FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Linfoma de Hodgkin predominância
linfocitária nodular: aspectos
clínicos-epidemiológicos e
patológicos
Marlla Marine Cardoso do Nascimento
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Linfoma de Hodgkin predominância
linfocitária nodular: aspectos
clínicos-epidemiológicos e
patológicos
Marlla Marine Cardoso do Nascimento
Professor-orientador: Iguaracyra Araujo
Monografia de conclusão do componente
curricular MED-B60, do currículo médico da
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA),
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina da FMB-UFBA.
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de
Saúde, SIBI - UFBA.
N244 Nascimento, Marlla Marine Cardoso do
Linfoma hodgkin predominância linfocitária nodular: aspectos clínicos-epidemiológicos e patológico / Marlla Marine Cardoso do Nascimento – Salvador, 20200712.
27f.
Orientadora: Profª Drª Iguaracyra Araujo
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) – Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia, 2012.
1. Medicina 2. Epidemiologia. 3. Patologia I. Araújo, Iguaracyra. II. Universidade Federal da Bahia III. Título.
III
M
onografia
:
Linfoma de Hodgkin predominância linfocitária
nodular: aspectos clínicos-epidemiológicos e patológicos.
Marlla Marine Cardoso do Nascimento
Professor-orientador: Iguaracyra Araujo
COMISSÃO EXAMINADORA
Membros Titulares:
•
Iguaracyra Araujo (Presidente), Professor da FMB-UFBA.
•
Daniel Athanazio, Professor da FMB-UFBA.
•
Juliana Ribeiro Freitas, Professor da FMB-UFBA
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia aprovada pela
Comissão, e julgada apta para apresentação pública no III Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do registro final do conceito (apto) pela coordenação do núcleo de Formação Científica. Chefia do Departamento de Patologia da FMB-UFBA.
Agradecimentos
Primeiramente, agradeço a Deus pela oportunidade
de poder estudar e realizar este trabalho que
acrescentou muito à minha formação acadêmica.
Muito obrigada especialmente a minha orientadora,
Iguaracyra Araujo, que sem ela certamente eu não
teria conseguido. Obrigada por ter se mostrado
solícita, atenciosa e amiga.
A minha família por estar sempre presente, me
apoiando, incentivando a dar sempre o melhor de
mim e a nunca desistir.
Aos amigos que com certeza tiveram papel
fundamental, pois se fizeram presentes nos
momentos mais difíceis.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram
com a realização desta monografia.
ÍNDICE
LISTA DE FIGURAS 1
LISTA DE TABELAS 1
LISTA DE ABREVIATURAS 2
I. RESUMO 3
II. ABSTRACT 4
III. OBJETIVOS
5
IV. METODOLOGIA
5
VI. INTRODUÇÃO 6
VII. REVISÃO DA LITERATURA 7
VII.1 Aspectos históricos, descoberta, definição. 10
VII.2 Epidemiologia 11
VII.3 Patogênese e aspectos moleculares 12
VII.4 Aspectos morfológicos 13
VII.5 Aspectos imunofenotípicos 15
VII.6 Apresentação clínica 17
VII.7 Transformação para Linfoma Difuso de grandes
células B 18
VIII.CONCLUSÃO 18
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Técnica para obtenção de célula de Reed-Sternberg para exame de
clonalidade.
9
Figura 2. Aspectos morfológicos definidores dos linfomas de Hodgkin
Clássicos e dos LHPLN
10
Figura 3. Aspectos imunofenotípicos dos LHPLN 16
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Evolução comparativa das classificações da doença/linfoma de
Hodgkin.
9
Tabela 2 - Aspectos que corroboram o diagnóstico diferencial entre LDGCB linfo-histiocítico rico em células T e LHPLN.
14
Tabela 3 – Aspectos imunofenotípicos das células neoplásicas dos LH
Clássicos e LHPLN
Tabela 4 – Estadiamento Clínico de Linfomas de Hodgkin (Classificação de
Ann Harbor) e modificações.
