Critérios clínicos/radiológicos e microbiológicos no diagnóstico de pneumonias em pacientes sob ventiação mecânica da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de adultos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU)

ÃWI

|“ [I

Critérios

clínicos/radiológicos

e

microbiológicos no diagnóstico de

pneumonias

em

pacientes

sob

ventilação mecânica da Unidade

de

Terapia

Intensiva

(UTI) de

adultos

do

Hospital

de Clínicas

da Universidade Federal

de

Uberlândia(

HC-UFU).

Dayane

Otero Rodrigues

Monografia apresentada à Coordenação do Curso

de Ciências Biológicas, da Universidade Federal de

Uberlândia para obtenção do grau de Bacharel em

Ciências Biológicas.

Uberlândia

—

MG

í

W

MM!

ENIVHHI

imª

:

Critérios

clínicos radiMágicos/microbiológicos no diagnóstico de

pneumonias

em

pacientes

sob

_{ventilação mecânica da Unidade}

de

Terapia

Intensiva

(UTI

)

de

adultos

do

Hospital

de Clínicas

da Universidade Federal

de

Uberlândia

(

HC-UFU).

Dayane

Otero Rodrigues

Prof

Dr.

Paulo

P.

Gontijo

Filho

(

orientador

)

Monografia apresentada

à

Coordenação

do

Curso

de

Ciências

Biológicas,

da

Universidade Federal

de

Uberlândia

_para

obtenção

do

_grau

de

Bacharel

em Ciências

Biológicas.

Uberlândia

—

MG

de

_Uberlândia

₍

_HC-UF

_U).

Dayane

_{Otero Rodrigues}

Aprovada pela banca examinadora

_em

_/

_{_—}

_/

_Nota

ͪãÁi

/'

_«H,

_,4

Prof. Dr.

_Pauié

_P.

_dentijo

_Filho

?ª

_i/a'ÚiN'Na

.! '

eide Marques Ribas

Dr.

_Alair

_B.

_Almeida

Oferecimentos

Á

_Deus

A

_{cada dia}

_me

_fortaleces

_os

passos;

em

cada

obstáculo

_me

_{ensinas novos caminhos;}

em

cada

_{vitória, me}

_inspiras

_a

_humildade;

és

_{o meu}

_{amparo nos}

_momentos

_difceis.

Tanto

_a

_{agradecer,“}

_a

_saúde,

_a

_família,

os

_amigos;

o

fato

de

_estar

_viva

_cumprindo

_meu

_{papel na}

Terra.

Obrigada

Senhor

_pelas

_{inúmeras chances}

_{de me}

melhorar,

Continue iluminando-

_{me e}

_{protegendo-me.}

Á

_{minha Família}

Á _vocês

_{que compartilharam meus ideais}

e os

alimentaram,

incentivando—me

_a

_{prosseguir najornada,}

fossem quaisfossem

os

obstáculos,

lutando

_comigo.

Á _vocês

_para

_quem

_muitas

vezes

_fui

motivo

_{de alegrias, outras de tristezas,}

Porém sempre alvo

de

_{atenção maior,}

dedico

_a

_{minha conquista}

_com

_a

_mais

_profunda

admiração

e

_respeito.

Sou o

_{que sou hoje}

_à

_{custa de seus sacrifícios. Muito Obrigada.}

Amo Vocês!

Agradecimentos

Ao Prof." Dr.

Paulo pela sua

_{orientação,}

_paciência

_e

_{aceitação, meus sinceros}

agradecimentos.

A

_{amiga Rosineide}

_Marques

_Ribbas

_por

_aceitar

_ser

ei)—orientadora

deste trabalho,

além

de

_prestar

todo

o

apoio,

ajuda

e

amizade.

Aos técnicos

do

_{Laboratório de Microbiologia}

: (Ílaudete,

quantas

vezes

nos

deparamos

com

identificações trabalhosa/sl

Obrigadapela ajuda

e am

izade;

Ricardo,

_{sua ajuda}

e

paciência

foram valiosas, Muito Obrigada.

Sem vocês eu

não conseguiria!

Ao

Dr.

Alair

B.Almeida

_{pela participação na}

defesa desta dissertação.

A

_{enfermeira chefe}

da

Unidade de Terapia Intensiva, Matildes

Maria

Barbosa,

O

progresso

realiza-se

graças

a

profissionais

brilhantes

e

interessados que

0

aceitam,

obrigadapela aceitação

e

colaboração na realização das

coletas.

A

toda equipe

(

_enfermeiros

e

outros

)

da

UYY do

HC-UFU; que

são

mais que

projissionais,

são

lnunanos,

vocês

_todosjormam

uma/'amília.

Ao

Dr.

César

Augusto dos Santos

,

cirurgião

torácico, que realizou

as

coletas dos

lavado-brônquicos

,

além

da aceitaçãopelo

trabalho.

