Distúrbios do sono na população brasileira: análise dos fatores associados às queixas de redução da função reparadora do sono, insônia, sonolência e suas implicações em morte e eventos cardio-cerebrovasculares

Texto

(1)CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol. 1. ppgscol@dod.ufrn.br. JOHNNATAS MIKAEL LOPES. DISTÚRBIOS DO SONO NA POPULAÇÃO BRASILEIRA: ANÁLISE DOS FATORES ASSOCIADOS ÀS QUEIXAS DE REDUÇÃO DA FUNÇÃO REPARADORA DO SONO, INSÔNIA, SONOLÊNCIA E SUAS IMPLICAÇÕES EM MORTE E EVENTOS CARDIO-CEREBROVASCULARES. NATAL-RN 2017. 55-84-3342-2338.

(2) 2 JOHNNATAS MIKAEL LOPES. DISTÚRBIOS DO SONO NA POPULAÇÃO BRASILEIRA: ANÁLISE DOS FATORES ASSOCIADOS ÀS QUEIXAS DE REDUÇÃO DA FUNÇÃO REPARADORA DO SONO, INSÔNIA, SONOLÊNCIA, E SUAS IMPLICAÇÕES EM MORTE E EVENTOS CARDIO-CEREBROVASCULARES. Tese elaborada para a obtenção do título de doutor no Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.. Orientador: Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira.. NATAL-RN 2017.

(3) 3. Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia Lopes, Johnnatas Mikael. Distúrbios do sono na população brasileira: análise dos fatores associados às queixas de redução da função reparadora do sono, insônia, sonolência e suas implicações em morte e eventos cardio-cerebrovasculares / Johnnatas Mikael Lopes. - 2017. 144 f.: il. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2017. Orientador: Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveria. 1. Sono - Tese. 2. Distúrbios do Sono por Sonolência Excessiva - Tese. 3. Distúrbio Sono - Tese. I. Oliveria, Angelo Giuseppe Roncalli da Costa. II. Título.. RN/UF/BSO D585. BLACK.

(4) 4 DEDICATÓRIA. Dedico este trabalho aos meus país, Inácia e Otávio Lopes, e também aos meus filhos Júlia Beatriz e João Victor Lopes por serem fonte de inspiração para minha vida..

(5) 5 AGRADECIMENTOS. À minha esposa, Michellyne Mendes, pela sua compreensão e dedicação para a realização desta pesquisa na qualidade de colaboradora. Ao professor e meu orientador, o dr. Angelo Roncalli, o qual sem obstáculos aceitou minha tutela acadêmica e concedeu orientações precisas e oportunas. À Universidade Federal do Rio Grande do Norte por propiciar condições de excelência para meu aperfeiçoamento na área de Epidemiologia e Saúde Pública. Ao professor e amigo Dr. Fábio Galvão Dantas por ser uma referência em minha formação profissional e uma pessoa de grande carisma. Ao Dr. Jovany Alves de Medeiro por também ser uma referência profissional e de orientação científica. Aos meus amigos e familiares que sempre me forneceram palavras de incentivo e reconhecimento pelo esforço e dedicação durante meus estudos. Aos membros componentes da banca examinadora que se dispuseram a avaliar este produto acadêmico e colaborar com a sua melhoria para a comunidade científica..

(6) 6 RESUMO. Os distúrbios do sono são caracterizados por alterações no ciclo sono-vigília. Os estudos relativos às condições do sono e suas repercussões na população brasileira são em sua grande maioria de contexto clínico, reduzindo a representatividade dos achados. O objetivo do estudo foi identificar fatores biológicos/saúde, comportamentais e sociais associados com as queixas de redução da função reparadora do sono (FRS), insônia e sonolência excessiva diurna (SED) na população brasileira assim como os efeitos destas queixas na ocorrência de morte e eventos cardio-cerebrovasculares em idosos. O estudo foi desenvolvido em dois delineamentos. O primeiro foi uma análise de dados transversais oriundos da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013. Neste delineamento visava-se estimar a ocorrência da redução da FRS, queixas de insônia e sonolência excessiva e suas associações. O segundo desenho trata-se de uma coorte prospectiva de idosos comunitários com linha base em 2009, dividida em grupo de expostos às queixas de insônia e sonolência e não expostos, para estimar seus efeitos sobre a mortalidade e eventos cardiovasculares, em oito anos de seguimento. As análises dos dados transversais ocorreram através de modelagem de Cox com a inclusão dos pesos amostrais no cálculo das estimativas e para os dados prospectivos aplicou-se modelagem de Poisson. Adotouse um α≤0,05. O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Onofre Lopes, recebendo o parecer 2.048.708. Os resultados do primeiro estudo indicam que aproximadamente 28,2% (IC95%:27,4%-29,0%) dos adultos e 34,1% (IC95%:32,6%-35,7%) em idosos relatam queixas de insônia e sonolência. A FRS estava reduzida em 34,1% (IC95%:32,6%-35,7%) em adultos e 29,2% (IC95%:27,2%-30,6%) nos idosos. As queixas de insônia/SED foram relatadas em 28,2% (IC95%: 27,4%29,0%) nos adultos e 34,1% (32,6%-35,7%) no idosos. Nos adultos, a redução da FRS associa-se com as mulheres (RPaj1=1,12; IC95%: 1,05-1,20/ RPajus2=1,22; IC95%:1,091,37), baixos estratos sociais DE (RPaj1=1,21;1,07-1,35, RPaj2=1,42;1,18-1,71) e C (RPaj1=1,30;1,12-1,50), sintomas depressivos (RPaj1=3,22;2,94-3,52/RPaj=3,29;2,833,83), oscilação comportamental (RPaj1=1,51;1,41-1,63/ RPaj2=1,66;1,46-1,89), má percepção de saúde geral (RPaj=1,32;1,20-1,38/ RPaj2=2,30;1,92-2,75), má percepção de saúde bucal (RPaj=1,11;1,04-1,19), ter condição crônica de saúde (RPaj1=1,23;1,15-1,31/ RPaj2=1,42;1,26-1,61), ter queixas de insônia/SED (RPaj1=2,47;2,28-2,67/ RPaj2=3,03;2,66-3,47), possuir atividade laboral (RPaj1=1,32;1,23-1,42/ RPaj2=1,27;1,131,44)e morar em zona urbana (RPaj2=1,31;1,10-1,55). Baixo peso (RPaj1=0,82;0,69-0,98), estilo de vida saudável (RPaj1=0,91;0,83-0,99/ RPaj2=0,74;0,64-0,87) e reduzido apoio social (RPaj1=0,88;0,80-0,96) são inversamente associados a redução da FRS em adultos. Em idosos, a redução da FRS associa-se com a raça/cor branca (RPaj2=1,18;1,01-1,39), dificuldade em atividades diárias (RPaj1=1,13;1,01-1,27/ RPaj2=1,36;1,12-1,65), usar computador/internet (RPaj1=1,14;1,01-1,30) e, assim como nos adultos, sintomas depressivos (RPaj1=3,37;2,87-3,97/ RPaj2=3,77;2,88-4,96), oscilação comportamental (RPaj1=1,75;1,53-1,99/ RPaj2=1,81;1,46-2,24), má percepção de saúde geral (RPaj1=1,50;1,23-1,82/ RPaj2=3,12;2,31-4,21), regular percepção de saúde bucal (RPaj=1,21;1,08-1,37), ter condição crônica de saúde (RPaj2=1,58;1,11-2,40), ter queixas de insônia/SED (RPaj1=2,45;2,14-2,79/ RPaj2=3,46;2,77-4,33), ter apoio social (RPaj1=1,14;1,01-1,30) e morar em zona urbana (RPaj2=1,32;1,02-1,72). O delineamento prospectivo revelou 40 (25,97%:19,04-32,89) mortes no período e 48 (30,76%:23,52-.

