Hiperparatireoidismo.

CM

049

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UNIVERSIDADE -FEDERAL D_E 'SÀILN-TA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAÍS,-.DÁz_.~sA'ÚDE ¬

›cUR'so 1-DE MEDI~cINA- -

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UNIVERSIDADE FEDERAL :E SANTA CATARINA '

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Í ®EPARTAMENTO`DE CLÍNICA MÉDICA

` `. . _ ¿ V _H1PERPARAm1REb1DIsmo -1

«MARCIANO DIOGO DOS SANTOS .~ _Í '

- SÉRGIO ROBERTO CARPES

' *

- * Alunos da 12ê Fase do Curso .d `

Médicinaz'V.- -É :`

4

Trabalho realizado como pre- requisito para a conclusao

do curso de graduaÇão em Me-

âi¢inâ;V - = ~~ " -

fi_Agradecimentos V

~ _{Ã DraQ Eliana Ternes Pere1raV~} - -

_ _ i._ Á»

.

- VProfessora e_médica do serviço de Ehdoerinologia do Hospital

~f _{Universitárió da Universidade Federal de Santa Catarina._1}

- _Ã Dra; Yara Medeiros'

Mêdica`Endocrinologista

--:Ã _{Karla Kirsten} ¿' -

e "¿ vz _- _ _

A

f.Pe1à'co1abo.rja‹;â<>.na fzradu-ção da.›bib1io`gr_afia <zo'nsu_11¿ada._' _

Q

âu

~â§â2ë9t

4

'

_ ~Os-autores fazem um estudo do metabolismo do calcio e

fósforo em condições normais e no hiperparatireoidismo , pri¬

mário. '_ - _ - ', , ' z -~

_ Sao descritos o quadro clínico e laboratorial(da` hi;

~ 4 ._

perfunçao paratireoidiana primaria_e.das formas normocalcemi-

cas da doença. ¿ . ~ . ' .V ~ ' , _ “_V .' _

V"

. O tratamento cirürgico_é considerado como de eleiçãp

no hiperparatireoidismo primário, e as técnicas - mcirurgicas

são apresentadas."_ ¿ * ~ d ' - _. i.' _' Q*

'J Sao também citadas as causas de hiperparatireoidismo"

secundário. ~ ' ~ - ` d d ~ 1 v à

:af - -._. “ _ S U M Ã R“I O 1 ¬ Lista-de'abreviaçoes_ 1 - INTRODUÇÃO ' *- _{1;1. Histórico} _ - __~ V V -_ '

1.2._Metab¢1ismo do cálcio; fósforo, e magnésio _

1.3. Química e estrutura óssea- 'V-

_ _ _

1.4. Hormônios que influem na _{homeostase do Ca., P.) e Mg.}

1.5; Objetivo., › __“ ' -` ' _-' _ ' ` VA . _tV' 2 - HIPERPARATIREOIDISMO- . ' _ Â . 2.1, Hiperparatireoidismo Primário ' ' 2.1.1. Manifestaçoes clínicas ` _ - z z ' ' ` .-

2;1.2. Metodos laboratoriais de diagnostico» "' '

i

¢`

z ¿2.1.3._Hiperparatireoidismo normocalcemico e7Hipercaš¿d

` _-~¢iúria 1diopá:iâa~ ~ ' ¡z› _{__} 'Í -' _ '2.1.4. Tratamento -_ 2;2.Vñiperparatireoidismo.Secundário . 2.3. Hiperparatireoidismo Terciário _ 3 - coMENTÃRIos'_. 4Í- _{B1BL1oGRAFIA.cITADA} I ×.

'‹cAMP Ca ~DHCC BCC. Hco3 HGH. mEq. .mg. M9 ml. mm. Pzf PTH. T TRP. `U.I. VLista Vde-~Abreviaçoes-

adenosina monofosfato cíclica Q

cálcio t $- dehidroxicolecalciferol . hidroxicolecalciferoí bicarbonato_ .~ › « hormônio de crescimento' milequivalentee * miligrama V~ Magnésio mililitro milímetro , »* fósforo-, paratormõnio'¬ teste . . ¿- ' V - ~

reabsorçao tubular renal de fosfato _

unidade internacional f

"V

'a~ f

1

1 . › INTRODUÇÃO V T*1.1. Histórico . _ _ _ . ` a «

-Em 1880, o acadêmico sueco lvan Sanström descreveu pe-

la primeira vez glândulas_paratireóides em vários animais e_no homem. Esta descoberta passou desapercebida até 1891 '

quando

A

Gley demonstrou que a excerese destasiglandulas estava associa

da com tetania. Mais tarde, Mac Callum e Voegtin observaramÚ a

diminuição dos niveis séricos-de cálcio em animais tdroparati- reodectcmizados e verficiaram que a.infusäo_de sais de. cálcio corrigia a tetania. Em 1904,'Askanazy descreveu a “associação entre doenças ósseas e neoplasia da paratireóide ao f-realizar «estudo em uma paciente do sexo feminino que apresentaya dores nas extremidades e fraturas osseas espontaneasÇ Hanson, _em

1924, e Coplip, em-1925, prepararam, independentemente,os pri-

meiros estratos de paratireõide com atividade biológica.Ê f Os

estudos de Albright sobre a homeostasia-do cálcio e metabolis-

mo ósseo são clássicos; tendo.sido o_primeiro autor a ,descre-

A ' ~ '

ver a frequencia de complicaçoes renais no_hiperparatireoidis-

mo. Em 1959, Rasmussen, Craig e Aurbach, isolaram e .purifica-

ram o hormõnio produzido pela paratireÕide¿ Copp,-em 1962, iso

lou a calcitonina, um_agente hipocalcemiante potente, que '

se descobriu ser sintetizado_pela_tireÕide,_paratireoide e _timo,

-‹14,15,1ô› '-

"

z- “ f “ *

1.2} Metabolismo do _{Cálcio, Fósforo e} _

_ Magnésio _ " '

i_ _' V _f4

0- _{Cá1cio:_ _.-_}

_ __ _ __

A ingestao diária de calcio encontra-se em torno '»-de uma grama; do qual 800 mg sao excretados pelas fezes e¬ 100 mg

_pela urina e suor. As glandulas do aparelho digestivo' secre-

tam e reabsorvem em torno de 600 mg diários de cálcio; _o sendo

~

‹o` _{duodeno e jejuno alto -os locais de maior absorçao. Na cir-}

culação; 47% encontra-se' sob a forma de cálcio ionizável, 47%

em combinaçao com proteínas plasmáticas e o restante sob a for

ma-de anions organicos. A forma ionizável sérica "'encontra-se

_em equilíbrio com _a quantidade que está ligada a fração protei ca e ambos são dependentes do estado Ácido-Básico, V

'_

_ V

. ÚCerca de 99% do cálcio do_organismo-está a~ localizado

no osso e o»um por cento restante no líquido intersticial, ci-

Vtoplasma e superficie_õssea recém'formadaz Esta última fracao

porcentual pode ser mobilizada para atender as necessidades do

-.. ...z.z‹».».=~_ .-7 meio interno. ~ ` " je ` ' ' _ _ _ __- -_ _

'O _{valor normal do cálcio no soro, em um adulto é} def ₉

'a l1¬mg;100 ml, e na_criança _{é de 10} a _{12 mg/} 100 ml. i i - ~ _PÕSf0r0= i. f ›f 4-`_._“ " ` ' _ '

_ Ingere-se em torno de uma ~grama diária de Vfosfato,

dos quais 85% são captados.pelo esqueleto, e o restante locali za-se nos "pools" orgânico e inorgânico. '

-

' "

_

_"

" '

Vde _{fosfato varia cem} a fida-

-

_ A concentraçao plasmática

`

torno de 70% do que é _ingeri

de, dieta e_situaçao hormonaf@ Em

do é absorvido na porçao média do intestino delgado. A~ absor- ção-deste íon depende da presença 'de.íons sódio e cálcio. 5

A principal via de excreção do fosfato évo rim,; nor- malmente cerca de dois terços do fosfato alimentar são_elimina

dos por esta via. '_

_ 1 _-_'-' _ - ' ' 'Í --' ' .- “

_ .O valor normal de.fosfato no soro, em um adulto, e de

3,0 a 4,5 mg/ 100 ml,ena.criança é de 4,0 a 6,0 mg/ 100 ml. e

-

Magnésio: ¡ - ~ _

."

