Sífilis reto-anal: análise de 37 casos.

sÍ;FILI.s

ANO-RETAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE

DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICA

'.SÍEILIS ANO-RETAL - _{ANÁLISE DE 37 CASOS}

CLÃUDIA DE SOUZA MARQUES DA SILVA *

ELIANE MORITZ RADLETZ *

MARGARIDA MARIA VIEIRA *

~

* _{ESTUDANTES DA 12a. FASE DO CURSO DE GRADUAÇAO EM}

MEDICINA, DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATA~ RINAI

"Provavelmente pessoa nenhuma tenha adquirido suficiente experiência sobre sifilis do canal anal e do reto a ponto de

elaborar um relato compreensivo das peculiaridades clinicas e

patolõgicas da doença. A maioria dos dermatologistas e dos si-

filologistas acha-se relativamente pouco familiarizados com ou

tras moléstias do canal anal e do reto e despreparada para fo-

calizar o assunto em termos comparativos. Em contrapartida,via

de regra, aos proctologistas se oferecem poucas oportunidades

para estudar distfirbios sifiliticos".

_ Louis A. Buie 1960

Í N D I I _ II - III - IV - V _ VI - VII - C E TNTRODUçÃOT.@...«.@..¢.,... .. `.§..zz.z zz«T .,..05

OASUÍSTIOA E METOOOS . . . . . .... .. .. . .. ...O7

RESULTADOS . . . . ... . .... . . . . ...11

COMENTÁRIOS . . . . ... . . . . . ... . . ... ...21

CONCLUSÕES . . . . ... ... .. . ...as

RESUMO . . . . . . . ... . ... . . . ...su

I - I N T R O D U Ç

Ã

O

A

As primeiras referencias da sífilis remontam a escri-

tos de Hipõcrates na Idade Mëdia(2l). Todavia, a completa des

crição clinica da doença data de l530, por Fracastorii, pato- logista italiano, apos pandemia europëia(ll).

^

Ao final do seculo XVI já se conhecia a existencia de

lesões orais, cutâneas, articulares, Õsseas e viscerais, bem

~ .-

como a relaçao entre contato sexual e a doença. Nesta epoca

foi introduzido o tratamento com agentes mercuriais, arseni-

cais e com banhos sulfurados(ll°%5).

Tuttle fez varios relatos do comprometimento ano-retä.

da sifilis no periodo de l88O a l890, encontrando dificulda-

des na determinação de sua incidência(6).

Metchnikoff e _{Roux, em 1903,} obtiveram sucesso com a inoculaçao de material sifilitico humano em macacos, inician-

. ~ . ll 21 32

do desta forma a transmissao experimental( ° ° ).

Schaudinn e Hoffmann, em l905, descobriram o Trepone- ma pallidum em exsudato de pãpula sifilitica(6°ll°l2°l9°2l°3â

que foi confirmado por Landsteiner, em l906, atraves da tëcni

. (21)

ca de pesquisa em campo escuro .

Wassermann, em 1910, introduziu o teste de fixação do

complementoÇ11°2l). Neste mesmo ano Ehrlich e Hata empregaram

com exito, um derivado arsenical(11°2l).

Martin e Kallet, em l925, diagnosticaram 20 casos de

cancro sifilitico em 300 casos de doença proctolõgica, no pe-

riodo de um anocõl.

Mahoney, em l943, foi o pioneiro no uso da penicilina para o tratamento da sifilis(ll°2l).

Lieberman, em l95l, descreveu quadro de _{proctite asso}

ciada a cancro sifilitico(l7).

Estudos classicos sobre a historia natural da doença foram realizados por Boeck, Bruusgraad e Gjisland no periodo

- 5 ¬

de l8&l a 1955, em doentes não tratados, sendo confirmados por

trabalhos de experimentaçao em coletividade nao tratada, execu

tados em Tuskegee, Alabama, U.S.A., de l932 a l96H(3l).

Esta infecção sistêmica crõnica(2l) ë causada pelo Tre

ponema pallidum, microrganismo delgado, espiralado, com movi- mentos helicoidais, cujo comprimento varia de 5 a 20 _fl, que

nunca foi cultivado "in vitro"(l2°l9°2l°29). _{Sua transmissão}

ocorre, na maioria das vezes, por contatos sexuais sendo, no

entanto, relatadas outras formas de contãgio(l2°2u'3l).

Classicamente ë dividida, de acordo com sua evolução,

1' z 4 ø f _ 4 z f 1 f'

em periodo primario, periodo secundario e periodo

tercia-

rio(3°6°l2°l8°25”29). Alguns autores acrescentam a estes, um

periodo de latência entre o secundário e o terciãrio(ll°2l).Ou

tros adotam classificação em sifilis recente e tardia(l9°3l).

Os conhecimentos atuais da doença diferem muito dos

existentes no inicio do seculo. Por esta razão e também pelo

fato de muitos relatos de sifilis ano-retal antecederam o ad-

vento dos testes sorolõgicos modernos, ha grande possibili-

dade de erro nas publicações iniciais(6). Desta forma torna-

se dificil a estimativa do numero de casos publicados até o _mo

mento. Akdamar e Cols(2) citam apenas 14 casos de sifilis re-

tal descritos ate l977. Sabe-se, entretanto, que a incidência

das lesões ano-retais vem aumentando gradativamente nos ulti-

mos anos, particularmente entre homossexuais do sexo mascu-

linO(2,7,lO,ll,l7,22,26).

O presente trabalho tem por finalidade alertar para as

manifestações ano-retais da sífilis; levantar o tipo de lesão

anal mais freqüente, correlacionando-as ao periodo em que se

encontra a doença; verificar a freqüência de sífilis ano-retal

nos homossexuais masculinos, por ser esta a populaçao de maior

11 - _c

_A

_{s U Í s T I c}

_A

_{E M É T o D o s}

Levantamos 67 casos de sífilis anal registrados

no Serviço de Proctologia do Hospital de Caridade de Floriano-

polis, durante o periodo de janeiro de 1975 a junho de 1981 .

Acrescentamos a estes, 3 casos verificados nos arquivos do Hos

pital Governador Celso Ramos e 1 caso cedido por clinica priva

da, perfazendo um total de 71 pacientes. Deles excluimos 3H _ca

sos nos quais o diagnostico não pode ser confirmado atraves de

avaliação clinica e laboratorial.

O estudo dos pacientes compreendeu .a' _incidência

por cor, sexo e idade, historia de homossexualidade, classifi-

1 , , ~

caçao de acordo com o periodo da doença, quadro cl1nico,lesoes

ano-retais especificas, doencas orificiais e não orificiais _as

sociadas. Estudamos também os exames complementares empregadog

ou seja, sorologia para Lues (Wassermann, VDRL), pesquisa de

T. pallidum em campo escuro e biõpsia, bem como a terapêutica instituída e a resposta ao tratamento.

_ Todos os pacientes foram submetidos a exame proc-

tologico que incluiu inspeçao anal, toque retal, especulosco-

pia e, quando necessario, retossigmoidoscopia.

‹-_. ~

Aqueles casos nos quais a reaçao sorolõgica nao foi realizada (casos 6, 17, 20 e 3H), tiveram seu diagnostico estabelecido pela presença de lesao caracteristica do periodo secundário - _{condiloma plano(casos17} e20f3°9'lO°l3°l7°2u°253m

ou por laudo histopatolõgico (casos 6 e 34).