Aos colegas do

Laboratório

,

Helisângela, Renata, Denise, Glenda, Alexandre,

Eliete, Carlinhos,

Keyla,

Daniel, Henrique, Cláudia, que

direta

ou

indiretamente

contribuíram

_{para a}

realização

deste trabalho.

Aos

professores

Angela, Geraldo Sadoyama

e

Geraldo

Melo

pelos

esclarecimentos necessários.

))))))))))))

)

)

)

Aos

_colegas

do

Laboratório

de

Microbiologia

do

HC-UF

U,

pela

colaboração;

em

especial

à

Rosa,

Jane

e Vandir,

Muito Obrigada!

A

_{Antônio Carlos Silva que}

_{fez parte}

de

tantos

momentos, me ay'udou mesmo sem

saber.

A

_{amiga Luciana}

_pela

_atenção

e

interesse.

Aos

_pacientes

incluídos no

meu

estudo

, extensivo

a

seusfamiliares,

em

respeito

a

sua

dor, sem os

quais este trabalho não teria sido

efetivado. A

todos

_os

demais quefazem

_parte

de

_{todos esses}

momentos.

Foram investigados 32 _{pacientes, 15 com}

diagnóstico clínico/ radiológico

de _{pneumonia e 17 controles (}

sem _{diagnóstico clínico/radiológico de}

pneumonia ),

internados _{na UTI do HC — UFU, no}

período de _{fevereiro/ maio de 2000, a partir da}

instalação de prótese ventilatória até à _{alta ou óbito, com realização de}

culturas

quantitativas de aspirados traqueais em _{intervalos semanais, sendo consideradas}

positivas àquelas com contagens _>_ 105

UFC/mL. Foi preenchida uma ficha de _cada

paciente contendo dados demográficos_{, febre, leucocitose e fatores de risco intrínsecos}

(idade _{, doença de base, tempo de internação)}

e _{extrínsecos (tempo de ventilação}

mecânica, procedimentos invasivos, uso de _{antibióticos). A principal causa de}

internação na _{unidade durante o período estudado}

foi a _{mesma nos dois grupos,}

representada por pacientes politraumatizados (43,7%). A avaliação dos critérios

microbiológicos evidenciou uma baixa sensibilidade (33,3%) e _{especificidade (52,9%),}

bem como baixos valores preditivos positivo( 38,46% ) e _negativo ( _{47,37% ). Nos}

pacientes com contagens 2 105

UFC/mL, verificou-se uma predominância de culturas

mistas (92,3%) e Pseudomonas _{aeruginosa (21,1%), Staphylococcus}

aureus (19,2%),

Acinetobacter _{spp. (17,3%) eEnterobacter}

spp. _{(17,3%) foram os microrganismos mais}

frequentes. A _{susceptibilidade aos antimicrobianos evidenciou uma predominância}

de

Staphylococcus _aureus

resistentes à meticilina (MRSA) entre as amostras deste

microrganismo. Foi observada uma maior relação dos fatores de risco — tempo de

internação superior a sete dias ( _{92,31% X 86,67%), tempo de}

ventilação mecânica

superior a _{sete dias (84,6% X73,}

3%), mais de três procedimentos invasivos (92,3% X

80,0%), e com a _{mortalidade (53,8% X 26,7%)}

, quando da comparação de pacientes

com contagens 2105 UF_{C/mL do que aqueles com diagnóstico clínico/radiológico}

de

ÍNDICE

1—

Introdução

...

01

II

—

Objetivos ...

₀₆

III

—

Casuística

e

Métodos ...

₀₇

l

-

Hospital

_...

₀₇ 2 -

Desenho do

_estudo

_...

₀₇ 3 -

_{Procedimentos laboratoriais}

_...

₀₈

3.1- Coleta de secreções...

08 3.2 —

Técnicas microbiológicas ...

₀₈

3.2.1-Cultura Quantitativa

_...

08

3.2.2

—

Identificação

dos

microrganismos

...

09

3.2.3-Teste de

_{Susceptibilidade}

_aos

_{Antímicrobianos}

_...

₁₁

4 —

Análise

Estatística

...

12

IV

—

Resultados

e

Discussão...

₁₃

V

—

Conclusões ...

₂₄

VI

—

Referências Bibliográficas

...

25

VII- Anexos ...

28

Anexo

I

_...

₂₉

Anexo

II

_...

₃₁

3

partir _{de um}

foco infeccioso distante, inoculação direta através do tubo _endotraqueal

ou translocação da flora intestinal através da _{parede do intestino” ( Luna.}

et al.