16
2
LISTA DE ABREVIATURAS
CG: Centro Germinativo
CD: do inglês, Cluster Designation
DH: Doença de Hodgkin
EBV: do inglês, Epstein-Barr Virus
LDGCBRCT: Linfoma Difuso de Grandes Células B Rico em Células T
LH: Linfoma de Hodgkin
LHc: Linfoma de Hodgkin Clássico
LHEN: Linfoma de Hodgkin esclerose nodular
LHCM: Linfoma de Hodgkin Clássico Celularidade Mista
LHDL: Linfoma de Hodgkin Depleção Linfocitária
LHRL: Linfoma de Hodgkin rico em Linfócitos
LHPLN: Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária Nodular
LMP: do inglês, Latent Membrane Protein
LNH: Linfoma não-Hodgkin
OMS: Organização Mundial de Saúde
RS: Reed-Sternberg
RESUMO
Linfoma de Hodgkin predominância linfocitária nodular (LHPLN) é um tipo raro de Linfoma Hodgkin (LH) com características clínicas e patológicas distintas dos subtipos de LH clássico (LHC). Embora morfologicamente indistinto do LHC rico em linfócitos, ao contrário destes, o LHPLN expressa consistentemente marcadores de linfócitos B na ausência de CD30 e CD15. Apenas em 2001 esta entidade foi reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Desde então estudos buscam a melhor forma de tratamento para esta condição e veem demonstrando comportamento clínico e prognósticos distintos quando comparados os pacientes pediátricos com adultos. Considerando a recente caracterização desta entidade e poucos estudos na área, resolvemos revisar a literatura sobre LHPLN pediátricos e adultos. Para tanto foi realizada a busca dos unitermos "predominant" e "lymphoma" nas ferramentas de busca SCIELO e PUBMED. Exceto por artigos históricos, foram selecionados apenas artigos que usaram a definição da OMS para diagnóstico deste linfoma. Concluímos que os casos de LHPLN em adultos são mais complexos e desfavoráveis quando comparados aos casos pediátricos. Devido a recente definição desta entidade, publicada no consenso da OMS em 2001, a maioria dos trabalhos aborda LHPLN sem considerar aspectos imunofenotípicos característicos, ou seja, indistinto dos LH clássicos rico em linfócitos, dificultando análise crítica comparativa dos estudos. Embora existam raros trabalhos sobre Linfoma de Hodgkin no Brasil, observou-se ausência completa de estudos sobre LHPLN.
4
ABSTRACT
Nodular lymphocyte predominant Hodgkin's Lymphoma (NLPHL) is a rare Hodgkin's lymphoma with clinical and pathological characteristics of its own, distinct of others classical Hodgkin's lymphoma subtypes (CHLs). Although morphologically indistinguishable from the LHC rich in lymphocytes, unlike these, the LHPLN displays immunophenotypic characteristics of B cells without expression of CD30 and CD15. This entity was only recognized by World Health Organization in 2001. Since then, studies have indicated that NLPHL has distinct clinical course and response to treatment when comparing adults and children. We decided to review the literature on adult and pediatric LHPLN, emphasizing the differences in treatment and prognosis. We performed a systematic literature search including the keywords "predominant" and "lymphoma" in the search tool SCIELO and PUBMED. Except for historical articles, we selected only articles that used the WHO definition for the diagnosis of LHPLN. We conclude that the LHPLN cases occcuring in adults are more complex and unfavorable when compared to pediatric cases. Because only recent definition of this entity by the WHO in 2001, most studies include LHPLN without considering aspects immunophenotypic, or faint of lymphocyte-rich classical HL, making critical the comparative analysis of these studies. Although there are few papers on Hodgkin's lymphoma in Brazil, there was complete absence of studies about LHPLN.
OBJETIVOS
Essa revisão tem por objetivo reunir informações clínico-epidemiológicas e patológicas a respeito de Linfoma Hodgkin predominância linfocitária nodular por ser esta uma entidade nova que exibe características morfológicas, imunofenotípicas e clínicas distintas dos subtipos clássicos de Linfoma Hodgkin.
