GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
BRUNO CARNEIRO BEZERRA
CARACTERIZAÇÃO VASCULAR DE INDIVÍDUOS COM
LIPODISTROFIA GENERALIZADA CONGÊNITA
SANTA CRUZ (RN)
2019
BRUNO CARNEIRO BEZERRA
CARACTERIZAÇÃO VASCULAR DE INDIVÍDUOS COM
LIPODISTROFIA GENERALIZADA CONGÊNITA
Artigo Científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, como requisito parcial para
obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Prof.ª Dra.ª Julliane Tamara
Araújo de Melo Campos
Co-Orientadora: Prof.ª Dra.ª Lucien Peroni Gualdi
SANTA CRUZ (RN)
2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi - FACISA
Bezerra, Bruno Carneiro.
Caracterização vascular de indivíduos com Lipodistrofia Generalizada Congênita / Bruno Carneiro Bezerra. - 2019. 41f.: il.
Artigo Científico (Graduação em Fisioterapia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Santa Cruz, RN, 2019.
Orientador: Julliane Tamara Araújo de Melo Campos.
1. Lipodistrofia Generalizada Congênita - Artigo Científico. 2. Doenças Cardiovasculares - Artigo Científico. 3. Doenças Metabólicas - Artigo Científico. I. Campos, Julliane Tamara Araújo de Melo. II. Título.
RN/UF/FACISA CDU 616.379-008.64 Elaborado por José Gláucio Brito Tavares de Oliveira - CRB-15/321
BRUNO CARNEIRO BEZERRA
CARACTERIZAÇÃO VASCULAR DE INDIVÍDUOS COM
LIPODISTROFIA GENERALIZADA CONGÊNITA
Artigo Científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, como requisito parcial para
obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovado em: ______ de ______________ de _________
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________________ Prof.ª. Drª. Julliane Tamara Araújo de Melo Campos – Orientadora
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
__________________________________________________________________ Prof.ª. Drª. Lucien Peroni Gualdi
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
__________________________________________________________________ Prof.ª. Drª. Thaiza Teixeira Xavier Nobre
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, princípio e fim de todas as minhas ações. Agradeço a Virgem Maria Santíssima, a São José, seu castíssimo esposo, São Josemaría Escrivá e todos os santos que intercederam por mim à Deus, em todos os momentos dessa caminhada que está apenas no início.
À minha família, meus pais Edivaldo e Ranilza, meu irmão Luan, a quem devo tudo. Obrigado por todos os esforços que fizeram e fazem por mim. Amo-vos incondicionalmente.
À minha noiva Thayana que se manteve sempre ao meu lado, compartilhando os momentos de alegria e angústias, me fortalecendo e me fazendo crescer a cada dia, te amo mais que a mim mesmo. Aos meus sogros Thiago e Adriana e minha cunhada Thaylla, por todo o apoio incondicional, aprendizado e crescimento moral e espiritual.
À minha orientadora Drª. Julliane Tamara, que desde o primeiro período acreditou no meu potencial e sempre me fez buscar o conhecimento e dedicar-me à pesquisa, sou imensamente grato por tudo que fizestes por mim. És para mim um grande exemplo. À professora Drª. Thaiza Xavier, por sempre me ajudar nos momentos necessários e ser verdadeiramente um apoio em meio a tudo. À Drª. Lucien Gualdi por quem nutri imenso carinho e admiração, obrigado por todos os aprendizados, puxões de orelha e por sempre estar disponível e pronta para atender até as mais débeis dúvidas desse singelo acadêmico.
Aos amigos que ao longo dessa jornada pude compartilhar vários momentos da minha vida: Jorge Dantas, Lucca Gabriel, Rafael Farias, Isaac Silva, Luan Bruno, Genisson Pinheiro, Joaquim Rodrigues e a todos os colegas de turma e de outras turmas, manterei igual sentimento por todos. Aos amigos que me ajudaram nas coletas: Thierre Amilton, Katarina Medeiros e Helen Rainara, obrigado pela disponibilidade e paciência.
Aos docentes que em todos os momentos estiveram para me dar suporte, sempre disponíveis e excepcionalmente bondosos e caridosos. Em especial Aline Braga, que foi bolsista, e Caio Alano, que em momentos de desesperança me trouxeram luz. Se cheguei até aqui foi graças a vocês, obrigado por serem verdadeiros amigos e darem todo apoio necessário. Ao Prof. Marcelo Cardoso,
Aos funcionários da FACISA, que em muitos momentos foram motivo de alegria e descontração diante do estresse da rotina, em especial: George, Judson, Ramon, todos os motoristas, porteiros e demais funcionários, obrigado por tudo.
A todos que fazem parte da ASPOSBERN e a todos os associados, por toda a abertura e incentivo na busca por uma melhor qualidade de vida e dignidade para essas famílias.
Por fim, dedico esse trabalho à Luzanira, minha querida amiga, que estava comigo em todos os momentos ao longo desses anos e que deixou um imenso vazio no meu coração. Só Deus sabe o quanto sinto sua falta. Mas sei que nos encontraremos novamente, enquanto isso, interceda sempre por mim.
Se tens de servir a Deus com a tua inteligência, para ti estudar é uma obrigação grave.