A pesquisa de T. pallidum, em campo escuro, foi

feita em apenas H pacientes (casos _{9, 10, 2U, 30),} devido a di- ficuldades tecnicas locais e ao fato de ser o trabalho retros-

pectivo.

No total da amostra, 9 pacientes submeteram-se a

biópsia (casos u,'5,'õ, lu, 15, 32, au, 35, 37).

_ ₈ _

pesquisa de Tr pallidum em campo escuro positiva ou com lesao

\ _ . . `

anal associada a sorologia negativa e boa resposta ao tratamen

to especifico ou os portadores de proctite(2°ll°l7) independen

temente dos resultados da sorologia, jã que vãrios

auto-

res(l2°l8°l9°2l°3u) admitem a possibilidade de reação positiva nesta fase da doença. Uma paciente (caso SH) cujo diagnostico ficou estabelecido apenas pela biopsia foi classificada neste

«A ~ 4

grupo por nao apresentar nenhuma outra manifestaçao clinica.

Agrupamos como sifilis secundária os casos com le

~ ` A ,

sao anal, sorologia positiva e resposta adequada a terapeutica

espeficica. Um caso (caso 8) cujo diagnostico fez-se apenas

atraves de biõpsia e do qual nao constam resultados de reaçao

4 z 1 . ‹' 1' 4 o

sorologica ou campo escuro foi incluido em periodo secundario por apresentar sinais clinicos proprios do secundarismo,` tais

como "rashÚ_cutãneo, emagrecimento e adenomegalia generalizada

Houve dificuldade na classificação de 3 pacientes

jã que fugiam aos criterios acima descritos. Um deles (caso l®

possuia sorologia positiva e campo escuro positivo em lesão de

^

penis. Outro (caso 15) apresentou, inicialmente, quadro de

proctite com sorologia negativa e biõpsia positiva; posterior-

mente desenvolveu fissura anal com sorologia positiva. O ter-

ceiro era portador de fissura anal associada a rash cutãneo o

adenomegalia regional, cuja pesquisa de treponema em campo es-

curo e sorologia foram positivas. Estes casos foram ,cataloga-

dos ã parte como portadores de sífilis primãria e secundãria.

Nao houve casos de sifilis terciãria na presente

amostra.

O quadro I permite uma visao global da casuística O esquema terapêutico compreendeu basicamente a penicilina benzatina e todos os pacientes, com exceçao de 0l

caso, receberam pelo menos l2 frascos de 1.200.000 UI. O unico

ampicilina e

lna e devido ao

gentamicina

fato de ter de

, por apresentar hipersensibilidade

penicil' `

senvolvido bact

Q

eremia.

QUADRO I - _{CASUÍSTICA RELACIONADA AOS CRITÉRIOS DIAGNOSTICOS}

E DE CLASSIFICAÇÃO

¬ 10 f

CASOS LESÃO ANAL SOROLOGIA BIÕPSIA ESCURO CAMPO

1 PISSURA 2 PISSUPA 8 PISSURA A PISSURA 5 PISSURA 5 VEOETAÇÃO 7 PISSURA 8 PISSURA 8 PISSURA 1O PISSURA 11 PISSURA 12 PROOTITE 18 PISSUPA 18 VEOPTAÇÃO ' PROOTITL 15 _PISSURA 18 VEOETAÇÃO 17 OONDILOMA PLANO 18 P188URA 18 PISSURA 2O OONDILOMA PLANO 21 PISSURA 22 OONDILOMA PLANO 28 PISSURA 28 PISSURA 25 PISSUPA 28 LAOERAOÃO 27 PISSURA 28 PISSURA 28 PISSURA 8O PISSURA 81 PISSURA 82 PISSURA 88 PROOTITE 84 PISSURA 85 PISSURA 88 OONDILOMA PLANO 87 PISSURA + + + NÃO + + + + + + + + + NAO + + NÃO + + + + + + + + + + NÃO + P + + P NÃO NÃO NAO + + + NÃO NÃO NÃO NAO NÃO NÃO NAO + + NAO NÃO NÃO NÃO NAO NAO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NAO + NAO + .I. NAO .I. IQ NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO + NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NAO NÃO NÃO NÃO NAO NÃO NÃO NÃO NAO + NÃO NÃO NÃO NAO NÃO NAO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

+ = POSITIVO NÃO = NÃO REALIZADO

III - _{R E S U L T A D O S}

Em 37 casos estudados, 2l (56,76%) pertenciam ao sexo

masculino e 16 (43,2H%) ao sexo feminino, havendo portanto uma

discreta prevalência do sexo masculino ( Tabela l ).

A idade variou de l3 a U8 anos, com incidência máxima

na faixa etãria dos 20 aos U0 anos, para o sexo feminino(3L8H%

e entre 20 e 30 anos (21,63%), para o sexo masculino(Tabela IX

TABELA I - DISTRIBUIÇÃO DA SÍFILIS ANO~RETAL QUANTO

A

SEXO E

IDADE

SEXO MASCULINO FEMININO TOTAL

IDADE N9 % N9 % N9 % 10 - ₂₀ 20 - 30 30 - ₄₀ 40 - ₅₀ 5 18,51 8 21,88 5 18,51 8 8,11 7 7 2 18,82 18,82 5,00 18,51 00,55 82,08 18.51 TOTAL 21 55,75 15 08,20 100,00

Com relaçao ao sexo feminino, nao houve variaçao sig-

nificativa da freqüência nas diversas faixas etãrias; o mesmo

nao ocorrendo com o sexo masculino, que apresentou um aumento progressivo, atingindo pico maximo dos 20 aos 30 anos, seguin- do-se um decréscimo (Figura IÔ.

N9 CASOS

ii

MASCULINO - - - -- _FEMININO

F-“-

""""`\

/ _\ / _\ / _\ / _\ f \ _ / _\ / _\ I _\ / _\ I / \ / \ / _\ / _\ I/ \\ / / / 1 I 1 / / ( 1 ' '

FIGURA-I ~ _{Distribuição da Sífilis Ano-Retol, quanto a Sexo e Idade.}

A _{distribuição segundo a raça mostrou 31 casos(83J9%)} da _{raça branca} e 3 casos (8,ll%) da raça negra, não havendo _in-

formações a este respeito _em 3 pacientes (8,ll%).

Ao relacionarmos sexo e homossexualidade _observamos

que no total de pacientes do sexo feminino, não houve referen-

cia a _{este dado. Em contrapartida, no sexo masculino ela ocor-}

reu em l5 pacientes _{(MO,55%) (Tabela II).}

TABELA II - _{SIFILIS ANO-RETAL - HOMOSSEXUALIDADE NOS SEXOS MAS-}

CULINO E FEMININO

o |o*2o 2o‹3o 3o‹4o 4o*5o |uuE(ANos)

~ _l2

SEXO MASCULINO FEMININO TOTAL

HOMOSSEXUALIDADE _{No 9 No 9} N? o 6 SIM l5 HO,55 - - NÃO ô 16,21 _{15 u3,2u} 15 22 un,55 59,u5 TOTAL _{21 55,75 15 u3,2u 37 100,00}

_1¿_

Analisando apenas os pacientes do sexo masculino â VÊ

rificamos que l5 (7l,u3%) referiram historia de homossexuali-

dade, demonstrando um indice altamente significativo ( figu-

ra 2). N9 CASOS |5 IO

5_____

Q___

\í_

HoMossExuAL|DADE |Is1M []NAo

FIGURA-2 - _{Frequência de} Sífilis Ano-Reiol nos Homossexuais Masculinos.