METODOLOGIA
Foi feita uma revisão da literatura revisão de literatura
Artigos doença da forma admitida pela OMS 2001, usando os unitermos ”Hodgkin”, “Lymphoma” e “predominant” nos sites do Pubmed (http://www.ncbi.nih.gov/pubmed) e no SCIELO adicionalmente os termos “Hodgkin” e “predominância” (http://www.scielo.org/php/index.php) foram selecionados de acordo os critérios de inclusão e exclusão.
Foram critérios de exclusão: relatos de caso, artigos que não usaram a classificação OMS 2001 ou 2008.
6
INTRODUÇÃO
A Doença de Hodgkin, originariamente descrita por Thomas Hodgkin e chamada como tal por Samuel Wilks, é uma doença linfoproliferativa maligna com classificação mais perene da história dos linfomas. A identificação da célula de Reed Sternberg em fundo inflamatório perdurou por décadas como sua definição morfológica. Desde a conferência de Rye, ocorrida em 1966, foram reconhecidos quatro subtipos morfológicos, a saber: Predominância Linfocitária; Esclerose Nodular; Celularidade Mista e Depleção Linfocitária. Apesar do reconhecimento morfológico da entidade chamada de Paragranuloma nodular desde 1944 por Jackson e Parker, esta foi considerada na classificação de Rye parte do subtipo predominância linfocitária. Apenas em 1994, a classificação REAL propõe a divisão da Doença de Hodgkin em duas entidades distintas, a Doença de Hodgkin Predominância Linfocitária nodular e o Linfoma de Hodgkin Clássico, compreendendo os subtipos esclerose nodular, celularidade mista, depleção linfocitária e provisoriamente o subtipo rico em linfócitos. Esta nova classificação foi adotada pelo consenso da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2001 e 2008. Portanto, trata-se de entidade nova que exibe características morfológicas, imunofenotípicas e clínicas distintas dos subtipos clássicos de LH, justificativa para esta revisão do tema. Para tanto realizou-se um estudo de revisão da literatura dos artigos que caracterizassem a doença da forma admitida pela OMS 2001, usando os unitermos ”Hodgkin”, “Lymphoma” e “predominant” nos sites do Pubmed (http://www.ncbi.nih.gov/pubmed) e no SCIELO adicionalmente os termos “Hodgkin” e “predominancia” (http://www.scielo.org/php/index.php). Exceto artigos históricos, foram usados artigos que usaram os critérios da OMS,
mesmo que de forma implícita. Este trabalho buscou reunir, através de uma revisão blibliográfica, os estudos presentes na literatura a respeito da forma predominância linfocitária nodular dos Linfomas Hodgkin, enfatizando as diferentes formas de tratamento e prognósticos deste subtipo de LH na infânia e idade adulta.
REVISÃO DA LITERATURA
Histórico
Em 1832 Thomas Hodgkin descreveu uma doença rara acometendo linfonodos e baço, ““On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen”, a qual foi chamada de
Doença de Hodgkin (DH) por Samuel Wilks em 1865 (Jaffe, et al 2008). Desde 1944, Jackson e Parker descreveram uma entidade de melhor prognóstico, chamada de paragranuloma, muito semelhante a doença de Hodgkin. Posteriormente Lukes e Butler descreveram que estes “paragranulomas” poderiam ser nodulares ou difusos, propondo 6 subtipos histológicos, incluindo Doença de Hodgkin Linfohistiocítica nodular e difusa (Lukes e Butler, 1966). Por razões práticas, a classificação desenvolvida por Lukes e Butler, modificada na conferência de Rye em Nova York, 1966 (
http://training.seer.cancer.gov/lymphoma/abstract-code-stage/morphology/rye.html) reconheceu apenas 4 subtipos histológicos da doença (Tabela1). Apesar dos relatos clássicos morfológicos do que a escola alemã chamava de Paragranuloma (Harris, 1994), apenas com introdução da imuno-histoquímica ficou demonstrado que a entidade tinha fenótipo distinto
8
propôs que a Doença de Hodgkin fosse dividida em duas entidades distintas, a DHPLN distinta dos outros subtipos clássicos de Doença de Hodgkin. (Harris, 1994).
