Sífilis Congênita - revisão Bibliográfica.

UNIVERSIDADE FEDEHAL DE SANTA CATARINA

FACULDADE DE MEDICINA

ESTÂGID HDTATDRID EM PEDIATHIA

“sÍFIuIs CUNGÊNITA - _{REVÍSÃU BIBLIUGHÃFICA"}

›

AUTDDES:

ELIAS FERHEIRA DA 5ILvA

› ROGERIO DE SDUZA _E ~_ 1 Florianópolis, O8 de Setembro de 1.977 Q* -z »" _Q

. __ ‹/' IN-rmoouçm-0 _J como ELTUAÇÃD.. |+m:sT‹ónIc.o,z " ,

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/xmA«T-UMM. _mxmoiuslcâx E-TIoP‹AIoG;EMêm. I, , o.IAsmosTIc.o.. /- 6.1 - Quadro cfiinico _X 5.2 - Diagnostico radiolôgico 5.3 -

_{oiagmôsfiza}

1anm~a#zÍzz1a1@_ / DI/;vsN~ósTfIc,o. oLFaHEN‹:,1A~v_. w:=‹oFIL=_AxI~1z\›. f" A i ›z=»|=zosmÓsVTIc.,o_ ” * nmfr-Am-EN»Io, soNc.u.uaE1.Esà

/

IO REFERÊNCIAS. alelzlosfëmslc/xsz INTH_ofi›,u‹¿;Ûo;zz "

U fiato fundamental que nos Levou a rever score este ta-

ma tem por objetivo, chamar juntamente com a=maioria dos autores ,

mais uma vez, a.atenção para a triste realidader A SÍFILIS¿' ESTÃ

VOLTANDüâ ' '

Ate 1945 a sífilis constituía uma das principais causas

› . . 5

- '

_ z~ _. ¬‹ -

de mati e neomortalidade.`ApÔs _a descoberta da penicilina na déca-

da de 1940 e devido ao,seu usoiem larga escala em todos os berçâ -

rios do;mundo,'tornou-SB rara. 1m' 1 "

=~ ' 1 f

A sífilis tem sidozmuito bem controbada, mas de mais.ou

, .

'

, _

menos 12 anos para ca vem ressurgindoade maneira assustadora, pre

ocupando seriamente aos obstetras e neonatologistas, fato que Vem

sendo salientado por vários autores. A maior ou menor incidência da sífilis congênita depende diretamente da infecção ma mulher em

idade procriádora, pois esta quando infectada e não tratada, pode-

rá num periodo de mais ou menos dois,(2) anos, ao;engravidar, con- taminar oaconcepto em até 50% dos casos. A i

G recrudesÇimento1da doença parece Migado a varios fato

_ › .

res, e em especial a.orecocidade e presmimuidade sexual e social ,

novos métodos de contracepgao e movimentos migratÕriosnpopuIacio›-

nais, visto que a incidência das doenças venéreas também _{assume im}

portãnoia nos indices estatísticos de morbidade. Tambem contrioui . - 3 . ' . . . A - , À, .. ` .

a Falsa segurança do leigo de que a doença e de facil tratamento e

não há mais perigo em contrai-la e deixar oLtraiamento,para mais

tarae. ~

i `

' "` ` `“4

flm

A vulgarizaçäo do.emprëgo

_"

_{*'~-i ›~« .‹~.} de _~ antibioticos _--â~ de largo es-

V .-. z V' f

.

pectro por auto~reoreaçao, a substituigao da penicilina por receio

N ' . - . . - ' 'I -' .:y. _~ ^ '- . '~i ='À '› A

da reaçao alergica contribui para sua reincidenoiä, masoarando;_f a

sintomatologia classica e dificultando a suspeita clinica; Por ou-

tro lado, as condiçoes socio economicas, tornandoíoada vez mais di

Ficil a aquisição de medicamentos para um tratamento adequado, Íe-

va a uma redisseminaçao de germe com produção de lesoes contagioz

_ .

;‹

sas mucosas e cutâneas graves; CL GJ H-\ conoluirzse que um'tratamento

da sífilis mal Feito, ê pior do que nenhum.

f N - uz \ ¬ z

como EI TuAgÃo= _ `

-Rzsifilis É uma molástiazinfecto contagiosa, especifica

pandëmioa¿ determinada.por_umImioroorganismoƒespiralado, or¶REPD _

NEMA PALLIUUM, sendo na infância em geral inata, transmitida pela

mãe š crianga. Adquirida-ou mongênita, sistêmica desde.o:inioio> _,//

godendo.atingir praticamente todas as estruturas do organismo, a-

.

i

. 4 -g “'¬

- - presentandoàse oaraoteristioamente com evoluçao cronica, na'qualse

distinguem periodos de atividade e de latência oliniea, simulando grande numero de outras doenças das mais.diversas:especialidades e

apresentando resposta terapêutica regular; rapida-e eompleta a ser

tos medicamentos. A - ' `~'~A “›i tb A s _ › , v .› e x ,, Q

H-Is.TóRIco.=

o. agente eaúlôgiaú, mEPoN.Ewm-.P'm_L1oum fiúi

aezwerm

por SchaudimzeâHoffimann em 1905.' `

.

Em~19D7 Wasserman descobre a _{reagäo,de fixação de coma}

plemento, hcfle universa1mente'empregada para o diagnostico apaear

' '_ .

í¿` . _

de inespecifico para sífilis. i

“'f Í i i

. "“ `

Na era pre-Wassermaniatê 1943, quandoâmohoney e cole.. verificaram a eficacia da penicilina,qus revolucionou totalmente

o tratamento;de Lues, a sifilis era responsavel por boa parte dos

abortos e _{mortalidade.inFantil. Apesar disso, naquela epoca exis-} tia uma tendência de não responsabilizar a sífilis pela matança

de crianças, oomo;escreve noàñio de JaneiroâântoniosEpaminondas Gouveia em l9U2 e sua tese sobre sífilis hereditária: “Us abortos se;multiplicam, os partos prematuros aumentam e a sua procedência sifilitica é _desprezada. 850 muitas vezes ridicularizados os que ousam protestar. "Pobreza evangelica! Aqui, um aborto enum aborto,

de mais não se cogita." Esta tendencia pouco mudaria ate os idos

de 1965, como afirma Jose Pinto Soares em trabalhozapresentado š

XIV Jornada de Pediatria e Puericultura no Rio de Janeiro, quando

diz "Por acaso as estatisticas que atualmente podem ostentar `

de

mortalidade infantil e de natimortalidade;mša,e×pressa.indices ve

I 1

xatorios, elevados, mesmo os obtidos dosfãstados mais.ri¢os da Fe

deração? Por acaso esta mortalidade infantil.avantajada passa sem pre pelo prisma do diagnostico diferencial de causa mortis? Temos estatisticas Fidedignas de causa mortis na infância? Reina ignoe rância neste particular.

Hoje a importância da Lues congênita esta relacionada

com o aumento do numero de casos que se avulta cada vez mais dei-

xando a cada ano que passa, seu saldo sinistro de mortalidade in-~

ANA-TUMIA P-/àTUv.óG1cA

Noâfeto, uma vez que a disseminagaofida infecgão se.fiaz

atraves da via hematogënica, todas asa vísceras podem estar com- prometidas. 'z - i

, . , . _

_ A anatomia patológica mostra que a Ereoonema tem orefia

rência peflo tecido conjuntivo; U tecido Ôsseo`nunca É poupado; e

quase todos os orgãos sãozatingidos, principalmente Fígado, baço

A - ~ .› r

rins, pancreas e pulmoes (pneumonia alba). U aspectolmicroscopicod

dos Ôrgaosmostrava semelhança em todos os tecidos atingidos. `.Ha inicialmente infiltragao das paredes vasculares a esoaços.perivas culares por plasmocitos, grandes celulas mononucleares e linfóci-

tos. , A f _ _ _ _ ~' _ _

i Naë Lesões tardias ocorre necrose e formação de granu¬ loma ou goma; a necrose parece resultante.de uma resaosta exagera

ø - V 0

da ou hipersensivel a um pequeno numeroêde Treponema. Nas formas

mais avançadas ha.les5es no-sistemaúnervosoé[inflamação memingoà vascular), queratite intersticial, retinocoroidites, derrame sino

vial+ eÊ0._ ."'" u ` ' M

. auf*

ETIUPATUGENIÁ:

g/

A O Treoonema Pallidum é uma celula helicoidal com cerca `

. =r` 1 _

de 0,15 micra de largura e 6 a 15 micra de comprimento. Em torno

de seu protoplasma central está situado um feixe de 3 ou 4 fibri-

/

~ ~

las asiais que fornecem oâmusculoi dando ao espirodueta um padrao característico de motilidader U prazo devmultialicagão É de SD a

~ '

35 horas. D Treponema Pallidum nao foi cultivado in vitro. Pode permanecer viável durante horas em meios especiais, ou indefinid2_

mente, se preservado em temperaturas extremamente bai×as.( COZEOQ

gelado, nitrogênio liquido). É rapidamente destruído por sabães ,

antissepticos comuns, pelo secamento e pelo:calor.A ' Uns poucos treponemas bastam para fixar a infecção. A

transmissao É favorecida por condiçoes de umidade e temperatura; e

ocorre, quase exclusivamente, pelo contato com lesoes infecciosas.

'Áreas _{lesadas_ou inflamadas favorecem a.imolantação. A transmissão}

ø _ _...

~ i

sexual e a regra. .

' '

A transmissšo_indireta da sífilis, isto e, por agentes contaminados

, ` '_.. ‹ _'

e _{excepcional./O sangue de} dnentesscom sífilis recente contem essi»

nv nv '~

roduetas e por isso»nao pode ser usado em transfusao. Nao raro se

verifica a transmissão genito oral, genito retal, ou boca a boca . A cadeia de infecção envolve práticas homo e heterossexuais.

I' ' _`

_ , .rw .

A sifilis congênita É devido a infecgao do feto pelo treponema Fallidum, por via transplaoentaria, depois do quarto mês de gestação; antes a membrana celular das vilosidades coriais care

ce constituir um obstáculo a passagem de'Treponemaa A mãe sifiliti

... . .`. z› Í- ." »;`

, » ca pode transmitir a sífilis ao feto mesmo que tenha passado 10 a-

nosvou mais desde o inicio da doença, mas a maioria dos casosë de

'.-.. . .. › _-,

. . .'¬. .

sirilis congênita ocorre nos quatro primeiros anos de sitilis ma-

terna. Sewnao houver tratamentog quanto mais recente ê a infecção

N r _{_} . ~ . ‹ ø

*

da mae maior _e a probabilidade de contaminaçao Fetal. Todo recem

A

~

. ^`~ -¢\dâ.

nascido sifilitico É Filho de mae sifilitioa, quer a'mesma~goze da

:==

melhor saude. ias nem toda mae sifilitica transmite a doengaía seu

Filho. Este pode ser sifilitico ou não, porem, devido a dificulda-

I I 0 '

de diagnostica, ha quem ache que todos os recem nascidos de tal o-

rigem deveriam ser tratados.

V

`

A

oIAeNÓsTIco_z

f

U diagnostico da sifilis se pousa sob três pilares 7 ca _-.a

- . _.

- - ».¬...z t

dual mais imcortante. O clinico, E o radiologico \ e o laboratorio?s

-.

s (U

as vezes c;terapëutico. ',

_ _

'

c A sífilis congênita pode ser precoce ou tardia, desde

oznascimento ate os dois anos de vida. Os casos mais graves podem apresentar~se sob a forma septicëmica maciça, havendo marte do FÉ

to antes do nascimento ou logo apos as primeiras horas de vida. .› v E .ø › Q ` ` . z › s _z I v

.l-

à)

QUADRO cLÍNIcUz

Na sifilis precoce ( Menos de 2 anos ): Da-clinica na sífilis pre

coce, menos grave, que ê a mais frequente, sobressae a anamnese e

ø O

o exame clinico. A anamnese oferece dados mnestimaveis que coloca sejam: historia de aborto, na-

o clinico na pista da sífilis, tais

timortalidade, mortalidade infantil e prematuros. A seguir cuidado

sa verificação da vida pregressa do pai, quandoJsolteiro.ou, mesmo depois de casado, em funçao de suas relaçoes com prostitutas e o possivel comemorativo do cancro duro, bem comoàverificar se oz pai possui hábitos alcoolicos. Indagar se o pai fizera reaçoes sorolo_ gicas pre-nupciais, pre-natal ou pos-natal. Informaçoes;quanto a

placenta.-Situagao instável e irregular da mae: mae solteira, aban

donada, mãe menor e principalmente do lactente, quando este _e aban

donado por sua mae, etc. '

~ ” ' Quanto ao exa me clinico devemos destacar sinais fidedignos de do

enca, tais como: A

i

4

' “

l. Os achados mlinicos mais importantes e frequentes sao os seguin

'E851 -

.

' '

›

1- ü.bai×o peso e a prematuridade sao dados importantes num gra

r . N

-

-p

nde numero de casos. Isto deve-se a lesao muscular ao nivel'

~ z

A

da placenta e dos orgaos fetais levando a uma ma nutrição e

desenvolvimento pouco satisfatorio. ¿

2- As lesões cutâneo-mucosas aparecem segundo alguns autores em

I N 0 , , V ›

ate 97 _% dos casos. Sao variaveis, mas entre elas ha algumas

oque são sugestivas: I

Í " A ' "`

'

- _{Mänifestagëes cutâneas: Podem ser circunscritas ou di}

. . `.¿;.-- . -_ ›~ __,_.‹ _ . fusas dando alteraçšes de cor e aumento dä“äspessura,

,

¡ _ ₅ ¬ -

, _

-_

e _{diminuição da elasticidade da pele, permitindo o a-}

. ~' .' '

- - 1 '

.

parecimento de fissuras lineares ( ragades ) em torno

1

dos orifícios naturais pela motiligapao do Treponema.

'-

, . ~ 1

E comum em torno da boca, na sobrancelha, regiao anal

¬

genital, palmar e plantar.

. Hi

~ _{Pënfigo palmo~plantar} ~ _{pode ser visto em qualquer lu}

gar no corpo mas prefere as palmar e as plantar; Sao

lesšes pequenas e _{bolnosas, cercadas por} uma area ma

s

is avermelhada, contendo um liquido seroso ob hemor»

ø _ _ -

ragicc. .

»f Coriza sifilitica É consequencia de üma sinusite si-

Filitica que in1c1a~ee cpm edema da mucosa nasal e

`

ao;progredir surge ulceração da mucosa e submucosa ,

eliminando uma secrecão mucopurulenta ou serosangui~

nolenta, dando obstrução nasal, dificultando a supuf

ração e a sucção, havendo parada de desenvolvimento *”`

däícartilage e consequente achatamento do dorso do

-nariz (nariz em sel`a)i., .

~ _{Ás erupëães sifilidesmaculo-papulosas} e papulo~esca- `

mosas podem ser distribuidas em todo corpo mas . são mais abundantes na cabeça e extremidades; sao.circu~ lares ou ovoides de 0,5 a 2 cm de diâmetro, prdrigi-

_ ‹.

-.'

:'

'

nosas, geralmente avermelhadas no inicio e depois es'

merece adquirindo cor de metal (cobre). Podem ser en

contradas condelomas perianais e perinelvares, dese

N 4

critos como›Formagoes papisomatosas vegetantes, de

'

tamanho variavel e Forma de couve Flor, apresentando

V z .

. , , ›.

uma superficie umida e rica em Treponemas. .

~ Em ocasišes de recidivas,-duando a crianca É tratada

ou Faz tratamento insuficiente, aparecem entre l e 4

"anos de idade, sendo mais comuns os coadelomas e as_.

. ` I ` - ' ..` .

lplacas mucosas; estas em geral no labio superior, a-

'migdalas e Faringe. A sífilis serpiguosa, com aspec~ -

. . _ -- .

. ... zm . ef ~

,

'to _circinado É muito comum da Face das crianças ne-

gras. * ' "

3- Lesšes viscerais devem ser pesquizadas:

- _{Esplenozmegalia} - _ocorre em 70.a 80 _% dos casos, seá'

z gundo alguns autores.

I

' l

- _{Hepatite intersticial difusa. ¿~}

\ - _{Micropoliadenia} ' A*

- _{Aumento unilateral do volume do testiculozque se tor} na denso e _{indolor (quando isto ocorre} na primeiraifl

fancia deve-se pensar em sífilis).

~ _{Lesoes do aparelho respiratório, dando a pneumoniain}

tersticial ou"pneumonia alba", em geral de prognosti

co grave. 4

~ ~ Aneuma com eritroblastemia e _{manifestações hemorragi}

cas por alteracoes de parede vascular, as vezes ha

plaquetopenia.

~ Lesões do sistema nervoso central, ocorrendo no li-

quen pleiocitose luipcitaria e aumento das proteinas

alem da sorologia positiva. r'

Uutros sinais menos frequentes devem ser lembrados: so

mitos habituais, atrazo'de ossificacao da grande fontanela, ecta~

sio das veias da base do craneo, hidrocele irredutivel unilateral corizo do lactente, meleno.neonatal hipertrofia dos gânglios epi

trocleares, alopecia, hipertrofia dos timo, convulsões ou hiper -

termia, encefalopatia, debilidade congênita, estrabismozconvergefl

te se causa acidente, vegetaçoes adenoides,_etc. v _ . _ ú

_ , .

Na sífilis taraiazi -.

~

' '

Na sifilis congênita tardia as manifestaçoes clinicas aparecem depois dos dois anos de vida' corresponde em linhas gera

1

is a sífilis terciaria do adulto» As”manifestaçoes mais encontra~ ' N

das sao;

1) Goma do veu do paladar --as gomas sao lesoes destru

tivas, profundas do osso, podendo acarretar fratura

ou ulceração superficial, com fistulizagšo e infec-

~ r '

. _

' _

cao secundariaa As gomes contêm_poucos espiroquetas. . ~ _,,.

' «~.

2) Lesoes osteo-articulares #fiE'muito comum a ostiope~ riostite da tibia, dando a tibia em sabre que nada

'

mais e que um espessamento do bordo anterior da ti-

. z

bia, em curvatura de convexidade anterior, Das afec

N I I I I

.

N

coes.art1culares a mais ₁ comum e . a dos joelhos onde

is joelhos É chamado sinal de Clutton.

Lesees dos orgãos dos sentidos

-Sao

mais comuns a '

. . . . .› . / -

queratlte intersticial e caracterizada por lacrlme-

//

jamento, hieeremia em terno da córnea e opacidade

, . _ _

'

da cornea. '

'

Deformidades dentárias ; Ocorrem na segunda denti ~

cao, por hiooolasia dentaria. As alteraçces mais ca

racteristicas são encontradas nos incisivos media - nos superiores, que apresentam uma chanfradura em _/

crescente na extremidade livre (dentes de Hutcin -

son); nos primeiros molares ocorrem dentes em bolsa

. ~_

,

_

¡.

de Mozer. A associacao de.deForm1dades dentarias, .

surdez e queratite intersticial se conhece com o no

me de "tríade de Hutchinson". ›

~ '

Lesoes do sistema nervoso ~ _Seqüela de meningites ,

miningoencefialite e _{neurosifilis; hidrocefalia,} nes

miplegia, Fenomenos espasmodicos, diminuição ou aus sencia do reflexo Fotomotor, convulsoes, etc. Nocrâ

neo poderá haver destruição do tecido ossec, dando l .^', _, I ` l ` ‹ .

reaçao periosticaz bossas Frontais e parietais se a

vfllwmfim dando o crâneo natiforme; quando as bossas frontais sao muito salientes dao a cabeça um aspec-

to chamado "fronte olímpica", quando a deformacaose

produz no sentido transversal, temos oficaout quadra

tum". Todas essas deformacoes não são específicas e

aparecem também no raquitismo.

Obs. Trabalhos modernos indicam um grande numero de casos em que os pa

cientes nao apresentavam nenhuma manifestação clinica condizente

com a enfermidade. O quadro classico segdndo os mesmos trabalhos,

raramente e encontrado a não ser naqueles recem nascidos: graves, que Falecem nos primeiros dias de vida.

"

' `

_- UIAGNÓSTICU Pmcinuóeícoz

Ds achados radiolôgicos que podem ser encontrados sao:

l- Ústeo/øfindrite que radiologicamente pode apresentarúse sob va-

rios aspectos: ^

i

›- _{Linha de calcificacao provisoria espessa,} irregular'

com aumento da densidade (normalmente e como se fos-

se um traço transversal, feito por lapisy.. 1'

4 _Zona de rarefagão transversal, nozladc da diafase, a

'cima da zona de calciFicaçao'provisÕria que É mais /

densa. ` 'l

- _{Por vezes um aspecto de serrilha (sinal de Vagner)}

,

com os dentes voltados para a epifise.

NO I

OV

.f¬

` ~ Nao raro uma sucessao de faixas alternando-se sempre

a .

uma escura (rarefagao) e outra clara. .

~ _{Desprendimento epimetafisiario --nos casos mais avan}

çados, dando margem de soluçao de continuidade dos

ossos interessando a metafise. Clinicamente observa-

se pseudo paralisia de Padot em due o membro fica 1-

. -mÔvel,”neste, colado ao tronco e em rotação interno;

'e _{uma paralisia reflexo, entalpica, Pode haver tume-}

'tação dolorosa na região, acompanhado ou não de au ~

mento da temperatura local. 'i '

2-`Periostite - _{Quase sempre acompanha a Usted condrite} e caracte

,

_

riza-se radiologicamente por um espessamento da ccrtical da di

afase com aspecto estratificado. t

` '

`.\ '

¡`¡ pl IV IV UV I

3- Alteraçoes tipicas - as rarefaçoes osseas sao as alteraçoes tro_

_

'

- ' /”'°"'='

zpicas.-São muito caracteristicas quando instalam no.lado inter

no da extremidade superior da tibia e bilateralmente constitui ndo o sinal de Wimberger que e patognomonico de sífilis.

â \

5-3 DIAGNÓSTICO UABOHATDRIAL;

I

1) Reacoes sorologicas para lues:- Os testes.soroIogicos sao ba-

seados na presença de anti~corpos, que surgem no soro do pa~›

ciente, Ingo apos o.inicio da doengay sao substâncias antiàli

pidicas, não especificas, podendo haver Falsas reaç5es^positi.

'vas na eventualidade de outras afecçoes, como: lepra, malária

febre recorrente, leptospirose, hepatite infecciosa, pneumo ê,

- niaiatipica primaria, mononucleose infecciosa, periarterite

nodosa, artrite reumatoide, Febre reumaticaíe“lupus eritemato

so sistêmico, onde a positividade pode ser permanente. Ha 3d

tipos principais de reagoesa

' -

_»

al Teste V.D.H.L. (Venereal Disease Research Laboratory) ou

da microaglutinaçao em lâmina, que usa com antígeno a car- diolipina e tem alto grau de sensibilidade e especificida-

. 1

den '

b) Reação de Wasserman ou de fixação de complementoem que o

soro sifilitico reage com um antígeno obtido de um extrato alcoolioo do coraçao de boi. `

' ~'

c) Reação de Kahn - É um teste de Floculagao, em que se _empre

.

; I I

.

'_ _

. .

ga-o mesmo antigeno anterior.

O recem-nascido normal pode apresentar estas reaçoes positivas _Ê

penas pela transferënciazdos anticorpos maternos por via trans -

placentária ao feto, mas estes titulos esgotam-se gradualmente e

por volta dos tres meses de vida as reaçoes se negativam, Pode

um feto nascer com manifestaçšes clinicas de sífilis e reagoes

negativas, como no casa da mãe ser contaminada no fim da gasta -

ção (89 mês) e os anticorpos maternos por ocasião do parto serem

insuficientes para positivarem as reaçães e ambos, mae e Filho ,

N N z

' ' ` ›

52 Q.

terao reaçoes negativas; mas os exames repetidos duinzenalmente

vao confirmar o _{diagnostico. Quando a} mae tem sifilis secundária

na segunda metade da gestação o feto se infecta em 90 _% dos ca ~ sos _{podendo haver abortamento, natimortalidade om sifilis conge-}

nita de variada gravidade. Quando a mae nëo`Faz tratamento," as

sucessivas gestações darão Formas menos graves de sífilis e ate

recem-nascidos sãos, pois ha um periodo de acalmia, de latência

de sifilis. A sífilis É causa de prematuridade e de insuficiên-

`

o- ' I › ou U0

cia ponderal do recem-nascido» A sifilis de EQ geraçao, isto e,

N _fx..

~.

aquela transmitida ao feto por mae portadora de sifilis congêni

ta, não existe ou É excepcionalmente rara.

r ~ Q i

_ Para o diagnostico e controle da evoluçao da sifilis, fazemos hoje as reaçoes sorologicas quantitativas que medem“ a

0 ` _"

quantidade de anticorpos. Assim, um titulo fortemente crescente indica uma sífilis adquirida recente; um titulo estacionario ,

indica processo de maior duração; um titulo rapidamente decres-

~ _ I O _

cente em criança que nao fez tratamento fala contra o diagnosti

co de sífilis, pois estas reaçoes podem ser positivas na vigën-›

. . , _

~ ' ç

¬ _

. cia de outras infecçoes, como ja dissemos anteriormente, sendo chamadas falsas reaçoes sorologicas positivas para lues. A pre»

sença de uma reação negativa nem sempre afasta a existência de

sífilis como ₁ também uma rea ao ,ositiva nem sem re prova a e

_ s

1 _

'

~ øl _cv I- . À

xistencia da doença. As reaçoes sorologicas sao negativas duran

te o periodode incubação e nas primeiras semanas da sifilisƒtam' bem podem ser negativas nas manifestaçoes tardias fneurosifilis, sífilis cardiovascular, etc). ` '

1 ^

Na-sífilis congênita tardia o liquor deve ser exami-

z -

'

`

nado, pois podemos surpreender uma sorologia positiva, indican-

do comprometimento do sistema nervoso cemtral-(S@N.C.) numa.fa-

se assintomatica da doença; uma cifra de mais de 8 linfocitos por milimitro cúbico deve ser considerada anormal bastante su -

gestiva se houver aumento das proteinas no liouor. Na punçaov É

preciso ter cuidado para não entrar sangue no liquor porque a ~

carretará aumento das proteinas e por conseguinte, falsas rea -

çoes biologicas positivas de fixação de complemento ou floculaa

ção. uembremos aqui`tambem que a presença de tumor cerebral, me

ningite bacteriana ou virotica, encefalites ou hemorragia súbaf

racnoidea, podem causar falsa reação positiva para lues. d i

2) Reação de imobilização do Treponema - D soro dosi

que imobilizam e _{tornam não infecciosas raças viru}

, _, ' . - z

lentas; tais anti-corpos aparecem nos estagios ini ciais'da_sifi1is e persistem por tempo indefinido,

a não ser que-seja instituído um tratamento preco-

ce e _adequado; são demonstrados pela prova`de imo» bilizaçãc do T. pallidum aperfeiçoado por Nelson ,

que evidencia anti~corpos especificos. Imuno aderência do Trepcnema.

.a

Imunofluorescência do Treponema em cortes ou esfra

gaçoe. ' '

Heação de Reiter - em que se utiliza o Treponema- não patoäënico em-reação de fixação do complemento.

sendo mais especifiica eide positivaçao mais preco~

Ce: '

k

'

-1

A pesquisa do Treponema (tecnica de ultramicrosco- pia- campo escuro), que evidencia o Treponema Vivo

- 'v- , -_ - . e . - . - ›'.. . . 1 _z

com seus movimentos tipicos, sendo Feita com mate-

rialëde-dualquer lesão umida geralmente coriza. NE

`

- .' ; ._ "

gativa-se apos o primeiro dia de tratamento{' r

O hemograma mostra uma anemia, leucocitose com lin

Focitose, eritroblastemia e _{não raro, queda daspla}

ouetas.' - ` * ' , . ›~

.-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1) Gom a segticemia bacteriana - no caso de manifestações visce-

- _›

rais acentuadas. '

i '- *i `

* 21fiD“penFigoide palmo-plantar - nao deve ser confundido com o.ifl

I - rn ' _.y

.

petigo estarllococico bclhoso do recem-nascido que em geral

não tem localização palmo plantar, tem evolução em surtos sus

secivos e não se acompanha de outras manifestagoes de sífilis. 3) Tcxoplasmose congênita - (Forma visceral) - ha mositividadeda

reação de Sabin-Feldman; presença de toxoplasmaâho liquor_ e

prova da imunofludrescêdcia para toxoplasma. › ;

4) A pseudo paralisia de Parrot deve ser diferenciada da _imporên

cia do membro determinada por Fratura ou artrite; da parali -

` .z _

'

, sia obstêtrica, doença de Heine-Medin e doença de Moeller~Bar

low (escorbuto). - '¡ i A ›` _A A `à' ` cv

5) As placas mucosas das amigdalas nao devem ser confundidas com

I

vz

PRUFILAXIA: '