(7) 7 38,01) eventos cardio-cerebrovasculares. Os homens apresentaram maior risco (RR=1,88; 1,01-3,50) de morte. A depressão (RR=2,04;1,06-3,89), gravidade da insônia (RR=2,39;1,52-4,56) e latência do sono entre 16-30 minutos (RR=3,54;1,26-9,94) e 3160 minutos (RR=2,23;1,12-4,47) aumentam o risco de morte independentemente em idosos comunitários. Os eventos cardio-cerebrovasculares foram preditos apenas por idosos hipertensos e/ou diabéticos (RR=8,30;1,98-34,82). As queixas de redução da FRS, insônia e sonolência atingem quase um terço da população brasileira e está intimamente relacionada às condições emocionais, cronicidade e urbanização. As queixas de gravidade da insônia e a dificuldade de iniciar o sono parecem aumentar a mortalidade em idosos, juntamente com sintomas depressivos.. Palavras-Chave: Sono, Distúrbios do Sono por Sonolência Excessiva, Distúrbios do Início e da Manutenção do Sono, Epidemiologia, Brasil..

(8) 8 ABSTRACT. Sleep disturbances are characterized by changes in the sleep-wake cycle. Studies on sleep conditions and their repercussions on the Brazilian population are mostly in the clinical context, reducing the impact of the findings. The aim was to identify biological/health, behavioral and social factors associated with complaints of reduction of sleep repair function (SRF), insomnia and excessive daytime sleepiness (EDS) in the Brazilian population, as well as the effects of these complaints on the occurrence of death and cardio-cerebrovascular events in the elderly. The study was developed in two designs. The first was an analysis of cross-sectional data from the National Health Survey of 2013. This study aimed to estimate the occurrence of reduced SRF, complaints of insomnia and excessive sleepiness and their associations. The second design is a prospective cohort of community-based older adults in 2009, divided into a group of exposed to insomnia and EDS and unexposed complaints, to estimate their effects on mortality and cardiovascular events at eight years follow-up. The cross-sectional data analyzes were performed using Cox modeling with inclusion of sample weights in the estimation of the estimates and for the prospective data, Poisson modeling was applied. It was adopted α≤0.05. The study was submitted to the Research Ethics Committee of Hospital Onofre Lopes, receiving opinion 2,048,708. The results of the first study indicate that approximately 28.2% (95% CI: 27.4% -29.0%) of adults and 34.1% (95% CI: 32.6% -35.7%) in the elderly report complaints of insomnia and drowsiness. Sleep RF was reduced by 34.1% (95% CI: 32.6% -35.7%) in adults and 29.2% (95% CI: 27.2% -30.6%) in the elderly. Complaints of insomnia/EDS were reported in 28.2% (95% CI: 27.4% -29.0%) in adults and 34.1% (95% CI: 32.6% -35.7%) in the elderly. In adults, the reduction of RF stands out in relation to women (PRadj1=1.12; 95%CI:1.05-1.20/PRadj2=1.22; 95%CI:1.09-1,37), low social strata DE (PRadj1=1.21; 1.07-1.35/PRadj2=1.42;1.18-1.71) and C (PRadj1=1.30;1.121.50), depressive symptoms (PRadj1=3.22;2.94-3.52/PRadj2=3.29;2.83-383), emotional behavioral oscillation (PRadj1=1.51;1.41-1.63 /PRadj2=1.66;1.46-1.89), bad general health perception (PRadj1= 1.32;1.20-1.38 / PRadj2=2.30;2.05-2.90), bad perception of oral health (PRadj1=1.11;1.04-1.19), chronic health condition (PRadj1=1.23;1.151.31/PRadj2=1.42;1.26-1.61), insomnia/EDS complaints (PRadj1=2.47:2.282.67/PRadj2=3.03;1.23-1.42), livening urban areas (PRadj2=1.31;1.101.5). Low weight (PRadj1=0.82;0.690.98), healthy life style (PRadj1=0.91:0.830.99/PRadj2=0.74;0,64-0,87) and low social support (PRadj1=0.88;0.80-0.96) are inversely associated with reduction of RF in adults. In the elderly, the reduction in RF is associated with white (PRadj2=1.18;1.01-1.39), daily activities difficulty (PRadj1=1.13;1.011,27/PRadj2=1.36;1,12-1,65), use computer/internet (PRadj1=1.14;1.01-1.30) and, as well as in adults, depressive symptoms(PRadj1=3.37;2.87-3.97/PRadj2=3.77;2.88-4.96), behavioral oscillation (PRadj1=1.75;1.46-2.24), bad general health perception (PRadj1=1.50;1.23-1.82/PRadj2=3,12;2,31-4,21), regular oral health perception (PRadj=1.21;1.08-1.37), chronic health condition (PRadj1=1.58;1.11-2.40), insomnia/EDS complaints (PRadj1=2.45;2.14-2.79/PRadj2=3.46;2.77-4.33), social support (PRadj1=1.14;1.01-1.30) and living in urban areas (PRadj2=1.32;1.02- 1.72). The prospective design revealed 40 (25.97%;19.04-32.89) deaths in the period and 48 (30.76%;23.52-38.01) cardio-cerebrovascular events. Men presented higher risk (RR=1.88;1.01-3.50) of death. Depression (RR=2.04; 1.06-3.89), insomnia severity (RR=2.39;1.52-4.56) and sleep latency between 16-30 minutes (RR=3.54;1.26-9.94) and 31-60 minutes (RR=2.23;1.12-4.47) increase the risk of death independently in community-dwelling elderly. Cardiovascular events were predicted only by hypertensive.

(9) 9 and/or diabetic elderly (RR=8.30;1.98-34.82). The complaints of RFS reduction, insomnia/EDS affect almost a third of the Brazilian population and are closely related to emotional conditions, chronicity and urbanization. Complaints of insomnia severity and difficulty in initiating sleep seem to increase mortality in the elderly along with depressive symptoms.. Key-words: Sleep, Disorders of Excessive Somnolence, Sleep Initiation and Maintenance Disorders, Death, Epidemiology, Brazil,.

(10) 10 LISTA DE TABELAS. Tabelas. Pág.. Tabela 1. Distribuição de frequência e modelagem bruta e ajustada por. 43. Manuscrito 1. regressão de Cox em desenho amostral complexo para associação com queixas de insônia/sonolência na população adulta brasileira, 2013. Tabela 2. Distribuição de frequência, associação bruta e ajustada por. 45. regressão de Cox em desenho amostral complexo para associação com queixas de insônia/sonolência na população idosa brasileira, 2013. Tabela 3. Associação bruta e ajustada por regressão de Cox em desenho. 48. amostral complexo com a autopercepção da função reparadora do sono na população adulta brasileira, 2013. Tabela 4. Associação bruta e ajustada por regressão de Cox em desenho. 51. amostral complexo autopercepção da função reparadora do sono na população idosa brasileira, 2013. Manuscrito 2 Tabela 1. Análise descritiva, Modelo bruto e ajustado para o risco de morte em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 20092017.. 107. Tabela 2. Modelo ajustado segregado em morbidades específicas do sono para o risco de morte em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.. 109. Tabela 3. Modelo preditivo para o risco de evento cardio-cerebrovascular em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.. 110. Tabela 4. Modelo preditivo segregado em morbidades específicas do sono para o risco de eventos cardio-cerebrovasculares em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.. 111.

(11) 11 SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO. 12. 2. OBJETIVOS. 15. 3. REFERENCIAL TEÓRICO. 17. 3.1. Sonolência Excessiva Diurna. 18. 3.2. Insônia. 20. 3.3. Ronco, Síndrome da Apneia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono e outras Morbidades do Sono. 21. 3.4. Envelhecimento Populacional e Distúrbios do Sono. 24. MÉTODO. 26. 4.1.. Desenhos. 27. 4.2.. Etapa 1: Desenho com Dados Transversais da PNS 2013. 27. 4.3.. Etapa 2: Desenho da Coorte Prospectiva. 28. 4.4.. Aspectos Éticos. 30. 4. 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO. 31. 5.1.Artigo 1: Insônia, Sonolência Excessiva Diurna e Função Reparadora do Sono na População Brasileira: Análise da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.. 32. 5.2.Article 1: Complaints of insomnia, excessive sleepiness and reduction. 64. of the restorative function of sleep in the brazilian population: analysis of the national health research, 2013. 5.3.Artigo 2: Risco de Morte e Eventos Cardio-Cerebrovasculares em Idosos com Sonolência Excessiva Diurna e Insônia: Estudo de Coorte Prospectiva.. 94. 6. CONCLUSÃO. 113. 7. REFERÊNCIAS. 116. 8. APÊNDICES. 127. 9. ANEXOS. 134.

(12) 12. INTRODUÇÃO.