A tabela III evidencia a classificação dos casos GS

tudados, sendo 8 (21,62%) enquadrados como sífilis primaria

26 (70,27%) como sífilis secundária e 3 (8,ll%) como portado-

1' ~ u n 4 z 4 . ~

res de sifilis primaria e secundaria. Nao houve, em nossa

mostra, casos de sífilis terciaria.

_ lu _

TABELA III - _{SÍFILIS ANO-RETAL CLASSIFICAÇÃO POR PERÍODOS}

PERÍODO NP % PRIMÁRIO 8 21,52 SEOUNDÁRIO 25 70,27 PRIMÁRIO + SECUNDÃRIO 3 8,11 TEROIÃRIO - - TOTAL 37 100,00

Das manifestaçoes clinicas encontradas, dor anal foi

a mais freqüente, surgindo em 26 casos (70,20%) seguindo-se :

sangramento anal, ll (29,73%); adenomegalia l0 (27,02%), se-

creçao purulenta, 8 (21,62%), prurido, 7 (18,91%), febre, 5

(13,51%), queimor anal, emagrecimento e "rash" cutâneo , M

(l0,8l%); astenia e queda de cabelo, 2 (5,UO%); tenesmo, dor

abdominal, rosëola, anorexia, hepatoesplenomegalia, abscesso amigdaliano, bacteremia,lesÕes osteoliticas de crânio e le-

_ ₁₅ _

QUADRO II - _{MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NA SÍFILIS ANO-RETAL}

PERFIL CLÍNICO N9 % DOR ANAL 25 70,20 SANCRAMENTO ANAL 11 28,73 ADENOMEGALIA 10 27,02 SECRECÃO PURULENTA 08 21,02 PRURIDD ANAL 07 18,81 EEBRE 05 13,51 QUEIMOR ANAL 00 10,81 EMAGRECIMENTO 00 10,81 'RASH"CuTÃNEO 00 10,81 ASTENIA 02 5,00 QUEDA DE CABEL0 02 5,00 TENESM0 01 2,70 D0R ABDOMINAL 01 2,70 ROSEOLA 01 2,70 ANDREXIA 01 2,70 HEPAI0-ESPLENOMEGALIA 01 2,70 ABSCESS0 AMIGDALIAND 01 2,70 BACIEREMIA 01 2,70

LESÕES OSTEOLITICAS DE CRÃNIO 01 2,70

LESÕES HIPERCERATÓTICAS PALN0-PLANTARES 01 2,70

As lesoes sifiliticas ano-retais observadas nos casos

estudados compreenderam: fissuras, em 26 pacientes (70,28%) ;

condiloma plano, 0 (lO,82%); vegetação, 3 (8,l0%); proctite

luëtica, 2 (5,HO%); laceracões, 1 (2,70%). Um paciente (2,70%)

apresentou quadro misto de proctite e fissura. Desta forma o numero total das fissuras foi 27 (73%) e das proctites,3(8,lO%

de nossa casuística, proveniente de clínica proctolÕgica.(Ta bela IV e Figura 3)

_l5_

TABELA IV INCIDENCIA DAS LESOES SIFILÍTICAS ANO RETAIS

LESÕES ANO-RETAIS N? % FISSURA CONDILOMA PLANO VEGETAÇÃO PROCTITE LUÊTICA LACERAÇAO PROCTITE + FISSURA 20 70,20 OU l O3 O2 Ol O1 0,82 0,10 5,00 2,70 2,70 TOTAL 37 10 0,00 TIPO DE |_EsÃo âeââ _fifiaáá ,

Q

PRocT|TE1_vÉT|cA vEeEm;oEs .F|ssuRA

I

|_Ac1-:RAÇoEs

É

coNo| |_oMAP1.ANo

f 1 x f 1 1 1

O 5 IO I5 20 25 30

FIGURA-3 - Incidência dos Lesões Slfilíiicøs Ano-Refois.

35 N9 DE

_:|_'7.-

No que concerne _a localização das fissuras,8(Zg62%)

foram posteriores; 2 (5,40%) no quadrante anterior _{direito, l}

(2,70%) anterior, 1 <2,70%) múltiplas e 15 (00,58%) não pos-

suiam qualquer especificação. (Tabela V e Figura H). TABELA V - _{FREQUÊNCIA DA LOCALIZAÇÃO} DAS FISSURAS

LOCALIZAÇÃO DAS FISSURAS N9 %

POSTERIOR 08 21,02 ANTERIOR 01 2,70 Q.A.D. 02 _5,00 MÚLTIPLAS 01 2,70 NÃ0 ESPECIPICADAS 15 _40,58 TOTAL 27 73,00

NOTA: Q.A.D. - _{QUADRANTE ANTERIOR DIREITO.}

N9 [E CASOS

l5

5

T|Po

E

PosTER|oR

Ê

Am'ER|oR DE LESÂ0

I

NÃo EsPEc|F|cADA _[|]]] Mú|.T|P|_As

I

Q. A. D.

FIGURA-4 - _{Localização dos Fissurus.}

_l8..

A correlação entre o tipo de lesão ano-retal e o pe- riodo da doença demonstrou que as fissuras ocorreram em 5 ca-

sos (13,51%) de sifilis primaria, 19 casos (51,35%) de

sifi-

lis secundária e 2 casos (5,M1%) de sifilis primaria + secun-

daria; vegetação surgiu em 1 caso (2,70%) de sífilis primaria

e _em 2 casos (5,H1%) de sifilis secundária; proctite esteve

presente apenas nos casos de doença primária, 2 (5,u1%); con-

diloma plano, somente em H casos (10,81%) de sifilis secundá-

ria e laceração em 1 caso (2,70%) tambëm de secundarismo. Le-

sao mista (proctite + fissura) ocorreu em 1 paciente (2,70% )

portador de sifilis primária e secundária ( Tabela V1 ).

TABELA VI - RELAÇÃO ENTRE O TIPO DE LESÃO ANO-RETAL E O _PERTO

DO DA DOENÇA

PERÍODO DA PRIMÃRIA SECUNDÁRIA P. + s.