1. INTRODUÇÃO ... 10
2. REVISÃO DA LITERATURA ... 13
3. MÉTODOS ... 17
3.1 Tipo de estudo ... 17
3.2 Sujeitos ... 17
3.3 Critérios de inclusão e exclusão ... 17
3.4 Coleta dos dados ... 17
3.5 Procedimentos ... 18
3.5.1 Índice tornozelo-braço ... 18
3.5.2 Avaliação física ... 19
3.5.3 Avaliação da capacidade física pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6’). 19 3.5.4 Análise dos dados ... 20
4. RESULTADOS ... 21
4.1 Comparação do ITB entre indivíduos com LGC e controle ... 21
4.2 Comparação da atividade física entre LGC e controle pelo TC6’ ... 22
4.3 Comparação entre os grupos dos valores obtidos através da escala Fontaine e da classificação CEAP. ... 24 5. DISCUSSÃO ... 26 6. CONCLUSÃO ... 28 REFERÊNCIAS ... 29 APÊNDICES ... 35 APÊNDICE A ... 35 APÊNDICE B ... 38 APÊNDICE C ... 41
Caracterização vascular de indivíduos com Lipodistrofia Generalizada Congênita
Bruno Carneiro Bezerra1
Helen Rainara Araujo Cruz1
Thierre Amilton Almeida Silva1
Katarina Azevedo de Medeiros1
Jorge Luiz Dantas de Medeiros2
Thaiza Teixeira Xavier Nobre3
Lucien Peroni Gualdi4
Julliane Tamara Araújo de Melo Campos3*
RESUMO: Objetivo: Avaliar e caracterizar vascularmente sujeitos com LGC e comparar com indivíduos sem a síndrome. Métodos: Trata-se de um estudo transversal de análise quantitativa, onde avaliou-se alterações vasculares em um grupo experimental (GE) portadores da LGC (n=12) e um grupo controle (GC) (n=12). As coletas de dados foram realizadas através do Índice Tornozelo-Braquial (ITB), das classificações CEAP e Fontaine, e do Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6’). Resultados: O GE possuía média de idade de 28 ± 7,81 anos enquanto que o GC obteve média de 27,58 ± 7,66 anos. A obstrução arterial periférica, avaliada através do ITB em todos os indivíduos participantes, evidenciou no membro inferior direito (ITBD) o valor de 1,059 ± 0,1011 no GE, enquanto que no GC obteve-se a 0média de 0,9808 ± 0,1184 (p = 0,09). Já no membro inferior esquerdo (ITBE), o GE teve uma média de 1,097 ± 0,1912, enquanto que o GC apresentou média de 1,012 ± 0,1131 (p = 0,19), sem diferença estatística (p<0,05). No TC6’, observou-se que os participantes do grupo GE tiveram uma distância percorrida, em metros, com média de 435,1 ± 85,78m, enquanto que no GC obtiveram 515,2 ± 68,48m (p = 0,3). Na distância predita, o GS obteve média de 600,8 ± 32,37m e o GC 592 ± 33,22m (p = 0, 009), evidenciando diferença estatística. Conclusão: Não foram encontradas diferenças nos valores obtidos no ITB, entretanto, indivíduos com a síndrome evidenciaram possuir alterações venosas e capacidade física inferior quando comparados a indivíduos sem a síndrome.
Palavras-chave: Lipodistrofia Generalizada Congênita; Doenças Cardiovasculares.
1 Discente do curso de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA/UFRN) 2 Mestrando em avaliação e intervenção nos Sistemas Cardiovascular e Respiratório (PPGFIS/UFRN). 3 Professora Adjunta da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA/UFRN)
4 Professora do Programa de pós-graduação em Ciências da Reabilitação em Fisioterapia da Faculdade de
Ciências da Saúde do Trairi (PPGCREAB/UFRN).
1. INTRODUÇÃO
A Lipodistrofia Generalizada Congênita (LGC) ou Síndrome de Berardinelli-Seip (BSCL) é uma desordem congênita autossômica recessiva bastante rara, caracterizada pela ausência de tecido adiposo, padrão acromegálico e diagnosticada ao nascer (BERARDINELLI, 1954). Devido ao baixo número de adipócitos funcionais, ocorre o depósito demasiado de lipídeos em outros tecidos, ocasionando disfunções no metabolismo dos carboidratos levando a alterações como resistência à insulina, diabetes mellitus tipo II, hepatoesplenomegalia, acanthosis nigricans, hipertrigliceridemia, diminuição do colesterol total (C-t) e do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) (FILHO et al. 2004). Os baixos níveis séricos de leptina e adinopectina são comuns, assim como a síndrome metabólica na maioria dos indivíduos.
Indivíduos com a LGC podem apresentar disfunções cardiovasculares como hipertensão arterial sistêmica (HAS), arritmias, hipertrofia ventricular esquerda, hipertrofia cardíaca, entre outras, podendo estar relacionada à morte dessa população (REGO et al. 2010; LIMA et al. 2018). Tais características implicam em uma maior probabilidade de distúrbios vasculares como processos ateroscleróticos e doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Além do risco de eventos cerebrovasculares, como o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Acidente Isquêmico Transitório (AIT), sujeitos com DAOP apresentam riscos maiores de infarto agudo do miocárdio e morte cardíaca (ABOYANS et al. 2017).