(13) 13 1. INTRODUÇÃO. Os distúrbios do sono são caracterizados por alterações no ciclo sono-vigília e classificadas em insônias, distúrbios do sono relacionadas à respiração, distúrbios centrais de hipersonolência, disfunções do ritmo cicardiano sono-vigília, parassonias e disfunções do movimento relacionadas ao sono e outras desordens do sono(THORPY, 2017). As insônias e as hipersonolências consistem em desordens comumente relatadas pela população como fatos corriqueiros(SCHUTTE-RODIN et al., 2008). A insônia é uma condição de saúde relacionada à dificuldade de iniciar, permanecer no sono ou retornar ao sono sem motivo aparente, e é considerada o problema do sono mais comum. Os sintomas de Sonolência Excessiva Diurna (SED) são de fácil identificação e também de alta frequência em diversos grupos populacionais, caracterizada por eventos de cochilos em momentos que seriam para estar alerta, principalmente em situações cotidianas calmas(KAO et al., 2008). Ambas as condições atingem diferentemente as subpopulações humanas nas características de pessoa, como jovens, adultos, idosos, e gênero(YOUNG et al., 2008); de lugar como inter-continentais ou internamente nos países(RANDLER et al., 2015), e de tempo quando observamos as modificações contextuais que ocorrem e influenciam a vida dos indivíduos temporalmente(CHOKROVERTY, 2010). Relatos mostram que a dificuldade de iniciar o sono, manter-se em sono e retornase ao sono, que caracterizam a insônia, estão associados com SED(HARA et al., 2011a), após controle de co-variáveis. Indivíduos com insônia possuem três vezes mais risco de desenvolverem SED(KAO et al., 2008). Além disso, SED está associada com outros distúrbios do sono, como a Síndrome da Apneia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS), onde 26% a 32% dos adultos correm o risco de ter SAHOS e apresentar, de modo subjacente, SED como fator agravante, tornando o seu diagnóstico e tratamento necessário para evitar maiores complicações(LÉVY et al., 2015). SED também está associada com ronco em pessoas sem SAHOS(KALCHIEM-DEKEL et al., 2016)(ZIELIŃSKI et al., 1999) e à síndrome das pernas inquietas(ALLEN et al., 2003)(VENKATESHIAH et al., 2015). A SAHOS é uma condição clínica que produz efeitos prejudiciais na saúde de indivíduos. Além de produzir um sono não reparador, através de inúmeros despertares durante o sono, a SAHOS está fortemente relacionada com alterações estruturais e funcionais cardiovasculares (NOAL et al., 2008). Todavia, a dificuldade de acesso à.

(14) 14 diagnóstico específico gera uma subestimação da ocorrência da SAHOS na população brasileira, principalmente do estádio leve. Soma-se ainda a incerteza de qual tipo de relação de dependência se estabelece entre a SAHOS e as disfunções cardiovasculares, devido a maioria dos estudos ser de caráter transversal(NOAL et al., 2008). Os estudos relativos às condições do sono e suas repercussões na população brasileira são em sua grande maioria de contexto clínico, reduzindo a representatividade dos achados. Por outro lado, os estudos de desenho epidemiológico são restritos às situações de estadiamento de condições de saúde em nível grave ou específicas à populações regionais, frente a um país com diversa variação demográfica, social e de comportamentos. Para responder perguntas complexas sobre diversas morbidades do sono e seus desfechos, é importante realizar estudos que concatenem objetivos epidemiológicos, de modo a estabelecer relações de proximidade entre as variáveis e desfechos, como também de causalidade, perfazendo um grande escopo de evidências para tomada de decisão em saúde pública.. Tais pesquisas realizariam inferências mais válidas internamente,. utilizando informações autopercebidas, comportamentais e clínicas, comuns no cenário de cuidado, e dados sociais, demográficos e ambientais, típicos de investigações epidemiológicas. Para tanto, exigiria um mixer de delineamentos transversal e longitudinal a fim de responder adequadamente sobre as condições de saúde do sono no contexto da saúde pública brasileira. Desta forma, este estudo pretende investigar a saúde do sono na população brasileira, buscando identificar quais as possíveis características de saúde individual, comportamentais, sociais e demográficas relacionadas às queixas de insônia e sonolência excessiva diurna como também as queixas de redução da função reparadora do sono (FRS) através de uma análise de dados transversais da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada no ano de 2013. Em seguida, pretende-se investigar os efeitos deletérios que as queixas de insônia e/ou sonolência excessiva assim como outras características do sono têm sobre os desfechos de morte e eventos cardio-cerebrovasculares em uma subpopulação específica e vulnerável como idosos comunitários. Para tanto, foi desenhado um estudo longitudinal do tipo coorte prospectiva a fim de estimar os riscos de morte e eventos cardiocerebrovasculares a partir da exposição às queixas de insônia e sonolência..

(15) 15. OBJETIVOS.

(16) 16 2. OBJETIVOS 2.1.. Objetivo Geral. Estimar a ocorrência de queixas de insônia, sonolência excessiva e redução da função reparadora do sono na população brasileira e seus fatores associados, bem como os impactos em eventos de morte e cardio-cerebrovasculares em uma coorte prospectiva.. 2.2.. Objetivos Específicos a) Mensurar prevalência das queixas de redução da FRS, insônia e SED na população adulta e idosa brasileira. b) Estimar a associação das queixas de redução da FRS, insônia e SED com características de saúde individual, fatores demográficos, sociais e comportamentais na população adulta e idosa brasileira. c) Medir os efeitos de parâmetros da qualidade do sono, queixas de SED e insônia em idosos, adjtados para os efeitos de condições crônicas, na ocorrência de eventos de morte e cardio-cerebrovasculares na população de idosos..

(17) 17. REFERENCIAL TEÓRICO.

(18) 18 3. REFERENCIAL TEÓRICO. Os distúrbios do sono são caracterizados por alterações no ciclo sono-vigília e classificadas em insônias, distúrbios do sono relacionadas à respiração, distúrbios centrais de hiperssonolência, disfunções do ritmo cicardiano sono-vigília, parassonias e disfunções do movimento relacionadas ao sono e outras desordens do sono de acordo com a terceira classificação internacional da American Academy of Sleep Medicine (THORPY, 2017). As insônias e as hiperssonolências consistem em desordens comumente relatadas pela população como fatos corriqueiros e não percebidos como possíveis problemas de saúde(SCHUTTE-RODIN et al., 2008). A hiperssonolência pode ser fruto de outras morbidades ou ocorrer em associação com a insônia ou de modo independente. O foco desta pesquisa são as queixas relacionadas à insônia e sonolências excessiva diurna. As suas caracterizações clínicas e epidemiológica serão descritas a seguir assim como outros distúrbios do sono e suas relações com o envelhecimento.. 3.1.. Sonolência Excessiva Diurna. A sonolência excessiva diurna (SED) caracteriza-se pela ocorrência de três ou mais episódios semanais de sonolência nos recentes 30 dias, que leva a algum prejuízo no desempenho das atividades(BERTOLAZI et al., 2009). O indivíduo não consegue manter-se completamente no estado de vigília durante o período diurno, levando a ocorrência de cochilos em situações do cotidiano como assistir televisão, ler um livro, conversar com alguém e até dirigir automóvel(PALLESEN et al., 2007). SED se revela como o segundo distúrbio do sono mais prevalente, atingindo cerca de 4% a 12% da população geral(SANTANA; SILVA, 2007). A SED possivelmente é causada por fragmentação do sono e, supostamente, agravada pela associação com hipoxemia/hipercapnia, alterando o ritmo circadiano de modo que o sono não desempenha sua função reparadora, não preparando o corpo para o momento. de. vigília. e. altas. demandas. fisiológicas(CLARK;. VISSEL,. 2014)(MIHĂICUŢĂ et al., [s.d.]). A SED afeta outros ritmos biológicos e, por conseguinte, os automatismos fisiológicos como o cardíaco, alterando o seu controle autonômico principalmente durante a noite, o que pode predispor à eventos.