DOENÇA A TIPO DE LESÃO _{N9 % N? % N? %} FISSURA 5 13,51 19 51,35 2 5,U1 VETEGAÇÃO 1 2,70 2 5,H1 PROCTITE 2 5,H1 - - CONDILOMA PLANO - - _{H 10,81} PROCTITE + FISSURA - - - - 1 2,70 LACERAÇÃO - - _{1 2,70} TOTAL 8 21,62 26 70,27 3 8,11

As doenças associadas foram divididas em: orifi-

ciais e não orificiais. Ao primeiro grupo pertenciam: hemor-

rõidas e plicoma sentinela em 5 casos (13,5l%); condiloma acu

minado e dermatite, 1 (2,70%), e ao ultimo: parasitose intes-

tinal, 5 (l3,51%); escabiose, litiase renal e tuberculose pul

_ ₁₉ _

QUADRO III - _{DOENÇAS ASSOCIADAS}

ORIFICIAIS N9 % I HEMORRÕIDAS 05 13,51 PL1c0MA 05 13,51 c0ND1LoMA ACUMINADO 01 2,70 DERMATITE 01 2,70 NAO ORIFICIAIS PARASITOSE INTESTINAL 05 13,51 ESCABIOSE 01 2,70 LITÍASE RENAL 01 2,70 TUBERCULOSE PULMONAR 01 2,70

Os recursos complementares utilizados para o diag-

nõstico podem ser analisados de acordo com a figura 5. A so-

rologia para Lues, ignorada em 3 casos (8,ll%) e realizada

em 30 _{pacientes (9l,89%), foi} positiva em 27 deles (79,Hl%),

negativa em 6 (17,65%) e positiva + negativa _em l caso(2,9H%

A pesquisa de treponema em campo escuro foi feita em H casos

(l0,8l%), sendo positiva para 2 (50%) e negativa nos outros

2 (50%); nos 33 (89,19%) restantes não foi executada. Ape-

nas lO pacientes (27,03%) submeteram-se a biõpsia, dos quais

8 (80%) confirmaram a presença da doença e 2 (20%)

resulta-

ram em processo inflamatório inespecifico. Permaneceram sem

_ _QU _ N9 DE CASOS 35 IZ 30 ... LL lz 25 20 1 ‹ , .¡‹ wm www www .'.'.'.'.'.'.' .'.'.'.'.'.'.4 %v 15 ÊÊ : '.'.'.'.'z'.š ' 'zÍzÍ;I'.. IO 5 m P- _Posmvo s- s|M N- NEeAT1vo N- NÃo | - |eNoRADo s|F - _{síFu_|s}

f>+N - Posmvo + NE‹;/mvo PH - PRocEsso 1NFLAMATóR|o _{|NEsPEcÍF|co}

|I[]]soRo|_oe|A ão/ÀMPO EscuRo

I

B|ó|=›s|A

FIGURA- 5 - _{Sífilis Analf Positividode} em _Sorologio, Campo Escuro e Biópsia _

Em nossa casuística, todos os pacientes apresenta-

ram evoluçao favorável para cura apos a terapêutica especí-

fifiã.

III - C O M E N T Ã R I O S

Durante muito tempo houve declinio na incidência da

sífilis, porem nos ultimos anos tem-se notado uma nítida as-

~ . . (i 7 ii 22,29)

cençao, principalmente na fase precoce da doença ° ° °

As _{diversas flutuações ocorridas} no periodo de l9Hl a l975,em populaçao norte-americana, podem ser observadas na figura 6.

'sa ao m eo

w

4°- Syphllis 30 -_ OQOOOPOHRÃTON mfløüë 20- s i

\

CAS-ES PER › u 3- 2- | | | | l i |

I94I I945 I950 I955 I960 Í965 ISTO l975

YEAR

Ropomd nas of aypllllt (ørinory and ueoaduy) in clvilíuns ur

I00.000 popuinflu by your, Unliod 800100, oilcndor yours l94I-IITI.

|=|euRA-s -

Emím

_{ao Fifzpanâzxz} Dummogy m eum:

Medicine Tesetbeozk and Atlas.

Segundo Nicol, um numero significativo de pacientes apresenta lesões da região ano-retal, tanto no periodo prima-

. z . (7) f . . . z . .

rio como no secundario . Na sifilis primaria, o comprometi-

mento desta região vem sendo considerado uma das formas mais

~<f-3,17) ~ . . ~

comuns de apresentaçao . Nao obtivemos esta informaçao

,

pois deixamos de levantar o acometimento de outros locais em

nossos pacientes.

Nenhum dos autores consultados relatou variação im-

portante da sifilis ano-retal quanto ao sexo ou idade.

Sabe-

se, entretanto, que por se tratar de doença venërea, incide com maior freqüência nas faixas etárias de atividade

se-_ ₂₂ _

(l1,21) ‹ _ _

xual . Em nossa casuistica encontramos uma discreta pre

valencia do sexo masculino (56,76%) em relaçao ao femini-

no (U3,2H%). Para ambos estabeleceu-se curva unimoda1,de acor

do com as diversas faixas etárias, havendo pico na 3a. década

para os homens e platô entre a 3a. e Ha. décadas para as mu-

lheres. Constatamos, portanto, que as idades de maior incidên

cia para ambos os sexos sao aquelas que coincidem com vida se

xual ativa.

A distribuiçao segundo a raça mostrou um grande domí

nio da raça branca (83,79%) sobre a raça negra (8,11%). Toda

via, tais dados são inexpressivos já que, em nosso Estado, há

um nítido predomínio da primeira sobre a segunda. Nao foram encontradas referências a este respeito na literatura pesqui-

sada.

A

A maioria dos autores ë unanime ao relatar a alta in

cidencia de lesoes sifilíticas ano-retais em homossexuais,par ticularemente do século masculino(l°2°7°11°22°26”3O). Estudo

realizado pelo "Britishfibo-perative Clinical Group"(5), em

1977, correlacionando doenças venëreas e homossexualidade, _de

^

terminou um aumento de H2,H% para 54% na incidencia de sífi- lis adquirida por prática homossexual no período de 1971 a

1977. Num total de 1363 casos de sífilis primária e secundãrh

estudados, 366 (26,9%) possuíam lesões ano-retais äadquiridas

\1 o Qz

homossexualmente; dos 736 homossexuais com sífilis, 366(H9,

apresentaram comprometimento ano-retal. Concordando com a li- teratura, houve alto índice de homossexualidade em nossa amos

tra: dos 21 pacientes do sexo masculino, 15 (71,43%) eram ho-

mossexuais.

A evolução da sífilis não tratada foi estudada re-

trospectivamente por Boeck e Gjisland, em Oslo (1891 - 1951 ) e prospectivamente em populaçao negra de Tuskegee, Alabama

_23._

nao tratados, 60% nao terao qualquer manifestação tardia, ten

do cura espontãnea ou permanecendo, a doença, em estado de la

tencia por toda a vida(31). No estudo de Oslo, I\) -I-T o\° dos pacien

tes apresentaram lesoes secundãrias recidivantes, 15% desen-

volveram sifilis tardia "benigna", lO% tiveram sifilis cardio

vascular e 8% foram portadores neurossifilis (Figura 7).

UNTREATED ACOUIRED SYPHILIS The Course of Disease and Blood Tests

PRIMÂRY

.í

counsr of uurnznvcn msusi

(INCIDÍIICÍ ' _{DILO ITUHVI}

FOSFHVÍ

---- uooo

ÊÂRLY ~~~---~-- _{rosmvz. ooulvrum ou uennvl}

znzuvss ' 24% LATÍ . mismo- .- CENTRAL f°f"'°" _{ávzscutân f Nfiflvous} I,-' '51 ,M __' svsfzm ,. as umcm. Í __ .',. › ':;,..zz» ,..z .f _,-'

|~

mrzcnou mm "f‹az.,- mseonzum mwwu °"¡¡'=› LATENT vens É * _, fo ns zlo És so

figure 1. The natural history of untreated acquired syphíüs. (Modified from origina]

W Dt Hugh J. Morgan, counesy South. M. J. 26:18, 1933. lncidence of clinical disease from

cjuk and Danboltƒ J. Chron. Dis. 21311. 1955.)