1999)

evidenciou — se _{que a}

colonização da orofaringe por patógenos tradicionalmente

associados às

pneumonias hospitalares precedeu cerca de 70,0% das_mesmas.

leucocitose, secreções purulentas, infiltrados novos ou _{progressivos nas radiografias}

de tórax_{e bactérias patogênicas nas secreções traqueobrônquicas}

; sendo tais achados

muitas vezes inespecíficos,_{já que podem estar associados}

à _{outras síndromes comuns}

restando ao

diagnóstico laboratorial _{a confirmação da}

pneumonia ( _{Norwood, 1992 ).Entre os}

espécimes clínicos utilizados neste diagnóstico, incluem—se: _{secreção endotraqueal}

( SE ), lavado _{bronco—alveolar ( BAL)}

e _{secreção coletada com escova protegida}

(PSB). As técnicas são quantitativas, _{considerando—se como ponto de corte}

: 105

, 104

e 103 _{unidades formadoras}

de _{colônias/mililitro ( UFC}

/

ml ), _{respectivamente}

(Flanagan, 1999 _{). Os dois últimos espécimes clínico}

: 5 são coletados através de

broncofibroscopia _e

apresentam elevada sensibilidade: PSB (65,0%), BAL_{(80,0%) , e,}

alta especificidade :

PSB (60,0%), BAL (75,0%) segundo Wiblín et al,

₍

_1997).

Entretanto, são processos caros e_{não disponíveis na rotina laboratorial, principalmente}

em hospitais menores, já a SE é mais _{utilizada, no entanto,}

a _{colonização do trato}

respiratório superior _{, somado ao uso}

em _{pacientes sem VAP facilita a presença de}

bactérias multiresistentes nas secreções

destes pacientes diminuindo _{a sensibilidadee especificidade do teste}

(Flanagan, 1999).

Os agentes etiológicos mais associados com pneumonias hospitalares

segundo a _{casuística do “National Nosocomial Infections Surveillance System”}

(NNlSS) são: _{Pseudomonas aeruginosa ( 17,0% ),}

Enterobacter spp _{( 15,0% ) e}

Staphylococcus _{aureus( 14,0% ) (Pittet& Harbarth,l998}

), _{sendo que nas UTI(s) o}

agente mais comumé_{Pseudomonas aeruginosa( 25,0% )}

( Pittet& _{Harbarth, 1998 ).}

Aproximadamente 70,0% dos casos de _{pneumonias associadas a ventilação}

( VAP )

são causados por bactérias Gram—negativas ( _{Horan et} al. _{apud Flanagan, 1999 ),}

observando—se _{um aumento da mortalidade de}

25,0% para 43,0% quando o _agente

etiológico é _{Pseudomonas spp ou Acinetobacter spp}

( Fagon et al. _{apud Flanagan,}

1999 ; Vuagnat et al. apud Flanagan, _{1999 ).}

Husni e colaboradores ( 1999 ) descreveram 15 _{casos deAcinetobacter}

baumanii como agente causador de _{pneumonia hospitalar em pacientes ventilados,}

sendo que este germe foi _{responsável por 2,0% dos 43,0% de}

óbitos destes pacientes.

A _{frequência de infecções mistas}

em _{pneumonias hospitalares é}

comumente mais elevada do que nas demais síndromes. Rello _{e colaboradores}

( _{1991) relataram cerca de 30,0% de}

etiologias polimicrobianas em 47 episódios de

pneumonias, em que uma das associações mais comuns foi de_{Haemophilus influenzae}

e_{Staphylococcus aureus.}

«

Entre as bactérias Gram positivas, 0 Staphylococcus _{aureus é o agente}

mais frequente de pneumonias em pacientes sob _{ventilação mecânica ( Rello et al.}

,

1991 _{), sendo que o MRSA se destaca}

em relação ao Staphylococcus _aureus

susceptível a _{meticilina (MSSA ), dificultandoa}

conduta terapêutica (Hiramatsu et al.,

Considerando - se a _{dificuldade do diagnóstico} de _{pneumonias associadas}

à _{ventilação(VAP), as taxas de mortalidadee morbidade de pacientes com VAP}

e a sua

frequência na UTI do Hospital de _{Clínicas definida com base em critérios clínicos e}

radiológicos, além _{da falta de dados no país sobre este tipo de pneumonia,justificou—}

ll

—

OBJETIVOS

ª

Avaliar os critérios clínicos/radiológicos e _{microbiológicos utilizados no}

diagnóstico de _{pneumonias em pacientes sob ventilação mecânica da UTI do}

HC—UFU.

ª

Determinar a frequência de _{microorganismos epidemiologicamente}

importantes ( _{Staphylococcus spp, não fermentadores e Família}

Enterobacteriaceae ) _{em pacientes com contagens 2} 105 _UFC/mL.

º? Determinar a _{proporção de infecções mistas em pacientes com contagens 2}

105_UFC/mL.