(19) 19 cardiovasculares(LOMBARDI et al., 2008), falha cardíaca estáveis e acidente vascular encefálico e também maior mortalidade(EMPANA et al., 2009). Observa-se associação independente de SED com síndrome metabólica(FRAGOSO, CAV AND GILL, 2009)(HAYLEY et al., 2015), hipertensão arterial(PIN; CHENG, 2005) e depressão(LESSOV-SCHLAGGAR et al., 2008)(BIXLER et al., 2005a). Foi relatada uma correlação genética da SED com sintomas de depressão em indivíduos idosos do sexo masculino, sugerindo algum gene em comum(LESSOV-SCHLAGGAR et al., 2008). Há também associação com distúrbios cognitivos(PISTACCHI et al., 2014), assim como a insônia(HARA et al., 2011b). Outras morbidades não relacionadas com o ciclo sono-vigília também mostram associação com SED e insônia(YOKOYAMA et al., 2010)(WONG et al., 2012). Isto nos leva a acreditar que o seu estudo separado das outras morbidades do sono é importante para melhor entendimento de desfechos catastróficos os quais ela pode estar relacionada como a morte. Quanto aos fatores demográficos e contextuais, a SED mostra-se relacionada com baixa escolaridade, baixa renda, hábito de fumar, sexo feminino e baixo suporte social (HARA et al., 2008)(THEORELL-HAGLÖW et al., 2015)(LEE et al., 2013b). Em idosos, encontra-se uma prevalência variando de 13% (HARA et al., 2008) a 24% (SOUZA; MAGNA; PAULA, 2003), sendo mais elevada que a média da população geral. Joo (JOO et al., 2009) demonstraram que indivíduos coreanos entre 50 e 59 anos apresentam maior risco de desenvolverem SED do que o grupo de pessoas entre 40 a 49 anos, evidenciando diferenças entre grupos etários. Estes relatos refletem as discordâncias entre as pesquisas e a necessidade de maiores investigações. Já Hara et al.(HARA et al., 2008) evidenciaram que indivíduos idosos do sexo feminino e com baixo nível de escolaridade apresentam maior associação com a SED, se contrapondo aos resultados obtidos por Sousa et al. (SOUZA et al., 2008) que não identificou significância na relação entre SED e escolaridade. Na França, os estudos de Tsuno et al.(TSUNO; JAUSSENT; DAUVILLIERS, 2007) mostram que 12% dos idosos do sexo masculino possuem SED, contra 6% das mulheres, o que revela modificações regionais quanto aos fatores sociodemográfico na modulação da ocorrência de SED. Lopéz et al.(FAUBEL et al., 2009) mostraram associação entre SED e idade avançada, baixo nível socioeconômico e a necessidade de estudo da influência do índice de massa corpórea. Para Cortese et al. (CORTESE et al., 2008) e Kadel(RAKEL, 2009), há evidências crescentes na determinação da associação entre obesidade e a SED. A SED torna os indivíduos mais propensos à rejeição social e ao sedentarismo(CHERVIN;.

(20) 20 ALDRICH, 1998). Parece que a incapacidade e sedentarismo estabelecem um ciclo vicioso com a SED, gerando potencialização mútua(ALESSI et al., 2008). Devido à associação com várias morbidades, principalmente com condições crônicas de saúde, ainda não está bem estabelecido se a SED é fator de risco ou resultado desses distúrbios, principalmente os cardiovasculares. Como os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares são a principal carga mórbida no mundo, é necessário estudar até que ponto a ocorrência da SED afeta o surgimento desses eventos, pois a SED tem a característica de ser fator modificável. Fatores como o índice de massa corporal, idade, sexo, nível educacional e econômico e morbidades associadas parecem ser fatores de confusão em delinear relações de causalidade, principalmente pela escassez de estudos longitudinais que controlem os efeitos da temporalidade dos fatos(SANTANA; SILVA, 2007). O diagnóstico da SED pode ser feito através do teste de latências múltiplas do sono (TLS), o qual avalia as atividades cerebrais, oculares e musculares durante o dia, a cada duas horas e por cinco vezes, na tentativa de evidenciar estágios do sono e a capacidade de manutenção do estado de vigília (TOGEIRO; SMITH, 2005). Outra forma de identificação se faz através da Escala de Sonolência de Epworth que analisa, de modo subjetivo, a facilidade de adormecer dos indivíduos que a respondem, sendo, portanto, um instrumento de fácil aplicação e baixo custo em relação ao TLS(CHICA-URZOLA; ESLAVA-SCHMALBACH, 2007) para estudos de ordem populacional.. 3.2.. Insônia. Insônia pode ser classificada como primária quando não existe causa aparente para sua origem como uso de medicamentos, condição psiquiátrica ou outra condição de saúde. Nestes últimos casos serão consideradas como secundárias. Clinicamente irá ser caracterizada pela dificuldade de iniciar o sono, mantê-lo ou de não conseguir retornar ao sono após despertar motivador e assim não ter um sono reparador(SHNEERSON, 2005). A insônia é considerada transtorno do sono quando sua ocorrência afeta as atividades de vida diária e laborais através de fadiga, déficit de atenção e memória, prejuízo no desempenho social, dentre outros(WICKWIRE; SHAYA; SCHARF, 2016). Ela ainda pode ser classificada em insônia aguda, que dura menos de três meses, insônia recorrente, quando os sintomas em torno de dois episódios por ano, insônia episódica, quando os.

(21) 21 sintomas duram entre dois e três meses, e por fim a insônia crônica, quando o quadro clínico perdura por mais de três meses(ZHANG et al., 2012). A frequente queixa de insônia junto com SEDnos indivíduos com problemas relacionados ao sono parece revelar que estas duas condições estão sempre associadas causalmente ou não. Contudo, relatos mostram que esta associação ocorre apenas no tipo médio de insônia, cuja característica é a dificuldade na manutenção do sono, principalmente em idosos(HARA et al., 2011b). Em recente meta-análise, identificaram que a insônia eleva em 45% a possibilidade de desenvolver ou morrer por eventos cardiovasculares de forma independente (SOFI et al., 2014). Além disso, parece que a insônia potencializa as chance de eventos cardíacos em indivíduos que já possuem falha cardíaca, interferindo no sistema reninaangiotensina-aldesterona e também na capacidade física(KANNO et al., 2016). Insônia também foi identificada como fator de risco independente para a ocorrência de eventos cerebrovasculares. Em uma coorte de quatro anos de seguimento com mais de vinte mil participantes, constatou-se que a insônia aumentava em 54% a probabilidade de casos de acidente vascular cerebral, principalmente em adultos jovens(WU et al., 2014). Dados apontam para uma ocorrência de insônia de modo distinto no gênero. Em estudo com pessoas acima de 65 anos revelou que as mulheres apresentavam mais predisposição para a insônia, com considerável contribuição de fatores comportamentais e também hormonais(JAUSSENT et al., 2011). Soma-se ainda a relação estabelecida entre insônia com depressão(CASTRO et al., 2013)(YOKOYAMA et al., 2010)(KIM et al., 2009), uso de medicamentos hipnóticos(BJORVATN et al., 2017), uso excessivo de mídias digitais(FOSSUM et al., 2014), dores musculoesqueléticas(MORENO et al., 2016) e diversas condições crônicas(WANG et al., 2017).. 3.3.. Ronco, Síndrome da Apneia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono e outras Morbidades do Sono.. A Síndrome da Apneia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é uma condição comum que atinge 5 a 15% da população e consiste da obstrução do fluxo aéreo, de modo parcial ou total, acompanhada de dessaturações de oxihemoglobina, levando à ocorrência de despertares durante o sono(SHNEERSON, 2005). A síndrome está associada com SED, fadiga e fragmentação do sono(PARISH; SOMERS, 2004)..