I * -f*,_ _

_ __ __ Uma pessoa adulta ingere cerca-de 25-mEq. diários de

magnésio, mas apenas oito a dez mEq. são absorvidos_e excreta-

dos pelo rim. _ ,_fl “_

" _ _ _i_ ' V ' _ _ _ i '

Estima-se que o conteúdo total deste íon-noJorganismo` adulto seja de 200 mEq: A metade desta quantidade localiza-se

no esqueleto, praticamente o restante está no meio 'intracelu-

lar, e nao mais que um por cento localiza-se nos líquidos ex-

Vtracelulares. _

'

1 '

-

- « -

O valor normal no soro de um adulto é de 1,7 a 2,8 mg/ 100 ml,e na criança e'de 1,4 a 1,9~mg/100 ml; ` `

7f

_ _ _ 1.3. Química e Estrutura Õssea~. -

. _ - ' ` '

_

-

_ O tecido esquelético consiste primariamente de uma ma-

triz extracelular contendo componentes orgânicoseëinorgânicos. Embora as _{células representam uma menor fração} do volume 1 ós-

seo, elas executam dupla função no sistema esquelético} Regu- lando a distribuição da matriz inorgânica, as células "ósseas

4 - ~

v - '

mantem a concentraçao do calcio serico dentro de uma ~estreita

margem..As células ósseas também são responsáveis pela reabsor _' _ C _ ` . ' _ _ . `

çao e lormaçao_da matriz extracelular. .

'

- '

-

_O colágeno é _Q maior componente orgânico da matriz ex-

-a é composta de 3 polipeptídeos.. . V _-i ' f_.-. A excreção de hidroxiprolina urinária tem sido `usada como um_índice grosseiro de metabolismo do colágeno. A hidro- xiprolina urinária representa_somente uma pequena fração_ da

degradação do colágeno total e não é específico para o osso.

Não obstante, em doenças caracterizadas por aumento-da reab- sorçao ossea (Doença de Paget¡ hiperparatireoidismo), a ahi;

droxiprolina urinária total está aumentada; V V ~

`

V' às

.

- A menor fração da matriz orgânica, cerca de

fi0%, con- siste de componentes não orgânicos, como as glicoproteínas,mu copolissacarídeos, e lipídios. .

'

V

¿

-_A porção inorgánica daVmatriz óssea ê composta prima¬

riamente de cálcio e fosfato. Inicialmente, o_cálcio e Q fos;

fato sao depositados como sais amorfos. Vários outros] _íonsf

incluindo o sódio, potássio, magnésio, em proporção variada.} podem ser encontrados nos cristais de hidroxiapatita.

'

_ Em torno de 80% 'w o esqueleto é_constituídoj de. =osso

i ' A

cortical e _{20% de} osso.trabecular. A matriz óssea organica ex

tracelular pode se apresentar como osso "woven" ou lamelar¿-O osso Éwoven", está irregularmente distribuído, enquanto V

no osso lamelar esta altamente ordenado; O primeiro; também =ex-

pressadQ.como osso imaturo ou fibroso, não é.notado após dois

anos de vida, e parece estar associado com estados de. rápida _zu

~ , ~ , i

formaçao ossea e remodelaçao; e e desta forma encontrada na doença de Paget«e osteíte fibrosa." _

i l ' ' r if 1 _{._} - ' 4 _ z -' ~ '

`. _{As tres principais celulas osseas reconhecidas sao. o}

osteoblasto, osteócito, e.osteoclasto. Os osteoblastos estão

'

z ~ '

localizados na superfície ossea e sao responsáveis pela elabg raçao dos componentes'organicos da matriz extracelular;, 4VOs osteoblastos, depois da formação da matriz orgânica, eventual mente são envolvidos pela matriz, e_então expressados como os teócitos. Os osteoclastos, como os osteoblastos, estão pre- sentes na superfície óssea, mas estão localizados em “regiões de ativa-reabsorçao-óssea;(16) ‹

` '

`

V

'

A diferenciaçao das celulas osseas sao influenciadas por hormonios,como se apresenta no esquema abaixo(15,16):*

- pl « ' PTH _» ` V ' 1,25(QH)2D3 ` - T4 V ¬ V v HGHV - V V- Células osteóprogenitoras . u >Osteoclastos.“"-“__ V - _ . A _ ' ^ _{Calcítgnína} ' l_V ___ ` . _ - ' Esçrogenio __ ` Stress “ ' Glicocorticoides _ Calcitonina ¿ V e _ p_V -Fosfato lnorganico- V ~ * V HGH - ~ ~',» . <

----¬+->

Osteoblastosn________>OsteÕcitos -4-à -+§-fi> PTH _ V V ~ á _ onde: = estimula' .1,25(oH)2 _D3 V ~ b1~ u.i _ = _ 'gq _e' 3,.. '

. ¡¿4. Hormonios.responsaveis pela homeostase do'

*

`

¬ z z z '

¬g calcio, fosforo, eqmagnesioz »

~ p ni tw Vitamina _D;

¬"

V ¡ A _ ' _ _

- A vitamina D,-ou_mais corretamente, as

vitaminas D,são um grupo de esteróides biologicamente ativos que exercem im-

portantes efeitos sobre o metabolismo mineral. . H '-

" A

As necessidades de vitamina D nos lactentes, J adultos

jovens, e gestantes é`de aproximadamente 400 U.I.-diárias, en-

quanto os adultos sadios, provavelmente, não necessitam de mais de 100 U.I. diárias; _

' . V - .- ' 'i '

V As duas vitaminas que existem naturalmente são o 7 ão-

lecalciferol e _o ergocalciferol. O-colecalciferol é obtido tde

reservas endõgenas cutâneas do 7-dehidrocolesterol por irradia ção_ultravioleta, e o ergocalciferol é derivado da irradiação

do ergosterol, um derivado vegetal. Extensiva irradiação trans.

forma o ergosterol em taquisterol, o qual ê hidrogenado _para a forma dehidrotaquisterol. Depois da absorçao pelo trato gas- trointestinal, _e da irradiaçao de precursores na pele, 0 cole- calciferol e estocado no plasma, músculo, ou tecido adiposofou transportado para o fígado por uma globulina sericaueSpe¢í_

fica, onde é hidroxilado para produzir o 25-hidroxicolecalcife

rol. No rim, o 25-hidroxicolecàlciferol é hidroxilado~-t pela

1-hidroxilase, uma enzima mitocondrial, para produzir-o_ -1,25 dehidroxicolecalciferol, a forma mais ativa da vitamina_D3. A

atividade-desta enzima, a 1-hidroxilase, está aumentada nos ca

sos de_dieta pobre em cálcio e fosfato, nas hipocalcémias,`sƒe na administração de PTH.; e está suprimida na administração de

1,25 dehidroxicolecalciferol, na hipercalcemia, _pela calcito- nina, e nos indivíduos' paratireoidectomizados. -_» '

A -_

_ -_ , ..

_ O rim tambem sintetiza o 24,25-dehidroxicoleca1ciferoL

A síntese renal de 1,25 e 24z25(OH)2 D3 '

ë. mutuamente recí-

~ ø ..

procas e relacionadas com a concentraçao serica de calcio 'e fosfato. Em experiência com"ratos controle", a síntese - renal

de 1,25{OH)z D3 diminui e a síntese de 24,25(OH)2D3 p'aumenta quando a concentração sérica de cálcio está elevada e a concen traçao serica de fosfato está diminuída. d' V - 'p

r

_ _

_ A vitamina D age ligando-se_a um-receptor citozólico _,

que desencadeia suas açoes celulares. '1

p ` - q ` 1 Í '

A 1,25-dehidroxicolecalciferol.aumenta a absorção -in-

testinal ativa_de cálcio, e também pode aumentar a permeabili- dade intestinal passiva para passagem de`cálcioÇ'O'fosforo. Aê absorvido passivamente com o cálcio;Í .

V

:_ .. da

~'1Q

_ _ *A 25-hidroxicolecalciferol epa 1,25fdehidroxicolecalc1-

ferol diminui a excreção de fosfato; sódio,,e`cálcio¡ 'aumentam

do diretemente.a.reabsorçao tubularírenal proximal destes íons.

A 1,25«DHCC. pode antagonizar o efeito Íosfatúrico do'PTHz e

evidencias sugerem que este metabolico tem_um=efeito-diretov de

supressão.sobre a _{liberação de PTH- dês} glândulas paratireõides assim diminuindo a-concentração séricalde cálcio. _V `4

rA_25-HCC;fe-a.1,25¿DHCC.-estimulamsa‹reabsorção_«õsseaÇ A vitamina D_e seus metabólitos ativos parecen1ammx¢zr.a ativida

de dos osteoclastos e osteoblastos existentes, e pode controlar

diretamente a atividade dos osteócitos-osteóides. Rasmussen '

e

colaboradores sugerem que o maior efeito da vitamina D e. tseus

metabõlitos sobre o esqueleto esta em elevar a osteõlise osteo- cítica, mobilizando os íons cálcio e fósforo que agem para ini¬. ciar a mineralizaÇao;¬¿s ` ~ _ `. _Ú ' V t~ - c»

Embora a acao intestinal da 1,25~DHCC. e da 25-HCC. se-

jam independentes da presença-do PTH, ambas requerem PTH. 'para

a

mobilizaçao do calcio ósseo. A vitamina D ë um importante co-

.. ø -

fator por aumentar a absorçao_de calcio necessario ao mecanismo

de açao do PTH. ‹12,15,1õ› “ ~ 1 «V

"'

" '.'f- `~ A Q . - Paratormonio: n ' . . . '

O paratormõnio, sintetizado pelas glândulas paratireõié

des, tem efeitos importantes sobre os ossos, rins¡€›intestino.A

sua síntese envolve a clivagem sucessiva de polipeptídeos 'pre_ curssores; segundo o esquema: ^

vz _{›_A} 1 ki ._ . b - z - , ' Pre-ProPTHz

f---

'ProPTH;.