A DAOP é definida como uma doença oclusiva aterosclerótica dos membros inferiores, relacionada ao aumento do risco de amputações dos membros inferiores e também é um marcador de aterotrombose no leito (THIRUVOIPATI, 2015). Está ligada diretamente a diversos fatores de risco como dislipidemias, diabetes, hipertensão, tabagismo, sedentarismo, hábitos alimentares, idade e fatores psicossociais. Estima-se que atinja mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo, com um espectro de sintomas de assintomático a grave. Seu principal sintoma é a claudicação intermitente, que consiste em dor durante a marcha e alívio no repouso, causada por um fornecimento insuficiente de sangue para os membros inferiores (CRIQUI; ABOYANS, 2015).
Indivíduos com LGC podem apresentar, além da flebomegalia, distúrbios venosos, como a insuficiência venosa crônica (IVC), definida como o conjunto de
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apresentações clínicas causadas por anormalidades do sistema venoso periférico que acomete principalmente os membros inferiores (PRESTI et al., 2015).
Para avaliação de alterações vasculares nessa população, foram utilizados recursos como o Índice Tornozelo-Braço (ITB), importante ferramenta para o diagnóstico da DAOP. A classificação Fontaine, que classifica em quatro tipos indivíduos com doenças de origem arterial. A classificação CEAP para doenças venosas e o Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6’), para avaliação da capacidade funcional desses indivíduos.
O ITB é uma ferramenta não invasiva, útil para o diagnóstico e vigilância da DAOP que consiste na relação da pressão arterial sistólica do tornozelo e do braço com o uso de um manguito de pressão arterial, um esfigmomanômetro e um doppler vascular. Ele foi realizado de acordo com o guideline mais recente da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) com colaboração da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) por aplicadores treinados (ABOYANS et al. 2017). A classificação Fontaine é utilizada para qualificar os indivíduos com doenças de origem arterial, separando os pacientes em quatro estágios de acordo com os sinais e sintomas, sendo o estágio I assintomático e o IV caracterizado por lesões tróficas (PRESTI et al., 2015).
A principal forma de classificação de elementos clínicos, etiológicos, anatômicos e patológicos de distúrbios venosos é a classificação CEAP, onde podemos classificar o indivíduo de diversas formas. Na prática clínica, é comumente usada a classificação clínica, que abrange acometimentos como veias varicosas, hiperpigmentação, dentre outras (RABE, PANNIER, 2012; MAESENEER et al., 2015). Já o teste de caminhada de 6 minutos (TC6’) é um teste de capacidade submáxima, de baixo custo e fácil aplicabilidade que avalia a capacidade funcional do paciente (GURSES et al., 2018). É um teste simples, que necessita apenas de um corredor de 30 metros de extensão, em um piso plano, delimitados no início e ao fim por dois cones e medidas a cada metro no chão. O aplicador verifica os sinais vitais (frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO2) e percepção
de esforço pela Escala de Borg (Borg) e clínicos do paciente a cada minuto (ATS, 2002).
A partir do que foi exposto, principalmente os altos índices de LDL-c, C-t, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus do tipo II, diminuição do HDL-c, síndrome metabólica, arritmias e diversas outras doenças cardíacas, é evidente que sujeitos
com LGC possuem elevados riscos para o desenvolvimento de distúrbios vasculares. Entretanto, não há, na literatura, estudos acerca de complicações ateroscleróticas vasculares (PATNI; GARG, 2015), evidenciando a importância científica desse estudo.
O conhecimento acerca das disfunções na LGC é imprescindível para que possam ser traçadas condutas fisioterapêuticas, médicas, nutricionais e de outras áreas, adequadas e com precisão, de forma preventiva ou pontuais nas disfunções cardiovasculares.
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2. REVISÃO DA LITERATURA
A LGC é um distúrbio genético de caráter autossômico recessivo, extremamente raro, tendo elevada frequência de consanguinidade paterna, incidência em ambos os sexos e todos os grupos étnicos (LIMA; SANTOS; CAMPOS, 2018). Sua prevalência no mundo é de 1 em 12 milhões de pessoas. Entretanto, o estado do Rio Grande do Norte (RN) no nordeste Brasileiro apresenta elevada incidência de casos: 3.23 a cada 100,000 habitantes. A região Seridó, localizada na mesorregião Central Potiguar, evidenciou um total de 12 municípios com relatos de casos da LGC (MEDEIROS et al. 2017).
Ela foi descrita pela primeira vez, no Brasil, em 1954, por Berardinelli em duas crianças, e posteriormente, na Europa por Seip em 1959. Sua alta prevalência no Brasil se deu pela adoção de casamentos consanguíneos devido o processo civilizatório da região nordeste, principalmente no século XVIII, ocasionando em uma maior probabilidade do surgimento de genes recessivos (DANTAS, 2015; QUEIROZ, 2012). O diagnóstico pode ser realizado ao nascer ou na infância precoce, devido as características fenotípicas como a ausência de tecido adiposo subcutâneo e musculatura aparente (RÊGO et al., 2010; MONTENEGRO et al., 2019).
Alterações clínicas e laboratoriais podem ser observadas nesses indivíduos, como crescimento com padrão acromegalóide, hepatoesplenomegalia, esteatose hepática, pele grossa e hiperpigmentada, acanthosis nigricans, hérnia umbilical ou protrusão da cicatriz umbilical, ginecomastia, macroglossia, hipertrofia muscular
aparente, flebomegalia, hiperlipidemia, hiperproteinemia, hipertricose,
macrogenitossomia, hiperglicemia e hipertrigliciridemia, além de distúrbios no metabolismo dos carboidratos, levando ao desencadeamento do diabetes mellitus grave não-cetótico e insulino-resistente. Os níveis séricos de leptina e adinopectina são encontrados extremamente baixos (PATNI; GARG, 2015; RÊGO et al., 2007; FILHO et al., 2004; SANON et al.,2016; LIMA et al., 2016).