FIGURA 7 « HISTÓRIA NATURAL DA SÍPILIS

A duraçao da infecçao e o estado imunolõgico do hos-

pedeiro são fatores diretamente relacionados ãs multiplas ma-

. ~ ‹ . ‹ . . . . ~ 19

nifestaçoes clinicas da sifilis adquirida, nao tratada( )

.

São reconhecidos três estãgios clãssicos da moléstia: periodo primãrio, secundãrio e terciãrio. A maior parte dos pacientes

de nossa serie (70,27%) encontrava-se no periodo secundãrio

da doença, enquanto 21,62% permaneciam com sífilis primãria e

u F-' Í-'

o\°

8 eram portadores de ambas.

A sífilis primária surge apos periodo de incubação

de lO a 90 dias e caracteriza-se pela presença de sua lesao

especifica - _{o cancro sifilitico, que aparece no local da inç}

culaçao e persiste por 2 a 6 semanas. O cancro tipico, em ge-

ral, inicia-se como pãpula inflamatoria que evolui, em poucos

_ _Qu _

com borda e base endurecidas, _de superficie _{lisa, recoberta}

por secreçao limpida ou ligeiramente turva onde se encontram

inumeros treponemas(ll°l2°2l). É freqüente sua localização nos

orgãos genitais (90 a 95% dos casos)(l2), no entanto, outros

locais, dentre os quais a regiao ano-retal, podem ser atingi-

dos(ll°l2°2l). Acompanha-se de adenopatia regional, com gãn-

glios firmes, não inflamatorios e indolores(lg”31). O protossi

filoma tipico não ë habitualmente encontrado na região ano-re-

6 . z . .

tal( ), _{podendo surgir‹xmn lesao ulcerada, unica, indolor e en}

. z ~ z _ ~ ~ . (17) .

durecida, porem lesoes multiplas nao sao incomuns . Ocasio-

nalmente, simulam polipos ou mesmo massa tumoral, especialmen-

te quando localizados no reto(2°1l°35). _{Em outras vezes sua di}

ferenciação clinica com as fissuras anais comuns ê muito difí

cil(25°28°33°3u). Goligher(l7) refere que as fissuras _{anais po}

dem ser cancros. Nosso estudo demonstrou predomínio de fissu-

ras (l3,5l%) neste periodo e um de nossos pacientes (2,7O % )

apresentou lesao anal vegetante, constatando, conforme a lite- ratura, que o cancro sifilitico ano-retal pode assumir

aspec-

tos, os mais variados. Geralmente situa-se no canal anal ou

suas margens, podendo comprometer o reto, principalmente emsua

porção mais inferior(6°7°ll°17°3O). Turell(3u) cita o

acometi-

mento usual do arco posterior do orificio anal. Nossa análise

nao permitiu a Verificaçao de tais informaçoes.

A proctite luêtica ë achado característico desta fase

quando o reto ê atingido(2°l1). Seu diagnostico depende de um

alto indice de suspeita e da execuçao de exame proctolõgico com

pleto. A colonoscopia pode demonstrar mucosa pãlida, edematosa

A .~..

e granular, friãvel, com tendencia a erosoes pela intensa vascu

lite que se estabelece(2). Em nossa amostra foi encontrada em 3

pacientes (8,ll%).

Os cancros ano-retais podem ser assintomãticos, como

as clãssicas lesoes de genitália, ou extremamente doloro- sos(7”2u”25°26). Freqüentemente acompanham-se de secreção copio

_ ₂₅ _

sa, fetida, que mantem a pele adjacente sempre fimida, levandq

por vezes, a verdadeiros quadros de dermatite perianal(l7°25fi3)

Como manifestações clinicas os pacientes podem apresentar tenes

` ~ _ 6,

mo, dor a defecaçao, sensibilidade dolorosa, irritaçao ou secre

~ ₍₇₎ . . .

çao . O quadro II demonstra o perfil clinico de nossos pa-

cientes onde podem ser observados alguns dos acima descritos.

O periodo secundário define-se por manifestações clini

cas gerais, cutâneo-mucosas simêtricas e linfadenopatia genera-

lizada nao dolorosa, correspondentes ã presença do treponema

em todo o organismo(l2°2l). Inicia-se, habitualmente, entre 6 e

- . . z . (11)

8 semanas apos o aparecimento do cancro primario . As erup-

çoes da pele sao extremamente variadas, apresentando-se macula-

res, papulares, papuloescamosas, ocasionalmente pustulares e,

não raro, multiforme(1l°l2°2l), O exantema mãculo-papular disse

minado e simëtrico em sua distribuiçao É a forma mais comum; po

de, no entanto, estar restrito a determinados locais como: pal-

mas, plantas, genitais e região perianal, entre outros(8). As

A

mucosas, particularmente da boca, vulva e anus podem estar com-

. (l9) - . _ . . .

prometidas . Ha sintomas e sinais gerais que surgem concomi-

tantemente com as alterações cutâneas ou precedem-nas(l2).Ê fre

qüente o aparecimento de mal-estar geral, astenia, anorexia, fe

bre, cefaléia, emagrecimento, osteoartralgias, alopëcia entre

outras(8°l2°2l). _{As adenopatias generalizadas constituem sinal}

. ^ . ^ . . 4 . .

de importancia, com ganglios endurecidos, moveis, indolores,sem componente inflamatÕrio(12°2l). Ao analisarmos o perfil clinico

de nossos pacientes, notamos ser ele bastante variavel, sendo

mais comuns como manifestaçoes gerais a adenomegalia, febre,ema

recimento e "rash" cutâneo astenia 7 e ueda de cabelo 9 or or-

dem de freqüência (Quadro I).

~ ^ 4 ~ 4

As lesoes cutaneas classicas do secundarismo sao de _fa

cil reconhecimento; todavia, formas atípicas podem ser de difi- cil diagnõstico, necessitando de biopsias para sua confirmaçao,

. . . . (l) (9)

¬- «q

_ ₂₅ _

. . z . _2 _ ~

casos que simularam reticulose. Ja Laughier( 3) cita lesoes cu

tãneas do perido secundário semelhantes a sarcoidose. Casos de

sifilis noduloulcerativa precoce, forma incomum de manifesta-

ção cutãnea, foram relatados por Pariser(27)e Giroux e Cols(l§)

Ainda que raramente, pode haver o comprometimento de

vísceras neste estágio, tendo sido relatados casos com hepati-

te(2O) _{e sindrome nefrÕtica(u). Em nosso estudo, um paciente}

apresentou-se com hepatoesplenomegalia cujo diagnostico de he- patite sifilitica não foi pesquisado.

Jã foram descritas lesoes osteoliticas no crãnio, bem

como periostite no periodo secundãrio(ll°19°2O). Concordando

com os autores tivemos um caso de sífilis secundária com le-

,-.. 4 A

soes osteoliticas de cranio.