---»

PTH. (115Vâ.a.› - ' __‹9o'â.a.› _ » ;(84=a;à.›¡ ‹ _{._} - z ~ ~ ¬

A forma Pre-ProPTH e biosintetizada no ribossoma e entao trans- portada através de membranas do retículo endoplasmático i» Vcom

concomitante clivagem. No interior da cisterna do retÍculop_en¬ doplasmático, o Pró-hormônio _e convertido para 1+84 aminoacido PTH.¡ Esta molécula de PTH é elaborada nos grânulos_ secretores

dentro-da circulação por interação com receptores específicos nos tecidos._` W' ` ›_ . _Í `= _ I. ` ~ `

O-PTH ë liberado através de estimulos mediados t Azpelo

~cAMP. _Os fatores que regulam sua-secreçao sao(4 10 12_15l16)£ *

'_ _

l_l

Í I ‹

_ _

ç Í

i'

_à

_{Cálcio: a porção ionizada deste lon, no-plasma¡ _e, 0}

fator predominante da regulação do_PTH¬ O aumento do-cálcio blg queia a secreção do PTH., e a sua diminuição estimula aHÍsecref

zzâo,

~

~

4

i ~

-1.1

'

b).MagnésiQz normalmente, a hipomagnesemia estimula a

secreção do PTH., eia hipermagnesemia inibe; mas a ',depleÇão

crônica de magnésio deprime a secreção de PTH.. '

"_

,

`

' '

-c) Epinefrina: estimula _a secreção _{do PTH.} por um' e~

feito direto sobre a glândula através de receptores ÉÊ ¬adre- nérgicosz¬ .- 'ã H' u ' “ '. A-=`é' zu im <sub>VI'</sub> ` H ' '

d) 24,25(OH)2 D3: tem~se sugerido-que esta fqrma, não ativa no osso, possa suprimir a secreção de PTH. -"

_-.O mecanismo de ação do PTH envolve receptores de mem- brana; A porção NH2 terminal do PTH (19 mensageiro) V liga-se

a um receptor de membrana específico, com estímulo ã 'adenil-

ciclase e_provoca acumulo de CAMP (29 mensageiro). Concomitan temente ocorre aumento do cálcio (39 mensageiro) . intracelu-

lar. O CAMP ativa proteínas que iniciam _a ação hormonal.)

.v I _4.

'

Açoes do PTH.Q,4,12,15,16): No rim, este hormonio re-

duz simultaneamente a reabsorção de sõdio,_cálcio, . fosfato,

e bicarbonato no tubulo contornado proximal. Ocorre. aumento

da reabsorção de cálcio no tubulo contornado distal, um efeiè

to que predomina sobre bloqueio da reabsorção no tübulo con- tornado proximalz' '_

`

V

. Í_' . A'

; A maioria do sódio não"reabsorvido no tübulo contorna

do proximal, é recuperado geralmente no túbulo contornado dis

tal, pela função renal. `

'¡ ~

g V

-A _.V-em

g .

" _{VMas o fosfato e.0 bicarbonato geralmente se `perdem.}

Há ativaçao da enzima 1éHidroxilase que converte a 25(OH)D3 em 1,25(OH)2D3, a qual é a forma mais ativa da vita-

mina. » ' ' i ` ' ~ ` '

Em recentes estudos, conclui-se que os efeitos doPTH} sobre o metabolismo do magnesio sao ainda pouco claros,, foi

observado tanto.um acréscimo como um decréscimo na excreção

_E

rinária de magnésio. -' ~ _ V pf V -ã `

_ -Os efeitos do PTH. no osso podem ser divididos de

duas maneiras .(15,16): Reabsorção óssea e formação Õssea,

a) ReabsorÇaO óssea: i

V» .` ` .- ~i . -

i '- Osteõlise osteocítica: este sistema constitui o sis

tema fundamental responsável pela regulação imediata dos ní- veis de cálcio sérico. `

'

V

' '

Vl

V - Osteolise.osteoclastica: ocorre uma mobilização len

ta de cálcio. ' ~ V í M '

~ _{Aumento de enzimas lisossõmicas,} de colàgenases,' e

acido hialuronico. “

-

_

12 z b) Formação ossea; lá ^ ~ ç '- ' V

~ _{pela manutenção dos níveis de cálcio-}

_~ pela síntese da forma ativa da vitamina D -

H _{devido a aumentada formação de'osteoclastes›quei se-}

rao-convertidos-em-osteoblastosz Í *

. '

.' ' 'Í

No trato gastro intestinal, o PTH. estimula a absorção tanto de cálcio como deVfós£oro, de modo indireto, devido . a

formação de _{1,25-DHC.(12,15,16)} Q - ` `- , ' ~ _ ,_ .___ _ ¿, ` zw = _Calcitonina: V ' - . ~' ~~ .

- «_ Uma molécula de calcitonina-contém

32 aminoácidos, e

a estrutura total ë necessária para a atividade biolõgica,v _Ás

calcitoninas suínas, bovinas, ovinas, do salmão,-e do V homem

tem sido isoladas e purificadas. Embora todas sejam ativas no

homem, a calcitonina do _{salmão ë'a que tem maior atividade bio}

1õgi¢a,« .- V _ -- V ' ›_ - V V* a '~

,_ _ 'Sua secreção é estimulada por níveis aumentados de cãl_

cio ionizado, e isto é mais marcante em pessoas com hipocalce-

mia, nos quais, a _{administração de_cálcio estimula} a liberação

de calcitonina. A concentração sérica deste hormônio está ele- vada em alguns pacientes com hiperparatireoidismo, pseudohipoà paratireoidismo, anemia perniciosa, Síndrome de Zollinger-Elli

son, Doença de Paget, e insuficiência renal crônica. r

`

Â"

'_O mecanismo de ação da calcitonina também éVmediado-pe

lo ÇAMP; estudos mostram que a calcitonina causa aumento- fdo

CAMP no osso e este é atribuído a ativação específica da, ade- nil ciclase. A calcitonina também causa ativação da adenil ciclase renal e aumento da produção de cAMP no túbulo . renal

‹12,16› z V *' H ' `“ Í A V i. A '

4 Este hormonio age sobre os ossos, rins e intestino(12,

15,16), e o principal efeito biológico é~a homeostase dÓ~ cál- cio sérico por _{inibição.da reabsorção óssea induzida pelo_PTH.}

e vitamina D. Age bloqueando a passagem de células osteoVprogÊ nitorasVpara osteoclastos e estimulando a passagem de '-osteo-

clastos para osteoblastos. Induz ao aumento da excreção» uri¬ nária de cálcio, sódio, cloro, e magnésio, e inibe a conversão de 25-(OH)D3 para 1,25(OH)2D3._Age também ä nivel celular, au+ mentando o fluxo de cálcio da célula, e baixa a concentração

no citozol de cálcio ionizado, ~ V

Vj f-

- - Outros Hormônios: -

- V

¡HormonioVde crescimento; seu principal efeito sobre

o esqueleto consiste em aumentar O _{Índice de formação} Õssea,

‹ ~‹ _{_.} f š › >: Í. g. ? Ê .fiwt sz f~ "!r'5"'= .z ~,, 1. «vz 3;_3;, kfi .»-‹.«-¿››

1..-.~.... . -». H.. 1.-_.,w,,

--13

o qual conduz a um aumento do remodelamento_õsseo, além de es-~

~ Q '

timular o aumento da reabsorçao de calcio. V f' .