Esses indivíduos podem possuir alterações esqueléticas e odontológicas como alta densidade óssea, escoliose lombar, insuficiência de vitamina D, alto risco de fraturas, cistos ósseos, valores elevados de esclerose sérica, alto índice de doenças periodontais, como gengivite, bolsas periodontais profundas e perda de inserção gengival significativas, alto índice de cáries dentre outros (LIMA et al., 2018; MEDEIROS et al., 2015; LIMA et al., 2017). Mulheres com a síndrome podem
apresentar clitoromegalia, hirsutismo leve, ovários policísticos, oligomenorreia e a gravidez é de alto risco, necessitando de um maior controle de glicemia. A gravidez com sucesso é rara, embora haja evidências de gestações exitosas (MAGUIRE et al., 2012; MCNALLY et al., 2004).
Embora saiba-se que sujeitos com LGC possuem risco elevado para o desenvolvimento de hipertensão pulmonar (PATNI; GARG, 2015), a literatura na área é escassa. O estudo de Medeiros et al. (2018) foi pioneiro ao avaliar a força muscular respiratória em 11 indivíduos através da manovacuometria, evidenciando valores menores quando comparado com um grupo controle de sujeitos sem a síndrome. Alterações cardíacas podem ser encontradas nessa população, como hipertrofia cardíaca concêntrica e excêntrica, cardiomegalia, hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia dilatada, arritmias, neuropatia autonômica cardiovascular, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e cardiomiopatia hipertrófica, causa de morbidade por insuficiência cardíaca e mortalidade precoce entorno dos 30 anos de idade (HSU et al., 2018; RÊGO et al., 2008; LUPSA et al., 2010; PONTE et al., 2018; NELSON et al., 2013). Apesar dos diversos riscos cardiovasculares apresentados por essa população, a principal causa de morte desses indivíduos é devido doença hepática ou infecção (LIMA et al., 2018).
Atualmente, são conhecidos quatro subtipos genéticos da síndrome (SARMENTO et al., 2019). O tipo I é causado pela mutação no gene que codifica a 1-acilglicerol-3-fosfato O-aciltransferase 2 (1-AGPAT 2), localizado no lócus gênico 9q34 (LGC1) e essencial na biossíntese de triglicerídeos. O tipo II, localizado no cromossomo 11q13 caracteriza-se pela mutação do gene que codifica a seipina (LGC2), proteína envolvida na adipogênese e na criação de gotículas lipídicas. O tipo III está associado com mutações na CAV1, localizada no lócus 7q31 e que codifica a caveolin 1, tendo apenas um caso dessa mutação reportado na literatura (KIM et al., 2008). No tipo IV, ocorre uma mutação na PTRF, localizada no lócus 17q21.2 e codifica a proteína cavin-1, um fator elementar na biogênese de caveolina (LIGHTBOURNE; BROWN, 2017; VAN MALDERGEM et al., 2003; SARMENTO et al., 2018).
Devido à escassez funcional dos adipócitos, ocorre o depósito exagerado de lipídeos em outros tecidos como o fígado e os músculos, bem como alterações no metabolismo dos carboidratos, o que pode causar todas as alterações anteriormente citadas (FILHO et al., 2004; GARG, 2000; SOUSA et al., 2006). Essas complicações
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poderão ser causadas pela deficiência na produção de leptina, proteína peptídica produzida e armazenada nos adipócitos, agente fundamental na homeostase do metabolismo do organismo, na diminuição do acúmulo dos triglicerídeos nos hepatócitos e células beta pancreáticas. A incapacidade na produção de leptina tem sido associada à ocorrência das alterações metabólicas já citadas, como também à ocorrência de um apetite voraz, hipertrigliceridemia e resistência à insulina (BARRA et al., 2010; LIMA; SANTOS; CAMPOS, 2018).
A Associação dos Pais e Pessoas com a Síndrome de Berardinelli-Seip do Estado do Rio Grande do Norte (ASPOSBERN) tem uma importância sublime para os indivíduos com LGC, dando-lhes toda assistência necessária, seja médica, social, psicológica, educacional ou de qualquer outro gênero. Assim como muitas associações de classes deste país, possuem diversas dificuldades – são carentes de recursos humanos e fundos. Entretanto, possuem sede física, em regime de comodato, na cidade de Currais Novos/RN e desenvolvem ações educativas como palestras e reuniões à fim de divulgar a síndrome e combater os preconceitos existentes. Os recursos são conquistados através de mensalidade de alguns membros, sorteios e doações. Contam com apoio da prefeitura municipal, um grupo de pequenos empresários e comerciantes amigos, que proveem alimentos e outros produtos de consumo para as famílias de portadores que se encontram em alguma situação de vulnerabilidade (QUEIROZ, 2012).