(22) 22 Estudos epidemiológicos, longitudinais e terapêuticos, têm produzido evidências que a SAHOS está associada com um aumento do risco de morbidade e mortalidade. A associação mais forte tem sido entre SAHOS e hipertensão arterial sistêmica (HAS) (LURIE, 2011). Pode estar relacionado com disfunções como doenças cardiovasculares e cerebrovasculares(JD; DS; I, 2003)(PARISH; SOMERS, 2004). Obesidade está fortemente ligada à SAHOS e a perda de peso com a sua redução(JD; DS; I, 2003). Associada às doenças cardiovasculares, a obesidade tem relação com aumento da resistência à insulina, arteriosclerose e HAS. A SAHOS apresenta essa mesma relação(PACK; GISLASON, 2009). Independentemente, SAHOS parece ter relação com doença cardíaca isquêmica, acidente vascular encefálico e arritmias(PARISH; SOMERS, 2004)(LURIE, 2011), estando a síndrome implicada tanto no início quanto na progressão das doenças cardiovasculares(SHAMSUZZAMAN; GERSH; SOMERS, 2003). A fisiopatologia das doenças cardiovasculares inclui disfunção endotelial, coagulopatia, estresse oxidativo e inflamatório e ativação simpática crônica(BUTT et al., 2010), sendo esta um mecanismo chave para a ligação da SAHOS às doenças cardiovasculares (WOLF; LEWICKA; NARKIEWICZ, 2007). Durante o ronco e apneias, são gerados importantes esforços inspiratórios, com grandes variações da pressão negativa intratorácica. Essa variação aumenta a pressão da parede no ventrículo esquerdo e, por fim, a pós-carga. A disfunção desse ventrículo provoca diminuição do débito cardíaco e estabelecimento de processos adaptativos, que favorecem a ativação simpática. Isso favorece o aparecimento de arritmias supraventriculares(FILHO et al., 2010a). As disfunções cardíacas apresentam íntima relação com episódios de apneia/hipopneia talvez em virtude das alterações autonômicas cardíacas(LOMBARDI et al., 2008). Esta relação não acontece apenas pela confluência de fatores de risco comuns, como a hipertensão, mas também por mecanismos independentes expressados por alterações simpáticas, oxidativas e resistência à insulina(LÉVY et al., 2015). Em levantamento. populacional. nos. Estados. Unidos,. Sabanayagam. e. Shankar(SABANAYAGAM; SHANKAR, 2010) concluíram que a redução da duração do sono, assim como seu excesso, aumenta o risco de ocorrência de doenças cardiovasculares. Ozeke, Ertan e Demir (OZEKE; ERTAN; DEMIR, 2011) afirmam a predileção pela posição de decúbito lateral direito por parte de portadores de apneia do sono, sugerindo que isto acontece em decorrência de uma melhor função autonômica e contrátil nesta posição..

(23) 23 Os múltiplos despertares e microdespertares que ocorrem em associação com os fenômenos respiratórios obstrutivos provocam repetidos e frequentes picos adrenérgicos e noradrenérgicos, o que pode, em longo prazo, elevar o tônus simpático, aumentando o risco real para doenças cardíacas isquêmicas, doenças cerebrovasculares e arritmias cardíacas (LURIE, 2011)(PARISH; SOMERS, 2004). Diversos estudos têm demonstrado a associação entre SAHOS e arritmias cardíacas(FILHO et al., 2010b)(LÉVY et al., 2015), podendo também haver associação com morte súbita noturna(CINTRA et al., 2006). O correto diagnóstico de SAHOS e seu tratamento adequado podem levar a uma melhora do quadro cardiovascular, reduzindo o risco cardíaco nos pacientes portadores(WOLF; LEWICKA; NARKIEWICZ, 2007). Por outro lado, Johansson et al.(JOHANSSON et al., 2009)(JOHANSSON et al., 2011) mostram que apenas apneia central, e não a obstrutiva, mantem relação com alteração da função sistólica e que os eventos respiratórios não demonstraram serem determinantes na mortalidade cardíaca. Outra faceta da SAHOS é sua característica em predizer interrupção do fluxo sanguíneo cerebral(KHAYAT; PATT; HAYES, 2009). Redlin et al.(REDLINE et al., 2010) mencionam que a SAHOS influencia no surgimento de eventos isquêmicos cerebrais. Esses autores evidenciaram que homens idosos que possuem de 5 a 25 apneia/hipopnéia de causa obstrutiva apresentam uma probabilidade quase 3 vezes maior de desenvolverem isquemia cerebral. Juntamente com a SAHOS, o perímetro cervical é um fator preditivo para mortalidade por isquemia cerebral em idosos(MENDES MEDEIROS et al., 2011). Fatores como nível de atividade física e a capacidade funcional ainda não tiveram seu poder de interferência mensurados em idosos com SAHOS e SED a fim de avaliar suas supostas funções como variáveis preditivas ou de confundimento para os desfechos cardiovasculares e cerebrovasculares. O exame polissonográfico permite avaliar a ocorrência de eventos de apneia/hipopnéia a partir do Índice de Apneia/Hipopnéia (IAH), cujo significado revela o número de eventos obstrutivos por hora. Valores de IAH entre 5 e 15 são considerados SAHOS leve, 15 a menor 30 IAH como SAHOS moderada e acima de 31, SAHOS grave (EPSTEIN et al., 2009). Alguns estudos mostram um crescimento do IAH com a idade, principalmente nos homens, cujos dados chegam a 51% das observações. No entanto, os altos IAH e os baixos níveis de oxigenação parecem não ter os mesmos efeitos nos idosos como apresentam nos.

(24) 24 adultos jovens(OZEKE; ERTAN; DEMIR, 2011), o que pode refletir na relação com outras comorbidades como a SED, ronco, insônia e eventos cardiogênicos. Observa-se que a SAHOS provoca uma redução na eficiência do sono em virtude da fragmentação do sono e redução da sua duração, ocasionada por macro e microdespertares. Como consequência, predispõe o surgimento de SED nestes indivíduos(BIXLER et al., 2005b). Todavia, Johansson et al.(JOHANSSON et al., 2009) revelaram que a SED e insônia não apresentam associação com o IAH em uma população de idosos da Suécia. Diversos autores correlacionam a SAHOS com o hábito de roncar. Noal et al.(NOAL et al., 2008) verificaram que os eventos respiratórios durante o sono eram associados ao ronco principalmente em idosos, além do hábito tabagista e consumo de álcool. Já Gottlieb et al.(GOTTLIEB et al., 2000) revelaram que o ronco prediz SED independentemente da magnitude do IAH, o que se traduz na ausência de SAHOS na ocorrência de ronco.. 3.4.. Envelhecimento Populacional e Distúrbios do Sono. As modificações populacionais destacadas pelas transições demográficas e e também epidemiológicas, fazem surgir novas necessidades de saúde e novos perfis de condições de saúde. Em alguns países, aqueles tidos como desenvolvidos ou de alta renda (hight income) a transição demográfica se consolida com um cenário etário de forte proporção de idosos, principalmente os longevos que tem idade acima de 80 anos(BONGAARTS, 2009). No Brasil, apesar das disparidades regionais, houve a instauração de um perfil de envelhecimento rápido diferente do que ocorreu na Europa e América do Norte de modo gradativo. Isto produz uma grande sobrecarga nos sistemas nacionais de saúde e previdenciário(VASCONCELOS; GOMES, 2012). No concernente à saúde, os distúrbios do sono são condições comuns na pessoa idosa(NEIKRUG; ANCOLI-ISRAEL, 2010)(WOLKOVE et al., 2007) pois, como se sabe, transtornos do sono aumentam com a idade(FRAGOSO, CAV AND GILL, 2009) devido às mudanças fisiológicas, doenças, uso de medicações, geralmente em polifarmacoterapia, e em decorrência de determinadas situações sociais(KEZIRIAN et al., 2009). Outros autores mencionam que pode ser resultado das mudanças dos hábitos de vida como abandono da vida profissional, atividades de lazer e sedentarismo(SILVA et al., 2008)..

(25) 25 Nos. idosos,. as. alterações do. sono. representam. fator. de. risco para. institucionalização e mortalidade (EMPANA et al., 2009), deixando os indivíduos desse grupo etário propensos a condições de isolamento social e incapacitados funcionalmente. Devido à associação com várias morbidades, principalmente com condições crônicas de saúde, ainda não está bem estabelecido se as dissonias são fatores de risco ou resultado desses distúrbios, principalmente os cardiovasculares. Como os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares são as principais cargas de mórbidade no mundo, é necessário estudar até que ponto a ocorrência de dissonias afetam o surgimento desses eventos, pois têm a característica de ser fator modificável..

(26) 26. MÉTODO.