~ V <

`

'*

_ Neste último caso, o seu efeito é sinërgico ao PTH) ,

e¿e importante porque assegura um aporte suficiente de matriz imineral para calcificar uma maior quantidade de colágeno ósseo-

~ -

Os efeitos do HGH. sobre a excreçao renal de calcio e '

fosfato

~ ' ~ .

sao opostos ao PTH., tendo sido descrito-retencao de fósforo -e

excreçao de cálcio. (12j15) - . ` - d . .›" - ` _ _ { c

. Hormônios Sexuais: Estes-hormônios produzem um» balanà

~

ço de cálcio`positivo¡ estimulando a formaçao e inibindo a reab

sorçáo óssea. (12) ` ' ' ~" -l

z

V 'Glicocorticóides Suprarenais: Um dos principais -siste-

mas sensíveis aos efeitos antianabõlicos dos glicocorticoides e

O osso; Esta ação se manifesta por uma notável diminuição › da

síntese do colágeno ósseo, acompanhado de considerável faumento da.reabsorçao ossea. O cortisol altera o metabolismo 'mineral, provocando variações no cálcio plasmático, e consequentemente,

na excreçao de PTH. A administraçao de cortisol provoca- duma

~ . ~ 4

`

diminuiçao na absorçao de calcio e fosfato no intestino¿ e -au-

menta a excreçao destes íons pela urina. Este efeito do. corti-

sol sobre a absorção gastrointestinal de cálcio é uma ação zan- tivitamina D; e temàse observado que a administracao de' corti-

sol diminui os efeitos da vitamina D sobre a permeabilidade in- testinal para o cálcio e o transporte ativo deste íon.(12J5,16)

~ > ~

~'V _Tiroxina: Aumentam os indices de formaçao e reabsorçao

óssea e, portanto, sao importantespararegular o-índice de remo

delamento osseo. Os níveis de cálcio sérico podem estar paumené

tados em ambos os estados de hipertireoidismo ou_hipotireoidis5 mo.‹12,15› - c“__ . ,' À V.¡ _of --_ ` _» 1.5; objetivó V

-Por meio deste estudo, procuramos rever as formas de

hiperparatireoidismo, ressaltando os aspectos clínicos, diaqnoâ

._ '

'2., HI~PERPARA'rIREoIDIsMo- -

'

.-. - -

.-

V _ Existem geralmente quatro glandulas paratireoides, de

... ^ ' "~ '

funçao identica, localizadas comumente na regiao posterior de

' - '

cada um dos polos da-glandulaÀtireóideÍ.Entretanto já foram descritas até 10 localizações aberrantes, como no mediastino,

...

-.

_-

r\f.- _

dentro da massa tireoidiana ou proximo ao-esofago. '_ _ Í O tamanho médio de cada glândula é de 5 x 5-x 3 mm no

adulto, motivo_pelo qual sua palpaçâo só é possível quando há

aumento de volume. 'VA-'_"' .. i

~

"

v"

- Q

' '

Existem dois tipos de células nas paratireõides: ~ as

, »

-'

células principais e as células oxifílicas. As células qprin- cipais podem ser encontradas em dois tipos ultraestruturais:

a) forma ativa com proeminente-aparelho de.golgi,secretora de

PTH., b) forma inativa com pobre aparelho de golgi e com gran

de concentração de glicogênio. As células oxifilicas só _apa- recem em torno da puberdade, com núcleo pequeno de abundante glicogenio; e nao sintetizam PTH.em condiçoes normais.' V` V

-

As Síndromes que cursam com hiperfunção paratireoidia

na apresentam uma amplificaçao dos efeitos fisiológicos ¬ do

A ` ` hormonio. _ V ._ ' " , ¿ ' ' _: ~

Sao reconhecidas três formas de hiperparatireoidismo:

(8,10,13,15,16) : -` - r ' é A. 'A _{Hiperparatireoidismo Primário.} j Hiperparatireoidismo Secundário Hiperparatireoidismo-Terciário- 2.1._Hiperparatireoidismo Primário _ _ .

'_ .Consiste de uma desordem primária da glândula, e que pode se apresentar de quatro formas:

A . ¶'iH« ` . - Adenoma único' _ V - <sub>Adenoma múltiplo</sub> - <sub>Hiperplasia</sub> ` - _Carcinoma

O adenoma benigno isolado constitui a.causa mais fre-

quente de hiperparatireoidismo, cerca de $0% dos casos. -Seu

- _1s

doença. Do ponto_de vista histoIóqico,_ós adenomas podem apre~ sentar um quadro variavel, indo desde camadas de~cê1u1as.: es~ treitamente agrupadas, com pouca ou nenhuma gordura, ã d áreas

de gordura suficiente a ponto de parecerem _{normais. O} .adenoma múltiplo, envolvendo duas ou mais qlândulas,podef estar -asso~

ciado a incidencia familiar. _

-- 'q _{'f "}

¿,« '_

.

b n A hiperplasia da célula principal está sendo_reconheci

da com frequencia cada vez maior e constitui a segunda causa mais comum de hiperparatireoidismo primário. A condição de hi~ perplasia das quatro glândulas pode estar associada_a duas for mas de Poliadenomatose endócrina, que sao:* '

~

- _.

y' V _{TIPO I} - _{Síndrome de Werner: associa-se_ com}

úlcera péptica, pancreatite, adenoma funcionante do 'pãncreas,

tireóide, e adrenal, adenoma hipofuncionante da hipofise,_ hi- perplasia das paratireóides. ~ i

_ i- _

f_"

TIPO II - _{Síndrome de Sipple: associa-se com} feocromocitoma, carcinoma medular da tireõide,_hiperplasia das paratireóides. » '. V ' V zz . `i ' ~ `

- O carcinoma da paratireóide é relativamente_raro, re-

lx) o\0

presenta cerca de das causas de-hiperparatireoidismo d`pri- mário.; Seu crescimento _é lento e podem metastizar.para_linfo- nodos regionais, pulmao e fígado. '

V -

- .

V

" _Ҧ'f

t O hiperparatireoidismo_primário, atualmente, constitui um distúrbio relativamente comum, incidindo principalmente en-

tre a terceira e quinta década de vida, sendo duas VeZes~ mais frequente no sexo feminino. V -...

V _.

» iƒi -'j

'-

-~

_ Independente do evento desencadeador, ocorre subsequen

temente secreçao excessiva de PTH., que provoca aumento `da

~ ¢ ~ ,

reabsorçao ossea, aumento da retençao renal de calcio, e au-

mento da absorçao intestinal de cálcio. Contudo, em alguns pa-

~ ~ ' ~

cientes nao sao observadas manifestaçoes clínicas no momento do_diagnóstico, mas_o-efeito final, geralmente, consiste prin¬

`

... - , 4 '

cipalmente na alteraçao do metabolismo do fosforo e calcio com

_ ._ _

- . .

consequentes manifestaçoes clinicas esqueleticas, renais, 'Í _e

devidas ã hipercalcemia. (10,15,16) _ fz _

16

_ 2.1.1. Manifestações Clínicas

- _{Neuromusculares e neuropsíquicasz} V

A .j

`

~ V _Fraque2a e atrofias musculares são manifestações

co-

muns<k3hiperparatireoidismo, e ocorre principalmenteVnos› mem-

bros inferiores. As_alterações são de origem neuropática. '-

A _{hipercalcemia pode causar apatia, depressão,} mal-es-

~tar, fadiga, alteraçao de memória, retardo psicomotor, psicose,

_ - ' _ ' š V.

eqo estado de coma indica hipercalcemia grave. (10) `

-

- _{Gastrointestinais:} -

V ^'-W -“ '- `

-A _{hipercalcemia provoca anorexia, náuseas,} `vômitos,

constipaçao e dor abdominal vaga. `

.

V

f

'

l Ulcera peptica ocorre em 14% dos pacientes com hiperpa

ratireoidismo. Neste, ocorre aumento da gastrina com ,aumento do ácido gástrico, provavelmente devido a hipercalcemia. .Ape-

sar da frequência mais alta de hiperparatireoidismo nas mulhe-

res, a incidência de _{úlcera péptica juntamente com este distúr}

bio tende a ocorrer principalmente nos homens- ._

-

V _. A pancreatite tambem ocorre com frequencia

_ aumentada

nos pacientes com hiperparatireoidismo. Em pacientes com .pan- creatite sem sinais de alcoolismo ou hiperlipidemia, deve ser

.lembrado um hiperparatireoidismb, O mecanismo desta é _desconhe

cido, mas presume-se que seja decorrente da hipercalcemia man-

tida. A pancreatite é`do tipo aguda e encontra-se muitas vezes

associada com.cálculos pancreáticos; contudo, nem sempre ocor- re depósito de cálcio nos canalículos intraductais_ ido _pân-

CI`€ã.S ., V ' - V _ ` ¬ › - _Renais: iu ' « - - -

- ~ -Como resultado da hipercalcemia, pode ocorrerá

'

com frequência, poliuria e polidipsia¿ i `

V

- ~ _»=' _ Pode-se dividir as manifestaçoes renais em' anatomicas

e funcionais. ' V '_ z - . ` « e

Anatomicas: as alteraçoes anatomicas decorrem da hipercalciu -

ria, e sao mais graves quanto.mais avançada estiver a doenÇa;A

manifestacao mais comum é a nefrolitiase, e em 32 por 'cento

dos casos-pode ocorrer.como única manifestação da doença. Mui-

tos _{pacientes apresentam apenas um pequeno_cálculófirenalƒassin}

tomático,-enquanto outros podem possuir cálculos de. repetição com obstruçao e infecçao das vias urinarias. A nefrocalcinose, que consiste na deposição de cálcio dentro do parênquima renal,