Não há na literatura relatos de complicações ateroscleróticas vasculares (PATNI; GARG, 2015). Entretanto, Lima et al. (2016) encontraram em seu estudo duas pacientes, uma com oclusão bilateral das artérias femorais, causando claudicação intermitente e posteriormente ulcerações nos membros inferiores, e outra paciente que acabou vindo à óbito por infarto agudo do miocárdio (IAM). No estudo com cinco pacientes de Barra et al. (2010), três foram submetidas à ultrassonografia com doppler das artérias carótidas, entretanto, não foram encontradas alterações vasculares ou sinais de placas ateromatosas, assim como no estudo de Marcos-Alonso et al. (2016), em um paciente jovem com LGC sujeito à transplante cardíaco. Já no estudo de autópsia de Chandalia et al. (1995), foram encontradas placas ateromatosas precoces nas artérias coronárias e faixas gordurosas na aorta de uma paciente, além deste alertar sobre o manejo adequado das dislipidemias, diabetes mellitus e HAS para prevenção da aterosclerose. Na autopsia de uma paciente com LGC descrita por Lupsa et al. (2010), foi verificada
oclusão de 50% da artéria coronária esquerda. Sanon et al. (2016) evidencia os riscos elevados de processos ateromatosos em pacientes com LGC devido os distúrbios metabólicos, principalmente a hipertrigliceridemia associada à diminuição do HDL-c e elevado LDL-c. O estudo de HUSSAIN; PATNI; GARG (2019), descreve os achados vasculares descritos na literatura, dividindo-os por subtipos da síndrome. Apesar de ser, hodiernamente, o estudo que melhor evidencia esses achados, complicações vasculares ateroscleróticas, como doença coronariana, AVC ou doença vascular periférica, foram relatadas apenas em poucos pacientes.
As alterações venosas relatadas na literatura nessa população são escassas, com exceção da flebomegalia (LIMA; SANTOS; CAMPOS, 2018; REGO et al., 2007; FILHO et al., 2004; HUSSAIN; PATNI; GARG, 2019). Entretanto, indivíduos com LGC podem possuir fatores de risco, como idade, gênero e histórico familiar, para o desenvolvimento de doenças venosas, principalmente a IVC, que é a doença venosa com maior prevalência mundial (PRESTI et al., 2015). De modo que se faz necessária a avaliação, diagnóstico e manejo adequado dessa patologia nessa população (MAESENEER et al., 2015).
Partindo do que fora supracitado e após uma análise crítica da literatura, tem sido observado uma escassez de estudos dedicados exclusivamente à distúrbios vasculares desses indivíduos, dando o entendimento da importância de se investigar estes aspectos nessa população e sua caracterização em um número maior de indivíduos.
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3. MÉTODOS 3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo transversal de análise quantitativa.
3.2 Sujeitos
A amostragem foi realizada por conveniência e foram recrutados indivíduos com LGC com idade igual ou superior a 18 anos e sujeitos saudáveis pareados para idade e sexo. Todos os sujeitos com LGC, que se encaixavam nos critérios de inclusão, que compareceram ao evento anual organizado pela ASPOSBERN, no dia 01/12/2018, no Instituto Federal do Rio Grande do Norte (IFRN), campus de Currais Novos/RN, foram convidados a participar da pesquisa.
3.3 Critérios de inclusão e exclusão
Para participar do estudo, o sujeito deveria: I) ter diagnóstico da LGC; II) estar associada à ASPOSBERN; III) apresentar-se em bom estado geral de saúde; IV) possuir entendimento acerca dos testes que seriam realizados; V) e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO A). Foram excluídos da pesquisa, indivíduos que apresentassem: I) menos de 18 anos de idade; II) complicações cardiovasculares ou de outras origens em estágio agudo (como angina instável, arritmias complexas, infarto agudo do miocárdio nos últimos 12 meses, trombose venosa profunda ou outra alteração que impossibilitasse a realização dos testes); III) déficit cognitivo que impedia a realização dos testes ou questionários.
3.4 Coleta dos dados
Todos os indivíduos com LGC que participaram do estudo foram avaliados no mesmo dia e local do evento, em uma sala reservada. O grupo controle, composto por voluntários sem a LGC, foi avaliado nos meses de fevereiro, março e abril de 2019, na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, campus da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) em Santa Cruz/RN, os quais passaram pelos mesmos critérios de inclusão III, IV e V. Ambos os grupos realizaram uma avaliação padronizada. Para o grupo controle, foi retirada qualquer menção à LGC. Após a assinatura do TCLE, os avaliados foram
convidados primeiramente a responder um questionário aplicado pelo avaliador que continha: nome, endereço, idade, gênero, altura, peso e Índice de Massa Corporal (IMC), cor da pele, estado civil, escolaridade, profissão, renda familiar, perguntas relacionadas aos hábitos de vida, histórico familiar, sinais e sintomas (APÊNDICE B). Foram dadas informações sobre o exame a ser realizado, como o posicionamento no teste e também, sobre o objetivo da pesquisa naquele grupo de pessoas, bem como os riscos e benefícios.
3.5 Procedimentos
3.5.1 Índice tornozelo-braço
O ITB foi realizado de acordo com a diretriz da ESC/ESVS (2017), na qual, os pacientes foram posicionados sobre uma maca, em decúbito dorsal com os membros estendidos, tendo 5-10 minutos de descanso antes de iniciar o exame. Um esfigmomanômetro aneróide (Premium) foi posicionado acima do tornozelo e a pressão arterial sistólica (PAS) foi mensurada uma vez em cada hemicorpo utilizando-se um equipamento doppler vascular portátil (MEDPEJ modelo: DV-2001) na artéria tibial posterior em ambos os membros inferiores, seguido da mensuração em ambos os membros superiores, através da artéria braquial.