Apesar das grandes controvérsias que cercaram os Linfomas de Hodgkin sobre a sua origem monoclonal ou policlonal (Pan, XL, 1996; Hummel, 1995), em 1994 Kuppers e colaboradores caracterizaram esta entidade como uma neoplasia monoclonal de células B. Em 1999, em retratação histórica Hummel e colaboradores reconheceram que DH era monoclonal em sua origem e que os resultados de policlonalidade foram induzidos pela dificuldade técnica em isolar as células malignas das células do fundo reacional (Figura1). Com o
reconhecimento da monoclonalidade foi proposto alteração da nomenclatura com a substituição do termo Doença por Linfoma. Finalmente, em 2000 os estudos de Anagnostopoulos e colaboradores demostraram que esta era uma entidade imunofenotipicamente distinta e a partir de então as classificações da OMS (2001 e 2008) passaram a adotar o nome Linfoma de Hodgkin e não mais Doença de Hodgkin.
Tabela 1 – Evolução comparativa das classificações da doença/linfoma
de Hodgkin.
Rye, 1966 REAL, 1994 OMS 2001 OMS 2008
Predominância Linfocitária Predominância
linfocitária nodular
Idem a REAL Predominância
Linfocitátia nodular
Esclerose Nodular Esclerose
nodular
idem a REAL Esclerose
nodular
Celularidade Mista Celularidade
mista
idem a REAL Celularidade
mista
Depleção linfocitária Depleção
linfocitária
idem a REAL Depleção
linfocitária Rico
em linfócitos *
Idem a REAL Rico
em linfócitos
*Subtipo provisório
Figura 1: Técnica de obtenção de célula de Reed-Sternberg para exame de clonalidade. (doação pessoal de Marafiotti, T, 1996)
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Definição
O Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária Nodular (LHPLN), como conhecido atualmente, é uma neoplasia monoclonal, tendo como possível contraparte benigna células do centro germinativo (Poppema e cols., 2008). Distinto do LH clássico que é caracterizado morfologicamente pela célula de Reed-Sternberg e suas variantes em fundo heterogêneo e inflamatório (Figura 2), o LHPLN é constituído por células Linfo-Histiocíticas (L&H) ou células com núcleos em “pipoca” em meio a linfócitos pequenos, geralmente esboçando nódulos (Anagnostopoulos e cols., 2000). (Figura 2)
Figura 2: Aspectos morfológicos definidores dos Linfomas de Hodgkin Clássicos e Linfoma de Hodgkin predominância linfocitária nodular
Hematoxilina & Eosina. Figura à direita: Célula de Reed-Sternberg (seta) circundada por fundo rico em eosinófilos (ponta de seta) – aumento 400X; Figura à esquerda: Célula Linfo-histiocítica (cabeça de setas) circundada por fundo linfocitário – aumento 160X (Fotos publicadas com permissão do orientador).
Epidemiologia
Aproximadamente 8.000 americanos são diagnosticados a cada ano com LH. (Lee, A. I. e Lacasce, A. S., 2009) Nos países desenvolvidos o LH exibe distribuição etária bimodal em adultos jovens e velhos. (Lee, A. I. e Lacasce, A. S., 2009) Já em países em desenvolvimento podemos falar de distribuição em três picos etários distintos, crianças muito pequenas, adultos jovens e velhos. (Olu-Eddo e cols., 2011) No nosso meio LH pediátrico ocorre em crianças de 3 a 15 anos de idade (mediana 8,6) e com maior frequencia em meninos (3,1 meninos:1menina).