17

pode ocorrer também em pacientes.com hiperparatireoidismo, -e

geralmente e_uma manifestação tardia. ', _

. _x f

Funcionais: devido ã hipercalcemia mantida e _{ä aÇãQ'dQ- PTH.}

pode ocorrer desordens tubulares e glomerulares. Ocorre au~

mento da excreção de fosfato, sódio e HCO3. O aumento da exà creção de sódio no TCP. oferta mais sódio para ser reabsorvië

do no tubo contornado distal, aumentando a_excreção de potãs4

sio. Com o aumento na reabsorção de cálcio e íon hidrogênio ,

havera acidose hipercloremica moderada, a-qual auxilia- no

diagnóstico diferencial com outras causas de hipercalcemia. *

- - f _-.. -

^

Hematuria, devido a nefrolitiase e infecçao, pode ser

observada. Também ocorre aumento da síntese de 1,25(OH)2D3- ›

Aminoacidúria, glicosüria e diminuição da capacidade

de concentração podem estar presentes, ,assim como aumento da

uremia, nitroqenio e creatinina. 'q _

'

à

- _{Articulares ejperiarticulares:-W} -

_

. *_

_ ÀPOCÍG OCOIIGI COI'1d1C`OCâlCi1"1OSe` COITI

OU

Sem C]C`iS€S de

pseudogota, fraturas subcondrais, sinovite traumática, periar terite calcificada. A condrocalcinose e relatada em sete ã

dezoito por cento dos casos, e ocorre com depósito de _ cris-

tais de pirofosfato dihidratado de cálcio eiãs vezes com Isis nais de artrite recorrente. iv' '

- z-

. ~

Hiperuricemia é frequente no hiperparatireoidismo pri

mario, e ocorre devido a reduçao do clearance renal de'Y _ura~

tos. - _ ' _ ` z _ V - _Õsseas: ' ' M - ~ A manifestação patognomõnica é a osteíte A fibrosa cística, entretanto, como atualmente o diagnóstico ê realiza-

do mais precocemente, o mais habitual é a osteoporose,_princi

palmente na coluna. -

A _' '_

-'

V Os sintomas do paciente inclui desde dores vagas ate

dores ósseas intensas. ' `

'

. Radiologicamente, a osteoporose é o sinal mais comum.

._ ' _

, z ~ '

As lesoes osseas_cisticas radiologicas sao tanto os_ A cistos

õsseos verdadeiros como os tumores_marrons; os primeiros sao

cistos ósseos cheios de líquido, enquanto que os últimos_ sao

tumores de elementos ósseos vasculares e celulares, particu_ larmente osteoblastos e osteoclastos. Sinais específicos i de

osteite fibrosa pode ser_reconhecidos no cranio, nas-maos

-e maxilares. O crânio apresenta aspecto de "vidro moído",¿ pela perda da arquitetura trabecular normal, devido a substituiçao

'18

de osso lamelar por ossoflÊjovem"; A osteite fibrosa reflete num aumento da reabsorçao e_formaçao ossea com aumento dos .osteo- clastos-_As mãos sofrem desmineralização e reabsorção- . óssea

e subperiostea, inicialmente na face _{radial das falanges} V _mé-

dias. ~m , .' ' ~ ' i »_' ' -~ V .-. . V

._.~- f"As.deformidades ósseas são tardias e aparecem em pa-

cientes sem tratamento. Ao estudo radiologico pode-se observar

i _. ~¬-

.

_, . - i _

enourvamento dos ossos longos, deformidades da.pelvis e _ das

vértebras, sinal semelhante ao visto na osteomalácia¿ Observa-

se também diminuiçao da estatura e deformidades em"peito de pom bo"em alguns pacientes com hiperparatireoidismo. V "'

_ V

'

Deve-se lembrar de certas condições predisponentes â os

teite fibrosa no hiperparatireoidismo. A deficiência de vitami-

.... V - ~ z

'

._ na D com diminuiçao relativa da_absorçao de calcio, em -relaçao

a sua perda e os baixos níveis de fosfatos na dieta_podem = ser

citados como condições predisponentes, r-

- _{Outras manifestaçoes:} '_ ~

_

'

_ _ *

.V 'Calcificação ectópica: a deposição de cálcio no inte-

rior da pele, dos olhos e.de outros tecidos moles pode ser lob- servada algumas vezes nos-pacientes com hiperparatireoidismo. A

. « - ~ 4 ,

-

ceratopatia em banda e causada pela deposiçao de calcio na cor-

~ _ '

.-. ._

nea. Estas lesoes sao acinzentadas e concentricas_em relaçao ao

`

. rw '

'

- '

. . _, , V ,

limbo e_sao principalmente identificadas_nas areas nasais e _tem

porais; Pode ocorrer também deposiçao de cálcio na _ffconjuntiva

bulbar e palpebral, causando lacrimejamento e irritação.. ..¬_

_ Cardiovascular: ê referido que a hipertensao arterial e

mais frequente que na populaçao em geral. Embora alguns estudos

_ , . ~

_sugiram que a hipertensao e corrigida com a normalizaçao ._ da

calcemia, isto nao é referido de uma forma generalizada, e esta

~ ` ` `

questao deve ser melhor-estudada.. '

_ j

“ '

~

. W

- A hipercalcemia provoca encurtamento do intervalo

Q ~~T

no eletrocardiograma e hipercalcemia leva ao alargamento da on-

da T;-Arritmias sao manifestaçoes incomuns do hiperparatireoi -

' `

~

dismo; com a elevação aguda da concentraçao de cálcio _ sérico,

-bradicardia e bloqueio de primeiro-greulpodenxocorrer;(S,6,8¡l0,

13,1-5,16) ~

- V

`

m

".19

2.1.2..Mêtodos^Laboratoriaiside'Diagnóstico

-

i As mais importantes mudanças na bioquímica do sangue

estão no cálcio, fósforo, cloro, e PTH. imunoreativo;*Tambëm a

atividade-da-fosfatase alcalina, no plasma, está elevada' E

em pacientes com doença ossea. (10,15,16)` A

Í ' ` T - Cálcio: u ' i

”

,

_ z V-_ Hipercalcemia persistente, ou detectada por'ainais ie

sintomas da doença, ou encontrada em exames laboratoriais' de

rotina, é a razão mais comum para a avaliação do paciente; Es-

tes pacientes usualmente tem um aumento na concentração «'do

cálcio total plasmático, mas é referido que alguns pacientes com hiperparatireoidismo aparesentem uma concentração de' cál-

cio total dentro dos limites normais, e a concentração de cálé

cio ionizado acima dos _{limites da normalidade. A medição apu-}

rada da concentração de calcio plasmatico total e das proteí-

nas totais continua sendo _um dos mais importantes procedimen¬

tos para a avaliacao inicial quando ocorre a suspeita diagnós-

tica de hiperparatireoidismo primário. '

~ , - - z

-`

' '

_ _A excreção urinaria de calcio esta normal em 20 a. 30

por cento dos casos, e aumentada no restante. Mas é inapropria damente baixa quando relacionada com a sua concentração .Eno plasma. Em uma dieta pobre em cálcio, a hipercalciúria V [pode

diminuir. ` ' ` - _' ' . ' -A '

O magnésio plasmático está geralmente normal ou .dimi-

nuído, e não tem sido avaliado em grande escala. É citado, que

em pacientescom hipercalcemia hipercalciurica familiar, o íon

magnésio pode estar elevado. ' `

V

'

-_. 4

`

' - -

A excreçao urinaria de hidroxiapatita esta ^aumentada em pacientes com doença óssea evidente, embora este '

aumento também.ocorra em pacientes sem-doença óssea. E

'

E

A

excreção urinária de potássio pode estar aumentada., e a capacidade de concentrar _e acidificar a urina, em *pacien-

tes com esta_doença, está prejudicada. - V- ~ `

Bicarbonato:_d '

s ~

-`

V É Vfrequentemente. descrito que pacientes com hiperpa-

ratireoidismo ocorre redução da concentração de bicarbonato 7

zw

diminuição da concentração de cloro plasmático ocorre em hiper calcemias não associadas ã paratireõide. O defeito é revelado particularmente no teste para TmHCOš._A reabsorção de;bicarbo-

nato, expressada-como Tm bicarbonato, está

reduzida.porg"in-

._ -

.-. ~

fluencia do paratormonio na reabsorçao tubular proximal »' de

bicarbonato. O teste_é executado por infusão de bicarbonato de

sodio intravenoso, e a anormalidade nomTm _bicarbonato e“ cor- rigida com o paratireoidectomia}VOcasionalmente-a acidose tor- na-se mais severa nos primeiros dias seguintes da remoção de um adenoma da paratireóide. Áfpiora-da acidose pode estar rela cionada com _a deterioração na função renal depois ida _cirur-

gia, depleçao de fosfato, liberaçao do ion hidrogênio devido a

recalcificação óssea, e retorno da função do tecidoã 'residual da paratireõide. A ~ ¬ Fósforo: ' A t -› ' ,À _' _l