A lesão proctolõgica mais freqüente e tipica da sifi-

lis secundãria ê o condiloma plano(6°7°l1°l3°25°3u). Surge em

ãreas quentes, úmidas e intertriginosas como ë o caso do orifí

cio anal e ãrea perianal, vulva, escroto, face interna das co-

. _ - . (17 21) -

xas, axilas e sulco inframamario °

. É descrito como vege-

tação plana, papilomatosa, de coloração branco-nacarada, cujos

rebordos são nitidamente definidos, elevando-se perpendicular- mente ã pele, sempre fimido, com secreçao fêtida e muito conta-

giante(3°6°2u°25). Costuma ser muito confundido com o condilo-

ma acuminado(6°l1”28°3u). Seu aspecto fica bem evidenciado na

figura 8.

Ao contrãrio do que refere a maioria dos autores, o

condiloma plano não foi a lesão mais freqüente da sifilis se-

cundãria em nossa casuística, sendo observado em apenas U pa-

cientes (10,81%).

Os condilomas planos anais e perianais podem evoluir

- - - (6,l7)

para fissuras, habitualmente muito dolorosas . Nestes ca-

d .~

_-.

_.

(17)

sos, to a a regiao e umida e pruriginosa . Este achado asso

- -

-.

.

I.

_ ₂₇ _

sugerem fortemente a possibilidade de sifi1is(l7).

FIGURA 8 H ASPECTO CLÍNICO DO CONDILOMA PLANO

No presente estudo a fissura constituiu o tipo de le- sao ano-retal mais freqüente da sífilis secundária, havendo discordância com a literatura revisada. Pode-se justificar tal achado pelo fato de ser, a maioria de nossos pacientes proveni

.- ~

entes de clinica proctologica onde tais lesoes costumam ser

mais comuns. Surgiu em 19 pacientes (51,35%) do periodo secun-

dãrio e sua localizaçao principal foi a posterior (21,62%), se

guida das situadas em quadrante anterior direito (5,70%), ante riores (2,70%) e multiplas (2,70%). Em 40,58% dos pacientes

não havia especificação da localização. Não obtivemos informa-

ções a este respeito na literatura consultada, bem como sobre

A ~ ~

a existencia de laceraçao como manifestaçao ano-retal da sífi- lis secundária, que apareceu em 1 (2,70%) de nossos casos.

As manifestações clinicas locais mais freqüentes em

nossa serie estão também relacionadas as fissuras, sendo encon

trados: dor anal (70,20%), sangramento anal (29,73%), secreçao

purulenta (21,62%), prurido anal (18,91%), queimor ana1(10,81%

\I \'|

(D o\° \./

..28..

O periodo terciário inicia-se de 2 a 5 anos apõs a ins

talação da infecção(l9”2l°25). Caracteriza-se pela presença da

goma sifilitica, que pode surgir em qualquer parte do corpo ,

sendo atingidos, sobretudo, a pele e mucosas, ossos (principal

mente os longos) e articulaçoes, _figado, coraçao e aorta _(sifi

lis cardiovascular) e sistema nervoso (neurossifilis)(l2°2l) .

~ ~ .z . .~ (7 l7

Sao raras as lesoes terciarias da regiao ano-retal ° ). As

gomas levam a elevaçoes da mucosa e sub-mucosa, com tendência

a ulceraçao e, subseqüentemente, causam estenose do reto(l7°39 Devido a esta particularidade ë confundida com o linfogranulo-

~ _{(17 2U)} . ^ . .z . .

ma venereo °

. A existencia de biopsia negativa com sorolo gia positiva pode sugerir sifilis terciãria(l7). Contudo, estp

dos repetidos e teste terapêutico sao necessarios para estabe-

lecer o diagnostico definitivo(3u).

Na presente amostra nao houve casos de sífilis terciá-

ria.

Nenhum dos autores consultados fez qualquer referência ã associação da sífilis ano-retal com outras doenças,sejam ori ficiais ou não. Consideramos casual o encontro, em nossa casu-

A ›

istica, de hemorroidas como a mais freqüente das primeiras e

de parasitose intestinal como a mais comum das ultimas, dada a

A

alta incidencia de tais entidades patolõgicas em nosso meio.

As provas laboratoriais mais importantes para o

diag-

A _ , ~ .n 4 ~ 4

nostico incluem reaçoes sorologicas especificas ou nao, meto-

dos para demonstração do T. pallidum em microscopia de campo escuro ou por impregnação pela prata em cortes histolÕgicos(ZQ

Na sifilis tardia, alëm dos testes sorolõgicos, a punçao liquo-

rica ë um dos procedimentos fundamentais(lg).

As reações sorolõgicas especificas consistem na utili-

zação de antígenos treponêmicos de três tipos: (l) Teste de Img

bilização do T. pallidum (TPI), que emprega treponemas _{vivos co}

4 ~ . . .

mo antigeno que, na presença de complemento sao imobilizados _pe

_ ₂₉ _

va do treponema (TPAA), onde o antigeno ê o T. pallidum rompi-

do, coberto de hemãcias de carneiro sensibilizadas, que se a-

glutinam quando o anticorpo especifico estiver presente; (3)

A

Teste de fluorescencia do anticorpo treponêmico absorvido(FTA/

ABS), cujo antigeno ë o T. pallidum morto e no qual os anticor

I ‹-- . .

pos grupo-especifocos sao retirados ou "absorvidos" por antige

no treponêmico não patogênico(l9°2l).

As provas sorolõgicas não especificas baseiam-se na

presença de anticorpos reaginicos nao treponëmicos, produzidos

na sífilis, que reagem com o antígeno lecitina-colesterol-car-

diolipina e podem variar de técnica: (1) VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) que ë feito com'Preparaçoes Padroes Inter

nacionais"e utiliza a tecnica da floculaçao; (2) Wassermann - Kolmer cuja tecnica bãsica ë a fixaçao do complemento; (3)RPR,

que emprega a aglutinação de reagina plasmática rãpida(l%18°2p

Na figura 9 observam-se as sensibilidades relativas

dos testes sorolõgicos de acordo com a evolução da doença.

gv..-. = ›‹ -1 `~ . _ ' “ ' ' ' ' ' ' '" \ ‹5.\`.\_ `*` -"".t'-'-'- _E>_. *_ .` cz; -:.;\';› .` _ , I `\(»':.\ ‹ \ I :~':fl J` I ngm,-_.. né `Ev~'£ ' mr " ^" ' ‹ DI. mw - à z. ¬:zL A :fig 1 Â 1 wm » - Q

FIGURA 9 ~ TESTES soRoLõsIcoS RELACIONADOS Ao PERÍODO

... 30~~..

Em nossa casuística foram realizados apenas os testes não específicos (VDRL e Wassermann). Do total de pacientes

91 V CX) LO tiveram investigação sorolõgica e, destes, 79,41% apre

o\°

sentaram positividade nos testes. Apenas um paciente com soro logia positiva encontrava-se no periodo primãrio; todos os _de

mais foram catalogados como secundãrio, concordando desta ma-

neira com a literatura analisada.

A pesquisa de treponema em campo escuro ë essencial

na investigação da sífilis primãria, ou mesmo secundária, jã

que ê eficaz na avaliaçao de lesoes umidas como o cancro sifi

litico ou o condiloma p1ano(ll°2l). É dificil a detecção de

T. pallidum nas lesões cutãneas secas do secundarismo, mas po

de-se tentar o isolamento a partir da aspiraçao com soro fi-

siolõgico de gãnglios aumentados de volume(lg”2l), Um unico

~ ~ 4

exame negativo nao exclui a doença pois sao necessarios pelo

M . ‹

menos 10 treponemas por milimetro de transudato para que pos

sam ser detectados e o uso prévio de antissëpticos ou limpeza

da lesão podem prejudicar os resu1tados(2l). Apenas H pacien-

tes (10,81%) de nossa serie realizaram campo escuro, nao cor-

respondendo, portanto, ao preconizado por diversos auto- (12,19,21)

I"€S .