==> Definir os espectros de resistência dos isolados aos

diferentes antimicrobianos.

lll

_ CASUÍSTICA

E

MÉTODOS

l

— Hospital.

O _Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia é _um

hospital de _{ensino com 450 leitos, que oferece assistência de nivel terciário} . A

Unidade de Terapia Intensiva ( UTI ) de adultos é _{uma unidade mista (pacientes}

clínicose cirúrgicos) com 10 — 12 leitos.

2— Desenho do estudo.

Foi realizado um estudo prospectivo, em que foram investigados 32

pacientes, 15 _{com diagnóstico clinico/radiológico (DCR) de pneumonia e 17 controles}

no periodo de _{fevereiro /maio de 2000, do momento da prótese ventilatória até à alta}

ou óbito.

Para cada paciente foi _{preenchida uma ficha contendo dados}

demográficos, febre _, leucocitose e fatores de _{risco intrínsecos: doença base, idade,}

presença de _{infecção e tempo de internação e extrínsecos} : procedimentos invasivos,

usode _{antimicrobianos, cirurgia e tempode ventilação mecânica (Anexo}

1).

3—Procedimentos laboratoriais:

3.1—Coleta de secreções:

Foi realizada _a coleta de 75 _{secreções traqueais sendo a primeira realizada}

nas primeiras 24 horas de _{instituição da prótese ventilatória e a seguir em intervalos}

semanais apartir de 32_{pacientes, dos quais 18 tiveram mais de uma coleta.}

Foram coletados 5 _{lavados bronco—alveolares de acordo com a indicação}

médica de suspeita de pneumonia.

3.2—-Técnicas microbiológicas.

3.2.1— Cultura quantitativa.

As secreções foram diluídas em solução salina fisiológica ( 1/10, 1/100 ), e

os volumes de0,1 ml _{destas diluições foram subcultivados em placas de ágar sanguee}

ágar MacConkey, _seguindo — se incubação por 24 _- 48 horas _{à 37º}

C, sendo

uma contagem acima de IOL1 _{UF C/ml}

, e da secreção traqueal _{, uma contagem acima}

de 105 _UFC/mL.

Colônias representativas correspondentes a _{culturas de pacientes com}

BAL positivo e de _{secreção traqueal foram caracterizadas quanto ao Gram}

e

subcultivadas _{em ágar estoque, até a identificação e realização dos testes de}

susceptibilidade aos antimicrobianos.

3.2.2— Identificaçãodos microorganismos.

A _{identificação de bactérias Gram positivas (}

Stcwhylocuccus aureus,

Stapludococcus coagulase negativa e _{Slreptococccus sp ) seguiu os seguintes testes} :

catalase, crescimento em caldo TSB _{com NaCl( 6% ) e coagulase}

As bactérias Gram — negativas foram triadas como da Família

Enterobacteriaceae _{e não-fermentadores através dos testes de OF e a identificação foi}

através dos testes da _{motilidade, oxidase, hidrólise da uréia, produção de H;,S}

e

lndol, utilização de Citrato, Lisina Descarboxilase _{, Fenil Alanina Desaminase. .}

º

Teste de Catalase e Coagulase

_para

_{Identificação de Staphylococcus} aureus

O _{teste da catalase consistiu na transferência de colônia(s) isolada(s) com}

alça de plástico, depositando-se sobre uma lâmina _{microscópicaestematerialjunto a}

uma gota de água destilada, uma ou duas gotas de _peróxido de _{hidrogênio ,}

observando-se o desprendimento de _{gás na forma de bolhas (catalase positiva),}

confirmação do_{gênero Staphylococcus.}

O _{teste da coagulase consistiu—se de} : 0,5 ml de plasma de coelho ou

10

estéril(mesmas colônia usada no teste da eatalase ou outra idêntica). lncubar em

banho—maria a 35-37 graus e examinar a intervalos de trinta minutos por 24 horas. Se

não houver coagulação“ao final desses periodos, examinar novamente os tubos após 6

e 24 horas.Oteste positivo(S. aureus) é apresentado por qualquer grau de coagulação

queseda geralmente nas primeiras 4horas (Penatti , 1997).

ª? Testes

_paraa

identificaçãode bactérias Gram negativas.

.

MeioOF. (oxidativo—fermentativo ). Indicação : mudançade cor domeio.

.

Oxidase— amostra, papel de filtro, e reativotetramethyl—p—phenylenediamine.

Indicação : mudançadecor dopapel de filtro.

* _{Meio Mili} : informa quanto aos testesde motilidade, produção deindol e lisina

descarboxilase.

# motilidade : turvação domeio ( positiva).

# produção de indol : adição de 3 a 4 gotas de reativo de Erlich a superficie do

meio, agitação, formação de um anel vermelho ( positivo)

# descarboxilização da lisina: mudança de cor domeio (positivo ).

* _{Meio EPM} : informa quanto aos testes de produção de gás, H28 , hidrólise

da uréia.

# produção de _gás: presençadebolhas

# produção deHZS : escurecimento do meio

11

o Meio de Citrato de Simons: permite avaliar autilização do citrato_, mudança

de _cordo meio(positivo).

( Penatti, 1997 )

3.2.3— Testede SusceptibilidadeaosAntimicrobian0s( Antibiograma)

As amostras estocadas foram cultivadas em ágar TSA (Trypticase Soy

Ágar) e a partir deste crescimento foram inoculadas de 3 _a 5 colônias _em 5 ml de

caldo TSB (Trypticase Soy Broth). A _suspensão foi incubada a 37º C _{até atingir uma}

turvação equivalente a escala de 0,5 de _{McFarland que corresponde} a uma

concentração de aproximadamente 1-2 XlO8 UFC/ ml. Corn _{auxílio de uma swab,} &

cultura foi _{semeada em placas} de _{agar Muller Hinton} de modo a obterum crescimento

confluente. Os discos de antimicrobianos foram aplicados sobre a superficie das

placas, que foram incubadas por 24—48 horas a 37ºC (NCCLS, 1997 a).

A técnica foi realizada seguindo— se a metodologia do “National Committee for

Clinical Laboratory Standards” ( NCCLS), utilizando —se os seguintes discos de

antimicrobianos:

* _{S. aureus} : oxacilina, ciprofloxacina, celtazidima

, clindamicina, gentamicina,

cefalotina,vancomicina

.

Gam negativos: ciprofloxacina, celtazidima, cefalotina, gentamicina,

12

4—Análise Estatística

Os _{dados epidemiológicos foram analisados através do programa Statistica}

4.5 for Windows ( Copyright, 1993 ) _{e Epi} — Info Versão 5.0 ( Dean et al, 1990 )

,

13

IV _{_}

RESULTADOS

E

DISCUSSÃO.

Um dos fatores de _{risco no desenvolvimento} de _{pneumonia em paciente}

entubado é a gravidade da doença de base ( Craven et al. , 1998). Neste estudo, a

principal causa de internação na UTI foi a _{mesma nos grupos teste e controle,}

representada por pacientes politraumatizados compreendendo 46,7% X 41,2%,

14

TABELA 1 — Estudo caso/controle de pacientes sob ventilação mecânica com diagnóstico

clinico—radiológico de pneumonia internados na UTI do HC—UFU, em relação às

doençasde _{base, no período fevereiro /maio de 2000.}

DOENÇA DE BASE PNEUMONlA CONTROLE

N = 15 N=17

POLITRAUMATISMO 7(46,6%) 7(41,2%)

lNSUFlClENClA RENAL _{2( 13,3%) 4 (23,5%)}

CARDIOPATIA _{3 (20,0%) 1(5,9%)}

OUTRAS 3 _(20,0%) 5 (29,4%)

Avaliando-se os critérios microbiológicos (Tabela 2 ), em 15 _pacientes

com pneumonia diagnosticada clinica / radiologicamente, 5 tiveram contagens Z 105

UFC/mL, refletindo uma baixa sensibilidade ( 33,3% ), este fato pode estar associado

ao uso de antibióticos, Quanto a _{especificidade, dos} 17 _{pacientes do grupo controle ,}

somente 9 ( 52,9%) forneceram contagens abaixo do _ponto decorte.

De 13 _{pacientes com culturas de contagens 2} 105 _{UFC/mL, somente 5}

pertenciam ao grupo com diagnóstico clinico/radiológico, sendo o valor preditivo

positivo baixo ( 38,5%),lenquanto que 8 _{(61,5% ) pacientes com contagens 2} 105

UFC/mL) não tinham diagnóstico clínicode _pneumonia.

A _utilização do lavado bronco-alveolar foi _{possível em} 5 _pacientes

( Tabela 3 _{), observando-se um aumento da sensibilidade} ( 75,0%), confirmando

15

TABELA

2 — Contagens bacterianas

2

105 UFC/mL de

secreção traqueal nos grupos com e _{sem pneumonia} ( _{diagnóstico clínico} — radiológico ₎ na UTI no _HC—UFU,

no periodo fevereiro/maio de 2000.

CONTAGEM 2105 _{PNEUMONlA(n=15) CONTROLE(n=l7) TOTAL(n=32)}

N(%) N(%) '

N(%)

Sim _{5(33,3) 8(47,0) l3(40,6)}

Não _{10(66,7) 9(52,9) 19(59.4)}

TOTAL 15(100,0) 17(100,0) 32(100,0)

Tabela3 : Contagens bacterianas _Z 104 _{UFC/mL de lavado bronco-alveolar nos grupos com}

e sem _{pneumonia (diagnóstico clínico-radiológico) na UTI no HC-UFU, no período}

fevereiro/maio de2000.

Contagem 2104 _{Pneumonia (n=4) Controle (n=1) Total (n=5)}

N(%) N(%) N(%)

Sim _{305,0) l(1000) 4(80,0)}

Não _{l(25,0) - l(20,0)}

Total 4( 100,0) 1(100_0) _5(100,0)

Rello e colaboradores ( 1991) _{encontraram cerca} de _{30,0% de infecções}

polimicrobianas em 47 _casos de _{pneumonia estudados, sendo que} S. _aureusfoi _um

dos microorganismos mais comuns nas associações. No presente trabalho, a

predominância de _{infecções mistas} foi alta( 92,3% ) ( Tabela4 ), _{sendo que} O agente

16

TABELA 4 _{- Infecções mono/polimicrobionas nos grupos com e sem pneumonia}

( _{diagnóstico clínico/radiológico) na UTI do HC-UFU, no período fevereiro/maio de}

2000.

“

PNEUMONIA _{Infecção ( contagens2 105 UFC/mL)}

Etiologia N _%

%

Sim ( n = 05) _{Mono 01 20,00%}

Mista 04 _80,00%

Não (n =

₀₈₎

_{Mista 08 100,00%}

Na cultura de _{secreção traqueal dos 13 pacientes com contagens 2105}

UFC/mL foram detectados como agentes mais _{frequentes: Pseudomonas aeruginosa}

( 21,1% ),S._{aureus( 19,2% ),Enterobacterspp ( 17,3% ) eAcinetobacter spp (17,3%)}

(Tabela 5).

Horan e colaboradores ( 1999 ) _{constataram que 70,0% dos casos de}

pneumonia associada à ventilação são causados por bactérias Gram-negativas. Neste

estudo, cerca de 65,0% dos casos com contagens Z 105 UFC/milforam_{associados a}

17

TABELA 5 - Microorganismos isolados de _{pacientes dos grupos teste e controle com}

contagem 2 105 _{UFC/ mL submetidos a ventilação mecânica da}

_UTI.

_{do HC. - UFU,}

no periodo fevereiro/maiode 2000.

AGEN TE _{TESTE CONTROLE TOTAL}

N N ' _,,VN _, ' % S. _aureus 4 6 10 _19,23 ECN* _{4 l ()5 9,60} Slreptococcuss spp - 2 02 3.85 P._aeruginosa 2 9 11 _21,15 Acinetobacter spp 5 4 09 17,30 Enterobacter_spp 7 2 ₀₉ 17.30 K._oxytoca 1 _{2 ()3 5,77} E. coli 2 - 02 3,85 TOTAL 26 26 52 100,00

Craven e colaboradores ( 1998 ) destacam a colonização da árvore

brônquica e do tubo endotraqueal como fator primordial _{no desenvolvimento de}

pneumonias. Nossos dados embora não apresentados nesta monografia evidenciaram

a _{colonização da traquéia por patógenos usualmente associados} à _pneumonias e _que o

tempo de _internação foi _{importante na detecção} do _tipo de _{microorganismo. Ao}

internar-se na UTI o paciente tem sua microbiota normale com o tempo na unidade,

ocorre uma substituição por bactérias de importância na epidemiologia hospitalar,

usualmente incluindo bactérias resistentes e multiresistentes aos antibióticos.

Observamos neste trabalho a substituição de S.aureus suscepivelà _{meticilina (MSSA)}

porS. _{aureusresistente à meticilina (MRSA). Os microorganismos colonizadores mais}

comuns nos primeiros dias foram: S.aureus ( 28,1% ),Enterobacter_spp (21,9%% )_,

18

Streptococcus spp ( _{9,4%), enquanto os mais frequentes após cinco} dias de internação

foram: Saureus ( 21,9%), Enterobacter spp ( 17,1%) , P. aeruginosa ( 15,8%),

Candida _{spp ( 15,8%)}eAcinelobaclerspp ( 15,8%).

Hiramatsu e colaboradores (1999) relatam a dificuldade da conduta

terapêutica no tratamento de pneumonias causadas por (MRSA). Neste'trabalho , este

microorganismo comportou—se como uma das bactérias mais resistentes,

demonstrando 80,0% das amostras de S. _{aureus com susceptibilidade na} maioria das

vezes apenas à _{vancomicina. Em relação aos microorganismos Gram-negativos,} &

resistência foi _{evidenciada principalmente para ceftazidima, cefalotina e gentamicina}

mão—ESSE , .. n n . . . » . . . O— .EEQÉ ”Suzan—Ef .Éêããm .ãcoãuow Maiª:—655. .ªÉN—ãoo» «:B—“rompa? hizo—mô“ .oãmwuz umª—Nou mzuuouêêmãm JZUm ?ª: 52,25 gªmas 5.8va É”??? Gªzª—N Aeee—338 3.3.5; ªmi;

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19

Como referido na introdução, o desenvolvimento de pneumonias está

relacionado à fatores de risco extrínsecos incluindo uso de antibióticos, procedimentos

invasivos _{, tempo de ventilação mecânica} e fatores intrínsecos como idade, doença de

base etempo de internação( Craven et al. , 1998).

Neste estudo _, a idade abaixo a 60 anos, os tempos de internação e de

ventilação mecânica 2 a 7 dias e a _{presença de 2} 3 _{procedimentos invasivos}

predominaram nos dois grupos ( com e sem pneumonia), sem diferenças

estatisticamente significantes(Tabela 7).

As taxas de mortalidade relacionadas à infecções pulmonares oscilam

entre 20,0— 50,0 %, refletindo, em grande parte, adoença base ( Craven et al. _, 1998).

Nesta série, a frequência de pacientes que evoluíram para óbito foi _{maior no grupo}

20 TABELA7—Fatores de risco_e evolução dos pacientes com_{e sem pneumonia (diagnóstico}

clínico — radiológico) internados na UTI do HC _{— UFU, no período fevereiro/maio de}

2000.

Pneumonia Sim Não _p

(N =15) ( N=l7)

[dade ( anos )

<60 _{10(66,67%) 15(88,23%) 0,2}

260 _{5(33,33%) 2(11,76%)}

Tempode _internação ( dias )

<7 _{2(13,33%) 5(29,41%) 0,4}

27 _{13(86,67%) 12(70,59%)}

Tempode _ventilação( dias )

, <7 _{4(26,67%) 7(41,18%) 0,6} 27 _{11(73,33%) 10(58,82%)} “ Devices” invasivos <3 _{3(20,0%) 3(17,65%) 1,0} 23 _{12(80,0%) 14(82,35%)} Evolução( óbito ) _{4(26,67%) 9(52,94%) 0,25}

O _{diagnóstico laboratorial de pneumonia é realizado pela cultura}

quantitativa de _{secreção traqueal, lavado bronco-alveolar e secreção coletada com}

escova protegida. A _{cultura quantitativa da secreção traqueal com contagem igual ou}

acima de 105_{UFC/mL é considerada positiva no diagnóstico de}

pneumonia ( Wiblin et

al. _, 1997).

Considerando-se os grupos com contagens alta e baixa constatamos uma

maior relação das seguintes variáveis: tempo de _{internação superior a sete dias}

( _{92,31% X 73,68%) ( p=0,36), tempo de ventilação mecânica superior a sete dias}

( _{84,61% X 57,89%) ( p=0,14), mais de três procedimentos invasivos ( 92,31% X}

78,95%) ( p=0,62) e _{evolução para} o óbito ( _{53,85% X 31,58%) ( p=0,37) com o}

.—

21

Tabela8— Fatores de risco _{e evolução em}

pacientes com contagens iguais ou acima e

abaixo de 105 _{UFC/mL internados na UTI do HC}

— UFU_, no período fevereiro/maio de

2000. Contagens( _UFC/mL)

_a

_{105( N=13 ) < 105( N = 19)} |» Idade <60 1 1(84,6l%) 14(73,68%) _0,67 260 _{2(15,38%) 5(26,31%)} Tempode _{internação(dias)} <7 1(7,69%) 5(26,3]%) _0,36 27 _{12(92,31%) l4(73,68%)} Tempo de _{ventilação(dias)} <7 _2(15,38%) 8(42,10%) _0,14 27 _{11(84,61%) 11(57,89%)} “Devices” invasivos <3 _1(7,69%) 4(21,05%) _0,62 23 _{12(92,3 1%) 15(78,95%)} Evolução ( óbito) _{7(53,85%) 6(31,58%)} 0,37

O _{diagnóstico de pneumonia é baseado principalmente nos seguintes}

critérios: febre, leucocitose, RX com infi

bactérias patogênicas na _{secreção traqueal. Entretanto estes achados podem estar}

associados a _{outras síndromes que são comuns em pacientes internados nas Unidades}

de _{Terapia Intensiva ( Norwood, 1992).}

significantes de _{leucocitose efebre nos grupos teste econtrole( Tabela9}

).

ltrados novos e progressivos e _{presença de}

22 TABELA 9 — Relacão entre febre _e leucocitose _{e o diagnóstico clínico—radiológico de}

pneumonia no grupo teste e controle de _pacientes sob ventilação mecânica internados

no periodo fevereiro /maio de 2000 na U.T.I.do _HC, —U.F.U —MG.

Pneumonia

(n=15) _{Controle (n=l7)}

;

105 _UFC/mL <li)5_UFC/mL

Febre Sim _{3(33,3%) 5(33,3%)} Não _{2(13,3%) 5(33,3%)} Leucocitose Sim _{5(33,3%) 7(46,7%)} Não - _3(20,0%) Febre +Leucocitose 3(20,0%) 4(26,7%)

& 105UFC/mL < 105UFC/mL

5(29,4%) 3(17,6%) 5(29,4%) 4(23,5%) 5(29,4%) , 4(23,5%) 5(29,4%) 6(35,3%) 2(1 1,8%) 4(23,5%)

Da comparação dos critérios microbiológicos e _{clínicos/radiológicos com}

os fatores de _{risco, observou-se uma maior relação do tempo de internação 2 a sete}

dias (92,3% X 86,7%), tempo de _{ventilação Z a sete} dias ( _84,6% X _73,3%), mais de

três procedimentos invasivos ( 92,3% X _{80,0%) e evolução para óbito ( 53,8% X}

26,7%) com os critérios microbiológicos ( _{contagem 2} 105 _{UFC/mL) ( Tabela 10 ), o}

que sugere a necessidade de _{revisão do diagnóstico de pneumonia em pacientes sob}

23

Tabela 10— Comparação dos fatoresde risco com critérios clinicos-radiológicos e

microbiológicos (contagensZ 105 _{UFC/mL)no diagnósticode pneumoniaem pacientes}

sob ventilação mecânica internadosnaUTI doHC —UFU_, noperíodo fevereiro/maio

de 2000.

Clínico -—Radiológicos Microbiológicos

Fatores de risco/evolução (N=15) (N=l3) P N ( % ) N ( %) Idade2 60 anos 5 _(33,33) 2 ( 15,38) 0,51 Tempode internação ( 27 13 _{( 86,67)} 12 ( _{92,31) 0,89} dias) Tempodeventilação( 2 7 11(73,33) 11 ( 84,62) 0,79 dias ) Nº de “devices” invasivos 23 12(80,00) 12 ( 92,31) 0,69 Evolução ( óbitos ) 4( 26,67) 7 ( 53,85) 0,27

24

v-

CONCLUSÓES

º

Os resultados evidenciaram um baixo valor preditivo positivo dos

critérios clínicos/radiológicos no diagnóstico de _{pneumonias, bem como uma maior}

relação de fatores de risco e _{evolução para} o óbito com os critérios microbiológicos

( _{contagens 2} 105 _UFC/mL).

& Há necessidade _{de uma reavaliação nos critérios utilizados para o}

VI

—

REFERÉNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Prevention and control

_of

_{nosocomial infections} . 3. ed. _, Willianas &

VII

—

ANEXOS

ANEXO ]

ESTUDO U _{T I}

_/

_{Ventilação mecânica}

— Pneumonia. Ficha Nº; Nome do paciente Prontuário Data

_/

_Internação :

Data/Alta:

Doença de _Base : Diagnóstico Clinico:

Infecção: ( )sim ( )não

Natureza: ( )H ( )C Diagnóstico microbiológico Qual : Fatores de_Risco : Sexo: Idade : sítio: ( )D : ( )sim (

)não

Data :

- _{Tempo de Internação} : ( ) > 7 dias ( ) < 7 dias

—Usode Antimicrobianos : ( ) sim ( ) não Qual ; , 1) ' 2) 3) 4) 5) 29

- Devices_{Invasivos: ( )sim ( ) não}

Quais:

- _{Tempo de uso do respirador :}

- _{Cirurgia: ( )sim (}

_)não

Qual:

— Temperatura

:

- _Hemograma :

ANEXO 1]

ª" _Fórmula

do_Agar-Sangue

31

—Base _{(Columbia Agar Base ou Tripticase Soy Agar}

): _{Pesar, seguindo especificações}

do fabricante.

-Agua: 1000 ml

- _Misturar &base com _{a água.}

- _{Aquecer até dissolver os grumos.}

— Autoclavar a 121

graus por 15 _minutos.

- _{Resfriar até55 graus, acrescentendo 50 ml}

de sanguedesfi

Distribuir em placas. ( _{Penatti,1997 )}

o Fórmula _{do Ágar MacConckey} ( _g/l):

Peptonas de_gelatina : 17,0

Mistura de_peptonas : 3,0

Lactose : 10,0

Mistura desais _{biliares: 1,5}

Cloreto de _sódio: 5,0

- Ágar :13,

- _{Vermelho neutro} : 0,03

— Cristal violeta

: 0,001

_ Águadestilada: _IOOOml

(Penatti, 1997)

* _{Fórmula do}

Ágar Muller_—Hinton,

- Infuso de _{Carne bovina} : 300,00

— Peptona de caseína ácida

: 17,50 — Amido _: 1,50 _ ã - Ágar : 17,00 ( Penatti, ₁₉₉₇₎ aproximada (g/1 ): 32