenção ou recuperação da saúde, funcionalidade e qualidade de vida de puérperas5,6.
A fisioterapia, enquanto componente da reabilitação multiprofissional, tem por objetivo favorecer a independência funcional dessas puérperas, através de diversas abordagens de tratamento7. Estudos envolvendo cinesioterapia, terapias manuais, recursos eletro-termo-fototerapêuticos e orientações domiciliares evidenciam melhora das queixas comumente encontradas em puérperas, geralmente relacionadas a problemas osteomioarticulares, como dor, perda de função e amplitude de movimento reduzida8. No entanto, apesar dos benefícios obtidos na reabilitação, percebe-se na prática que há dificuldade na adesão dessas mulheres ao tratamento por fatores ainda pouco explorados na literatura9. Dessa forma, parece útil a utilização de um instrumento que avalie de forma ampla e integrada os contextos de vida de cada paciente.
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)10, criada em 2001 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), fornece um quadro útil para alcançar esse entendimento e constitui uma linguagem universal entre os diferentes profissionais de saúde. O termo funcionalidade abrange todas as funções do corpo, atividades e participação. De acordo com a CIF, os problemas associados a uma doença podem afetar a funcionalidade, desenvolver incapacidades (deficiências, limitações e restrições) e são modificados por fatores contextuais, descritos como fatores ambientais e pessoais11.
Paradoxalmente, a CIF com mais de 1400 categorias dificulta a aplicabilidade clínica. Para facilitar a implementação da CIF pelos profissionais de saúde, foram desenvolvidos os Core sets ou listas que reúnem categorias específicas para uma doença ou estado de saúde12. Essa abordagem favorece uma avaliação ampla baseada em aspectos biopsicossociais, cujo conteúdo específico inclui uma quantidade mínima de categorias, mas tantas quantas forem essenciais para compreender todos os contextos de vida da mulher.
Estudos prévios defendem que o processo de avaliação é fundamental para a elaboração de planos terapêuticos voltados para reabilitação e funcionalidade. Uma revisão de literatura foi desenvolvida por Constand & MacDermid (2013)13 com a inclusão de 19 artigos sobre o uso da CIF no estabelecimento de metas terapêuticas em saúde. A partir das evidências encontradas nesse estudo, os autores indicam que o processo de construção do planejamento terapêutico tem como ponto de partida uma avaliação criteriosa, na qual deve-se determinar o perfil de saúde do usuário através dos
12 domínios da CIF. Assim, os profissionais podem explicar aos pacientes sobre o seu estado de saúde e as opções de intervenções para o seu perfil especificamente, facilitando a compreensão do paciente e capacitando-o a participar ativamente no processo de estabelecimento de metas, dando início ao tratamento de forma colaborativa. Consequentemente, ocorre otimização do tempo e processo de trabalho dos profissionais de saúde que atuam em reabilitação, como os fisioterapeutas14.
Em vasta busca na literatura científica não foram encontrados estudos envolvendo a identificação de categorias da CIF para avaliação da funcionalidade de mulheres no período puerperal. Apesar de ser uma fase importante e de grandes alterações na vida das mães, os aspectos relacionados à sua funcionalidade permanecem pouco explorad0s.
1.1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1.1 Abordagem sobre alterações do organismo da mulher no puerpério
A palavra puerpério é derivada do latim puer, que remete a criança e parere, que significa parir. Também denominada pós-parto, oriunda de post, que significa após e
partum, parto. É uma fase que ocorre na vida de todas as mulheres que se tornam mães, com início imediatamente após o parto e que se estende de forma lenta e variável até o retorno do organismo à condição pré-gravídica15.
Até o século XVIII o parto e o puerpério eram vistos como um risco de morte real para as mulheres. Por esse motivo, ao longo do tempo despertou atenção especial de estudiosos para o desenvolvimento de conteúdo teórico e técnico que reduzissem os riscos para a mãe e o bebê. Curiosamente, o processo de invenção de hipóteses e testes de teoria científicas, aplicado até os dias atuais em pesquisas na área da saúde, teve como ponto de partida a observação de uma complicação puerperal16. Em meados do século XIX, por volta de 1848, um obstetra húngaro chamado Semmelweis observou que uma terrível epidemia de febre puerperal levava à morte uma grande proporção das parturientes. Considerando puérperas de dois hospitais próximos, além de casos de partos domiciliares, observou que, em um dos hospitais, o índice de mortalidade era superior aos demais ambientes. Depois de considerar e rejeitar uma série de hipóteses a respeito da etiologia da doença, incluindo suposições geográficas e religiosas, Semmelweis finalmente identifica que a causa da febre puerperal era a contaminação com material cadavérico oriundo da manipulação de cadáveres pelos estudantes de medicina antes da realização dos partos. O médico então propôs que todos os médicos e estudantes lavassem as mãos com uma solução de cal clorada antes de realizarem qualquer procedimento. Como resultado, o índice de mortalidade reduziu drasticamente.
Desde então, apesar da relevância da descoberta, o puerpério passou a ser considerado essencialmente como um período no qual medidas de controle de infecção e medicalização precisam ser tomadas, apropriando-se e reduzindo o corpo da mulher apenas ao caráter biológico. A própria literatura define o puerpério como um período que se inicia com a expulsão da placenta até o retorno à condição fisiológica anterior a todas as modificações que ocorreram no organismo da mulher como adaptação para a gestação e em decorrência do parto16.
13 Didaticamente, o Ministério da Saúde divide o puerpério em três fases1: o
puerpério imediato, compreendido do primeiro ao décimo dia após o parto, tardio do
décimo primeiro ao quadragésimo segundo dia e remoto, a partir do quadragésimo terceiro dia. No entanto, acrescenta que o puerpério não possui término previsto, pois enquanto o corpo da mulher estiver conservando alterações, por exemplo, a lactação e ciclos menstruais irregulares, não há retorno definitivo à condição pré-gestacional.