O LHPLN é raro e corresponde a cerca de 5 a 10% dos LH nos países ocidentais (Anagnostopoulos e cols, 2000) e a cerca de 5 a 10% de LH pediátricos. (Nicolin e cols., 2007) No nosso meio o LHPLN corresponde a 7,7.% dos casos de LH pediátricos (Araujo e cols., 2006) O LHPLN aparece nos estudos epidemiológicos como um tipo de LH, entretanto, devido a necessidade de imuno-histoquímica para o seu diagnóstico, estes casos são referidos indistintamente do LHRL, e na maioria das séries clínicas mesmo atualmente os subtipos não são considerados ou referidos (Sjöberg, 2012).
Alguns estudos descrevem média de idade de apresentação de LHPLN é de 30 a 40 anos, (Al-Mansour e cols., 2011) outros que existem picos de idade, sendo um na infância e adolescência (Hall e cols., 2007) e outro em pacientes com
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Como na maioria dos tipos clássicos, em LHPLN os homens parecem ser mais acometidos do que as mulheres, em uma proporção de 3:1 (Anagnostopoulos e cols., 2000).
Patogênese
A infecção pelo EBV parece representar um risco significantemente para o desenvolvimento do LH Clássico.(Jarret e cols., 2002) entretanto não parece está associada à patogênese de LHPLN.
Os estudos dos LHc indicam que as células HRS provavelmente derivam de células B de centros germinativos (CG) que adquiriram mutações genéticas não favoráveis na cadeia variável (V) de imunoglobulina e normalmente teriam sido submetidas à apoptose, enquanto que as células L&H derivam a partir de células B de CG antígeno-selecionadas. (Brauninger e cols., 1997) Porém, diferentes lesões genéticas parecem estar envolvidas na patogênese desses linfomas. (Schimtz e cols., 2009) As células HRS e L&H geralmente são responsáveis por 0,1% a 10% das células do tecido, que é uma das razões que dificultaram e ainda dificultam sua análise molecular. No entanto, o considerável progresso nos últimos anos tem sido feito na elucidação da natureza das células HRS e L&H e da patogênese do LH. (Schmitz e cols., 2009)
Nos LHc o complexo receptor de imunoglobulina fornece importantes sinais de sobrevivência para o desenvolvimento de células B e a ausência da expressão de imunoglobulina poderia colocaras células HRS em desvantagem na
sobrevivência a menos que ocorressem eventos anti-apoptóticos. A infecção por EBV é tida como um desses possíveis eventos. (Jarrett e cols., 2002) Proteínas nucleares desses vírus, como a EBNA e LMP1 têm sido detectadas em mais de 40% dos casos de LHc com maior frequência em celularidade mista. (Araujo e cols, 2006) Já se sabe que LMP1 tem potencial oncogênico por desencadear a expressão e ativação de BCL2 via o caminho de ativação celular do CD40 permitindo que as células evadam de mecanismos celulares apoptóticos. (Yung e cols., 2003) As menores taxas de EBV associado a linfoma Hodgkin são relatadas em adultos jovens (entre 15 e 34 anos) levantando a possibilidade de que vírus linfotrópicos alternativos estão implicados na patogênese de casos negativos para EBV. (Yung e cols., 2003)
Apesar de distintas do ponto de vista molecular, as células L&H, semelhante às células HRS exibem forte atividade constitutiva de NF-kB. Essa atividade desregulada de NF-kB pode representar um mecanismo patogenético importante em LHPLN.(Kuppers, 2009) Um outro mecanismo patogênico hipotético seria a ausência da expressão da Lyn kinase diretamente implicada na gênese destes Linfomas. Camundongos knock out para Lyn kinase são super responsivos ao BCR e ativação de cinases, resultando em estimulo à produção de anticorpos circulantes por células B (Marafioti, 2004).
Aspectos Morfológicos
14
depleção linfocítica e rico em linfócitos. Em LH clássico, as células tumorais são designadas Hodgkin, Reed-Sternberg (HRS) e lacunares, enquanto que em LHPLN, elas são conhecidas como células L&H (linfo-histiocíticas). Estes linfomas diferem ainda dos LHc na composição e microambiente celular, isto é, o quadro histológico. (Olu-Eddo e cols, 2011; Poppema e cols, 2008).