Primeiramente, foi realizado o ITB de cada perna dividindo-se o valor obtido pelo maior valor dos membros superiores, através da fórmula: ITB = PAS (tornozelo)/PAS (braço). Medidas de ITB entre 0,90 e 1,30 foram consideradas normais, enquanto que valores abaixo de 0,90 sugerem obstrução do fluxo sanguíneo arterial e estão relacionados a um risco de duas a três vezes maior de morte e complicações cardiovasculares. Já valores acima de 1,30 implicam em possível calcificação da túnica média e consequente rigidez arterial, também associados a maior risco de mortalidade e de eventos cardiovasculares, mais comum em pacientes idosos, diabéticos ou com doença renal crônica. Esses valores são usados tanto na prática clínica como em pesquisa para o diagnóstico de doença aterosclerótica difusa (MCDERMOTT, 2018; ABOYANS, 2017).
Os testes foram realizados em sala reservada, contendo no máximo dois avaliadores e o indivíduo a ser avaliado. No caso de indivíduos que estavam com vestimentas inapropriadas para o teste e necessitavam retirá-las, foi destinado
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apenas um avaliador, do mesmo sexo do paciente, a permanecer na sala durante o teste.
3.5.2 Avaliação física
Ainda em decúbito dorsal e orientado a permanecer imóvel, o avaliador realizou a avaliação física dos pacientes através da inspeção e palpação dos membros inferiores dos participantes com o uso de luvas de procedimento, no intuito de averiguar possíveis alterações e classificá-las de acordo com a classificação CEAP. Os indivíduos que apresentaram ITB ou classificação CEAP fora dos padrões de normalidade foram conduzidos a um segundo momento, individual, para orientações quanto ao diagnóstico e manejo da alteração apresentada.
3.5.3 Avaliação da capacidade física pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6’)
Após o exame, os indivíduos realizaram o TC6’ em um corredor plano de 30 metros, com dois cones nas extremidades e marcações brancas no chão a cada 1 metro. Uma cadeira foi colocada para que o indivíduo sentasse ao término do teste. No início e ao término do teste, foram verificados os sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de O2) de cada indivíduo. Durante todo o teste eles foram monitorados com oxímetro digital portátil de dedo (M170 OLED – Shenzhen Fitfaith Technology Co., Ltd.) para coleta da FC e SatO2 e questionados com relação à dispneia por meio da Escala Modificada de Borg (0-10) a cada minuto (SQUASSONI et al., 2014). Esses valores foram anotados em uma ficha de criação própria (ANEXO C). Ao término do teste, os indivíduos foram questionados sobre dor (claudicação intermitente) durante o teste para preenchimento da classificação Fontaine.
O evento anual da ASPOSBERN contou com equipe de bombeiros que estavam cientes e à postos durante o teste. O teste, bem como todos os critérios de segurança foram realizados segundo as diretrizes da American Thoracic Society (ATS, 2002). A distância percorrida prevista para cada sujeito foi calculada ao término do teste. Para calcular a distância prevista foi utilizada a seguinte fórmula: TC6’Dm = 622.461 - (1.846 x idade em anos) + (61.503 x gênero; masculino = 1; feminino = 0) (IWAMA et al., 2009).
3.5.4 Análise dos dados
Após as coletas de ambos os grupos, foi criada uma planilha no Microsoft
Office Excel 2016 para tabulação dos dados. A normalidade dos dados foi testada
através do teste de Shapiro-Wilk. As variáveis foram descritas em média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, de acordo com a distribuição. A comparação da caracterização e sinais vitais antes e após os testes entre os grupos foi realizada pelo teste t de student ou Mann-Whitney, de acordo com a distribuição. Para a análise estatística e construção dos gráficos foi utilizado o software GraphPad Prism 6.0. O nível de significância estabelecido foi de 5%.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FACISA (Parecer número 2.682.328).
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4. RESULTADOS
O grupo experimental (GE) foi composto por 12 indivíduos diagnosticados com a LGC (8F:4M). A média de idade nesse grupo foi de 28 ± 7,81 anos. Já o grupo controle (GC) foi composto por 12 indivíduos (8F:4M) com média de idade de 27,58 ± 7,66 anos. A caracterização dos grupos está detalhada na tabela 1.
Tabela 1. Caracterização dos grupos experimental e controle.
Experimental Controle Valor de p
Idade (anos) 28 ± 7,81 27,58 ± 7,66 0,89
Peso (quilogramas) 55,5 ± 12,82 70,4 ± 7,73 0,08
Altura (metros) 1,62 ± 0,08 1,65 ± 0,09 0,56
IMC 20,85 ± 3,15 26,46 ± 2,87 0,002
4.1 Comparação do ITB entre indivíduos com LGC e controle
Quando comparados os valores de ITB dos MMII entre os grupos observou-se que não houve diferença estatística significativa entre os grupos (p>0,05). Ainda, ambos os grupos apresentaram valores de ITB dentro dos limites de normalidade como mostra a figura 1.
Figura 1. Valores do ITB.