Para que a sífilis não volte e sua incidência continue

I

declinando e necessario que as autoridades responsaveis pelos ser viços de_8aude Publica não a esqueçam e a abandonam, fazendo

pro-I

vas sorologicas em massa e tomem medida epidemiologicas amplas lg vadas a efeito pelos departamentos de Saude com medidas de contrâ

, ~ ' r

‹ le sanitario intensivo em todos os estados da Federaçao. Ao medi

co cabe esforçar-se para descobrir a fonte de infecção nos fami «

liares e localizar as pessoas que porventura o doente possa '

ter

transmitindo a infecção. H

Embora seja pouco provavel que gestantes com sifilisde

muitos anos dem a luz crianças sifiliticas, recomendamos de qual-

. ' . .

quer-maneira o seu tratamento, de preferência antes do ultimo tri

mestre da gravidez, porque até entao, o Feto ainda não esta maci- çamente infectado. Estes pacientes devem ser acompanhados mensal- mente.com reações sorolôgicas quantitativas. Seia mas recebeu um

nl I I '

tratamenäo adequado nao e necessario recomeçar o tratamento nages

tação seguinte desde que o titulo da reação sorologioa seja negati

' I v 1

vo ou permaneça baixem isto e, menos do que l;4._So se reinicia o

` - -

.

4

. ~ .f

tratamento durante a gravidez se houver uma elevaçao do titulo so

, . .

rologico. '

Us Filhos de gestantes com sifilis recente poderão ter as reaçoes sorologicas positivas mesmo na ausencia de sifilis pe- la transmissao passiva dos anticorpos ao Feto. As reaçoes Feitas quinzenalmente vao mostrar queda da titulagem e posterior nagati-

vaçao. -

' c

i

"

i

Ainda como profilaxia e preciso verificar nos pais a e

. . 1 '

| . . z

xistëncia de doenças venereas que, tratadas com penicilina, acar-

retam confusão no diagnostico e controle da sifilis. Us doentes

com gonorreia são propensos a presentar simultaneamente sifilis a

dquirida e a penicilina nesses casos podera retardar o.aparecimen

to das lesoes ou evitar o seu desenvolvimento. É recomendável que

individuos com blenorragia, tratados com penicilina ou outros an-

. » . ' . . _ l _ t1 . . . . tibioticos espiroqueticidas, Façam sorologia mensalmente durante

E H; me

rolo due.o perigo da infecção podera ser reduzida quando a _ge

nitália É bem lavada com'agua e sabaog que a penicilina indiscim IH nadamente empregada depois do dontato com pacientes portadores de

f _ . . ' . . . ~ * . 1

sifilis primaria ou secundária, sem orientaçao medica, so servirá `

_ _. p

` .

' ~ '‹ '

para dificultar o.diagnostico ou dar Falsa impressao de segurança.

* . Â. _. f ....

- ~ Alem do tratamento medicamentoso instituído na mae e

-fl › _à . . ~ ~

a

. A

nos Familiares, e preciso garantir a mae da criança a segurança do

~~ z.zc

'

tratamento. O medico não devera censura~la; mas Ficar ciente dos

aspectos sociologicos e psicológicos que a sifilis.podera trazer; nao raro, os pais.aÊresentam sentimento de vergonha ou culpa emui

`* . ` .=â: * . * tas vezee adiam - ou suspendem o tratamento. Ê necessario afastaras

\_._×

. '. _ _'.›,z

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` ._V ,,. .› '

ideias erroneas que D. ¡_›. N CUE respeweš a sífillâ e esclarecer sobrese m

, _ ,

u bom prognostico quando bem tratada. Fazer sistematicamente asl¶§

agšes sorologioas no casal durante o periodo pre-nupcial, matrimg

n ' 1 1 .

nial e na gestante nos exames pre-nataie. Com todos os cuidados

profiláticos ciaados acima, temos certeza que a sífilis congênita desaparecera e a mortalidade infantil diminuirá Face a sua parti~ oipação em.todas estatisticas de natimortalidade e mortalidade

Fantil. " Í A u l u A) Í ' \ §_|. I3 » í 1

s-aosr~sôsTicoz

Esta na dependencia da sífilis materna; quanto mais re

cente ë a sífilis da mae maiores as possibilidades de comprometiz

1 ' n

mento Fetal dando origem a prematuros sifiliticos e recem-nasci ~

dos com lesoes lueticas graves, muitas Falecendo nos _{primeiros di}

as de*vida. Depois da primeira infancia o prognostico e melhor em

J .

relaçao a vida da crianca, mas, por outro lado, se não houver trã

V ‹ ' . of _.'_`-: . › . E › yu tamento ou a terapêutica for inadequada ocorrera fatalmente lesao

do sistema nervoso central (8.N.C,); o tipo de šesao predominante,

I

as estruturas atingidas e a localização exata da lesão no sistema

nervoso, representam três ' "

de real importancia para o prog

*ö OJW C;› "5 U3 U1

V v ._ z. ›.