- O fosfato plasmatico encontra-se diminuído ou-no limi-

te inferior; _ ' _ _. V` A ' - ,_ _ . '

_' “Teste de reabsorção de fosfatoz- ~

~ _Í““;

_

Í _ O hiperparatireoidismo caracteriza-se por uma¿ depura-~

nu I

na

Çao renal aumentada de fosfato. A reabsorçao tubular de fosfa-

to ê geralmente expressa como uma porcentagem da quantidade filtrada, e é calculada pela seguinte fórmula: __ ,

. »

'

_ UP x-sc

% T.R-P., - _X 1 _

íõ-'šfi

'

onde: U = urina; S = _{soro; P_= fosfato; C} : _creatinina,

todos expressos em mg./100ml. _

_

“ '-' -~ '

~

No hiperparatireoidismo, a reabsorçao tubular de fosfato_ está' diminuída. -Contudo, Ó T.R.P. nao é seguro na presença de ,in- suficiência renal. Neste caso, deve-se calcular a depuração de

fosfato pela seguinte formula: -

C :I vu/t x UP~ _

P sP'- -

'

-V z

_

‹onde: Cp = depuração de fosfato em ml/min.; VU = volu-

me urinãrio em mililitros; e t = _tempo. `

' '-

A depuração renal de fosfato está H aumentada nos z pacientes

com hiperparatireoidismo. Estas provas-requerem uma- ,ingestão normal de fosfato alimentar, porque-uma alimentacao com baixo

2z_

teor de fosfato resulta em valores falsamente.elevados do T.R‹ P., e, em contraposiçao, dietas de teor muito alto em 'fosfato

podem resultar em T;R.B; mais baixo. _{Alguns pacientes com ,hi-}

perparatireoidismo apresentam provas falsamente normais. t

*

'

'Recentes estudos tem direcionados a atençao para a ane

mia nos pacientes portadores de biperparatireoidismo primario,

e está relacionada com a severidade-dafdoença. Aminoacidúria é

bastante comum, e tem sido observada nos casos de ádeficiência

. . Í

de vitamina D. '

r i

' "

z

Teste de infusão intravenosa de cálcio:- ng

~A _{resposta à infusão intravenosa de cálcio tem sido} considerada como um teste de auxílio diagnóstico, baseado . no

fato de que a infusao deste íon deve levar â uma queda nas se-

~ . .-. ~ ` _

creçao do paratormonio, e por essa razao a uma diminuiçao -na

excreção urinária de fosfato, a qual pode ser mais apuradamen-

t V ~ . ~ '

te analisada pelas alteraçoes na reabsorçao tubular renal- de

' '

_» `

fosfato. O teste nao distingue pacientes com hiperparatireoi--

dismo de pacientes com outras formas de hipercalcemia, ey. res postas falso positivas e falso negativas sao observadas.V` ._

Resposta terapêutica â vitamina D3 ou ã 25(OH)D3:

, 'Quando pacientes portadores de hiperparatireoidismo re

- _{_.} - z

¡- cebem 5 mg de vitamina D3, a concentraçao de calcio plasmatico aumentará nos próximos dias seguintes. O mesmo ocorrendo quan-

~ `~

do da administracao de 25(OH)D3. Essa resposta nao temi sido

` ' ~

muito considerada para o diagnóstico, quando nao ocorre outros dados úteis para o mesmo, exceto para o diagnóstico idiferen-

cial entre hiperparatireoidismo e osteomalácea quando_o`primei

ro se manifesta por sinais e sintomas de osteomalácia e Acon-

.. - 4 '

centraçao plasmatica de calcio normal. i' `

~ --

_

_

.

` › _

Teste com corticosteóides: c '

~

. O teste é um simples procedimento baseado na observa-

çao de que a hipercalcemia de outra causa, por exemplo;_sarcoi

dose, normaliza-se com a terapia com hormônios corticosterói -

' - ~ '

des; O teste consiste da administraçao oral de 100 a 200V mg/

dia de cortizona por um periodo de cinco a seis dias. O [nível

ø _ , t _{_.}

de calcio plasmatico _e determinado diariamente. A supressao da

^

_.

vhipercalcemia é uma boa evidencia contra o hiperparatireoidis-

mo, no entanto, a falta de resposta não afirma necessariamente

, _, ' >

, 4.

.22

que sugerem_que em alguns_pacientes com hiperparatireoídismo, o-nível plasmático de cálcio pode diminuir durante o teste;e

V-Teste de privaçao de fosfato: _ V

V -V

V

. . O teste esta baseado na obseryaçao de que .pacientes

' ' ~

com um aporte normal de cálcio e com uma restriçao V

marcada

de fosfato, apresentam diminuição do nível de fosfato plasmá-

tico e consequente elevação da concentração de cálcio plasmá-

tico. O paciente ingere uma dieta pobre em fosfato (abaixo de

350 mg/dia) e normal em cálcio-por um período de 3 dâas. A e-

ficácia da dieta pode vgser aumentada-pela '

administração simultanea de sais;de alumínio (hidroxido-de-alumínio), dimi- nuindo a absorção de fosfato no trato gastrointestinal. Neste

regime,-alguns pacientes com hiperparatireoidismo normocalcê- mico exibirâo um aumento significante na concentração de cál-

cio. Este teste é particularmente útil em pacientes.com.normQ

calcemia e hipercalciúria. l 'z A'

Í “t

Determinação urinária de 3',5' - _CAMP.: ' Ío' i

'

~ '

A

uz No hiperparatireoidismo primário, a excreçao urinária total de CAMP. está aumentada. Determinações simultâneas 'de

CAMP. e creatinina, no plasma e urina, permite calcular V o

CAMP. excretado.O CAMP.urinário, como um parâmetro diagnósti-

co, tem sido expressado de várias formas. Geralmente o paráme

tro de maior importância-ê a expressão de CAMP. excretado em

nmol/dl. Discriminação quase tão grande pode ser obtida '

por uma simples determinaçao do cAMP.urinário. Este é prontamente

~ . .

aplicado em amostras obtidas na populaçao em geral e é ¬um

teste altamente-útil para o diagnóstico de hiperparatireoidis

mo primário. _ ' ' ' V ` . Determinaçáo‹da 1,25 - Dehidrocolecalciferol: s '

V As técnicas especializadas para esta análise

_ estáo

disponiveis apenas em laboratórios de pesquisa. De interesse,

~é a observação que pacientes com hiperparatireoidismo apresen

tam altas concentraçoes_de 1,25 - _{dehidroxivitamina} D“e -que esta elevaçao é observada especialmente em pacientes com li-

tíase renal como a manifestação do hiperparatireoidismo ~pri_

mário. _ ' g ` V . á ' ' ' '“. ' . I V

,Absorção gastrointestinal de cálcioz' -'

r A absorção gastrointestinal de cálcio está ,aumentada no hiperparatireoidismo-primário e pode ser determinadaf no

estudo cinético do calcio pela sua transferência do trato gaã trointestinal para o_compartimento ósseo e sanguíneo. As

di-`

_ 23.

ficuldades técnicas para determinar a absorção de cálcio eí a

grande sobreposição de resultados com pessoas normais limita a utilidade deste procedimento para uso rotineiro no diagnõs_ tico desta doençaz , Q

~ AV ' , V a' ~ ..

Teste de infusao do hormonio`paratireoideo:

_

- O hiperparatireoidismo pode ser distinguido de outras

formas de-hipercalcemia por meio deste testeÇ Este está basea

do no fato de que _o hormônio paratireoideo.leva _a um¡signifi-

cante aumento da excreção urinária de fosfato. O teste ~ tem

provado ser o mais específico de todos aqueles utilizados pa-

ra avaliar o metabolismo renal de fosfato. É particularmente útil em distinguir casos de hiperparatireoidismo com_predomi- näncia de sinais e sintomas renais de outras causas de cálcu-

lo_ renal e hipercalciúriaƒ. V Em pacientes com hiperparatireoidismo,

¢ - _{._ 1-}

ocorre apenas uma minima alteraçao na reabsorçao tubular . de

fosfato, enquanto que em outras ~formas de hipercalcemia¡oco£

re um_significante decréscimo no T.R.P. .' V' _ - ` _ .'_ - _..-'“ .Radioimunoensaio para o PTH:. * . . ' V