Durante a gravidez, o corpo feminino passa por diversas mudanças em virtude do desenvolvimento do concepto. As principais alterações encontradas nessa fase são relacionadas aos sistemas musculoesquelético, respiratório, cardiovascular, hematológico, gastrintestinal, tegumentar, reprodutivo e psicológico, provocando-lhe desconfortos físicos e emocionais15. Estudos revelam ainda que a variação nos hormônios esteroides como estrógeno, progesterona e cortisol, que ocorre entre a gravidez e o pós-parto, estão associados a distúrbios do humor, estresse e sintomas de depressão17. Por conseguinte, no puerpério, todas essas modificações tendem à retornar à situação anterior à gestação.
No início do puerpério imediato a mãe está em recuperação de um parto natural ou cirúrgico, necessitando de atenção física, social e psíquica. Ainda no hospital, deve passar por exame clínico rigoroso na avaliação da genitália, mamas, processo de amamentação, abdome e observar queixas físicas de dor e desconforto. O processo de involução uterina se inicia logo após a expulsão da placenta, podendo ocasionar cólicas dolorosas e restrição ao leito. Esse ritmo se apresenta de forma variável, retornando completamente à pelve por volta do décimo dia após o parto. Outra alteração imediata é a presença dos lóquios, que consistem na excreção de secreções uterinas e vaginais, que lembra o sangue menstrual. A duração é variável e depende do processo de amamentação15.
Na transição entre o puerpério tardio e remoto, por volta de seis a oito semanas após o parto, a vagina retorna ao tamanho anterior à gestação. Dependendo do tipo de parto, pode se apresentar mais ou menos comprometida, sendo que no parto natural encontra-se edemaciada e dolorida, em função da passagem do recém-nascido, principalmente na presença de lacerações e episiorrafia. O cuidado com o períneo, bem como da cicatriz cirúrgica oriunda do parto cirúrgico deve ter como finalidade a redução de dor, desconforto, higienização e promoção da boa cicatrização para a completa recuperação. Entretanto, disfunções perineais e pélvicas são comumente encontradas entre mulheres e podem se estender ao longo do período puerperal, sendo reversíveis ou não. Posteriormente essas questões serão discutidas15.
Segundo Catena e colaboradores18 (2019), atualmente ainda não se sabe ao certo como os segmentos corporais e a postura se alteram no período pós-parto. Alterações antropométricas relacionadas ao abdômen ou à retenção de líquidos durante a gravidez regridem imediatamente aos níveis iniciais da gravidez após o parto. No entanto, outras alterações relacionadas ao tecido mamário e aos depósitos de gordura persistem no pós-parto. O aumento da massa mamária pós-parto pode ser a causa de alterações persistentes da curvatura lordótica na coluna lombar. Os pesquisadores acreditam que isso pode ser a causa constante de queixa de dor nas costas pós-parto, mas sugerem o desenvolvimento de novos estudos para ampliar o conhecimento científico sobre essa questão.
14 Ainda a respeito das modificações corporais ocorridas durante o puerpério15, as mamas e o processo lactação-amamentação carece de atenção especial. Durante a gestação as mamas aumentam de tamanho, mas após o parto atingem seu desenvolvimento máximo a partir da produção do colostro e início da nutrição ao recém-nascido, através da estimulação pela sucção ou expressão manual. Essa modificação corporal não tem data prevista para seu término, sendo um dos principais fatores para a variação entre mulheres quanto ao final do período puerperal. Dessa forma, o retorno à condição pré-gravídica é determinado, em parte, pela frequência da amamentação que a mãe fornece ao filho. A amamentação ainda influencia positivamente na involução uterina, pois favorece liberação do hormônio ocitocina, o qual produz contrações uterinas que aceleram o retorno uterino.
Em recente estudo, Tsai e Wang19 (2019) observaram que, nesse período inicial, dois dos desafios em torno de experiências das mulheres de iniciar a amamentação pela primeira vez durante o puerpério imediato, são o fardo psicológico e a aceitação de responsabilidades maternas. O apoio da equipe de saúde e da família nessa transição de parentalidade, especialmente em mulheres primíparas, é imprescindível para que a mãe tenha essa vivência de forma mais fácil e prazerosa. A alta hospitalar pode ser consentida, dependendo do serviço de saúde, após vinte e quatro horas do parto normal ou quarenta e oito horas para as mulheres submetidas ao parto cesáreo. O vínculo entre equipe de saúde, social e a puérpera deve ser fortalecido antes da alta hospitalar, garantindo um puerpério acolhedor, empoderador e seguro para que essa mulher retorne caso necessite de orientações e cuidados.
Uma preocupação para profissionais de saúde em geral está no fato de que, no puerpério, há maior vulnerabilidade às complicações e intercorrências como infecções e hemorragias, as quais, quando não identificadas nem tomadas as devidas providências, tendem a resultar em morbidade e mortalidade por causas evitáveis. Montenegro e Rezende Filho20 (2008), alertam que as doenças na gestação, parto ou puerpério aparecem com destaque como uma das dez primeiras causas de morte de mulheres. Impressiona saber que cerca de noventa e dois por cento desses casos poderiam ser evitados com melhoria na assistência e medidas preventivas pré, peri ou pós-natais, por exemplo o controle de hipertensão, diabetes e infecções. De forma complementar, outras evidências mostram que que para cada morte materna, aproximadamente vinte a trinta mulheres sobrevive a complicações graves durante a gravidez, parto e puerpério21,22. No entanto, pouco se sabe sobre as condições de saúde e a qualidade de vida dessas mulheres, pois a avaliação das repercussões da gravidez, se ocorrer, normalmente não se estende além de uma visita algumas semanas após o parto.
Dessa forma, observa-se na prática, que apesar dos avanços científicos acerca das alterações no organismo de puérperas e qualidade da assistência materno-infantil, ainda há descaso com a saúde em geral desta população, sendo a fase em que a mulher se encontra mais desassistida no ciclo gravídico-puerperal. Portanto, o cuidado e o encorajamento à família pela equipe de saúde podem contribuir de maneira positiva para o desenvolvimento saudável da díade mãe-bebê.
15 Um estudo longitudinal sueco desenvolvido por Schytt e Hildingsson23 (2011) tinha por objetivo analisar a auto avaliação física e emocional entre mães e pais durante a gravidez e o primeiro ano de parentalidade. Participaram da pesquisa 1.212 mulheres e 1.105 parceiros na semana gestacional dezoito e follow-up nas semanas trinta e dois, aos dois meses e um ano pós-parto e responderam a um questionário. Os autores observaram que nas mulheres, a prevalência de uma baixa auto avaliação de saúde física aumentou de 20% para 37% entre a metade e a final da gestação, e de 19% e 34% entre 2 meses e 1 ano após o parto. Os homens tinham um nível mais estável de avaliação de saúde física, 17-19% durante a gravidez e 2 meses após o parto, mas atingiram 31% depois um ano após o nascimento. No caso da saúde emocional, observou-se um padrão similar, no qual a saúde emocional ruim de mulheres e homens atingiu 24% e 22%, respectivamente, em um ano. Fatores associados à auto avaliação emocional ou física ruim foram: mudanças físicas e emocionais, medo do parto, estresse da paternidade, falta de apoio do parceiro, dor no corpo, baixa escolaridade, preocupações financeiras, uso de tabaco e cesárea de emergência. Em suma, a auto avaliação da saúde física e emocional das mulheres é afetada negativamente pela gravidez e primeiro ano da maternidade. Novos pais apresentam estabilidade ao longo da gravidez e pós-parto imediato, mas também sofre declínio no primeiro ano de parentalidade. Os autores concluem que profissionais de saúde devem ficar mais atentos às repercussões a longo prazo do puerpério, pois não percebem geralmente, como a parentalidade pode afetar negativamente a saúde física e emocional de mulheres, bem como seus parceiros.
Nesse contexto, o papel de profissionais de reabilitação é imprescindível no retorno tanto à condição orgânica, quanto as atividades rotineiras de mulheres e sua reinserção social após a transição da parentalidade. A falta de entendimento por parte dos profissionais quanto a avaliação e assistência ampliada podem retardar ou impactar negativamente na condição de saúde pós-parto dessas mulheres, afetando sua qualidade de vida.
1.1.2 Saúde e funcionalidade – Uma abordagem biopsicossocial sob a ótica da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu oficialmente, desde a sua fundação em 1948, a saúde como o “estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”24. Essa definição convidava nações e pesquisadores a ampliar a estrutura conceitual de seus sistemas de saúde para além das fronteiras tradicionais estabelecidas pela condição biológica dos indivíduos e suas doenças. Além disso, chamava a atenção ao que hoje chamamos de determinantes sociais da saúde, com o principal objetivo de reduzir o número de mortes prematuras ou lidar com condições crônicas complexas ao longo do milênio. No entanto, essa definição gerou descontentamento para alguns estudiosos. Ao analisarem a definição de saúde, estudiosos como Jadad & O’Grady25 (2008) e Smith26 (2008), por exemplo, a consideram como fútil, pois deixaria a maioria das pessoas como não-saudáveis a maior parte do tempo.
Somado a isso, acompanhando a transição epidemiológica natural a nível mundial, na qual taxas de mortalidade regridem, enquanto patologias crônicas aumentam, há atualmente uma preocupação científica incipiente com a redução da capacidade dos
16 indivíduos em diferentes momentos de vida. Isso diz a respeito a realização de tarefas do seu cotidiano e ao desempenhar papéis socialmente esperados, devido a condições adversas, relacionado a fatores não-biológicos, como falta de oportunidade, acessibilidade e propostas inclusivas de gestão pública27.
Nesse paradigma, ao longo dos anos outros pesquisadores criticaram a definição fornecida pela OMS por sua expectativa irrealista de “saúde completa”. Stucki, Rubinelli e Bickenbach28 (2018) destacaram que a saúde precisa ser estudada cientificamente e, para isso, faz-se necessário uma operacionalização conceitual que atenda às necessidades das ciências da saúde e às necessidades da prática clínica, dos gestores de saúde pública e pesquisadores. Somente a partir disso, seria possível descrever estados de saúde de maneira justa, universal e comparável. Esta descrição fornece a base para a construção e teste de hipóteses explicativas sobre saúde através de uma ampla gama de teorias biomédicas, psicocomportamentais, sociais e integrativas.
Esses autores desenvolveram um estudo com o intuito de demonstrar o valor da noção de “funcionalidade” como uma operacionalização da saúde, de modo a descrever, medir e explicar a experiência vivida de saúde, que é o que interessa às pessoas sobre sua saúde. Uma operacionalização deve possibilitar a descrição e a medição consistente da saúde, pois sem elas não seria possível comparar o estado de saúde de dois ou mais indivíduos, o mesmo indivíduo ao longo do tempo ou de populações distintas de forma equivalente. No nível individual ou clínico, permite a documentação da saúde, incluindo a descrição dos “resultados” clínicos. Permite ainda a avaliação da eficácia das intervenções de saúde e, por extensão, a eficiência dos sistemas de saúde.
A experiência vivida da saúde capta o impacto total de uma condição de saúde na vida de uma pessoa ao longo de sua vida, ou seja, como funções e estruturas corporais são afetadas com sintomas e deficiências, bem como sua repercussão nas atividades simples e complexas, que uma pessoa pode ou não fazer no seu dia-a-dia. Esses fatores não podem ser medidos através de indicadores padrão de saúde sobre morbidade e mortalidade28. Portanto, um indicador de saúde para desfechos de saúde não fatais é sem dúvida relevante.
Este indicador baseado na experiência de vida de saúde de cada pessoa, assim como sua percepção sobre o que é possível fazer na sua vida diária é chamado de
funcionalidade. As suas contextualizações, assim como outras definições, foram
divulgadas através da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)29 pela OMS, no ano de 2001. A CIF surgiu a partir da argumentação teórica relacionada a aspectos biopsicossociais, com diferentes denominações (abordagem, teoria, modelo, perspectiva), de acordo com a literatura, sendo a expressão abordagem
biopsicossocial mais recomendada pela OMS. Essa abordagem vislumbra a
funcionalidade e a incapacidade, refletindo a interação entre as várias dimensões da saúde (biológica, ambiental, social e pessoal).
Mas afinal, o que é funcionalidade? Qual fundamentação teórica sustentou a construção desse conceito? E como poderia auxiliar na mensuração, planejamento e controle de ações em saúde da população?
Segundo as definições da CIF, Funcionalidade é um termo que abrange todas as funções e estruturas do corpo, as atividades realizadas por um indivíduo e participação em situações de vida diária. De maneira similar, o termo Incapacidade abrange
17 deficiências, limitação de atividades ou restrição na participação. Além disso, a CIF relaciona fatores contextuais que interagem com todos esses constructos. Nesse sentido, é possível registrar perfis de usuários quanto a funcionalidade, incapacidade e saúde em vários domínios. O objetivo dessa classificação é fornecer uma linguagem padronizada e um referencial teórico para descrever todos os aspectos da saúde humana10.
A CIF pode ser dividida em duas partes, cada uma como dois componentes, a saber: Parte I. Funcionalidade e Incapacidade, com os componentes a) Funções e Estruturas do Corpo e b) Atividades e Participação; Parte II. Fatores contextuais, incluindo c) Fatores ambientais e d) Fatores pessoais. Cada componente pode ser expresso em termos positivos e negativos. A interação entre os componentes da CIF pode ser observada no diagrama abaixo.
Figura 1. Interação entre os componentes da CIF
Fonte: Adaptação de OMS, 2001
Incluso em cada componente da CIF encontram-se os domínios e dentro de cada um deles, observam-se as categorias, estas últimas representam a unidade de classificação da CIF. Através dessas categorias é possível traçar o perfil de saúde e funcionalidade de um indivíduo em um determinado momento da sua vida. Há ainda a subclassificação dessas categorias em níveis, do primeiro ao quarto nível, com abrangência de um determinado conteúdo, mais amplo ou específico, respectivamente. Além disso, a saúde e os estados relacionados à saúde podem ser registrados por meio da seleção do código apropriado para cada categoria, acrescido de qualificadores, os quais representam a magnitude da funcionalidade e incapacidade naquela categoria, ou o impacto de um fator ambiental como facilitador ou barreira. Até o momento, a CIF não disponibilizou categorias para classificação dos fatores pessoais. O quadro abaixo fornece uma visão geral da CIF.
Estado de saúde (Distúrbio ou doença) Funções e Estruturas do Corpo (Deficiências) Atividades (Limitações) Participação (Restrições)
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Quadro 1. Aspectos gerais da CIF
Descrição PARTE I PARTE II
Componentes Funções do corpo
Estruturas do corpo
Atividades Participação Fatores ambientais Fatores pessoais Definição São as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos (incluindo funções psicológicas) São as partes anatômicas do corpo como órgãos, membros e seus componentes Execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo Envolvimento e uma situação de vida Constituem o ambiente físico, social e atitudes em que as pessoas vivem e conduzem sua vida Histórico da vida e do estilo de vida de um indivíduo que não são parte de uma condição ou estado de saúde Domínios Funções do corpo
Estruturas do corpo Áreas da vida (tarefas e ações) Influências externas Influências internas Aspecto positivo
Funcionalidade Facilitadores Não
aplicável Aspecto
negativo
Incapacidade Barreiras Não
aplicável
Fonte: Adaptação de CIF, 2015
Nesse contexto, uma função ou incapacidade em um domínio representa uma interação entre uma condição de saúde (doença, trauma, lesão) e os fatores do contexto (fatores ambientais e pessoais). Enquanto o antigo modelo biomédico, partindo de uma compreensão biológica da incapacidade, tem como foco o corpo deficiente ou a disfunção em partes do corpo, o modelo social vê a incapacidade como resultado de uma desorganização social, ou seja, uma diminuição de oportunidades sociais para as pessoas. A incapacidade não representa um atributo exclusivo do indivíduo, mas um conjunto complexo de condições complexas, muitas das quais ocorrem em razão do ambiente social na qual a pessoa está inserida. A partir da integração desses dois modelos opostos, a CIF assume uma abordagem biopsicossocial, fornecendo uma síntese com uma visão coerente das diferentes dimensões de saúde sob várias perspectivas de funcionalidade, seja ela biológica, individual e social, conjuntamente10. Para Sampaio e Luz30 (2009), um dos aspectos mais positivos da CIF é trazer a natureza interativa da incapacidade e a divisão do fenômeno em três dimensões, mostrando o grau de complexidade do processo de funcionalidade e incapacidade humana.
Em suma, de acordo com interpretação de Farias e Buchalla31 (2005), na CIF os problemas associados a uma doença podem afetar a funcionalidade, desenvolver incapacidades (deficiências, limitações e restrições) e são modificados por fatores contextuais, descritos como fatores ambientais e pessoais. Devido a sua ampla perspectiva, atualmente a CIF é o principal instrumento internacionalmente recomendado pela OMS para avaliação da funcionalidade em diversos contextos, pois fornece um arcabouço ideal para operacionalizar a experiência vivida em saúde. Soma-se a isso, o fato de ser uma ferramenta de divulgação universal, técnica e padronizada para o desenvolvimento de pesquisas em saúde, as quais podem unificar conhecimento de
19 profissionais sobre determinada condição de saúde, além de fornecer novos indicadores de saúde, permitindo o direcionamento de medidas e condutas para gestores de saúde, melhorando a inserção da população ao convívio social e sua qualidade de vida.
Por outro lado, com um arsenal de 1.424 categorias, a aplicabilidade clínica da CIF torna-se inviável. Com o intuito de facilitar a implementação da CIF por profissionais na sua rotina, diversas pesquisas vêm sendo desenvolvidas para a construção de Core sets ou listas resumidas de categorias, as quais reúnem as principais categorias específicas para doenças agudas e crônicas ou condições de saúde de pacientes em determinados ciclos de vida, como por exemplo, o gravídico-puerperal, objeto de estudo deste trabalho11. Eles vêm sendo desenvolvidos em processos de consenso com representação multiprofissional e abrangência internacional. Seu uso permite ao profissional de saúde avaliar aspectos não contemplados por qualquer outro instrumento de avaliação funcional, como os fatores ambientais. Essa abordagem favorece uma avaliação ampla baseada em aspectos biopsicossociais, cujo conteúdo específico inclui uma quantidade mínima de categorias, mas tantas quantas forem essenciais para compreender todos os contextos de vida da mulher.
Em busca pela literatura, diversos exemplos de Core sets, listas de categorias novas e validação de conteúdo foram facilmente encontrados para diversas patologias crônicas e agudas, bem como sobre condições de saúde, evidenciando a crescente busca por uma maior compreensão de funcionalidade humana, além de otimizar o planejamento de ações terapêuticas.
Em uma revisão sistemática sobre o uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) em estudos observacionais, desenvolvida por Castaneda, Bergmann e Bahia32 (2014), foram incluídos 29 artigos, publicados em inglês e português. As autoras observaram em relação à metodologia de aplicação da CIF, que um checklist foi utilizado em 31%, o core set em 31%, as categorias da CIF em 31% e em 7% não foi possível definir a metodologia. Quanto aos estudos por área de conhecimento, a maioria deles era referente às áreas de Reumatologia (24%) e Ortopedia (21%). A população de estudo desses artigos contemplou condições crônicas diferentes, doença inflamatória intestinal, acidente vascular encefálico, osteoartrite, artrite reumatoide, idosos em geral, desordens de sono, câncer, pacientes em tratamento de hemodiálise, pré e pós-operatório, dor lombar, condições musculoesqueléticas gerais, HIV, espondilite anquilosanete, paralisia cerebral, fibromialgia, dentre outros. As autoras concluíram a revisão ressaltando um aumento da produção cientifica relacionada à CIF na última década, acerca de diversas áreas de conhecimento no debate sobre a melhoria das informações relacionadas à morbidade. No entanto, apenas um pequeno número de estudos epidemiológicos quantitativos utilizou a CIF. Finalizam reforçando a importância de novos estudos para a melhoria dos dados relacionados à funcionalidade e incapacidade. Essa pesquisa tem um importante papel na compreensão sobre o uso universal, diversificado e abrangente da CIF.
Além dessa revisão, diversas áreas de conhecimento são alvo de estudos utilizando a CIF. Daste e colaboradores33 (2018), desenvolveram um conjunto de categorias da CIF que oferece uma estrutura conceitual relevante para o cuidado e a política de saúde dos pacientes com Esclerose sistêmica. Grill e colaboradores34 (2011) se propuseram a selecionar categorias iniciais mais relevantes para a avaliação prática e monitoramento da funcionalidade em pacientes com condições neurológicas, cardiopulmonares e musculoesqueléticas agudas. Além dessas condições de saúde tradicionalmente classificadas pela CIF, um estudo brasileiro realizado com auxílio de
20 inquérito populacional mostrou que a classificação é uma ferramenta com grande aplicabilidade nos sistemas de informação de dados primários. Tratando-se de um estudo metodológico do tipo descritivo, compreendeu em sua primeira etapa a identificação de conteúdos referentes à funcionalidade, incapacidade e deficiência. Posteriormente, foram extraídos os conteúdos significativos e codificados para as categorias da CIF. Verificou-se que os componentes mais frequentes foram os relacionados a atividades e participação, seguidos pelos componentes de funções do corpo. Apenas um conteúdo relacionou-se aos fatores ambientais. Por sua linguagem universal e perspectiva biopsicossocial, a CIF deve ser mais explorada no campo da epidemiologia35.
Em que pese a importância do escopo da CIF, o qual organiza as informações relacionadas à funcionalidade de maneira significativa, integrada e facilmente acessível, uma análise crítica realizada através de uma revisão de escopo da CIF por Nguyen e colaboradores36 (2018), constatou a necessidade de maior explicação e desenvolvimento de itens para qualidade de vida e bem-estar, fatores pessoais e questões psicológicas; e pesquisa adicional para avançar o conhecimento no sentido de desenvolver evidências baseadas empiricamente para a aplicação da CIF na prática clínica. Portanto, a CIF é um instrumento que ainda requer aprimoramento e o surgimento de novas pesquisas que endossem o seu impacto no cenário científico atual.
1.1.3 A utilização da CIF no planejamento de ações para reabilitação fisioterapêutica no puerpério
Define-se reabilitação como um conjunto de medidas que auxiliam os indivíduos que experimentam ou são propensos a experimentar deficiências, a alcançar e manter uma ótima funcionalidade em interação com o ambiente. A reabilitação é a principal especialidade médica responsável pela prevenção, diagnóstico e tratamento de pessoas de todas as idades com condições de saúde incapacitantes e suas comorbidades, de forma a facilitar a manutenção das suas funções corporais, abordando especificamente suas deficiências, limitações de atividade, restrição de participação e influência exercida por fatores ambientais e pessoais37. O conhecimento dessa definição, concomitante as definições da CIF já discutidas anteriormente, é essencial para compreensão de estratégias e implementação de intervenções que podem levar à melhoria da funcionalidade e saúde de pacientes em diversos contextos de vida.
A fisioterapia, enquanto ciência integrante da reabilitação, atua no período puerperal essencialmente no auxílio ao retorno adequado das funções musculoesqueléticas, as quais passaram por alterações fisiológicas e morfológicas durante a gestação. Além disso, o trabalho de parto pode ter repercussões que exigirão cuidados da Fisioterapia o mais precoce possível38.
Torres, Rett e Lemos39 (2014) definem que no puerpério imediato (primeiro ao décimo dia pós-parto), a assistência deve pautar-se no quadro clínico identificado na avaliação, tendo por objetivos principais educar pacientes quanto às alterações do período, diminuir dor na região perineal ou na cicatriz da cesariana, prevenir edemas nos membros inferiores, tratar de possíveis disfunções no assoalho pélvico, como dispareunia e incontinências, identificar prolapso de órgãos pélvicos, facilitar funções intestinais, minimizar os efeitos da distensão muscular abdominal, facilitar integração dos músculos estabilizadores do tronco e promover o sucesso no aleitamento materno, evitando
21 ingurgitamento e fissuras. Esse é o momento ideal de aproximação entre equipe de saúde e puérpera, pois nos primeiros dias a mulher ainda se encontra no ambiente hospitalar, permitindo a troca de informações que podem fazer com que essa mulher receba informações diversas, empoderando-a sobre seu estado de saúde.
Após esse período inicia-se o puerpério tardio, nessa fase o corpo já passou pelas mudanças mais críticas. Porém, ainda podem persistir queixas dermatológicas, musculoesqueléticas, posturais e do assoalho pélvico. Soma-se ainda a interferência da mudança da parentalidade na rotina da mulher, o retorno à casa, os cuidados que o bebê exige e sua nova configuração familiar. Juntamente com a equipe multiprofissional, o fisioterapeuta deve observar além dessas queixas físicas comumente relatadas, o desgaste físico e emocional que essa nova fase demanda. Uma vez compreendido a saúde de forma ampla, é possível estreitar a relação profissional-paciente, propor um tratamento individualizado direcionado pelo perfil do paciente, favorecendo a adesão das mulheres à reabilitação fisioterapêutica o mais precocemente possível39.
Já no puerpério remoto (após 43 dias do parto até condição pré-gravídica), essa proximidade pode ser difícil de ser alcançada, pois muitas vezes as mulheres permanecem desassistidas pelos programas básicos de saúde. Nesse período a mulher pode apresentar, além das queixas dos períodos anteriores, situações de desconfortos e dores no retorno à atividade sexual. Por volta do terceiro mês após o parto, as mudanças biomecânicas e hormonais decorrentes da gravidez são, em grande parte, revertidas39. Dessa forma, a persistência de queixas deve ser analisada de forma biopsicossocial, pois só assim será possível distinguir entre problemas que resultam inteiramente da condição de saúde subjacente, dos problemas decorrentes da interação com o ambiente e fatores pessoais37.
Diversas abordagens de tratamento fisioterapêutico estão disponíveis em bases de dados científicas e publicações impressas de amplo acesso a profissionais e estudantes. Terapias manuais, exercícios de conscientização corporal, fortalecimento muscular global com foco em musculatura do assoalho pélvico e estabilizadores do tronco e pelve, recursos eletro-termo-fototerapêuticos, orientações sobre saúde em geral, ergonomia, cuidados nas atividades de vida diária, retorno à atividade sexual, dentre outros, podem direcionar o tratamento de condições físicas dessas mulheres com benefícios já comprovados cientificamente8. Entretanto, sabe-se que aspectos ambientais, pessoais, suporte familiar e social podem influenciar positivamente ou negativamente na adesão de puérperas ao tratamento. É fundamental que o fisioterapeuta tome medidas de busca baseado em aspectos biopsicossociais para atingir esse público. A falta de vínculo, acolhimento e repasse de orientações no puerpério pode culminar em disfunções e frustrações para essas mulheres, afetando seu equilíbrio emocional, gerando estresse e depressão pós-parto38.
Oakley e colaboradores40 (2016) analisaram o impacto da fisioterapia na melhoria da qualidade de vida e função do assoalho pélvico em mulheres com 12 semanas pós-parto que sofreram lesão obstétrica do esfíncter anal. Os autores observaram que todas as mulheres apresentaram melhorias na qualidade de vida e função às 12 semanas após o parto, independentemente da alocação do tratamento. Esse tipo de abordagem favorece a manutenção das atividades diárias e participação das pacientes.
Crockett e colaboradores41 (2018) desenvolveram um estudo de revisão sistemática, a qual buscou determinar o impacto da fisioterapia na disfunção lombopélvica na autoestima de mulheres no puerpério no pós-parto. Dos treze artigos incluídos, nenhum avaliava especificamente a autoestima, mas aspectos relacionados como (autoconceito, autoeficácia, autoestima, depressão, qualidade de vida, bem-estar
22 geral ou função física). Todos os artigos relataram melhorias nas medidas de desfecho selecionadas em comparação com a linha de base. Os autores concluem que a baixa autoestima é um preditivo de depressão e ansiedade. Portanto, intervenções que aumentam a autoestima podem ser úteis na redução do risco de depressão.
A literatura traz evidências que subsidiam que o processo de construção do planejamento terapêutico tem como ponto de partida uma avaliação criteriosa, na qual deve-se determinar o perfil de saúde do usuário através dos domínios da CIF. Assim, os profissionais podem explicar aos pacientes sobre o seu estado de saúde e as opções de intervenções para o seu perfil especificamente, facilitando a compreensão do paciente e capacitando-o a participar ativamente no processo de estabelecimento de metas, dando início ao tratamento de forma colaborativa. Consequentemente, ocorre otimização do tempo e processo de trabalho dos profissionais de saúde que atuam em reabilitação, como os fisioterapeutas.
Esse entendimento ainda representa um desafio para profissionais de reabilitação que lidam com puérperas. Em busca literária relacionado a CIF à condições específicas de saúde da mulher, foram encontrados estudos sobre doenças como câncer de mama42, câncer de colo do útero43 esobre incontinência urinária44. Apesar da recomendação desses autores quanto ao uso da CIF como instrumento de medida da funcionalidade, incapacidade e saúde, de maneira universal e aplicada a diversas condições de saúde de mulheres ao longo da vida, ainda há escassez de estudo quanto a aplicabilidade da CIF no ciclo gravídico-puerperal, ainda que ele seja parte do ciclo reprodutivo de todas as mulheres que se tornam mães.
Por fim, Stucki e Bickenbach45 (2017) defendem a funcionalidade como o terceiro indicador de saúde, complementando os indicadores já estabelecidos de mortalidade e morbidade. Juntos, esses três fornecem um conjunto completo de indicadores para monitorar o desempenho das estratégias de saúde nos sistemas de saúde. No caso da reabilitação, a funcionalidade é o principal indicador. A partir desses dados se faz possível a descrição comparativa da saúde individual e coletiva de mulheres no período puerperal, suas condições de saúde, diferenças entre grupos etários e ao longo da vida, bem como o estudo de determinantes da saúde. Além do mais, permite avaliar a eficácia das intervenções de saúde e, por extensão, a eficiência dos sistemas de saúde. Portanto, o uso da CIF nos processos de reabilitação é uma questão de melhoria da saúde pública, devendo ser impulsionado por meio de pesquisas acadêmicas até alcançar os profissionais para uso na sua atuação clínica, elo principal com essas mulheres que vivenciam o puerpério.