9 ' 0

nostico. As gcmas no cerebro e na medula produzem sintomas same z

A A N ,

, _

_ . .'

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lhantes aos tumores do cerebro, nao sendo facil a sua diferencia

~

~_1¡

_

cao. A reçao de dassemann positiva no liduor indica que ocorreu

- ~ .

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"

infecgao do S.NzC. mas as celulas e as proteinas e_oue indicam a

atividade do processo sitilitico; as taxas normais de celulas e

roteinas indicam ue a infecoao sitilitica .z foi interrom ida 1 nao

z ' . . _{_¡_} ^ . . z^

sendo mais necessario o prosseguimento da terapsutica. Simultanea

mente, tazemos as reaçoes sorologicas quantitativas no sangue;mas

.

f

_ ~ ¿

nem sempre essas reacoes seguem paralelamente aos achados liquori

O ' I

cosl U prognostico da neurosifilis congênita e grave pois essas crianças respondem pouco ao tratamento. '

'

ø ø . r

A menengite sifilitica e rara na crianca e de prognos-

tico grave e suas primeiras manifestacoes são as convulsoes; “'os

Í IU

oelirios e o aumento da pressao intracraniana; ocorre com maisfre

A ' 'V

~

-I quencia em criancas que Fizeram um tratamento inadequado; o exame de Fundo de olho mostra edema da papila e muitos casos sao'erro ~

neamente diagnosticadas como tumores cerebrais. - '

O acometimento cardiovascular e muito raro na lues con genita.

THAJAMENTD: . _

Considerando a gravidade_da doenga em seus_varios ângu-

los, É _preferível instituir tratamento em todos os recem nascidos,

-1

com titulagem sorologica igual ou menor a 1/16 (V.D.R.L.) embora

há serviços que recomendam o tratamento especifico qualquer que ag

ja a titulagem apresentada pelofrecêm nascido. ›

Esquemas recomendados;

1. Qenicilina Cristalina

100.000 U/Kg - _{12/12 horas durante} os cinco primeiros dias, pas 'sando _{a 8/8} horas mais de 3 dias e deâô/6 horaslnos ultimos 2 ldiasa Nos casos graves mais 5 ou lD;dias de tratamento. Na alta uma dose de 300.000 U de penicilina Benzatina. ^

'

2. Penicilina Benzatina ~ *_

z _ 300.000 U de 7/7 dias (3 doses), em paciente ambulatorial. 3. Ampicilina

_ _

'* '

V - 100 mg e 200 mg

por kg/dia nas mesmas condições da genicilina 'crista1ina, se houver intolerância ou resistencia a esta. 0'

á. Controle ' _T

_ ›

. äbrologico e eventualmente radiologico cada 15 dias até comple-

»

'

` '

V

tar 4 meses de idade.

Observaçaon A

Segundo Mc Craken e Kaplau nas crianças com evidência clinica ou

laboratorial ou neurosifilis e naquelas nas quais o comprometimen-

to do sistema aervoso central nao.pode ser excluído. deve ser Fei-

to oxtratamentoâcom a Penicilina G Procaina, na dose de 50.0UOUYKg administrada uma sô vez, diariamente; durante lU`a LA dias; N fleni

¡ .

oilina Fenoximetil-potassica ê uma alternativa desejável, mas a Pe

nicilina G Frocaina é mais conveniente por ser administradazapenas

uma vez, diariamente- Behrman considera como droga de eleição a Pe

flicilina G Procaina em soluçao aquosa; durante 10 dias, ou a Peni-

.L i

-

cilina G Benzatina na dose de mais ou menos 50.000 U]Kg como, dose

unica. Í

1

_ 11§ l 2. 3. 4. comcuusüesz

N

sifiIis.deve voltar a ser considerada no diagnostico diferenei-

al das doenças que acometem as crianças no1periedo,neonatal»`_ ~

U aumentovda incidência da sífilis

congênita-justiFica«a~necessi-~

dade de-investigaçao sorologica para a lues na rotina de pré-na-¬

tal. . _

› ›

V _

&

sífilis do Iactente, principalmente noàprimeiro trimestre de vi

da e pouca diagnosticada, por exibirl frequentemente ao Pediatra, sinais que tambem podem ocorrer em outras moIestias¿ que são _{_os/}

chamados sinais sifiliticomimeticos. ' u L

“ mdf

Onde a prevalência da sífilis É _{alta, oàseu} diagnostico se impše

' ` ' - v '»' c

quer exclusivamente peloidiagnostico clinico ou3pelo;rad1ol0g1cw,

^. - - -. - z.-1...-›`~,. .

OU pelo raio X, degendendo dos recursos medicos da'regiad; U ide»

_ -

' r

\

' '

al _e ser 0 diagnostico resultante de todos os metodos acima men~

cionados. O importante É tratar o laotente desde que suspeitemos/ n

de siFilis,_considerando ser doença muito Frequente. “ -'

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Ex.l

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Ac. 254212