Alguns trabalhos trazem que histologicamente, o LHPL pode apresentar-se com dois padrões morfológicos distintos: nodular ou difuso. O subtipo nodular é caracterizado pela presença de células Linfo-histiocíticas (L&H) ou pipocas atípicas imersas em um fundo de linfócitos B pequenos, histiócitos que esboçam em conjunto arranjo vagamente nodular. No subtipo difuso, as células L&H estão contra um fundo difuso, principalmente de células T reativas. No entanto permanece controverso se o subtipo difuso pode ser discriminado de forma confiável do Linfoma B rico em células T, linfo-histiocítico. (Tabela 2)De acordo com a atual definição da OMS, pelo menos, um padrão nodular parcial é necessário para o diagnóstico de LHPLN. (Poppema e cols., 2008).
Tabela 2: Aspectos que corroboram o diagnóstico diferencial entre LDGCB linfo-histiocítico rico em células T e LHPLN
Aspectos Morfológicos e imunofenotípicos dos LDGCB linfohistiocítico, rico em células T e Linfoma de Hodgkin perdominancia linfocitária nodular.
LDGCBRCT Linfoma Hodgkin Predominância Linfocítica Nodular Arquitetura Excepcionalmente nodular Geralmente nodular
CD20 em células neoplásicas Positivo Positivo
Bcl6 em células neoplásicas Positivo (50-90%) Usualmente positivo (>90%)
EMA em células neoplásicas Positivo (30%) Usualmente positivo
IgD em células neoplásicas Negativo Positivo (27%)
Rosetas CD57+/PD1+ Ausente Presente
Fundo com cel dendriticas CD21+ Ausente na maioria Presente
Fundo com células do Manto IgD+ Variável Ausente
EBV em células neoplásicas Negativo sempre Negativo*
Linfocitos TIA-1 positivos no
fundo Presente em maior quantidade Presente em pouca quantidade *Raros casos
Aspectos Imunofenotípicos
Distinto dos Linfomas de Hodgkin Clássico cujas células neoplásicas expressam CD30 e CD15 e CD20 irregularmente, as células L&H do LHPLN expressam antígenos de células B (CD20, CD79a) na ausência de CD15 e CD30. (Anagnostopoulos e cols., 2000;Poppema e cols, 2008) (Figura 3). A exceção de único trabalho na população vietinamesa, as células L&H dos LHPLNs não expressam o genoma do EBV.
Várias descobertas correlacionam a origem das células neoplásicas do LHPLN a células B dos CG.(Kuppers, R 2009) Isso inclui a presença de mutação somática de genes IgV e rearranjo clonal nessas células em uma fração de casos. Além disso, estas células expressam marcadores de células B típicos de CG, incluindo BCL-6 e citidina diaminase induzida por ativação. As células L&H são observadas em estruturas semelhantes a estruturas foliculares por exibirem células dendríticas foliculares e células T-helper típicas de CG. (Nam-Cha, 2008).
As células L&H se assemelham às células B normais em termo de expressão genética, mas já adquiriram características de células B de memória indicando que essas células podem derivar de células B de CG tardias, ou seja, situadas já na transição para células B de memória.(Kuppers, 2009) Embora as diferenças quanto à expressão de genes sejam claras entre os dois tipos de LH, o clássico rico em linfócitos e LHPLN, eles também compartilham
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Tabela 3: Aspectos imunofenotípicos das células neoplásicas dos LH Clássicos e LHPLN
Comparação fenotípica entre Linfoma Hodgkin clássico rico em linfócitos e linfoma Hodgkin Predominância Linfocítica Nodular.