~ , A , ø ~ à

A punçao liquorlca podera ser executada em regiao lom

bar ou sub-occipital, servindo como método diagnostico e de

acompanhamento ã resposta terapëutica(l9°2l). Os testes mais

adequados para o exame do liquor sao os de Kolmer, TPI e FTA

que, quando positivos, são patognomõnicos de neurossifiliálg)

Os autores consultados nada revelam a respeito das in

dicaçoes e modo de realizaçao das biopsias para a sifilis ano

retal, a não ser quando houve suspeita de neoplasia(35) e na

confirmação das proctites(2). Do total de nossa amostra 10 pa

cientes (27,03%) submeteram-se a biõpsia que confirmou o diag nostico em 8 casos (80%), sendo que em dois deles foi o unico

I

f.3]_<

~

so inflamatõrio inespecifico em 2 casos L20%), o que nao exs

clui a possibilidade da doença(l).

^ o 1' o n 4 of

A terapeutica da sifllis e baseada em observaçoes hue manas empíricas, associadas a evidências experimentais em ahi

. ~ ^ - (ll)

mais, quando ha carencia de dados no homem . Uma vez ‹con«

firmado o diagnostico, deve-se alertar o paciente para ~todas as implicações da doença, informando-lhe ainda a respeito do

contágio e que, portanto, nenhum tipo de contato sexual pode:

rã ser mantido até que provas clinicas e laboratoriais assim

o permitam(7).

Nos casos de sifilis primária todas as pessoas que

apresentaram contato sexual com o portador nos 3 meses antew

riores, devem ser tratadas; na secundária incluem-se no trata

_ . (7)

mento todos os contatos havidos desde o ano anterior .

A penicilina e referida por todos os autores como a droga de eleição no tratamento da sífilis, seja qual for; seu

‹~z

estagio e desde que nao haja historia de hipersensibilidade

ã mesma(7°ll°l9”2l°2u°3u), sendo, neste caso, substituída pe¬

la tetraciclina ou eritromicina(1l°lg”2l). O tipo e a dosagem

de penicilina utilizados varia conforme os diversos autores consultados(7°ll°lH°2u°3u),contudo vários deles(ll°l9°2l) pre conizam o esquema recomendado pelo Centro de Controle de Doen

ças (CDC) dos EUA.

Deve~se estar atento para a possibilidade de ocorrer a reação de Jarisch-Herxheimer que ë desencadeada pelo trata~

mento, provavelmente devida ã liberação de endotoxinas, e _con

siste de febre, calafrios, mialgias, cefaléia, taquicardia' ,

~ _ (_.

leucocitose e vasodilataçao com hipotensao moderada alem de

outras manifestaçÕes(ll°l9°2l). O paciente deverã estar aler~

tado para a possibilidade de aparecimento de tais sintomas que

~ ¬ . (21)

poderao ser controlados com repouso e analgeslcos comuns .

A resposta â terapêutica devera ser determinada pelo

_32_

após O ÍPaÍamenÍ0Cll°l9°2l). _{Se for bem sucedido, o titulo de}

clina progressivamente tornando-se negativo dentro de 3 a 12

\'| U`|

o\°

X

-CÉ o\°

meses em aproximadamente dos casos primarios e dos se

cundãrios(2l).

O tratamento das lesões ano-retais ë o mesmo, porem pode-se recorrer a medidas locais, visando, principalmente, o alivio do desconforto local, 5 o caso das fissuras onde se po

dem utilizar todos os recursos clinicos empregados para o tra tamento não especificoÇl7). Nas vegetações poderÊse¬ia

indi-

, ~« ~ ~

car a excisao e a fulguraçao que apressam a recuperaçao e evi

tam deformidadesíâ), mas verifica-se que tais lesões regridem completamente com o uso de penicilinaçgs).

A maior parte de nossos pacientes recebeu tratamento

com penicilina benzatina, em dosagem superior ao recomendado pelo CDC (EUA)(ll°l9°21). Apenas um caso, com quadro bacteriš

nico importante e hipersensibilidade ã penicilina, recebeu a

associação de gentamicina e ampicilina. Todos evoluíram para

a cura fato que permitiu, inclusive, a comprovagao diagnõsti-

ca.

V - C O N C L U S Õ _E S

Frente aos resultados obtidos, pode¬se concluir que:

l. A alta incidencia de sifilis anofiretal evidenciada nos”Homossexuais do sexo masculino demonstra , ser esta a popu _ui

laçao de maior risco;

2. A sifilis ano-retal pode manifestar~se como: proc¬

tite, fissura anal, condiloma plano, Vegetações e laceraçÕes§

0.»

3. A lesao ano«retal mais freqüente foi a fissura,tan

to no periodo primário como no secundário, sendo sua localiza

ção mais comum a posterior.

.-4

H. A inexistência de uniformidade na investigaçao diag

nostica complementar dos pacientes com suspeita clinica de _si

filis ano-retal, levou ã exclusao de 34 casos no presente tra

VI - R E S U M'0

Os autores analisaram, retrospectivamente, trinta e se

te casos de sifilis ano~retal, no periodo compreendido entre

l975 e 1981. Registrou-se a incidência por cor, sexo e idade ,

historia de homossexualidade, classificaçao de acordo com o pe

riodo da doença, quadro clinico, exames complementares realiza

dos (sorologia para Lues, campo escuro e biõpsia) assim como a terapêutica instituida e a resposta ao tratamento. Em todos os

pacientes foi efetuado exame proctologico. Levantouese o tipo

de lesão anal mais freqüente: a fissura, sua localização mais

comum: a posterior e o periodo da doença em que foi mais comum

o secundário. As lesões ano~retais tiveram sua alta incidência comprovada nos homossexuais do sexo masculino, mostrando ser

A

G R

A

D E C I M E N T O S

l

Ao Prof. Dr. felipe Felicio pelo carinho com que se de

dicou ã orientaçao do presente trabalhot

Ao Prof. Dr. Armando d'Acãmpora pela colaboração pres-

tada na realizaçao deste estudo. `

Aos Profs. Drs. Waldomiro Dantas e Otãvio Galvao Filho

por nos terem colocado ã disposição casos que enriqueceram nos

sa amostra.

A Dra. Heloisa Ramos Fonseca d'Acâmpora pela gentileza

de nos ter cedido algumas das referências bibliográficas.

' . 4 . ~

A Rose d Aquino pelo grande auxilio na catalogaçao dos

dados bibliogrãficos.

A Gilberto Moritz pela presteza com que confeccionou

os gráficos.

A Ione Maria Veras pela excelente diagramação* datilo-

R E F E R Ê N C I

A

S B I B L I O G R

Ã

F I C

A

S

1- _ABELL, E. et al. Secondary syphilis : a clinico-patholo

gical review. BR. U. Dermatol. ₉₃ (1) : 53-61, Jul,

1975.

2- _AKDAMAR, K et al. Syphilitic Proctitis. Dig. Dis, ₂₂

(8) z 701-u, Aug, 1977.