O desenvolvimento de _{radioimunoensaios específicos su}

ficientemente sensíveis_a detectação do hormônio paratireoi -

deo humano circulante tem fornecido um teste específico pa-

' ~ 4

` " i `

ra a funçao da paratireoide. Este exame tem grandes utilidade na distinçao entre hipercalcemia por _{hiperparatireoidismo pri} mário e naquelas não relacionadas ã paratireôide. Em-

pacien-~

tes com hipercalcemia nao causadas por doença da paratereõide,

as concentraçoes do hormonio deveriam ser indetectáveis por-

' _{_.} A 4 1 -

que a secreçao das glandulas esta suprimida.1 *Ai ‹-_ Há-um consenso geral de que a forma principal do hor- mônio detectado no sangue é_um grande fragmento biologicamen-

te inerte que compreendem o central e dois terços do carboxi- terminal do peptídeo; a extremidade aminoterminal biologica -

mente ativa tem sido removida deste fragmento proeminente. Há

uma baixa concentraçao de.hormonio intacto no-sangue,relativo a quantidade do fragmento central e carboxiterminal, _'eq a

concentração do fragmento aminoterminal deve ser relativamen-

te baixa. A maioria dos laboratorios tem encontrado que o an-

- - -

tisoro que reconhece a metade carboxil do hormonio e mais 'u-

til em detectar o hormonio imunoreativo no sangue. ju' _ '

. V

_ As dificuldades na-interpretaçao estao aumentadas em

proporção ao grau de insuficiência-renal. Recentes estudos in dicam que a concentraçao de hormonio circulante

biologicamen-n 24

te ativo é de aproximadamente_5 ã 15 _{pg/ml de plasma. No hiper}

paratireoidismo primário,sem complicações renais, o radioimu- noensaio revela altas concentraçoes de hormonio imunereativo.« Nas _{hipercalcemias não relacionadas â paratireõide, sem} .com-

.plicações_renais, revela quantias indetectáveis de .*hormõnio

no plasma. Altas concentraçoes de P.T.§. no plasmag periférico tem também sido encontradas em casos de hiperparatireoidismo` devido ä produção ectópica de hormônio paratireoideo¡'A 1

_

. _{_¿} -

_.

Outros métodos de diagnÕstico:_. - .

'

¡V~ '

p Atualmente, há muito interesse no desenvolvimento _ de

novas técnicas.para a localização de um tecido anormal. antes da intervençao cirúrgica. Sabe-se que em raros casos é possi-

~ ` '

vel a palpaçao de um tumor no pescoço e ocasionalmente um ade- noma no mediastino é observado por uma radiografia simples. Os

procedimentos técnicos.usados neste sentido inclui cineesofago grafia, mediastinografia, tomografia computadorizada, arterio- grafia, venografia com amostras seletivas e radioimunoensaio'

para PTH., ultra-sonografia, e termografia. Entretanto, o alto custo destes meios diagnÕsticos.e o fato de que a grande maiof ria dos casos de hiperparatireoidismo são atribuídos a um simf ples adenoma<kaparatireóide, terna-se difícil a_ _utilização destas técnicas. - - '- , ' ' ;.; ¬ Além das manifestaçoes radiolõgicas ósseas, anterior-

mente citadas, podeèse encontrar manifestações radiolõgicas em outros aparelhos. Nefrocalcinose, bem como nefrolitíase _podem

ser evidentes ao raio X de rim; desmineralização ao redor, dos dentes é evidenciada por perda da lâmina dura; coletitíase tem sido referido em pacientes com hiperparatireoidismo, sem no.en tanto ter importancia significante quando comparado com aÍ po- pulação em geral; e casos de _{calcificação ectõpica pode 'ser}

também observadó. _ _ ¡, 1 _ `. ^ - 1 , (1, 5, 6, 7, 10, 13, 15, 16) _ 2.1.3. Hiperparatireoidismo Normocalcêmico e ~ Hipercalciúria Idiopática

Nos grupos de _{pessoas com} normocalcemia e eosteomala--

cia, tem sido difícil definir se o paciente tem deficiência

primária de vitamina D-e hiperparatireoidismo secundário, Q Qu

se apresenta hiperparatireoidismo primario_e umaz deficiencia

relativa secundária de vitaminá D. A distinção é mais `

facil- mente observada pela resposta do paciente a terapia com vita- mina D; em pacientes com hiperparatireoidismo primário, a adë

- 25

ministraçáo de vitamina D leva a um aumento significanteiá do

cálcio plasmáticc. De modo oposto,

em

pacientes com” deficiën cia primária de vitamina D, usualmente resulta numa “diminui-

cao-inicial da concentraçáo~de cálcio plasmático durante os

primeiros dias de terapia, que e seguido por um-retorno' aos

valores normais. (15) “

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V 7» _ _

' '

'

~Outro problema de diagnóstico diferencial ocorre~ en-

tre hiperparatireoidismo primário e hipercalciúria idiopáti'-

- . - . -

. - . _ 1

ca. A ultima e de origem _{renal primaria na qual ocorre salte-}

raçao na reabsorçao tubular de calcio com aumento da sua ,ex-

~ z ' _.-

creçao urinaria. Isso induz no aumento da secreçao de PTH.,e

na síntese renal de 1,25 (OH)2D3 com consequente aumento' na absorção intestinal de cálcio. As duas condições, hipercalciá ria renal e absortiva, representam provavelmente as duas maio

res variantes da hipercalciuria idiopática. (1,15)' -

eu .V

'

Os sinais clínicos característicos de hipercalciuria` idiopática são: urolitíase recorrente, hipercalciúria, hiper-

_paratireoidismo secundário, e normocalcemia. Presume-se que o

hiperparatireoidismo seja secundário, desde que a função nor- mal da paratireóide possa ser restaurada por uma carga oral

de cálcio ou pela correção da perda renal de cálcio com diu- réticos tiazídicos. (16)Í V' ' '_ _ ` `.×

¬.'_"

_{_'} - z ~ z- --

« A analise da composiçao dos calculos indica uma 'alta

incidencia de cálculos de oxalato de cálcio e cálculos '

de

_. - .-

composiçao mista. Os calculos maiores sao geralmente- compos-

tos de magnésio, e fosfato de cálcio, enquanto que os calcu- los menores são compostos principalmente de oxalato_de_' cál-

cio: Em sua análise de 10.000 cálculos, 72,3 % apresentaram

_Q

xalato de cálcio como o principal componente. _{A composiçâo_mi}

neral pode ser determinada por microscopia,eanálise difracio- nária ao raio X. ~Uma_composição predominante`deÍ cistina,

4 4 '

acido urico, xantina, magnésio, ou mesmo fosfato de “ cálcio, limita as possibilidades diagnósticas- Cálculos puros de fos- fatos de cálcio são raros e sugerem hiperparatireoidismo pri-

mário ou outros estados com acidose tubular renal.*(16J "

z Frequentemente existe uma clara relação entre a compo

siçao da urina e _do calculo. As variaveis importantes sao O

`

_ - ze

cálcio, oxalato, uratro, e a concentraçao do íon hidrogenio.

- -

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Em calculos de fosfato de calcio ocorre z ' . diminuiçao da solubi V -_.

lidade com o aumento do pH., e então esses cálculos são produ zidos quase que exclusivamente_em presença de urina alcalina, como no hiperparatireoidismo ou outros estados de acidose tu- bular _{renal; Em} contraste, a solubilidade do ácido úrico

ele-2,6

va-se com o aumento do pH- AA solubilidade do oxalato de cál- cio está relativamente_independente do pH e_está.mais influen ciada pela variaçao da concentraçao-urinária¿de oxalato fi' _e

cálcio." V Í.- V n V - ` u

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' , . z -À ii.

l 'Y A atividade do íon-cálcio na urina é determinada_pela

carga filtrada de cálcio, múltiplos fatores que regulam- o mecanismo de filtração renal de cálcio¿ outros solutos, e 'á-

lgua livre.. ';

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i- _{-_} 'z '

.

» Va'

.Muitos.agentes estao asSociadQs ao _{aumento daf egcre¬}

~ z f .: 4 -

çao de_calcio urinario. A carga filtrada de calcio esta» au- mentada em estados-de elevada concentração de cálcio no plas- ma. Com a secreçao subnormal de PTH., causado pela hipercalce

mia, a _{reabsorçao tubular renal} de cálcio decresce, produzin-

do hipercalciúria; Isto pode ocorrer com o aumento do 'fluxo de cálcio do intestino para o plasma (hipercalciüria absorti-

Va por excesso de vitamina D) ou_Oriunda do osso fihipercalcig

ria reabsortiva} doença de~Paget¿ tireotoxicose, metãstase _es quelética, imobilizaçao).(7,16)~._ ~“ '

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l"p"

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Admite-se algum grau de autonomia da paratireõide no

hiperparatireoidismo normocalcêmico. Embora os exatos mecanis mos fisiológicos nao estejam definidos, hiperparatireoidismo

primario normocalcemico pode representar uma forma benigna de hiperparatireoidismo primário. (1,11)eV_ ›` '

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É fundamental que a hipercalciúria renal com hiperpa- ratireoidismo secundário seja claramente diferenciada de fhie

perparatireoidismo primário normocalcêmico.