Antígeno Linfoma Hodgkin Clássico (células HRS) Linfoma Hodgkin Predominância Linfocítica Nodular (células L&H ) CD20 Ocasionalmente positivo Usualmente positivo
Outros antígenos de células B Usualmente negativo Usualmente positivo
CD30 Positivo Negativo
CD15 Usualmente positivo Negativo
EBV Ocasionalmente positivo Excepcionalmente positivo
Expressão de imunoglobulina IgD no
fundo Presente Ausente
Células HRS – Células Hodgkin Reed-Sternberg Células L&H – Células Linfohistiocíticas
Figura 3: Aspectos imunofenotípicos dos LHPLN
Esquerda: Hematoxilina & Eosina: Aspecto vagamente nodular (Aumento 100X); Direita: Expressão de CD20 em linfócitos B pequenos de fundo formando nódulo com célula grande L&H (seta) também CD20-positiva (Aumento 160X)
Apresentação Clínica
O LHPLN difere dos subtipos de LHc pela apresentação clínica com acometimento preferencial de nódulos linfáticos periféricos, estágio inicial da doença e uma tendência a recaídas múltiplas e tardias. (Anagnostopolus e cols., 2000) Comparado com LHc o LHPLN tem sido associado com o crescimento do tumores menos agressivos e uma linfadenopatia geralmente precede o diagnóstico em muitos anos. LHPLN geralmente envolve linfonodos cervicais, axilares e inguinais. O envolvimento mediastinal, esplênico e da medula óssea é raro. (Diehl e cols., 1999) A maioria dos pacientes apresenta linfadenopatia localizada (estágio I ou II) e apenas 5-25% dos pacientes apresentam-se com a doença no estágio avançado (Tabela 4).
Tabela 4 – Estadiamento Clínico de Linfomas de Hodgkin (Classificação de Ann Harbor) e modificações.
Sistema de estadiamento Ann Arbor com modificações Cotswold para o linfoma de Hodgkin
Estágio 1 – Envolvimento de uma região de linfonodo ou estrutura linfoide. Estágio 2 – Dois ou mais regiões de linfonodos no mesmo lado do diafragma. Estágio 3 – Linfonodos em ambos os lados do diafragma.
3.1 – Linfonodos esplênicos, hilares, celíacos, ou portais. 3.2 – Linfonodos para-aórticos, ilíacos, ou mesentéricos.
Estágio 4 – Envolvimento de local extra nodais além daqueles designados.
Características modificadas:
A – Ausência de sintomas.
B – Febre de B, sudorese noturna, perda de peso maior de 10% em 6 meses.
X – Doença volumosa: maior do que um terço do comprimento do mediastino ou diâmetro máximo da massa nodal
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ES – Estágio clínico. CS – Estágio patológico.
O Sistema Ann Arbor com modificações Cotswolds de estadiamento é o atual sistema de estadiamento utilizado para pacientes com linfoma Hodgkin. Os pacientes são estadiados tanto clinica quanto patologicamente. Eles são classificados em um dos 4 estágios, tendo como base os locais de envolvimento. Números e letras são designados de acordo o a quantidade de regiões linfonodais envolvidas e a presença ou ausência de sintomas sistêmicos ou de doença volumosa ou extensa.
Transformação para Linfoma difuso de grandes células B
O risco de transformação do LHPLN para linfomas agressivos varia de 7 a 30%.(Al-Mansur e cols., 2010) e tem sido subestimado devido a sua ocorrência tardia, até 20 anos após o seu diagnóstico. Entre fatores de risco para transformação descreve-se a localização atípica em linfonodos abdominais, baço, sítios extra-nodais, bem como estadiamento, idade avançada, e expressão de BCL-2 (Yang e cols., 2007).
CONCLUSÃO
Linfoma Hodgkin predominância linfocitária nodular é uma variação não clássica e rara de Linfoma Hodgkin. Por ser uma entidade recentemente definida e por serem poucos ainda os trabalhos encontrados na literatura que visam defini-lo, conclui-se que ainda são necessárias pesquisas que possam melhor caracterizar suas características peculiares, tanto em crianças quanto em adultos para assim melhor dirigir os tratamentos para cada grupo etário. Pouco se sabe sobre a caracterização da doença em nosso meio. Faz-se necessário um melhor detalhamento de como acontece sua transformação e qual seria a melhor conduta nos casos de recidiva.
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