(27) 27 4. MÉTODO. 4.1.. Desenhos. O estudo ocorreu em duas etapas com delineamentos epidemiológicos distintos, com o intuito de responder adequadamente aos objetivos específicos apresentados. A primeira etapa consistiu em uma fase de maior espectro e capacidade de generalização para a população brasileira. Com uso de dados secundários e individuais provenientes da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) do ano 2013, a qual utilizou desenho transversal do tipo inquérito populacional. Na segunda etapa foi realizado delineamento do tipo coorte prospectiva, entre 2009 a 2017, de uma amostra populacional da cidade de Campina Grande, Paraíba.. 4.2.. Etapa 1: Desenho com Dados Transversais da PNS 2013. A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), desenvolvida em todo território /brasileiro no ano de 2013, apresentou um delineamento transversal com amostragem complexa realizada pelo Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e que é parte do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD), de onde a infraestrutura amostral foi retirada. A PNS utilizou instrumento de coleta de dados dividido em módulos que inqueriam sobre aspectos individuais em residências selecionadas dentro dos setores censitários. Os módulos do questionário da PNS eram nomeados de A até W, captando dados a partir de informante-chave selecionado aleatoriamente dentro do domicílio e investigando desde características individuais para toda a população brasileira como para grupos populacionais específicos como idosos, mulheres, gestantes e crianças menores de 2 anos. Além disso, foram avaliados aspectos sociais, de assistência à saúde, percepção de saúde e de moradia da população. O desenho amostral da PNS foi caracterizado por amostra complexa por conglomerado e posterior amostragem aleatória simples, sendo três estágios de seleção a partir da amostra mestra do SIPD. A unidade primária de amostragem (UPA) foram os setores censitários seguida pelos domicílios do setor e o morador informante. Nestes dois.

(28) 28 últimos estágios, domicílio e morador, as unidades de observação foram selecionadas por amostra aleatória simples(FREITAS, 2014). O tamanho amostral foi estimado por meio dos indicadores de proporção para os grupos de interesse, levando em consideração uma amostragem aleatória simples, pois não existem estimativas para a população geral. Foi também utilizada a proporção de domicílios contendo os grupos populacionais de interesse baseado no censo demográfico 2010, excluindo-se aldeias indígenas, cadeias, presídios, asilos e outros. Para mais informações do desenho amostral consultar Freitas, 2014. As principais variáveis de interesse para análise do estudo foram as questões 10 e 11 do módulo N que mensuravam de modo ordinal e conjunta a insônia e sonolência excessiva (N10) da seguinte maneira: “nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve problemas no sono, como dificuldade para adormecer, acordar frequentemente à noite ou dormir mais do que de costume?”. A função reparadora do sono foi estimada pela questão N11, também de forma ordinal, da seguinte maneira: “nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve problemas por não se sentir descansado(a) e disposto(a) durante o dia, sentindo-se cansado(a), sem ter energia?”. As respostas ordinais eram: “nenhum dia”, “menos da metade dos dias”, “mais da metade dos dias” e “quase todos os dias”. A análise de dados incorporou o plano de desenho amostral a fim de evitar equívocos de ponderação das unidades amostrais e, portanto, sua representatividade na estimação das medidas pontuais e intervalares de frequência e de risco. Para este último estimador, foi utilizada modelagem de Cox bruta e ajustada, adotando-se um nível de significância de 5% para minimizar erro tipo I. Maiores detalhes da metodologia deste desenho epidemiológico encontram-se na seção de resultados do artigo 1.. 4.3.. Etapa 2: Desenho da Coorte Prospectiva. A coorte de seguimento prospectiva tem como base a população de indivíduos idosos residentes na zona urbana da cidade de Campina Grande-PB. A amostra é proveniente de estudo transversal realizado em 2009 com a mesma população(LOPES; DANTAS; MEDEIROS, 2013) e identificado dois subgrupos, uma amostra de exposição a uma das.

(29) 29 condições a seguir: SED e/ou insônia, juntamente ou não com ronco, e outra amostra sem exposição à dissonias. Este delineamento serviu para responder ao objetivo específico de pesquisa que é medir os efeitos de parâmetros da qualidade do sono, da SED e insônia em idosos, adjtados pelos efeitos de condições crônicas na ocorrência de eventos de morte e cardiocerebrovasculares na população de idosos. O cálculo do tamanho amostral para estimar o risco de mortalidade nas subamostras estudadas levou em consideração um desfecho estimado de 10% no grupo sem exposição e de 30% no grupo sob exposição, junto com um intervalo de confiança de 95% para minimizar um erro tipo I e um poder de teste de 80% para minimizar ocorrência de erro tipo II. Desta forma, torna-se necessário um mínimo de 48 participantes em cada subgrupo de seguimento para estimar o risco do desfecho primário precisamente. No total, houve o segmento de 160 idosos, dentre os quais 114 compunham o grupo de exposição durante oito anos. O desfecho primário deste delineamento foi a morte e o secundário os eventos cardiocerebrovasculares. A mensuração foi dicotômica vivo/morto para o desfecho primário e nominal para os eventos cardiovasculares como infarto, arritmias, valvulopatias, anginas e veias varicosas que foi transformada em dicotômica (tem/não tem) posteriormente. A sua coleta assim como das variáveis independentes e co-variáveis na segunda onda foram concretizadas por meio de contato telefônico e/ou visitas aos domicílios dos idosos do seguimento, inquerindo sobre os desfechos ao participante e/ou familiares e/ou informante-chave nas unidades de saúde de atenção primária local. A análise de dados ocorreu de modo descritivo a partir das estimativas pontuais e intervalares de distribuição de frequência como também inferenciais a partir de modelagem de Cox bruta e adjta, tendo em vista o delineamento longitudinal, para estimar o risco de predição dos desfechos. Adotou-se um nível de significância de 5% para minimizar um erro tipo I. Maiores detalhes sobre a metodologia deste delineamento se encontra na seção de resultados do artigo 2 nesta tese..

(30) 30 4.4.. Aspectos Éticos. A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, em respeito à Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, obtendo o seguinte parecer 2.048.708..

(31) 31. RESULTADOS E DISCUSSÃO.

(32) 32 O primeiro manuscrito é intitulado “Queixas de insônia, sonolência excessiva e redução da função reparadora do sono na população brasileira: análise da pesquisa nacional de saúde, 2013” e é baseado na análise dos dados de um inquérito populacional desenvolvido pela Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz) e executado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE). Este manuscrito é apresentado na sua versão em português e inglês, a qual foi submetida ao periódico Neuroepidemioloy e usa como modo de normalização de texto acadêmico a norma Vancouver. O segundo manuscrito, não submetido, consiste em um desenho de coorte prospectiva de amostra de idosos e é intitulado “Risco de morte e eventos cardiocerebrovasculares em idosos com queixas de sonolência excessiva diurna e insônia: estudo de coorte prospectiva”. Em cada manuscrito há um detalhamento do método utilizado, assim como a exposição dos achados factuais e a discussão destes à luz do conhecimento científico atual. Este manuscrito utiliza também a norma Vancouver..

(33) 33 Artigo 1 Queixas de Insônia, Sonolência Excessiva e Redução da Função Reparadora do Sono na População Brasileira: Análise da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.. Resumo Introdução: Queixas de sono não reparador, dificuldades em iniciar o sono e sonolência durante o dia são relatos comuns e podem ser alterações na regulação do ciclo sonovigília. Não há informações representativas para a população brasileira, assim como os fatores relacionados. Objetiva-se estimar a redução da função reparadora do sono, queixas de insônia e sonolência excessiva diurna (SED), buscando identificar fatores relacionados na população brasileira. Método: Foi desenvolvida uma análise de dados provenientes da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, de desenho transversal e amostragem complexa em todo Brasil. O desfecho considerado foi a frequência de queixas de insônia e SED e também a redução da FRS. Características de saúde, hábitos de vida, fatores comportamentais-emocionais, autopercepção de saúde e moradia tiveram suas relações investigadas. A análise ocorreu separadamente para adultos e idosos. A associação entre desfechos e variáveis independentes foram medidas pela razão de prevalência (RP) e estimada pela regressão de Cox, assumindo α≤0,05. Resultados: Entre os adultos, 28,2% (IC95%:27,4%-29,0%) e 34,1% (IC95%:32,6%-35,7%) dos idosos têm de insônia/SED. A FRS estava reduzida em 34,1% (IC95%:32,6%-35,7%) dos adultos e 29,2% (IC95%:27,2%-30,6%) dos idosos. Destaca-se a relação dos sintomas depressivos (RP=3,10; IC95%:2,70-3,56), oscilação emocional (RP=2,14; IC95%:1,89-2,42), percepção de saúde geral ruim (RP=2,44; IC95%:2,05-2,90), ter condição crônica de saúde (RP=1,57; IC95%:1,40-1,77) e morar em zona urbana (RP=1,32; IC95%:1,141,52) com a ocorrência de dissonias. Conclusão: As dissonias atingem quase um terço da população brasileira e está intimamente relacionada à condições emocionais, cronicidade e urbanização. Palavras-Chave: Sono Distúrbios do Sono por Sonolência Excessiva, Distúrbios do Início e da Manutenção do Sono, Dissonias, Epidemiologia. Introdução O sono tem uma função relevante na qualidade de vida, produzindo reparação, conservação e adaptação das funções cognitivas e termorreguladoras, sendo capaz de prover descanso e disposição para o estado de vigília(1)(2). Todavia, fatores biológicos(3), comportamentais(4)(5) e contextuais(6)(7) podem interferir na função reparadora do sono. Alterações do sono repercutem em diversos sistemas corporais a curto e longo prazos, como vigor físico e disfunções cardiovasculares(8)(9)(10), assim como em situações.