A

recorrência -de anormalidades bioquímicas e nova.formação de_cálculos 'renais é esperada no seguimento pós-operatorio dos pacientes com hif percalciuria idiopática que foram.submetidos a cirurgia Í-da

paratireôide.-(9,11) , ~ . ` '¶_ ~ z -'

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l '

Tem sido preconizados alguns métodos farmacológicos e

dietéticos para o tratamento da hipercalciúria idiopãticaflõã:

' ~ i`-Diuréticos Tiazidicos: . .A _. ,.V _ ~ ._ A administracao de hidroclorotiaiida ( 100mg

ao dia) pode diminuir o cálcio urinário em torno de 50% 'Vou

mais; na maioria dos pacientes. sem causar hipercalcemia. _Se

~ 4 ,

a absorçao intestinal de calcio esta aumentada, os tiazídicos tendem a normalizá-la. Além disso, essa droga tem 'g efeitos inibitórios sobre a formaçao de novos cálculos; z

-

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A

V

_ Nos casos de hiperparatireoidismo normocalcemico or

intermitente, os tiazidicos podem facilitar 0 diagnostico sando_hipercalcemia_persistente. '

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eexcreçáó urinária de cálcio em 50%-em muitos pacientes. Parte '27 '-Í£osfato.inorgânico¿ V ' _¡. ¿¿_ . _ l*¿_ r

Suplementaçao dietetica com fosfato, poder diminuir a

deste resultado pode~ser atribuido a'um aumento da . excreção

°urinária~de pirofosfato ou inibição na formação de cálculos.

‹- Allopurinolz .i ¬ `

_ _

tÍ‹Foi~observado=que em alguns pacientes com hipernrico- zsêria, esta droga contribui para a' _{diatesis do cálcdloz'} ~ “

-~-~Fosfato<Celúlose: ' . . ~ _ 4 ` -

“Tem sido recomendado para tratamento da hiperabsorçáo

,intestinal de cálcio. A excreção urinária de oxalato _aumenta

durante-o tratamento, certamente por causa da quelaçáo do O QM H-^

cio entërico. Durante o tratamento, a excreção urinária_ z de

cálcio pode diminuir em 50% » A - i « `~ _ _ '

Vários estudos tem sido realizados no sentido de. _se

alcançar uma completa diferenciaçao entre hipercalcifiria idio

ipática'e hiperparatireoidismo primário normocalcemico, e para

isso torna-se importante a necessidade de se obter uma meticg losa avaliacao clínico-laboratorial¡ antes e depois da cirur-

_gia, dos casos de hiperparatireoidismo primáriÓ..Desta manei-

ra procura-se obter o diagnóstico correto e evitar ‹cirurgias

desnecessárias, como ocorre na hipercalciúria idiopática; 'na

qual¢fse tem completo conhecimento das contra indicações › de

uma exploração cirúrgica; pois, como já foi citado,_ trata-se de uma alteração na reabsorção tubúlar renal de cálcio. H, 9¡

11.16) l ' “ ' . - -

¬

' 2;1.4. Tratamento

_

A

disponível utilidade de análises seguras doi cálcio

sérico tem auxiliado na descoberta de hipercalcemia em pacien tes.assintomáticos com hiperparatioidismo primário.‹O-controê le dos casos de hiperparatireoidismo primário assintomático tem sido um problema devido aos poucos conhecimentos sobre os

28 em alguns pacientes. O risco de progressão da_doença, o Fcusto para o seguimento destes pacientes, e fatores _{fisiológicos de-}

vem-ser.pesados e correlacionados ã morbidade, custo, e 'risco de insucesso-cirúrgico-em pacientes-que podem levar uma *vida normal e_sem a intervenção cirúrgica. Mas-significante evidên-

cia de progressao da doença, por.exames subsequentes, és uma

indicação de cirurgia. (15,16) u 1 ._. _ V 1_ * _ . _ ~`--_

_» Em determinadas condições, está indicado o tratamento clínico, de modo temporário ou definitivo. Vários agentes po- dem ser-empregados na reduçáo‹do cálcio.sérico,-entre eles. _o

sal de fosfato, sulfato de sódio, mitramicina, e calcitonina. Atualmente, o mais empregado é _{o sal de} fosfato, administrado] por via oral ou endovenosa, sendo preferida a via oral, A -mi-

tramicina, quando-usada, é _{apenas por curtos} períodos; e a'cal

citonina não tem provado, geralmente, eficácia no controle da hipercalcemia no hiperparatireoidismo primário. (10,15,16)

"

_

Ç Durante o manuseio pré-operatório, o paciente deveria

ser submetido a uma dieta enquanto aguarda a cirurgia. Se_ o

magnesio plasmático está diminuído, o paciente deve .' _receber

uma quantia suplementar. Se o nível de cálcio plasmático esti-

ver acima de 11,5 mg/100ml, fosfato oral suplementar pode ser dado pré-operatoriamente. No caso de o teste de supressão com

cortizona for empregado no estudo pré-operatório, pelo 'menos duas semanas deveriam transcorrer até o dia da cirurgia. *(10,

15.16) - --

"

.~

"

'

A terapia definitiva para o hiperparatioidismo “primái

rio consiste na extirpaçao do tecido

guztüxmkkn

anormal.Antes

de o paciente ser.submetido ã uma cirurgia das glândulas para- tireóidesj o cirurgião deve ter um pleno-conhecimento da anato

_

~ _.a ~ ' i

mia e _{embriologia destas glandulas, das posiçoes que elas nor-} malmente ocupam, ou para quais locais elas normalmente migram.

- -

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- ~

As-glândulas paratireoideas superiores sao encontradas facil- mente, e localizam-se geralmente na superfície dorsal do lobo

da tireóide, ao nivel dos.dois terços superiores da glândula.

As glândulas inferiores são maiores, porém apresentam localiza

çao variavel, podendo ser encontradas desde a metade lsuperior da tireóide até a porção_inferior do mediastino. Se as~.glându

las superiores podem ser-identificadas, e apresentam um aspec-

to normal, porém as inferiores nao sao encontradas, deve-se e-

xaminar meticulosamente o pedículo tímico na extremidade infe- rior do pescoço. A maioria dos adenomas da paratireóide locali

zados no mediastino, podem ser retirados pela incisão c cervi-

cal. Se após a remoção do pedículo tímico não se encontra'

29

nhum tecido paratireoideo, deve-se examinar e palpar ambos os

lobos da tireoide, baseados no fato de_que ocasionalmente _ a

_paratireóide pode estar encontrada completamente encapsulada

no interior do parênquima tireoideo. Por vêzes indica-se a ex- cerese do lobo da tireóide no lado em que não se encontra '

a glândula tireóide; Não _ se encontrando \ qualquer adenoma da para

' "

z '

z ~ `

tireoide apos cuidadosa exploraçao cervical, incluindoç também

no mediastino superior, espaço-retroesofãgico, bainhas" carotí-

deas, e glândulas tireoideas; deve-se considerar a _possibilida

de de uma mediastinotomia. Uma vez que a opção recaia sobre _es

se procedimento, não se deve realizã-lo-antes de duas â quatro

ø ~ ~

semanas.apos a exploraçao cervicaló Na exploraçao mediastinal,

.o tecido tímico remanescente e isolado e examinado, em pvirtu-

A ' ` `

de da frequencia de localização de adenomas nesta estrutura.

Vários estudos tem sido feitos,visando.comparar_~] 'as

técnicas cirúrgicas empregadas nos _{pacientescom hqxrpflatheoi}

dismo primario. Em uma experiencia com 71 pacientes portadores

deste distúrbio, no qual o adenoma solitário foi a mais_'.fre_ quente causa, os autores são partidários ã uma remoção da le-

.. A - › ø

-'

sao solitaria e sem nenhuma biopsia de rotina para as doutras glândulas. No caso de hiperplasia das glândulas, os _{autores re}

comendam biópsia e excisão de š.5 do tecido glandular; e se há

persistência da hipercalcemia após a primeira cirurgia, a pre-

... . ,

moçao do tecido restante estara indicada;(13}. Em uma -1 outra

amostra de 242 casos de hiperparatireoidismo primário; os» au- tores recomendam remoção do adenoma sem _{biópsia de outras} glân dulas, e no caso de hiperplasia_das quatro-glândulas, os '_au-

tores também indicam a paratireoidectomia subtotal.(6} »

Tem real importancia _Q seguimento pôs-operatório des-

tes pacientes; tanto imediato como a longo prazo; Nos _pacien-

tes que apresentavam associação-com osteíte fibrosa, no põs-o- peratõrio_ocorre aumento do-volume osteôide e com rápida mine- ralizaçäo. Há uma abrupta queda na reabsorção õssea e um' -au- mento na formaçao óssea. A atividade osteoblástica está aumen-

tada, ocorrendo então estímulo na formação da matriz óssea. U-

sualmente há_uma queda do.cálcio,plasmático, que será "máxima em torno de quatro ã dez dias. O cálcio_e o fosfato na '

urina

'

.‹ ¢. '

praticamente desaparecerao. Um parametro_particularmente útil,

é o nível de _{fosfatase alcalina, quando_esta cai para} o -nor-

mal* é indicativo_de cura da doença óssea. O magnésio plasmáti