2 JUSTIFICATIVA
A complexidade do puerpério é conferida pelo entrelaçamento de aspectos fisiológicos, emocionais, relacionais, socioculturais, econômicos e de gênero. Além disso, no puerpério se exacerbam as demandas da maternidade, o que acarreta importantes transformações no estilo de vida pessoal, conjugal e familiar. Todos esses aspectos, individualmente ou sobrepostos, implicam diferentes situações de fragilidade para as mulheres que vivenciam esse período. No entanto, permanecem pouco exploradas na literatura.
Diante dessa ausência de evidência científica coerente, uma abordagem com especialistas sobre determinado assunto, obtendo consenso de opiniões pode ser o melhor caminho para o entendimento de questões em aberto. A partir do conhecimento de
23 fisioterapeutas brasileiros acerca de aspectos relevantes para o tratamento de mulheres no puerpério será possível elucidar a lacuna de conhecimento sobre funcionalidade de mulheres no puerpério seguindo o arcabouço da CIF.
Em busca literária não foi encontrado nenhum estudo que utilize a CIF como instrumento de avaliação da funcionalidade, incapacidade e saúde de mulheres no puerpério. Por este motivo, talvez ainda haja dificuldade para elaboração de planos terapêuticos voltados para a reabilitação de mulheres no período puerperal, assumindo frequentemente os aspectos biológicos como fonte de atenção em processos de reabilitação terapêutica.
Esse trabalho não visa reduzir os aspectos biológicos inerentes ao período puerperal. Ao contrário, e em consonância com o modelo biopsicossocial da CIF, propõe-se ampliar o conhecimento acerca de todos os contextos de vida dessas mulheres que permanecem sem assistência adequada, de forma a identificar disfunções o mais precocemente possível para promover uma intervenção fisioterapêutica de forma eficaz, minimizando as incapacidades, otimizando sua independência funcional e consequentemente, melhorando sua saúde e qualidade de vida.
3 OBJETIVO
Esta pesquisa tem por objetivo identificar categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) para avaliação da funcionalidade de puérperas a partir da percepção de fisioterapeutas brasileiros e realizar validação de conteúdo.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo metodológico e de validade de conteúdo, utilizando o método Delphi, desenvolvido por meio eletrônico, com a participação de fisioterapeutas brasileiros com expertise na area de saúde da mulher. Este método tem por finalidade obter o consenso de um grupo de indivíduos intitulados “especialistas” sobre um tema específico46. O processo de identificação de categorias da CIF para avaliação da funcionalidade de puérperas na perspectiva de fisioterapeutas brasileiros envolveu o recrutamento de participantes para composição do painel de experts, a aplicação do processo Delphi e a vinculação dos conceitos obtidos aos componentes e categorias da CIF.
Este estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética local da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com protocolo CAAE: 61951816.6.0000.5568.
4.1 Recrutamento de participantes
A busca pelos profissionais para comporem o painel de especialistas foi realizada de forma plurimetodológica, envolvendo i) contato via Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher – ABRAFISM; ii) contato via grupo em aplicativo de mensagens com docentes de instituições públicas e privadas que atuam na área de saúde da mulher envolvidos em programas de pós-graduação da área 21 iii) busca ativa nas
24 páginas públicas dos cursos de graduação em Fisioterapia de Instituições de ensino superior das cinco regiões do país, públicas e privadas, pelos contatos de docentes da área, iv) busca por profissionais brasileiros com publicações na área de fisioterapia e puerpério através da ferramenta Jane Biosemantics, Journal/Author Name Estimator (http://jane.biosemantics.org/index.php) e, v) contatos pessoais dos pesquisadores.
Uma carta convite foi enviada por e-mail aos fisioterapeutas identificados na fase preparatória, solicitando sua colaboração com a pesquisa. A carta continha informações básicas sobre os pesquisadores responsáveis, justificativas, objetivos do projeto, do processo Delphi e da linha de tempo esperada para esse estudo. Na carta foi explicitado que seriam incluídos no estudo somente fisioterapeutas brasileiros com expertise na área de Fisioterapia na saúde da mulher no período puerperal e pelo menos 1 ano de experiência profissional.
Uma vez que o convite fosse aceito, através de consentimento assinado eletronicamente, um formulário do Google docs contendo questões sobre aspectos sociodemográficos, de experiência profissional e o início do Método Delphi era disponibilizado e o profissional passava a fazer parte desta pesquisa.
4.2 Processo Delphi
Quando as evidências em saúde disponíveis para a prática clínica sobre um determinado assunto são insuficientes, uma opinião consensual de especialistas pode ser valiosa. Em princípio, existem 2 métodos de consenso para a opinião de especialistas disponíveis: a Técnica de Grupo Nominal e o Método Delphi47. Enquanto a primeira técnica necessita de uma reunião presencial e estruturada para discussão de opiniões, as principais características do Método Delphi são a inclusão de especialistas em painel para obtenção de dados, sem discussões face a face, favorecendo a inclusão de um número maior de participantes sem limites geográficos.
O processo ocorre através da aplicação de questionários sequenciais, exposição de distribuição das frequências de respostas em grupo e pelo menos 2 rodadas com feedback entre elas. A técnica é definida por: anonimato, não há necessidade de exposição da opinião pessoal de forma individual para outros participantes do processo; iteração, pois permite que os membros alterem suas opiniões entre as rodadas; e feedback controlado, que mostra a distribuição das respostas individual e em grupo até chegar a um consenso final46.