(34) 34 sociais, onde os indivíduos precisam responder adequadamente às demandas esperadas, como trabalho e relações interpessoais(11)(12). Além da sensação de cansaço provocadas por sono não reparador, outras alterações do sono são a dificuldade de iniciar, manter ou retornar ao sono, configurando em estados de insônia. Soma-se também a presença de hábitos de cochilar em situações de vigília, o que caracteriza estados de sonolência excessiva diurna (SED). Ambas as situações relacionadas ao sono são de fácil observação na sociedade moderna e encaradas como normais pela população, mas devastadoras para uma função fisiológica automática como o sono. Estimativas internacionais apontam que alterações do ciclo sono-vigília atingem todas as faixas etárias e gêneros, no entanto parecem manifestar-se distintamente nos ciclos de vida mediado por situações contextuais e comportamentais, como problemas conjugais. e. de. trabalho(13)(14),. uso. de. mídias. digitais. e. internet(15),. medicamentos(16)(17), distúrbios alimentares(18) e psiquiátricos(19), dentre outros. No Brasil, levantamentos epidemiológicos relacionados aos distúrbios do sono são escassos, consistindo, em sua maioria, de estudos de subpopulações regionais ou com alguma morbidade, o que gera problemas de representatividade para toda a população. Entretanto, as evidências apontam para prevalência de SED que varia 13% a 31,5%(10)(5)(20) e sua associação com depressão e risco cardiovascular(21)(10), baixa escolaridade e sexo feminino(5). A insônia mostra-se variável na população brasileira, de 32,9%(22) à 83,3%(23) em idosos. A qualidade autopercebida do sono foi estimada como boa ou muito boa em 74,6% dos idosos(23). Investigar aspectos do comportamento do sono de populações tem potencial relevância tanto pela escassez de evidências da sua manifestação como possível relação com condições de saúde críticas, formando sólidos substratos para a tomada de decisão em saúde pública e também o manejo clínico. Desta forma, buscou-se através da análise de dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada no ano de 2013 no Brasil, estimar quão íntegra está a FRS assim como a presença de queixas de insônia e SED na população brasileira, buscando identificar fatores relacionados à modulação da qualidade da ritmicidade sono-vigília nessa população. Método.

(35) 35 A Pesquisa Nacional de Saúde, desenvolvida no território brasileiro em 2013, apresentou um delineamento transversal com amostragem complexa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz e é parte do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD), de onde a infraestrutura amostral foi retirada. Fez parte do estudo a população de residentes em domicílios particulares permanentes, os quais são agrupados em conglomerados chamados setores censitários, abrangendo capitais, regiões metropolitanas e cidades interioranas. Foram utilizados os setores censitários da base operacional geográfica de 2010, com a exclusão de aldeias indígenas, quartéis, bases militares, alojamentos, acampamentos, embarcações, penitenciárias, colônias penais, presídios, cadeias, asilos, orfanatos, conventos e hospitais. Também foram excluídos os setores censitários localizados em Terras Indígenas(24). O dimensionamento amostral foi determinado a partir do pressuposto da amostragem aleatória simples, tendo em vista não haver informações de toda a população para as estimativas dos indicadores de proporção para os grupos de interesse. Foi também utilizada a proporção de domicílios contendo os grupos populacionais de interesse baseado no Censo Demográfico 2010. Assim, estimou-se um tamanho amostral de 81.357 participantes. A amostra da população-alvo para este estudo consistiu de indivíduos maiores de 18 anos e foi selecionada a partir de processo complexo de amostragem por conglomerado, configurada em três estágios a partir da amostra mestra do SIPD. A unidade primária de amostragem (UPA) foi o setor censitário seguida pelos domicílios do setor e finalizada no morador. Nestes dois últimos estágios, domicílio e morador, as unidades de observação foram selecionadas por amostra aleatória simples(24). Nos domicílios selecionados, realizava-se a listagem dos moradores maiores de 18 anos e o sorteio de um deles para a função de informante. Este indivíduo respondia ao instrumento de inquérito com módulos temáticos ordenados de A até W, sendo utilizado, para esta análise, apenas os módulos que abordavam as características individuais dos moradores como dados demográficos, sociais, econômicos, de estilo de vida, percepção de saúde e doenças crônicas, assim como características do domicílio pertinentes ao estudo. Para mais informações do desenho amostral da PNS 2013 consultar Freitas (11)..

(36) 36 O desfecho primário do estudo foi aFRS, mensurada através do autorrelato do questionamento “nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) Sr(a) teve problemas por não se sentir descansado(a) e disposto(a) durante o dia, sentindo-se cansado(a), sem ter energia?”, do módulo N (N11), produzindo uma variável ordinal agrupada nos seguintes níveis de respostas: “nenhum dia”, “menos da metade dos dias” e “mais da metade dos dias/quase todos os dias”. Esta última resposta sendo a mais grave e formada por aglutinação dos níveis mais frequentes. O desfecho secundário consistiu na presença autorreferida de queixas de insônia e sonolência excessiva diurna através da pergunta “nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) Sr(a) teve problemas no sono, como dificuldade para adormecer, acordar frequentemente à noite ou dormir mais do que de costume?” (N10) que também gerou uma variável ordinal com a respostas: “nenhum dia”, “menos da metade dos dias” e “mais da metade dos dias/quase todos os dias”. Esta última resposta sendo a mais grave e formada por aglutinação dos níveis mais frequentes. As variáveis independentes foram agrupadas de acordo com os módulos da PNS. Variáveis demográficas: sexo (homem e mulher), faixa etária, situação conjugal (vive com companheiro e não vive), raça/cor (branco e não-branco), ocupação laboral remunerada (sim ou não) e estrato social (AB, C e DE). Esta última foi criada a partir do Critério de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas (ABEP)(25). Variáveis de Saúde: percepção geral de saúde (boa, regular e ruim), percepção da saúde bucal (boa, regular e ruim), percepção de sintomas depressivos (sim e não), percepção de oscilação comportamental (sim e não), portador de doença crônica (sim e não) e portador de deficiência (sim e não). Variáveis de Estilo de Vida: considerou-se hábito de vida saudável aqueles que não fuma, praticaram atividade física nos últimos três meses e não consumiam bebida alcoólica ou consumiam menos de uma vez por mês (sim ou não). O Índice de Massa Corporal (IMC) foi classificado em baixo peso (<18,5 Kg/m2 para adultos e ≤22 para idosos), eutrófico (<25 Kg/m2 para adultos e <27 Kg/m2 para idosos) e sobrepeso/obeso (≥25 Kg/m2 para adultos e ≥27 Kg/m2 para idosos)..