3- _BACON, H. E. Doenças venëreas do anus e do reto. In : -

Anus, reto, cÕ1on sigmoid; diagnostico e tratamento .

2. ed. Rio de Janeiro, Freitas Bastos, 19U1. Cap.1L

p. 359-71, 11.

4- _BAHL, V. et a1. Nephrotic syndrome and secondary syphiüs.

East Afr. Med. J., 52 (H) : 172-5, apr, 1975.

5- _{BRITISH CO-OPERATIVE CLINICAL GROUP. Homesexuality and VÊ} nereal disease in the United Kingdom. A second study .

Br. J. Vener. Dis, 56 (1) : 6-11, feb, 1980.

6- _BUIE, L. A. Granulomatous disease, Syphilis. In : -Prac

tica1 proctology. 2th. ed. Springfield, Charles C.

Thomas, 1960. Chap. 9, pt 3, p. 394-58, i1.

7- _CATTERALL, R. D. Enfermidades venereas de ano _{y recto. Si}

filis. Clin. Gastroenterol., ₃ (3) : 202-13, 1976.

8- _CHAPEL, T. A. The signs and symptoms of secondary syphflis

SeX;“Transm} Dis., ₁ (H) : 161-H, Oct/Dec, 1980.

9- _COCHRÀEÍ, R. E. et al. Histology simultating .reticulosis in secondary syphilis. 'Br. J. _Dermatol., 95 (3) : 251-

10- _FERREIRA, S. Conclusões do coloquio sobre moléstias ve-

I nëreas anorretais. In: PATOLOGIA Colo-retal, atuali

zaçao. Rio de Janeiro, Kronos, 197H. p. 176-8.

11- EITZPATRIK, T. B. et al. Sexually transmitted diseases.

In: - Dermatology in General Medicine Textbook and

Ar1as. 2ÉÊ ea. USA, Mc Graw-Hi11, 1979, cap. 170,

p. 1õ77~1723, 11.

12- FONSECA, A. Sifilis. In: - _{Doenças Venereas} e _doença

de Hansen. la. ed., Rio de Janeiro, Guanabara - _Koo

gan, 1981. Cap. 2, p. 8-M2, il.

13- ERIEDMAN, P. S., et al. Observations on syphilis iJ1Addis

Ababa. 2. Prevalence and natural history. Br. J. Ve

ner Dis, _gg (5) z 275-80, 1977.

14- FRIEDMAN, P. S. et al. Observation on syphilis in Addis

Ababa. 1. General considerations. Br. J. Vener Dis,

gg (5) z 273-5, oct, 1977.

15- GEELHOED, G. W. The record of an early mercurial curein

the history of syphilis, with a case history of a 29- year-old white male Renaissance genires (Benvenuto Cël

lini). Aust NZJ Surg, M8 (5) : 589-94, Oct, 1978.

16- _GIROUX, J. M. et al. Case of atypical cutaneous syphilis

Union Med. Can, 104 (12) : 1971-93, Dec, 1975.

17- GOLIGHER, J. C. et al. Ano-rectal syphilis. In: -Surgery

of the anus rectum and colon. âth ed. London,Bail1iëre

Tindall, 1977 : Chap. 23, p. 1063-H.

J

18- GOLIGHER, J. _C; et al. Anal fissure. In: - _{Surgery of}

'

the anus rectum and colon. 3th ed. London, Bailliëra

Tindaii, 1977. chap. 5, p. 170-91, ii.

19- GUTHE, T. sífiiie. 1nz CECIL-LOEB tratado de medieina

interna, lüed. Rio de Janeiro, Interamericana, 1977.

V. 1, pt 8, cap. 246, p. 5H2-5H.

20- _HJORT, M. et al. Hepatitis in secondary syphilis. Scand

J. Infect Dis, ₉ (1) : 59-61, 1967.

21- _HOLMES, K. K. sífi1ie. In: - HARRISON medicina interna.

7 ed. Rio de Janeiro, Guanabara - Koogan, 1977. v.L

Pt 7, eee. 10, eap. 159, p. aos-19.

22- KAMPMEIER, R. H. The rise in venereal disease: epidemio-

logy and prevention. The homossexual. Med. Clin.Norfl1

Am., 51 (3) : 7u7-51, May, 1967.

23- _LAUGIER, P. Secondary syphilis and sarcoidosis. Arch Der

matol., 112 (2) : 261, fev, 1976.

`

2U- MOLERA, F. B. Rectitis Sífilis anorrectal. In: - _Soler-

raig, J. & Creus, A. S. Cirurgia _{del recto.} 2 ed.

Bareeiena, científiee-Mëdiee, 1956, cap. 12, p.215-

õ.

25- NEIGER, A. Sífilis. In: - _{Atlas de proctologia prãctica}

Berna, Hans Heuber, 1974, p. 96-7.

26- _OWEN, W. F. Secuality transmitted diseases and traumatic

problems in homosexual men. Ann. Intern. Med. 92 (6):

27- PARISER, H. Precocious Noduloucerative cutaneous syphilis

° Arch Dermaro1., 111 (1)

z vô-7, jan, 1975.

I

28- _PARKS, A. G. & THOMSON, J. P. S. Pissura anal. In: - _SA-

BISTON, David C. Tratado de cirurgia de Davis - _Chris-

topher. Rio de Janeiro, Interamericana, 1979, V.`1 ,

cap. 10, p. 1083-5.

29- ROBBINS, s. L. sífi1iS. Inz - _{Paro1Qgia eSrrurura1 e fun}

cional. Rio de Janeiro, Interamericana, 1974, Cap. _1%

p. sus-50, 11.

30- _ROSCHKE, W. Proctites, rectitis, papilitis, criptitis, sí

filis. In: - _{Proctologia practica. Barcelona. Ed. Ci-}

entifico-medica, 1970, p. 59-63.

31- SAMPAIO, s. A. P. ; cAsTRo, R. M. , RIVITTI, E. A. Trapo-

nematoses. In: - _{Dermatologia basica. 2ed. Sao Paulo}

,

Artes Médicas, 1981, Cap. 23, p. 231-U2, il.

32- _SCHAUDIN, F. 5 HOPFMAN E. ; KAMPMEIER. The demonstration

of Spirochetes in syphilitic lesion. Sex. Transm. Dis¬

Ê (1) : 25-7, Jan-Mar, 1979.

33- SOUZA V. C. T. Pissura anal. In: - _{Proctologia Pouso Ale}

, _-trai -í -ii-_-í., 1

gre, Fundacao de Ensino Superior do Vale do Sapucai ,

1975, cap. 3, p. 35-8, 11.

34- TURELL, R. Syphilis. In: - _{Diseases of the colon and ano}

~ rectum. Philadelphia, W. B. Saunders, 1959, V.

2 ,

chap. 36, p. 780-2.

35- VOINCHET, O. et al. ÍSyphilíS of the rectum mindiking neoplastic disease' :`gHstroenÍerÓl. _{,_} eli ' 'Biol. ₉ M

- (2)

TCC UFSC

CM

0050 Em N-_Chflm- TCC _UFSC CM ₀₀₅₀

Autor: Silva, Claúdia de

T ímlo: Sífilis reto-anal : análise de

Em UFSC Bsccšm