Nos últimos anos, o método Delphi vem sendo amplamente utilizado em pesquisas envolvendo a identificação de categorias da CIF para doenças ou condições de saúde específicas. Um exemplo do uso do método Delphi para estabelecer consenso clínico foi publicado por Paschoal e colaboradores48 (2018). Os autores objetivaram identificar as categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde que descrevem os problemas mais comuns e relevantes dos pacientes, administrados por fisioterapeutas, em hospitais brasileiros, nos contextos de cuidados agudos e pós-agudos. Eles incluíram 47 fisioterapeutas do grupo de cuidados agudos e 30 fisioterapeutas do ambiente de cuidados pós-agudos. Um nível de 80% de consenso ou superior foi estabelecido para a seleção das categorias dos componentes da CIF (Funções do Corpo, Estruturas do Corpo, Atividades e Participação e Fatos Ambientais). Ao final, obtiveram
25 duas listas curtas para serem usadas na prática clínica, compreendendo 39 categorias de CIF para cenários de cuidados agudos e 53 para configurações de cuidados pós-agudos através do método de consenso Delphi. Achados como esse indicam que as evidências baseadas em consenso de especialistas devem ser exploradas como outra ferramenta para melhorar a qualidade do tratamento para nossos pacientes.
No presente estudo, o método Delphi foi aplicado em três etapas com o intuito de extrair, reunir e fornecer informações sobre a funcionalidade de puérperas a partir do conteúdo da CIF, partindo do ponto de vista de fisioterapeutas brasileiros com expertise em saúde da mulher. Para cada rodada do Método Delphi, estipulou-se até três contatos via e-mail para que os participantes pudessem responder ao questionário, de forma a tentar incluir o máximo de especialistas possível e evitar perdas na amostra desse estudo.
4.2.1 Primeira rodada
Após a aceitação do convite para colaborar com a pesquisa, através de consentimento assinado eletronicamente, os participantes foram convidados a completar questões específicas sobre características sociodemográficas (sexo, idade e região do país onde trabalha) e experiência profissional (especialização em saúde da mulher, maior titulação, tempo de experiência profissional, auto percepção de expertise e local de trabalho), além da questão norteadora exposta no artigo produto dessa dissertação. Nesse momento, os participantes precisariam discorrer sobre todos os problemas de puérperas, bem como os recursos e aspectos ambientais relevantes no tratamento fisioterapêutico para cada componente do modelo da CIF, a saber: Funções e Estruturas do corpo, Atividade e Participação, Fatores Ambientais e Fatores Pessoais. O constructo desta questão teve como objetivo encorajar os participantes a considerar não apenas problemas de funcionalidade, mas também recursos e fatores contextuais, conforme modelo da CIF49.
As respostas coletadas foram analisadas e vinculadas com as categorias próprias da CIF. A partir das categorias que emergiram das respostas dos especialistas, foi composta uma primeira lista de categorias consideradas essenciais para classificação da funcionalidade das puérperas, desde que fosse citada por pelo menos 75% dos especialistas49.
4.2.2 Segunda rodada
Nessa rodada os especialistas receberam a primeira versão da lista contendo categorias da CIF, relacionadas às respostas da primeira rodada. Para cada categoria foram incluídos código, nome e definição dispostos na CIF. O especialista era então convidado, após a leitura dessas informações, a expor sua opinião, item a item, se concordava com a pertinência da categoria para classificação da funcionalidade da mulher no período puerperal. Para cada categoria havia a opção de resposta “sim” ou “não”, vinculada a questão geral norteadora. Novamente, as respostas foram analisadas e as frequências de respostas foram utilizadas para composição da etapa subsequente.
4.2.3 Terceira rodada
Na última rodada do procedimento Delphi, os participantes receberam a mesma lista de categorias da CIF da segunda rodada, acrescida da proporção em porcentagem dos participantes que concordaram que cada categoria possuía relevância para a
26 classificação da funcionalidade. Os participantes precisaram responder as mesmas perguntas da rodada anterior, podendo manter ou alterar a inclusão da (s) categoria (s) da CIF na lista de categorias para puérperas pela percepção de fisioterapeutas especialistas, tendo em conta a respostas do grupo e sua resposta individual anterior. Ao final desta rodada foram definidas as categorias finais obtidas por consenso do painel de especialistas através do Método Delphi.
4.3 Identificação das categorias da CIF a partir das respostas dos especialistas
O processo de identificação das categorias foi realizado de forma independente por dois pesquisadores com experiência na metodologia proposta por Cieza, Fayed, Bickenbach e Prodinger50 (2016). Desenvolvida desde 2002, na última atualização realizada em 2016, os autores encontraram mais de 100 publicações envolvendo a vinculação das informações em saúde à CIF, principalmente quanto a questionários para avaliação do estado de saúde, avaliações e intervenções clínicas. De acordo com essa metodologia, 10 regras principais, e 5 regras adicionais orientam os pesquisadores passo a passo para a vinculação de informações em saúde com categorias da CIF. Inicialmente os pesquisadores analisaram de maneira independente todas as respostas dos participantes na primeira rodada do método Delphi e extraíram as unidades de conteúdos significativos. Considera-se unidade de conteúdo significativo ou conceito significativo uma descrição específica que envolve um tema comum. Em seguida, esse conteúdo principal foi associado a uma categoria específica presente na CIF.
Nesse estudo, após a identificação das categorias da CIF de forma independente entre os pesquisadores, a concordância entre eles foi avaliada por meio do coeficiente de Kappa. Em casos de discordância entre os pesquisadores quanto a vinculação de conteúdo significativo a uma categoria específica da CIF, um terceiro pesquisador atuou como juiz, decidindo sobre a categoria mais adequada para o conteúdo em questão. Os conteúdos que não tinham representação da CIF foram definidos como "não cobertos".
Embora mencionada como componente de fatores contextuais que podem alterar a funcionalidade de um indivíduo, na CIF não há categorias relativas aos Fatores Pessoais. Considerando a relevância desse componente, este estudo adotou a lista de categorias criadas por Geyh e colaboradores (2018)51. Esses autores usaram a lesão medular como um caso de incapacidade e a partir disso coletaram dados de revisões de literatura científica, rodadas de discussão e análises secundárias qualitativas com o objetivo de desenvolver uma representação e organização das informações que descrevem a experiência de vida das pessoas na perspectiva de Fatores Pessoais à luz da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Foram identificadas 7 áreas principais e sugeridas 76 categorias a partir de uma perspectiva de Fatores Pessoais que incluiu fatos individuais (29 categorias), experiência subjetiva (27) e padrões recorrentes de experiência e comportamento (20). Os autores recomendam a sua aplicação e validação para potencial implementação na prática clínica.