(37) 37 Variáveis de Apoio Social: foi realizada uma análise fatorial para redução das variáveis do módulo M da PNS para adultos. Foram obtidas duas dimensões de Apoio Social expressas nos questionamentos: “quantos familiares você se sente à vontade para e pode falar quase tudo (M14)?” e “quantos amigos você se sente à vontade para e pode falar quase tudo (M15)?”. As respostas foram graduadas em “até um”, “dois a três” e “quatro ou mais”. Nos idosos utilizou-se a pergunta 39 do módulo K “participa de atividades sociais organizadas (clubes, grupos comunitários ou religiosos, centros de convivência do idoso etc.)?”, tendo, como resposta, sim ou não. Variáveis de Domicílio: Localização do domicílio (urbano ou rural), Relação Morador-Dormitório, sendo adequado até três indivíduos por dormitório (adequado ou inadequado), ter computador e internet (sim ou não) e, apenas para idosos, ter celular e internet (sim ou não). Tratando-se de um estudo com desenho amostral complexo, a análise dos dados parte da estimação ponderada das unidades amostrais do último estágio, a qual interfere no valor das estimativas pontuais e intervalares. As análises dos dados foram estratificadas para pessoas adultas e idosas, a fim de responder aos objetivos específicos do estudo e o uso de variáveis distintas para essas subpopulações. A descrição dos dados foi realizada através de estimativas de prevalência e seus intervalos de confiança de 95% (IC95%). As inferências de associação entre as variáveis dependentes primária e secundária em relação às variáveis independentes apresentadas anteriormente ocorreu por meio da Regressão de Cox, com ajuste para desenho complexo, e confirmação por meio da significância do teste Qui-quadrado ajustado de Wald. Além disso, estimação da Razão de Prevalência (RP) a partir da exponecialização do coeficiente de regressão e seus IC95% teve sua significância estatística avaliada pelo teste t. Adotouse um nível de significância de 5% para minimizar possível erro do tipo I. Resultados Na amostra da PNS foram entrevistados 60.314 indivíduos. A subpopulação adulta era composta por 49.205 pessoas, sendo 54,5% (53,7%-55,3%) de mulheres, prevalecendo os menores de 30 anos [30,1%(29,4%-30,8%)] e, em menor proporção, os de 50 a 59 anos [20,8%(20,1%-21,5%)]. Na subpopulação idosa, foram entrevistados 11.109. participantes,. dos. quais. 57,7%. (56,1%-59,3%). eram. mulheres. e,.

(38) 38 aproximadamente, 56,4% (54,7%-58,0%) da amostra tinham entre 60 e 69 anos. Mais detalhes da descrição da amostra estão apresentados nas Tabelas 1 e 2. Evidencia-se prevalência de 28,2% (IC95%:27,4%-29,0%) de queixas de insônia/SED em adultos no Brasil, sendo 13,9% (13,3%-14,5%) de queixas de insônia/SED em menos da metade dos dias da semana nos últimos quinze dias e 14,3% (13,7%-14,9%) manifestando quase todos os dias da semana, quadro de maior gravidade. Quanto aos idosos, as queixas de insônia/SED atingem 34,1% (32,6%-35,7%) da população, onde 14,8% (13,7%-16,0%) apresenta em menos da metade dos dias e 19,4% (18,0%-20,7%) quase todos os dias da semana. Em relação à FRS, em torno de 31,0% (30,2%-31,9%) mencionaram ter redução. Já 18,9% (18,2%-19,5%) relatam que em menos da metade dos dias na semana não estavam descansados ou dispostos durante o dia e 12,1% (11,6%-12,7%) relataram indisposição quase todos os dias da semana. Aproximadamente 29,2% (27,2%-30,6%) dos idosos sentiam-se cansados, onde 17,2% (16,0%-18,4%) estavam sem energia em menos da metade dos dias da semana e 12,0% (11,0%-13,0%) em quase todos os dias. As mulheres adultas se mostraram mais associadas às queixas de insônia/SED somente na situação de maior gravidade (RP=1,14;1,01-1,28). Adultos com idade menores que 29 anos (RP=0,79;0,71-0,87) e entre 30-39 anos (RP=0,90;0,82-0,98) apresentam menor ocorrência de dissonias que adultos com mais de 40 anos. Somente aqueles com menos de 29 anos (RP=0,82;0,71-0,94) têm menor frequência de queixas de insônia/SED mais graves que seus pares acima de 40 anos. A. percepção. de. sintomas. depressivos. (RP=3,10;2,70-3,56). e. oscilação. comportamental (RP=2,14;1,89-2,42) mostraram-se associadas positivamente às queixas de insônia/SED, assim como a existência de condição crônica de saúde (RP=1,57;1,401,77), percepções ruins (RP=2,44;2,05-2,90) e regulares (RP=1,46;1,46-1,86). Portar algum tipo de deficiência (RP=1,23;1,02-1,48) e morar na zona urbana (RP=1,32;1,141,52) estão associados positivamente às queixas de insônia/SED. Diferentemente, ter baixo apoio social de amigos, como um ou menos amigos (RP=0,85; IC95%:0,76-0,96), está inversamente associado à queixas de insônia/SED na população adulta. Entre os idosos, as queixas de insônia/SED estão positiva e independentemente associadas ao sexo, ocorrendo mais nas mulheres (RP=1,18; IC95%; 1,03-1,35), àqueles com percepções de sintomas depressivos (RP=2,19;1,92-2,50/RP=2,51;2,09-3,01) e.

(39) 39 oscilação comportamental (RP=1,76;1,54-2,01/RP=1,73;1,45-2,07), como também à presença. de. condições. crônicas. (RP=1,56;1,31-1,85/RP=1,56;1,21-2,03).. Má. (RP=1,47;1,23-1,75/RP=1,91;1,51-2,42) e regular (RP=1,18;1,03-1,36/ RP=1,26;1,051,51) percepção da saúde geral estão positivamente associadas às queixas de insônia/SED tanto no geral quanto na sua forma mais grave, (Tabela 2). Tabela 1. Distribuição de frequência e modelagem bruta e ajustada por regressão de Cox em desenho amostral complexo para associação com queixas de insônia/sonolência na população adulta brasileira, 2013. Queixas de Insônia/SED Modelo Bruto Variáveis. Modelo Final1. Modelo Final2. n. %(IC95%). RPbr. IC95%. RPaj1. IC95%. RPaj2. IC95%. Mulher. 27660. 45,5% (44,7-46,3). 1,46. 1,35-1,57. 1,07. 0,99-1,15. 1,14. 1,01-1,28. Homem. 21365. 54,5% (53,7-55,3). 1. Sexo. 1. 1. Vive com companheiro Sim. 29474. 62,7% (61,9-63,5). 1,03. Não. 19551. 37,3% (36,5-38,1). 1. Branco. 18792. 46,3% (45,4-47,1). 0,97. Não-Branco. 30233. 52,9% (52,9-54,6). 1. 0,95-1,11. 0,95. 0,88-1,03. 1. 0,94. 0,85-1,05. 1. Raça/Cor 0,90-1,04. 1,01. 0,90-1,09. 1. 1,05. 0,94-1,17. 1. Idade 18-29 anos. 14321. 30,1% (29,4-30,8). 0,72. 0,66-0,78. 0,79. 0,71-0,87. 0,82. 0,71-0,94. 30-39 anos. 14269. 25,9% (25,2-26,6). 0,85. 0,77-0,93. 0,90. 0,82-0,98. 0,92. 0,81-1,02. 40 anos ou mais. 20435. 44,0% (43,2-44,8). 1. 1. 1. Estrato Social DE. 13288. 21,6% (20,9-22,4). C. 21798. AB. 14039. 34,6% (33,535,7%). 1. Baixo Peso. 1152. 2,4% (2,2-2,6). 1,25. 1,01-1,56. 1,09. 0,88-1,35. 0,82. 0,59-1,13. Sobrepeso. 27138. 56,4% (55,5-57,3). 1,13. 1,05-1,21. 1,01. 0,93-1,08. 1,02. 0,92-1,39. Eutrófico. 19935. 41,2% (40,3-42,1). 1. Saudável. 7093. 14,9% (14,3-15,5). 0,86. Não saudável. 41932. 85,1% (84,5-85,7). 1. 43,7% (42,8-44,7). 1,10. 1,00-1,21. 1,01. 0,88-1,14. 1,13. 0,92-1,39. 1,11. 1,02-1,21. 0,99. 0,90-1,09. 1,04. 0,90-1,20. 1. 1. IMC. 1. 1. Estilo de Vida 0,78-0,95. 0,93. 0,84-1,03. 1. 0,87. 0,75-1,01. 1. Sintomas Depressivos Sim. 16628. 32,4% (31,5-33,2). 4,65. Não. 32397. 67,6% (66,68,5). 1. Oscilação Comportamental. 4,32-5,01. 2,87 1. 2,62-3,13. 3,10 1. 2,70-3,56.