4.2 Comparação da atividade física entre LGC e controle pelo TC6’
A capacidade física, avaliada através do TC6’, foi realizada com 9 indivíduos (75%) do GE. A distância percorrida foi significativamente maior no GC em comparação ao GE (p<0,05). Em relação ao percentual do predito observou-se diferença significativa entre os grupos (p<0,05) como mostra a figura 2. As variações na PA, FC, SatO2 e BORG do GE e do GC estão detalhadas na tabela 2.
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Tabela 2: Média dos sinais vitais durante o TC6’.
Inicial
Experimental Controle Valor de p
PAS 122,2 ± 9,71 116,5 ± 21,01 0,45 PAD 86,67 ± 8,66 70,5 ± 10,52 0,001 FC 101,9 ± 14,23 81,58 ± 8,79 0,0007 SatO2 97,9 ± 1,05 98,25 ± 0,75 0,37 BORG 0 0,25 ± 0,86 0,5 Final PAS 136,7 ± 8,66 115,8 ± 14,44 0,001 PAD 92,22± 8,33 70,83 ± 8,67 0,0001 FC 106,4 ± 16,12 84,83 ± 13,67 0,003 SatO2 97,89 ± 0,6 97,75 ± 0,96 0,7 BORG 1,77 ± 1,64 1,08 ± 1,08 0,25
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca; SatO2: saturação periférica de oxigênio.
4.3 Comparação entre os grupos dos valores obtidos através da escala Fontaine e da classificação CEAP.
Os indivíduos foram questionados à claudicação intermitente após o TC6’ e classificados na escala Fontaine. Foram avaliados 7 indivíduos (58%) do GE, todos classificados no Estágio I – Assintomático. Todos os participantes do GC também foram avaliados nessa escala e obtiveram a mesma classificação do GE. Nenhum indivíduo interrompeu o teste devido a claudicação intermitente. A CEAP foi avaliada nos mesmos 7 indivíduos do CE (58%). Três indivíduos (25%) possuíam classificação C0 (Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa). Um (8,3%) possuía classificação C1 (Telangiectasias e/ou veias reticulares) e três (25%) possuíam classificação C4a (Hiperpigmentação ou eczema). Já no GC, todos os indivíduos foram avaliados, apenas um (8,3%) possuía classificação C1, todos os outros (91,6%) estavam classificados como C0.
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Tabela 3: Respostas do questionário.
Experimental Controle
Sim (%) Não (%) Sim (%) Não (%)
P1 41,16 58,3 16,6 83,3 P1.1 100 - 100 - P2 33,3 66,6 16,6 83,3 P3 33,3 66,6 0 100 P4 16,6 83,3 0 100 P5 0 100 0 100 P6 50 50 16,6 83,3 P7 41,6 58,3 16,6 83,3 P8 83,3 16,6 91,6 8,33 P9 75 25 41,6 58,3 P9.1 IVC - IVC - P10 8,33 91,6 0 100 P10.1 NSR - - -
5. DISCUSSÃO
No presente estudo não foram encontradas diferenças nos valores obtidos no ITB, entretanto, indivíduos com a síndrome evidenciaram possuir alterações venosas e capacidade física inferior quando comparados a indivíduos sem a síndrome. Esse é o primeiro estudo que se dedica exclusivamente a realizar avaliação vascular nessa população e comparar os resultados obtidos com um grupo de pessoas sem a síndrome, evidenciando sua importante contribuição para a ciência e para os indivíduos portadoras da doença.
A diabetes mellitus aumenta os riscos para a DAOP, bem como, potencializa seu curso, tornando esses indivíduos mais predispostos a eventos ateroscleróticos e com comprometimento do estado funcional quando comparados a indivíduos sem diabetes (THIRUVOIPATI, 2015; RHEE; KIM, 2015). A diabetes também ocasiona uma calcificação da camada média da artéria, acarretando em uma maior dificuldade para a realização do ITB, podendo gerar resultados falsamente elevados (SANTOS et al., 2015). Valores anormais do ITB também estão associados ao desenvolvimento de retinopatia diabética em pacientes com diabetes mellitus tipo II (LEE et al., 2018).
Os resultados do ITB corroboram com outros estudos (BARRA et al. 2010; MARCOS-ALONSO et al. 2016) que utilizaram o doppler nas artérias carótidas de portadores da LGC e não encontraram alterações vasculares e presença de placas ateromatosas. Apesar desses indivíduos possuírem um risco maior para o desenvolvimento de placa ateromatosas e doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, esses achados são escassos e foram descritos apenas em estudos com autópsia (CHANDALIA et al. 1995; LUPSA et al. 2010), como descrito pela revisão de HUSSAIN; PATNI; GARG (2019).
Idade, sexo, sedentarismo e histórico familiar são importantes fatores de risco para o surgimento da IVC (MAESENEER et al., 2015). Este último pôde ser evidenciado a partir das respostas dos indivíduos deste estudo através do questionário elaborado. O estudo de Zhong et al. (2014) mostrou que pacientes diabéticos com doença venosa crônica precoce apresentam complicações macrovasculares mais graves relacionadas ao diabetes. Entretanto, a relação entre diabetes e IVC ainda não estão bem descritas na literatura. Acredita-se que a
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doença possa causar alterações na microcirculação venosa, levando a alterações estruturais como incompetência valvar e outros distúrbios (YAHAGI et al., 2017).
Os sujeitos do GE apresentaram uma distância predita com média de 600,8 ± 32,37m, enquanto que o outro grupo apresentou média de 592 ± 33,22m. E uma distância percorrida, em metros, com média de 435,1 ± 85,78m, enquanto que os membros controle obtiveram 515,2 ± 68,48m. Distâncias menores no TC6 estão associadas a idade avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica, eventos decorrentes de doenças cardiovasculares e doenças neuromusculares (CHEN et al., 2017). Podemos entender que todas as alterações osteomusculares, pulmonares e cardíacas, além do sedentarismo foram responsáveis pela diminuição na distância percorrida pelos indivíduos do grupo experimental.
Apresentamos como limitação do estudo, o pouco tempo disponível para as avaliações e as interrupções feitas durante o evento da ASPOSBERN, tendo em vista que é um encontro anual, que possui diversas atividades programadas. Deste modo, nem todos os indivíduos puderam ser avaliados em todos os domínios, pois a maioria não mora na cidade ou no estado onde é realizado o encontro. Por isso foi realizada apenas uma mensuração do ITB e não três como é comum na literatura à fim de se obter um resultado mais fidedigno. Apenas o aspecto clínico da CEAP foi avaliado, portanto, novos estudos devem ser realizados para descrever melhor essas alterações.
6. CONCLUSÃO
Indivíduos com a LGC possuem menor capacidade física quando comparadas a sujeitos sem a síndrome. Também foram observadas alterações venosas nesses indivíduos. Entretanto, não foram encontradas presença de obstrução periférica. Esses resultados nos impelem a realizar novas pesquisas no intuito de proporcionar melhor qualidade de vida e evitar possíveis complicações cardiovasculares nessa população.
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APÊNDICES APÊNDICE A
APÊNDICE B Ficha de avaliação
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRÍ
ORIENTANDO: BRUNO CARNEIRO BEZERRA
ORIENTADORA: PROF. DRA. JULLIANE TAMARA ARAÚJO DE MELO CAMPOS
PROTOCOLO DA PESQUISA
Nome: _________________________________________________________ Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ______ Gênero:( ) M ( ) F Altura: _____ Peso: _____ IMC: _____
Cor da pele: ( ) branca ( ) não-branca
Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) divorciado
Endereço:_______________________________________________________ Bairro:___________________________Cidade:____________UF:__________ Escolaridade: ____________________________________
Profissão: _________________________
Renda familiar: R$_______________ ( ) Não quero responder Faz uso de medicações ? ( ) Não ( ) Sim
Quais? ____________________________________________________ Pratica exercícios físicos ? ( ) Não ( ) Sim
Quais? Com qual regularidade? ________________________________ Faz alguma dieta alimentar? ( ) Não ( ) Sim
Você fuma? ( ) Não ( ) Sim
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SINTOMAS
1. Você sente dores nas pernas quando caminha? Não ( ) Sim ( ) 1.1 Melhora quando repousa? Não ( ) Sim ( )
2. Você sente suas pernas cansadas durante a noite? Não ( ) Sim ( ) 3. Você tem hipertensão? Não ( ) Sim ( )
4. Você possui alguma outra doença cardiovascular? Não ( ) Sim ( ) 5. Você já sofreu um infarto? Não ( ) Sim ( )
HISTÓRICO FAMILIAR
6. Alguém na sua família já morreu por infarto? Não ( ) Sim ( ) 7. Alguém na sua família já teve AVC? Não ( ) Sim ( )
8. Alguém na sua família tem varizes? Não ( ) Sim ( )
9. Alguém na sua família teve alguma doença venosa? Não ( ) Sim ( )
9.1. Qual? _________________________________________________ 10. Já fez uso de meias compressivas? Não ( ) Sim ( )
10.1. De quantos mmHg? _____________________________________
EXAME: ITB
LOCAL VALOR LOCAL VALOR ITB
Braquial direita Pediosa direita
Braquial esquerda
Pediosa esquerda
EXAME: Classificação Fontaine Classificação Estágio I - Assintomático
Estágio IIa – Claudicação intermitente limitante
Estágio IIb - Claudicação intermitente incapacitante
Estágio III – Dor isquêmica em repouso
Estágio IV – Lesões tróficas
EXAME: Classificação CEAP
C0 Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa C1 Telangiectasias e/ou veias reticulares
C2 Veias varicosas
C3 Veias varicosas mais Edema C4a Hiperpigmentação ou eczema
C4b Lipodermatoesclerose ou atrofia branca C5 Úlcera venosa cicatrizada
C6 Úlcera ativa
Classe s Sintomático - dor, sensação de aperto, irritação da pele, sensação de peso, cãibras musculares, outras queixas atribuíveis a disfunção venosa
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APÊNDICE C FORMULÁRIO DO TC6’
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRÍ
ORIENTANDO: BRUNO CARNEIRO BEZERRA
ORIENTADORA: PROF. DRA. JULLIANE TAMARA ARAÚJO DE MELO CAMPOS
FORMULÁRIO DO TESTE DA CAMINHADA DE 6 MINUTOS
Nome : _____________________________________________________________
Idade:____________________ Peso:_____ Altura:_______
IMC:___________Kg/m2
Data de realização _________ Hora ___:___
TEMPO VOLTAS FC SPO2 BORG
REPOUSO - 1° MIN 2° MIN 3º MIN 4° MIN 5º MIN FINAL 5’ APÓS - Obs:________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ PA inicial: FR inicial: FC Max: 220-idade:_______________________________ %FC atingida no teste:_____________________________ PA final: FR final:
